Gustaf  Hummel     Susann  Järhult  PhD  Läkarkandidat     Spec  Akut  Inv  Med  Inst.  för  Medicinska  Vetenskaper     ST  Akutsjukvård       DAT  div.    

     

     

Ett  nytt  sätt  att  presentera  patientflöde  på  akutmottagningen  och  effekt  av  flödesfrämjande  

snabbspår.          

   

  1  

Innehållsförteckning    

Innehåll                 Sida    

1. Innehållsförteckning             1    

2. Sammanfattning             2    

3. Abstract               2    

4. Bakgrund               3    

5. Material  &  Metod             5    

6. Resultat               6    

7. Diskussion               7    

8. Referenslista               9    

9. Bilaga  1               11    

10. Bilaga  2               12                                                                

  2  

Sammanfattning  Ett  nytt  sätt  att  presentera  patientflöde  på  akutmottagningen  och  effekt  av  flödesfrämjande  snabbspår    Av:  Gustaf  Hummel  Mål:  Onödigt  långa  genomloppstider  på  akutmottagningen  ökar  risken  för  en  negativ  vårdrelaterad  händelse  och  orsakar  trängsel  på  akutmottagningen.  Äldre  patienter,  en  ständigt  ökande  del  av  befolkningen,  är  särskilt  utsatta  på  akutmottagningen.  Analys  av  otillfredsställande  patientflöden  på  akutmottagningen  uppmärksammas  alltmer  inom  den  svenska  sjukvården.  Syftet  med  detta  arbete  är  att  ur  akutens  perspektiv  åskådliggöra  patientflödet  på  akutmottagningen  vid  Akademiska  sjukhuset  (AS)  genom  måttet  total  patientbelastning.  Vi  jämförde  även  total  patientbelastning  per  timme  på  akutmottagningen  under  en  höstvecka  2011,  då  ett  flödesfrämjande  akutläkarbemannat  snabbspår  fanns  inrättat,  med  samma  tidsperiod  2012  då  detta  avvecklats.  Vår  hypotes  var  att  total  patientbelastning  på  akutmottagningen  var  lägre  under  mätperioden  2011  än  2012.    Material  och  metod:  Retrospektiv  kvantitativ  analys  av  akutbesök  från  akutmottagningens  patientliggare  för  samtliga  patienter  som  besökt  medicin-­‐,  kirurg-­‐  samt  ortopedklinikerna  på  AS  akutmottagning  under  dygnets  samtliga  timmar  under  vecka  28.11.2011  -­‐4.12.2011  (n  =  1011)  och  vecka  26.11.2012  -­‐2.12.2012  (n  =  1007).    Resultat:  Ingen  statistiskt  signifikant  skillnad  i  total  patientbelastning  kan  påvisas  mellan  åren  2011  och  2012  (p=  0,5).      Slutsats:  Total  patientbelastning  kan  vara  en  värdefull  indikator  på  patientflöde  på  akutmottagningen,  men  ytterligare  studier  behövs  för  att  visa  dess  värde.          Abstract  A  new  way  to  present  ED  throughput  and  the  effect  of  a  fast-­‐track  system  Author:  Gustaf  Hummel  Objective:  Unnecessarily  extended  emergency  department  (ED)  throughput  times  increase  the  risk  of  adverse  events  and  cause  ED  crowding.  Elderly  patients,  a  steadily  increasing  population,  are  especially  vulnerable  in  ED’s.  Analysis  of  unsatisfactory  ED  throughput  is  increasingly  recognized.  The  aim  has  been  to  more  accurately  visualize  ED  patient  throughput  at  Uppsala  University  Hospital  (UUH)  through  the  use  of  hourly  total  ED  patient  load.  Furthermore,  the  aim  has  been  to  compare  the  hourly  total  ED  patient  load  for  a  fall  week  in  2011,  when  a  specialty  independent  fast  track  team  staffed  by  an  ED  physician  was  implemented,  with  the  same  time  period  in  2012  when  this  was  cut.  We  hypothesized  that  hourly  total  ED  patient  load  were  lower  in  2011  than  2012.    Material  and  Methods:  A  retrospective  quantitative  analysis  of  all  registered  patient  visits  to  any  of  the  medicine-­‐,  surgery-­‐  and  orthopedic  clinics  at  the  ED  via  the  patient  ledger  was  conducted  at  UUH.  The  study  time  was  the  same  single  autumn  week  in  2011  (n=1011)  and  2012  (n=1007).      Results:  There  was  no  consistent  statistical  difference  in  the  total  ED  patient  load  between  the  years  2011  and  2012  (p=0,5).      Conclusion:  The  hourly  total  ED  patient  load  might  be  a  valuable  indicator  of  ED  throughput,  but  further  studies  are  needed  to  prove  its  value.            

