eugeniu agapii thesis

8/6/2019 Eugeniu Agapii Thesis

1/171

UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAIE FIZIC I SPORTA REPUBLICII MOLDOVA

Cu titlu de manuscris:

C.Z.U.: 616.831-8-:615825

AGAPII Eugeniu

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA

PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL NBAZA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE CU EFECTE DETRANSFER FUNCIONAL

Specialitatea 13.00.04Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentuluisportiv i culturii fizice de recuperare

Tez de doctor n pedagogie

Conductor tiinific: Danail Sergiu,doctor n pedagogie,profesor universitar

Consultant tiinific: Pascal Oleg,doctor habilitat n medicin,confereniar universitar

Autorul:

CHIINU, 2011


2/171

2

Agapii Eugeniu, 2011


3/171

3

CUPRINS

ADNOTARE (n romn, rus, englez).. 5

LISTA ABREVIERILOR .. 8

INTRODUCERE.......... 9

1. ASPECTE TEORETICOMETODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL

N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR

CEREBRAL

1.1.Conceptul, caracteristicile, particularitile fiziologice, biomecanice i

somato-motrice ale controlului postural.. 14

1.2.Natura i mecanismele tulburrilor controlului postural dup accident

vascular cerebral... 23

1.3. Aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului

postural la pacienii post-AVC.. 32

1.4. Argumentarea teoretic a sistemului i mijloacelor kinetoterapeutice de recuperare

a controlului postural la pacienii post-AVC... 42

1.5. Concluzii la capitolul 1..... 49

2. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE PE BAZA

FENOMENULUI TRANSFERULUI FUNCIONAL PENTRU

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

2.1. Metodologia i organizarea cercetrii 51

2.2. Aprecieri privind incidena i influena factorilor i a sindroamelor asociate n

manifestarea tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC... 64

2.3. Evaluarea i analiza indicilor stabilografici ai particularitilor tulburrilorcontrolului postural la persoanele post-AVC... 72

2.4. Concluzii la capitolul 2... 76

3. DETERMINAREA PE CALE EXPERIMENTAL A EFICIENEI

METODICII APLICATE N RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL

LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

3.1. Unele consideraii ale specialitilor din domeniu privind coninutul programei derecuperare kinetic a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup


4/171

4

accident vascular cerebral. 77

3.2. Esena strategiei de recuperare n programele kinetoterapeutice de reeducare a

controlului postural la persoanele post-AVC.... 80

3.3. Coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la

persoanele dup accident vascular cerebral pe baza fenomenului de transfer.... 90

3.4. Aprobarea programei experimentale de recuperare kinetic pe etape a

controlului postural n baza fenomenului de transfer la pacienii dup accident

vascular cerebral.. 101

3.5. Concluzii la capitolul 3..... 115

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI......... 117

BIBLIOGRAFIE.... 120

ANEXE 135

Anexa 1. Chestionar.... 135

Anexa 2. Scale clinice de evaluare........... 138

Anexa 3. Seciunea locomoie a scalei FIM. 140

Anexa 4. Programa tematico-analitic a cursului Recuperarea controlului

postural la persoanele post-AVC cu orientare spre formarea calitilor i

deprinderilor psihomotrice pe etape n sistemul edinelor de kinetoterapie din

cadrul centrului de neurorecuperare. 147

Anexa 5. Programa tematico-algoritmic a edinelor individuale de recuperare

kinetic a controlului postural la persoanele post-AVC bazate pe fenomenul de

transfer.. 157

Anexa 6. Proiecte didactice.. 160

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII..... 169

Cv-ul autorului.... 170


5/171

5

ADNOTARE

Agapii EugeniuRecuperarea controlului postural la persoanele dup accident

vascular cerebral n baza programei de kinetoterapie cu efectede transfer funcional, tez

de doctor n pedagogie, Chiinu, 2011

Structura tezei: Introducere, 3 capitole, concluzii generale i recomandri, bibliografiedin 235 titluri, 6 anexe, 117 pagini text de baz, 25 tabele, 25 figuri. Rezultatele obinute sunt

publicate n 27lucrri tiinifice.Cuvinte-cheie:controlul postural, recuperarea neuromotorie, accident vascular cerebral,

transfer funcional, nsuirea activitii motrice, stabilografie, activiti utilitare, kinetoterapieDomeniul de studiu: pedagogie.

Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional acontrolului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza unei programe dekinetoterapie, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare.

Obiectivele lucrrii: studierea teoriei i practicii coninutului procesului de recuperare a

controlului postural la persoanele dup AVC pentru fiecare etap de recuperare sub aspectul

eficientizrii lui; aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlulu i postural

prin kinetoterapie ; stabilirea structurii i coninutului optim a programei de recuperare, bazat pe

fenomenul transferului funcional; elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii

de reeducare a controlului postural n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de

recuperare.

Noutatea i originalitatea tiinifica lucrrii const n faptul c pentru prima dat a

fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la

persoanele care au suportat accident vascular cerebral, n baza programei de kinetoterapie cuaplicarea efectelor de transfer. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al

programei de kinetoterapie, precum i condiiile de realizare a acesteia n sistemul

neuroreabilitrii..

Semnificaia teoretic o constituie elaborarea i argumentarea metodic specific de

recuperare a controlului postural la persoanele ce au suferit AVC pe fiecare etap de recuperare,

n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate principiile

perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate coninuturile

educaionale pentru fiecare etap de recuperare.

Valoarea aplicativ a lucrriioprezintdeterminarea posibilitilor de utilizare ampl arecomandrilor metodice privind coninutul programei i metodicii specifice elaborate n cadrul

procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele dup AVC.

Implementarea rezultatelor tiinifice: Rezultatele cercetrii au fost prezentatentr-unir de materiale tiinifice la diverse conferine i implementate n procesul de recuperare a

persoanelor dup AVC n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie iNeurochirurgie din Republica Moldova.

A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei imetodologiei nsuirii activitii motrice: demonstrarea valorii practice i pedagogice nutilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea

controlului postural la persoanele dup AVC.


6/171

6

, , , 2011.

: , 3 , , 235 , 121 , 25 , 25 6 . , 27 .

: , , , , , , , ,

, . :. :

;

;

; , .

, , , . ,

.

, , .

.

, , .

. .

:

.


7/171

7

ANNOTATION

Agapii Eugeniu's Rehabilitation of postural control in stroke patients based on thephysiotherapy program with effects of functional transfer skills, Doctorate in EducationSciences, Chisinau, 2011.

Thesis's structure: introduction, three chapters, general conclusions and

recommendations, references-235 sources, main section-121 pages, 25 tables, 25 figures and 6

supplements.

Keywords: postural control, neuromotor rehabilitation, stroke, functional transfer,

computer stabilography, techniques and methods of physiotherapy, balance disorders.

Field of study: pedagogics

Dissertation's goals: to study the theory and practice of rehabilitation content of

postural control in persons disabled by stroke at each stage of rehabilitation in the aspect of

improving its effectiveness; to establish the structure and optimal content of postural control

rehabilitation program based on transfer phenomenon at each rehabilitation stage; theoreticaldevelopment and experimental testing of the reeducation method for postural control by

physiotherapy in persons with motor disabilities after stroke based on the program with transfer

at different rehabilitation stages.

The scientific novelty consists of the fact that it's the first research on the improvement

of postural control rehabilitation process in stroke patients through learning of the motor act

based on the physiotherapy program with functional transfer elements at every stage of

rehabilitation. The thematic structure and methodological content of the physiotherapy program

at every stage of rehabilitation have been established too, together with the settings for their

achievement in the neurorehabilitation system. This last fact assures an integrative essence of the

rehabilitation process for persons with motor disabilities as a result of stroke

Theoretical importance represents the development and specific methodic

argumentation of postural control rehabilitation in stroke patients at every rehabilitation stage

based on physiotherapy program with functional transfer effects. The principles of rehabilitation

process improvement of the main postural control and the educational content for every stage

have been developed too.

The practical significance lies in the determination of possibilities for wide use of

methodical recommendations included in program content and the specific technique of

rehabilitation directed towards postural control reeducation in stroke patients with motor

disabilities.

