ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD

ASOCIADO A EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS Y OTRAS CONDUCTAS EN ETAPAS

SUBCLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS

UNIVERSIDAD DE IBEROAMÉRICA, FACULTAD DE FARMACIA, LICENCIATURA EN FARMACIA

CAROLINA DÍAZ BOSQUE, STEFI VARGAS BADILLA

TUTOR: DR. ALFREDO MONGE FALLAS

INFORME ACADÉMICO DE TESIS DE GRADO PRESENTADO ANTE EL PROGRAMA DE LA FACULTAD DE

FARMACIA COMO PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR POR EL GRADO ACADÉMICO DE

LICENCIATURA

SAN JOSÉ, COSTA RICA

2017

Resumen

La diabetes engloba con ella una serie de complicaciones riesgosas para las personas que lo padecen,

dentro de estas se ubica la Nefrotoxicidad, la cual es muy frecuente de manifestarse, por varios

motivos. A pesar de ser esta enfermedad tan alarmante, y de cuidado, muchas personas presentan

síntomas subclínicos, los cuales pueden llevar a las complicaciones que implican la diabetes. Por lo

que es de suma importancia primeramente la detección de estos síntomas, para una adecuada

implementación de tratamiento, y prevención de complicaciones, donde se le especifique

correctamente a los pacientes los tipos de fármacos y sustancias que específicamente pudieran

ocasionarle Nefrotoxicidad.

Abstract

Diabetes includes with it a series of risky complications for people who suffer from it, within these is

the Nephrotoxicity, which is very frequent to manifest itself, for several reasons. Despite the fact that

this disease is so alarming, and of care, many people have subclinical symptoms, which can lead to

complications that involve diabetes. So it is very important firstly the detection of these symptoms,

for an adequate implementation of treatment, and prevention of complications, where patients are

correctly specified the types of drugs and substances that could specifically cause Nephrotoxicity.

Introducción

La mortalidad por enfermedades crónicas

predomina en Costa Rica, dentro de ellas se

encuentra la Diabetes Mellitus (DM), que es

considerada una de las más severas hoy en día,

por su alta tasa de incidencia, y por las

complicaciones que conlleva. El incremento de

dicha patología se acelera con el paso de los

años, según los datos de la CCSS, la mayoría de

las veces por la falta de conciencia en la

población, reflejado en los malos hábitos y el

mal estilo de vida que se lleva. Entre el 90 y

95% de los pacientes con DM son diabéticos

tipo 2, que es un trastorno metabólico de

etiología compleja, que se caracteriza por

hiperglucemia debido a una resistencia a la

insulina. Sus complicaciones son el principal

tema que tratar con los pacientes

diagnosticados, ya que esto va a determinar el

tipo de vida que seguirá teniendo la persona

con dicha patología. La nefropatía diabética se

encuentra dentro de las complicaciones más

severas de la DM, y es la causa principal de al

menos el 40% la enfermedad renal crónica. No

todas las personas con diabetes desarrollan

nefropatía con relevancia clínica; sin embargo,

presentan un riesgo elevado de desarrollarlo.

El tratamiento intensivo y adecuado está

relacionado con el retardo en la aparición y

progresión de las complicaciones crónicas,

por lo que parece razonable recomendar un

control estricto del tratamiento farmacológico,

y es indispensable que el paciente tenga

completo apego a lo que se le indica, de lo

contrario estaría expuesto a una mala

evolución clínica. Es muy importante

determinar que prevalencia de nefrotoxicidad

presentan los pacientes con diagnóstico de DB

tipo 2 y cuáles son los principales factores de

riesgo de esta complicación, con el objetivo de

mejorar la calidad de vida del paciente

diabético, mediante un adecuado control

terapéutico.