  3  

Bakgrund  Kaos  på  akutmottagningen  är  ofta  intrycket  då  ett  högt  patienttryck  föreligger  och  trängsel  uppstått.  Denna  trängsel  benämns  ”Emergency  department  crowding”  (ED  Crowding)  inom  den  internationella  medicinvetenskapliga  litteraturen  sedan  drygt  tjugo  år  tillbaka1  och  är  numer  en  vedertagen  term.  Enkelt  kan  det  beskrivas  uppstå  då  det  finns  en  obalans  mellan  tillgång  och  efterfrågan  på  akutvård2.  Mer  utförligt  kan  trängsel  på  akutmottagningen  (härefter  refererat  till  som  ”trängsel”  endast)  beskrivas  råda  då:    

• Efterfrågan  på  akutvård  överstiger  tillgängliga  resurser  för  patientomhändertagande  på  akutmottagningen,  sjukhuset  eller  båda3.  

• Akutmottagningens  inadekvata  resurser  att  möta  patienternas  efterfråga  på  akutvård  leder  till  en  lägre  vårdkvalitet1.    

En  enskild  precis  definition  samt  objektiva  kriterier  för  när  trängsel  råder  saknas4.  Många  olika  mätskalor  och  -­‐system  har  prövats  utan  konsensus4.      Orsak  och  konsekvens  till  trängsel  är  en  lång  väntetid  till  en  första  läkarkontakt  (tid  till  läkare),  en  lång  total  vistelsetid  på  akutmottagningen  (tid  till  beslut  och  avslut)  samt  att  fler  patienter  blir  korridorsliggare  på  akutmottagningen  i  väntan  på  att  bli  tilldelade  rätt  avdelningsplats2.      Antalet  akutbesök  på  Sveriges  akutmottagningar  har  ökat  under  det  senaste  decenniet5  och  landets  akutmottagningar  vittnar  om  ett  ökat  efterfrågetryck5.  Landets  akutsjukhus  har  sedan  1990  minskat  från  87  till  74  stycken5.  Antalet  vårdplatser  på  landets  sjukhus  har  också  minskat.  Sveriges  befolkning  ökar  i  antal  och  genomsnittsålder.  Sjukvårdens  möjligheter  och  kraven  på  tillgänglighet  från  samhället  ökar.      Akutmottagningen  har  ett  vårdåtagande  gentemot  alla  nyanlända  patienter.  Detta  vårdåtagande  gäller  även  korridorsliggare.  Under  tiden  de  kvarstannar  på  akutmottagningen  i  väntan  på  tilldelning  av  avdelningsplats  och  dittransport  behöver  de  omvårdnad  och  medicinska  åtgärder.  Akutmottagningens  personalresurser  blir  beroende  på  patientens  behov  upptagna  med  att  tillgodose  dessa.  En  konsekvens  av  detta  är  att  resurser  för  att  ta  emot  nyanlända  patienter  minskar2.  En  sjukhusbeläggning  på  ≥95  %  har  visats  öka  antalet  allvarliga  komplikationer  med  korridorsliggare6.  Detta  möjligen  på  grund  av  att  man  som  korridorsliggare  vid  trängsel  blir  otillräckligt  övervakad  samt  att  medicinska  behov  inte  blir  tillgodosedda  i  tid  då  triagering  och  mottagande  av  nyanlända  patienter  prioriteras6.  Samband  har  påvisats  mellan  korridorsliggare  och  fördröjd  antibiotika-­‐  och  smärtstillandebehandling  samt  låg  patienttillfredsställelse2.        Lång  väntetid  till  läkarbedömning  innebär  också  en  risk.  Den  medicinska  angelägenhetsgraden  av  patientens  sökorsak  på  akutmottagningen  är  i  kön  och  i  väntrummet  oftast  okänd.  En  större  andel  patienter  lämnar  akutmottagningen  innan  läkarbedömning  2  då  trängsel  råder.  Trängsel  har  också  visats  ha  ett  samband  med  omdirigering  av  ambulanser7  samt  fördröjning  i  återupplivningsförsök8.        Under  vistelsetiden  på  akutmottagningen  kan  vårdbehovet  förändras.  Omvärdering  och  tillsyn  måste  därför  ske  regelbundet.  Patienter  ≥65  års  ålder  (åå)  utgör  en  riskpopulation  på  akutmottagningen9.  De  är  frekventa  besökare  på  akutmottagningen  och  har  en  högre  sannolikhet  för  att  drabbas  av  akut  sjukdom9.  Andelen  äldre  i  befolkningen  stiger  och  denna  patientkategori  har  ofta  flera  sjukdomstillstånd  att  beakta  för  att  värdera  inläggningsbehov.  Därför  har  de  ofta  lång  tid  till  avslut,  vilket  i  sig  medför  en  högre  risk  för  en  negativ  vårdrelaterad  händelse9.  Det  finns  även  samband  mellan  trängsel  och  en  underanvändning  av  analgetika  (oligoanalgesi),  framförallt  hos  patienter  ≥65  åå10.    