Implementation Of Research Results The basic contents of the physical therapy

program developed by us have been approved and implemented in the rehabilitation process of

postural control in the neurohabilitation unite in the Institute of Neurology and Neurosurgery of

Rep. of Moldova.

It has been solved the important scientifical problem of the theory and methodology of

learning motor activity: the prove of the practical and paedagogical value of functional transfersskills in physiotherapy program for the rehabilitation postural control in patients after stroke.


8/171

8

LISTA ABREVIERILOR

AVCaccident vascular-cerebral

INNInstitutul de Neurologie i Neurochirurgie

RVOreflex vestibuloocular

RVSreflex vestobulospinal

CPcentru de presiune

CFEcalitatea funciei de echilibru

MRC scala de evaluare a forei musculare (Medical Research Council)

MASscala de evaluare a spasticitii (Modified Ashworth Scale)

PASS scala de evaluare a tulburrilor posturale n AVC (Postural Asessment

Scale for Stroke)

FIM scala de msurare a independenei funcionale (Functional Independent

Measurement)

CVcoeficient de variabilitate

TCPtulburri ale controlului postural

PCSpuncte-cheie de sprijin

BOAbaza de orientare a aciunilor

FNPfacilitare neuroproprioceptiv

IRiniiere ritmic

ROrelaxare-opunere

Iinstruirea idiomotric

Ppregtirea psihomotric

F- pregtirea fizic

Upregtirea utilitar


9/171

9

INTRODUCERE

Actualitatea temei i importana problemei abordate

Reeducarea controlului postural reprezint una dintre cele mai actuale probleme n

recuperarea funcional a persoanelor cu dizabiliti. Controlul postural constituie una dintre

verigile de baz ce condiioneaz reeducarea altor activiti funcionale care ofer posibilitatea

adaptrii ct mai eficient a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular

cerebral n viaa social.

Aceastproblem a fost tratat de mai muli autori [172; 174; 175], ns abordarea ei este

indirect, viznd mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice n recuperarea paternului

micrii, corelarea simetriei posturale i aplicarea ei n mers. Mijloacele specifice de

kinetoterapie, utilizate n procesul de recuperare kinetic, contribuie la facilitarea funciilor

neurofizilogice, ns lipsete un concept pedagogico-metodologic bine conturat. Sunt puine

studii, efectuate prin utilizarea mecanismelor de transfer, n practica de kinetoterapie, referine

regsindu-se doar la nivel de constatare a acestui fenomen.

Un loc important n reliefarea unor noi ci mult mai efective de reeducare a controlului

postural l ocup lucrrile autorilor [210; 214; 232], care au sugerat o abordare bazat pe

renvarea motorie orientat spre recuperarea funcional a activitilor vieii zilnice. Totodat,

analiznd literatura teoretici metodic privind desfurarea activitilor fizice [96; 101; 137],

putem constata c exist suficiente abordri metodico-pedagogice referitoare la nsuirea actului

motric, ce pot fi utilizate n teoria i practica de kinetoterapie pentru recuperarea controlului

postural n activitile motrice.

n acest context, soluionarea problemei const n perfecionarea sistemului i a

coninutului programelor de recuperare a controlului postural la diferite etape, care condiioneaz

eficiena recuperrii funcionale a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului

vascular cerebral. Aceasta poate fi realizat, dac se va recurge la un sistem de edine instructiv-

educative de recuperare bazate pe fenomenul transferului calitilor i deprinderilor. Este necesarun sistem tiinific fundamentat, raional, ealonat pe etape stabilite n mod obiectiv, fiecare

etap avnd sarcini relativ independente, dar care s constituie, n acelai timp, un suport pentru

etapele urmtoare de recuperare. ns din analiza literaturii de specialitate rezult c exist puine

studii referitoare la recuperarea controlului postural la persoanele cu deficit motor post-AVC.

Pornind de la cele menionate, putem constata c pentru teoria i metodica culturii fizice

de recuperare sunt de mare actualitate cercetrile care au drept obiectiv eficientizarea procesului

recuperator al controlului postural.


10/171

10

Poziiile expuse anterior i necesitatea eficientizrii procesului instructiv-educativ de

recuperare a persoanelor cu deficit motor n urma accidentului vascular cerebral au determinat

actualitatea acestei cercetri. n contextul tezelor enunate, au fost formulate ipoteza, obiectul i

subiectul, scopul, obiectivele, sarcinile, metodologia cercetrii.

Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a

controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza

unei programe de recuperare, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare.

Ipoteza cercetrii: S-a presupus c elaborarea programelor de recuperare n baza

fenomenului de transfer i determinarea eficienei acestora la diferite etape de recuperare va

contribui la eficientizarea procesului de recuperare funcional a controlului postural i a

activitilor psihomotrice specializate la persoanele cu dizabiliti motrice cauzate de accidentul

vascular cerebral suportat.

Obiectivele cercetrii:

1. Studierea aspectelor teoretice i practice ale procesului de recuperare a controlului

postural la persoanele cu dizabiliti n urma accidentului vascular cerebral suportat pentru

fiecare etap de recuperare n aspectul eficientizrii acestuia.

2. Aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin

kinetoterapie la persoanele cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral.

3. Determinarea structurii i a coninutului optim al programei de recuperare a controlului

postural bazat pe fenomenul transferului, pentru fiecare etap de recuperare.

4. Elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului

postural prin mijloacele kinetoterapiei la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident

vascular cerebral n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare.

Noutatea tiinific a rezultatelor obinutea lucrrii rezid n faptul c a fost abordat

problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu accident

vascular cerebral prin nsuirea actului motric, n baza programei de kinetoterapie cu aplicareaefectelor de transfer la fiecare etap de recuperare. A fost stabilit structura tematic i coninutul

metodologic al programei de kinetoterapie pentru fiecare etap de recuperare, precum i

condiiile de realizare a acestora n sistemul neuroreabilitrii, fapt ce asigur esena integrativ a

procesului de recuperare a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma AVC, avnd drept scop

esenial facilitarea reintegrrii optime a acestor persoane n societate. A fost soluionat

urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii

activitii motrice:demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer


11/171

11

funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele

dup AVC.

Importana teoretica constat n faptulc a fost elaborat i argumentat o metodic

specific de recuperare a controlului postural la persoanele ce au suportat AVC pentru fiecare

etap de recuperare, n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate

principiile perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate

coninuturile educaionale pentru fiecare etap de recuperare.

Valoarea aplicativ a lucrrii este exprimat prin determinarea posibilitilor de

utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodica specific

elaborat n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la

persoanele cu dizabiliti motrice n urma AVC.

Tezele de baz propuse spre susinere:

1.Abordarea problemei, privind recuperarea controlului postural n activitilefuncionale la persoanele post-AVC, trebuie s fie bazat pe relaia strategic dintre principiile

de nsuire a actului motric, efectele de transfer i aspectele clinice de influen n elaborarea

programei kinetice.

2.Experiena motricacumulat i formarea bagajului de experien motric prin creareabazelor orientative ale aciunii, care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul nsuirii

i recuperrii controlului postural n activitile motrice, pot servi drept premise conceptuale n

elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale

controlului postural post-AVC.

3.Programa de kinetoterapie trebuie s fie orientat eclectic, mbinnd mijloacelespecifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea

idiomotric, metodele i formele de organizare, i desfurare a sistemului de edine orientate

spre formarea calitilor psihofizice i motrice ce pot fi transferate de la o etap la alta. Ele

trebuie s corespund nivelului strii funcionale, aceasta devenind condiie pentru recuperareacontrolului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC.

4.Programa analitic elaborat de noi este eficient cu condiia, respectrii metodologieia acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare

i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce

contribuie la realizarea procesului instructiv, formativ-de recuperare prin transferul calitilor i

deprinderilor n procesul de nsuire-nvare n scopul reeducrii calitilor de orientare i al

asigurrii stabilitii posturii n activitile motrice funcionale.


