ett års erfaring med bruk av rivaroxaban ved vte
DESCRIPTION
Ett års erfaring med bruk av rivaroxaban ved VTE. Mars 2014. Waleed Ghanima, PhD Forskningssjef, Sykehuset Østfold Førsteamanuensis, UiO Leder for Norsk Selskap for Hematologi . Utfordringene med NOAK, DOAK, TSOAC!. Begrenset kunnskapog erfaring. Mangler test for effekt . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ett års erfaring med bruk av rivaroxaban ved VTE
Waleed Ghanima, PhD Forskningssjef, Sykehuset Østfold
Førsteamanuensis, UiOLeder for Norsk Selskap for Hematologi
Mars 2014
Begrenset kunnskapog erfaring Mangler
test for effekt
Mangler antidot
Utfordringene med NOAK, DOAK, TSOAC!
Effekt og Sikkerhet – Evidens fra fase 3 studiene
Recurrent VTE +
VTE death
Major Bleeding Major + CRNM
Bleeding
Trial Design Study Drug Comparator NOAC vs Comparator (%), P-value
Apixa AMPLIFY1D-B6 mN=5395
Apixa 10 mg BD for 7d, then 5 mg BD Enoxa/Warfarin
Non-inferiority 2.3 vs 2.7
P<0.001 (NI)
SuperiorityRRR 69%
0.6 vs 1.8 P<0.001
SuperiorityRRR 56%4.3 vs 9.7 P<0.001
Riva
EINSTEIN- DVT2
O-L 3, 6, or 12 mN=3449
Riva 15 mg BD for 21d, then 20 mg OD Enoxa/VKA
Non-inferiority2.1 vs 3.0
P<0.001 (NI)
Not signif.0.8 vs 1.2P=0.21
Not signif.8.1 vs 8.1P=0.77
EINSTEIN-PE3O-L3, 6, or 12 mN=4832
Riva 15 mg BD for 21d, then 20 mg OD Enoxa/VKA
Non-inferiority2.1 vs 1.8
P=0.003 (NI)
SuperiorityRRR 51%1.1 vs 2.2P=0.003
Not signif.10.3 vs 11.4
P=0.23
Dabi
RE-COVER4D-B 6 mN=2564
LMWH or UFH/Dabi 150 mg BD
LMWH or UFH/Warfarin
Non-inferiority2.4 vs 2.1
P<0.001 (NI)Not signif.1.6 vs 1.9P=0.38
SuperiorityRRR 37%5.6 vs 8.8P=0.002
RE-COVER II5,6
D-B6 mN=2568
LMWH or UFH/Dabi 150 mg BD
LMWH or UFH/Warfarin
Non-inferiority2.4 vs 2.2
P<0.0001 (NI)Not signif.1.2 vs 1.7
NR*Not reported
Edoxa HOKUSAI-VTE7
D-B3-12 mN=8292
LMWH or UFH/Edoxa 60 mg OD (30 mg OD in selected pts)
LMWH or UFH/Warfarin
Non-inferiority3.2 vs 3.5
(1.6 vs 1.9 on-Tx)P<0.001 (NI)**
Not signif.1.4 vs 1.6 P=0.35
SuperiorityRRR 19%8.5 vs 10.3 P=0.004
Recurrent VTE + VTE death
Major Bleeding Major + CRNM Bleeding
Drug Trial Dose NOAC vs Comparator (%), P-value
Apixa AMPLIFY-EXT1
(placebo comparator)
2.5 mg BDSuperiority 81% RRR1.7 vs 8.8P<0.001
Not signif.0.2 vs 0.5
NR*
Not signif.3.2 vs 2.7
NR*
5 mg BDSuperiority80% RRR1.7 vs 8.8P<0.001
Not signif.0.1 vs 0.5
NR*
Not signif.4.3 vs 2.7
NR*
Riva EINSTEIN-Extension2
(placebo comparator) 20 mg ODSuperiority82% RRR1.3 vs 7.1 P<0.001
Not signif.0.7 vs 0 P=0.11
Significant increase6.0 vs 1.2P<0.001
Dabi
RE-SONATE3
(placebo comparator) 150 mg BDSuperiority92% RRR 0.4 vs 5.6P<0.001
Not signif.0.3 vs 0 P=1.0
Significant increase5.3 vs 1.8P=0.001
RE-MEDY3
