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FIT. Agenda de Acción. I. 2007 6

La lipoatrofia en los pacientes infectados porVIH puede contemplarse como un procesosobre el que influyen factores propios de la per-sona infectada (tanto genéticos como ambienta-les), de la propia infección VIH, y del tratamien-to antirretroviral. La conjunción de estos facto-res puede originar un mecanismo patogénico anivel molecular, que puede progresar de formasubclínica, hasta que se hace clínicamentedetectable en forma de lipoatrofia evidente.

A diferencia de la población infectada por VIH,la lipoatrofia es un fenómeno extraordinaria-mente raro en la población general. En la pobla-ción infectada por VIH, la lipoatrofia clínicamen-te evidente puede detectarse en pacientes nai-ves al tratamiento antirretroviral pero es muchomás prevalente en pacientes tratados. (1)

En diferentes estudios independientes, seha observado que el incremento en edady el sexo femenino son factores depen-dientes del huésped que se asocian a unmayor riesgo de lipodistrofia. (2-4)

Comparado con los hombres, las mujeres tie-nen más riesgo de efectos secundarios en cual-quier tipo de tratamiento crónico. En el terrenodel tratamiento antiretroviral, las mujeres tienenmás efectos tanto beneficiosos como adversosque los hombres. Una potencial explicación delmayor riesgo de lipoatrofia en las mujeres infec-tadas por VIH que reciben tratamiento antiretro-viral puede deberse al hecho de que son máseficaces en la fosforilación de los nucleósidosque los hombres, y de este modo consiguenniveles intracelulares de fármacos más eleva-dos a pesar de tomar la misma dosis (5).

Otro hecho que puede predecir el riesgo delipoatrofia son los niveles basales de triglicéri-dos, que en cierto modo pueden reflejar elgrado de resistencia a la insulina (6). Aunque losfactores geneticos propiamente dichos se haninvocado como potenciales factores de riesgo

de lipodistrofia, la verdad es que existen pocosdatos sobre ello (7). Esta carencia de datos sedebe en parte a la dificultad inherente a la defi-nición de caso en los estudios geneticos decaso-control.

Estudios epidemiológicos cuidadosamente dise-ñados y realizados han puesto de manifiestoque incluso los pacientes estables sin experien-cia previa de tratamiento antiretroviral tienenuna menor cantidad de grasa subcutánea y totalque los controles ajustados por edad (8).

Esto significa que la lipoatrofia puede existir enlas personas infectadas por VIH sin necesidadde tratamiento antiretroviral. También se sabeque el riesgo de lipoatrofia es mayor cuantomenor sea la cifra de CD4 (9).

Este descubrimiento constituye una paradoja yaque pone en cuestión la actitud conservadoraque evita el tratamiento antirretroviral hasta queexista una inmunosupresión suficiente comopara proporcionar riesgo de eventos oportunis-tas graves.

Al igual que las mujeres son capaces de fosfori-lar los nucleósidos de forma más efectiva quelos hombres, lo mismo ocurre con las personasconn menor número de CD4 (5). Desde hacealgunos años, cuando las pautas de tratamientoantiretroviral obligatoriamente incluían un análo-go de timidina, se había observado que las pau-tas con d4T tenían un mayor riesgo de lipoatro-fia que las pautas con AZT (10-13). Las pautasantirretrovirales con tenofovir o abacavir pre-sentan un riesgo mucho más bajo (aunque noinexistente) que las pautas con d4T (14, 15).

Esta diferencia es congruente con una menortoxicidad mitocondrial en el tejido adipose (7). Noobstante, es demasido simplista reducir el pro-blema de la lipoatrofia a la toxicidad mitochon-drial producida por los análogos de nucleósidos.Se sabe que independientemente de los nucle-ósidos, el tercer componente de la pauta tam-

EEttiiooppaattooggeenniiaa ddee llaalliippooddiissttrrooffiiaa

Esteban Martínez

SSeerrvviicciioo ddee IInnffeecccciioonneessHHoossppiittaall CCllíínniicc ((BBaarrcceelloonnaa))

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enesbién puede modular el riesgo de lipoatrofia. Lalipoatrofia parece más probable con un inhibi-dor de proteasa como nelfinavir que con un noanálogo de nucleósido como efavirenz (13).

Podemos concluir que la infección porVIH, los análogos de nucleósidos, y losinhibidores de proteasa pueden alterarla diferenciación de los adipocitos porvías distintas pero sinergicas.

Debido a estas influencias, el adipocito subcu-táneo es más proclive a la apoptosis con lo quese liberan lípidos (fundamentalmente triglicéri-dos) y se disminuye la capacidad de almace-namiento de los mismos por el tejido adipose,y la pérdida progresiva de tejido subcutáneopuede llegar a hacerse evidente en forma delipoatrofia.

Bibliografía1. Palella FJ et al, Clin Infect Dis 2004;38:903-72. Martinez E, Mocroft A, Garcia-Viejo MA, et al. Riskof lipodystrophy in HIV-1-infected patients treatedwith protease inhibitors: a prospective cohort study.Lancet 2001;357:592-5983. Galli M et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:21-314. Galli M et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;34: 58-615. Anderson PL et al. AIDS 2003; 17:2159-686. Noor et al. Abstract 722, 11th CROI 20047. Nolan D et al. AIDS 20038. Grunfeld C for the Study of Fat Redistribution andMetabolic Change in HIV Infection (FRAM). Fat dis-tribution in men. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;40: 121-1319. Lichtenstein K et al., 9th CROI 2002. Poster 684a10. Amin J, et al. HIV Clin Trials. 2003;4:252-26111. Chene G, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:649-65712. Joly V, et al. AIDS. 2002; 16:2447-5413. Dube M et al. 4th IWADRL, San Diego 200214. Gallant JE, et al. JAMA. 2004;292:19115. Podzamczer et al. 11th CROI 2004, Abstract 716.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo yymmeeddiicciióónn ddee llaalliippooddiissttrrooffiiaa

Dra. Celia Miralles

SSeerrvviicciioo ddee MMeeddiicciinnaa IInntteerrnnaa,, HHoossppiittaall XXeerraall,, VViiggoo

I- INTRODUCCIÓN

El uso generalizado de las combinaciones defármacos antiretrovirales de gran eficacia(TARGA) ha supuesto un cambio radical de lasperspectivas vitales de los pacientes infecta-dos con el VIH con acceso a la terapia.Actualmente, es posible convivir con la infec-ción y la esperanza de vida se equipara, enmuchos casos, a la de la población coetánea.Sin embargo, la imposibilidad de erradicar elvirus implica la toma indefinida y rigurosa deunas drogas cuya toxicidad a corto y largoplazo disminuye la calidad de vida de lospacientes y dificulta la imprescindible adheren-cia.De todos los efectos secundarios de los fárma-cos el cambio en la redistribución grasa, cono-cido como "lipodistrofia" supone una desfigura-

ción, en ocasiones dramática, que altera psico-lógicamente a los afectados, estigmatizados,de nuevo, al reflejar los efectos de una enfer-medad que está lejos de ser aceptada social-mente.

Más allá de las evidentes consecuencias coti-dianas, en lo laboral, lo afectivo y lo sexual, laparticular modificación de los depósitos grasos,que con frecuencia se asocia a trastornosmetabólicos, puede favorecer un incremento dela enfermedad cardiovascular en una poblaciónque, recordemos, está envejeciendo y reúneotros muchos factores de riesgo cardiovascular.La prevalencia de lipodistrofia ofrece unaamplísima variabilidad entre los diferentes estu-dios. Esta grave discordancia es consecuenciade las dificultades para identificar de forma pre-cisa y reproductible a los pacientes afectados.


Las limitaciones diagnósticas tienenque ver fundamentalmente con doshechos: En primer lugar, la ausencia dedefinición consensuada, así el diagnos-tico de caso ha variado según los dife-rentes estudios incluyendo depósitosanómalos de grasa, perdidas segmen-tarias o ambos, acompañados o no poralteraciones metabólicas.

El diagnóstico es evidente en los casos seve-ros, sin embargo se hace más difícil en loscasos ligeros y moderados. En segundo lugar,la ausencia de referente de normalidad. Tanto lagrasa total como su distribución varían en rela-ción al sexo, la raza, la edad y los genes y estámodulada por factores ambientales como ladieta y el ejercicio.

II-MÉTODOS PARA EVALUAR LA GRASA

Evidentemente, de la sensibilidad y especifici-dad del método empleado se derivará la preci-sión diagnóstica. Una vez más la investigaciónen el VIH ha supuesto una revisión, y por lotanto un gran avance en las técnicas diagnósti-cas utilizadas en otros campos de la ciencia. El método "ideal "para evaluar la composicióncorporal (CC) debería reunir las siguientescaracterísticas: precisión, sencillez de ejecu-ción, economía, rapidez, reproducibilidad e ino-cuidad. No haré referencia a los métodos relegados a lainvestigación específica en el campo de la CC,que precisan instrumentos caros y complejos,como las técnicas isotópicas y a veces "artesa-nales" como la densitometría hidrostática.Los métodos existentes en la actualidad res-ponden solo a alguno de estos requisitos, por lotanto, la elección del método a aplicar depen-derá de la información que queramos obtener,tipo de estudio y número de pacientes.La técnica elegida será diferente si se trata deun estudio epidemiológico en una poblaciónamplia o un estudio evolutivo que pretendadetectar cambios en algún compartimientoespecífico. En general, las técnicas más bara-tas y sencillas tienen menor precisión y las máscaras y complejas estiman con mayor exactitudlos diferentes componentes corporales.