Resultados y Discusión

La polidipsia es un síntoma ligado a la

presencia de altos niveles de glucosa en

sangre. Éste es uno de los primeros síntomas

de la Diabetes y se acompaña con sensación de

resequedad en la boca, siendo una

consecuencia de la poliuria. Según la encuesta

aplicada, en el gráfico #1 se observa que un

porcentaje de 58% suele padecer este síntoma

siempre, con frecuencia o algunas veces, sin

embargo, es importante diferenciar el estar

sediento con la presencia de polidipsia. La

persistencia de la sed sin importar la cantidad

de agua que se ingiera y la presencia de más de

3 litros de orina al día nos indican que estamos

presentando polidipsia. Si se observan estos

síntomas y persisten por varios días, es

importante la consulta al médico.

Hoy en día está asociada la obesidad como una

de las causas que pueden producir diabetes,

esto sucede al presentarse un exceso de

grasas, hidratos y azucares, se aumentan las

concentraciones de colesterol malo,

triglicéridos, y además el organismo debe

sintetizar mayores cantidades de la hormona

insulina, generando un agotamiento de este

proceso. Según la representación del gráfico

#2, una cantidad importante de la población

presenta en porcentajes elevados la necesidad

de una mayor ingesta de alimentos, en

situaciones podría estar ligada a ansiedad,

estrés, entre otras. Se debe generar conciencia

sobre la importancia de una dieta nutricional, y

del ejercicio físico con el fin de evitar futuras

complicaciones que esta condición pueda

llegar a ocasionar.

La poliuria es un síntoma común relacionado

con los altos niveles de azúcar en sangre, por lo

general conduciendo a un diagnóstico positivo

de Diabetes. En los diabéticos se da un

incremento de la demanda del riñón, en la

filtración y la absorción del exceso de azúcar,

para poder excretarla a través de la orina, este

es el motivo del aumento de las micciones en

las personas que padecen la enfermedad.

Lamentablemente en el gráfico #3,

probablemente gran cantidad de la población

encuestada presenta una posible falta de

conocimiento de asociación de este síntoma

con una enfermedad crónica como lo es la DM,

convirtiéndose esto en un potencial riesgo para

llegar a desarrollar insuficiencia renal.

En el gráfico #4 se presenta un dato

preocupante, con casi un tercio de los

encuestados, los cuales han experimentado

aumentos en su peso. Este dato refleja en gran

medida falta de conocimiento vinculante entre

las altas probabilidades del sobrepeso o la

obesidad con la Diabetes Mellitus, ya que este

es uno de los principales predisponentes para

padecerla. Lastimosamente hoy en día existe

un desequilibrio energético entre calorías

consumidas y gastadas, con una tendencia al

comportamiento sedentario promovido por la

mecanización creciente tanto de los medios de

transporte como de las actividades del tiempo

libre o del trabajo, que son principales factores

asociados a un menor gasto de energía. Todo

esto ha llevado a un incremento en las

enfermedades crónicas relacionadas con la

nutrición, como la obesidad y a ella ligada la

diabetes.

Podemos observar la cantidad tan alarmante

de los porcentajes en la gráfica #5 por parte de

los encuestados que afirmaron nunca

realizarse exámenes de colesterol y

triglicéridos, siendo sumamente importante el

control de esta prueba para la prevención de

cardiopatías y enfermedades como la DM. Es

recomendable realizarse un perfil de lípidos

periódicamente como parte de los controles

médicos regulares. En las personas diabéticas,

es importante controlar los niveles de

triglicéridos regularmente porque algunos

triglicéridos aumentan cuando los niveles de

glucemia no son los adecuados. Es importante

ser más conscientes acerca de la realización de

las pruebas médicas ya sea para prevención o

control.

