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ESTUDIOS MULTICENTRICOS- BECAS CARRILLO-OÑATIVIA 2015
INFORME FINAL
Informe final presentado ante la Comisión Nacional Salud Investiga.
Ministerio de Salud de la Nación. Mayo de 2016
LOS DISPOSITIVOS DE GESTIÓN Y DE ATENCIÓN EN SALUD Y SU RELACIÓN
CON LA GESTIÓN TERRITORIAL EN SALUD. ESTUDIO DE CASO MÚLTIPLE
EXPLORATORIO DE GOBERNANZA EN SALUD PÚBLICA. EL CASO DE LOS
MUNICIPIOS DE VILLA MARÍA (CÓRDOBA), LAS HERAS (MENDOZA), SAN
LUIS CAPITAL, MERCEDES (CORRIENTES), LAS HERAS (SANTA CRUZ)
Nombre/s y Apellido del Coordinador/a:
Carlos Ricardo Anigstein
Nombre/s y Apellido de los becarios:
Elizabeth Abigail Castro
Roberto Jabornisky
Blanca Stella Maris Menrat
María Belén Roberti
María Alejandra Rodríguez
María Soledad Del Valle Rodríguez
INFORME FINAL
Fuente (s) de financiamiento:
El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo del programa de becas
“Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”, categoría ESTUDIO MULTICENTRICO, otorgada
por el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud
Investiga.
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1.1. Título de la investigación
LOS DISPOSITIVOS DE GESTIÓN Y DE ATENCIÓN EN SALUD Y SU RELACIÓN
CON LA GESTIÓN TERRITORIAL EN SALUD. ESTUDIO DE CASO MÚLTIPLE
EXPLORATORIO DE GOBERNANZA EN SALUD PÚBLICA. EL CASO DE LOS
MUNICIPIOS DE VILLA MARÍA (CÓRDOBA), LAS HERAS (MENDOZA), SAN
LUIS CAPITAL, MERCEDES (CORRIENTES), LAS HERAS (SANTA CRUZ)
1.1.2. Título abreviado
Los dispositivos de gestión y atención en salud, la gobernanza y su relación con la gestión
territorial en salud en cinco municipios.
1.2. Autores:
Castro, Elizabeth Abigail. Municipalidad de Las Heras, Santa Cruz.
Jabornisky, Roberto. Universidad Nacional del Nordeste.
Menrat, Blanca Stella Maris. Municipalidad de San Luis.
Roberti, María Belén. Municipalidad de Las Heras, Mendoza.
Rodríguez, María Alejandra. Municipalidad de Villa María, Córdoba.
Rodríguez, María Soledad Del Valle. Municipalidad de Villa María, Córdoba.
1.3. Colaboradores:
Biagini Graciela, Genés Mercedes, Jabornisky Pilar, Acosta Luis
1.4. Coordinador:
Anigstein Carlos Ricardo. Institución Coordinadora: Secretaría de Determinantes de Salud
y Relaciones Sanitarias, Ministerio de Salud de la Nación.
1.5. Correspondencia:
1.6. Fuentes de financiamiento
El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo del programa de becas
“Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”, otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nación, a
través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
1.7. Declaración de conflicto de intereses.
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No hubo conflictos de intereses durante la realización del estudio
2. ÍNDICE.
3. RESUMEN y PALABRAS CLAVE
4. ABSTRACT Y KEY WORDS:
5. INTRODUCCIÓN
5.1 Justificación del problema
5.2. Descripción de la estrategia de Intervención del Programa de Gestión Territorial en Salud
5.3. Objetivos
5.4. Supuestos o hipótesis exploratorias de trabajo
5.5. Marco Conceptual
6. MATERIALES Y MÉTODOS
6.1 Justificación del diseño elegido
6.2. Dimensiones bajo estudio y su operacionalización
6.3. Descripción del ámbito de estudio.
6.4. Población
6.5. Descripción de la técnica, instrumentos y/o procedimientos de recolección de la
información.
6.6. Descripción del análisis de los datos
6.7. Consideraciones éticas
7. RESULTADOS
7.1. Según el Método Analítico de Gobernanza
7.1.1. Actores
7.1.1.1. Dispositivo de Gobierno
7.1.1.2. Coordinación Operativa
7.1.1.3. Participación Ciudadana
7.1.1.4. Trabajo Territorial
7.1.1.5. Nominalización de la población
7.1.1.6. Sistema informático digital
7.1.1.7. Oficinas Integrales de Redes (OIR)
7.1.1.8. Líneas de Cuidado
7.1.2. Puntos Nodales
7.1.3. Normas
7.1.4. Procesos
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7.2. Auditorías Participativas y Administrativas
7.2.1. Descripción de las auditorías participativas y administrativas
7.2.2. Algunos resultados de las auditorías.
7.3. Resultados de la Encuesta a la población
7.3.1. Descripción de las personas entrevistadas:
7.3.2. Percepción de los usuarios sobre la mejora en el acceso y la calidad de atención de los
servicios de salud del primer nivel de atención
7.3.3. Percepción de los usuarios sobre la labor de los agentes sanitarios en el territorio
7.3.4. Percepción de los usuarios sobre las actividades comunitarias:
8. DISCUSIÓN
9. RELEVANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA
10. COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
11. ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
12. AGRADECIMIENTOS
13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
3. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
3.1. Resumen
Introducción: El Programa de Gestión Territorial apoyó, entre 2013 y 2016, a veintidós
municipios de cinco provincias del país para la implementación de proyectos que utilizaron la
estrategia de gestión territorial en salud, formulando planes estratégicos para intervenir sobre
el modelo de gestión y de atención con dispositivos que operaron sobre la gobernanza a fin de
contribuir a mejorar el acceso a la salud.
Objetivo
Analizar la relación entre los cambios en los dispositivos de gestión y de atención propuestos
por el Programa de Gestión Territorial y los resultados en la gestión local de salud de cinco
municipios.
Métodos
El diseño fue exploratorio y descriptivo, se utilizó el método de estudio de caso múltiple de
tipo explicativo y el marco analítico de la gobernanza. Las técnicas fueron entrevista
semiestructurada, grupo focal, encuesta y análisis estadístico y de contenido de fuentes
primarias y secundarias. Las muestras incluyeron funcionarios, trabajadores de salud,
referentes comunitarios y usuarios.
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Resultados:
Los dispositivos de gobierno y de coordinación operativa constituyeron un modelo gestión
horizontal con procesos políticos y administrativos de gobernanza que resultaron más
efectivos para la articulación de los programas, así como para la promoción de la
participación social que fue importante en las modalidades más institucionalizadas. Las metas
alcanzadas en la nominalización de la población, organización de las oficinas integrales de
redes, sistema informático y líneas de cuidado contribuyeron a mejorar el acceso a los
servicios sanitarios debido a: adecuado conocimiento de las condiciones de vida y trabajo de
la gente, desarrollo de acciones de promoción y prevención, atención programada en los
CAPS y atención ambulatoria y domiciliaria en el territorio, y redes de salud con referencia y
contrarreferencia al segundo nivel de atención.
Conclusiones
El fortalecimiento de la gestión territorial fue una estrategia que contribuyó a mejorar la
gestión municipal y la accesibilidad al sistema de salud, con algunas variaciones según los
distritos incluidos.
3.2. Palabras clave
APS, Gestión territorial, Municipio, Territorio, Gobernanza, Gobernabilidad, Nominalización,
Línea de Cuidado.
4.1. Summary
Introduction: The Territorial Management Program supported, between 2013 and 2016,
twenty-two municipalities in five provinces to implement projects using the strategy of
territorial health management, formulating strategic plans intervening on the model of
management and care by devices that operated on governance to help improve access to
health.
Goal
To analyze the relationship between changes in management devices and care provided by
Territorial Management Program and results in local health management of five
municipalities.
4. ABSTRACT Y KEY WORDS
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Method
The design was exploratory and descriptive, the method of multiple case study of explanatory
type and the analytical framework of governance was used. The techniques were semi-
structured interview, focus group, survey and statistical and content of primary and secondary
sources analysis. The samples included officials, health workers, community referents and
users.
Results:
Devices and operational coordination government constituted a horizontal management model
with political and administrative governance processes that were more effective for programs
articulation and also for promoting social participation that was important in institutionalized
forms. The goals achieved in the nominalization of the population, organization of integrated
office network, computer information system and care lines contributed to improving access
to health services due to: adequate knowledge of the life and work conditions of the
population, development of promotion and prevention, programmed care in PHC care, and
ambulatory and home care in the territory, by health networks with referral to the second
upper care level.
Conclusion
Strengthening territorial management was a strategy that helped improve municipal
management and accessibility to health care, with some variations according to the
municipalities included.
