etat de mal epileptique traitement symptomatique tomescu cecilia desc réanimation médicale...
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ETAT DE MAL EPILEPTIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Tomescu Cecilia
DESC Réanimation Médicale
Clermont-Ferrand, juin, 2008
EME DEFINITION
OMS 1973 : « un état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable » OMS 1973
Pratique: EME = trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 à 10 minutes.
« syndrome de menace »: crises convulsives en séries, avec reprise de conscience intercritique
« Crises »Temps?
« la durée de la condition épileptique est anormalement prolongée et expose à un risque vital ou fonctionnel » Conférence de consensus 1995
« crise de durée supérieure à 30 mn ou répétition de crises sans retour à la conscience » Epilepsy Foundation of America 1993
EME CLASSIFICATIONClassification des états de mal épileptiques (EME) basée sur la
classification des crises épileptiques (d'après Gastaut ) États de mal généralisés
- État d'absence (« petit mal status », EME généralisé à expression confusionnelle)- EME myoclonique- EME clonique- EME tonique- EME généralisé tonico-clinique- EME atonique
États de mal partiels - EME partiel simple (EMPS) : sans altération de la conscience- EMS somatomoteur- EMS somatosensitif, sensoriel- EMS végétatif- EMS à symptomatologie psychique- EME partiel complexe avec altération de la conscience- EME partiel secondairement généralisé
États de mal non classés
EME CLASSIFICATIONClassification en fonction des problèmes de dg positif et de pronostic immédiat ( Thomas ).
Problèmes Problèmes diagnostiques pronostiques
États de mal convulsifs (G, P, PSG) - EME tonico-clonique généralisé d'emblée (G) - +++- EME tonico-clonique généralisé secondairement (PSG) - +++- EME partiel somatomoteur,
avec ou sans marche jacksonnienne (P) - ++- EME tonique (G) ± +++- EME myoclonique (G) ± -- Syndrome de Kojevnikoff (épilepsie partielle continue) (P) + -États de mal non convulsifs (G, P)- EMNC non confusionnels (sans altération de la conscience) - EME partiels simples (P) (somatosensitifs,
visuels, aphasiques, etc.) +++ -- EMNC confusionnels (avec altération de la conscience) - États d'absence (G) +++ -- EME partiel complexe temporal (P) +++ ++- EME partiel complexe frontal (P) +++ ?États de mal subclinique larvé (G) +++ +++P = partiel, G = généralisé, SG = secondairement généralisé
EME CLASSIFICATION
EME convulsif Traitement immédiat sans atteindre EEG Dg différentiel: syncopes convulsivantes/ troubles du rythme ou
conduction, accès de décérébration, manifestations de conversion hystérique
EME larvé « subtle status epilepticus » Clonies localisées oculopalpébrales, faciales ou distales Troubles de consciences isolés Si doute: EEG en urgence 2 circonstances:1: évolution d’un EME non ou insuffisamment traité avec épuisement
musculaire2: contexte de coma, quelle qu’en soit son origine
EME myoclonique Myoclonies et altération de la conscience Témoin d’une souffrance cérébrale non épileptique: anoxique,
toxique, métabolique, infectieuse
EME CLASSIFICATION
EME non convulsifs : Partiels complexes: frontal, temporal Généralisés: état de mal d’absence ( <5% EME) États de mal des patients comateux Clinique
Syndrome confusionnel fluctuant Troubles de la vigilance Automatismes Troubles du comportement
Indication d’EEG en urgence Rechercher: troubles métaboliques, intox, sd sevrage
Lowenstein DH. Clinical and EEG features of status epilepticus in comatose patients. Neurology, 1992
EME DIAGNOSTIC EEG
Activité rythmique continue focalisée ou généralisée, à début/fin brusque