A)- EVALUACIÓN DE LA GRASA TOTAL (GT)La medición precisa de la masa grasa (MG) hacobrado gran interés en los últimos 50 años.Las técnicas de medida han proliferado y su usoestá extendido incluso fuera de la comunidadcientífica. Es realmente curioso comentar quemétodos tan sofisticados para la estimación dela MG como la densitometría son indirectos y nohan sido validados en humanos. Para la verda-

dera validación deberían ser comparados con lamedición en cadáveres. Así, dos métodos indi-rectos son comparados uno con otro, con lasasunciones correspondientes a cada uno deellos. A su vez los métodos del III nivel como laImpedancia bioelectrica (IB) y la antropometríason comparados con los de segundo nivel, tam-bién indirectos pero más precisos.

La DEXA (densitometría radiológica de dobleenergía) es una de las más novedosas técnicasdiagnósticas, fue usada inicialmente para medirla densidad ósea y predecir el riesgo de fractu-ras. Utiliza un tubo de RX como fuente de fotones.Consiste en medir la atenuación diferencial dehaces de rayos X de dos energías discretasdiferentes cuando atraviesan el organismo.Esta atenuación dependerá de la intensidad delhaz a su salida del emisor y de la estructura,espesor y componentes del material atravesa-do. El emisor y el detector de RX están conec-tados de manera que puedan desplazarse sin-crónicamente a lo largo de la camilla en la queesta estirado el sujeto con lo que puede obte-nerse una imagen del organismo completo. Enlos estudios del tejido óseo esas energías dis-tintas se corresponden con el hueso y los teji-dos blandos. La atenuación de las energíasfotónicas puede ha sido posteriormente utiliza-da para evaluar la CC pudiendo discriminar elcomponente magro y graso del tejido blando. Laprecisión en sujetos estables es muy alta (alre-dedor del 99%) La radiación administrada porlos dispositivos DEXA es notablemente inferiora la que proporcionan otras exploraciones queutilizan radiaciones ionizantes. Las nuevas téc-nicas han permitido acortar la duración a 10-30minutos. Es fundamental que sea realizada porpersonal entrenado y la colocación estandariza-da es determinante para la reproducibilidad dela medida (modelo del aparato, "software" utili-zado, calibración del aparato).Las limitacionesmás importantes, además del alto coste de lainstalación y la intervención de personal espe-cializado, son el incremento progresivo de erroral aumentar la corpulencia del individuo y la difi-cultad para detectar cambios bruscos de CC(por ejemplo modificaciones en la hidratación).El coste es de unos 120€. Aunque se consideraactualmente como método de referencia paraevaluación de la grasa total, han de tenerse encuenta las limitaciones reseñadas y son nece-sarios más estudios de validación.

La IB reúne muchas de las características delmétodo ideal, sencillez de manejo, inocuidad yreproducibilidad pero carece de la precisión delos métodos de referencia y esta, como vere-mos a continuación, es aún menor cuando tra-tamos de estimar la MG.Debemos de partir delhecho de que la asociación entre la impedancia

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enescorporal y la composición corporal es estadísti-ca y para una población en particular. No existela conexión directa que observamos, por ejem-plo, entre el peso de un sujeto y la lectura de subáscula de baño. Por ello, es fundamental elconocimiento teórico preciso de que es lo queestamos midiendo.El impedanciómetro es un aparato similar a unelectrocardiógrafo, transportable, fácil demanejar e inocuo, que utiliza una fuente decorriente alterna, cables y electrodos y un dis-positivo para medir la impedancia, resistencia yreactancia, y opcionalmente el ángulo de fase.La técnica más precisa es la tetrapolar. Loselectrodos, cubiertos por una fina capa de gel,se aplican homolateralmente, con frecuencia enel lado derecho en la superficie dorsal de lamano y del pie. El analizador de impedancia proporciona losdatos bioeléctricos del sujeto y posteriormente,mediante un programa informático específico,se realiza la determinación de los componentescorporales a través de la aplicación de unaecuación validada, para un grupo de sujetos yque incluya variables como el peso, la estatura,el sexo, etc.El impedianzométro monopolar ofrece para laMG resultados superponibles y el manejo es tansencillo como la toma de la tensión arterial.La IB está basada en la valoración bicorpanti-mental del cuerpo: MG y masa libre de grasa(MLG). La determinación de la MG por IB esmenos exacta que la de otros compartimientoscorporales. No existe una relación teórica direc-ta entre la resistencia (R), la reactancia (Xc) y elporcentaje de masa grasa. Al realizar una medi-ción de la CC por IB asumimos que estamosdeterminando indirectamente el agua corporaltotal. El próximo paso es el cálculo de la (MLG). En las formulas para medir la MLG asumimosque la hidratación de este compartimiento es unfactor constante, normalmente 73,2% en losadultos, y la MG es calculada restando la MLGdel peso. Aparte de las variaciones biológicasnormales existen evidencias de una mayorhidratación en la MLG en las personas obesaspor lo que su MG es infravalorada y en contras-te sobreestimada en los sujetos normales y del-gados. Por ello han sido necesarias ecuacionesde predicción específicas en función del gradode adiposidad. Las formulas más adecuadasson aquellas que incluyen el índice de masacorporal (IMC). También es necesario validar ecuaciones espe-cíficas para los enfermos VIH-SIDA españoles.Múltiples trabajos han intentado determinar si lamedición de la MG por IB mejora los resultadosobtenidos con las ecuaciones que tienen encuenta la medición de varios pliegues cutáneos.Los resultados son contradictorios. Sin embar-go, todos ellos están de acuerdo en que la IBaporta varias ventajas: El menor error por la

variabilidad intra y entre observadores y la posi-bilidad de estandarización de la técnica. Porotra parte, es interesante destacar que la mayo-ría de los estudios, han demostrado una altacorrelación entre la MG medida por los dosmétodos.La IB, además de las limitaciones en la medi-ción de la GT que antes comentamos, tiene pro-blemas añadidos en la estimación de la grasasegmental. El más evidente es que la IB estimala GT sin información específica de los diferen-tes compartimientos grasos. El segundo problema de la IB tiene que ver conun aspecto de la técnica: la mayor contribucióna la R total por parte de las extremidades conrelación al tronco. Pequeñas modificaciones enlas extremidades supondrían grandes cambiosen la R mientras que cambios mayores en eltronco apenas supondrían variaciones. Así, enun paciente VIH+ con acumulo central y perdidaperiférica de grasa, la grasa central estaríasubrepresentada y la GT estaría subvalorada. De esta manera la propia RG afectaría la esti-mación del componente graso total. Por lotanto, la medición de la grasa total por BIA esaún menos precisa cuando existe RG.La determinación de la GT mediante antropo-metría es sencilla, no invasiva y económica.Por ello es ampliamente utilizada en clínica yepidemiología. El grosor de los diferentes plie-gues cutáneos se lleva a cabo de forma estan-darizada, usando un lipocalibrador. El pliegueaislado que mejor correlaciona en la poblacióngeneral con la grasa total es el tricipital. Sumayor limitación son las amplias diferencias enel patrón de distribución grasa.La MG puede calcularse mediante diferentesecuaciones a partir de sumatorios de variospliegues representativos del grosor graso endiferentes segmentos corporales. El más utiliza-do y validado es el de Durnin-Womersley queincluye: bicipital, tricipital, subescapular ysuprailiaco.Insistimos en la importancia de la técnica estan-darizada: personal entrenado, orientación dellipocalibrador, tipo de calibrador, presión.Deben realizarse 3 mediciones por cada plie-gue y hacer la media. En condiciones "ideales"el coeficiente de correlación con el porcentajede grasa es r: 0,7-0,9.

B)-MÉTODOS PARA EVALUAR LAREDISTRIBUCIÓN GRASA"Not all fat is alike": Mayor importancia que laGT la tiene su distribución. El tejido graso ejer-ce un papel endocrino fundamental y sus com-ponentes esenciales, subcutáneo y visceral,difieren en su actividad y receptores hormona-les, por ello su modificación puede acompañar-se de graves complicaciones metabólicas.Ninguno de los métodos comentados para laevaluación de la GT es capaz de determinar las