En el gráfico #6 se manifiesta la elevada

cantidad de individuos que no se realizan

glucemias. Es importante saber que la glucosa

en el cuerpo humano cumple un papel

importante, sin embargo, se debe estar en un

equilibrio donde no se excedan los niveles de

glucosa en sangre, para ello es fundamental la

realización de pruebas donde se pueda

observar que se encuentra en niveles

adecuados. Muchas personas además

mantienen una dieta elevada en azucares, sin

el monitoreo regular de su glucemia, siendo

esto un factor importante para la prevención

de la diabetes. Es muy recomendable verificar

los niveles de glucosa de esta manera

sabremos si utilizamos la cantidad de insulina

correcta.

Referente al gráfico #7, podemos observar que

solo un pequeño porcentaje de los

encuestados, han experimentado pocas veces

dificultad en la cicatrización, sin embargo, es

un tema de mucho cuidado y atención. La

diabetes provoca que la cicatrización de las

heridas sea más lenta y difícil de lo normal. Los

pacientes diabéticos no solamente presentan

una cicatrización alterada en heridas agudas y

un cierre de los tejidos más lento, sino que

además son más sensibles a padecer heridas

crónicas, por lo que en algunas situaciones se

deben tomar medidas drásticas, tales como

amputaciones por infecciones. Se debe tener

en cuenta, estar muy al pendiente de cuánto

tardan en sanar sus heridas, para no estar en

riesgo de ser un diabético no diagnosticado.

A menudo no se diagnostica la diabetes porque

las personas que la padecen no tienen la

suficiente información acerca de los síntomas

de esta enfermedad, muchos de sus síntomas

parecen inofensivos lo que provoca que las

personas no consulten estos padecimientos

ante un doctor, y los tratan por separado sin

ver el vínculo que tienen con la Diabetes

Mellitus. Estudios recientes indican que la

detección temprana y el tratamiento de los

síntomas de la diabetes pueden disminuir la

posibilidad de tener complicaciones de

diabetes. Es seriamente preocupante la gran

cantidad de personas de los encuestados que

afirmaron nunca consultar por síntomas que se

asocian a esta enfermedad crónica tan severa,

es muy importante la interpretación de las

señales tempranas de la diabetes para poder

identificarla desde sus inicios y evitar

problemas en el futuro.

El edema en las piernas usualmente está

asociado a patologías crónicas que afectan los

riñones como la Diabetes, se aprecia que en el

gráfico #9, la cuarta parte de los encuestados

han sufrido en algún momento de esta

condición. Cabe mencionar que la diabetes

como tal no tiene causa directa sobre la

hinchazón en las piernas, pero si ciertos

trastornos relacionados que se adquieren a

partir de ella, como problemas en el riñón,

obstrucción del flujo venoso, e incluso

afecciones cardiovasculares. Es ideal un

diagnóstico oportuno de este estado ya que

podría ser una de las señales del

empeoramiento inminente de la diabetes,

debido a que es un proceso sucesivo que

generalmente inicia con una circulación

sanguínea inadecuada, generando daño en los

capilares sanguíneos ocasionando fugas de

fluidos en los tejos circundantes generando la

hinchazón o edema

En el grafico #10, se evidencia que

afortunadamente la mayoría de las personas

encuestadas nunca han experimentado

disminución en la cantidad de orina, pero viene

al caso rescatar que la tercera parte de ellos ha

presentado este síntoma en algún momento.

Este es un hecho que no se puede pasar por

alto, una de las causas primordiales para que

esto suceda, es el inadecuado funcionamiento

de los riñones, que puede provocar aumento

de los desechos nocivos en el cuerpo, el mismo

puede retener mucho líquido y con esto se

puede estar frente a una condición que no

posee cura denominada insuficiencia renal. Es

vital la consulta médica oportuna para

determinar cuáles puedan ser las probables

causas de esta condición, y una vez realizado

es deber del especialista educar al paciente

referente al tema.

En el gráfico #11, claramente se evidencia la

alta tendencia que existe en la muestra a

padecer estas cuatro condiciones según

antecedentes en sus familiares. Cada uno de

estos trastornos tiene un vínculo con la

Diabetes que resulta perjudicial; como en el

caso de la Hipertensión arterial que puede

contribuir en el desarrollo y progresión de las

complicaciones crónicas asociadas a diabetes.

