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Estudos de Coorte
Profª.Jackeline Lobato
2019
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Objetivos:
- Conhecer o STROBE;
- Realizar a leitura crítica de artigos científicos;
- Apresentar os princípios básicos de um
estudo de coorte.
AULA DE HOJE
Desenvolvimento:
- Apresentação dos artigos em dupla (60’)
- Aula expositiva (60’)
AULA DE HOJE
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- Aula expositiva (60’)
AULA DE HOJE
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AULA DE HOJE
Sumário
• Princípios Básicos
• Tipos de estudo de coorte
• Elementos de um estudo de coorte
• Potenciais vieses em estudos de coorte
Princípios Básicos
• São estudos observacionais em que a situação dos participantes quanto à exposição de interesse determina sua seleção para o estudo, ou sua classificação após a inclusão no estudo.
• Esses indivíduos são monitorados ao longo do tempo para avaliar a incidência de doença ou de outro desfecho de interesse.
• Diferentes tipos de exposição podem ser estudadas, assim como vários tipos de desfechos.
Princípios Básicos
Desenho de um estudo de coorte
DESENVOLVE
A DOENÇA
NÃO
DESENVOLVE A
DOENÇA
NÃO-EXPOSTO EXPOSTO
DESENVOLVE
A DOENÇA
NÃO
DESENVOLVE A
DOENÇA
DESENHO ESTUDO DE COORTE
ENTÃO SEGUE NO TEMPO
Desenvolve a
doença
Não desenvolve a
doença
Total Incidência
Primeiro
seleciona
Exposto a b a+b a/a+b
Não exposto c d c+d c/c+d
Tabagismo e Doença cardiovascular
ENTÃO SEGUE NO TEMPO
Desenvolve DCV Não desenvolve DCV Total Incidência por
1000 por ano
Primeiro
seleciona
Fumante 84 2916 3000 28,0
Não Fumante 87 4913 5000 17,4
Possibilidade de avaliar temporalidade Exposição ocorre antes do desfecho
Tipos de Estudos de Coorte
Os estudos de coorte são classificados em função da relação temporal entre o início do estudo (coleta das informações) e a ocorrência do desfecho.
Concorrentes (também conhecidos como prospectivos)
Não-concorrentes (também denominados retrospectivos ou históricos)
Estudos concorrentes
Exposição pode (ou não) já ter ocorrido antes do início
do estudo, mas o desfecho ainda não ocorreu
Pesquisador acompanha a população do estudo por
um tempo suficientemente longo para permitir que os
casos do desfecho de interesse ocorram
Estudos concorrentes
Exposto
Não exposto
Doença ocorre
Doença não ocorre
Doença não ocorre
Doença ocorre
Futuro 2019 Presente
Estudos não-concorrentes
Tanto a exposição como o desfecho já ocorreram
antes do início do estudo.
Estudos não-concorrentes
Expostos
Não-expostos
Doença ocorre
Doença não ocorre
Doença não ocorre
Doença ocorre
Presente 2019
Examina expostos em registro
médicos /censo/dados disponível
1995 Passado
Elementos de um Estudo de Coorte
• Tipos de População de Estudo
• Seleção dos sujeitos do estudo
• Seleção do grupo de comparação
• Seguimento
• Análise
Tipos de População de Estudo
• População fixa ou fechada
• População dinâmica
População Fixa
• Conjunto de pessoas que apresentam um evento comum
(restrito no tempo e no espaço) que caracteriza a sua
admissão na coorte (o nascimento, por exemplo).
• Grupos de expostos e não expostos a esse evento são
definidos no momento do início do estudo, não havendo
ao longo do seguimento entrada de novos
participantes, ou mudanças na sua situação de
exposição.
População Dinâmica
Conjunto de pessoas que apresenta um estado que
define a sua participação na população durante o tempo
em que apresente esta característica.
Uma população dinâmica pode constantemente
incorporar ou perder membros durante seu seguimento.
Exposição de interesse são fatores modificáveis, por
exemplo, o hábito de fumar.
Exemplo: população de uma cidade é sempre dinâmica.
Seleção da População de Estudo
• População geral
• Grupos populacionais restritos
• Grupos especiais de exposição
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População Geral
• Estudos de coorte podem ser realizados através do
seguimento da amostra de uma população geral, i.e., de
uma área bem definida geográfica ou
administrativamente
• Ex.: a população de uma cidade
Grupos Populacionais Restritos
Uma alternativa que facilita o desenvolvimento de
estudos de coorte é o seguimento de grupos
populacionais restritos, tais como usuários de seguros de
saúde, empregados de empresas e profissionais de
saúde.
