etats de choc csct (pr jean-jacques rouby)
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Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby). L’essentiel en 30 minutes. 1 – Définition. 2 – Signes cliniques. 3 – Explorations hémodynamiques. 4 – Etiologies et traitement des états de choc :. Choc hypovolémique. Choc septique. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)
1 – Définition
3 – Explorations hémodynamiques
2 – Signes cliniques
4 – Etiologies et traitement des états de choc :
• Choc hypovolémique
• Choc septique
• Choc cardiogénique
L’essentiel en 30 minutes
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Définition physiopathologique (1)
C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation
anaérobie du métabolisme
Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire.
ACIDOSE LACTIQUE
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XXXX
Xcytoplasme
mitochondrie X
XXX
X
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La survenue d’une acidose lactique au cours du choc est un signe de gravité
Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1
2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirementHypoperfusion tissulaire transitoire
lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée
Prédictif de décès
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Définition clinique ( 2 )
C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une
baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu
Redistribution de la perfusion aux différents organes
DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE
CoeurCerveau
Reins
IntestinMuscles et peau
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Signes cliniques
- Marbrures ( genoux, extrémités )
- Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles).
- Oligoanurie- Polypnée, sueurs.- Agitation, angoisse, troubles psychiques.
- Diminution de la pression artérielle.- Pression différentielle pincée ou élargie
- Tachycardie.
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L’exploration hémodynamique est justifiée dans 2 circonstances ( toujours en milieu spécialisé de Réanimation )
La nature du choc est incertaine ou complexe
Monitorer la thérapeutique
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Iq= DC/S = 2,5-3,5 l.min-1.m-2
Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz :
POD < 3 mmHg - Pressions de remplissage : PAPm = 15 mmHg PCP = 10 mmHg
- Débit cardiaque (thermodilution) :
Echographie cardiaque transoesophagienne :
- Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-chargepré-charge
- Fraction d ’éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 %FEVG = 60 %
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Choc par hypovolémie vraie
Hémorragies externes : lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires
Hémorragies internes :
• Extériorisées dans le tube digestif : UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss
• Non extériorisées : hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal,
fr fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )
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Choc par hypovolémie vraie
Déshydratations par carence d’apports ou pertes:
- diarrhées, - occlusion (3° secteur), - brûlures, - polyuries osmotiques et diabète insipide, - sueurs profuses.
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- de l'intensité de l'hypovolémie : > 50 % décès
Traitement des chocs par hypovolémie vraie
Etiologique
• CULOTS GLOBULAIRES• plasma frais congelés• MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA• cristalloides
Le pronostic dépend
- du volume du remplissage du temps écoulé avant le remplissage
Remplissage
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Choc anaphylactique
• Collapsus succédant à l’administration du médicament. • Associé à des signes d’allergie :
érythème, prurit Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire)
bronchospasme (dyspnée expiratoire)
• Choc « chaud »,vasoplégique
Dégranulation mastocytes et polynucléaires basophiles
Choc distributif avec hypovolémie relative
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dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IMtraitement curatif ( et étiologique (inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles)
Traitement du choc anaphylactique
HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.
PREVENTION DES RECIDIVES information au patient
Mettre le patient en DLD + O2 nasal
ADRENALINE :
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Choc distributif avec hypovolémie relative
Choc neurogénique
Voie intraveineuse continue ( SE ) Dose entre 0.5 et 2 mg / h
Traitement curatif (
NORADRENALINE :
traumatismes médullaires coma dépassé
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Choc septique
- Le diagnostic est clinique :
Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe.
- Avec ou sans dissémination hématogène ( HC + ).
signes de choc + infection sévère
hyper ou hypothermie >38,5° > , < 36,5° C
hyperleucocytose ou leucopénie foyer infectieux < 5000 - >10000 GB
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BILAN BACTERIOLOGIQUE :
Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques,
Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc……..
Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc …….
Recherche des défaillances viscérales associées : cœur, poumon, rein, foie et coagulation
Choc septique - démarche diagnostique -
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Le choc septique peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale
- Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie.
- Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel. - Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique.
- Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte.
- Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique.
- Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.
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L’atteinte respiratoire aiguë du choc septique
3 - opacités radiologiques alvéolaires bilatérales, ± épanchement pleural.
1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal
2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)
PaO2/FIO2 < 200 mmHg Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë200 < PaO2/FIO2 < 300 mmHg Lésion Pulmonaire Aiguë
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FONCTIONNELLE ORGANIQUE
URÉE URINAIRE Elevée Basse
URÉE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10
RAPPORT Nau/Ku < 1 (Nau <20 meq.l-1) > 1 (Nau>20 meq.l-1)
DIURÈSE Oligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non
Urée plasmatique Créatinine plasmatique
L’atteinte rénale aiguë du choc septique
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GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40
IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques
IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30 Pertes en CO3H- Lactates Lactates
Phosphates/Sulfates Corps cétoniques
L’acidose métabolique du choc septique
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- Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ).