4.2. Keywords
PHC, Territorial management, Municipality, Territory, Governance, Governability, Nominalization, Care line
5.1 Justificación del problema
En los últimos años se han logrado importantes avances sanitarios en nuestro país con la
implementación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud Renovada 1(APS),
fundamentalmente a partir del Plan Federal de Salud 2004-2007, estableciéndola como
organizador del sistema para enfrentar el modelo hospitalocéntrico . El Ministerio de Salud de
5. INTRODUCCIÓN
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la Nación con los Programas Remediar + Redes, Médicos Comunitarios, Plan Nacer/Sumar,
amplió el acceso a los medicamentos, la capacitación, el funcionamiento de redes y
financiamiento de los centros de atención del primer. A pesar de ello, sigue existiendo una
brecha entre las necesidades y demandas de la sociedad y la oferta de los servicios sanitarios
que es necesario saldar en el nivel local.
La mayoría de la población tiene una inadecuada percepción sobre su estado de salud ni
contacto continuo e integral con el sistema de salud. En este sentido, el sistema funciona
como un radar que se ocupa de las personas cuando aparecen en la pantalla y deja de hacerlo
cuando desaparecen de ella, Tampoco se conoce con precisión cuáles son sus determinantes
sociales de la salud (DSS); quiénes tienen factores de riesgo, condiciones de salud específicas,
problemas de salud leves, moderados y graves o complejos. Los estudios sobre ecología de la
atención médica (White2, Green
3), demuestran que de cada 1000 personas que viven en un
territorio, 800 reportan síntomas, de las cuales sólo la mitad busca atención médica, mientras
que en la Encuesta de Factores de Riesgo4
5 el 81 % de las personas considera que tiene
buena o muy buena salud, a pesar de que el 35 % tiene hipertensión y el 35 % sobrepeso.
Más allá de que hubo avances del sistema de salud en los campos de la promoción y
prevención, en el abordaje de los DSS, ambientales y económicos, así como también en la
reorientación de los servicios, estos fueron fragmentados, parciales e insuficientes para
reorientar el sistema hacia un modelo de atención integrado e integral. El sistema de salud no
está en condiciones de responder a las nuevas exigencias como resultado de la transición
demográfica y epidemiológica. Estos procesos sociales requieren una reorientación del
sistema hacia la resolución de las enfermedades crónicas, la programación de la atención y la
organización de redes integradas e integrales de servicios de salud (Mendes6, RISS
7, Tobar y
Anigstein8). En nuestro país el sistema de salud se visualiza como una entidad
superestructural, conducido por el Ministerio de Salud de la Nación como ente rector y, como
es un país federal, las provincias tienen Ministerios Provinciales, responsables de la oferta de
los servicios sanitarios (salvo en Buenos Aires y Córdoba donde el primer nivel de atención y
hospitales locales están en manos de los municipios). Sin embargo el nivel municipal es
donde todos estos problemas y tensiones se concentran y manifiestan, generando un desafío
para los gobiernos locales y poniendo en evidencia las dificultades que tienen cuando quieren
gestionar la salud de su territorio. La distribución de responsabilidades entre niveles de
gobierno en la prestación de servicios de salud, las relaciones funcionales y políticas que
establecen los municipios con el gobierno nacional y provincial, los modos de articulación
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intermunicipal, y las características de los espacios de coordinación configuran el marco de
posibilidades y restricciones en cuyo contexto se escribe la política sanitaria (Chiara 20129 y
201510
).
5.2. Descripción de la estrategia de Intervención del Programa de Gestión Territorial en
Salud
La Secretaría Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud a
través del Programa de Gestión Territorial en Salud (PGTS)11
acompañó, entre los años 2013
y 2016, a veintidós municipios de cinco provincias del país para la implementación de
proyectos de salud ya que entendía a la gestión territorial como la estrategia adecuada para
desarrollar y fortalecer las capacidades municipales poniendo como centro el cuidado
continuo, integrado e integral de la salud de todas las personas que viven y transitan el
territorio, como sujetos activos y de derecho. La estrategia estaba orientada a enfrentar la
inequidad que se generaba en el acceso a la salud dada la segmentación y la fragmentación del
sistema sanitario, integrando la intervención individual y colectiva sobre los problemas de
salud y sus determinantes, movilizando la acción intersectorial para articular las iniciativas de
los diferentes programas del Estado y de la sociedad civil. Consideraba que la puerta de
entrada al sistema de salud debía ser el territorio, a través de prácticas de los equipos de
atención primaria que deben superar el modelo biologicista de atención de la enfermedad
intramuros a fin de avanzar en la búsqueda activa y la atención ambulatoria y domiciliaria de
la población. Dicho programa iniciaba con la elaboración de un plan estratégico sobre un
sector del territorio municipal que interviene sobre el modelo de gestión y el modelo de
atención de salud para contribuir a generar más acceso a la salud.
La intervención sobre el modelo de gestión incluía el fortalecimiento o la organización de
dispositivos de gobierno del sistema de salud, de coordinación operativa y de modalidades de
participación ciudadana con las siguientes responsabilidades:
Elaborar el análisis de situación de salud local, desarrollar el plan estratégico de salud
municipal y suscribir un compromiso de gestión.
Fortaler las modalidades de participación ciudadana; implementar el sistema
informático digitalizado.
Programar la atención a través de la construcción y coordinación de redes de salud con
dipositivos de referencia y contrarreferencia.
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Implementar estrategias de capacitación y comunicación, y monitorear y evaluar la
marcha del proyecto.
La interveción sobre el modelo de atención se realizaba sobre el trabajo territorial en salud a
través de los dispositivos de: nominalización de la población, oficinas integrales de redes
(OIR), líneas de cuidado y el sistema informático digitalizado de salud, cuyas
responsabilidades eran:
Nominalizar y georreferenciar la población.
Vincular la población a los servicios bajo responsabilidad nominada de los equipos de
salud.
Identificar los determinantes sociales, riesgos y condiciones de salud y enfermedad de
las familias que viven el territorio.
Realizar la gestion de riesgo de la población a cargo, definiendo las acciones de
promoción para actuar sobre determinantes sociales de la salud, de prevención para
actuar sobre subpoblacion con riesgo y de atención para actuar sobre las condiciones
de salud y enfermedad de la gente.
Programar la atención de los servicios con turnos protegidos y acciones de extramuros
para operativizar las líneas de cuidado.
Promover el autocuidado de la salud en la gente y su articulación con las redes
sociales del territorio.
5.3. Objetivos
Objetivo general: Analizar la relación existente entre los cambios en los dispositivos de
gestión y de atención propuestos por el PGTS y los resultados en la gestión territorial local de
salud de cinco municipios seleccionados.
Objetivos específicos
1. Describir y analizar cómo inciden e interactúan entre sí los dispositivos de gestión:
gobierno, coordinación operativa, participación ciudadana y el trabajo territorial sobre el
desempeño de los servicios de salud.
2. Describir y analizar cómo inciden e interactúan entre sí los dispositivos de atención:
responsabilidad nominada, referencia y contrarreferencia (OIR), líneas de cuidado y
sistema informático digitalizado sobre el acceso a la salud de las personas.
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3. Reconocer los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores,
la dinámica de los procesos y las reglas de juego (normas informales y formales), con las
cuales se abordan los problemas al interior del sistema de salud local.
4. Evaluar el desarrollo e implementación del plan estratégico y los indicadores propuestos.
5.4. Supuestos o hipótesis exploratorias de trabajo
Supuestos o hipótesis exploratorias generales
1. Toda modificación institucional-organizativa se produce en un contexto histórico social
condicionado por las orientaciones político-ideológicas predominantes en la gestión de las
diferentes jurisdicciones, por las características del sistema de salud y por el compromiso
efectivo de los agentes sectoriales y extrasectoriales y las formas de inclusión y
participación ciudadana vigentes.
2. El alcance de la intervenciones sociales y socio-sanitarias, basadas en la estrategia de
APS, Redes Integradas e Integrales de Salud y Gestión Territorial en Salud presenta una
alta correspondencia con la duración temporal de las mismas, en tanto suponen
modificaciones a nivel institucional-organizativo y cultural que impactan sobre la
dinámica y las interrelaciones entre los actores, las reglas de juego y los sujetos
implicados que toman y ejecutan decisiones (“gobernanza”) generando cambios en la
gestión municipal de salud y en el acceso de la población a los servicios sanitarios.
Supuestos o hipótesis exploratorias específicos
1. La organización de los dispositivos de gobierno y coordinación operativa contribuye a
enfrentar las deficiencias en la implementación de los planes de salud territorial dada
la persistencia de modalidades directivas rígidas, procedimientos, disposiciones y
circuitos administrativos no actualizados e inadecuados para los actuales desafíos.
También facilita el trabajo coordinado entre las autoridades de salud municipales,
provinciales y nacionales.
2. El fortalecimiento o la puesta en marcha de diferentes modalidades de participación
social colabora en el desarrollo de prácticas preventivas, involucramiento y
compromiso de la población y de los trabajadores de salud.
3. La implementación del trabajo territorial disminuye las dificultades intrainstitucionales
para una adecuada conformación y coordinación de equipos de trabajo y servicios en
el primer nivel de atención mejorando las articulaciones inter y extra sectoriales.