modificaciones en cada uno de los comparti-mentos y, por lo tanto, su uso debe ser comple-mentario.El DEXA está siendo utilizado cada vez conmás frecuencia para el estudio "segmental" dela grasa, por ejemplo para evaluar la relaciónentre grasa del tronco y extremidades. Sinembargo los estudios de validación son esca-sos. Los tejidos blandos situados encima delhueso son de difícil delimitación y su composi-ción se extrapola de los tejidos adyacentes.Además, al ser una imagen bidimensional nopermite cuantificar los diferentes componentesde la grasa abdominal. Los resultados son pro-metedores pero son necesarios más estudiosde validación. Desde principio de los 80 latomografía axial computerizada (TAC) ha sidoutilizada para la cuantificación de la grasa abdo-minal (con notable valor predictivo del tejido adi-poso total). Para cuantificar los componentes dela grasa abdominal se utiliza un solo corte anivel de T4-T5, que corresponde aproximada-mente a nivel del ombligo. Numerosos estudioshan demostrado que este único corte tiene altacorrelación con cortes múltiples y con muchamenor radiación y tiempo. Se ha utilizado enotros segmentos como por ejemplo muslos encortes cuidadosamente seleccionados.Carestía, radiación, personal especializado,escasa disponibilidad son sus limitacionesLa resonancia nuclear magnética (RNM) aun-que no utiliza radiaciones ionizantes, es máscara, tarda más y delimita con menor precisiónla grasa visceral.El uso de ultrasonidos (ECO) es una técnicamuy atractiva por su inocuidad, bajo precio yrapidez. Se ha intentado validar la ECO en laevaluación el tejido adiposo subcutáneo en dife-rentes partes del cuerpo (abdomen, cara,brazo). Algunos investigadores han observadobuena correlación con otros métodos con unabaja variabilidad y aceptable sensibilidad yespecificidad (80%), para diagnosticar lipoatro-fia. Otros autores sin embargo, consideran quela técnica tiene una precisión similar a la antro-pometría en la evaluación de la grasa subcutá-nea y mucho menor que las técnicas de imagenen la de la grasa intra- abdominal, dado que lainterfase entre los tejidos no esta claramentedelimitada. Aunque es barata (alrededor de 30€)y cómoda para el paciente precisa exploradorexperimentado y carece de datos validados.En cuanto a la Antropometría el índice cintura-cadera, es el indicador más aceptado de distri-bución anómala de grasa. La obesidad abdomi-nal se define con unas medidas superiores a 0,9en hombres y 0,8 en mujeres. Varios aspectoslimitan su precisión: los diferentes puntos demedición utilizados (ombligo, punto medio entrereborde costal y crestas iliacas), la ausencia decintura en los obesos y el tamaño e los órganosabdominales y la musculatura. La medición de

pliegues aislados o circunferencias puede serde utilidad de forma evolutiva. La evaluaciónsubjetiva del propio enfermo y del médico,mediante un cuestionario sistematizado y deta-llado, continúa siendo el método más útil en lapráctica clínica. En general los médicos tende-mos a subestimar la severidad de la lipoatrofia.

C)- DIAGNÓSTICO DE LA LIPOATROFIAFACIALAunque la pérdida de grasa facial es el signoexterno más estigmatizante y que más preocu-pa a los pacientes con lipodistrofia, su diagnós-tico preciso está lejos de ser estandarizado y nisiquiera esta incluido en los intentos de diag-nóstico de caso realizados hasta la fecha.La ECO y la antropometría han sido utilizadascon resultados variables que reflejan la falta dedatos en la población general y la ausencia demétodos de referencia. En varios estudios loscortes únicos con TAC y RNM han demostradoser reproductibles, capaces de diferenciarpacientes de controles y con alta correlacióncon la pérdida de grasa subcutánea evaluadapor otros métodos estándar. Finalmente, técni-cas novedosas usadas en cirugía máximo-facialcomo el "láser scan" o la fotografía tridimensio-nal, baratas y sencillas de realizar, discrimina deforma aceptable a los pacientes afectados.

III-CONCLUSIONES

El diagnostico preciso de lipodistrofia sobre todoen casos leves-moderados, es difícil, o estáestandarizado y no puede realizarse por unúnico método.

De forma general es recomendable eluso sistemático, en la visita basal yanualmente, de técnicas sencillas comola antropometría y la recogida estanda-rizada de la autoevaluación y la obser-vación del médico.

La información que proporcionan, aunquemenos precisa, tiene un gran valor al utilizarlade forma evolutiva.Los métodos más complejos,en uso combinado, están recomendados enensayos clínicos para estudios patogénicos y dereversibilidad en los que son necesarias técni-cas de gran precisión. Se recomienda DEXApara la evaluación de la grasa total, y la RGmediante el índice entre la grasa troncular y lasextremidades. La composición de la grasaabdominal deberá realizarse con TAC que deli-mita con mayor precisión el componente visce-ral y subcutáneo de esta grasa.

Finalmente, es necesario consensuar un estu-dio de validación para el diagnóstico específicode la lipoatrofia facial.


Resúm

enesLa comercialización de los inhibidores de la pro-teasa y la instauración de la terapia antirretrovi-ral altamente eficaz, también conocida comoterapia "HAART", significó un cambio drástico enla evolución de la infección por el VIH en lasegunda mitad de la década de los 90. Estascombinaciones han conseguido controlar lareplicación del VIH permitiendo la restauracióndel sistema inmune y la cronificación de la infec-ción. Sin embargo, el hecho de mantener la terapia deforma indefinida ha favorecido la aparición deefectos indeseables a largo plazo que han oscu-recido el impacto positivo producido al inicio.Actualmente, uno de los efectos secundarioscon mayor repercusión sobre la calidad de vidade los pacientes es la lipodistrofia.

Revisión histórica de los mecanismos etio-patogénicos de la lipodistrofia. Estrategiasterapéuticas para su reversión.Posteriormente a la descripción del síndrome delipodistrofia surgieron diferentes teorías etiopa-togénicas, unidas a la propuesta de diferentesestrategias terapéuticas para tratar de revertir elcuadro.Aunque no existen marcadores definitivos pre-dictores de riesgo de lipodistrofia, estudios decohortes han determinado un riesgo más eleva-do entre las mujeres y los sujetos de edad másavanzada, entre los homosexuales y heterose-xuales en comparación con los adictos a drogaspor vía parenteral, y los que han recibido mayortiempo de exposición a los antirretrovirales1.Otros trabajos incluyen también el tiempo acu-mulativo con nucleósidos, principalmente esta-vudina, como factor de riesgo para lipoatrofia, ya los inhibidores de la proteasa (IPs) como fac-tores agravantes de la lipodistrofia2-4. Estosresultados determinan que el tratamiento antirre-troviral y la duración del mismo son factoresnecesarios para el desarrollo de estas alteracio-nes, pero no suficientes. Por este motivo, loscambios en el tratamiento antirretroviral son fre-cuentemente insuficientes para revertir la lipo-

distrofia, si bien han sido las únicas armas dis-ponibles durante años. Se describen a continuación algunas de lasestrategias terapéuticas propuestas para laresolución de la lipodistrofia según su aparicióncronológica y su mecanismo etiopatogénicoasociado.

1. Cuadro de hipercorticismo:Una de las primeras localizaciones descritascon distribución anómala de grasa corporal fueen la zona cervical posterior o también llamadajoroba de búfalo. Su semejanza con la jorobatípica del síndrome de Cushing hizo pensar quese trataba de un cuadro de hipercorticismo,como posible mecanismo etiopatogénico5. Sinembargo, trabajos ulteriores lo descartarían.

2. Relación temporal con los IPs:A finales de la década de los 90, la relacióntemporal existente entre la introducción de losIPs como terapia antirretroviral y la apariciónde los primeros casos de lipodistrofia llevó acreer que estos fármacos eran los únicos res-ponsables del síndrome de lipodistrofia.Múltiples grupos de investigadores diseñaronnuevas estrategias de tratamiento sustitu-yendo los IPs por un inhibidor de la trans-criptasa inversa no análogo a nucleósidos(ITINAN), nevirapina o efavirenz, con el princi-pal objetivo de mejorar o revertir los cambiosanómalos en la redistribución de la grasa cor-poral 6-10. Desafortunadamente los resultadosde estos trabajos fueron poco esperanzadoresya que la simple sustitución de los IPs por unITINAN no permitió observar mejoría en loscambios morfológicos, valorados mediantemediciones antropométricas, DEXA o TAC.Consecuentemente esta estrategia, comocambio único, fue desestimada para la resolu-ción de la lipodistrofia.

3. Toxicidad mitocondrial:Posteriormente, de la gran similitud entre casoscon acúmulo de grasa en abdomen o en

MMaanneejjoo ddeell TTrraattaammiieennttooAAnnttiirrrreettrroovviirraall yyLLiippooddiissttrrooffiiaaEugènia Negredo Puigmal

Unidad de VIH Fundació Lluita contra la SIDA. HospitalUniversitari Germans Trias i Pujol. Barcelona


mamas11-13 y el síndrome de Madelung, relacio-nado con disfunción mitocondrial, nació unanueva teoría etiopatogénica. Al mismo tiempo, elconocimiento de que la pérdida del tejido adipo-so subcutáneo fuera atribuido a un mecanismode apoptosis de los adipocitos subcutáneos14

reafirmaba esta teoría, la cual proponía una dis-función mitocondrial como mecanismo patogéni-co. En 1999, Brinkman y colaboradores asocia-rían los efectos adversos de los análogos anucleósidos, incluida la lipodistrofia, a una toxici-dad mitocondrial15.

Estudios in vitro establecerían un "ranking" entrelos diferentes nucleósidos según su capacidadpara inhibir la DNA polimerasa . No obstante,debe tenerse en cuenta que ésta es informaciónobtenida de estudios in vitro y cuyo análisis serealiza para cada fármaco en particular, sin con-siderar las diferentes combinaciones de fárma-cos. Estos resultados in vitro derivaron en traba-jos clínicos basados en la sustitución de losanálogos de nucleósidos mayormente involu-crados en la toxicidad mitocondrial por otros,como mecanismo para revertir o evitar la lipodis-trofia16,17.