12/171

12

Aprobarea rezultatelor

Rezultatele cercetrii au fost prezentate la conferinele tiinifice internaionale din Iai,

Chiinu, Oradea, Arad, Madrid, Bruxelles, Hong Kong, Sankt Petersburg, fiind publicate n

revistele de specialitate i materialele conferinelor tiinifice.

Coninuturile de baz ale programei de kinetoterapie elaborate de noi au fost aprobate i

implementate n procesul de recuperare a controlului postural i a activitilor vieii cotidiene n

cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica

Moldova, fapt reflectat n documentele oficiale respective.

Sumarul compartimentelor tezei

Capitolul 1. Aspecte teoretico-metodice ale controlului postural n kinetoterapie la

persoanele dup accident vascular cerebral include studiul teoretic al lucrrii. Am definit

controlul postural ca funcie neurofiziologic complex. Interaciunea lui cu sistemul

mioneuroartrokinetic i cu condiiile mediului, n care se realizeaz actul motric, are ca scop

asigurarea rspunsului motoral stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice.

A fost definit accidentul vascular cerebral mpreun cu etiologia i sindroamele

neurologice asociate cu impactul lor asupra apariiei deficitului motor i tulburrilor controlului

postural. Am abordat aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a

controlului postural la pacienii post AVC, unde au fost stipulate diferite abordri pentru

reantrenarea postural.

n capitol s-a prezentat fenomenul transferului funcional i modalitatea sporirii

nivelului posibilitilor fiziologice a controlului posturii n spaiu, a lrgirii experienei motrice n

situaii adecvate i neadecvate de executare pentru realizarea mecanismului de transfer.

Modelul metodologic, elaborat de noi, a programei de recuperare pe etape a controlului

posturalpentru persoane dupAVC n baza fenomenului de transfer, este prezentat n figura 1.2.

Capitolul 2. Argumentarea programei de kinetoterapie pe baza fenomenului

transferului funcional pentru recuperarea controlului postural la persoanele dupaccident vascular cerebral. n acest capitol am determinat metodologia i organizarea

cercetrii. Au fost evideniai factorii principali de influen asupra fundalului procesului de

restabilire a funciei controlului posturii n spaiu. De asemenea am evaluat incidena i

severitatea tulburrilor controlului postural la pacienii cu hemiparez post-AVC n decursul

primului an de recuperare, precum i interrelaiile acestora cu diverse deficite neurologice

asociate. A fost efectuat o analizcomparativ a incidenei semnelor.


13/171

13

Pentru elucidarea impactului tulburrilor posturale asupra independenei funcionale a

bolnavilor examinai, s-au studiat parametrii scalei FIM (compartimentul locomoie) n funcie

de severitatea tulburrilor controlului postural.

n vederea elaborrii programelor individuale de recuperare s-au evaluat i analizat

indicii stabilografici ai particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele dup

AVC.

Capitolul 3. Determinarea pe cale experimental a eficienei metodicii aplicate n

recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral.n vederea

optimizrii coninutului programei de kinetoterapie i de perfecionare a procesului de

recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC, s-a efectuat chestionarea specialitilor

kinetoterapeuii analiza practicii contemporane din kinetoterapie. nbaza rezultatelor obinute

i analizei efectuate afost elaborat programa tematico-analiticde recuperare kinetic pe etapea controlului postural la pacienii post-AVC, tot aici au fost definite unitile educaionale i

orientrile metodologice de pragtire utilizate n procesul tratamentului kinetic din program.

Pentru verificarea programei experimentale elaborat de noi, precum i a coninutului

metodologic educaional al acesteia i pentru confirmarea ipotezei de lucru, s-a desfurat un

experiment al crui scop a constat n determinarea eficacitii acesteia n activitile

kinetoterapeutice de recuperare.

Au fost artate rezultatele experimentului pedagogic formativ, care au demonstrateficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, prin datele

cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a

controlului postural la pacienii post-AVC.

n Concluzii generale i recomandri sunt ilustrate sintetic rezultatele tiinifice

principale ale cercetrilor realizate i este precizat analitic problema tiinific important

soluionatdin domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice:demonstrarea valorii

practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie

pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC.De asemenea, sunt determinatedeschiderile de valorificare a rezultatelor obinute,att n aspect teoretic, ct i practic.


14/171

14

1. ASPECTE TEORETICOMETODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N

KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

1.1. Conceptul, caracteristicile, particularitile fiziologice, biomecanice i somato-

motrice ale controlului postural

n ultimele decenii, tot mai mult s-au extins cercetrile din domeniul controlului postural,

al echilibrului i al disfunciilor acestora.

Cu toate c o parte dintre specialiti argumenteaz importana posturii i a echilibrului n

dependen de specificul activitii, nu exist o definiie universal a acestor noiuni sau a altui

mecanism neural ce st la baza controlului funciilor nominalizate, dat fiind diversitatea

prerilor privind acest fenomen i caracterul complex al acestuia [215; 218; 219].

n decursul ultimelor decenii, multe dintre definiiile existente n acest domeniu s-au

modificat. n tiina neuroreabilitrii exist cel puin dou teorii conceptuale pentru a descrie

controlul postural: teoria reflex-ierarhic i teoria sistemelor [191; 207; 211]. Conform teoriei

reflex-ierarhice, postura i echilibrul rezult din rspunsurile reflex-ierarhice organizate,

provocate de sisteme senzoriale independente. Totodat, n procesul dezvoltrii, se observ

modificri progresive de la reflexe spinale primitive la reacii posturale complexe, pn la

dominarea rspunsurilor corticale mature [91; 95; 110].

Conform teoriei sistemelor, controlul postural este rezultatul interaciunii dintre persoan,

scop i mediul nconjurtor. Astfel, teoria sistemelor implic abilitatea de a controla poziia

corpului n spaiu ca rezultat al unei interaciuni complexe dintre aparatul musculoscheletal i cel

neural, din conlucrarea crora se definete sistemul controlului postural [89, 156, 160].

Definirea Controlului Postural

Afirmaia istoric a lui Sherrington , citat de Sbenghe [84, p.362], postura acompaniaz

micarea ca o umbr" a rmas unul dintre principiile de baz ale kinetologiei. i viceversa:

activitatea postural este automat i specific micrii exercitate.

Controlul postural include controlul poziiei corporale n spaiu i vizeaz dou scopuri:

stabilitate i orientare [84; 108; 209].

Orientarea postural este definit ca abilitate de susinere a raportului corespunztor

dintre segmentele corpului, trunchi i mediul ambiant n procesul de realiza re a unei sarcini

funcionale [37; 74; 25]. Termenul postur este deseori folosit att pentru descrierea alinierii

biomecanice a corpului, ct i a orientrii corpului n mediul ambiant. Termenul control

postural include ambele concepte. Pentru majoritatea sarcinilor funcionale, subiectul imenine orientarea vertical a corpului, ceea ce reprezint, de fapt, scopul principal al controlului


15/171

15

postural la om [20; 24;216]. n procesul stabilirii orientrii verticale, sunt folosite multiple

referine senzitive, inclusiv gravitaia (sistemul vestibular), suprafaa bazei de sprijin (sistemul

somatosenzorial) i corelaia corpului cu obiectele din mediul ambiant (sistemul vizual), care

este realizat prin biofeedback-ul informaional [79; 83; 88].

Stabilitatea postural reprezint abilitatea de a menine echilibrul corpului. Un corp este

n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra lui este zero. Corpul poate fi n

echilibru cnd se afl n repaus (echilibru static) sau cnd se afl n micare (echilibru dinamic).

Sistemul stabil este acel sistem al crui aciune deviaz semnificativ de la traiectoria dorit, chiar

i atunci cnd este supus unei perturbri. n ortostatism echilibrul se menine atta timp ct

vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de sprijin, iar stabilitatea - atta timp ct

sistemul musculoscheletal poate nvinge perturbrile din exterior i readuce corpul n poziia de

echilibru [85; 112; 19].

Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de greutate acorpului i direct

proporional cu mrimea bazei de susinere [84, p.23].