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4. La presencia de personal profesional, técnico y agentes sanitarios adecuado a las
necesidades de la población del territorio es condición necesaria pero no suficiente
para disminuir la brecha entre necesidades y demanda de la sociedad y oferta de los
servicios sanitarios, en tanto persista un modelo medico hegemónico basado en la
medicina biologicista y orientado a la atención de la enfermedad.
5. La nominalización de la población con una historia familiar comunitaria (HFC) y la
presencia de un equipo de salud territorial del CAPS responsable de la salud del barrio
contribuye a fortalecer las acciones de promoción y prevención de la salud y
aumentar el acceso al sistema sanitario.
6. La digitalización y el análisis georreferenciado de los datos recogidos en las HFC
permite tener conocimiento sobre los determinantes sociales y condiciones de salud de
la población.
7. El seguimiento responsable con líneas de cuidado posibilita responder a las nuevas
exigencias derivadas de la transición demográfica y epidemiológica y evita los
caminos alternativos que profundizan las inequidades en salud.
5.5. Marco Conceptual
La gestión territorial en Salud
Es una “estrategia para desarrollar y fortalecer las capacidades municipales en el territorio,
poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que
personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho. Tiene como
objetivo enfrentar las inequidades generadas por la segmentación y la fragmentación del
sistema de salud a nivel municipal integrando la intervención individual y colectiva sobre los
problemas de salud y sus determinantes, y movilizando la acción intersectorial para articular y
complementar las iniciativas del Estado y la sociedad civil”12
.
Se entiende al territorio como una construcción social con una identidad definida a pesar de
la diversidad de personas y colectivos que lo habita, según Milton Santos13
está formado por
lugares contiguos (horizontales) que se conectan espacialmente y lugares en red (verticales)
que se conectan por flujos de información lo que impone jerarquías y normas (Tobar F)14
.
Muchas veces, las propuestas que se “bajan” del territorio vertical son alejadas de las
necesidades y demandas de la gente (territorio horizontal), como los denominados
"programas enlatados" que responden a otros intereses.
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Este retorno al territorio propuesto por Milton Santos trae nueva luz sobre la gestión social;
propone redes horizontales que identifican las necesidades y recurren a redes verticales para
captar recursos que potencien las respuestas. Se puede plantear una gestión que promueva “la
toma de decisiones a nivel político y técnico-político, que vinculen al espacio con la
responsabilidad, la identidad, la solidaridad y la integración social de quienes lo habitan”
(Tobar)15
. Esto implica avanzar con la idea de que la puerta de entrada al sistema de salud
debe ser el territorio y que los servicios y las acciones se adapten a las necesidades de salud
definidas por todos los actores, en un proceso de integración de territorios horizontales y
verticales. Es un enfoque de salud social y comunitaria donde los servicios de salud tienen
responsabilidad sobre la población a su cargo, impulsan protecciones sanitarias por líneas de
cuidados, promueven la atención programada, cuidados progresivos y funcionamiento en red.
La estrategia de gestión territorial propone una intervención sobre el modelo de gestión y de
atención del sistema de salud a través de la elaboración de un plan estratégico de salud
municipal que integre los programas locales, provinciales y nacionales; que organice la
gobernanza con dispositivos de: gobierno, coordinación operativa, participación social y se
construyan redes integradas e integrales de servicios de salud con un trabajo territorial que
incluya: responsabilidad nominada de la población, dispositivos de referencia y
contrarreferencia (OIR), sistema informático para digitalizar la HFC y la gestión de los CAPS
y líneas de cuidado.
Se entiende a la gobernanza (Hufty y col. 16
y Hufty 17
) como “los procesos de acción
colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las
reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas,
toma y ejecuta sus decisiones”. Esta es una definición analítica de gobernanza que se plantea
como un concepto generalizable porque no es un fenómeno limitado a una época y está
presente en cualquier sociedad, aún en las que no hay Estado, y es diferente de las clásicas
definiciones normativas que prescriben qué es una buena y qué es una mala gobernanza.
6.1 Justificación del diseño elegido
Se realizó un diseño exploratorio y descriptivo, fundamentalmente con técnicas de producción
de tipo cualitativo con algunos indicadores cuantitativos. Como el objetivo de la investigación
fue estudiar la gobernanza en salud como una variable que opera como interviniente entre el
sistema de salud y el acceso a la salud, se seleccionó el método de estudio de caso múltiple de
6 MATERIALES Y MÉTODOS
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tipo explicativo (Yin 199418
) y el marco analítico de la gobernanza (MAG) (Hufty 201019
),
los que fueron utilizados en la investigación de Gobernanza y Gobernabilidad del Seguro
Público de Salud en Provincia de Bs As (Bascolo y Yavich 201120
) puesto que son
metodologías adecuadas para la investigación en políticas sociales, particularmente en salud
pública. La referida metodología define cuatro categorías: actores, normas, puntos nodales y
procesos las que se utilizan para analizar e interpretar la forma en que los dispositivos de la
gestión territorial influyen sobre la gobernanza y ésta sobre el acceso a los servicios de salud.
6.2. Dimensiones bajo estudio y su operacionalización
Definición operacional de las variables a estudiar del Programa de Gestión Territorial en
Salud.
Dispositivo de Gobierno del Sistema de Salud: Consejo o Comité de Salud
institucionalizado por Resolución, Decreto u Ordenanza o no institucionalizado, que
podía estar conformado por actores del sector salud (municipal, hospital, provincial),
de otras áreas del Estado y de la sociedad civil. .
Dispositivo de Coordinación Operativa: Uno o más funcionarios de la estructura de
salud que se ocupa/n de coordinar las acciones en el territorio, a fin de que se lleven
adelante las actividades definidas en el Proyecto.
Modalidades de Participación Ciudadana: Es la forma que toman las distintas
maneras de participación ciudadana institucionalizadas o no.
Trabajo Territorial en Salud: todas aquellas actividades que desarrollan los miembros
del equipo de salud intramuros y extramuros de los CAPS y CIC.
Responsabilidad nominada de la población: Es el conocimiento de todas las personas
que viven en el territorio, de los determinantes sociales y de las condiciones de salud y
enfermedad, y su vinculación al CAPS bajo la responsabilidad del equipo de salud.
El sistema de información digitalizado: Un sistema informático con capacidad para
digitalizar la información relevada por los agentes sanitario y para la gestión de los
CAPS y CIC. Que cumpla con las normas definidas en la ley 26529/2009, sobre los
Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, que está
relacionado a la confidencialidad de la información sanitaria.
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Oficinas integrales de redes de salud: Son dispositivos de referencia y
contrarreferencia: para que los pacientes circulen humanizadamente por los servicios y
para la comunicación entre los profesionales.
Línea de Cuidado: Son procesos de atención y de gestión seleccionados para resolver
problemas de salud priorizados, que se fundamentan en Guías de Práctica Clínica,
adecuados a la capacidad operativa de los CIC, CAPS y Hospitales que integran la red,
y con el compromiso de gestión por resultados.
Dimensiones de análisis: Según el Método Analítico de Gobernanza se diferenciaron cuatro
dimensiones
1. Las normas: Las normas se pueden definir como “las expectativas colectivas haciendo
referencia a lo que es considerado un comportamiento apropiado en una sociedad” (Hufty
21). Se utilizaron dos categorías de normas:
Normas constitutivas: son las que dan a un actor (individual o colectivo) su identidad y las
que para una organización definen los mecanismos organizativos e institucionales
relacionados con el funcionamiento sectorial del objeto.
Normas regulativas: son las que definen las reglas de conducta que precisan lo que es
apropiado desde el punto de vista de la sociedad en términos de comportamiento, aquello
que cada uno debe o puede hacer.
Pueden transitar dos procesos: de institucionalización cuando los actores internalizan las
normas haciendo referencia a un tema (las aceptan o adaptan su comportamiento) o de
cambio de las normas sociales.
2. Los actores: Se clasificaron los actores en categorías (Hufty22
) adaptadas a las funciones
que cumplían en el sistema de salud: a) funcionarios con decisión política, b) miembros
del equipo de salud de los CAPS y CIC, c) referentes de la comunidad y d) personas que
se atienden en los servicios de salud.
3. Los puntos nodales: Se entienden por puntos nodales “los espacios físicos o virtuales en
donde convergen en un proceso de gobernanza dado, problemas, actores, procesos (tiempo
y espacio), en donde se toman decisiones, se concluyen acuerdos y se elaboran normas
sociales” (Hufty23
). La identificación de diferentes puntos nodales formales e informales
que forman parte de la trama de espacios decisorios, su caracterización, las relaciones y
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sus efectos sobre las variables dependientes permiten analizar las condiciones existentes
(favorables o desfavorables) para un proceso de cambio.
4. Los procesos de cambio: Los procesos son sucesiones de estados por los que pasa un
sistema. El análisis de los procesos de cambio busca identificar los patrones de evolución
de los puntos nodales, la trama de interacciones entre actores y su relación con los
cambios de las reglas de juego a través del tiempo.