Uno de los estudios más representativos en estecampo, el estudio MITOX, mostró una recupera-ción significativa de la grasa subcutánea enextremidades y abdominal tras la sustitución delanálogo de timidina por abacavir, en compara-ción con los pacientes que mantuvieron zidovu-dina o estavudina16. Basándose en el mismo mecanismo etiopatogé-nico y con el mismo propósito, más recientemen-te se han diseñado estudios donde se sustituyenlos nucleósidos que forman parte de la terapia"HAART" por combinaciones "ahorradoras deanálogos de nucleósidos". Nuestra experien-cia18, así como la de otros autores, muestraresultados esperanzadores en cuanto a la mejo-ría de la función mitocondrial al retirar los nucle-ósidos y la posible reversión de los cambios enla grasa corporal. En concreto en nuestro estu-dio, a las 48 semanas del cambio a Lopinavir/rtv+ Nevirapina (combinación sin nucleósidos) seobservó una mejoría del daño mitocondrial y unmenor número de casos con lipodistrofia, com-parado con los pacientes que siguieron combi-naciones incluyendo nucleósidos18. Pese a estos resultados iniciales, debemosesperar periodos de tiempo más prolongadospara poder concluir si "el ahorro" de nucleósidosy los cambios en la función mitocondrial compor-tan una recuperación de los cambios en la redis-tribución de la grasa corporal.

4. Resistencia a la insulina y diferenciaciónde los adipositos:Por otro lado, los IPs también contribuirían a laaparición de la lipodistrofia a través de la induc-

ción de resistencia a la insulina, favoreciendo elacúmulo de grasa visceral. A su vez, diferentestrabajos han demostrado una interferencia delos IPs con enzimas y receptores involucradosen el metabolismo de los adipocitos, bloquean-do los procesos de diferenciación y de madura-ción de éstos, llevando a lipoatrofia.

Hoy en día, pues, podemos afirmar quela lipodistrofia es un proceso multifacto-rial donde ambas familias de antiretrovi-rales, los IPs y los nucleósidos, actúansinérgicamente en su desarrollo.

Por ello, de nuevo debería considerarse válidala retirada de los IPs como mecanismo paramejorar el síndrome, siempre evaluando a suvez, la combinación de nucleósidos acompa-ñante. Atazanavir sería un nuevo IP sin efectonegativo sobre el metabolismo lipídico y que hasido recientemente relacionado con un efectobeneficioso sobre la lipodistrofia, aunque aúnexisten escasos datos que corroboren estaimpresión. En la actualidad están en marchadiferentes estudios evaluando este efecto.

5. Interrupción de la terapia antirretroviral:En un intento de evitar al máximo la toxicidad delos antirretrovirales, se plantearon también lasinterrupciones de tratamiento. Sin embargo,contrariamente a lo esperado, los datos extraí-dos de estos estudios de interrupción no sonconcluyentes. Mientras algunos de ellos descar-tan mejoría en los cambios de la grasa corporaltras interrumpir los antirretrovirales duranteperiodos prolongados, otros evidencian ciertosbeneficios19-21. En nuestra experiencia19, la reti-rada del tratamiento durante más de un año nose asoció a cambios objetivos de la lipodistrofia.Estos resultados sugieren la necesidad deperiodos de tiempo más prolongados para larecuperación de la grasa o la posibilidad de queestos cambios, fruto de la apoptosis de los adi-pocitos, sean irreversibles en determinadossujetos.

6. Otras estrategias:Conjuntamente a los cambios terapéuticos deantirretrovirales han aparecido otras estrategiasbasadas en el tratamiento con fármacos que,por su mecanismo de acción, podrían contribuira revertir la lipodistrofia. Las tiazolidinedionas,agentes sensibilizadores de la insulina (agonis-tas de la PPAR que aumentan el transporte dela glucosa y la adipogénesis), pueden corregir laresistencia a la insulina asociada a los IPs, revir-tiendo la obesidad visceral, al igual que la hor-mona de crecimiento y la metformina. Sinembargo, los resultados con estos fármacoshan sido siempre discretos y no debe olvidarsela toxicidad que puede asociarse a los mismos.


Resúm

enesFinalmente, existen otros fármacos en fase deinvestigación como la uridina22 y PUFAs.

Los resultados preliminares realizados in vitrorevelan una recuperación de la función mitocon-drial, alentando la realización de ensayos clíni-cos para confirmar si los hallazgos observadosin vitro van acompañados de cambios en la lipo-distrofia.

Referencias:1. Martinez E, Mocroft A, Garcia-Viejo MA et al. Riskof lipodystrophy in HIV-1 infected patients treated withprotease inhibitors: a prospective cohort study. Lancet2001;357:592-598.2. Mallal SA, John M, Moore CB, James IR andMcKinnon EJ. Contribution of nucleoside analoguereverse transcriptase inhibitors to subcutaneous fatwasting in patients with HIV infection. AIDS2000;14:1309-1316.3. Chene G, Angelini E, Cotte L et al. Role of long-termnucleoside-analogue therapy in lipodystrophy andmetabolic disorders in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis 2002;34:649-657. 4. Saint-Marc T, Partisani M, Poizot-Martin I et al. Asyndrome of peripheral fat wasting (lipodystrophy) inpatients receiving long-term nucleoside analogue the-rapy. AIDS 1999;13:1659-67.5. Miller K, Daly P, Sentochnick D et al. Pseudo-Cushing syndrom in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis 1998;27:68-72.6. Ruiz L, Negredo E, Domingo P, et al; SpanishLipodystrophy Group. Antiretroviral TreatmentSimplification With Nevirapine in Protease Inhibitor-Experienced Patients With HIV-AssociatedLipodystrophy: 1-Year Prospective Follow-Up of aMulticenter, Randomized, Controlled Study. JAIDSJournal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.27(3):229-236, July 1, 2001.7. Raffi F, Bonnet B, Ferre V, et al. Substitution of aNonnucleoside Reverse transcriptase inhibitor for aProtease Inhibitor in the tratment of Patient with unde-tectable plasma human immunodeficiency virus type 1RNA. Clinical Infectious Disease 2000; 31:1274-8.8. Barreiro P, Soriano V, Blanco F et al. Risk and bene-fits of replacing protease inhibitors by nevirapine inHIV-infected subjects under long-term successful tri-ple combination therapy. AIDS 2000;14:807-812.9. E Negredo, L Cruz, R Paredes, et al. Virological,immunological and clinical impact of switching fromprotease inhibitors to nevirapine or to efavirenz inpatients with long-lasting viral suppression. ClinicalInfectious Diseases 2002;34:504-510. 10. Martinez E, Arnaiz JA, Podzamczer D, et al;Nevirapine, Efavirenz, and Abacavir (NEFA) StudyTeam. Substitution of nevirapine, efavirenz, or abaca-vir for protease inhibitors in patients with humanimmunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 2003Sep 11;349(11):1036-46.11. Stricker R, Goldberg B, Martinez E. Fat accumula-tion and HIV-1 protease inhibitors. Lancet1998;352:1392.

12. Striker R, Conlin D, Marx M, Wiviott L. Localizedadipose tissuee hypertrophy in patients receivinghuman immunodeficiency virus protease inhibitors.Clin Infect Dis 1998;27:210-220.13. Hengel RL, Geary JAM, Vuchetich MA et al.Multiple symmetrical lipomatosis associated with pro-tease inhibitors therapy. 5th CROI. Chicago. Enero1998. Abstract 407.14. Domingo P, Matias-Guiu X, Pujol et al.Subcutaneous adipocyte apoptosis in HIV-1 proteaseinhibitors-associated lipodystrophy. AIDS1999;13:2261-2267.15. Brinkman K, Swetink JA, Romjin JA and Reiss P.Mitochondrial toxicity induced by nucleoside analo-gue reverse-transcriptase inhibitors is a key factor inthe pathogenesis of antiretroviral-therapy-relatedlipodystrophy. Lancet 1999;354:1112-1115.16. Carr A, Workman C, Smih DE, et al. Abacavirsubstitution for nucleoside analogs in patients withHIV lipodystrophy: a randomised Trial. JAMA2002;288:207-215.17. Saint-Marc T, Touraine JL. The effects of disconti-nuing stavudine therapy on clinical and metabolicabnormalities in patients suffering lipodystrophy. AIDS1999;13:2188-2189.18. Wentworth JM, Burris TP, Chaterjee VK. HIV por-tease inhibitors block human preadipocyte differentia-tion, but not via the PPAR gamma/RXR heterodimer.J Endocrinol 2000;164:R7-R10.19. Ruiz l, Paredes R, Gómez L, et al. Antiretroviraltherapy interruption guided by CD4 T cell counts andplasma HIV-1 RNA levels in chronically HIV-1 infectedpatients. Pendiente publicación. 20. Hatano H, Miller KD, Yoder CP. Metabolic andanthropometric consequences of interruption ofhighly active antiretroviral therapy. AIDS2000;14:1935-42.21. Milinkovic A, Martínez E, Vidal Sey al. The effectof structured therapy interruptions on the evolution ofplasma lipids and body fat in patients with primaryHIV-1 infection. 3rd European workshop on lipodys-trophy ans metabolic disorders. Marbella, Spain 2002.Abstract O-8.22. Walker UA, Venhoff N, Koch EC, Olschewski M,Schneider J & Setzer B. Uridine abrogates mitochon-drial toxicity related to nucleoside analogue reversetranscriptase inhibitors in HepG2 cells. AntiviralTherapy 2003; 8: 463-470.


El problema generado por la lipoatrofia facial enlos pacientes con tratamientos antirretrovirales,afecta de forma importante sus actividades sico-laborales, llegando a provocar en algunos casosgraves transtornos psicológicos.