Stabilitatea postural este definit drept abilitatea de a menine proiectarea centrului de

greutate n limitele bazei de susinere, numite limitele stabilitii. n poziia de repaus,

limitele stabilitii sunt determinate de aria suprafeei de sprijin a picioarelor ce vin n contact

cu solul. Acestea sunt limitele n care corpul poate s-i menin poziia, fr a schimba aria de

sprijin. Limitele stabilitii nu sunt fixate de bariere, dar se modific n acord cu sarcinile

funcionale, cu biomecanica specific realizrii i cu diferitele aspecte ale mediului [200; 201;

203].

Meninerea stabilitii este un proces dinamic, incluznd stabilitatea echilibrului n

destabilizarea i stabilizarea forelor de aciune [231; 233]. Proiecia vertical a acestor fore

musculare care direcioneaz aciunea centrului de greutate reprezint centrul de presiune. n

poziie de repaus, sub fiecare picior exist puncte separate ale centrului de presiune. Principalul

centru de presiune se afl n mijlocul bazei de sprijin i depinde de greutatea fiecrei laturisusintoare. Pentru a menine o poziie stabil, putem deplasa centrul de greutate prin aciunea

unui alt segment al corpului ori prin cretereasuprafeei ariei de sprijin [68; 69; 97].

Pentru unele sarcini funcionale, orientarea postural este mai important dect

stabilitatea. Blocarea cu succes a unei lovituri spre poart n fotbal sau prinderea mingii din zbor

n jocul de baschet necesit ca juctorul s se orienteze tot timpul n raport cu mingea, uneori

acesta cznd jos n efortul de a bloca un gol sau de a prinde mingea. Astfel, controlul postural

cere ca majoritatea sarcinilor funcionale s aib o interaciune succesiv reciproc ntrestabilitate i orientare pentru fiecare aciune de realizare a sarcinilor propuse [109; 179; 181].


16/171

16

Particularitile sistemelor controlului postural

Pentru realizarea funciei de stabilitate i orientare a posturii este nevoie i de percepere

(integrarea informaiilor senzoriale pentru a analiza poziia i micarea n spaiu) i de alegerea

momentului oportun de aciune (abilitatea de a genera fore pentru controlul posturii n spaiu).

Astfel, controlul postural necesit o complex interaciune a sistemelor musculoscheletal i

neural [90; 94; 168].

Componentele musculo-scheletale constituie lanuri unite n micare: flexibilitatea

trunchiului, proprieti musculare i relaii biomecanice, care unific segmentele corpului.

Componentele neurale eseniale pentru controlul postural ncorporeaz: procese motorii, ce

includ rspunsuri sinergice neuromusculare; procese senzoriale, ce cuprind sistemele vizual,

vestibular i somatosenzorial; procese integrative superioare pentru prezentarea informaiilor

senzoriale n timpul micrii i asigurarea mecanismelor adaptive i de anticipare [32; 197; 202].

Particularitile cognitive superioare reprezint baza mecanismelor anticipative i

adaptive ale controlului postural [100; 104; 214].

Controlul adaptiv nglobeaz reacia sistemelor senzorial i motor la schimbarea sarcinii

funcionale i a condiiilor mediului. Mecanismul anticipator pregtete sistemele senzorial i

motor pentru rspunsul postural bazat pe experiena motric anterioar [84; 91; 94]. Printre

particularitile cognitive ce particip n control postural se afl i procesele ateniei, motivaiei

i inteniei [102; 103; 123].

Astfel, controlul postural este rezultatul unei interaciuni complexe ntre mai multe

sisteme corporale care coopereaz n scopul controlului orientrii spaiale i al stabilitii

echilibrului corpului. Organizarea specific a sistemelor posturale este determinat de sarcina

funcional i de condiiilemediului n care se execut [107; 165; 198].

Echilibrul i dezechilibrul posturei n spaiu

Aristotel (384-322 .H.) a neles interaciunea dintre fora muscular i forele externe

impuse de mediu. El spunea: animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea

pe suprafaa de sprijin [84, p.44].

Dup mai mult de 2000 de ani, Higgins (1985), citat de Sbenghe [84, p.45], sublinia c:

micarea este inseparabil de structura care o susine i de ambientalul care o definete.

Meninerea echilibrului poate fi considerat ca dependent de doi factori: de individ i de

mediul n care acesta este plasat la un moment dat [34; 105; 109].

Capacitatea individului de a-i menine echilibrul se datoreaz receptorilor senzitivi

periferici, care ofer informaii permanente referitoare la mediu, la poziia corpului n acestmediu i a segmentelorcorpului fa de corpul ntreg [230; 234].


17/171

17

Diversele aciuni i micri ale individului pot s-1 aduc pe acesta la o limit de

stabilitate sau chiar s-l fac s depeasc aceast limit, adic s-i piard echilibrul. Cu alte

cuvinte, gravitaia devine condiie indispensabil n orice pierdere a echilibrului prin cdere, iar

n imponderabilitate dispare pericolul cderii [84; 196; 202].

Stabilitatea suprafeei de sprijin, localizarea centrului de greutate, limita de stabilitate,

mrimea suprafeei de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului nconjurtor, activitile

motorii abordate de individ, integritatea i interaciunea mecanismelor controlului postural

constituie principalele elemente care interfereaz echilibrul corpului, care poate fi pierdut n

condiii ce depesc valoarea-limit a oricruia din aceste elemente [84; 104].

n concluzie, menionm: controlul postural este rezultatul a trei factori:

a)capacitile anatomo-funcionale ale individului;b)activitile i micrile pe care individul le execut ntr-un moment dat;c)condiiile mediului n care individul i realizeaz activitatea.Aceste condiii realizeaz un model de sisteme ale controlului postural (Figura 1.1.).

Fig. 1.1. Modelul controlului postural (dup NeuroCom International, Inc)

Recepia inputurilor senzitivo-senzoriale

Conform datelor din literatura de specialitate, exist trei surse primare ale inputurilor

periferice care contribuie la controlul postural: receptorii (bilaterali) somatosenzitivi, vizuali i

vestibulari [84; 90; 95].

Determinarea

poziieicorpului

Determinarea

poziieicorpului

Compararea, selectarea icombinarea senzitivitii

Selectarea i ajustarea schemelorcontraciilor musculare

Integrarea

SNC

VzulSistemul

vestibular

Sensibilit.

somaticMuchii

coapselor

Muchiigleznelor

Muchiigtului

Muchiitrunchiului

Generarea

micrilor corpuluiInteraciunea

cu mediul

Componente senzitive imotorii


18/171

18

Sistemul somatosenzitiv periferic este reprezentat de multitudinea receptorilor din

articulaii, muchi, tendoane, ligamente, piele (adic extero- i proprioreceptori) care informeaz

centrul privind lungimea muchilor, starea de contracie i de tensiune muscular, poziia

segmentelor, temperatura, durerea, presiunea [84; 90; 94].

Receptorii vizualifurnizeaz un complex de informaii specifice; ei sunt sistematizai n

dou categorii:

- receptori centrali sau focali, graie crora se realizeaz orientarea n spaiu, se percepe

starea de verticalitate a corpului, micarea obiectelor din jur, precum i toate condiiile concrete

ntmpltoare sau create intenionat ale ambientalului, care pot avea efect pozitiv sau negativ

[84; 90; 94];

- receptori periferici sau ambientali, n care vzul informeaz despre micrile proprii n

raport cu mediul nconjurtor, ceea ce se realizeaz prin micrile corpului (care, la rndul lor,

declaneaz o serie de reflexe posturale), precum i prin balansare postural. Recepia vizual

creaz posibilitatea anticiprii aciunilor [84; 90; 94].

Receptorii vestibulari(urechea intern) detecteaz i informeaz asupra poziiei corpului

n raport cu linia gravitaional i cu micrile capului (flexie-extensie, rotaie, latero-flexii). De

fapt, nu este vorba doar de reflexe vestibulare, ci i (mai ales) de reflexele cervicale ale pozi iei

capului fa de trunchi [52; 55; 70].

Toate inputurile celor 3 sisteme analizate mai sus sunt integrate n structurile centrale

senzitive, care au menirea s compareinformaiile venite prin cele 3 sisteme, dar i de la cele 2

pri ale corpului i s realizeze organizarea ntr-un tot coerent informaional [53; 84; 95].

