Lola Fernández de la Fuente Bursón

TEMA 22. ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE

ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO)

“Es una lista que recoge las enfermedades que, si son diagnosticadas, deben ser declaradas obligatoriamente ya que tienen un seguimiento o interés especial”.

Hay una lista internacional y muchas nacionales (según las prioridades de cada país).

Cada vez que queremos meter una enfermedad nueva en la lista de EDO debemos valorar si hay fundamentos, si cumple los requisitos necesarios, para introducirla. Unas veces se utilizan programas centinelas, y otras debe abrirse una investigación para determinar si debe incluirse o no. Todo esto supone un gasto.

PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE

Definición de brote

“Número significativo anormal de casos de cierto problema de salud en un corto espacio de tiempo en un sector geográfico delimitado”.

Objetivos

Determinar la etiología, fuentes y mecanismos de propagación del brote , conocer ante qué problema nos encontramos. En la clínica nos hace falta la etiología para tratar la enfermedad, en la epidemiología nos hace falta para tomar las medidas preventivas específicas.

Establecer, adoptar medidas preventivas específicas para evitar la aparición de nuevos casos.

Etapas de la investigación

1) Identificar investigación y recursos para la misma.

2) Determinar la existencia del brote. Para ello debe haber un incremento significativo de casos respecto a lo esperado (lo normal). Se considera que hay más casos de lo esperado si supera los datos anteriores (de otros años en las mismas fechas). Para ello se calcula el denominado índice endoepidémico (de endoepidemia: situación en que la enfermedad se presenta con una incidencia relativamente constante en una comunidad geográfica, en la que suceden brotes que aumentan notoriamente la incidencia). Tenemos que comparar los casos actuales con los de años anteriores. Normalmente se coge un período de 5 ó 10 años, se halla la mediana de los casos del período y se hace una curva que una las medianas de cada semana. Aquí tenemos un ejemplo:

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3) Verificar los diagnósticos.

4) Fijar la “definición de caso” de trabajo. Es muy importante. Si no se define es imposible encontrar, ni siquiera buscar los casos. Si la definición es mala se pueden incluir casos que corresponden a otras enfermedades...

5) Búsqueda sistemática de todos los casos.

6) Definir población de riesgo. Si el brote se da en una acampada, la población de riesgo son los que asistieron a la misma, así como los que estuvieron en contacto con la fuente de infección (por ejemplo, los que hacían la comida).

7) Realizar la descripción epidemiológica del brote. Usamos la analogía del mapa de carreteras. Cada región se corresponde con un eje de coordenadas, recogido en una lista al final del atlas. Esta información indizada no es fácilmente comprensible si quieres seguir la carretera (J26, H25...), pero sí si lo observas en el mapa. Es similar si tenemos toda la información de los casos en una lista (varón de 50 años carpintero, mujer de 30 ama de casa...). Con esta lista no entiendes qué está pasando. Debemos buscar un método de representación adecuado que nos facilite la comprensión. En esta etapa es en la que se centra este tema. Ahora veremos con mayor profundidad lel método de descripción epidemiológica de un brote.

8) Desarrollar la hipótesis de trabajo.

9) Evaluar dicha hipótesis.

10) Reconsiderar o redefinir la hipótesis en caso necesario y plantear estudios adicionales.

11) Implantar medidas preventivas y de control lo más pronto posible.

12) Comunicar hallazgos a las autoridades locales.

13) Informe escrito con las conclusiones y recomendaciones del estudio. Este punto es distinto del 12. El 12 sería una medida de prueba (cerrar el catering de la acampada) y

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el 13 los resultados de dicha medida, las conclusiones (al cerrar el catering, ¿se solucionó o no se solucionó el problema?) y posibles nuevas recomendaciones.

14) Definir y mantener una vigilancia epidemiológica del problema de salud.

DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE

Los parámetros básicos en la representación epidemiológica son: lugar, tiempo y sector.

Distribución espacial (lugar)

Identificar el espacio epidémico . Se trata de detectar la distribución uniforme del brote o la existencia de subsectores para circunscribir la causa e identificar el mecanismo que produjo el brote.

Analizar los componentes naturales para evitar confusiones.

Aquí vemos tres casos:

1) Un hombre encargado del depósito de agua de un sector se rompió la pierna y no tuvo sustituto. Pasó un mes sin que nadie controlara las aguas del sector, por lo que se rompió una tubería y se produjo un brote de infección. Su identificación permitió resolverlo.