Los aportes energéticos en exceso tienden a la

obesidad y las complicaciones que esta

acarrea, la vinculante con la diabetes es

provocar resistencia periférica de la acción de

la insulina, finalmente todos ellos contribuyen

a aumentar los factores de riesgo

cardiovascular. Es necesario un abordaje

integral de las probables condiciones que

pueda manifestar un individuo con el objetivo

supremo de llevar a cabo todas aquellas

acciones que puedan prevenir antes que curar,

para evitar el deterioro de la diabetes, ya que

es una enfermedad que no posee cura, pero

principalmente se pretende a toda costa evitar

las complicaciones que esta arrastra.

En el gráfico # 12, queda demostrado que

existe un alto porcentaje de la muestra que no

se realiza periódicamente chequeos médicos

para determinar cuál es su actual estado de

salud, dichas valoraciones médicas son

excelentes herramientas que permiten

detectar tempranamente la existencia de

factores de riesgo o diversas enfermedades

dentro de las cuales destaca la Diabetes

Mellitus, enfermedad que actualmente se ha

posicionado como una de las patologías

crónicas y complejas más comunes que

impactan a la sociedades. Es de vital

importancia someterse a este tipo de

chequeos, no solamente cuando se tiene

alguna manifestación o síntoma; debería de

ponerse en práctica para realizar ciertos

estudios médicos pertinentes, si fuese el caso

optar por tratamientos eficaces y oportunos y

junto a ello fomentar estilos de vida más

saludables guiados de la mano de un

profesional.

En el gráfico #13, los datos proporcionados son

alarmantes más de un 65% afirma

desconocimiento concerniente a la Diabetes,

una de las enfermedades que mayor

incremento en su prevalencia ha tenido. La

falta de información origina que los casos

vayan en aumento, y ocasiona que muchos

individuos que viven con ella no lo sepan, por

lo tanto se encuentran en alto riesgo de llegar

a desarrollar las múltiples complicaciones que

se asocian a esta patología. Se releja una pobre

labor educativa por parte de los profesionales

y entes relacionados con la salud, se debe

hacer un enfoque en la promoción de la salud,

la prevención y el diagnóstico oportuno con fin

de minimizar el impacto que esta enfermedad

provoca y con ello disminuir la mortalidad

En el gráfico #14, se denota que existen

diversos medios de comunicación a través de

los cuales las personas pueden recibir algún

tipo de información relacionada con la

Diabetes mellitus, resulta relevante que los

periódicos sean la fuente que brinde menor

cantidad de información sobre el tema, estos

se posicionan como unos los medios más

utilizados diariamente por la población y

podrían tener un impacto positivo en la

divulgación precisa y oportuna de la

información concerniente a la enfermedad,

lamentablemente según se evidencia los

farmacéuticos están realizando una pobre

labor en cuanto a educar al paciente se refiere

a pesar de tener los conocimientos para

apoyar la causa y difundir la información, con

el objetivo de aminorar la incidencia a causa

de este padecimiento.

En el gráfico #15, un poco más del tercio de los

encuestados afirman tener un grado de

conocimiento insuficiente sobre los efectos

que podría provocar la diabetes mellitus sobre

la estructura renal. Realmente las cifras

obtenidas son impresionantes, la diabetes

como tal puede ocasionar daños irreversibles

sobre el parénquima renal. La diabetes

constituye la principal causa de insuficiencia

renal, a pesar de, esto es un hecho que la gran

mayoría desconoce; una vez que se presenta

este tipo de insuficiencia prácticamente se

tienen dos caminos ya sea la diálisis o un

trasplante de riñón, sin olvidar mencionar que

estadísticamente existen casos donde los

individuos fallecen. Dichas cifras evidencian la

necesidad de comunicar a la población en

general sobre el vínculo existente entre la

diabetes y el riñón, más aún si la persona ha

sido diagnosticada con la enfermedad.