EME PHYSIOPATHOLOGIE
Déclenchement de l’EME
Déséquilibre entre systèmes excitateurs ( glutamate, aspartate) et inhibiteurs ( déficit en GABA)
Facteurs extra synaptiques: conc ioniques extra-cell ( Ca, K, Mg)
Modifications des réseaux neuronaux
EME PHYSIOPATHOLOGIE
Conséquences Phase I
Phase II
Métabolisme cérébralDSCGlycémieLactatesTempératureTAAbolition de l’autorégulation vasc cérébrale
Hypoxiehypoglycémie dyskaliémie
Acidose métabolique et respiratoire
lactates
PIC
Défaillance hépatique, rénale, cardiaque
Œdème cérébrale
Ischémie cérébrale
Mort neuronale: HippocampeThalamusnéocortex
GABATtt efficace
DécompensationGlutamate
Perte d’efficacité du ttt
Lésions neuronales excitotoxiques
EME TRAITEMENT
Relation entre la durée de l’EME et la réponse a un ttt de première ligne
Lowenstein 1993
EME TRAITEMENT
Maintien des fonctions vitales Liberté des voies aériennes O2, IOT si coma Abords veineux Corriger: hypoglycémie, hyperthermie Vit B1 chez l’alcoolique
Recherche des facteurs déclenchants ( 62% ) Arrêt intempestif ou sous-dosage anti-épileptiques Sevrage alcoolique, BZD, barbituriques Toxiques: OH, cocaïne, amphétamine
Recherche étiologie Hypoxie, hypoglycémie, hypo Na, hypo Ca, Fièvre Médicaments: théophylline, tricycliques Pathologie neurologique aigue, chronique
EME TRAITEMENT
Objectif: Atteindre le plus rapidement possible les conc cérébrales des AE Maintenir les conc efficaces jusqu’à cessation des crises
Antiépileptique idéal Spectre d’activité large et puissant Forme iv et orale Marge thérapeutique large entre efficacité et effets secondaires Demi-vie: optimale Pas d’effet indésirable aigu Pharmacocinétique linéaire Faible liaison aux protéines plasmatiques Pas d’interaction médicamenteuse
EME TRAITEMENT
BZD: diazépam, clonazépam Rapidité d’action Première intention ds EME convulsif généralisé: efficacité 80-90 % Efficacité moindre: formes partielles, EME tonique
Dose de charge
Délai d’action
Durée d’action
Dépression respiratoire
Dépression cardiaque
Diazépam 10-20mg 1-3 mn 15-30mn modérée modérée
Clonazépam 1-2 mg 1-3 mn 6-8 h modérée modérée
Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995
EME TRAITEMENT
Phenytoine, posphenytoine EME tonicoclonique généralisé Cinétique non-linéaire Intervalle thérapeutique étroit Entretien: 7-10 mg/kg EA: hypotension artérielle, troubles du rythme CI: insuffisance coronarienne, bradycardie, BAV
Dose de charge
Délai d’action
Durée d’action
Dépression respiratoire
Dépression cardiaque
Phénytoine 18mg/kg 10-30 mn 12-24 h absence marquée
Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995
EME TRAITEMENT
Phénobarbital Largement utilisé Effets anticonvulsivants dépendants de la dose Cinétique linéaire Marge thérapeutique large Entretien: 5mg/kg Effets dépresseurs respiratoires et neurologiques à doses importantes Étude randomisée: phénobarbital versus diazépam-phénytoine: pas de
différence( Shaner MD, Neurology, 1988)
Dose de charge
Délai d’action
Durée d’action
Dépression respiratoire
Dépression cardiaque
Phénobarbital 10-20mg/kg
<20 mn 6-48 h Modérée modérée
EME TRAITEMENT
Valproate de sodium: à évaluer Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de
consensus de la SRLF, 1995
Dose de charge
Délai d’action
Durée d’action
Dépression respiratoire
Dépression cardiaque
Valproate de sodium
15-20mg/kg
12-20 mn 24 h absence modérée
EME TRAITEMENT
Anesthésiques barbituriques:Thiopenthal, pentobarbital Réservés aux EME réfractaires Toutes les études: rétrospectives, non comparatives Nécessite VM, soutien hémodynamique Arrêt de crises?, « burst suppression »?
