estudo de caso-controle
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Estudo de Caso-Controle. Enfª Liana Mara Rocha Teles Doutoranda em Enfermagem – UFC Lara Leite Ac. Enf. UFC – Bolsista PET/SESU. Estudo Caso-Controle. Observacionais; Retrospectivos; Busca diferenças nas variáveis preditoras que possam ou não justificar a ocorrência do desfecho; - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Enfª Liana Mara Rocha TelesDoutoranda em Enfermagem – UFC
Lara LeiteAc. Enf. UFC – Bolsista PET/SESU
Estudo de Caso-Controle
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Estudo Caso-ControleObservacionais;Retrospectivos;Busca diferenças nas variáveis preditoras
que possam ou não justificar a ocorrência do desfecho;
Compara-se a prevalência de fatores de risco em uma amostra de sujeitos com a doença e outro desfecho de interesse (casos) com a prevalência em uma amostra sem essas condições clínicas (controles).
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AplicaçõesPara provar relação causa-efeito
(temporalidade)Avaliação de etiologia das doenças;Identificação de fatores prognósticos;Avaliação de impacto de intervenções
terapêuticas ou diagnósticas.
Alternativa aos estudos de coorte.
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Estudo Caso-Controle
Fator de risco presente
Fator de risco
ausente
Fator de risco
ausente
Fator de risco presente CONTROLES
CASOS
População sem a doença
População com a doença
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Cálculo Amostral e Análise dos Dados
Exemplo1
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Ex. Fumo e CA de Pulmão
CASOS: pacientes com CA de pulmão;
CONTROLE: indivíduos saudáveis OU portadores de outras patologias, exceto CA de pulmão.
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Estudo Caso-ControleA COMPARAÇÃO DAS CHANCES de
exposição entre casos e controles é a forma de avaliar a associação entre exposição e desfecho.
Razão de chances ou Odds Ratio
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Voltando ao exemplo...
EXPOSIÇÃO (FUMO)
CA PULMÃO
PRESENTE
CA PULMÃO AUSENTE
TOTAL
FUMOU A B ?
NUNCA FUMOU
C D ?
TOTAL A+C B+D ?
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Voltando ao exemplo...EXPOSIÇÃO
(FUMO)CA PULMÃO PRESENTE
CA PULMÃO AUSENTE
TOTAL
FUMOU A (200) B (100) 300
NUNCA FUMOU
C (300) D (400) 700
TOTAL A+C (500) B+D (500) 1000
200/300 = 0,67100/400 = 0,25
0,67/0,25 = 2,68
Fumantes apresentam 2,68 mais chances de desenvolverem CA de pulmão do que os não fumantes.
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Análise
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Exemplo 2
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Determinantes da mortalidade neonatal: estudocaso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil
CASOS: recém-nascidos que morreram antes de completar 28 dias de vida;
CONTROLES: aqueles que permaneceram vivos.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não gemelares, com peso ao nascer maior que 500g, nascidos de parto hospitalar em Fortaleza e de mães residentes neste município.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os recém-nascidos gemelares, anencéfalos, com peso inferior a 500g, partos domiciliares, nascidos em outros municípios e de mães não residentes em Fortaleza.
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Determinantes da mortalidade neonatal: estudocaso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil
SELEÇÃO DOS CASOSSIM da SMS de Fortaleza, dos óbitos ocorridos
entre 1/1/09 e 31/12/2009 = 378 óbitos – 113 (critérios de exclusão) – 9 (recusas) = 265 óbitos.
SELEÇÃO DOS CONTROLESSorteio aleatório (2 controles para cada caso)
entre as crianças nascidas nas datas próximas ao caso e que sobreviveram ao 28º dia de vida. A listagem para sorteio dos controles foi ordenada por data de nascimento e obtida no banco de dados do SINASC da SMS de Fortaleza, na qual constavam 37.645 registros; não houve perda ou recusa.
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Determinantes da mortalidade neonatal: estudocaso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil
CÁLCULO AMOSTRALPoder do estudo (1- )β : 85%;Erro alfa: 5%;Razão de 1:2 (caso-controle);Frequência mínima de 10% de exposição ao
fator de risco entre os controles e de 25% entre os casos;
Tamanho mínimo da amostra estimado: 131 casos e 262 controles.
O número final de casos (óbitos neonatais) incluídos nessa casuística foi de 132 casos e 264 controles (sobreviventes).
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Determinantes da mortalidade neonatal: estudocaso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil
Fatores associados ao óbito neonatal:Raça materna com efeito protetor para raça
parda/negra (OR = 0,23; IC95%: 0,09-0,56);Tempo gasto entre o deslocamento de casa ao
hospital ≥ 30 minutos (OR =3,12; IC95%: 1,34-7,25);Tempo < 1h ou ≥ 10h entre a internação e o parto
(OR = 2,43; IC95%: 1,24-4,76);Pré-natal inadequado (OR = 2,03; IC95%: 1,03-3,99);Baixo peso ao nascer (OR = 14,75; IC95%: 5,26-
41,35);Prematuridade (OR = 3,41; IC95%: 1,29-8,98);Sexo masculino (OR = 2,09; IC95%: 1,09-4,03).
