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Estudio ABISS Edusepsis Programa para la Administración Precoz del
Antibiótico de Amplio Espectro en la Sepsis Grave
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• Epidemiología de la Sepsis. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
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Índice
• Epidemiología de la Sepsis. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
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ACCP/SCCM: Consensus Conference Definitions
ü Infección = fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos o la invasión de los tejidos del huésped, normalmente estériles, por esos organismos.
ü Bacteriemia = la presencia de bacterias viables en la sangre. Crit Care Med 1992; 20:864
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Infección Focal
• Foco de Sepsis (Atención a Factores de Riesgo de Diseminación)
• Con frecuencia No es localizable/aparente • Permite tratamiento empírico rápido
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Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
La respuesta inflamatoria sistémica a varias agresiones clínicas graves. La respuesta se manifiesta por dos o más de los siguientes: ü Temperatura >38°C / <36°C ü Frecuencia Cardíaca >90 latidos/min ü Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg.
ü Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % formas inmaduras.
Crit Care Med 1992; 20:864
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Infección Focal
“Diseminación”
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): 2 ó más de las siguientes:
• Fiebre > 38 °C ó < 36°C. • Taquicardia (> 90 lat/min). • Taquipnea (> 20 resp/min ó pC02 < 32mmHg) • Leucocitosis (> 12.000/mm3) ó Leucopenia (< 4.000/mm3) ó
> 10% Cayados en Fórmula Leucocitaria. • Estado mental alterado. • Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas • Glucemia plasmática >110 mg/dl (en ausencia DM) • Niveles plasmáticos altos PCR o PCT
SEPSIS:SRIS + EVIDENCIA o SOSPECHA CLÍNICA
DE INFECCIÓN.
SEPSIS: Definiciones
MODIFICACIÓN (Instituto for Healthcare Improvement, 2004)
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Sepsis vs Sepsis Grave
ü Sepsis = la respuesta sistémica a la infección. Es decir, SIRS con evidencia de infección.
ü Sepsis Grave = Sepsis asociada con hipoperfusion, hipotensión o disfunción de un órgano. ü Las manifestaciones de hipoperfusion pueden incluir: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.
Crit Care Med 1992; 20:864
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Sospecha Clínica de Infección
Sepsis Sepsis Grave
SEPSIS + ALGUNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN (hipoxemia, oliguria, hiperlactacidemia, alteración de la conciencia, ...) o HIPOTENSIÓN (TAS <90 mmHg, o descenso >40 mmHg desde la basal, en ausencia de otras causas de hipotensión).
• Acidosis Metabólica (pH < 7.33) o Láctica (Lactato plasmático > 2 mmol/L). • Hipoxemia arterial (pa02< 75 mmHg ó pa02/Fi02 < 250); SDRA (Edema pulmonar, <18 presión capilar
pulmonar de enclavamiento y paO2 /Fi O2 < 175) • Oliguria (<30 mL/h. durante 3 h. ó < 700 mL/día, ó < 0.5 mL /kg peso/hora en 1 h); IRA (Creatinina > 2 mg/
dL ó > 100% si IRC). • Coagulopatía (> Tº Protrombina ó Trombopenia <100.000 ó <50%; ó < 25% Plaquetas + cualquier >
Protrombina) (Dímero-‐D elevado) • Encefalopatía (Glasgow < 14)
Con cualquiera de estas complicaciones se define la Sepsis Grave
Sepsis Grave
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Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis 0 1 2 3 4
Respiratorio: pO2/FiO2
> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100
Renal: creatinina/diuresis
< 1,2 1,2-‐1,9 2,0-‐3,4 3,5-‐4,9 ó
< 500 ml / d ≥ 5 ó
< 200 ml / d
Hepático: bilirrubina < 1,2 1,2-‐1,9 2,0-‐5,9 6,0-‐11,9 ≥ 12
Cardiovascular No
hipoTA PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT
DA > 5 ó N/A ≤ 0,1
DA > 15 ó N/A > 0,1
Hematológico: plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Neurológico: Glasgow 15 13-‐14 10-‐12 6-‐9 < 6
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Bone et al. Chest. 1992;101:1644;
Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
Sepsis SIRS Infección/ Trauma Sepsis Grave
Sepsis con ≥1 signo de fallo de órganos: § Cardiovascular (hipotensión refractaria) § Renal § Respiratorio § Hepático § Hematológico § SNC § Acidosis metabólica no-‐explicada
Shock
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Shock Séptico ü Shock Séptico = hipotensión inducida por la sepsis a
pesar de una resucitación con fluídos* adecuada y alteraciones en la perfusión que pueden incluir acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental. q Pacientes que están en tratamiento con agentes vasopresores o inotrópicos pueden no estar hipotensos en el momento en el que se cuantifican las anormalidades de la perfusión.
q Hipotensión = PA sistólica <90 mmHg o una caída ≥40 mmHg desde la basal en ausencia de otras causas de caida de la PA.