Conclusiones

A continuación, se presentan las siguientes

conclusiones, a las que se llegó mediante la

realización de esta investigación: Los

elementos que se definen en la fisiopatología

de la diabetes mellitus son un entorno propicio

para el daño sobre la función renal: efectos

sobre la perfusión, volumen de filtración,

sobrecarga y solutos entre otros, por lo que

condiciona a realizar acciones terapéuticas y

conductuales que protejan a este órgano vital

del desarrollo de complicaciones.

Las características toxicocinéticas y

farmacológicas de múltiples xenobióticos que

por exposición del individuo pueden generar

efectos nefrotóxicos, se ven potenciadas en

pacientes que padecen de diabetes mellitus

tanto por efectos propios de la enfermedad

como los mismos mecanismos de función

renal.

La diabetes mellitus al ser en múltiples

oportunidades de carácter subclínico,

principalmente en etapas precoces, permite

que los síntomas de esta entidad pasen

desapercibidos o enmascarados en la

población por lo que supondría un riesgo en los

que la padecen sin tener diagnóstico dado que

impide al personal de salud realizar acciones

que promuevan evitar repercusiones sobre la

salud del riñón

Pese a que existen muchos productos

industriales y farmacológicos etiquetados

como nefrotóxicos el reconocimiento de los

mismos no es tan amplio. No están en muchas

oportunidades documentados de manera

pública o su mención es pobre pese a que

existen estudios que así lo comprueban y no

llegan al conocimiento de los profesionales en

salud.

Muchas de las actividades que realizan los

encuestados incorporan un riesgo adicional al

desarrollo de daño renal, si eventualmente

llegaran a padecer de diabetes mellitus. Dichas

conductas por nocivas amplifican el efecto de

los medicamentos, sustancias industriales y la

diabetes mellitus en sí misma.

Recomendaciones

Se incorporan también las siguientes

recomendaciones, relacionadas con el tema en

investigación:

Establecer un diagnóstico y tratamiento lo más

precoces posibles en los pacientes que

padezcan de diabetes mellitus, para retrasar el

inicio de la nefropatía que conlleva dicha

patología, dentro de los cuales se incluyen la

interpretación de síntomas y la realización de

pruebas de sangre para medir los niveles de

azúcar de los pacientes.

Informar al paciente diabético diagnosticado,

sobre sustancias nefrotóxicas con las cuales

pueden estar teniendo contacto o

consumiendo, con el objetivo de una mejor

identificación de dichas sustancias y así evitar

su uso; al mismo tiempo motivar al usuario a la

evaluación periódica de la función renal.

Implementar diversas actividades formativas

que involucren a los individuos de la

población, con el fin de brindar conocimientos

básicos referentes a la diabetes mellitus,

primordialmente con enfoque en aquellos

efectos colaterales o síntomas evidentes de

diabetes, que no se deben dejar pasar como

inadvertidos, para que de esta forma los

individuos sean capaces de reconocerlos, y así

concientizarlos a realizarse chequeos médicos

periódicamente con el fin de evitar sufrir

graves riesgos y complicaciones de salud

ocasionados por una diabetes no tratada.

Llevar a cabo campañas de difusión masiva de

información que suministren oportunamente

datos verídicos referente a aquellos fármacos o

productos que sean potencialmente dañinos

para el riñón y puedan ocasionar

nefrotoxicidad, para que se tomen las acciones

pertinentes con respecto al uso racional de los

mismos y tratar de reducir las futuras

complicaciones que esto podría acarrear para

uno de los órganos más primordiales como lo

es el riñón.

Educar a los pacientes en especial a todos

aquellos individuos susceptibles o con

incremento en los factores de riesgo para el

desarrollo de una enfermedad crónica como lo

es la diabetes mellitus, en todo aquello

relacionado a las conductas o acciones que

pueden estar llevando a cabo que resultarían

perjudiciales para un órgano tan importante

como lo es el riñón, en caso de un probable

diagnóstico de dicha patología.