6.3. Descripción del ámbito de estudio.
El estudio se realizó en los territorios donde se implementaron los proyectos de
fortalecimiento de la gestión territorial en salud de los municipios de Villa María, Córdoba
(VM), Las Heras, Mendoza (LHM), San Luis Capital (SL), Las Heras, Santa Cruz (LHSC) y
Mercedes, Corrientes (MER).
6.4. Población:
Universo de estudio: PGST
Unidad de análisis, criterios de inclusión y exclusión: Se seleccionó un proyecto por cada
una de las cinco provincias donde se implementó el PGTS y que debían tener más de un
año y medio desde su inicio.
Unidades de información: Los funcionarios de los municipios y/o de la provincia, los
profesionales, técnicos, administrativos y agentes o promotores sanitarios del equipo de
salud, referentes comunitarios y las personas que se atendían en los servicios y formaban
parte de la comunidad del territorio donde se implementaron los proyectos.
Marco del muestreo: Estaba constituido por 3 muestras intencionales para las entrevistas
en profundidad: a) funcionarios técnico- políticos de organismos municipales, b)
miembros del equipo salud de CAPS y CIC y c) referentes de la comunidad, y para los
grupos focales: miembros del equipo salud de CAPS y CIC. Para la encuesta se realizó
una muestra no probabilística de las personas nominalizadas del área programática de los
proyectos a fin de apreciar la percepción que tienen sobre el acceso y la calidad de
atención.
Cuadro N° 1: Entrevistas, grupos focales y encuestas que se realizaron en los cinco
proyectos del PGTS
Municipio Entrevistas profanidad realizadas Grupo focal realizado Encuestas
realizadas
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VM 8 entrevistas: 1 Secretaria de salud, 3
profesionales, 1 promotora y 3
referentes de la comunidad
Participaron: 3
profesionales, 5
promotores de salud,
1 técnico, 1
administrativo
97
LHM 13 entrevistas: 5 funcionarios
(incluyendo 2 Secretarios), 3
profesionales, 2 promotores, 2
referentes comunitarios y 1
administrativos.
Participaron: 5
profesionales, 8
promotores y 1
administrativos.
68
SL 18 entrevistas: 6 funcionarios
(incluyendo Intendente, Director
Departamental y del Hospital
Provincial), 2 profesionales, 3
referentes de la comunidad, 3
informáticos, 3 administrativos y 1
agente sanitario.
Participaron: 7
profesionales, 4
administrativos y 2
agentes sanitarios
69
LHSC 11 entrevistas en profundidad: 3
funcionarios (incluyendo intendente), 6
profesionales, 1 promotora y 1 miembro
comunidad.
Participaron: 7
promotoras
51
MER 11 entrevistas en profundidad. 3
funcionarios (incluyendo intendente), 2
profesionales, 2 técnicos enfermería, 3
miembros de la comunidad.
Participaron: 6
profesionales y 2
técnicos
66
Total 61 5 351
6.5. Descripción de la técnica, instrumentos y/o procedimientos de recolección de la
información.
Las técnicas utilizadas fueron: a) las entrevistas semiestructuradas (Minayo 2009 24
25
) a
funcionarios, miembros del equipo de salud y referentes de la comunidad; b) grupos focales
para miembros de los equipos de salud de los CAPS y CIC y c) encuestas para la población
que vive en los territorios de los proyectos y se atiende en los servicios.
Las entrevistas y grupos focales se realizaron previo consentimiento informado de las
personas y con registro audio digital.
Las encuestas fueron auto-administradas, la selección de los encuestados fue de forma
aleatoria simple utilizando el listado de la población nominalizada de cada uno de los
proyectos.
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Fuentes de datos primarios y secundarios: se usaron fuentes primarias y secundarias de las
auditorias participativas realizadas en los años anteriores.
6.6. Descripción del análisis de los datos: Una vez desgrabadas, se procesó el material de las
entrevistas y se ordenaron según dimensiones de análisis. En base al programa Word se
implementó una macro manual. La información ordenada y clasificada se analizó a través de
técnicas de análisis de contenido que incluyó: a) el análisis de las entrevistas, la selección de
los textos y la categorizaron según las dimensiones previamente definidas, b) se realizó la
interpretación de los textos categorizados, c) la triangulación de la información de las
entrevistas, grupos focales y encuestas, d) el análisis e interpretación con las cinco categorías
del MAG.
6.7. Consideraciones éticas: La confidencialidad y la reserva en la información han sido los
criterios éticos. Se ha trabajado con un consentimiento informado de acuerdo a lo
recomendado por el Protocolo de Helsinski para el estudio en salud humana. Está previsto la
realización talleres en el marco de la estrategia de devolución de la información. Se entregará
oportunamente ese informe a las autoridades locales.
7.1 Método Analítico de Gobernanza
Según el Método Analítico de Gobernanza se diferenciaron cuatro dimensiones: actores,
puntos nodales, normas y procesos con los que se analizaron los dispositivos implementados
en los proyectos.
7.1.1.- ACTORES
7.1.1.1. Dispositivo de Gobierno
Se observó en las entrevistas y grupos focales que los dispositivos de gobierno se organizaron
en cada municipio de diferente manera, en base a estructuras distritales formales que
funcionaban desde antes o que se crearon contemporáneamente, y con dispositivos informales
conformados con funcionarios con poder de decisión de la estructura municipal y provincial
(Cuadro N° 2).
En VM funcionaba, antes del proyecto, el Consejo Municipal de Salud (por Decreto y
Ordenanza Municipal), que era un espacio intersectorial en el que participan entidades de
distintos sectores: Asistencia Pública, Hospital Pasteur, Bomberos y miembros del Concejo
Deliberante junto con un Equipo de Gestión municipal que apoyaba a la secretaria de salud,
conformado por la Coordinadora Ejecutiva del Consejo Municipal de la Salud, quien se
7 RESULTADOS (incluidas tablas y gráficos)
INFORME FINAL Pág. 18/35
ocupaba de tomar las decisiones ejecutivas más operativas e incluía a los responsables de las
direcciones de Asistencia Pública, APS, Salud Mental, Recursos e Infraestructura de Salud.
En LHM se organizó la Mesa Departamental de Salud (por Res. Ministerio de Salud
Provincial) que involucraba a diferentes actores en la discusión y toma de decisiones en forma
democrática, y un gobierno tripartito denominada Mesa Territorial de Salud, integrado por el
jefe de área departamental y los directores de salud municipal y del Hospital Carrillo la que
quedó circunscripta al territorio de influencia del Proyecto
En SL se estructuró un dispositivo de decisión político constituido por actores del sector salud
y otras áreas del Estado como: el Intendente, Desarrollo Social y Salud; la Subsecretaría de
Políticas Sanitarias y Dirección de APS.
En LHSC se implementó un dispositivo de gobierno conformado por el Intendente, Desarrollo
Social, la Dirección del CIC y la Subsecretaría de Salud, que se reunían una o dos veces por
mes, sin embargo, muchas veces se delegó gran parte de las funciones al subsecretario de
salud.
En MER se conformó el dispositivo de gobierno con el Intendente, la Secretaria de Acción
Social y la Secretaría de Salud, aunque también terminó funcionando como unipersonal bajo
la responsabilidad del secretario de salud.
Verificamos diferentes miradas respecto a los dispositivos de gobierno: los funcionarios del
ámbito municipal y provincial lo reconocieron como una herramienta apropiada de
articulación de los programas municipales, provinciales y nacionales, mientras que los
trabajadores de salud y los miembros de la comunidad los identificaron como las estructuras
responsables de la ejecución de los proyectos y la resolución de los problemas.
Los dispositivos de gobierno tuvieron como misión relacionarse con las distintas
jurisdicciones para articular los programas de los tres niveles, organizar las redes de salud e
implementar el plan estratégico de gestión territorial aunque las negociaciones no fueron
iguales en todos los municipios; algunas fueron signadas por el consenso y otras por el
conflicto, como resultado de las diferentes concepciones de la salud y/o diferencias políticas
entre las jurisdicciones.
Por ejemplo, en VM se articularon muy bien todos los establecimientos municipales pero no
pudo lograrse referencia y contrarreferencia entre los efectores municipales y el hospital
provincial por diferencias políticas, a pesar de que ambos participaban del Consejo
Departamental de Salud.
INFORME FINAL Pág. 19/35
En LHM se lograron acuerdos por consenso debido a que todos los miembros del dispositivo
de gobierno, según refirieron los entrevistados, tenían la misma filiación política.
En SL no se llegó a ningún tipo de negociación con la provincia debido a diferencias políticas
y a que aquélla no aceptó que el municipio se involucrara en la temática sanitaria, a pesar de
las necesidades y demandas de la gente.
