etude anrs méthaville etude expérimentale de la primo-prescription de méthadone en ville...
TRANSCRIPT
Etude ANRS Méthaville
Etude expérimentale de laprimo-prescription de méthadone en ville
Investigateur principal : Dr. Alain MorelResponsable scientifique : Patrizia Carrieri, INSERM U912
Contexte
Epidémie du VIH contrôlée chez les usagers de drogues (UD) grâce à l’accès élargi aux:
traitements de substitution aux opiacés (TSO) programmes d’échange de seringues (PES) ARV
Mais la prévalence de l’hépatite C chez les UD reste stable (60%) (BEH, 2006-enquête Coquelicot 2004)
Persistance des pratiques d’injection
augmenter la couverture par TSO Expertise collective INSERM RdR 2010
Contexte
Conférence de consensus (2004) : Recommandations d’élargir la primo prescription de
méthadone aux médecins généralistes
Besoin des usagers de plus d’options thérapeutiques délivrées dans un cadre moins stigmatisant tout en permettant une prise en charge globale (expertise INSERM)
Problèmes d’accès à la méthadone : hétérogénéité géographique, stigmatisation, sécurité
Les expériences étrangères ont montré l’importance du cadre de prise en charge pour concilier accès et sécurité
Bénéfices de la méthadone au niveau individuel
Chez les personnes sous méthadone il y a une diminution des comportements à risque d ’injection et sexuels et de l’occurrence du VIH. (Sorensen & Copeland 2000)
L’exemple de la cohorte d’Amsterdam montre que l’accès à la méthadone et aux PES a un impact sur la séroconversion VHC (Van den Berg 2007)
1/4 des décès par overdose surviennent pendant la
première semaine (S1)
Méthaville : Objectif principal
Méthaville : évaluer si, après un an de Méthadone, la proportion d’injecteurs quotidiens chez les patients primo-prescrits en ville reste non inférieure à la proportion observée chez les patients ayant débuté la méthadone en CSST
Ceci tout en assurant la sécurité et le maintien en traitement
Sécurité : recommandations + formation + surveillance des overdoses
Maintien : car les patients qui restent en traitement ont un risque de décès diminué de 75% par rapport aux personnes non traitées
Objectifs secondaires
Comparer les overdoses non fatales et fatales, le maintien en traitement et l’observance
Comparer la mortalité avec une règle d’arrêt de l’essai en cas d’excès de mortalité en ville / CSST
Evaluer l’impact médico-économique de l’extension de la primo prescription en médecine de ville.
MV ou CSST
Non ÉligibleÉligible
& Accepte le tirage au sort
Éligible &
Refuse le tirage au sort
Primo prescription en villeJ1- J14
Primo prescription en CSSTJ1- J14
Continue en ville M0, M3, M6, M12
Continue en CSSTM0, M3, M6, M12
Continue en CSSTM0, M3, M6, M12
Continue en villeM0, M3, M6, M12
Méthaville: schéma de l’essai1 chance sur
3 d’être randomisé en CSST
Critères de sélection
Critère d’inclusion dans l’essai
Les usagers de drogues dépendants aux opiacés, majeurs (>18 ans), naïfs de traitement par méthadone depuis au moins 1 mois;
Les usagers de drogues majeurs (>18 ans) en échec de traitement par la buprénorphine.
Critères de sélection
Critère d’exclusion de l’essai Les usagers présentant une contre–indication
médicamenteuse (hypersensibilité à la méthadone, insuffisance respiratoire grave), chez lesquels un traitement antagoniste ou agoniste partiel est prescrit (naltrexone, pentazocine, nalbuphine) ou recevant un traitement par sultopride.
Les usagers en situation irrégulière. Les usagers présentant une co-dépendance aux
benzodiazépines et à l’alcool (MINI). Les consommateurs de crack. Les usagers non joignables (pour les besoins de
l'étude Méthaville) par téléphone. Les usagers de moins de 18 ans.
AvignonBayonne
Bordeaux
Le Havre Paris-Boulogne
Metz
Strasbourg-
• 9 régions représentées
• 11 sites ouverts (CSST/MV)
Marseille
Besançon
Rouen
Méthaville en France
Avignon
Bayonne, Strasbourg
Paris, Boulogne Metz les Wads
Bordeaux ,Metz Thionville
Besançon, Le Havre, Rouen
Marseille
Courbe des inclusions
Bilan
Sites Date des formation
s
Nombre de médecins
formés
Nombre de médecins
actifs
Nombre de patients
inclus
Avignon 18.10.08 8 4 23
Bayonne 03.04.09 10 4 15
Besançon 16.01.10 4 3 9
Bordeaux 21.11.09 5 1 3
Boulogne 06.06.09 5 2 2
Le Havre 09.01.10 2 1 23
Marseille 06.05.10 3 3 4
Metz les Wads 20.06.09 5 2 72
Metz Thionville 14.11.09 3 3 21
Paris 06.06.09 5 0 0
Rouen 09.01.10 4 3 12
Strasbourg 18.04.09 4 2 13
Total - 58 28 197
Cadre établi pour la prise en charge en ville
Shared-care model : Médecin de ville avec expérience documentée de prise en charge d’UD et en lien avec le centre de soins (CSST)
Trinôme médecin/pharmacien/patient
Formation et recommandations
Patients avec triple dépendance (opioid/benzo/alcool) ne peuvent pas être suivis en ville (risque d’OD trop élevé)
Importance de l’information donnée au patient et de sa responsabilisation
Système de surveillance actif pour les OD en collaboration avec le CEIP PACA.