* 1 L/hora x 2 horas Crit Care Med 1992; 20:864
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Sospecha Clínica de Infección
Sepsis Sepsis Grave
• Shock Séptico: la complicación más grave de la sepsis. Enfermedad mortal. • Los Patógenos a través de sus patrones moleculares microbianos asociados
desencadenan respuestas intracelulares en células inmunitarias, el endotelio y el sistema neuroendocrino.
• Se producen Mediadores Pro-‐inflamatorios que contribuyen a la erradicación de los microorganismos, y los mediadores antiinflamatorios controlan la respuesta.
• La respuesta inflamatoria genera daño tisular en los tejidos del huésped, y la respuesta anti-‐inflamatoria causa reprogramación en los leucocitos y cambios en el estado inmune.
• El tiempo-‐ventana tiempo para las intervenciones es corto, y el tratamiento inmediato debe dirigirse a controlar el foco de la infección y restaurar la homeostasis hemodinámica.
Shock Séptico
Shock Séptico
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Shock Séptico
SHOCK SÉPTICO QUE SE MANTIENE > 1 HORA Y NO RESPONDE A LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS NI A LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS (“Exitus Letalis”)
Shock séptico refractario Fracaso multiorgánico
Sospecha Clínica de Infección
Sepsis Sepsis Grave
Exitus Letalis
Fracaso Multiorgánico
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• Epidemiología de la Sepsis. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
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Disfunción Multiorgánica en la Sepsis
Infección
. . . . . . .
. .
. .
. . . . .
Respuesta Sistémica Estructura Genética Reserva Fisiológica
Activación Endotelial Difusa
Disfunción Microvascular Desequilibrio regional de oferta/demanda O2
Disfunción Mitocondrial
Hipoxia Hipóxica
Hipoxia Citopática
Fink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369
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El tiempo cuenta
• La hora de oro (Golden Hour: Trauma) • El tiempo es tejido (Time is Heart: SCA) • Cada minuto cuenta (Time is Brain: Ictus)
En la Sepsis Grave: El retraso significa más Disfunción Orgánica y
mayor Mortalidad
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Intensive Care Med 2008;34:17-‐60
SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE
6H SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE
24H
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Requiere: • Reconocimiento precoz del paciente. • Equipos de Respuesta Rápida que administren
el tratamiento inicial. • Atención especializada en Unidades de
Ciudados Críticos. • Abordaje Multidisciplinar.
Tratamiento de la Sepsis
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• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
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Resuscitation Bundle (6H)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lactate Blood Cultures Antibiotics Fluids + Vasopresors
CVP>8 SvcO2>70 All
% C
ompl
ianc
e
Preintervention Intervention
* p<0.05
*
*
*
*
* *
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Management Bundle (24h)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Steroids APC Glucose IPP All
% C
ompl
ianc
e
Preintervention Intervention
* p<0.05
* * *
*
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Mortalidad
0
10
20
30
40
50
Hospital Mortality ICU Mortality
44
36,439,7
31,1
%
Preintervention Intervention
p= .036 p= .01
28d Mortality: Kaplan-‐Meier curve
Absolute reduction: 4.3% Relative reduction 10% SSC objective was 25%!
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• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
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Tiempo desde el inicio de la hipotensión (hrs)
fracción
total d
e pa
cien
tes
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 fracción supervivientes Inicio del antibiótico acumulado
Tratamiento Antibiótico Precoz
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-‐96
La mediana de tiempo hasta un tratamiento antimicrobiano eficaz
fue de 6 horas
2.154 pacientes con shock séptico
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Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
Tratamiento Antibiótico Precoz
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0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8Odds ratio
OR and 95% CI Broad spectrum AB:
Fluid challenge#
0-‐1 Hour 1-3 Hour 3-‐6 Hour Previous AB No AB first 6H
Steroids in septic shock
APC in MOF
Fluid challenge, only severe sepsis
Ferrer R et al. Edusepsis Study Group. AJRCCM 2009;180:861–866
Efectividad de los Tratamientos de la Sepsis
A mayor precocidad del antibiótico empírico, menor mortalidad
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Tratamiento Apropiado
Crit Care Med 2003;31:2742–2751
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Guías SSC
• Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora desde que se reconoce el shock séptico (1B) o la sepsis grave(1D).
• Se recomienda obtener los cultivos apropiados antes de la administración de antibióticos sin que ello retrase la administración de antibióticos (1D).