En LHSC a pesar de las diferencias políticas, el funcionario que actuó como dispositivo de
gobierno unipersonal logró una articulación aceptable con el hospital provincial. En MER,
desde la óptica de los entrevistados, las diferencias políticas entre el municipio y la provincia
sabotearon las posibilidades de articulación con el hospital local.
7.1.1.2. Coordinación Operativa
Se observó que la organización de la coordinación operativa presentó variaciones según el
municipio, en la mayoría de los casos estaba conformada por un miembro del dispositivo
político y los coordinadores de los CAPS y CIC (Cuadros N° 2).
En VM la coordinación operativa en manos de la Directora de CAPS y con apoyo de las dos
facilitadoras del Programa Médicos Comunitarios (PMC) junto a una administrativa que
controlaba el ausentismo, no contó con coordinadores ni responsables de CAPS. En cambio,
en LHM estaba conformada por el director de salud municipal, los directores de los dos CAPS
y los dos CIC. En SL estaban en manos de la directora de APS y el director médico del CIC.
En LHSC lo conformaban el subsecretario de salud (que a su vez participaba en el dispositivo
de gobierno) y el médico responsable del CIC. En MER estaba en manos del secretario de
salud y la coordinadora de los agentes sanitarios.
Independientemente de las características que adquirió la conformación de la coordinación
operativa en cada distritos, se verificaron diferentes miradas de los entrevistados: en tanto que
los funcionarios a cargo de la gestión local valoraban su importancia para articular los
programas y la red de establecimientos municipales, provinciales y nacionales en el territorio
y contribuían a la implementación de los proyectos, los miembros del equipo de salud y los de
la comunidad la apreciaron como mecanismo útil para resolver los problemas diarios y la
intermediación con el dispositivo político; perspectiva similar a la de quienes fueron directos
funcionarios responsables de la ejecución de los proyectos.
7.1.1.3. Participación Ciudadana
INFORME FINAL Pág. 20/35
Se observó que en c/u de los proyectos municipales se fortalecieron modalidades de
participación social y ciudadana existentes o se implementaron otras nuevas en los tres
niveles de gestión: macro, meso y micro (Cuadros N° 2).
En VM funcionaban desde hacía varios años pero fueron fortalecidos con la implementación
del Proyecto: en la macro-gestión el Consejo Municipal de Salud; en la meso-gestión las
Mesas de Trabajo Interbarriales y en la micro-gestión los talleres y proyectos locales
participativos desarrollados por los trabajadores de salud.
En LHM ya estaba funcionando en la macro-gestión la Mesa de Trabajo Intersectorial (MTI)
organizada bajo el paraguas del Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables
(PNMCS); en la meso-gestión las Mesas de Gestión de los CIC y mesas barriales, y en la
micro-gestión los talleres y proyectos locales participativos desarrollados por los trabajadores
de salud.
En SL también funcionaba en la macro-gestión la MTI de acuerdo a la Carta Orgánica
Municipal; en la meso-gestión la Mesa de Gestión del CIC de la 3° Rotonda tuvo una amplia
participación de vecinos, de organizaciones sociales del territorio y áreas municipales, y
también se generó un Club Barrial. En la micro-gestión se implementaron los talleres
participativos en casas de familias y la visitas domiciliarias implementados por el equipo de
salud.
En LHSC en la macro-gestión la MTI era muy incipiente, en la meso-gestión existían
diferencias en las afirmaciones de los funcionarios: el Intendente planteó que “había una mesa
de trabajo con los vecinos del barrio en la zona de influencia del CIC” en la que participaba
frecuentemente. El subsecretario de salud comentó que había dos Uniones Vecinales en
proceso de conformación, pero no pudo ponerse en funcionamiento la Mesa de Gestión del
CIC. A nivel de micro-gestión se implementaron algunos proyectos locales participativos.
En MER funcionaba una Junta Vecinal que se había conformado hacía poco tiempo; en la
micro-gestión se empezaron a armar proyectos locales participativos para intervenir sobre
problemas nutricionales y enfermedades crónicas.
Se observaron diferentes apreciaciones sobre las modalidades de participación social en c/u de
los municipios. La mayor participación y compromiso se dieron en las MTI, las Mesas de
Gestión de los CIC y los proyectos locales participativos (Cuadro N° 3), que estaban
institucionalizadas a través de Convenios entre la Nación, la Provincia y los Municipios por
diferentes Programas Nacionales (PNMCS, Desarrollo Social y Remediar). De todos modos,
INFORME FINAL Pág. 21/35
en VM el Consejo Departamental de Salud y las Mesas Interbarriales -institucionalizados por
el Municipio- también tuvieron mucha participación. Las modalidades de participación a nivel
de micro-gestión fueron, -en tanto su carácter de pobladores- el mismo trabajo de los agentes
sanitarios; los talleres y los proyectos locales participativos. La participación de referentes de
organizaciones de la sociedad civil en las modalidades de macro y meso gestión fue más
amplia que la participación de los vecinos individualmente.
7.1.1.4. Trabajo Territorial
Los territorios para la implementación de los proyectos fueron seleccionados por el intendente
municipal, los funcionarios de salud y otros miembros del ejecutivo, habiéndose elegido
barrios y/o localidades con problemas de accesibilidad a los servicios de salud y mayor
vulnerabilidad social de la población (Cuadro N° 3).
En VM se acordó un territorio de cinco barrios con problemas de acceso a los servicios, con
tres CAPS, un CIC y la Asistencia Pública.
En LHM el territorio incluyó tres localidades semi-rurales con problemas de accesos y
población vulnerable, que incluyó dos CAPS provinciales, dos CIC municipales y un hospital
provincial.
En SL se realizó la selección de un territorio conformado por siete barrios de alta
vulnerabilidad social que no contaban con servicios provinciales accesibles, donde se decidió
iniciar la atención con dos trailers hasta que se terminó de construir la parte de salud del CIC.
En LHSC se acordó la selección de cinco barrios que tenían problemas de accesibilidad y
vulnerabilidad social y el fortalecimiento del CIC.
En MER se seleccionó un territorio semi-rural constituido por tres barrios con una salita
comunitaria, cuya población tenía nula accesibilidad a los servicios de atención.
Todos los entrevistados afirmaron que la incorporación de recursos humanos y equipamiento
para los agentes sanitarios aumentó la oferta (disponibilidad) de servicios en los CAPS y CIC
de los territorios distantes de los centros urbanos con mayor infraestructura; que la
implementación de un modelo de atención con un componente ambulatorio y domiciliario
organizado para buscar y asistir a las personas en el lugar donde vivían, un equipo de salud
que incluía agentes sanitarios que se hicieron responsables de la población y se ocuparon de la
promoción, la prevención y la atención, mejoraron la accesibilidad de toda la población al
sistema de salud, pero fundamentalmente de los sectores más vulnerables.
INFORME FINAL Pág. 22/35
Además se observaron avances en la organización de las redes integrales e integradas de
servicios de salud formales, que incluían los CAPS, CIC, hospitales y servicios ambulatorios
de segundo nivel en LHM y en VM, mientras en SL, LHSC y en MER las redes que se
organizaron con los servicios hospitalarios provinciales fueron informales y se articulaban a
través de relaciones personales. En LHSC se realizaban los controles de embarazadas y niños
en el Hospital Provincial, por eso no tuvieron un número de controles esperados para la
población (Cuadro N° 3).
7.1.1.5. Nominalización de la población 26
El equipo del programa nacional realizó en el inicio talleres participativos para todo el equipo
de salud sobre las funciones y actividades de nominalización, la organización territorial de los
sectores a relevar y la capacitación de los agentes sanitarios para implementar la HFC. Los
informantes en todos los municipios reconocieron la nominalización como una de las
herramientas más importantes del proyecto y del vínculo de los servicios con la comunidad.
Los funcionarios afirmaron que la nominalización de la población era mucho más que llenar
el formulario de la HFC porque “captaban pacientes nuevos, daban turnos, informaban,
hacían promoción de la salud, buscaban los pacientes que no concurrían al control, a los niños
que no se vacunaban, se ocupaban de las adolescentes embarazadas y colaboraban en los
casos de violencia familiar”. La ampliación del número de agentes sanitarios permitió
incrementar la nominalización de las familias, la captación y el seguimiento de la población
materno-infantil y aquéllos con patologías crónicas como hipertensión y diabetes. El equipo
de salud estimó que los agentes sanitarios comenzaron la tarea de nominalización
organizándose por manzanas, visitando c/ hogar completando la HFC, lo que generó un
vínculo interpersonal y un nivel de confianza que promovió ser considerados referentes para
la comunidad. Dicha nominalización permitió actualizar en forma regular los problemas de la
gente. Toda la información relevada se cargaba en el sistema informático con las tablets y o
computadoras fijas con acceso a internet provistas por el Ministerio de Salud de la Nación. El
avance en la nominalización de la población no fue homogéneo en todos los proyectos y el
bajo porcentaje de MER se puede deber a que fue la que empezó más tarde (Cuadro N° 4).