2) Unos investigadores vieron que en un bloque de edificios de una población había un número de casos de gripe muy elevado, y lo identificaron como un brote. Con la investigación descubrieron que no existía un verdadero brote, sino que en el resto del sector había unas cuantas casitas con pocos habitantes y justo en ese punto había muchos bloques de pisos que albergaban a muchos habitantes, por lo que parecía que había un mayor número de casos pero las tasas después eran idénticas.

3) En una población de Cataluña surgió un brote de gastroenteritis debido a un chorizo de origen andaluz. Se descubrió que el chorizo infectado procedía de una zona de Huelva con abundante migración a Cataluña. La identificación de la fuente pudo servir para establecer medidas preventivas y evitar la expansión y/o el surgimiento de nuevos brotes.

Distribución temporal (tiempo)

Representamos una curva que expresa la dispersión de los períodos de incubación individual alrededor de un promedio donde se agrupa el número más elevado de casos.

Tipos de curva:

1. Exposición masiva común de corta duración. Se produce por una exposición única y corta y aparece un brote explosivo que afecta a un gran número de personas y que cesa bruscamente. (Ejemplo: beber aguas contaminadas accidentalmente).

2. Exposición masiva común prolongada. En este caso la exposición y la duración del brote son algo más prolongadas. Estos dos primeros tipos de curva comparten las siguientes características: tienen un carácter explosivo y pocos casos secundarios,

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están limitadas geográficamente y se presenta sólo en individuos que han estado en contacto con la fuente de infección (sólo expuestos). Se denominan brotes holomiánticos, típico del contagio de un gran número de personas por una fuente común (ambiente-persona).

3. Exposición masiva común seguida de casos secundarios. En este caso, la exposición y duración del brote es prolongada y surgen casos secundarios por contagio, por ejemplo, de persona a persona.

4. Epidemia prolongada por exposición múltiple . Los niños vuelven enfermos del colegio y contagian al resto de su familia, y estos contagian a otros, y así sucesivamente se va extendiendo el brote. Al final la causa está tan extendida que no se puede encontrar la fuente, porque son múltiples. Este tipo de brote, característico de las enfermedades que se transmiten (directa o indirectamente) entre las personas, se denomina brote prosodémicos, y su curva tiene forma suave, de colina (el número de casos se eleva lentamente hasta que se estabiliza al llegar a un nivel crítico para después ir disminuyendo). En estos casos si, por ejemplo, la fuente es el confitero de la esquina del colegio, al cortarla, como hay muchas otras causas porque los niños la han extendido, no se consigue parar el brote.

Consideraciones para el análisis

Origen:

o Causa única.

o Causa múltiple.

Elección de la fecha adecuada:

o Fecha de infección.

o Primeros síntomas.

o Día de notificación.

Unidad de tiempo elegida.

Elección de la fecha adecuada, fecha de infección

Para entenderlo mejor usaremos el siguiente ejemplo:

Un paciente va a consulta el viernes, su caso no se notifica hasta el lunes y tuvo los primeros síntomas el martes de la semana anterior. Esta es la fecha que se debe indicar, la de los primeros síntomas. Para saber la fecha de infección tenemos que conocer la fecha de los primeros síntomas, cuando ya ha terminado el periodo de incubación. Entonces a esa fecha le restamos dicho periodo de incubación (establecido, característico de cada tipo de enfermedad) para conocer el día en que se produjo la infección y poder investigar la causa, la fuente.

Elección de la unidad de tiempo

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Si el período de infección es de horas y lo pongo en días, no voy a poder sacar conclusiones, si el brote es semana tras semana y cojo la unidad de tiempo en horas, tampoco voy a ver nada. Lo mismo ocurre cuando quiero observar un protozoo en el microscopio y lo pongo al máximo aumento: veré sus orgánulos, pero no veré al protozoo. Tenemos que tener en cuenta las características de la enfermedad para elegir la unidad de tiempo apropiada al caso.

Población expuesta (sector)

Los criterios para establecer qué se va a definir como tal dependen de la epidemiología de la enfermedad en cuestión.

El trío Edad/Sexo/Ocupación es imprescindible, son los elementos básicos, mínimos requeridos para realizar las tasas de ataque. También hay otros secundarios como la etnia, los problemas de salud, el nivel cultural y económico, el estado civil, la religión, la nacionalidad... Nos ayudan a hacernos preguntas como:

Si todos tienen edad escolar, ¿qué pasa en las escuelas?

Si todos son trabajadores del mismo sector industrial, ¿el problema es la contaminación de dicho polígono?

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