Dac aceste informaii sunt sincrone i congruente, ele pot fi rapid asimilate" i

analizate [84; 91; 94].

Lipsa unei corespondene sau a unei sincronizri a informaiilor obinute creeaz un

conflict senzorial, iar organizarea rspunsului devine mai dificil, deoarece, n primul rnd,

controlul postural trebuie s recunoasc"inadvertenele i s selecteze"apoi inputurile corecte

pe care s-ar putea baza rspunsul. n final, centrii superiori trebuie s combinetoate informaiile

puse la dispoziie de receptori i s creeze rspunsul pentru realizarea echilibrului [54; 83; 84].

Este vorba despre fixarea raporturilor dintre segmentele corpului i, n primul rnd,

despre stabilirea relaiei pe axul vertical, respectiv, a relaiei capului cu trunchiul i a acestuia cu

membrele inferioare. De asemenea, reprezint fixarea raportului dintre corp i mediul respectiv,

dintre picioare i suprafaa terenului pe care acestea stau, dintre mn i bara de care se sprijin,

dintre ntregul corp i patul pe care acesta st culcat [30; 110].


19/171

19

Orice conflict informaional dintre mediu i individ (de ex., mersul cu un vehicul sau

ncercarea de a cobor din el n mers), orice blocare informaional de la una dintre sursele de

recepie necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie senzitiv) precum i orice

perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili s fac recunoaterea, selecia sau

combinareainformaiilor provoac tulburri ale echilibrului corpului n spaiu [187; 192; 195].

Programul Motor

Dac cele dou procese de mai sus - recepia periferic i percepia central - fac parte

din sistemele senzitive ale sistemului nervos, care pun n relaie individul cu mediul exterior,

atunci programul motor reprezint urmtoarea etap logic prin care se realizeaz legtura dintre

bagajul informativ al individului i activitatea fizic, micarea ce trebuie executat sau, altfel-

spus, ndeplinirea scopului [35; 84; 89].

Prima etap este cea de intenie sau de elaborare a ideii" unei aciuni (s urc scara, s m

aez pe scaun, s iau un obiect de pe dulap), adic ce doresc s fac. Pasul urmtor este

precizarea celei mai bune modaliti de a efectua aciunea respectiv, alegnd una dintre

variantele posibile (s ridic de jos un obiect cu o mn sau cu dou mini, s pesc pe scar,

treapt cu treapt, cu cte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treapt) adic cum trebuie

s fac", [84, p.47].

Planul motor se dezvolt pe baza a trei tipuri de cunoatere:

- cunoaterea de sine (a abilitilor i limitelor proprii);

- cunoaterea exact a scopului aciunii de realizat;

- cunoaterea mediului n care aceasta urmeaz a fi realizat (riscuri, oportuniti) [44;

35; 59; 84].

Planul motor, odat elaborat, va fi transmis spre periferie spre executare, dar o copie" a

lui este trimis cerebelului care va monitoriza procesul de realizare a micrilor periferice

concrete conform programului, monitorizare realizat prin feed-back-urile senzitive, care

informeaz continuu despre ceea ce se ntmpl la periferie, despre raportul dintre micareagndit, intenionat icea executat. Pe baza acestui raport, se fac mereu corectri care sunt

retransmise la periferie [33; 84; 90].

Astfel, creierul continu s acioneze prin detectarea erorilor i corectarea lor [84; 95].

Patologia neurologic central perturb uneori sever realizarea acestui program sau

monitorizarea lui [60; 128].

Execuia aciunii programate este realizat de tot aparatul locomotormaterializndu-se n

termeni de postur i amplitudine de micare, de for muscular, de anduran, de coordonare i


20/171

20

abilitate. Toate acestea au scopul de a ine corpul n interiorul limitei de stabilitate" [84; 128;

133; 128]

Orice deficit n amplitudinea normal de micare, n fora muscular, n anduran pot

compromite controlul postural i echilibrul [56; 139; 158].

Activitile care cer balansuri dinamice (ntinderi, nclinri, ridicri etc.) necesit abiliti

crescute de meninere a echilibrului postural. Dintre aceste activiti, mersul este activitatea

comun, care pune permanent la ncercare normalitatea tuturor sistemelor de echilibrare [63; 84]

Abilitile de echilibru pot fi antrenate prin exerciiu, care fac posibil realizarea unor

performane remarcabile. Experiena este, de asemenea, o form de antrenament [57; 62; 86].

O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenia, gndirea, memoria particip,

mai ales n situaii deosebite, la formarea abilitii de balans, influennd direct planul motor

elaborat si realiznd anticipaia controlului postural. n plus, aceste procese faciliteaz

nvareai renvarea abilitilor pentru echilibru [40; 106].

Strile emoionale, agitaia, lipsa de concentrare pot conduce ns la pierderi de echilibru

n condiiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal [84; 132; 136].

Micrile efectuate n scopul formrii unei posturi normale se bazeaz mult i pe

reflexele de baz, n special pe cele care contribuie la orientarea ochilor, a capului i a corpului

n raport cu mediul [84; 161; 186].

- Reflexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea micrilor ochilor i ale

capului const n fixarea privirii pe un obiect n timp ce se mic capul. Privirea poate s rmn

fixat pe obiect datorit RVO, precum i n situaiile cnd capul este fixat, iar ochii se mic sau

cnd se mic i capul i ochii [72; 85; 124];

- Reflexul vestibulospinal (RVS) asigur stabilitatea corpului cnd se efectueaz

micarea capului, reflex deosebit de important (i utilizat) n ortostatism pentru a fixa i alinia

trunchiul pe membrele inferioare [67; 70; 80].Acest reflex permite orientarea vertical n ax a

capului, a corpului, precum i a privirii nainte (toate n raport cu solul).

Reflexul de meninere a poziiei capului n procesul de echilibru este reapreciat n ultimul

timp. Micarea i poziionarea capului n schema de stabilizare a corpului este i independent de

informaia vizual i de cea somatosenzitiv periferic (de ex.: o suprafa de sprijin mictoare).

Mai mult, se constat c valoarea informaiei senzitive necesare stabilitii posturale i echili-

brului depinde, n mare msur, de stabilitatea capului, precum i de micrile trunchiului [84;

168; 185].

Di Fabio R. i Badke M.B. [201, p.292] au demonstrat c exist o strategie spaial astabilizrii capului responsabil de echilibrul n schimbrile de mrime i de direcie a


21/171

21

deplasrii centrului de gravitate al corpului. Autorii menionai consider c, n schema de

echilibru, capului i revine rolul principal, mai ales la vrstnici, n timpul momentelordificile de

echilibru.

Capul joac rolul esenial n cadrul proceselor de referin: al celui geocentric"

(orientarea pe vertical), al celui egocentric"(orientarea capului n raport cu corpul) i al celui

exocentric(orientarea spre un obiect din mediu).

n ortostatism, echilibrul se menine atta timp ct vectorul greutii corpului (linia

gravitaional) cade n interiorul suprafeei de sprijin, iar stabilitatea - atta timp ct sistemul

musculo-scheletal se poate acomoda la perturbrile de echilibru i readuce corpul npoziie de

stabilitate [110; 169].

Dac meninerea echilibrului se realizeaz prin receptorii i sistemele mai sus analizate,

refacerea stabilitii are loc prin rspunsuri posturale automate. Aceste rspunsuri, declanate de

organism la orice tendin a ieirii centrului de gravitate din poligonul de sprijin, reprezint

micri stereotipe, dar adaptate fiecrui stimul care determin o tendin de dezechilibrare. Spre

exemplu, la un stimul care dezechilibreaz corpul spre stnga, reacia de rspuns postural va fi n

sens opus, spre dreapta, avnd o intensitate proporional cu cea a stimulului. Aadar, exist un

raport direct ntre intensitatea stimulilor dezechilibratori i rspunsurile posturale automate. De

obicei, dezechilibrele au loc n planul antero-posterior i tot n acest plan se realizeaz i

rspunsurile posturale automate [84; 194].