  4  

Hippokrates  princip  ”primum  non  nocere”  (framförallt,  skada  ej),  central  i  den  medicinska  etiken  daterad  tillbaka  till  antiken,  hotas  då  trängsel  råder1.    Trängsel  är  förknippat  med  en  ökad  mortalitet  i  eftervårdstiden  hos  akutmottagningspatienter7,  en  högre  komplikationsfrekvens2,  en  lägre  vårdkvalitet,  en  lägre  patientsäkerhet  samt  en  lägre  patient-­‐  och  vårdpersonaltillfredsställelse11.  En  sjukhusbeläggning  ≥90%  har  visats  medföra  en  högre  grad  av  trängsel9.      Inflödet  av  patienter  till  akutmottagningen  varierar  under  dygnets  timmar  och  veckodagar.  På  måndagar  är  det  vanligtvis  högst  söktryck  på  Sveriges  akutmottagningar  medan  lägst  antal  patienter  passerar  igenom  en  akutmottagning  på  en  lördag12.  Antalet  patienter  som  handläggs  vid  respektive  klinik  (kirurgi,  ortopedi,  medicin)  på  akutmottagningen  på  Akademiska  Sjukhuset  (AS)  skiljer  sig  åt.  Patienter  registreras  vid  sin  ankomst  till  akutmottagningen  i  ett  datajournalsystem.  Således  registreras  hur  många  patienter  som  söker  respektive  klinik  per  timme  och  dag.  Patienterna  avregistreras  från  respektive  klinik  då  de  lämnar  den,  oavsett  om  de  går  hem  eller  läggs  in.  Antalet  patienter  som  befinner  sig  på  akutmottagningen  per  klinik  per  timme,  det  vill  säga  patientbelastningen,  samt  det  totala  antalet  patienter  som  befinner  sig  på  hela  akutmottagningen  sammantaget  (total  patientbelastning)  har  inte  tidigare  mätts.      Enligt  Socialstyrelsen  anser  så  gott  som  samtliga  landsting  i  Sverige  att  trängsel  främst  orsakas  av  sjukhusöverbeläggningar  (till  följd  av  brist  på  vårdplatser),  läkarbemanningen  på  akutmottagningen  och  dess  joursystem  samt  en  stor  tillströmning  av  icke-­‐akuta  patienter5.      Vi  vet  att  arbetet  på  en  akutmottagning  försämras  då  den  utsätts  för  en  patientvolym  som  är  större  än  vad  de  tillgängliga  medicinska  resurserna  ursprungligen  ämnats  för8.  Men  en  akutmottagning  påverkas  av  alla  instanser  inom  sjukvården,  från  antal  slutenvårdsplatser  på  ett  sjukhus  till  tillgänglig  kommunal  vård  och  omsorg5.  Dessa  faktorer,  som  befinner  sig  utanför  akutmottagningen  och  som  utgör  en  stor  del  av  vårdapparaten,  är  många  och  påverkar  direkt  situationen  på  akutmottagningen.      Samtidigt  vet  vi  att  arbetet  som  utförs  på,  samt  i  anslutning  till  (laboratorium  och  bilddiagnostik),  akutmottagningen  påverkar  patientflödet  och  genom  det  sannolikheten  till  att  trängsel  uppstår.  Exempelvis  kan  nämnas  att  en  ökad  väntetid  för  att  få  svar  på  laboratorieprov  ger  en  ökad  tid  till  avslut  vilket  i  sin  tur  ger  en  ökad  sannolikhet  för  trängsel  och  en  lägre  patientnöjdhet13.    Varför  är  det  då  så  viktigt  att  vi  försöker  minimera  sannolikheten  för  att  trängsel  ska  uppstå?  Som  nämnts  ovan  vet  vi  att  sannolikheten  för  patienter  ≥65  åå  att  drabbas  av  en  negativ  vårdrelaterad  händelse  är  större  vid  en  ökad  tid  till  avslut  vilket  är  fallet  vid  trängsel.  Detta  tros  bero  på  en  längre  tids  immobilisering  på  exempelvis  bår,  en  ökad  infektionsrisk  till  följd  av  en  ökad  exponering  av  akutmottagningens  miljö,  att  akutmottagningen  har  en  desorienterande  effekt  på  patienten,  att  patienten  omhändertas  av  multipla  vårdgivare  samt  en  ökad  tid  till  rätt  diagnos  och  eller  rätt  avdelning9.  Detta  är  flera  exempel  på  vad  trängsel  kan  medföra.  Vi  vet  idag  att  trängsel  utgör  ett  hot  mot  folkhälsan4  och  skall  betraktas  som  en  patientsäkerhetsfråga7,  därför  är  det  viktigt  att  sträva  efter  förbättring  av  patientflöden  genom  vårdkedjan.      Många  studier  på  och  omkring  trängsel  finns.  Åtgärder  har  vidtagits  för  att  försöka  förhindra  att  trängsel  uppstår.  Införandet  av  triagesystem  som  syftar  till  att  öka  patientsäkerheten  vid  långa  väntetider  då  trängsel  råder14  är  ett  exempel  på  detta.  Vi  vet  även  att  statistik  kan  underlätta  att  objektifiera  och  lösa  genomströmningsproblem  på  akutmottagningen15.  