Referencias Bibliográficas

1. Klaassen CD y Watkins JB. Casarett y

Doull. Fundamentos de Toxicología.

McGraw-Hill/Interamericana; 2005.

2. Singh D. Pesticide Chemistry and

Toxicology [monograph on the Internet].

[S.l.]: Bentham Science Publishers; 2012.

[cited October 11, 2017]. Available from:

eBook Academic Collection (EBSCOhost).

3. Duffus J, Worth H. Fundamental

Toxicology [monograph on the Internet].

Cambridge, UK: Royal Society of

Chemistry; 2006. [cited October 12,

2017]. Available from: eBook Academic

Collection (EBSCOhost).

4. Bello Gutiérrez J, López de Cerain

Salsamendi A. Fundamentos de Ciencia

Toxicológica. Madrid: Ediciones Díaz de

Santos; 2001.

5. Baker D. Essentials of Toxicology for

Health Protection : A Handbook for Field

Professionals [monograph on the

Internet]. 2nd ed.Oxford: OUP Oxford;

2012. [cited October 12, 2017]. Available

from: eBook Academic Collection

(EBSCOhost).

6. Gupta R. Handbook of Toxicology of

Chemical Warfare Agents [monograph on

the Internet]. 1st ed.Amsterdam:

Academic Press; 2009. [cited October 13,

2017]. Available from: eBook Academic

Collection (EBSCOhost).

7. Lina María Peña, Claudia Lucia Arroyave

H, José Julián Aristizibal H, Ubier Eduardo

Gómez C. Fundamentos de Medicina

Toxicología Clínica. Medellín Colombia:

Corporación para investigaciones

biológicas, 2010.

8. Darío Córdoba. Toxicología. Colombia: El

Manual Moderno, 2000.

9. Manuel Repetto. Toxicología Avanzada.

Madrid España: Díaz de Santos, 1995.

10. Emilio Mencías Rodríguez, Luis Manuel

Mayero Franco. Manual de Toxicología

Básica. Madrid España: Díaz de Santos,

2000.

11. Frank H. Netter. Medicina Interna.

Barcelona. Mason, 2004.

12. Hammer G, McPhee S. Fisiopatología de

la Enfermedad. 7a edición.

13. Sandra k. Leeper-Woodford, Linda

R.Adkison. Sistemas Integrados.

Philadelphia: Wolters Kluwer, 2016.

14. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson,

Loscalzo. Harrison: Principios de Medicina

Interna. Volumen 2.19a edición. México,

DF: Mc Graw Hill, 2016.

15. Farreras Rozman. Medicina Interna. 18

edición. España: Elsevier, 2016.

16. Alvarado Segovia, Andrés. Mini guía

diabetes. Madrid: Ergon, 2014.

17. J Larry Jameson. Harrison

Endocrinologia.China. México:

McGrawHill, 2007.

18. Ferri. Consultor Clínico de Medicina

Interna, Claves diagnósticas y

tratamiento. España: Elsevier España,

2014.

19. Dan L, Dennis L, Jameson J, Anthony S,

Hauser S, Loscalzo, J. Harrison: Principios

de la medicina interna. 18 Edición.

Volumen 2

20. Eric Mora Morales. Diabetes Mellitus en

Costa Rica. San José, Costa Rica:

Laboratorios Stein, 2006.

21. José López Chicharro, Luis Miguel López

Mojarro. Fisiología Clínica del Ejercicio.

Ed. Médica Panamericana, 2008.

22. Arribas Castrillo, José Manuel y Vallina

Álvarez, Emilio. Endocrinología Médica y

Metabolismo. Universidad de Oviedo,

2007.

23. American Diabetes Association. Diabetes

A to Z.7ma Edición American Diabetes

Association, 2016.