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Transferências maternas de uma casa de parto para o hospital: estudo caso-controle
OBJETIVO: identificar os fatores de risco para transferência materna de uma casa de parto para o hospital.
CASOS: todas as mulheres transferidas da Casa de Parto Sapopemba (CPS) para o Hospital Estadual de Vila Alpina entre março de 2002 e dezembro de 2009 (124 mulheres).
CONTROLES: mulheres não transferidas que deram a luz na CPS no mesmo ´período (456): 4 controles para cada caso.
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Transferências maternas de uma casa de parto para o hospital: estudo caso-controle
VARIÁVEL DEPENDENTE: transferência materna (sim ou não).
VARIÁVEIS INDEPENDENTES: Sociodemográficas: idade materna, escolaridade,
estado marital, ocupação materna, área de abrangência, sistema de saúde e tabagismo.
Assistência pré-natal: nuliparidade, IG, número de consultas, problemas na gestação, dilatação cervical na admissão, condição das membranas, adequação entre altura uterina e IG.
Assist, durante o TP: tipo de rotura, ocitocina, peso do RN.
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Transferências maternas de uma casa de parto para o hospital: estudo caso-controle
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Transferências maternas intra-partoTeste do Qui-Quadrado;Análise Múltipla (variáveis com p<0,02);Modelo de Regressão Logística (significantes
se p<0,05).
Transferências maternas pós-parto.Análise descritiva simples.
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Transferências maternas de uma casa de parto para o hospital: estudo caso-controle
FATOR DE PROTEÇÃOAdequação entre AU e IG (OR 0.3, 95% CI 0.2-0.6)
FATORES DE RISCO INDEPENDENTESNuliparidade (OR 5.6, 95% CI 2.9 to 10.9);Idade materna >35 (OR 5.0, 95% CI 2.0 to 12. 7);Não ter companheiro (OR 2.7, 95% CI 1.4 to 5.1);Admissão CPS com dilatação cervical de 3 cm (OR
2.0, 95% CI 1.1-3.4);Número de consultas 5-12 CPS (OR 3.3, 95% CI 1.6
to 6.7);Peso do RN 4000-4600 g (OR 3.5, 95% CI 1.1 to
11.2)
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Amostra não parea
da
Amostra
pareada
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Amostra não parea
da
Amostra
pareada
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n – tamanho da amostra (para cada subgrupo); nP – número de pares; Z /2 – α valor do erro , α usualmente: 1,96 (5%); Z – β valor do erro , β usualmente: 0,84 (20%); d – diferença mínima entre as médias; Sa e Sb – desvio padrão da variável em cada grupo; Sd – desvio padrão da diferença entre os pares; D: média da diferença entre os pares; p1 e p2 – proporção de resultados favoráveis no subgrupo 1 ou 2
; q1 e q2 – proporção de resultados desfavoráveis no subgrupo 1
ou 2; pa – proporção de pares discordantes para grupo 1; qa – proporção de pares concordantes para o grupo 1; pd – soma da proporção dos pares discordantes dos dois grupos.
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Outros tipos de análiseComparações categorizadas
Qui-quadrado para homogeneirdade – dados não pareados;
Qui-quadrado de McNemar – dados pareados;Qui-quadrado de Manterl-Haenszel – quando tem
confundimento e não identifiquei no início para parear;
Teste Q de Cochran – compara proporções em mais de uma amostra, onde cada variável é dicotômica.
Diferenção de MédiaTeste t pareado
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Pontos Positivos e Limitações
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Pontos PositivosEficiência para DESFECHOS raros;
Eficiência para DESFECHOS crônicos;
Tende a requerer tamanho amostral menor;
Curta duração e custo relativamente mais baixo;
Utilidade na geração de hipóteses.
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LimitaçõesNão estima incidência, prevalência ou risco;
Não estabelece um sequência clara de eventos;
Ineficiente para EXPOSIÇÃO rara;
Somente permite estudar um desfecho por vez;
Grande susceptibilidade a vieses;
Pode apresentar informações menos acuradas.
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LimitaçõesNão estima incidência, prevalência ou risco;
Não estabelece um sequência clara de eventos;
Ineficiente para EXPOSIÇÃO rara;
Somente permite estudar um desfecho por vez;
Grande susceptibilidade a vieses;
Pode apresentar informações menos acuradas.
O viés de medição diferencial pode ser reduzido pela obtenção
de medições históricas da variável preditora e pelo
cegamento dos sujeitos e dos objetos.
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Indivíduo cegado
Cegamento para o estado de caso-controle
Sugestão
Sujeito É possível se tanto os casos quanto os controles tiverem doenças que possam estar relacionadas ao fator de risco.
Incluir fatores de risco falsos, para despistar.
Observador É possível se os casos não puderem ser distinguidos dos controles pela aparência. Porém, sinais sutis e declarações não previstas dos sujeitos podem quebar o cegamento alcançado.
Entrevistador diferente do investigador.