  5  

Patientflödet  på  AS  mäts  för  närvarande  genom  antal  in-­‐  och  utregistreringar  av  patienter  per  akutmottagningsklinik  per  timme.  Syftet  med  denna  studie  har  varit  att  mer  rättvisande  åskådliggöra  patientflödet  på  akutmottagningen  ur  akutens  perspektiv.  Detta  genom  visualisering  av  total  patientbelastning  som  mått.  I  dagsläget  mäts  klinikbunden  (kirurgi,  medicin,  ortopedi)  statistik  vid  AS  akutmottagning.  Vi  jämförde  total  patientbelastning  på  akutmottagningen  under  en  höstvecka  2011,  då  det  fanns  ett  flödesfrämjande  akutläkarbemannat  snabbspår  inrättat  på  akutmottagningen,  med  samma  tidsperiod  2012  då  detta  avvecklats.  Vår  hypotes  var  att  den  totala  patientbelastningen  på  akutmottagningen  var  lägre  under  mätperioden  2011  än  2012.    Material  och  Metod  Denna  studie  utformades  som  en  retrospektiv  kvantitativ  analys  av  akutbesök  där  vi  erhållit  avidentifierade  patientuppgifter  från  akutmottagningens  patientliggare  för  samtliga  patienter  som  besökt  medicin-­‐,  kirurg-­‐  samt  ortopedklinikerna  på  AS  akutmottagning  under  dygnets  samtliga  timmar  under  vecka  28.11.2011  -­‐4.12.2011och  vecka  26.11.2012  -­‐2.12.2012.  Valet  av  vecka  gjordes  med  målsättningen  att  den  ska  representera  en  genomsnittlig  vecka  under  året  utan  händelser  som  antingen  skulle  belasta  eller  underlätta  situationen  på  akutmottagningen  påtagligt.  All  data  erhölls  genom  data-­‐  och  statistikansvarig  på  divisionen  för  Diagnostik,  Akut,  Anestesi  och  Teknik  (DAT  div).  Patientliggaren  är  en  modul  som  finns  att  tillgå  i  det  elektroniska  patientjournalsystemet  Cosmic.  Genom  akutmottagningen  på  AS  har  ca  52000  patienter  passerat  årligen  under  studietiden,  2011  (n=51965)  och  2012  (n=52332).  Totalt  inkluderades  2018  patienter  i  studien,  2011  (n=1011)  och  2012  (n=1007).  Infektionspatienter  exkluderades  då  de  hänvisas  till  infektionskliniken  vid  ankomst,  lungpatienter  inkluderades  i  medicinkliniken  då  alla  akuta  lungmedicinärenden  initialt  handläggs  på  akutmottagningen.  Totalt  exkluderades  42  patienter.  Materialet  analyserades  manuellt  genom  att  följa  och  registrera  varje  enskild  patients  väg  genom  akutmottagningen  från  ankomst  till  utskrivning  alternativt  inläggning.  Antalet  patienter  som  befann  sig  på  akutmottagningen  per  klinik  per  timme  samt  på  hela  akutmottagningen  sammantaget  per  timme  noterades.      Antal  nyanlända  patienter  per  klinik  och  timme  samt  deras  genomsnittliga  tid  till  avslut  registrerades.  Patientkategorin  ≥75  åå  följdes  och  registrerades  specifikt  på  samma  sätt  som  det  totala  antalet  patienter  avseende  på  patientbelastning,  antal  nyanlända  per  klinik  och  timme  samt  för  genomsnittlig  tid  till  läkare.  Patienter  ≥75  åå  har  som  grupp  högre  vårdtyngd,  är  mer  vulnerabla  i  en  akutmottagningsmiljö,  har  en  ökad  sannolikhet  för  en  negativ  vårdrelaterad  händelse  samt  för  en  ökad  tid  till  avslut  varför  de  lyftes  i  analysen.      Den  totala  patientbelastningen  för  hela  akutmottagningen  (kirurg-­‐,  medicin-­‐  och  ortopedklinikerna  sammantaget)  analyserades  genom  en  Chitvåanalys  och  jämfördes  mellan  år  2011  och  2012.  Dygnets  tjugofyra  timmar  delades  in  i  sex  tidsperioder  (kl00.00-­‐03.59,  kl04.00-­‐07.59,  kl08.00-­‐11.59,  kl12.00-­‐15.59,  kl16.00-­‐19.59,  kl20.00-­‐23.59)  och  dessa  sex  tidsperioder  jämfördes  per  dygn  och  vecka.  SPSS  statistikprogram  användes  och  beräkningarna  utfördes  av  statistiker  knuten  till  institutionen.    Då  samtliga  patientuppgifter  som  erhölls  var  avidentifierade  krävdes  inget  etiskt  tillstånd.                  