Nestes grupos, a existência de cadastros com
informações atualizadas sobre endereços pode facilitar
tanto o recrutamento quanto o seguimento dos
participantes.
Grupos Populacionais Restritos
Estes grupos apresentam características que facilitam a
coleta das informações. Com relação à coleta das
informações, os profissionais de saúde constituem um
grupo à parte em função da maior capacidade para
fornecerem informações acuradas sobre as exposições e
os desfechos de interesse.
Estudos Multicêntricos
• A seleção de participantes em centros localizados em
áreas geográficas distintas contribui para uma maior
generalização dos resultados alcançados.
Grupos especiais de exposição
• Quando há interesse em investigar o papel de
exposições raras na população geral (radiação
ionizante, por exemplo), é mais eficiente o seguimento
de grupos populacionais altamente expostos ao
suposto fator de risco (grupos especiais de exposição).
Grupos especiais de exposição
• Nesses casos, o acompanhamento de coortes de
população geral (ou mesmo de grupos populacionais
restritos) é ineficiente, pois tende a haver grande
desequilíbrio nas proporções de indivíduos expostos e
não-expostos nessas populações.
• Em consequência, seria necessário estudar amostras
muito grandes para garantir um número razoável de
indivíduos expostos.
Fontes de Informação
Entrevistas, questionários (presencial, correio, telefone)
Revisão de registros em prontuários médicos
Exames médicos e/ou laboratoriais
Informação de sistemas de informação (SIH, SIM)
Análise de Dados • Medidas de Frequência
– Incidência Acumulada
– Taxa de Incidência
• Medidas de Associação
– Absolutas
• Diferença de incidência acumulada
• Diferença de Taxas (RT)
– Relativas
• Razão de incidência acumulada
• Razão de Taxas (RT)
Incidência em fumantes = 84/3000 = 28,0/1000/ano
Incidência em não-fumantes= 87/5000 = 17,4/1000/ano
Risco Relativo = 28,0/17,4 = 1,61
ENTÃO SEGUE NO TEMPO
Desenvolve DCV Não desenvolve DCV Total Incidência
por 1000 por
ano
Primeiro
seleciona
Fumante 84 2916 3000 28,0
Não Fumante 87 4913 5000 17,4
Análise de Dados
FALAR DO BUILT-IN-BIAS
Vieses em estudos de coorte
• Viés de Seleção
– Perda seletiva de segmento
• Viés de Informação
– Não-Diferencial
– Diferencial
Viés de Seleção
Vieses de seleção são distorções nos resultados de
um estudo que resultam dos procedimentos
utilizados para a seleção dos participantes e/ou de
fatores que influenciam a participação no estudo.
Assim, se o processo de seleção provoca a
identificação de uma associação entre exposição e
doença, quando na população-alvo tal associação
inexiste, então este achado espúrio decorre de viés de
seleção.
Viés de Seleção
Assim, se o processo de seleção provoca a
identificação de uma associação entre exposição e
doença, quando na população-alvo tal associação
inexiste, então este achado espúrio decorre de viés de
seleção.
Perda Seletiva de Seguimento
Perdas podem ocorrer devido à morte, não-cooperação,
migração, dificuldades de manter o seguimento dos
indivíduos sob pesquisa ou falta de registros adequados
(em coortes históricos )
Entretanto, se a perda de seguimento é associada tanto
com a exposição quanto com a doença, então a razão de
taxas poderá ser afetada, resultando no viés conhecido
como perda seletiva de seguimento.
Perda Seletiva de Seguimento
Em geral, o viés pode ocorrer quando os indivíduos
que são perdidos apresentam probabilidades
diferentes de desenvolver a doença sob estudo quando
comparados com os que não foram perdidos.
Viés de Informação
Os vieses de informação referem-se a distorções nas
estimativas de efeito obtidas em estudos
epidemiológicos que decorrem de erros na
mensuração/aferição da exposição e/ou desfecho de
interesse.
Viés de Informação
Várias são as fontes possíveis deste tipo de erro:
utilização de procedimentos diagnósticos de baixa
sensibilidade e/ou especificidade (informação sobre o
desfecho);
uso de instrumentos de coleta de dados (p.ex.:
questionários) de má-qualidade;
procedimentos de entrevista não padronizados;
registros de dados incompletos, entre outras.
Vantagens
Pode estabelecer relação causa-efeito
Pode estudar mais de 1 desfecho para 1
exposição
Bom quando a exposição é rara
Os vieses de seleção e de informação podem ser
mais facilmente minimizados
Desvantagens
Perdas de seguimento
Precisa amostras relativamente grandes
Não é adequado para desfechos raros
Tempo de estudo longo
Custo