La lipoatrofia facial se define como la pérdida degrasa en la zona malar, nasogeniana y/ o regiónsupra y subcigomática. En nuestra unidad multi-displininaria (equipo médico de la fundaciónLluita contra la SIDA GTIPUH y servicio de ciru-gía plástica del GTiPUH), hemos elaborado unaclasificación de la lipoatrofia facial en 4 gradossegún la gravedad y las áreas afectadas. Elobjetivo de esta clasificación es poder catalogara los pacientes según la severidad de su atrofiafacial y poder así planificar el tratamiento reali-zando una estimación del volumen que debemosreestablecer.

TTrraattaammiieennttoo qquuiirrúúrrggiiccoo ddee llaa lliippooaattrrooffiiaaffaacciiaall:: ssuussttaanncciiaass ddee rreelllleennoo yy ttééccnniiccaassddiissppoonniibblleessVicente González Mestre

SSeerrvviicciioo ddee CCiirruuggííaa PPlláássttiiccaa,, HHoossppiittaall GGeerrmmaannss TTrriiaass ii PPuujjooll,, BBaaddaalloonnaa

Grado 1 :- Afectación de una única zona : malar/inframalar.- +/- acentuación del surco nasogeniano.- No gran signo estigmatizante.

Grado 2 :- Afectación uniforme de zona malar: supramalar + malar + inframalar ,

con posibilidad de llegar al límite facial inferior.- +/- acentuación del surco nasogeniano.- +/- leve afectación supracigomática.

Grado 3 :- Grado II más acentuado.- Afectación región supracigomática.- Afectación región infracigomática.

Grado 4 : - Severa afectación de todas las áreas.- Gran profundidad de las depresiones centrofaciales.- Piel con delgadez extrema.- Aspecto caquéctico.


Resúm

enesDescripción del grupo:

La experiencia en nuestra unidad de lipodistrofiaincluye a 250 pacientes hasta el momento.Realizamos un estudio prospectivo en el cual 8pacientes ( 30 p tratados pero 22 excluidos deprotocolo) fueron tratados con grasa autóloga,25 con ácido poliláctico y los 217 restantes, hansido tratados con gel de poliacrilamida debido aque consideramos que es el producto con el quese obtienen los mejores resultados a corto ylargo plazo.

Incuimos a pacientes afectos de lipoatrofia facialdurante más de 6 meses sometidos a terapiaantirretroviral durante más de 1 año , con buenestado inmunológico ( CD4 > 100 cell/mm3 ) ysin tratamientos faciales previos.

Los primeros pacientes fueron tratados enSeptiembre del 2002 y realiza su seguimientodurante un periodo de 2 años.

Método :

Se realiza el tratamiento sobre el area malar,nasogeniana y subcigomática. No infiltramos lazona temporal, en la que se ha iniciado el trata-miento con prótesis de silicona sólida.

La infiltración de New fill y Aquamidse realiza de forma ambulatoria. Lospacientes tratados mediante grasa serealizan en el ámbito hospitalario enregimen de CMA (cirugía mayorambulatoria).

Se utiliza anestesia tópica y troncular mediantela infiltración intrabucal del nervio infraorbitarioen el caso de Aquamid, anestesia local diluidacon el producto en el caso de New Fill y aneste-sia general en los pacientes sometidos a infiltra-ción grasa.

La cantidad empleada depende de la gravedadde la lipoatrofia y del criterio del cirujano. No uti-lizamos premedicación ni cobertura antibióticaprofiláctica en los pacientes tratados de formaambulatoria, únicamente las medidas habitualesde asepsia. La única medida recomendada trasel tratamiento es la aplicación de frío local.

En el caso de Aquamid se realizan dos sesionesseparadas de 15 días y la cantidad media infil-trada por pacient es de 5,5 ml (máximo de 13 ymínimo de 2ml).

El protocolo de infiltración de New Fill requierede 3 sesiones separadas de 15 días y retoque alos 6 meses. La cantidad media infiltrada porpacientes es de 6,5 ampollas.

Se valora la necesidad de realizar nuevas infil-traciones durante el seguimiento, en el cual serealizan fotografías, DEXA , TAC facial, analíti-cas y tests psicológicos de forma periódica.

En cuanto a la técnica de la prótesis temporal,previamente se hace una plantilla con papeltransparente de la zona delimitada por: arcozigomático, reborde periorbitario frontolateralexterno, cresta frontal y 1 cm posterior a la lineapilosa temporal.

A continuación tomamos dos medidas en pro-fundidad para lo cual utilizamos un depresor lin-gual apoyado sobre arco zigomático y crstafrontal , con dos orificios situados a 1 y 3 cm dereborde zigomático , en la linea media de ladepresión a rellenar.

A través de dichos orificios introducimos unaregla milimetrada que nos permitirá determinarlas profundidades medias de la depresión. Conestos datos retocamos las prótesis por la carainterna para no alterar la superficie interna lisade origen.

Quirúrgicamente, actuamos bajo anestesia localy con un incisión temporal de 3 cm, realizamosun despegamiento subfascial temporal, delimita-do por reborde orbitario, cresta frontal y arcozigomático. Introducción de prótesis doblada ydesplegado de ésta, grapado de piel , vendajecapelina y control 24h.

Resultados:

Los resultados estéticos se evalúan medianteinspección periódica cada 6 meses, fotografías,TAC facial (medición objetiva del aumento degrosor subcutáneo ) , y valoración psicológicamediante tests de calidad de vida, adherencia altratamiento y estado emocional de los pacientes.

Del grupo de New Fill, el 44% son clasificadoscomo grado III-IV a nivel basal.Los resultadosobtenidos con New Fill son variables, y transcu-rridos los 2 años , el 25% presentan grado 0-I deseveridad y sólo el 36% está satisfecho con elresultado, el resto son tratados con Aquamid.

Es necesario realizar retoques en el 86% de loscasos.

Del grupo de Aquamid, el 49% presentan a nivelbasal un grado III-IV de lipoatrofia facial. Al año,el 78% los pacientes presentan un grado 0-I deseveridad.

Aproximadamente el 25% requiere un mínimoretoque en el transcurso de los 2 años.


A los 2 años los pacientes presentan grado 0-I, y están , en su mayoría , satisfechos con elresultado.

Las complicaciones con ambos produc-tos son mínimas e incluyen: dolor a lainfiltración, hematoma (23%) y edemafacial durante las primeras 24-48h.

Todas ellas se resolvieron de forma espontá-nea en pocos días. Dos pacientes tratados conNew Fill presentan micronódulos en la zonamalar. Dos tratados con Aquamid presentaron afecta-ción inflamatoria cutánea superficial que seresolvió totalmente tras la administración deantibiótico via oral. En dos casos se requirió laextracción de Aquamid por una sobecorrecciónlimitada sin presentar secuelas.

Conclusiones :

La tolerancia, facilidad de aplicación y menorriesgo para el cirujano y la satisfacción por elresultado evaluados tanto por el paciente comopor el médico han sido tenidos en cuenta. Delos resultados obtenidos tras nuestra experien-cia se desprende que las infiltraciones congrasa, ácido poliláctico y gel de poliacrilamida,son estrategias seguras y que no presentancomplicaciones destacables. Asimismo, la cali-dad de vida y satisfacción de los pacientes

mejora en mayor o menor grado con el uso delos tres productos. Sin embargo sólo el gel depoliacrilamida mantiene resultados duraderos(seguimiento de 2 años). Ningún paciente trata-do con Aquamid presenta un grado de lipoatro-fia moderado-severo tras el tratamiento, sinembargo en los otros dos grupos, pese a quehay mejoría respecto al nivel basal, algunospacientes siguen presentando estos grados, esdecir, el reultado no es tan fiable.

La necesidad de nuevas infiltraciones, esmenor con Aquamid, lo cual supone una reduc-ción del coste final del procedimiento. Losresultados obtenidos con Aquamid son inme-diatos, lo cual supone un beneficio psicológicoy social y una incorporación a la vida laboraltemprana, aumentando la calidad de vida delpaciente.

En conclusión, la lipoatrofia facialsecundaria a tratamiento antirretroviralno es sólo un problema estético sinoque tiene importantes consecuenciassociosanitarias, y requiere un tratamien-to mediante técnicas de infiltración.

Tras nuestra experiencia, creemos que losmejores resultados a largo plazo se consiguencon Aquamid en región facial y con prótesis regtemporal en los casos con más de 2 mm deprofundidad en la zona supracigomática.


Introducción

Sin duda alguna el empleo de cócteles terape-úticos de alta efectividad (TARGA) ha supuestoun hito en el tratamiento del síndrome de inmu-nodeficiencia adquirida (SIDA). Sin embargoeste hecho ha supuesto la aparición del deno-minado síndrome lipodistrófico (SLD) que abar-ca no sólo alteraciones metabólicas sino tam-bién las temidas alteraciones morfológicas.Estas últimas incluyen tanto atrofias como acu-mulaciones de tejido graso en diferentes locali-zaciones corporales. Este aspecto es actual-mente un gran reto terapéutico tanto clínicocomo quirúrgico ya que los pacientes deman-dan cada día en mayor medida una solución ala gran estigmatización que sufren. En estesentido, considero de gran importacia

Lipoatrofia glútea

Es el tratamiento más solicitado después de lacorrección de la lipoatrofia facial. La lipoatrofiaglútea se corrige mediante una técnica quirúrgi-ca basada en la colocación de implantes anató-micos de gel de silicona supercohesiva enambos espacios glúteos. Es preciso decir queestamos utilizando un proceso importando de lacirugía estética ya que este tipo de operacionesexisten desde los años setenta, denominadopor el Dr H. Marino como síndrome de las "nal-gas tristes".