24. Mattson Porth, Carol. Fundamentos de

Fisiopatología. 3rª edición. Editorial

Lippincott Williams and Wilkins.

25. McGill, Janet B.; Henderson, Katherine;

Clutter, William E. y Baranski, Thomas J..

Manual Washington de especialidades

clínicas: Endocrinología. 3ª edición;

Wolters Kluwer. España, 2013.

26. Who.int. Estados Unidos. Organización

Mundial de la Salud 2016 (actualizado

noviembre 2016, citado 13 de oct 2017)

disponible en:

http://who.int/mediacentre/factsheets/f

s312/es/

27. Lawrence

28. Hammer G, McPhee S. Fisiopatología de

la enfermedad: introducción a la

medicina clínica. Séptima Edición.

29. Schmidt KD, Valeri C, Leslie RD.

Autoantibodies in Type 1 diabetes. Clin

Chim Acta 2005 Apr;354(1-2):35-40.

30. Lorenzo P, Moreno A, Lizasoin I, Leza JC,

Moro MA, Portolés A. Velázquez

Farmacología Básica y Clínica. 18ª

edición. Madrid: Médica Panamericana;

2009.

31. David G. Gardner, Dolores Shoback.

Greenspan Endocrinología Básica y

Clínica. 9ª edición. China: Mc Graw Hill;

2012.

32. Glaxo SmithKline. Diabetes Guía de

Tratamiento. Costa Rica: Panamericana

de Libros de Medicina; 2002.

33. Heather F.Sateia, Thomas M.De Fer.

Manual Washington de medicina interna

ambulatoria.2ª edición.Tokyo: Wolters

Kluwer, 2016.

34. Asociación Interamericana de Diabetes.

Guías ALAD de diagnóstico, control y

tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo 2.

Organización Panamericana de la Salud.

Washington, D.C: OPS; 2008.

35. LOUREIRO P. C, MARTÍNEZ A. A,

FERNÁNDEZ B. R, LIZAMA C. M, CATTANI

O. A, GARCÍA B. H. Diabetes Insípida en

Pediatría. Serie Clínica y Revisión de la

Literatura. (Spanish). Revista Chilena De

Pediatría [serial on the Internet]. (2009,

May), [cited September 16, 2017]; 80(3):

245-255. Available from: MedicLatina

http://search.ebscohost.com/login.aspx?

direct=true&db=lth&AN=44498715&site

=ehost-live

36. Lorena Táquez-Castro C, Mirón-García J,

Olalde-Carmona R. Diabetes insípida

central. Análisis de caso y algoritmo

diagnóstico. (Spanish). Revista Mexicana

De Pediatria [serial on the Internet].

(2016, Sep), [cited September 16, 2017];

53(5): 163-168. Available from:

MedicLatina

http://search.ebscohost.com/login.aspx?

direct=true&db=lth&AN=120743535&sit

e=ehost-live

37. Dan L, Dennis L, Jameson J, Anthony S,

Hauser S, Loscalzo J. Harrison Principios

de Medicina Interna. 18a edición.

Volumen 2

38. Mc Phee Stephen, Hammer Gary.

Fisiopatología de la enfermedad: Una

introducción a la Medicina Clínica. 6ª

edición. México: Editorial McGraw Hill,

2011.

39. Mayer B Davidsosn. Diabetes Mellitus

Diagnoses and Treatment. Volumen 2.

Estados Unidos: John Wiley and Sons.

40. Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología

médica. Duodécima edición.

41. Hernán V, William R, Jaime B, Jorge R.

Fundamentos de Medicina: Nefrología.

CIB, 5ª edición.

42. Rodríguez Ticiana C., Canani Luis

Henrique, Gross Jorge L. Síndrome

metabólica, resistência à ação da insulina

e doença cardiovascular no diabete

melito tipo 1. Arq. Bras.