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Estratégias para a amostragem de controlesControles hospitalares ou ambulatoriais
Uma estratégia para compensar o possível viés de seleção causado pela obtenção dos casos em hospital ou ambulatório é selecionar os controles no mesmo local.
Uso de uma amostra de casos de base populacionalÚtil para doenças que possuem registros em amplas
bases de dados.Ex. Casos: todos os casos de câncer diagnosticados
em uma cidade em determinado período; Controles: amostra aleatória da população da
cidade.
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Estratégias para a amostragem de controlesPareamento: pretende garantir que casos e
controles sejam comparáveis em relação a fatores importantes que estão relacionados à doença mas que, nesse estudo, não sejam de interesse para o investigador.
Pares por idade – diferença de idades de até 2 anos Homem de 44 anos de idade – CASO Homem de 42 a 46 anos de idade – CONTROLE
Pareamento por frequência – mesmo grupo etário para CASO e CONTROLE.
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Estratégias para a amostragem de controlesUso de dois ou mais grupos-controle
Utiliza controles selecionados de diferentes formas.
Ex. Em estudo sobre a Síndrome de Reye e sua associação ao uso de medicamentos, foram utilizados quatro tipos de controle:
Controles de serviços de emergência;Controles hospitalares (interandos);Controles escolares (frequentam mesma
escola ou creche que o caso);Controles comunitários (discagem aleatória).
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Delineamentos Semelhantes
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Estudos de Caso-Controle AninhadosEstudo de caso-controle aninhado a um estudo
de coorte;
1) Define o desfecho de interesse;2) Define os indivíduos na coorte que
desenvolveram esse desfecho (casos);3) Amostra dos sujeitos que tb fazem parte da
coorte, mas que não desenvolveram o desfecho de interesse (controle);
4) Para aumentar o poder do estudo – dois ou três controles para cada caso;
5) Pareamento.
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Ex. Caso-Controle Aninhado
Para determinar se níveis elevados de hormônios sexuais estão associados a um aumento do risco de câncer de mama. Cauley e colaboradores conduziram um estudo de caso-controle aninhado.
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Ex. Caso-Controle Aninhado1) Identificação de uma coorte com amostras
armazenadas: usaram soros e dados do Study of Osteoporotic Fractures, uma coorte prospectiva de 9.704 mulheres ou mais;
2) Identificação dos casos no final do período de seguimento: identificaram 97 sujeitos que desenvolveram uma primeira manifestação de CA de mama durante 3,2 anos de seguimento;
3) Seleção dos controles: amostra aleatória de 244 mulheres da coorte que não desenvolveram CA de mama;
4) Medição dos preditores nas amostras basais dos casos e dos controles.
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Ex. Caso-Controle Aninhado
Mulheres com níveis elevados de estradiol ou testosterona apresentaram um risco três vezes maior de vir a ter diagnóstico subsequente de CA de mama do que mulheres com níveis muito baixos desses hormônios.
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Coorte Retrospectiva
Os sujeitos já foram reunidos;
As aferições basais já foram feitas;
O período de seguimento já foi encerrado.
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Ex. Coorte retrospectivaPara descrever a história natural de
aneurismas da aorta torácica e os fatores de risco para ruptura desses aneurismas, foram analisados os dados dos registros médicos de 133 pacientes com aneurismas.
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Ex. Coorte retrospectiva1) Foram estudados todos os 133 diagnósticos
feitos entre 1980 e 1995 em determinada cidade;2) Variáveis preditoras: registros sobre sexo, idade,
tamanho do aneurisma, fatores de risco, etc.3) Desfechos subsequentes: se houve ruptura do
aneurisma ou reparo cirúrgico deste.
Os investigadores constataram que o risco de ruptura em cinco anos era de 20% e que mulheres tinham uma probabilidade 6,8 vezes maior de ruptura que homens.
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Resumo
![Page 43: Estudo de Caso-Controle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062409/56814871550346895db57bd3/html5/thumbnails/43.jpg)
Resumindo!!!Etapas para o estudo de caso-controle:1)Determinação da exposição;2)Definição dos casos;3)Definição dos controles;4)Cálculo amostral;5)Pareamento;6)Cegamento;7)Análise.
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REFERÊNCIAS SILVA, Flora Maria Barbosa da. Transferências maternas de uma
casa de parto para o hospital: estudo caso-controle. 2011. Tese (Doutorado em Cuidado em Saúde) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7141/tde-24012012-111043/>. Acesso em: 2012-06-04.
NASCIMENTO, R.M.; LEITE, A.J.M.; ALMEIDA, N.M.G.S.; ALMEIDA, P.C.; SILVA, C.F. Determinantes da mortalidade neonatal: estudo caso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(3):559-572, mar, 2012.
HULLEY, S.B.; CUMMINGS, S.R.; BROWNER, W.S; GRADY, D.; HEARST, N.; NEWMAN, T.B. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
POLIT, D.F.; BECK, C.T. Fundamentos da pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para a prática de enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2011.
MIOT, H.A. Tamanho da amostra em estudos clínicos e experimentais. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 4.
![Page 45: Estudo de Caso-Controle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062409/56814871550346895db57bd3/html5/thumbnails/45.jpg)
Obrigada!