Los aspectos más importantes de este procedi-miento son:- Es una intervención quirúrgica sólo realizableen un HOSPITAL.

- La anestesia puede ser de tipo epidural ogeneral (esta indicación la hace el anestesiólo-go según las características y riesgos de cadapaciente).-Precisa de 24 horas de hospitalización.

- La colocación del implante se realiza por deba-jo del músculo glúteo mayor.- Es necesario el uso de drenajes aspirativosdurante los cinco primeros días de postoperato-rio.- En el postoperatorio se exige REPOSO eHIGIENE escrupulosa durante las tres primerassemanas.- Desde la primera semana y hasta cumplir unmes hay que llevar un calzón de presoterapiapara evitar desplazamientos intempestivos delos implantes.- A partir del segundo mes se puede llevar unavida ABSOLUTAMENTE normal.- Este tipo de cirugía sólo puede ser realizadapor un CIRUJANO PLÁSTICO TITULADO.- El tamaño lo elige el ESPECIALISTA: no es loque uno quiera sino lo que quepa y quede armó-nico y natural.- Los implantes han de tener marcaje CE.- Siempre se dará una copia de la garantía alpaciente.- Se harán revisiones semanales durante el pri-mer mes para evaluar la evolución de la cicatrizasí como de posibles complicaciones.- En mi experiencia las complicaciones máshabituales son: hematoma, seroma e infecciónpostoperatoria (Nutr and Metab Dis in HIV Infect2003; 4: 250-256).- El aspecto final del resultado se consigue habi-tualmente al alcanzar el año.- Contraindicaciones:- Plaquetopenia inferior a 50000- Nivel de CD4 inferior a 300 - Existencia de infección local: forúnculo, celulitis- Fiebre de origen desconocido- Pérdida de peso reciente

Lipoatrofia de extremidades

Es la menos solicitada quizás porque se haincorporado recientemente al abanico de opcio-

TTrraattaammiieennttoo qquuiirrúúrrggiiccoo ddeellaa lliippooaattrrooffiiaa ggllúútteeaa yy ddeellaass eexxttrreemmiiddaaddeessJosé Manuel Arévalo Velasco

CCiirruujjaannoo PPlláássttiiccoo EEssttééttiiccoo yy RReeccoonnssttrruuccttoorrPPrrááccttiiccaa pprriivvaaddaa.. MMaaddrriidd..

la creación de grupos multidisciplinaresde especialistas: infectólogos, internis-tas, psicólogos y cirujanos plásticospara tratar de forma conjunta y así másefectiva los diferentes problemas a losque se enfrentan estos enfermos en suvida diaria social, sexual y laboral.


Resúm

enesnes terapéuticas (menos de dos años) y porqueel resultado no es tan espectacular e inmediatocomo la corrección facial o glútea (se trata degrandes superficies cutáneas sin base ósea).Los aspectos más relevantes de este procedi-miento son:

- Se utiliza una sustancia de relleno permanen-te y se infiltra a nivel SUBDÉRMICO.- Hay que INFORMAR al paciente que no se vaa aumentar de grosor la extremidad sino que sevan a paliar diferentes localizaciones (las máshundidas).- Es el más COSTOSO de los tratamientos porla cantidad de relleno que hay que emplear.- Dependiendo de las zonas a tratar se puedehacer en la consulta o en el hospital.- El tipo de anestesia también varía según laextensión: local o local y sedación.- Es importante la EVALUACIÓN visual y foto-gráfica de los defectos a tratar.- En los MMSS es habitual las regiones demuñecas y codos así como aristas intermuscu-lares en el brazo y antebrazo.- En los MMII se rellenan sobretodo las zonasperiarticulares de rodilla y tobillo.- Precisa de un vendaje compresivo en el posto-peratorio durante las primeras 48 horas- El tratamiento suele abarcar varios meses pararealizar varias sesiones aunque cada vez másleves.- Las complicaciones son infrecuentes aunque

son potencialmente peligrosas las lesiones devasos sanguíneos o nervios periféricos quetranscurren a nivel subcutáneo.- Contraindicaciones:

- Infecciones locales- Estados de hipocoagulabilidad- Fiebre de origen desconocido- Pérdida de peso reciente

Conclusiones

- Todos los pacientes afectados de SIDA y conSLD son susceptibles de estos tratamientosreconstructivos tanto si son de carácter leve,moderado o severo.- Desde el ámbito de la Cirugía Plástica yReconstructiva existen distintas posibilidadesterapeúticas que pueden paliar de forma eficazlas secuelas que sufren estos pacientes:- Lipoatrofia facial mediante infiltraciones sub-dérmicas- Lipoatrofia glútea mediante implantes glúteosanatómicos- Lipoatrofia de extremidades mediante infiltra-ciones subdérmicas- Lipohiperfrofia de diferente localización (giba,pubis, cuello anterior, espalda, abdomen- De esta forma la Cirugía Plástica yReconstructiva se convierte en un pilar funda-mental en el tratamiento ya que al menos palia-tivamente todas las alteraciones morfológicasdel SLD son tratables quirúrgicamente.

Introducción

Dentro del síndrome lipodistrófico (SLD) lasalteraciones de la distribución del tejido grasoconstituyen un reto terapéutico tanto para losclínicos como para los cirujanos plásticos: i) porel desconocimiento fisiopatologico de esta enti-dad y ii) por la dificultad terapeútica que entrañay por la estabilidad de los resultados.

Estamos ante acúmulos de grasa aveces muy considerables en localizacio-

nes visibles: cuello anterior y posterior yotras no tan visibles aunque fácilmenteintuibles como son: "michelines", flan-cos, abdomen y pubis.

Es, sin duda, un problema de creciente magnitudque demanda cada día más no sólo una solu-ción médica sino también quirúrgica aunque nosiempre sea ideal y duradera. Lo cual no esóbice para ofrecer esta interesante alternativabasada en la aplicación de ultrasonidos de forma

TTrraattaammiieennttoo qquuiirrúúrrggiiccooddee llaass lliippoohhiippeerrttrrooffiiaassaassoocciiaaddaass aall VVIIHHVicente del Pino Paredes

CCiirruujjaannoo PPlláássttiiccoo EEssttééttiiccoo yy RReeccoonnssttrruuccttoorrPPrrááccttiiccaa pprriivvaaddaa.. MMaaddrriidd


continua o pulsátil en las regiones afectadas(sistema Lysonix 3000®).

Clasificación

Cuello: AnteriorPosterior ("giba de búfalo"). A veces esta loca-lización asciende hasta el occipital.

Tórax: Hipertrofia mamaria (ginecomastia envarones).Michelines

Abdomen:Localización intraperitonealExtraperitoneal: supra y/o infraumbilicalPubisLipomas aislados o generalizados de formasimétrica o asimétrica

Diagnóstico

Lo primero que nota el paciente es que la mor-fología de su cuerpo va cambiando. Nota comoen cierta regiones va perdiendo grasa y enotras como las mencionadas anteriormente vapercibiendo acumulaciones cada vez más ines-téticas y más tarde al inestetismo se une la dis-funcionalidad.

Todo esto es valorado inicialmente de formaconjunta y subjetiva por el médico y por elpaciente. Posteriormente se evalua mediantefotografias siempre tomadas en las mismasposiciones, medidas antropométricas, ecogra-fia. Existen otros métodos más sofisticadoscomo la bioimpedanciometria, DEXA, TAC,RMN, pero en la práctica clínica diaria lo que seimpone es la valoración subjetiva y las determi-naciones antropométricas.

Manejo terapeútico

En lo que respecta al tratamiento quirúrgico hayque destacar:

- La técnica de elección es la liposucción asis-tida por ultrasonidos porque:- Es un tejido graso duro, trabeculado y fibroso- El cirujano no tiene que emplear su fuerzapara realizar este procedimiento- Este tipo de cirugía SÓLO se puede realizaren un ámbito hospitalario- Se requieren ESPECIALES medidas de asep-sia y antisepsia así como de protección paratodo el equipo humano que realiza esta inter-vención.- El especialista en Cirugía Plástica es elÚNICO habilitado para hacer este tipo de ciru-gía.- El ultrasonido no daña estructuras cutáneas nitejidos colaterales.- Únicamente se produce una disrupción y

licuefacción del tejido graso que es aspiradosimultáneamente.- Contraindicaciones:- Fiebre de origen desconocido- Pérdida de peso reciente- Recuento plaquetario inferior a 50000- Nivel de CD4 inferior a 300 cels- En la región del cuello anterior y lateral es exi-gible la utilización de cánulas especiales paraevitar daños colaterales en estructuras cercanasimportantes.- Para evitar la aparición de seroma es aconse-jable no sobrepasar el tiempo recomendado deultrasonidos en cada zona.- Después de la intervención se coloca un ven-daje compresivo que es sustituido al tercer díapor una prenda de presoterapia durante 4-6semanas aproximadamente.- Son aconsejables los drenajes linfáticos parafacilitar y acelerar la desinflamación y favorecerla adherencia de la piel al plano fascial.-Realizar estudio fotográfico pre y postcirugiapara evaluar mejor los resultados finales.- Los resultados no son definitivos hasta pasa-dos 6 meses.- A veces son necesarios retoques para conti-nuar bajando el volumen de la zona tratada.- Las recidivas o incluso empeoramientos exis-ten y debe ser informado el paciente, en nuestraexperiencia este hecho se cifra en un 15% (Nutrand Metab Dis in HIV Infect 2003; 2: 98-105).