  6  

 Resultat  Variationerna  i  patientbelastning  följde  variationerna  i  antal  nyanlända  patienter  som  besökte  akutmottagningen  under  bägge  veckorna  respektive  år.  Måndag  28.11  hade  störst  totalantal  patienter  under  dygnet  samt  högst  total  patientbelastning  år  2011.  Tisdag  27.11  hade  störst  totalantal  patienter  under  dygnet  samt  högst  total  patientbelastning  år  2012.  Medicin  var  den  mest  belastade  kliniken  per  dygn  och  vecka  bägge  åren.  I  figur  1  presenteras  ett  bubbeldiagram  över  patientbelastningen  för  samtliga  kliniker  på  akutmottagningen  och  för  hela  akutmottagningen  sammantaget  under  måndagen  28.11.2011.  I  tabell  1,  bilaga  1,  presenteras  patientbelastningen  för  samtliga  kliniker  på  akutmottagningen  och  för  hela  akutmottagningen  sammantaget  under  samma  dygn  för  totala  antalet  patienter  samt  för  patientkategorin  ≥75  åå.    I  tabell  2,  bilaga  2,  presenteras  antal  nyanlända  patienter  under  samma  dygn  och  patientkategorier.  I  figur  2  presenteras  ett  bubbeldiagram  över  måndagen  26.11.2012.      

 Figur  1.  Bubbeldiagram.  Patientbelastning  för  respektive  klinik  samt  total  patientbelastning  för  hela  akutmottagningen  sammantaget  under  dygnets  samtliga  timmar  måndag  28.11.2011.  Samtliga  kliniker  liksom  hela  akutmottagningen  representeras  av  ett  spår  av  bubblor.  På  x-­‐axeln  visas  dygnets  tjugofyra  timmar.  Värdet  på  y-­‐axeln  motsvarar  antal  patienter.  Storleken  på  bubblorna  representerar  antal  patienter.  Ju  större  antalet  patienter  är  desto  större  bubbla  och  desto  högre  på  y-­‐axeln  är  bubblan  positionerad.  Färgen  på  bubblorna  representerar  antal  patienter  i  patientkategorin  ≥75  åå.  Ju  större  antal  patienter  ≥75  åå  desto  närmare  rött  på  färgskalan  är  bubblans  färg.        