- Cytolyse : élévation isolée des transaminases :
- Rarement insuffisance hépato-cellulaire.
Signe une hypoperfusion hépatique
L’atteinte hépatique du choc septique
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• Thrombopenie isolée ( plaquettes < 100000/mm3 )
• Thrombopenie associée à une civd :
• Diminution de la protéine C activée Diminution du fibrinogène ( < 2g/l ) Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % ) D-dimères positifs
Les anomalies de la coagulation au cours du choc septique
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- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2
- résistances systémiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2
- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg
Les anomalies hémodynamiques au cours du choc septique
Etat hyperkinétique et vasoplégique
30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible
FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -
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Choc septique Principes de traitement
DOPAMINE delta+, 1+, 1+ de 3 à 20 µg/kg/minNORADRENALINE 1+ pur entre 1 et 30 mg/hDOBUTAMINE 1+ entre 5 et 30 µg/kg/minADRENALINE 1+, 1+, 2+ entre 1 et 30 mg/h
TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉESDéfaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique.
TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques
Remplissage vasculaire macromolécules
Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale
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Les catécholamines comme traitement symptomatique des états de choc
Récepteurs pharmacologiques
vasoconstricteur
vasodilatateur
vasodilatateur
tonicardiaque
diurétique
Noradrénaline (Levophed) +++ +
Dobutamine (Dobutrex) ++++++
Dopamine ++ ++ ++Isoprénaline
(Isuprel) +++ +++
Adrénaline ++ + +++
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Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours :
Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j 9--fludrocortisone 50 g/j per os
Choc septique Principes de traitement
Traitements anti-inflammatoires
Proteïne C activée pendant 4 jours :
Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 g/kg/j
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Choc cardiogénique Diagnostic
- Marbrures, le plus souvent aux genoux.- Extrémités froides, cyanosées.- HypoTA avec différentielle pincée.- Tachycardie, polypnée, oligoanurie.
CHOC » FROID »
SIGNES NEURO, parfois au premier plan- Prostration , torpeur- agitation, angoisse, délire
SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
- droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI- gauche : crépitants, galop
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Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2
Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg
Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2
Les caractéristiques hémodynamiques du choc cardiogénique
FEVG < 60 %FEVG < 60 %
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1) Infarctus du myocarde étendu ou compliqué
2) Troubles du rythme ou de la conduction
Insuffisances ventriculaires gauche aiguës
Insuffisances ventriculaires droites aiguës ( choc obstructif )
1) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )
2) Tamponnade
Principales étiologies du choc cardiogénique
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- Choc vagal, plus fréquent si IDM postérieur - Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV - Complications mécaniques :
• IM aiguë par rupture de cordage • rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre
Infarctus du myocarde compliqué de choc
• diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40%
Choc cardiogénique primaire
Choc cardiogénique secondaire
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Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :
Dégénératif, médicamenteux ( - ) ou par hyperkaliémiePost-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée.
Troubles du rythme compliqués de choc
Tachycardies sur myocarde altéré : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire - Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie,
allongement du QT, imprégnation médicamenteuse
![Page 32: Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/56815d8a550346895dcb96af/html5/thumbnails/32.jpg)
- Choc avec IVD aiguë, - Hypoxie et hypocapnie, - ECG comparatif, - Radio de thorax peu altérée.
Embolie pulmonaire compliquée de choc
2è cause de choc cardiogénique
![Page 33: Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/56815d8a550346895dcb96af/html5/thumbnails/33.jpg)
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%
Embolie pulmonaire compliquée de choc
Echographie cardiaque :
Dilatation des cavités droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus
![Page 34: Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/56815d8a550346895dcb96af/html5/thumbnails/34.jpg)
Le plus souvent par hémopéricarde post-traumatique, post-opératoire ou secondaire aux
anticoagulants.
Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.
L’échographie fait le diagnostic.
Choc par tamponade aiguë
![Page 35: Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/56815d8a550346895dcb96af/html5/thumbnails/35.jpg)
Fin du cours
![Page 36: Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/56815d8a550346895dcb96af/html5/thumbnails/36.jpg)
CHOC CARDIOGÉNIQUE Infarctus du coeur droit
• Le plus souvent associé à un IDM inférieur (thrombose coronaire droite)
• Signes d’IVD aiguës associés• sus-décalage ST en V3R, V4R et VE• Pressions de remplissage droites > gauches
![Page 37: Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby)](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/56815d8a550346895dcb96af/html5/thumbnails/37.jpg)
Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical.1/ Rupture de cordage mitral==> OAP avec souffle systolique2/ Endocardite aiguë3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique
Importance de l'échographie
CHOC CARDIOGÉNIQUE Valvulopathies aiguës