Dose de charge
Délai d’action
Durée d’action
Dépression respiratoire
Dépression cardiaque
Thiopenthal 3,5mg/kg
Puis 50 mg/ 5mn
1-2 mn brève Très marquée
Très marquée
EME TRAITEMENT
Mesures générales Liberté des voies aériennes O2, IOT si coma Abords veineux Corriger: hypoglycémie, hyperthermie Vit B1 chez l’alcoolique
Premier temps ( 0 à 30 mn ) BZD: diazépam voie rectale –enfants BZD: diazépam/ clonazépam iv –adultes AE action prolongée simultanément: phénitoine, phénobarbital
XVème Conférence de consensus SFAR, 1995 Delgado-Escueta AV, N Engl J Med 1982 Bleck TD, Clin Neurophamacol, 1991
EME TRAITEMENT
Deuxième temps ( 30 à 50 mn): Augmenter posologie des AE si persistance EME
Troisième temps ( 50 à 80 mn) Thiopental sous VC Alternatives: association des AE longue durée, clométhiazole, autres anesthésique
non-barbituriques
XVème Conférence de consensus SFAR, 1995 Delgado-Escueta AV, N Engl J Med 1982 Bleck TD, Clin Neurophamacol, 1991
EME TRAITEMENT
Anti-oedémateux: Tumeurs cérébrales Péri-op neurochirurgie
Vit B1 alcoolique
Sulfate de magnésium éclampsie
EME TRAITEMENT
Autres produits: EME réfractaires Clométhiazole
Pas d’étude comparatif EME tonico-cloniques, EME partiel, EME d’absence
Lidocaine EME tonico-cloniques, EME partiels simples Épileptogène à fortes doses
Anesthésiques non barbituriques Topiramate
EME TRAITEMENT: Quai neuf depuis 1995 ?
13 ans déjà …
Valproate de sodium
Propofol
Midazolam
EME TRAITEMENT
Valproate de sodium
Valproate is an effective, well-tolerated drug for treatement of status epilepticus/serial attack in adults. Osler KB et al ,Acta Neurol Scand 2001 41 patients, après échec BZD, efficacité 76% cas, pas d’effets adverse majeur
Randomozed study of intravenous valproate and phenytoine in SE. Puneet A, Seizure 2007 100 patients réfractaires au BZD, pas de différence significative: taux de succès,
RA, complications pdt hospitalisation, état neurologique a la sortie
Intravenous valproate as an innovative therapy in seizure emergency situations including SE-experience in 102 adult patients. Peters C, Seizure 2005 Taux succès: 85,6, pas des RA majeurs ( taux inférieur par rapport a la phenytoine
et phénobarbital)
EME TRAITEMENT
Propofol et midazolam Propofol et Midazolam in traitement of refractory SE. Prasad A, Epilepsia
2001 Rétrospective, 14 patients, taux de succès 64% et 67%, pas de différence
significative entre les deux…
Propofol treatement of refractory SE: a study of 31 episodes. Rossetti A, Epilepsia 2004 Rétrospective, 31 épisodes, adm concomitante des autres AE ( BZD, autres)…
Treatement of RSE with Pentobarbital, Propofol or Midazolam: A Systematic Review. Claasen J, Epilepsia 2002 28 études, 193 patients ( 1970-2001), Pento: moins des récidives précoces,
moins des changement thérapeutique, plus d’hTA
EME TRAITEMENT
Surveillance Clinique EEG EEG continu + video simultané Dosage de concentrations plasmatiques des AE
Traitement préventif des récidives: attention aux interactions médicamenteuses
Traitement symptomatique: remplissage, catécholamines, prévention de complications de réanimation
EME REFRACTAIRE
Refractory generalised convulsive SE: a guide to traitement.KalviainenR, CNS Drugs 2005
Bzd
Phénytoine/phénobarbital/Valproate
Pentobarbital
AG: propofol, midazolam
EME MYOCLONIQUE POST-ANOXIE CEREBRALE Prognosis following Postanoxic Myoclonus SE. Hui AC, Eur Neurol
2005 18 patients, 16 décès, 2 états végétatifs
Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizure and myoclonus.Krumholz A, Neurology 1988
SE an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Rossetti A, Neurology 2008
Mécanisme différent Résistant aux AE habituels
PentothalDg mort encéphalique ?!
Curares?
EME PRONOSTIC
Ages extrêmes Caractère asymétrique latéralisé des convulsions Durée EME plus d’une heure (mortalité multipliée par 7) Complications systémiques Ttt inadaptés Predictors and Prognosis of RSE treated in a neurological intensive care
unit. Hallkamp M, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ( 83 patients, facteurs mauvais pronostic: encéphalite, hyponatrémie
RSE, Meyer S, Arch Neurol 2002, 74 patients, rétrospectif, mauvais pronostic: SE non convulsives, SE focales
CONCLUSION
Pronostic extrêmement grave a court terme
Traitement urgent