  7  

 Figur  2.  Bubbeldiagram.  Patientbelastning  för  respektive  klinik  samt  total  patientbelastning  för  hela  akutmottagningen  sammantaget  under  dygnets  samtliga  timmar  måndag  26.11.2012.      Vid  jämförelsen  av  total  patientbelastning  mellan  vecka  28.11.2011  -­‐4.12.2011  och  vecka  26.11.2012  -­‐2.12.2012  fann  vi  ingen  statistiskt  signifikant  skillnad  i  total  patientbelastning  (p=0,5).      Diskussion  För  att  åskådliggöra  patientflödet  på  AS  akutmottagning  har  som  nämnts  ovan  antal  in-­‐  och  utregistreringar  av  patienter  per  klinik  och  timme  mätts.  Antalet  nyanlända  patienter  under  en  viss  timme  kan  vara  litet  eller  obefintligt  men  behöver  inte  betyda  att  akutmottagningen  är  tom  på  patienter  eller  under  låg  arbetsbelastning,  situationen  kan  vara  den  omvända.      Att  enbart  mäta  antal  in-­‐  och  utregistreringar  av  patienter  på  akutmottagningen  (se  tabell  2,  bilaga  2)  ger  en  onyanserad  blid  av  patientflödet  i  jämförelse  med  patientbelastningen  (se  tabell  1,  bilaga  1).  Genom  att  använda  bubbeldiagram  innehållandes  flera  parametrar  tillsammans  med  en  horisontell  rörelse  över  tid  erbjuds  en  möjlighet  att  återspegla  situationen  på  akutmottagningen  på  ett  visuellt  tydligt  och  iögonfallande  vis  (se  figur  1  och  2).  Total  patientbelastning  ter  sig  kunna  erbjuda  en  mer  rättvisande  bild  av  patientflödet  på  akutmottagningen.  Ytterligare  studier  behövs  för  att  fastställa  huruvida  total  patientbelastning  är  en  bättre  indikator  på  patientflödet  genom  den  klinikindelade  akutmottagningen  än  de  indikatorer  som  idag  används  vid  AS.    Vid  jämförelsen  av  total  patientbelastning  mellan  åren  var  resultaten  statistiskt  icke-­‐signifikanta  (p=0,5).  Under  studietiden  2011  var  det  en  ensam  akutläkare  som  bemannade  ett  flödesfrämjande  snabbspår  på  akutmottagningen  samtidigt  som  ett  flertal  icke-­‐akutläkare  tjänstgjorde  på  akutmottagningen  under  samma  tid  på  dygnet.  Vid  mätning  av  total  patientbelastning  inkluderas  alla  patienter  som  befinner  sig  på  akutmottagningen,  de  patienter  som  handlagts  av  den  ensamme  akutläkaren  inkluderades  således  i  totalen.  Vi  vet  att  akutläkare,  i  länder  där  sådana  bemannar  akutmottagningen,  förbättrar  tiden  till  revaskularisering  vid  akut  hjärtinfarkt/  instabil  angina,  tolkar  EKG  samt  behandlar  hjärtstopp  och  andningsuppehåll  likvärdigt  som  andra  specialistläkare  som  tjänstgör  på  akuten16.  Väntetiderna,  i  synnerhet  tid  till  läkare,  på  akutmottagningen  har  visats  bli  kortare  om  akutläkare  ingår  i  triageteamet17.  Således  kan  det  antas  att  patientflödet  bör  förbättras  av  att  akutläkare  arbetar  på  

  8  

akutmottagningen.  Men  en  ensam  akutläkares  arbetsprestation  kan  inte  antas  vara  så  stor  att  den  skulle  ha  en  påverkan  på  den  totala  patientbelastningen  på  en  akutmottagning  som  besöks  av  ca  140  patienter  dagligen  och  där  ett  stort  antal  läkare  tjänstgör  samtidigt.  Inga  slutsatser  kan  genom  denna  studie  dras  om  att  en  akutläkare  på  plats  inte  kan  förbättra  den  totala  patientbelastningen  på  akutmottagningen.    Brister  med  studien  finns:    

• Kort  studietid.    • Eventuella  förändringar  i  personalbemanningen  på  akutmottagningen  under  

studietiden  är  okänd.    • Uppgifter  om  antalet  vårdplatser  på  AS  och  beläggningsgraden  på  

sjukhusavdelningarna  under  studietiden  saknas.      För  att  inhämta  mer  kunskap  inom  områdena  patientflöde  på  akutmottagningen  samt  trängsel  finns  förslag  på  vidare  studier:    

• En  objektiv  jämförelse  mellan  total  patientbelastning  på  akutmottagningen  kontra  antal  in-­‐  och  utregistreringar  per  klinik  och  timme,  med  syfte  att  avgöra  vilken  indikator  som  tydligast  åskådliggör  patientflödet  på  akutmottagningen.    

• En  analys  av  total  patientbelastning  på  akutmottagningen  för  att  följa  effekter  av  nedläggning  av  sjukhusavdelning  (resulterar  i  färre  vårdplatser)  med  syfte  att  undersöka  om  detta  kan  påverka  patientflödet  på  AS  akutmottagning  negativt  och  medföra  större  risk  för  trängsel.    

 Slutsats:  

• Total  patientbelastning  ter  sig  kunna  erbjuda  en  mer  rättvisande  bild  av  patientflödet  på  akutmottagningen.    

• Ytterligare  studier  behövs  för  att  fastställa  huruvida  total  patientbelastning  på  akutmottagningen  är  en  bättre  indikator  på  patientflöde  genom  den  klinikindelade  akutmottagningen  än  de  indikatorer  som  idag  används  vid  AS.    

• Ingen  statistiskt  signifikant  skillnad  i  total  patientbelastning  på  AS  akutmottagning  kan  påvisas  mellan  de  undersökta  veckorna  under  år  2011  och  2012.      