Conclusiones

- Todos los pacientes con lipohipertrofias decualquier localización y grado son susceptiblesde tratamiento con esta técnica.

-La técnica de elección es la liposucción asistidapor ultrasonidos.

- El paciente ha de ser perfectamente informadode que el resultado puede ser paliativo e inclusono mejorar nada o volver a salir (15%).

- Son necesarios estudios ultraestructurales y degenómica para intentar establecer las caracterís-ticas últimas de este tipo de grasa así comoestudios con pruebas de imagen e histológicaspara correlacionar los resultados con los cam-bios que se han sucedido en el adipocito.


Resúm

enes

Vivir con VIH aún hoy en día no es fácil. El SIDAes una construcción clínica y también social. ElSIDA social produce miedo al rechazo, autoex-clusión, exclusión, angustia, desvalorización.En un país donde, un tercio de la poblaciónmanifiesta que no trabajaría o estudiaría conuna persona con VIH, la mayoría de los afecta-dos viven su enfermedad desde el ocultamientoen muchos ámbitos esenciales de sus vidas.En este sentido la lipodistrofia ha venido a sus-tituir, como marca, como estigma, a lo que en sumomento fue la caquexia, con la diferencia deque la lipodistrofia no está relacionada con unaprogresión de la enfermedad sino, la mayoríade las veces, con todo lo contrario.

Susan Sontang ya planteó al inicio de la epide-mia, que "las enfermedades más aterradorasson las que parecen no sólo letales sino deshu-manizadoras, en un sentido literal…, la ideamisma de persona, de dignidad, depende de ladistinción entre cara y cuerpo, de la posibilidadde que la cara quede o se ponga al margen, delo que le pasa al cuerpo. Y por letales que seanlas enfermedades…, si no dañan ni deforman lacara, nunca inspiran espanto.

La lipodistrofia llegó a nuestras vidas como unabroma de mal gusto, justo cuando los nuevostratamientos abrían una esperanza de futuropara nosotros.En 1997 una mujer seropositiva escribía en larevista Lo más positivo:

"…Es la primera vez desde que me diagnostica-ron que mi cuerpo está sufriendo cambios físi-cos. Estos fármacos están cambiando mi cons-titución. Lo están haciendo muy poco a pocopero yo lo noto mucho. Me está costando acep-tar los cambios. Es una sensación muy extrañalo de mirarte y no acabar de reconocerte. Lo deesta barriga de embarazada parece que lo llevoun poco mejor pero aún no la siento del todomía. Me miro en el espejo y me digo: ¡No teobsesiones, tan poco está tan mal! Pero lo cier-to es que a mí me hace sentirme menos atrac-

tiva. Sólo espero que los cambios físicos quetenga que sufrir ocurran despacio dándometiempo suficiente para aceptarlos".

En aquellos días, la lipodistrofia nos cogió porsorpresa y para muchos de nosotros, aquellosque habíamos estado cerca de la muerte, no eramás que un mal menor o un precio a pagar porseguir vivos. Pero ya entonces para todos nos-otros estaba claro que eran los fármacos los quepoco a poco iban deformando nuestro cuerpo,eran los tiempos de la "crixipanza", Aquello eray sigue siendo un efecto secundario, como lasnauseas o las diarreas, que tampoco son pade-cidas por todos aquellos que toman determina-do fármaco pero que nadie duda de su carácterde efecto no deseado. Sin embargo, aún hoy en

Entendemos que la ciencia debe avanzar en lacomprensión de este fenómeno pero, a veces,nos da la sensación de que es una forma de tirarbalones fuera, de no querer asumir la importan-cia de este síndrome.

Muchas personas seropositivas me cuentan queno se sienten informadas, y que sus médicos nole dan importancia.: Un compañero comenta:

"Y lo peor de todo es que nadie tenía una solu-ción para arreglar aquello que me estaba pasan-do. Nadie daba importancia a algo que a mí, mehabía hundido…, fui a ver al médico para pre-guntarle que qué me estaba pasando y se echóa reír, ¡no te preocupes, me dijo, te saldrá tam-bién la barriga cervecera, pero no te va a pasarnada"

Queremos creer que esto ya no es habitual yque la mayoría de nuestros médicos entiendenla dimensión real del problema.

LLiippooddiissttrrooffiiaa:: ppeerrcceeppcciióónn ddeellooss ccaammbbiiooss mmoorrffoollóóggiiccoossppoorr ppaarrttee ddee llaass ppeerrssoonnaassaaffeeccttaaddaass

Azucena Aja,

PPssiiccóóllooggaa.. FFuunnddaacciióónn FFIITT

día parece que los científicos se resis-ten a definir a la lipodistrofia como unefecto adverso y nos hablan de etiolo-gía multifactorial, de factores genéticos,de la edad de los pacientes.


Desde aquellos primeros días hemosido observando como lo que, en unprincipio eran casos anecdóticos y noti-cias contradictorias se fue convirtiendoen algo común.

En las asociaciones, en las consultas, cada vezveíamos a más compañeros con lipodistrofia.Entonces llegaron las preguntas, las propias ylas de los extraños. Tenemos que entenderque, para aquel que la padece, la lipodistrofiaes un recordatorio constante de la condición deseropositivo. Supone llevar un cartel en el quedice "me pasa algo" y en muchas ocasionesimplica estar continuamente dando explicacio-nes o las más de las veces inventando excu-sas. La gente que no sabe de qué va esta his-toria, la asocia a anorexia o con toxicomanía.Así, un compañero me comentaba:

"Todos me miraban como al yonqui del barrio.

Por el contrario Si el interlocutor está informa-do, es casi peor. No hay que decir nada: yasabe de qué se trata. Si ya la infección por VIHlleva asociado un estigma, la lipodistrofia haceque todo el mundo pueda identificarte. Esto esalgo bastante habitual en el colectivo gay, en elque tener un nivel alto de información sobreVIH es algo normal.

Una persona con lipodistrofia me comenta:

"Cuando vi que mi cuerpo estaba cambiandode una forma extraña me asusté, no sabía loque estaba pasando, pesaba lo mismo, peromis brazos, mis piernas y mi cara se habíanquedado en los huesos, sin embargo, el troncode mi cuerpo y los pechos tenían un volumenincreíble ¡yo no era así! Me miraba y me mira-ba al espejo mil veces al día y cada vez measustaba más, ahí fue cuando empecé a ver lacara de mi enfermedad y a la vez a enseñárse-la al resto del mundo"

Por otro lado, para muchas personas la lipodis-trofia es incluso peor que la propia enferme-dad, es algo que les desborda. Otra personame comenta:

"Hasta entonces el ser seropositivo me habíaproducido algunos problemas, pero los vassolucionando, tienes la mente preparada pararesolverlos, pero la lipo me anclaba, me blo-queé… con el VIH puedo vivir, lo llevo yo desdedentro, con la lipo, la enfermedad siempre estápresente, el resto del mundo se entera".

Además, la lipodistrofia supone para muchaspersonas el rechazo de la propia imagen, lacaída total de una autoestima ya en muchoscasos deteriorada.

"El cambio de nuestro cuerpo es tan rápido, tanabsoluto que hace irreconocible al ser quesomos… la imagen del espejo es desconocida,intentamos eludirla, hacer como que no está, nomirar ese cuerpo que nos da rechazo, que degolpe se ha convertido en enemigo, pero enalgún momento del día te ves, en tus ojos ó enlos de alguien cercano que te mira con horror,pena y a veces rechazo", nos comenta otra per-sona.

El miedo o el hartazgo a estar dando continua-mente explicaciones hacen que las personas seaíslen que reduzcan su vida social y que en algu-nos casos lleguen al aislamiento total.

Además, a veces, la lipodistrofia llega a tenerefectos discapacitantes, sin culo es difícil perma-necer sentado mucho tiempo, con un acúmulo enel pubis se hace complicado tener relacionessexuales, la giba de búfalo molesta para dormir ypuede llegar a ser dolorosa, con una cara cada-vérica es difícil mantener un trabajo de cara alpúblico. Pero la lipo no sólo afecta a aquellos que la pade-cen, también es vivida como una amenaza, comoun cuando a mí, por muchas personas con elVIH.

Tener que iniciar tratamiento o un cambiodel mismo implica enfrentarse de nuevoal fantasma de la lipo.

Una mujer seropositiva comenta:

"…y si eres mujer te has fastidiado del todo, por-que todos necesitamos ser amados, deseados,admirados y un cuerpo que produce rechazo noinspira nada de esto; nos llega el aislamiento, laincomunicación, el ghetto, solo entre nosotros,solo con nosotros, dando vueltas y más vueltas alos mismos problemas y necesidades, faltando eloxígeno que da la comunicación con otros seres,¿qué hacemos los que no queremos eso, los quetenemos otra vida, trabajos en los que nuestroaspecto se valora, vida social? Aterrarnos con lasola idea de que nos llegue la lipodistrofia y conella la bajada al infierno de la discriminación, elapartamiento de lo que amamos y por lo queluchamos día a día, como una estrella de Daviden nuestro cuerpo, en nuestra cara que nos dis-tingue, que nos separa del mundo real, y comoconsecuencia que nos juzga, porque no olvide-mos el estigma que supone ser seropositivo, lasospecha, la culpa, el sentirse escrutado, los "porqué" y los "cómo". Al sero+ siempre se le culpa,por vicios malos, por no ser precavido..., y elestigma en la cara y en el cuerpo, marca sin pie-dad. Ese ha sido mi temor personal más acucian-te, más que la propia enfermedad, que sé quedepende en parte de mí, de mi cuidado, de mi


Resúm

enesmente. La lipo se me escapa. En cada propues-ta de cambio de medicación reaparece el fan-tasma, y el miedo anula todo lo demás"

Este miedo lleva a algunas personas al extremode abandonar o negarse a iniciar el tratamiento;en ese sentido otra compañera me comenta:

"Me da pánico. El principal motivo por el que notomo medicación es la lipodistrofia. No piensotratarme nunca.