Questionnaires
Questionnaire « médecin » (pendant la
formation)
Fiche médicale « patient »
Fiches « pharmacien »
Interviews téléphoniques au patient
(0, 3, 6, 12 mois)
Difficultés rencontrées
Difficultés structurelles et solutions
Proximité entre les médecins de ville et le CSST afin de rendre faisable la randomisation de sujets
Cette contrainte nous a conduit à choisir des zones géographiques où, paradoxalement, grâce à cette proximité, la couverture par méthadone était déjà élevée.
=> Moins des patients éligibles =>Nécessité d’inclure de nouveaux médecins, et de nouveaux
centres, dans des villes différentesUn amendement au CPP pour prolonger la durée de l’étude
= > La durée de l’étude est passée à 3 ans (2 années d’inclusion des patients + 1 année de suivi pour chaque patient)
Difficultés liées au médecinsLa majorité des médecins suit le cours de formation mais une majorité ne recrute pas => changement de la stratégie de recrutement
Non-observance et incompréhension du protocole => rôle du monitorage
Ex: non renvoi de la fiche de renseignement qui permet de contacter le patient
Peur des overdoses => frein au recrutement
Des médecins en CSST parfois pas favorables à l’étude ou à la méthadone en ville
Difficultés de type légal
Difficulté d’adaptation de l’essai d’intervention aux critères d’un essai clinique de phase III pour le CPP
Dossier CNIL pour la confidentialité de l’information (actes de délinquance pour les coût-efficacité)
Accord des pharmaciens de superviser la méthadone
Dispensation des pharmaciens de délivrer des lots cliniques (procédure standard)
Problèmes de traçabilité des lots d’un stupéfiant
Difficultés administratives
Convention avec le CEIP PACA afin d’apparier les
données de la pharmaco-surveillance des overdoses
fatales et non fatales
Accord avec l’assurance maladie pour couvrir les
coûts des traitements prescrits et les autres
charges
Nécessité de couvrir les coûts des patients sans
assurance complémentaire
Difficultés opérationnelles
Organisation des formations et standardisation des pratiques des médecins inclus
Gestion des patients qui changent de bras après la phase d’induction
Interviews téléphoniques (CASI) : difficulté à joindre certains patients
Proposition du nouveau critère de jugement principal
Après 1 an, la proportion d’injecteurs quotidiens ayant débuté en ville doit être non inférieure à la proportion observée chez ceux ayant débuté en CSST Problème : proportion d’injecteurs quotidiens à l’inclusion est de 7%. Nécessité de changer le critère de jugement de l’essai Nouveau critère: prévalence de non consommateurs d’opioïdes à M12
Retombées en santé publique
Changement de la loi afin de permettre la primo-prescription de méthadone en ville
Recommandations pour la prescription de méthadone
Expérience de recherche d’intervention dans le domaine de la dépendance aux drogues
Utilité des résultats pour d’autres pays à haute prévalence du VIH et VHC qui nécessitent un accès élargi aux TSO
RemerciementsA l’ANRS (JC Desenclos, N.Job-Spira, V. Doré et C.Paul, I. Porteret)
la DGS (A.Herszkowicz, N. Prisse)
Aux membres du Conseil Scientifique et du Comité IndépendantA tous les médecins Investigateurs (A.Morel)
– Dr ACHARD ; Dr AIZPURUA ; Dr AUBERTIN ; Dr AZALBERT ; Dr BALTEAUBIJEAU ; Dr BARTOLO ; Dr BERGER ; Dr BIBETTE ; Dr BIDERMAN ; Dr BLOCHLAINE ; Dr CADART ; Dr CASENAVE ; Dr CASTERA ; Dr CAUSSE ; Dr CORLIEU ; Dr DEMASSE ; Dr DEPIEDS ; Dr DEWOST ; Dr DROSSON ; Dr DUFFEZ ; Dr FAUST ; Dr GASSMANN ; Dr GUENA ; Dr GUILLET ; Dr GUTEKUNST ; Dr HEROUIN ; Dr HERRAN ; Dr HEITZ ; Dr KERLOC'H ; Dr KHOURI ; Dr LANG ; Dr LASALARIE ; Dr LAVIGNASSE ; Dr MAGNIN ; Dr MAIRE ; Dr MARGELIS ; Dr MARRE ; Dr MAURAYCAPLANNE ; Dr MICHEL ; Dr MOREL ; Dr NEMAYECH ; Dr NOSS ; Dr PAGES ; Dr PAILLOU ; Dr PARTOUCHE ; Dr PETIT ; Dr POUCLET ; Dr RAULIN ; Dr REGARD ; Dr REILLER ; Dr ROCH ; Dr ROUILLE ; Dr SANANES ; Dr SANGARE ; Dr TRUFFY ; Dr VERGEZ ; Dr VINCENT ; Dr WAJSBROT ;
A l’équipe de recherche ORS/Inserm et chercheurs associés– Perrine Roux, Laurent Michel, Marie Jauffret-Roustide, Marion Mora
(protocole/recommandations/formation)
– Gwenaelle Maradan , Julie Biemar , Sandrine Huguet (logistique/formation/entretiens téléphoniques)
– Patrick Kurkdji, Charlotte Taieb et Julien Cohen (système informatif, base de données et analyse statistique)
– Carole Giovannini et Marie-Pierre Kissikian (administration)
A ASUD et autres associations Et plus particulièrement aux patients ayant participé à l’étude