Aceste rspunsuri apar foarte repede, n mai puin de 250 msec, ceea ce exclude controlul

voliional.

Horak F. [211, p.76 ] studiind reaciile automate de redresare le-au numit strategii

dinamicede meninere a echilibrului i au delimitat 4 tipuri de strategii care se desfoar n

secvene n funcie de intensitatea stimulului dezechilibrator. Acestea sunt: strategia gleznelor,

strategia oldurilor, strategia suspensiei, strategia pailor.

Strategia gleznelor: se refer lamicile oscilaii ale corpului la nivelul gleznelor (antero-

posterior) pentru anihilarea tendinei de dezechilibrare i readucerea corpului n poziie rectilinie.

Dezechilibrul este mic. Schemele de contracie muscular pentru redresare sunt ascendente

(disto-proximale), gleznele realiznd presiuni pe sol suficiente pentru meninerea corpului fr

deplasarea acestuia sau a picioarelor.

Strategia oldurilor apare cnd redresarea doar prin strategia gleznelor nu este

suficient. Aceasta se concretizeaz prin oscilaii ale trunchiului i pelvisului deasupra

coxofemuralelor. n aceast redresare, capul i oldurile se mic n direcii opuse


22/171

22

Schema de contracii musculare este proximo-distal (muchii abdominali-cvadricepi-

tibial anterior).

Strategia oldurilor poate presupune micri intense ale trunchiului n dezechilibre largi,

rapide, la limita stabilitii. De aceea unii autori vorbesc, n aceste cazuri, de o strategie a

trunchiului".

Strategia suspensieiurmrete coborrea centrului de greutate al corpului ctre baza de

susinere i se realizeaz prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu att de reacie

instantanee, ca celelalte, ct, mai ales, de fixare ntr-o postur favorabil meninerii stabilitii n

condiii speciale (ex.: din stnd n picioare ntr-un vehicul care se deplaseaz, la ski), adic n

situaii n care sunt combinate micarea i stabilitatea.

Strategia pailorconst n executarea a 1-3 pai mici n momentul pierderii echilibrului.

Este un mecanism de ultim apel, cnd linia gravitaional deja depete limita stabilitii.

Deseori se asociaz cu micri ale braelor. Apare, de asemenea, n dezechilibrele antero-

posterioare i, frecvent, n cele laterale, n acest caz celelalte strategii au un rol foarte mic.

Dup opinia unor cercettori Maki B., McIlroy W. [214, p.1279], strategia pailor nu este

deloc o reacie de ultim apel, mai ales la btrni, n deplasrile laterale, cnd apare chiar de la

nceput.

Rspunsurile posturale automate nu se manifest doar n ortostatism. Din poziia eznd

la marginea mesei, cu gambele n atrnat, se poate declana un reflex tipic de reechilibrare.

Dac, brusc, mbrncim din fa spre spate de la nivelul pieptului subiectul din postura

menionat mai sus, reechilibrarea se realizeaz imediat prin extensia puternic a gambelor,

flectarea capului i revenirea trunchiului [84; 145; 150].

Rspunsurile posturale anticipatoaresunt asemntoare rspunsurilor posturale automate,

dar preced perturbarea de echilibru n cazul n care aceast perturbare este previzibil n

contextul mediului. Organismul i ia un complex de msuri posturale de contracarare, msuri

automate stocate din experienade via acumulat anterior [84; 142; 170].

S presupunem c ntindem mna s primim un obiect care, conform informaiei vizuale,

ar avea o anumit greutate, n programul de micare intr i valoarea forei musculare pentru

preluarea obiectului. S ne imaginm c, de fapt, acel obiect este umplut cu plumb sau mercur,

adic foarte greu. n rezultat, ori l scpm din mn, fie ne pierdem pentru un moment echilibrul

[84; 141; 130].Acest rspuns anticipator nu este voliional, ci intr n engrama micrii

respective. Exist multiple situaii n care, n mod contient, determinm perturbri ale

echilibrului prin transferul liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii.


23/171

23

Aceste situaii pot aprea n cadrul realizrii unor activiti curente sau impuse, pot

aprea lent sau destul de brusc. Rspunsurile corectoare sunt ns anticipate contient. n

kinetoterapie, i anume n programele de antrenare a controlului motor, se folosesc curent astfel

de ruperi contiente de echilibru tocmai pentru a perfeciona reflexele de redresare. Acest tip de

exerciii sunt numite deseori exerciii neuroproprioceptive", denumire doar parial exact,

deoarece, fiind produse voit, dezechilibrele se asociaz nc din timp comenzilorvoliionale de

contracarare [46; 62; 76].

Concluzionnd cele relatate mai sus, controlul postural reprezint o funcie

neurofiziologic complex, ce interacioneaz cu diferite sisteme mioneuroartrokinetice i cu

condiiile mediului n care se realizeaz actul motric, avnd ca scop asigurarea stabilitii i a

orientrii posturii n executarea activitii motrice. Interaciunea sistemelor i rspunsul motor la

executarea unei activiti este direct condiionat de stimulii i de interaciunea cu mediul.

Astfel, la selectarea unitilor educaionale kinetice de recuperare a controlului postural, trebuie

s se in cont de legitile neurofiziologice i s fie create condiii favorabile de executare

pentru nsuirea actului motric n mediul n care se execut. Totodat, la elaborarea programei

trebuie s se in cont de particularitile de formare a programului motor i de experiena

motricde control, cu transferul ulterior n activitile funcionale.

1.2. Natura i mecanismele tulburrilor controlului postural dup accident vascular

cerebral

Accidentul vascular cerebral (AVC) este clasat printre bolile neurologice pe primul loc n

ceea ce privete frecvena i cauza mortalitii. Peste 60% dintre persoanele cu boli

cardiovasculare au aceast boal, care implic eforturi financiare, sociale i personale foarte mari

[48; 49; 58].

AVC-ul produce o disfuncie tranzitorie sau definitiv a creierului, n patogenia creia

este implicat sistemul arterial sau venos prin obstrucie i/sau hemoragie [68; 87; 188].

Cauzele comune sunt: tromboza, embolismul, hemoragia cerebral.

Ateroscleroza este factorul major care conduce la obstrucia arterelor cerebrale. Placa de

aterom favorizeaz aderarea plachetelor, de aici rezultnd trombii, care provoac ischemie i

infarct cerebral [50; 51; 58].

Embolia este dat de materiile care se deplaseaz prin vasele sanguine. Acestea pot fi

trombii, grsimile, aerul, bacteriile etc. Cel mai frecvent se asociaz cu bolile cardiace, cum ar fi

stenoza mitral, infarctul miocardic, aritmiile [58; 67; 225].

Hemoragiile apar n urma rupturii unui vas cerebral i a inundrii creierului, fiind cauzatede:


24/171

24

- hipertensiunea arteriali ateroscleroza care slbete vasul;- ruperea unui anevrism, n special la tineri.Factorii de risc:

- hipertensiunea arterial i funcia cardiac deficitar;- diabetul, obezitatea, fumatul, creterea colesterolului sanguin, predispoziia genetic

[67; 189].

Clinic, sunt posibile o varietate de deficite: motor, senzitiv, mental-perceptual, de limbaj,

i tulburri ale controlului postural [67, 109; 228].

Reeducarea controlului postural post-AVC reprezint unul dintre momentele-cheie n

restabilirea independenei funcionale a pacienilor [74; 222].

Controlul postural este o funcie complex, care implic multiple arii cerebrale i este

rezultatul unei interaciuni complexe ntre mai multe sisteme corporale, ce coopereaz pentru

efectuarea controlului orientrii spaiale i a manifestrii echilibrului corpului. Organizarea

specific a sistemelor posturale este determinatde sarcina funcional i de condiiile mediului

n care se execut [196; 209].

Astfel, controlul permanent al posturii reprezint o condiie de baz pentru formarea

stabilitii, iniierea micrilor voluntare i efectuarea activitilor vieii zilnice.

Multe leziuni cerebrale pot cauza o perturbare a controlului posturii, iar aceasta, ca

urmare, reprezint una dintre cele mai frecvente dizabiliti dup accident vascular cerebral.

