Estupor y Coma

Dr. Jerónimo Rodríguez Rodríguez

Estupor y Coma.

Definición:Transtorno de la conciencia.Etiología diversa ( Importante descartar causa psiquiátrica).Afección a Formación Reticular (Vigilia)Consecuentemente habrá respuesta incompleta

e inadecuada a estímulos externos.

Conciencia

Componentes NormalesEstado de alerta: Vigilia y sueño

Contenido de la conciencia:Pensamiento, lenguaje, comportamiento, juicio y abstracción.

ComaExamen del nivel de conciencia

Observar cuidadosamente al paciente determinar el estimulo necesario para obtener una respuesta:

- Alerta- Somnolencia- Confusión y letargo- Estupor- Coma superficial- Coma profundo- Muerte cerebral

Coma

Exámen Neuro Oftalmológico

• Posición de la cabeza y los ojos• Fondo de ojo• Pupilas tamaño y reactividad• Movimientos extraoculares reflejos• Reflejo oculocefálico• Reflejo oculovestibular

Reflejos Oculocefálicos y oculovestibulares en el paciente inconsciente

(Oculovestibulares con agua fría)

A.Tronco del encéfalo integro

B. y C. Lesión troncoencefáilica

(B.Lesión fasículo longitudinal medial;

C Tronco Bajo)

Exploración Neurológica(Pupilas)

A)Diencefálicas o metabólicas (hiporeactivas)

B)Mesencefálicas (fijas) C)Lesión del III nervio

craneal (herniación uncal, dilatada y fija)

D)Lesión pontina y/o drogas (puntiforme

COMAExámen de respuestas motoras

- Movimiento Espontáneo Convulsiones, Mioclonias, Asterixis. Presencia de paralisis.

- Movimientos Inducidos del tipo voluntario Abducción de extremidades

- Movimientos Reflejos Postura de decerebración Postura de decorticación

Patrones Respiratorios Anormales

A) Cheyne-Stocks (Diencéfalo)

B) Hiperventilación (Mesencéfalo)

C) Apnéustica (Puente)D) En cúmulos (Puente)E) Atáxica

Pruebas Complementarias

• Inmediatas ECG Dextrostix• Urgentes Biometría Hemática Gasometría arterial Glucemia Rx. Tórax Creatinina en sangre EGO Electrolitos en sangre

Pruebas Complementarias

• Seleccionados

TAC de cráneo Perfil hepático EEG Osmolaridad Punción lumbar Amonio Niveles de fármacos Niveles de tóxicos

Etiologia del Coma

• Intoxicaciones externas 29%• Encefalopatía hipóxica 18%• Encefalopatía Metabolica 13%• EVC hemorrágico 12%• EVC isquémico 11%• Hematoma subdural 5%• Hemorragia Subaracnoidea 3%• Tumor 2%• Otros 7%

Etiología del estado de Coma

INTRACRANEANAS

• Supratentoriales:

- Hematoma epidural - Absceso cerebral- Hematoma subdural - Contusión- Infarto cerebral extenso - Tumor- Encefalomielitis- Enf. de Creutzfeld-Jacob - Hemorragia intraparenquimatosa

Etiología del estado de Coma

INTRACRANEANAS• Infratentoriales: - Hemorragia cerebelosa - Infarto cerebeloso - Hemorragia del tallo cerebral - Infarto del tallo cerebral - Tumores del cerebelo y tallo cerebral - Abscesos del cerebelo y tallo cerebral - Encefalomielitis - Contusiones

Etiología del estado de Coma

EXTRACRANEANAS• Metabolicas: - Alts. De la regulación de la temperatura - Hipoxia: enf. Pulmonar, anemia, envenenamiento por CO - Isquemia: infarto pulmonar, paro cardiaco, crisis de Stokes Adams, hipovol. - Hipoglucemia - Deficiencia de cofactores: Encefalopatía de Wernicke.

Etiología del estado de ComaEXTRACRANEANAS

• Metabolicas: - Drogas: Etanol, barbitúricos, benzodiacepinas, triciclícos, anticolinérgicos, salicilatos. - Anomalías iónicas y acidobásicas: ↓ e ↑ Na, ↓ e ↑ K, ↓ e ↑ Mg, acidosis y alcalosis metabólica y respiratoria. - Enfermedades de órganos distintos: Hígado, riñón, pulmón, páncreas (endócrino

y/o exócrino), suprarrenal, tiroides.

Tratamiento inicial del estado de coma

• Respiración: Intubar, obtener gases, vigilar ventilación y oxigenación.

• Circulación: Instalar catetér central, obtener muestras de sangre, restituir volúmen, mantener TA, monitoreo del ritmo cardiaco.

• Administración de glucosa y fármacos:

Glucosa 25 mg al 50%, tiamina en casos de desnutrición y alcoholismo, naloxona en sospecha de intoxicación.

Tratamiento inicial del estado de coma

• Disminución de la presión intracraneal, hiperventilación para disminuir la pCO2 a 25-30 mm

Manitol IV

Dexametasona de 4 a 16mg IV• Control de convulsiones Administrar:

DFH 15-20 mg/Kg ó Tiopental sódico ó Diacepam IV

Tratamiento inicial del estado de coma

• Diagnóstico de infecciones Realizar punción lumbar e iniciar

tratamiento• Equilibrio ácido-básico• Control de temperatura

Tratamiento inicial del estado de coma

Estados de Pseudocoma

• Coma Psicogénico Fisiologicamente, se encuntra despierto, no

permite que le abran los ojos, en las pruebas calóricas se observan nistagmus con fase rápida, EEG normal.

• Síndrome de Cautiverio ( Lock in) Lesión del tallo cerebral usualmente infarto

que interrumpe las vás ascendentes y descendentes permitiendo sólo parpadeo y mivimientos verticales de los ojos.

Estados de Pseudocoma