7.1.1.6. Sistema informático digital
El Ministerio de Salud de Nación financió la contratación de tres profesionales del servicio
informático del Hospital Notti de la Ciudad de Mendoza, quienes desarrollaron un sistema
informático web que se utilizó en 19 proyectos de gestión territorial municipal de 4 provincias
INFORME FINAL Pág. 23/35
para digitalizar las HFC relevadas por los agentes sanitarios y una tabla dinámica denominada
CUBO que permitía acceder a los datos cargados para cruzarlos y armar indicadores de salud.
Hasta enero de 2016 se cargaron 7.352 historias familiares comunitarias, con 26.171 personas
nominalizadas, en 7.140 viviendas.
También desarrolló un sistema de gestión para CAPS que incluyó un módulo de turnos de
atención que se implementó en una etapa experimental en Mendoza. Todos los testimonios
subrayan que el sistema informático digitalizado facilitó el registro y el manejo de la
información necesaria para el trabajo territorial, a pesar de las dificultades que existían con la
conectividad o, en algunos casos, por falta de suficientes computadoras. En todos los casos
estudiados se utilizó este sistema, con excepción del Municipio de VM que implementó otro
sistema con una historia clínica digitalizada que alcanzó a tener 55 mil personas registradas en
la nube informática en el data center municipal. La carga en el sistema informático de los
registros en papel de la población nominalizada no fue homogénea debido a que dependía de:
la capacidad y habilidad de los agentes sanitarios para la carga, la cantidad de Tablets y
computadoras disponibles y la calidad de la conectividad y acceso a Internet en cada
territorio. Las que tuvieron mejores resultados fueron VM, LHM y SL porque recibieron más
capacitación para el uso del sistema informático, mientras que en LHSC no contaban tablets y
en MER tuvieron muchos problemas de conectividad (Cuadro N° 4).
Figura 1: Imagen de la tabla dinámica del sistema informático (CUBO).
7.1.1.7. Oficinas Integrales de Redes (OIR)
INFORME FINAL Pág. 24/35
En todos los CAPS y CIC se organizaron dispositivos de referencia y contrarreferencia,
denominados OIR, atendidos por administrativos capacitados para programar la atención con
turnos programados, protegidos o espontáneos, y realizar las referencias y contrarreferencias a
los hospitales y servicios ambulatorios de segundo nivel, las que funcionaron por acuerdos
formales o informales a fin de que los pacientes pudieran circular oportuna y
humanizadamente por los efectores públicos de salud.
Todos los entrevistados reconocieron que los turnos programados facilitaron el acceso más
ordenado, evitaron colas y esperas innecesarias; sin embargo, al inicio de su implementación
se registraron resistencias por parte de algunos administrativos y profesionales. En el segundo
nivel de atención se logró armar OIR en el hospital Carrillo de LHM y en la Asistencia
Pública de VM. Se alcanzó a tener un 30 % de turnos programados en los CAPS y CIC,
siendo los porcentajes más altos en SL y LHSC; también se avanzó en la realización de
referencia al 2do nivel de atención, pero no fue de la misma manera en la contrarreferencia;
sólo VM registró adecuadamente los procesos de estas última (Cuadro N° 3). Estos datos
coinciden con los resultados de las encuestas que se realizaron a usuarios de los CAPS y CIC.
7.1.1.8. Líneas de Cuidado 27
28
También para esta temática se realizaron en c/ uno de los proyectos talleres para la
organización e implementación de líneas de cuidado sobre condiciones de salud o
enfermedades priorizadas en cada territorio. Todos los informantes reconocen que las líneas
de cuidado sirvieron para organizar el trabajo orientado a resultados, para involucrar y
motivar al personal. Se implementaron diferentes líneas de cuidado en cada uno de los
municipios (ver cuadro N° 4).
7.1.2. PUNTOS NODALES
Se observaron en los cinco proyectos varios puntos nodales formales o informales que
formaban parte de la trama de espacios de deliberación y concertación donde convergían en
un proceso de gobernanza los actores para tomar decisiones, realizar acuerdos y definir
normas.
En VM funcionaba el Consejo Municipal de Salud; sin embargo era el Equipo de Gestión, no
formalizado, según refieren los entrevistados, que funcionaba como mesa chica de discusión y
ejecución de los proyectos de salud. En las Mesas de Trabajo Interbarriales con la
participación de trabajadores de salud, instituciones barriales y funcionarios del Municerca
municipal se debatieron y negociaron una suerte de presupuesto participativo.
INFORME FINAL Pág. 25/35
En LHM se implementó una Mesa Departamental de Salud por Resolución Ministerial que
podía resolver diversos problemas que surgieron a medida que se implementaba el proyecto
porque incluía la participación de la Subsecretaria de Gestión en Salud del Ministro
provincial; el Gobierno Tripartito o Mesa Territorial de Salud, no formalizado, según los
entrevistados, funcionaba como el espacio de coordinación y decisión de todos los efectores
municipales y provinciales del proyecto y la MTI que, en el marco del PNMCS, constituyó un
espacio intersectorial importante. La coordinación operativa en manos del Director de Salud
Municipal y los directores de los CIC y CAPS también tuvo un espacio de decisión
importante. Pero a nivel más territorial las protagonistas fueron las Mesas de Gestión de los
dos CIC y algunas de las Mesas Barriales de los CAPS donde se debatía y tomaban algunas
decisiones con miembros de la comunidad.
En SL el dispositivo de gobierno con el intendente a la cabeza definía toda la política de salud
y, de acuerdo a los informantes, funcionaba una MTI pero tenía poca influencia. La
coordinación operativa, muy dependiente del nivel político, resolvía los problemas diarios. La
Mesa de Gestión del CIC de la 3° Rotonda con una amplia participación de vecinos, de
organizaciones sociales del territorio y áreas municipales representó un espacio territorial de
decisión muy importante, como la MTI Municipal del Programa Primeros Años de Desarrollo
Social.
En LHSC y en MER el dispositivo de gobierno funcionaba como un espacio de decisión que
muchas veces delegó parte de sus funciones en el subsecretario de salud y en el director de
salud, respectivamente; en ambos casos la coordinación operativa que estaba liderada por los
mismos funcionarios tomaban decisiones importantes.
La totalidad de las auditorias participativas del PGTS sirvieron como un espacio de
evaluación, reflexión y reorientación de las acciones, así como las reuniones de los equipos de
salud de los CIC y CAPS fueron el espacio de decisión en la micro-gestión.
7.1.3. NORMAS
Todos los entrevistados (funcionarios políticos, trabajadores de salud y miembros de la
comunidad) coincidieron en que el plan estratégico de salud se convirtió en el marco
normativo constitutivo del proyecto de gestión territorial de salud. Estas normas constitutivas
le dieron identidad y definieron los mecanismos organizativos e institucionales relacionados
con su funcionamiento. En VM afirmaron que “antes del proyecto no era una cosa ordenada y
INFORME FINAL Pág. 26/35
no había registros, uno lo hacía de manera casera, ahora hay todo un lineamiento: hay que
cumplir con este objetivo, con este propósito, cumplir con el proyecto y demás”.
Los informantes también afirmaron que la auditoría participativa y administrativa permitía
revisar las normas regulatorias que definían las reglas de conducta sobre lo que era apropiado
y lo que cada uno debía o podía hacer. Las auditorías constituyeron el ámbito de evaluación
del plan y su marco normativo. En LHM todos coincidieron en que era una oportunidad de
aprendizaje, que las normas estimadas como correctivas y no punitivas servían para la
autoevaluación y el reconocimiento de las propias fortalezas y de los desvíos que se daban en
el proyecto, así como para la valoración del trabajo del otro. En estos espacios se han podido
replantear las metas a cumplir en los indicadores del Proyecto, se desarrollaron las líneas de
cuidado propuestas inicialmente y se han planteado nuevas surgidas de problemas
identificados al interior del territorio.
7.1.4. PROCESOS
Se observaron procesos de cambio en la gobernanza de la gestión municipal de salud y en el
acceso de la gente a la asistencia sanitaria que implicaron cambios en las interacciones de los
actores, las reglas de juego y en la evolución de los puntos nodales.
Todos los entrevistados estimaron que se generaron modificaciones en la gobernanza de la
gestión de salud municipal con la organización y funcionamiento de los dispositivos de
gobierno, coordinación operativa y de participación social, lo que permitió cambiar el
paradigma de un modelo de atención que respondía a la demanda y estaba centrado en la
enfermedad a otro más territorial, programado y centrado en la salud. Esta transformación se
puso en evidencia al iniciarse el trabajo: con población nominalizada a cargo de los equipos,
con un mayor conocimiento de lo que le pasa y necesita la gente, con atención ambulatoria y
domiciliaria, con más actividades de promoción y prevención de la salud en el territorio y con
atención programada en los CAPS y CIC.