Natura i severitatea lor depinde de capacitatea de compensare a ariilor cerebrale neafectate i

astfel depinde de vrst i starea premorbid, precum i de dimensiunile i localizarea leziunii

[220; 221; 226].

Conform surselor literare de specialitate, capacitatea de a menine sau de a schimba

poziia dup accident vascular cerebral poate fi afectat n trei posturi de baz: culcat, eznd i

ortostatic. Respectiv, evaluarea acestor posturi critice este deseori standardizat pentru

supravegherea clinic n termenii capacitii de a se transfera n pat de pe o parte pe alta;capacitatea de a-imenine independent poziia eznd fr nici un suport de extensie (fesele pe

pat sau pe un pat de kinetoterapie i picioarele pe podea); capacitatea de a se ridica de pe scaun;

capacitatea de a-imenine echilibrul nortostatism fr asisten [228; 229].

Conform datelor statistice din literatur, la o sptmn dup accidentul vascular

cerebral, circa 40 % din pacieni nu sunt capabili s efectueze transferul n pat din culcat n

decubit hetero- i homolateral. n cea de-a 30-a zi, numai 60-70 % din pacieni pot efectua

aceast schimbare fr nici un ajutor; 20-25% pot s-o execute cu asisten i restul 10-15% nc


25/171

25

nu sunt capabili s efectueze aceast schimbare a poziiei, realiznd-o, de fiecare dat, cu

dificultate spre partea neafectat [220, p.75].

Restabilirea poziiei eznd independent este un punct-cheie pentru independena

pacientului, astfel postura eznd, timp ndelungat a fost una dintre cel mai frecvent analizate

posturi n urma accidentului vascular cerebral.

Peste o lun de la debutul accidentului vascular cerebral, 40 % din pacienii care

beneficiaz de reabilitare nu sunt capabili s-imenin poziia ortostatic, iar alii 20% i pot

menine echilibrul vertical cu asisten [220, p.75].

Aceste date ne sugereaz obiectiv importana tulburrilor posturale n aprecierea gradului

dizabilitii primare la astfel de pacieni, ceea ce ar putea produce pierderea autonomiei i

expunerea la riscul de a cdea.

Riscul unei cderi este att de mare n primele sptmni dup debutul AVC, nct

trebuie s fie considerat o problem semnificativ n reabilitare [180; 190].

Cderile survin mai des n timpul transferurilor (schimbarea activ a posturii) i sunt mai

frecvente odat cu avansarea n vrst. Acest risc nu este n legtur liniar cu numrul

dereglrilor: persoanele cu deficit masiv sunt mai puin mobile i, astfel, mai puin expuse

activitilor periculoase, comparativ cu pacienii mai mobili.

Controlul postural este organizat pentru a determina i a menine orientarea corpului n

spaiu i pentru a stabiliza segmentele corporale [180; 205]. Existena a dou mecanisme

separate, unul pentru controlul orientrii corpului n raport cu gravitaia i altul pentru

stabilizarea lui, este un concept n dezvoltare, care permite o mai bun nelegere a tulburrilor

posturale dup AVC [223; 231].

Dup AVC, tulburrile posturale pot fi cauzate de orientarea incorect a verticalitii, de

instabilitatea postural pronunat sau de o combinaie a acestor dereglri [167; 185].

Tulburrile de orientare postural

Pe Pmnt, gravitaia este referina absolut i perceperea verticalitii corpului n mod

normal este foarte exact [193; 213].

O vertical subiectiv este construit n cortexul parieto-insular, predominant n emisfera

dreapt. Graviceptorii vestibulari, somestezici i viscerali contribuie la meninerea verticalei

subiective. Organele tendinoase Golgi pot monitoriza forele exercitate de muchi pentru a se

opune gravitaiei [227; 233].

Orice leziune a creierului care implic i ariile responsabile de integrare a informaiei

graviceptive vestibulare sau somestezice ar trebui s conduc la o perturbare n construciaverticalei subiective. O leziune otolitic i a cii canalului vestibular vertical va duce la o


26/171

26

torsiune ocular i, respectiv, la o nclinare a percepiei vizuale a verticalei, n timp ce o leziune

a cii graviceptive somestezice va conduce la o nclinare a percepiei posturale a verticalei [117;

163; 164].

Este bine cunoscut faptul c pacienii post-AVC pot prezenta o nclinare n verticala

subiectiv.

Studiile sistematice mai recente asuprapacienilor cu AVC emisferial au artat c aceast

nclinare se refer la percepia vizual a verticalitii, la percepia tactil, precum i la percepia

postural a verticalitii [78; 190].

Dup cum relateaz unii autori, mecanismul i direcia deplasrii verticalei subiective

depinde de localizarea leziunii. n mod schematic, dac leziunea este localizat n trunchiul

cerebral i implic n special nucleele vestibulare, cum este cazul n cadrul sindromului

Wallenberg, nclinarea verticalei subiective este, n general, rezultatul devierii oculare. Aceasta

se refer la verticala subiectiv vizual i este ipsilezional [80; 82; 189].

n perioada acut post-AVC, devierea n verticala vizual subiectiv poate atinge 15-20

grade, apoi descrete n paralel cu reducerea devierii oculare. Dac leziunea este localizat n

una dintre emisferele cerebrale, nclinarea este mai mult contralezional i se refer la una, dou

sau trei modaliti ale formrii verticalei subiective (vizual, haptic, postural), de care depinde

devierea verticalei (normalitate, nclinare uoar i sever). nclinarea nu este cauzat de

devierea ocular sau de deviereape vertical, ci este indus, n general, de leziunile cortexului

parieto-insular, fiindproporional cu severitatea neglijenei spaiale [77; 233].

Comportamentul de mpingere ar putea fi cea mai dramatic manifestare clinic a unei

nclinri extreme n construcia verticalei. Dup cum este definit de Davies [198, p.56], 1985,

persoana se mpinge singur activ de la partea neparalizat spre cea afectat. n mod tipic, n

poziie eznd,ei se nclin spre partea opus leziunii i rezist oricrei ncercri de a-l ndrepta.

Cu ct mai mult sunt mpini, cu att mai mare este rezistena acestora.

Acest comportament motor enigmatic nu este des observat, fiind ntlnit la 5 % din

pacienii cu AVC, dar nu ntotdeauna este evident, de aceea este dificil de diagnosticat [74; 213].

De obicei, afecteaz pacienii cu cele mai severe dereglri i are un impact negativ asupra

perioadei de recuperare.

Cteva studii au ncercats neleag mecanismele care stau la baza comportamentului de

mpingere. Ele reflect faptul c devierea afecteaz n mod crucial percepia postural a

verticalitii, ceea ce sugereaz c problema ar putea rezulta parial din dereglarea integrrii

informaiei graviceptive somestezice. Aceasta ar putea fi o form a extinciei sau neglect-uluigraviceptiv [164; 211].


27/171

27

Totodat, nclinarea n verticala postural este mai pronunat n ntuneric dect la

lumin, indicnd c persoanele folosesc vzul pentru a compensa i a ameliora orientarea activ

a corpului n raport cu gravitaia [186; 187].

Tezele enunate ar putea constitui un punct iniial interesant pentru tehnicile ulterioare de

reabilitare.

Conform opiniei lui Karnath [212; 213], comportamentul de mpingere ar putea rezulta

dintr-un conflict ntre o nclinare sever ipsilateral n verticala postural i verticala vizual

normal. Conform acestei opinii, conflictul induce un rspuns postural idiosincrazic: pushing.

Aceste schimbri ns nu au fost confirmate de Perennou [220; 221], care a depistat o nclinare

contralateral sever n toate modalitile verticalei subiective. Aceast transmodalitate, dup

cum menioneaz Perennou [220, p.76], sugereaz c pacienii au o dereglare puternic n

reprezentarea verticalitii. Aceast dereglare de ordin superior n construcia verticalei ar

explica de ce ei nu contientizeaz problema lor, spre deosebire de pacienii cu sindromul

Wallenberg, care prezint o lateropulsie mai mult mecanic (asimetria tonusu lui

vestibulospinal).