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Tratamiento Precoz de la Sepsis
Antibióticos Control del Foco Resucitación Guiada x Objetivos
Lactato Hemocultivos Radiología Vía Central
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS
ANTIBIÓTICOS: FACTORES A CONSIDERAR
Reconocer el Foco de la Sepsis Factores de tratamiento inadecuado
Datos de Microbiología Local
Administrar Inmediatamente Tratamiento Empírico Adecuado
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Tratamiento Antibiótico Empírico: Según Foco Sepsis
Pulmón
Tracto Urinario
Abdomen
Catéteres Endovasculares
Bilis
Piel y tejidos blandos
Meningitis
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UCI
HOSPITAL
COMUNITARIO
Evitar tratamiento inapropiado ¿Dónde se ha producido la infección?
RIESG
O DE R
ESISTENCIA
S
RIESG
O DE TR
ATA
MIEN
TO
INAPROPIA
DO CUIDADOS
SANITARIOS
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Tratamiento Empírico
• Precoz: Administrar en cuanto se reconozca la sepsis.
• Adecuado: Considerar foco de infección, factores de riesgo de tratamiento inadecuado y microbiología local.
Utilizar: • Guía Hospitalaria de uso de antibióticos. • Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales.
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Toma Sistemática de Muestras Microbiologia
La toma de muestras se debe realizar antes del tratamiento antibiótico, si no condiciona un retraso de tratamiento relevante:
• Obtener 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado. • Además, obtener 1 hemocultivo a través de cada catéter si llevan más de 48h.
• Además, en función del foco de sepsis obtener los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias, etc.
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Desescalamiento
• Reevaluar el TTO antibiótico diariamente para optimizar la eficacia, prevenir las resistencias, evitar toxicidad y minimizar costes (1C)
• En caso de TTO combinado, mantenerlo 3–5 días y desescalar según las susceptibilidades (2D).
• La duración típica del TTO antibiótico es de 7–10 días; excepto si la respuesta es lenta, el foco no es drenable o en inmunodeprimidos (1D)
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• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
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Barreras para un Tratamiento Antibiótico Precoz
BARRERAS A NIVEL DE :
• Detección precoz de los pacientes con Sepsis grave/ shock séptico
• Prescripción precoz del tratamiento antibiótico • Transmisión rápida de la prescripción Facultativo-‐
enfermera • Administración inmediata del tratamiento
antibiótico
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Evaluación Barreras Detección Precoz
0
10
20
30
40
50
60
SÍ NO NS/NC
16
60
3
HOSPITAL CON CÓDIGO SEPSIS
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PARÁMETROS MEDIDOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Evaluación Barreras Detección Precoz
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FORMACIÓN CONTINUADA EN SEPSIS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SERVICIOS MÉDICOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS
13 10
65 68
1 1
NS/NC
NO
SÍ
Evaluación Barreras Detección Precoz
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Evaluación Barreras Prescripción Precoz ATB
PROTOCOLO LOCAL DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
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Evaluación Barreras Administración Precoz ATB
PROTOCOLO EXTRACCIÓN HEMOCULTIVOS
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• Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. • Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.
• Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.
• Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.
• Evaluación Inicial. Barreras. • Intervención.
Índice
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Resultados Pre-‐Intervención
Sepsis: Alta incidencia y mortalidad • Durante los 90 días del periodo pre-‐intervención ingresó en las UCIs del estudio 1 paciente con sepsis grave/shock séptico cada 90 minutos.
• La mortalidad hospitalaria fue del 33%. • La edad media de los pacientes fue 65±15 años.
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Tratamiento an.bió.co: Margen de Mejora • Tiempo inicio Sepsis Grave Tratamiento anIbióIco: 2,9±5,2 horas.
• % de pacientes que reciben anIbióIco en menos de 6 horas: 64%.
• % Tratamiento anIbióIco apropiado: 49,5% • % Desescalamiento a las 72h: 15%.
Resultados Pre-‐Intervención
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Intervención
• Programa educativo Febrero-‐Marzo 2012. • Simulación Sepsis on-‐line. • Posters y Trípticos sobre Tratamiento inicial de la sepsis.
• Recordatorios vía mail y SMS durante los meses de marzo-‐mayo (recogida de datos post-‐intervención).
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Conclusiones
El Tratamiento de la Sepsis es una Emergencia: TEMPUS FUGIT
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Conclusiones
• La sepsis grave sigue teniendo una elevada incidencia y mortalidad.
• El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable.
• Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora.
• Disponer de guías locales accesibles de tratamiento antibiótico empírico.
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Conclusiones
• La toma de hemocultivos + cultivos adicionales según foco es importante para poder evaluar la adecuación del tratamiento y desescalar.
• El control rápido del foco de la sepsis y la resucitación hemodinámica precoz son indispensables para la buena evolución del paciente.