En concordancia con lo reconocido en el trabajo territorial, se observó que el proceso de
incorporación de personal profesional, técnico y agentes sanitarios con equipamiento
adecuado generó la disponibilidad de más servicios para la gente y contribuyó a mejorar el
acceso a los sectores más vulnerables de la comunidad. El trabajo territorial de los agentes
sanitarios generó un replanteo en las prácticas y un cambio en todo el equipo de salud que se
orientó más a la atención ambulatoria y domiciliaria. La elaboración e implementación de las
INFORME FINAL Pág. 27/35
líneas de cuidado generó un proceso virtuoso de organización del trabajo, de gestión por
resultados, de involucramiento y motivación del personal.
7.2. AUDITORÍAS PARTICIPATIVAS Y ADMINISTRATIVAS
7.2.1. Descripción de las auditorías participativas y administrativas
El programa nacional realizó auditorías participativas y administrativas periódicas, dos o tres
veces al año, de acuerdo al cronograma del Compromiso de Gestión. Las auditorias se
estructuraron en dos momentos, un primer momento más participativo (c/ quien hablaba de
las actividades que realizaba y se reflexionaba sobre la práctica), y un segundo momento más
administrativo donde se analizaban los avances de los indicadores del marco lógico del
proyecto y el Compromiso de Gestión. Se valorizó ampliamente a las auditorías como un
espacio de análisis y reflexión y, al mismo tiempo, como una herramienta eficaz para el
monitoreo y la evaluación.
Al finalizar el año 2015 estaban en funcionamiento 22 proyectos municipales en cinco
provincias del país, en Mendoza: Las Heras, Maipú, San Rafael, Guaymallén, San Martin,
Junín y Lavalle; en Córdoba: Villa María; en San Luis: Capital; en Corrientes: Capital,
Perugorría, Ituzaingó, Mercedes, Goya y Curuzú Cuatiá; en Santa Cruz: Gallegos, Calafate,
Piedra Buena, Las Heras, Rio Turbio, Caleta y Gregores. En todos los proyectos funcionaron
dispositivos de gobierno, coordinación operativa, participación social y se implementaron los
dispositivos del trabajo territorial. En 19 Municipios fueron firmados compromisos de
gestión, 71.088 personas fueron nominalizadas con la historias familiares comunitarias de las
que el 61 % fueron digitalizadas, había 54 líneas de cuidado funcionando, se realizaron
174.600 consultas, se hicieron 55 auditorías participativas y administrativas, y en todos se
implementaron OIR.
7.2.2. Algunos resultados de las auditorías en los 5 proyectos seleccionados.
Cuadro N° 2: Resultados de la última auditoría sobre dispositivos de gobierno, coordinación,
participación en los 5 Municipios
Municipios Fecha
inicio
proyecto
Fecha
última
auditoría
Auditorías
realizadas
Dispositivo
de Gobierno
Coordinación
Operativa
Participación
Ciudadana
Número Número de reuniones último cuatrimestre
VM 01/10/13 02/12/15 4 4 3 8
LHM 01/11/13 10/09/15 4 3 3 6
SL 21/11/13 02/09/15 5 4 16 9
INFORME FINAL Pág. 28/35
LHSC 26/11/13 02/08/15 4 4 10 0
MER 31/10/14 02/07/15 2 0 2 4
Total 19 15 34 27
Cuadro N° 3: Resultados de la última auditoría del trabajo territorial: embarazadas, niños,
hipertensos y diabéticos controlados, y consultas totales y porcentaje de turnos programados
durante, referencias y contrarreferencias del último cuatrimestre en los 5 Municipios. Municipio Nº
Embarazad
as
controladas
Nº Niños
< 6 años
controlad
os
Nº HTA
controlad
os
Nº
Diabético
s
controlad
os
Nº
Consultas
totales
%
Consultas
c/turno
programa
do
Nº
Referenci
as
Nº
C/referen
cias
VM 265 1.960 468 249 130.754 25,0 570 570
LHM 96 388 238 46 10.940 6,4 342 Sí, pero
sin
cuantificar
SL 18 349 126 162 1.979 75,0 66 No
LHSC 8 7 118 74 5.950 65,5 56 Sí, pero
sin
cuantificar
MER 12 108 36 14 500 13,6 16 11
Total 399 2.812 986 545 150.123 29,6 1.050 581
Cuadro N° 4: Resultados de la última auditoría sobre nominalización y digitalización de la
población, proyectos locales participativos y líneas de cuidado implementadas hasta el último
cuatrimestre en los 5 Municipios Municipios Población
del
territorio
Población
nominalizada
Población
digitalizada
Proyectos
locales
participativos
Líneas de cuidado
Numero % % Número
VM 11.118 100 100 14 1. HTA .2.DBT 3.Estress
LHM 5.948 100 69 8 1. Mujer en Edad Fértil. 2.
Hipertensión. 3. Salud Bucal.
4. Salud Ocular. 5. ECNT
SL 13.000 90 59 9 1. Embarazo y Puerperio. 2.
Odontología, Salud bucal. 3.
Salud Infantil. 4.
Enfermedades crónicas. 5.
Nutrición
LHSC 4.000 87 31 7 1. IRAB. 2. Salud bucal. 3.
Desarrollo infantil. 4. ECNT
(Redes II) 5. Salud Mental
(Proyecto de vida-Jóvenes)
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MER 2.500 45 8 0 1. Embarazo adolescente. 2.
ECNT
Total 36.566 89 65 38 20
7.3. Resultados de la Encuesta a la población
Se realizaron 351 encuestas: VM: 97, LHM: 69, SL: 68, LHSC: 51 y MER: 66
7.3.1. Descripción de las personas entrevistadas: las entrevistas se realizaron a jefe/a de
familia o quien cumplía esa función y residía en las áreas programáticas de los CAPS/CIC de
las ciudades relevadas entre julio y octubre de 2015. Los resultados indicaron que la
población encuestada de varones fue mayor que el de mujeres (56,5% y 43,5%
respectivamente), concentrándose entre los 30 y 59 años (65,8%), con primaria incompleta
34%, que varió entre VM: 17% y MER 62%; no trabaja y changas 36 %; más de la mitad
recibía planes sociales (55%): mayoritariamente la AUH (70,4%). Los 62% de hogares
pertenecen a familias numerosas de 4 o más personas; en el 60% con niños de < 6 años y en el
20% adultos mayores de 65 años. La cobertura de salud de la familia era estatal exclusiva:
59,5%; el 82% vivía a menos de 10 cuadras del CAPS y el 88 % se atendió en CAPS la última
vez que lo necesitó.
7.3.2.Percepción de los usuarios sobre el acceso y la calidad de atención de los servicios de
salud del primer nivel de atención: Los indicadores que dan cuenta de estos ítems fueron: a)
la atención con turnos programados: en SL más del 69% obtuvo turnos con anticipación,
siendo el porcentaje más bajo MER, con un 47% de turnos programados; b) el tiempo de
espera: en el 73% de los casos fue menor de 30 minutos, pero varió entre VM 79 % y LHM el
50 %; c) la percepción sobre la atención en general: el 72% opinó que fue bien y muy bien
atendido, variando entre VM 85 % y LHM el 50 %.
7.3.3. Percepción sobre la labor de los agentes sanitarios en el territorio: El 78% de los
encuestados manifestó que recibió la visita del Agente Sanitario; en casi el 95% de los casos
se recabaron datos filiatorios; en más del 93% se realizó toma de tensión arterial; y en más del
70% se efectuó pesaje. En más del 60% de los domicilios, los agentes sanitarios entregaron
folletería, y en más del 80% brindaron información sobre el cuidado de la salud y modo de
funcionamiento del CIC o CAPS. En un 62% las familias obtuvieron de esas visitas turnos
para acercarse al CIC/CAPS, sobresaliendo el municipio de SL que superó el 90%. Turnos
para el hospital se entregó en el 21% de los domicilios teniendo en cuenta que en MER y SL
se incrementa dicho porcentaje. La revisita de agentes sanitarios se llevó a cabo en más del
INFORME FINAL Pág. 30/35
40% de los casos y el 67% de las familias afirmaron haber recibido resolución para sus
problemas.
7.3.4. Percepción de los usuarios sobre las actividades comunitarias: El 46,4 % de los
encuestados respondió tener conocimiento sobre actividades (charlas, talleres, caminatas) que
se realizaron en el Centro de Salud o CIC. La última actividad fue hace menos de 3 meses en
el 34,4% de los casos. Participaron de dichas actividades comunitarias el 61%,
considerándolas útiles para cuidar la salud de la gente del barrio el 81,3%, aunque solamente
participaron en la Mesa de Gestión o Mesa Barrial el 31,3% y, de estos, el 67,6% consideró
también a estos espacios útiles para cuidar la salud de la gente del barrio.
Sin pretender convertir un diseño exploratorio en uno explicativo, a modo de tendencias, se
tratará de confrontar los resultados con los supuestos o “hipótesis exploratorias” que guiaron
la pesquisa.
La recepción del proyecto y el desarrollo de las actividades no parecen haber estado
condicionadas por las diferencias socio institucionales y las orientaciones político-ideológicas
de los diferentes municipios donde se implementaron. No obstante en LHM en donde
coincidió la orientación política de las autoridades municipales y provinciales se logró una
mejor articulación entre los CPAS de las dos jurisdicciones y el hospital (supuesto general).