                                       

  9  

Referenser  1.     Moskop  JC,  Sklar  DP,  Geiderman  JM,  Schears  RM,  Bookman  KJ.  Emergency  

department  crowding,  part  1-­‐-­‐concept,  causes,  and  moral  consequences.  Ann  Emerg  Med  2009;53(5):605–11.    

2.     Singer  AJ,  Thode  HC  Jr,  Viccellio  P,  Pines  JM.  The  association  between  length  of  emergency  department  boarding  and  mortality.  Acad  Emerg  Med  2011;18(12):1324–9.    

3.     Higginson  I.  Emergency  department  crowding.  Emerg  Med  J  2012;29(6):437–43.    

4.     Asplin  BR.  Measuring  crowding:  time  for  a  paradigm  shift.  Acad  Emerg  Med  2006;13(4):459–61.    

5.     Hanning  M,  Bruce  M,  Yngve  L.  Väntetider  vid  sjukhusbundna  akutmottagningar.  2011:5-­‐37.    

6.     Zhou  J-­‐C,  Pan  K-­‐H,  Zhou  D-­‐Y,  et  al.  High  hospital  occupancy  is  associated  with  increased  risk  for  patients  boarding  in  the  emergency  department.  Am  J  Med  2012;125(4):416.e1–7.    

7.     Sprivulis  PC,  Da  Silva  J-­‐A,  Jacobs  IG,  Frazer  ARL,  Jelinek  GA.  The  association  between  hospital  overcrowding  and  mortality  among  patients  admitted  via  Western  Australian  emergency  departments.  Med  J  Aust  2006;184(5):208–12.    

8.     Hong  KJ,  Shin  SD,  Song  KJ,  Cha  WC,  Cho  JS.  Association  between  ED  crowding  and  delay  in  resuscitation  effort.  Am  J  Emerg  Med  2012;  

9.     Ackroyd-­‐Stolarz  S,  Read  Guernsey  J,  Mackinnon  NJ,  Kovacs  G.  The  association  between  a  prolonged  stay  in  the  emergency  department  and  adverse  events  in  older  patients  admitted  to  hospital:  a  retrospective  cohort  study.  BMJ  Qual  Saf  2011;20(7):564–9.    

10.     Pines  JM,  Hollander  JE.  Emergency  department  crowding  is  associated  with  poor  care  for  patients  with  severe  pain.  Ann  Emerg  Med  2008;51(1):1–5.    

11.     Lucas  R,  Farley  H,  Twanmoh  J,  et  al.  Emergency  department  patient  flow:  the  influence  of  hospital  census  variables  on  emergency  department  length  of  stay.  Acad  Emerg  Med  2009;16(7):597–602.    

12.     Ekelund  U.  Patient  throughput  times  and  inflow  patterns  in  Swedish  emergency  departments.  A  basis  for  ANSWER,  A  National  SWedish  Emergency  Registry.  SCAND  J  TRAUMA  RESUS  2011;19:37.    

13.     Singer  AJ,  Viccellio  P,  Thode  HC  Jr,  Bock  JL,  Henry  MC.  Introduction  of  a  stat  laboratory  reduces  emergency  department  length  of  stay.  Acad  Emerg  Med  2008;15(4):324–8.    

14.     Farrokhnia  N,  Göransson  KE.  Swedish  emergency  department  triage  and  interventions  for  improved  patient  flows:  a  national  update.  Scand  J  Trauma  Resusc  Emerg  Med  2011;19:72.    

15.     Crane  J.  Using  Data  to  Drive  Operational  Improvement  in  the  ED.  June,  2012.  Presentation.  Perfecting  Emergency  Department  Operations,  Washington  DC.  

  10  

16.     Brabrand  M.  Emergency  medicine  in  Scandinavia-­‐-­‐an  outstanding  opportunity  for  research.  SCAND  J  TRAUMA  RESUS  2010;18:5.    

17.     Ruben  F,  Widgren  BR.  [Shorter  waiting  time  in  emergency  departments  with  physicians  in  the  triage  team.  Comparison  of  standard  and  emergency  physician  triage].  Lakartidningen  2011;108(7):340–2.    

                                                                                             

  11  

Bilaga  1.    Tabell  1.  Patientbelastning  per  klinik  och  timme  för  totala  antalet  patienter  (vänster)  samt  för  patientgruppen  ≥75  åå  (höger)  under  måndag  28.11.2011  på  AS  akutmottagning.  