Es cierto que la lipodistrofia no afecta a todo elmundo por igual.

A menudo personas que han estado cerca de lamuerte, que han vivido en la exclusión total,que han hecho pública su condición de seropo-sitivos en muchos ámbitos de su vida, personasque han superado situaciones muy difíciles y alas que ya no importa el que dirán sobrellevaneste síndrome con resignación, y por qué no,incluso con sentido del humor.

En este contexto, hace unos años empezamosa oír hablar de la cirugía como posible solucióna este problema. Vimos cómo, compañerosarriesgaban sus caras, con unos resultadoscada vez más aceptables.

Personalmente, pienso que la cirugía no es lasolución, que la solución pasa por un mayoresfuerzo en la investigación para comprendereste fenómeno y por el descubrimiento de fár-macos que no la produzcan pero, mientrastanto, la cirugía permite volver a la vida. Hemosvisto renacer a varias personas después dearreglarse la cara. Parece que en el VIH esta-mos condenados a navegar entre la desespe-ranza y la ilusión de manera constante.

Como ya he comentado, desde nuestro puntode vista, la lipodistrofia es un efecto secundario

o sea: una complicación derivada del procesoasistencial y que como tal debe ser tratada porel Sistema sanitario público. Pensamos que

Y por supuesto, nos cuesta muchísimo entenderque el acceso gratuito a estos tratamientos qui-rúrgicos venga determinado por factores geo-gráficos.

Me gustaría que me escucharan aquellos quetienen poder para decidir qué se paga y qué sedeja de pagar, pero, aunque este no sea el foromás adecuado, no puedo dejar pasar esta oca-sión para traer hasta aquí nuestras demandas.

- Queremos un mayor esfuerzo en la investiga-ción dirigido a entender los mecanismos por losque los fármacos interfieren en la metaboliza-ción de los lípidos. Y que se estudie posibles tra-tamientos farmacológicos que sean capaces defrenar y/o revertir la lipodistrofia.- Queremos antirretrovirales eficaces y segurosque no tengan este efecto adverso.- Queremos que las personas con lipodistrofiasean tratadas de forma multidisciplinar, que reci-ban tratamiento médico, psicológico y social deuna forma coordinada.- Exigimos que la cirugía reparadora para paliarlos efectos de la lipodistrofia sea implementadapor los Sistemas autonómicos de salud en todoel estado español.

es injusto que la cirugía reparadora, queno estética, sólo esté al alcance deaquellos que disponen de medios eco-nómicos. Nos cuesta entender cuál esla diferencia entre reconstruir un pechoa una mujer, reparar las cicatrices deri-vadas de un accidente o infiltrar unacara que permitirá a una persona a vol-ver a atreverse a enfrentarse a la vida.

Agradecimientos: A Ramón Espacio por la revisión del manuscrito


Para las personas que llevamos mucho tiempoen tratamiento con antirretrovirales, la lipodis-trofia es un problema cada vez más importante.Y, para las personas que empiezan ahora amedicarse, una amenaza.

Hablar en estos términos de la lipodistrofia dacasi vergüenza. Muchos afectados, y también,me temo, muchos médicos, han tardado endarle la importancia que tiene. Cuando hay queluchar para no morirse, preocuparse por laestética parece superficial.

Quizá por eso en muchos casos no se ha aten-dido con rigor su impacto. Éste es el primeraspecto que hay que cuidar.

NO ES SÓLO ESTÉTICA

Por eso es primordial entender que no se tatasólo de estética.

La lipodistrofia es un recordatorio cons-tante de la condición de seropositivo.

Supone llevar un cartel que dice: “Me pasaalgo”. Si el interlocutor no está muy al tanto, loscomentarios acerca de lo gordo, lo delgado, lasvenas, el cuello, la chepa… implican estardando explicaciones todo el rato. A cualquiera.Los más prudentes hacen su propio diagnósti-co (bocio, obesidad, cáncer, hepatitis, tiroides,síndromes varios…).

EL PROBLEMA DEL ESTIGMA

Si el interlocutor está mínimamente informado,es casi peor. No hay que decir nada: ya sabe dequé se trata (inciso: por eso en el periódicointento no dar demasiadas pistas). Si ya lainfección por VIH lleva asociado un estigma, la lipodistrofia hace que todo el mundopueda identificarte.

Por eso hay quien se inventa una enfermedad(tiroides, cambios de metabolismo, inclusotumores o cáncer) para evitar decir que es culpadel sida.

LA LIPODISTROFIA COMO FACTOR DISCAPACITANTE

Pero en algunos casos, las consecuencias vanmás allá. La lipodistrofia se convierte en unadiscapacidad: impide estar mucho tiempo senta-do; da un mal aspecto que dificulta encontrartrabajo, sobre todo en algunos que son cara alpúblico (todo el mundo pide buena presencia);el miedo o el hartazgo a estar todo eltiempo dando explicaciones hace quelos afectados reduzcan su vida social;lleva a la depresión y la soledad. Tambiénafecta al ocio: en verano, es más difícil llevarpantalones cortos, ponerse bañador, aguantarsentado en el campo, en la playa…

IMPACTO EN LA VIDA DE LOS PACIENTES

Este conjunto de efectos puede llevar a losafectados a tomar decisiones drásticas: dejar detomar la medicación, someterse a múltiplesoperaciones de estética, consumir anabolizan-tes y seguir cualquier tipo de dieta milagro…etc.

SOLUCIONES

LA IMPORTANCIA DE LA INFORMACIÓN

El primer paso para ayudar a los afectados es,por tanto, darle a le lipodistrofia la importanciaque tiene. Cada vez se sabe más acerca de losfármacos, suplementos, estilos de vida y surelación con la lipodistrofia, y esa informacióndebe ser tenida en cuenta en la relación médi-co-paciente: igual que se informa de que un

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Resúm

enesmedicamento puede producir anemia o diarrea,debe indicarse qué probabilidad tiene de produ-cir lipodistrofia. Igual que se aconseja tomarciertos antivirales con comida de un tipo o deotro, se deben indicar los factores (grasas, alco-hol, ejercicio) que influyen en la lipodistrofia.

INTENTAR PREVENIRLA

De la misma manera que a lo largo del trata-miento se toman medidas para evitar o medirotros efectos secundarios (vacaciones terapéu-ticas, cambios de terapia, dieta, biopsias, TAC),el médico debe saber y evaluar la convenienciade otras aproximaciones para la lipodistrofia.

Y todo ello, a la vez, dentro de una respuestapersonalizada: habrá pacientes a los que suaspecto les importará menos y otros para losque sea fundamental (el aspecto no es igual deimportante para la autoestima de todo elmundo). Sin caer en exageraciones, la res-puesta debe ser adecuada a cada nivel.

VENCER LA VERGÜENZA O EL DESÁNIMO

A veces la persona tiende a ignorar la lipodis-trofia. Por prudencia, vergüenza o resignación,muchas veces el paciente, preocupado porotros aspectos (carga viral, recuentos de CD4,antibióticos, quimioterapia) no saca el tema enconsulta. Mientras la oferta al respecto no seunifique, el personal sanitario (médicos o enfer-meras) debe estar pendiente, y proponer alter-nativas.

AMPLIAR LOS SERVICIOS

Todas estas dificultades se amplían por la dis-persión de servicios. En algunos centros de

algunas comunidades, se ofrece cirugía deextracción o de implantación de grasa. Enotras, no hay más recurso que acudir a la sani-dad privada.

Este recurso no sólo es injusto, sino que puedellevar a situaciones extremas: agotar los aho-rros en una intervención que va a haber querepetir cada seis meses, o pedir créditos perso-nales (con un TAE del 20%) para solucionar unproblema que se convierte en prioritario.

Y todo ello en un grupo de personas que, en sumayoría, no tienen una situación económicasaneada, precisamente.

EVITAR LOS RIESGOS Y LOS ABUSOS

También en los casos en que se acude a lasanidad privada, la opinión del profesional queatiende en primera línea al paciente es impor-tante: él o ella sabe –o debe saber- qué varie-dades de la lipodistrofia son susceptibles deoperar, e incluso qué profesionales ofrecen unservicio con mejores resultados. Con ellopuede evitar riesgos –y gastos- inútiles.

UN ARGUMENTO: EL AGRAVIO COMPARATIVO

Convencer a un gerente de hospital de queamplíe los servicios de estética/plástica paratratar a personas con VIH puede ser difícil.Pero hay otros casos en los que no hay esosreparos: reconstrucciones de pecho en muje-res con cáncer de mama, reparación de cicatri-ces o quemaduras, uso de prótesis cada vezmás difíciles de distinguir… En el fondo, esta-mos hablando de lo mismo: hacer más fácil lavida del paciente.

etiopatogenia de la lipodistrofia - portalsida.org · fit. agenda de acción. i. 2007 6 la...

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