Los dispositivos de gobierno y de coordinación operativa, a pesar de las diferencias
distritales, constituyeron un modelo gestión horizontal con procesos administrativos que
resultaron, respecto a la situación previa, más efectivos en la articulación de los programas, la
organización de las redes de salud y la implementación del trabajo territorial (supuesto 1).
La participación social fue más amplia en las modalidades de participación institucionalizadas
como las MTI, las Mesas de Gestión de los CIC y los proyectos locales participativos,
agregándose en el caso de VM otras formas institucionalizadas (supuesto 2)
La incorporación de recursos humanos y equipamiento para los agentes sanitarios aumentó la
disponibilidad de servicios en los CAPS y CIC, pero hubiera sido insuficiente para mejorar el
acceso sin la implementación de un modelo de atención con un componente ambulatorio y
domiciliario organizado para buscar y asistir a las personas en el lugar donde viven, que se
ocupó de la promoción, la prevención y la atención (supuesto 4). Empero, en LHSC se limitó
la disponibilidad de servicios para atender a los niños y embarazadas en el CIC ya que no fue
posible la contratación del personal necesario.
8 DISCUSIÓN
INFORME FINAL Pág. 31/35
Dado el diferente volumen de proyectos intersectoriales implementados en los municipios, es
posible inferir que en MER la diferencia política e institucional entre municipio y provincia
afectó el desarrollo de los mismos. Asimismo se observó que el haber alcanzado las metas
respecto a la nominalización y su digitalización de la población en los distritos VM, SL, LHM
y LHSC contribuyó a mejorar el acceso porque facilitó: un adecuado conocimiento de sus
condiciones de vida y trabajo, el desarrollo de acciones de promoción y prevención, la
atención con turnos programados en el CAPS y ayudó a mejorar el proceso de referencia y
contrarreferencia, aunque no se logró incidir de la misma manera en la contrarreferencia
(cuadro 3). Esta situación nos interpela sobre la necesidad de trabajar específicamente en el
nivel hospitalario para mejorar aquella, agilizar la red y facilitar el funcionamiento de las
líneas de cuidado. Daría la impresión que una modalidad operativa como la de VM, que
cuentan con acceso a historias clínicas digitalizadas en todos los establecimientos, genera y
facilita un proceso de referencia y contrarreferencia más efectivo (supuestos 3,y 5 y 6).
Sin considerar aquí la calidad de la atención suministrada se seleccionaron líneas de cuidado
no solo en función de los perfiles epidemiológicos sino también de las preferencias y
capacidades que tenían los equipos para intervenir (supuesto 7). Es posible inferir que la
implementación de las mismas contribuyó al incremento de la demanda, a la atención integral
y a un seguimiento continuo. Especialmente los casos de VM y LHM verifican estas
afirmaciones.
De los resultados de las encuestas a los usuarios puede concluirse que mejoró la calidad de
atención a partir de la entrega de turnos programados, disminución de la espera y las acciones
territoriales de promoción, prevención y atención que han efectuado los agentes sanitarios.
Además la comunidad optimizó la utilización al encontrarse informada sobre los servicios de
salud de su zona, sobre las actividades que se brindan y sobre los horarios en que cada
especialidad atiende.
Surge de la investigación que a pesar de las diferencias en su implementación, el apoyo de un
programa nacional como PGTS contribuye a la organización de dispositivos de gobierno,
coordinación operativa y participación social influyendo en la gobernanza y mejorando las
capacidades de la gestión político y administrativa de salud de los municipios. Y que la
implementación del trabajo territorial con nominalización de la población, oficinas integrales
9 RELEVANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA
INFORME FINAL Pág. 32/35
de redes, sistema informático y líneas de cuidado mejoran la disponibilidad de los servicios y
el acceso a la salud de la gente.
La investigación es un aporte para los estudiosos de los sistemas de salud y especialmente
para los que se dedican a la gestión territorial porque analiza un modelo de intervención sobre
cinco territorios, cuyos resultados, tanto positivos como negativos, contribuirán al debate. La
expectativa de los autores es que el estudio ayude a generar nuevas hipótesis para las
intervenciones en salud en el nivel municipal.
En Jornadas y Congresos:
- Congreso Nacional de Medicina General.
- Congreso Nacional de Pediatría Social. SAP.
Publicación
- Se enviará un artículo a la Rev. Salud Pública (MSN) para su consideración
Asignación Universal por Hijo (AUH)
Atención Primaria de la Salud (APS)
Centro de atención primaria de la Salud (CAPS)
Centro Integrador Comunitario (CIC)
Determinantes sociales de la salud (DSS)
Historia familiar comunitaria (HFC)
Las Heras, Mendoza (LHM)
Las Heras, Santa Cruz (LHSC)
Marco analítico de la gobernanza (MAG)
Mercedes, Corrientes (MER)
Mesa de Trabajo Intersectorial (MTI)
Oficinas integrales de redes (OIR)
Programa de Gestión Territorial en Salud (PGTS)
10 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
11 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
INFORME FINAL Pág. 33/35
Programa Médicos Comunitarios (PMC)
Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables (PNMCS)
San Luis Capital (SL)
Villa María, Córdoba (VM)
A los funcionarios, equipos de salud y referentes de la comunidad que fueron protagonistas de
los proyectos de gestión territorial de los municipios de Mendoza: Las Heras, Maipú, San
Rafael, Guaymallén, San Martin, Junín y Lavalle; Córdoba: Villa María; San Luis: Capital;
Corrientes: Capital, Perugorría, Ituzaingó, Mercedes, Goya y Curuzú Cuatiá; Santa Cruz:
Gallegos, Calafate, Piedra Buena, Las Heras, Rio Turbio, Caleta y Gregores
1 OPS/OMS (2007). Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento
de posición de la Organización.
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Renovacion_Atencion_Primaria_Salud_Americas
-OPS.pdf. Accedido 5 setiembre 2014.
2 White, K. The Ecology of Medical Care: Origins and implications for population-based
healthcare research. HSR Health Serv Res 1997;32:11-21
3 Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S;.The Ecology of Medical Care Revisited. N Engl J
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4 Encuesta de Factores de Riesgo del 2009. http://www.bvs.org.ar/pdf/enfr2009.pdf
5 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
http://www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf
6 Mendes, Eugenio Vilaça (2011).As redes de atenção à saúde: uma mudança na organização
e na gestão dos sistemas de atenção à saúde. Em Vecina, G & Malik, A (2011). Gestão em
Saúde. São Paulo. Guanabara Koogan. Pág 37.
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Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”. Washington, DC.
http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd045364/049651.pdf. Accedido 5 setiembre 2014.
12 AGRADECIMENTOS
13 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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funcionamiento en red del Hospital el Cruce, en prensa
9 Chiara, M (compiladora), Ariovich A, et.al (2012). Salud, política y territorio en el Gran
Buenos Aires. 1a ed. - Los Polvorines: Universidad Nacional de General Sarmiento.
10 Chiara, M (compiladora), Tobar F, et.al (2015). Gestión territorial integrada para el sector
salud. 1a ed. - Los Polvorines: Universidad Nacional de General Sarmiento.
11 Programa de Gestión Territorial en Salud.
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Accedido el 20/4/2016
12 Anigstein, C (2013). Fortalecimiento de la Gestión Territorial en Salud. Mimeo
13 Santos, Milton (1994). “O retorno do territorio”. Publicado en: Santos, Milton, de Souza,
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15 Tobar F. (2010). Loc. Cit.
16 Hufty M, BáscoloE, Bazzani R.(2006). Gobernanza en salud: un aporte conceptualy
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18 Yin, Robert K. (1994). Case Study Research. Design and Methods. London: SAGE.
19 Hufty M. (2010) Gobernanza en salud pública: hacia um marco analítico. Rev. salud
pública. 12 sup (1): 39-61,página 48 y 49
20 Bascolo E, Yavich N. (2011) Capitulo II. Gobernanza y Gobernabilidad del Seguro Público
de Salud en la Provincia de Buenos Aires. Protección social en salud América Latina y el
Caribe. Investigaciones y políticas. Editoras Hernandez Bello A y Rico de Sotelo C. Página
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21 Hufty M. (2010). Op. Cit.
INFORME FINAL Pág. 35/35
22
Hufty M. (2010). Loc. Cit.
23 Hufty M. (2010). Loc. Cit.
24 Minayo MCS. (2004). El desafío del conocimiento. Editorial Lugar. Buenos Aires.
25 Minayo MCS. (2009)A artesanía de la investigación cualitativa. Editorial Lugar. Buenos
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abril 2016
27 Anigstein, C (2014). Líneas de cuidado para una red de salud.
http://medicinaysociedad.org/pdf.php?id=52. Accedido 20 abril 2016
28 Tobar, F (2014) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm. Accedido
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