Patientbelastning  total/  klinik,  AS  akutmottagning,  mån  28.11.2011  

Patientbelastning  ≥75åå/  klinik,  AS  akutmottagning,  mån  28.11.2011  

Klockslag   Medicin   Kirurgi   Ortopedi   Totalt   Klockslag   Medicin   Kirurgi   Ortopedi   Totalt  kl00-­‐01   10   7   3   20   kl00-­‐01   3   3   1   7  kl01-­‐02   9   7   2   18   kl01-­‐02   3   3   1   7  kl02-­‐03   8   6   1   15   kl02-­‐03   2   3   0   5  kl03-­‐04   5   6   0   11   kl03-­‐04   1   3   0   4  kl04-­‐05   3   2   0   5   kl04-­‐05   1   1   0   2  kl05-­‐06   2   3   2   7   kl05-­‐06   1   1   0   2  kl06-­‐07   3   3   2   8   kl06-­‐07   1   1   0   2  kl07-­‐08   5   5   2   12   kl07-­‐08   1   1   0   2  kl08-­‐09   6   6   1   13   kl08-­‐09   0   2   0   2  kl09-­‐10   9   9   1   19   kl09-­‐10   1   1   0   2  kl10-­‐11   17   10   4   31   kl10-­‐11   2   2   0   4  kl11-­‐12   22   12   8   42   kl11-­‐12   4   2   2   8  kl12-­‐13   25   14   10   49   kl12-­‐13   7   2   2   11  kl13-­‐14   25   15   10   50   kl13-­‐14   9   2   2   13  kl14-­‐15   30   15   11   56   kl14-­‐15   12   2   2   16  kl15-­‐16   32   16   7   55   kl15-­‐16   15   2   2   19  kl16-­‐17   31   19   5   55   kl16-­‐17   16   3   0   19  kl17-­‐18   28   20   8   56   kl17-­‐18   12   2   0   14  kl18-­‐19   28   18   9   55   kl18-­‐19   13   2   1   16  kl19-­‐20   25   18   8   51   kl19-­‐20   10   2   1   13  kl20-­‐21   23   21   10   54   kl20-­‐21   9   2   2   13  kl21-­‐22   20   20   11   51   kl21-­‐22   6   2   2   10  kl22-­‐23   18   19   10   47   kl22-­‐23   5   2   1   8  kl23-­‐00   19   19   10   48   kl23-­‐00   5   2   1   8  

                                           

  12  

Bilaga  2.    Tabell  2.  Antal  nyanlända  patienter  per  klinik  och  timme  för  totala  antalet  patienter  (vänster)  samt  för  patientgruppen  ≥75  åå  (höger)  under  måndag  28.11.2011  på  AS  akutmottagning.  

Nyanlända  totalt/  klinik,  AS  akutmottagning,  mån  28.11.2011  

Nyanlända  ≥75åå/  klinik,  AS  akutmottagning,  mån  28.11.2011  

Klockslag   Med   Kir   Ort   Totalt   Klockslag   Med   Kir   Ort   Totalt  kl00-­‐01   1   1   0   2   kl00-­‐01   1   1   0   2  kl01-­‐02   0   2   1   3   kl01-­‐02   0   1   0   1  kl02-­‐03   0   1   0   1   kl02-­‐03   0   0   0   0  kl03-­‐04   1   0   0   1   kl03-­‐04   0   0   0   0  kl04-­‐05   0   0   0   0   kl04-­‐05   0   0   0   0  kl05-­‐06   2   1   2   5   kl05-­‐06   1   0   0   1  kl06-­‐07   1   0   0   1   kl06-­‐07   0   0   0   0  kl07-­‐08   2   2   0   4   kl07-­‐08   0   0   0   0  kl08-­‐09   2   2   0   4   kl08-­‐09   0   1   0   1  kl09-­‐10   4   4   1   9   kl09-­‐10   1   0   0   1  kl10-­‐11   9   4   3   16   kl10-­‐11   1   1   1   3  kl11-­‐12   7   2   4   13   kl11-­‐12   2   0   1   3  kl12-­‐13   5   3   3   11   kl12-­‐13   3   1   0   4  kl13-­‐14   4   6   2   12   kl13-­‐14   2   1   0   3  kl14-­‐15   8   3   1   12   kl14-­‐15   3   0   0   3  kl15-­‐16   3   3   0   6   kl15-­‐16   3   0   0   3  kl16-­‐17   8   3   1   12   kl16-­‐17   4   1   0   5  kl17-­‐18   6   4   3   13   kl17-­‐18   0   0   0   0  kl18-­‐19   4   2   3   9   kl18-­‐19   2   0   1   3  kl19-­‐20   2   4   2   8   kl19-­‐20   0   1   0   1  kl20-­‐21   1   4   4   9   kl20-­‐21   0   0   1   1  kl21-­‐22   3   1   1   5   kl21-­‐22   0   0   0   0  kl22-­‐23   0   1   0   1   kl22-­‐23   0   0   0   0  kl23-­‐00   2   2   1   5   kl23-­‐00   0   0   0   0  Totalt   75   55   32       Totalt   23   8   4