(warfarin comparator) 150 mg BDNon-inferiority
1.8 vs 1.3P=0.01 (NI)
Not signif.0.9 vs 1.8P=0.06
Significant reduction46% RRR5.6 vs 10.2P<0.001
Blødningskomplikasjoner i Rivaroxaban studiene – en metaanalyse.N=23063Ingen forskjell i forekomst av alvorlige/klinisk relevante blødningerLavere forekomst av fatale blødninger med Rivaroxaban (RR=0,48 95% CI 0,31-0,74)Lavere intrakranielle blødninger med Rivaroxaban
Wasserlauf et al. Am J Card 2013; 112
*Data combined from dabigatran 150 mg and 110 mg BID treatment groups. Only first major bleed included. Analysis not adjusted for covariatesDisclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details
Reduced risk for death with Dabigatran vs Warfarin during 30 days from the bleeding (P=0.052)
Mor
talit
y ra
te (%
)
Time (days)
0
0.1
0.2
0.3
5 10 15 20 25 30 35
Warfarin
Dabigatran
Bruken av DOAK i Norge!
Trom
bose
prof
ylak
se v
ed k
irurg
i
Atrie
flim
mer
og
atrie
flutte
r
Trom
bose
prof
ylak
se v
ed k
irurg
i
Atrie
flim
mer
og
atrie
flutte
r
Fleb
itt o
g tro
mbo
flebi
tt
Anne
n em
boli
og tr
ombo
se i
vene
r
åreb
eten
nelse
Trom
bose
prof
ylak
se v
ed k
irurg
i
Atrie
flim
mer
og
atrie
flutte
r
Lung
eem
boli
Fleb
itt o
g tro
mbo
flebi
tt
Anne
n em
boli
og tr
ombo
se i
vene
r
åreb
eten
nelse
PRADAXA XARELTO ELIQUIS
MAREVAN
010000200003000040000
12468350
6105240
322 475 893 658
44800
5107534 673 2536
Antall individer, totalt jan-jun 2013
Sammenslått for 6 mnd: Antall individer som har tatt ut resept på minst ett av legemidlene: Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® eller Marevan®
Reseptregisteret
Antall individer pr mnd – kode atrieflimmer/atriflutter
Jan Feb Mar Apr Mai Jun0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
492546
631
764 782 766
264
334 347
439470
494
Antall individer pr mnd - resept på kode: atrieflimmer/atrieflutter
PradaxaXarelto
Anta
ll in
vidi
er
Tallene viser unikt antall individer pr mnd, ikke an-tall resepter
.
Reseptregisteret
Q1-2012 Q2-2012 Q3-2012 Q4-2012 Q1-2013 Q2-2013 Q3-2013 Q4-20130
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
LEDVTDVT+LE
TromboseRegisterert i Østfold
Q1-2012
Q2-2012
Q3-2012
Q4-2012
Q1-2013
Q2-2013
Q3-2013
Q4-2013
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
MarevanXarelto
Q1-2012
Q2-2012
Q3-2012
Q4-2012
Q1-2013
Q2-2013
Q3-2013
Q4-2013
0
5
10
15
20
25
30
35
Marevan
Xarelto
TromboseRegisterert i Østfold
DVT LE
Effekt og sikkerhet in the real life!
Hyppigste feil ved bruk av antikoagulasjon
Feil dosering/ indikasjon! Ikke sjekket kreatinin! Brukt sammen med
platehemmere/antikoag! Ikke gitt informasjon! Ikke sjekket!
medikamentinteraksjon! Ikke seponert DOAK pre-
operativt! Feil varighet!