Cardiol. [Internet]. 2010 Jan

[cited 2017 Sep 16];94(1):134-

139.Availablefrom:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=s

ci_arttext&pid=S0066-

782X2010000100020&lng=en. http://dx.

doi.org/10.1590/S0066-

782X2010000100020.)

43. (Pyrola, K. et al. 1987 Diabetes and

Atherosclerosis: an Epidemiological view.

Diabetes Metab. Rev. P. 3: 463-524)

44. Burchfiel, C.M. et al. 1993. Association of

diabetes mellitus with coronary

aterosclerosis and myocardial lesions: an

autopsy study from the Honolulu Heart

Program. Am. J. Epidemiol. P. 137:1328-

1340.

45. Dyck, Thomas. Neuropatía Diabética.

McGraw-Hill interamericana. Segunda

edición. México, 2000.

46. GONZÁLEZ PIÑA R, LANDÍNEZ MARTÍNEZ

D. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

VASCULAR CEREBRAL. (Spanish). Archivos

De Medicina (1657-320X) [serial on the

Internet]. (2016, July), [cited September

16, 2017]; 16(2): 495-507. Available from:

MedicLatina)

47. Borja de Miguel Campo, Juan Miguel

Antón Santos, Alberto López Serrano,

Borja Ruiz Mateos. Manual de

Nefrologia.9ª edición. España: Marban;

2016.

48. Julio Botella García. Manual de

Nefrología Clínica. España; Massom;

2002.

49. Gutiérrez Gutiérrez Carlos, Suárez

Rodríguez Juan C. Nefropatía diabética:

prevención o retraso por el médico

general integral versus lamentos del

nefrólogo.RevCubanaMedGenIntegr [Inte

rnet].1997 Feb

[citado 2017 Sep 28];13(1):19-

27.Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_

arttext&pid=S0864-

21251997000100004&lng=es.

50. Sellares, Víctor Lorenzo; Torres Ramírez,

Armando; Hernández Marrero, Domingo

y Ayus, Juan Carlos. Manual de

Nefrología clínica, diálisis y trasplante

renal. Madrid, España: Harcourt Brace,

1998.

51. R.A Hope, J.M Longmore, S.K McManus,

C.A Wood-Allum. Oxford Medicina

Interna. Cuarta Edición. España:

MARABAN, 2000.

52. B. J. DROGAS NEFROTÓXICAS. (Spanish).

Revista Médica Clínica Las Condes [serial

on the Internet]. (2010, July), [cited

November 13, 2017]; 21(4): 623-628.

Available from: MedicLatina.

53. Sociedad Chilena de Nefrología

54. Cala H, Roso Alfredo y Borrero, Jaime.

Fundamentos de Medicina Nefrología.

3ra Edición. Colombia: Editorial

Presencia; 1993.

55. Whalen K, Finkel R, Panavelil TA.

Lippincott Ilustrated Reviews:

Farmacología 6° edición. Wolters Kluwer.

Barcelona, España. 2016

56. David E. Golan, Ehrin J. Armstrong, April

W Armstrong. Principios de farmacología

4°edicion. Wolters Kluwer. Barcelona

España. 2017

57. Goodman and Gilman. Las Bases

Farmacológicas de la terapéutica. 12

edición. Mc Graw Hill: China, 2012.

58. Barrantes Echavarría, Rodrigo.

Investigación: un camino al

conocimiento. 2° edición. Editorial

Universidad Estatal a Distancia. Costa

Rica. 2013

59. Sampieri RH, Metodología de la

investigación. 6° edición. México D.F:

McGrawHill, 2014.

60. Bernal, Cesar A. Metodología de la

investigación 3° edición. Colombia:

Prentice Hall, , 2010

61. Diaz C, Vargas S: Estudio de las

condiciones de riesgo de nefrotoxicidad

en pacientes con diagnóstico de

diabetes mellitus. Universidad de

Iberoamérica. San José, Costa Rica; 2017