Rapporterte bivirkningsmeldinger/ bivirkningsrapporter på DOAK til RELIS og LMV i 2013
Totalt % Alvorlige DødsfallRivaroxaban
107 67% 9
Dabigatran 64 64% 10
Apixaban 4 100% 1
Warfarin 47 21
Hvorfor ?Overrapportering ?Feilbruk?Ukritisk bruk?
EKSKLUSJONSKRITERIENE• GFR<30 ml/minute;• clinically significant• liver disease • ASAT/ALAT >x3 UNL• A high risk of
bleeding• SBP >180/DBP >110• life expectancy of
less than 3 months• ASA >100 mg!
Hvordan kan vi redusere feilene?
Bruk DOAK kun på godkjente indikasjoner & vær oppmerksom på kontraindikasjonene!
Rivaroxaban
AF – ikke valvulærKne/hofte –plastikk
DVT/LEAKS
Dabigatran
AF – ikke valvulærKne/hofte–plastikk
Apixaban
AF – ikke valvulærKne/hofte –plastikk
Mekanisk –ventil
Svangerskap
Amming
Nyresvikt
Blødning
Kombinasjon med
platehemmere?
Alkohol-misbruk
Forventet dårlig
compliance
Ekstrem vekt
Ikke-registrerte indikasjoner
Andre VTCancer?
Profylakse ved annen kirurgi
Profylakse ved flyreiser
UNNG
Å
Check indication /doseContraindicationsConcomitant medicationsCo-morbidity (Creatinine)Compliance Communicate
Undersøk pasienten før han/hun settes på DOAK
W. Ghanima
Interaksjoner
Sjekk alltid interaksjoner
Unngå DOAK ved mulig interaksjon
Unngå kombinasjon med NSAID/platehemmere (sjekk om nødvendig)
CYP3A4/P-gp avhengig metabolisme
Heidbuchel et al . Eur Heart J 2013
www.legemiddelverket.no Antibiotika (clarithromycin, erthromycin) Antiarytmika (verapamil, amiodarone) Soppmidler (voriconazole, itraconazole) HIV-midler (protease hemmere) Antiepileptika (Phenytoin, karbamazepin)
Pasienten må følges opp jevnlig
Co-morbiditetNyrefunksjonBlødninger og Bivirkninger! Compliance
Stopp DOAK 1-2 dager før elektiv kirurgi, og minst en t ½ før ØHj kirurgi
Kirurgi
Dabigatran(Pradaxa)
Rivaroksaban(Xarelto)
Apixaban(Eliquis)
Warfarin(Marevan)
Intramuskulæreeller dypesubkutaneinjeksjoner
Dype injeksjoner børunngås ved INR>2.0
inngrep. ( f.eks:tannekstraksjon,
endoskopier medbiopsi)
inngrepet ved GFR>50ml/min, 2 døgnfør ved GFR 30-50 ml/min. Dabigatran kanvanligvis starte dagen
inngrepet.
Rivaroksaban kan vanligvis
operasjon
inngrepet.
Apixaban kan vanligvis
operasjon
Warfarin seponeresi samsvar medgjeldenderetningslinjer - se”Warfarinbehandling ipraksis”
no/PageF iles/25973/Warfarinbehandling%20i%20praksis.pdf)
Større inngrepeller høyblødningsrisiko
Seponer 2 døgnfør inngrep vedGFR>50ml/min, 4 døgnfør ved GFR 30-50ml/min. Start dabigatran
avhengig av hemostaseog indikasjon for
vurder supplerendeprofylaksedose med
behandling meddabigatran kan starte.
Seponer 2 døgnfør inngrepet. Start
dag 1-3 avhengig avhemostase og indi kasjon
vurder supplerendeprofylaksedose med LMV
med rivaroksaban kanstarte
Seponer 2 døgnfør inngrepet. Start
dag 1-3 avhengig avhemostase og indi kasjon
vurder supplerendeprofylaksedose med LMV
med api xaban kan starte
Konklusjon• Rask økning i bruk av DOAK• Rapporteres dødelige fall• Unngå bruk ved situsjoner som kan øke
risikoen for blødning/feilbruk• Pasienten må følges opp• Informasjon til pasientene - og til legene