Direcia de deviere, opus celei raportate de Karnath [212; 213], dar n acord cu cea

observat uneori la pacienii cu traumatisme craniocerebrale, ar sugera c fenomenul de

mpingere este cea mai dramatic manifestare clinic a nclinrii n construcia verticalei

subiective [220; 221].

Deoarece aceste discrepane aparente ar putea fi rezultatul unor metodologii diferite, sunt

necesare studii ulterioare pentru a explica comportamentul de mpingere.

Tulburri de stabilitate

Muli pacieni cu AVC prezint dificulti ca rspuns laperturbrile posturale [159; 228].

nregistrrile electromiografice efectuate de Hesse S, Bertelt C., Schaffrin A. [207, p.1087] arat

c dup o perturbare neateptat, latena activrii musculare posturale, precum i amplitudinea

paternului de rspuns muscular sunt diminuate la pacienii cu AVC, ndeosebi n extremitateaparetic. Totui, latena rspunsului real de echilibrare la pacienii cu AVC poate fi la fel de

rapid ca i cea msurat la persoanele sntoase atunci cnd perturbarea poate fi anticipat.

De asemenea, au fost observate deficite n timpul de descrcare n muchii agoniti

versus antagoniti, cu coactivare muscular ineficient [179; 206; 227].

Stabilizarea postural implic reglarea poziiei diverselor segmente corporale n raport

reciproc, n raport cu suportul extern i/sau cu spaiul absolut [146; 230].

n poziie vertical, la pacienii hemiparetici se observ o sincronizare temporal joas adeplasrii picioarelor i cu cea a bazinului, precum i a deplasrii ambelor picioare [181; 182].


28/171

28

Potrivit surselor de specialitate dereglarea stabilizrii segmentelor distale ale extremitii

inferioare pe partea paretic, mai degrab st la baza instabilitii posturale n poziie vertical

dect stabilizarea bazinului.

n general, instabilitatea postural la pacienii cu AVC depinde de mai muli factori:

mecanici, motorii, senzitivi i cognitivi.

Spasticitatea

Echinovarus-ul este cea mai frecvent complicaie a spasticitii picioarelor. Aceasta

modific natura i suprafaa bazei de sprijin n poziie erect, astfel afectnd stabilitatea [187;

193].

n faza de poziie medie a mersului, echinovarusul, de asemenea, poate induce o

instabilitate biomecanic a piciorului, finaliznd cu instabilitateapostural.

Aceast instabilitate mecanic poate deveni crucial pe fondul unei pareze severe sau al

unui deficit senzorial [183; 220].

Cu excepia deformrii induse a piciorului, spasticitatea nu pare s influeneze esenial

nici n viaa cotidian stabilizarea corporal ca rspuns la perturbarea postural [220; 224; 225].

Mai mult dect att, este bine cunoscut faptul c spasticitatea uoar poate facilita meninerea

unei poziii verticale statice, contrabalansnd efectele negative ale forei musculare sczute

asupra poziiei verticale.

Totui spasticitatea perturb executarea sarcinilor posturale dinamice care necesit o

bun coordonare multiarticular sau o coordonare exactntre postur i micare [79; 220].

Hipotonia muscular

Deoarece este necesar o for muscular minimal pentru a susine greutatea corpului,

exist o corelaie ntre fora muscular sczut i gradul de dezechilibru al pacieni lor cu AVC

[194; 210]. Aceast legtur este cu mult mai important n poziie vertical dect n pozi ie

ezndi mai necesar n sarcinile de echilibru dinamicdect n echilibrul static [201; 207; 211],

fapt confirmat de numrul foarte mic de pacieni care sunt capabili s stea pe un singur picior,chiar ipentru cteva secunde.

Deficitele senzitive. Ca i n cazul controlului orientrii posturale, controlul senzitiv al

stabilizrii posturale, de asemenea, necesit o integrare a informaiei parvenite prin multiple

canale, inclusiv graie sistemelor somatosenzorial, vestibular i vizual [33; 230].

Fiecare sistem senzorial transmite o informaie specific i are proprieti i praguri

diferite de manifestare [182; 186].

A fost observat o corelaie strns ntre dereglrile senzoriale i instabilitatea posturalla pacienii cu AVC [224; 232].


29/171

29

n particular, abilitatea de a integra informaia somatosenzitiv de la extremitile

inferioare i gradul de deficit senzitiv sunt strns legate cu instabilitatea postural.

Pacienii cu deficit proprioceptiv, de asemenea,prezint o dereglare a nvrii posturale.

S-a demonstrat c existena unui defect de cmp vizual scade contribuia vizual la stabilizarea

postural i sporete devierea postural a corpului.

Totui un studiu efectuat de Rode G., Tilikete C. [227, p.9-14], care s-a bazat pe testul

Equitest, a sugerat c pacienii cu AVC pot fi anormal dependeni de informaia vizual n

prezena unui conflict senzorial. Importana informaiei vestibulare este indicat de afectarea

postural semnificativ, care rezult direct din leziunile nucleare vestibulare (de ex. sindromul

Wallenberg) i disfuncia reflexului vestibulo-ocular, care este asociat cu instabilitatea

postural.

Toate aceste surse de informaie senzorial sunt central integrate i particip la generarea

rspunsului motor multisenzorial. n plus, ele alctuiescbaza cogniiei spaiale i, din acest

motiv, unele AVC-uri interfereaz cu controlul postural prin dereglarea integrrii senzoriale i a

cogniiei spaiale [205; 221].

Dereglarea cogniiei spaiale

Schema corporal postural are un rol esenialn stabilizarea postural [176; 220].

Acest concept include reprezentarea corporal, orientarea interfeei dintre spaiul

corporal i noncorporal i dinamica corporal [228; 232].

Neglijena spaial, deseori asociat cu dereglarea sau imposibilitatea respectrii schemei

corpului, reprezint o cale interesant de a analiza aspectele cognitive ale controlului postural

[180; 186].

n prezent, se d preferin conceptului de reprezentare multipl a spaiului egocentric

comparativ cu reprezentarea unitar, primul fiind considerat responsabil ntr-o msur mai mare

de numeroasele dereglri ce implic cogniia spaial [170; 175].

Stabilizarea corpului const n reglarea poziiei segmentelor corporal aflate n raportreciproc, cu un suport extern sau cu spaiul absolut.

Se presupune c aceast funcie se bazeaz pe reprezentrile corporale multisegmentare

(de ex. ochi-cap, cap-umeri, umeri-pelvis, pelvis-membrele inferioare, picioare-suprafaa de

sprijin) [201; 218].

Transformarea coordonatelor acestor reprezentri corporale multisegmentare este

vulnerabil la pacienii cu neglect [166; 171; 174 ]. Astfel, instabilitatea postural la pacienii cu

neglect spaial ar putea rezulta parial din dificultatea n procesul de coordonare posturalmultisegmentar [166; 176; 230].


30/171

30

Acest concept ar putea explica de ce asemenea pacieni prezinto instabilitate postural

indiferent de sarcina postural realizat. Pacienii cu neglect spaial de obicei prezint o nclinare

n construcia verticalei subiective. Capacitile lor de stabilizare sunt, de asemenea, dereglate.

Aceste dou mecanisme explic de ce astfel de pacieni prezint un dezechilibru postural

dramatic comparativ cu ali pacieni cu AVC [169; 182; 227].

Opinia conform creia emisfera dreapt este dominant n exercitarea controlului

postural este un alt concept n evoluie, n acord cu faptul c emisfera dreapt este dominant

pentru atenia i reprezentarea spaial [200; 222]. Aceast opinie este susinut de numeroase

studii clinice care demonstreaz o recuperare postural nesatisfctoare post-AVC emisferial

drept, n comparaie cu AVC-ul emisferial stng. Ea se refer la poziia ortostatic, eznd i

culcat. De asemenea, exist o ntrziere n mersul independent i n alte sarcini motorii care

implic controlul postural la persoanele cu hemiplegie stnga [172; 234].

Studiile efectuate asupra pacienilor cu AVC au artat c cortexul cerebral joac un rol-

cheie n controlul postural. Multe leziuni corticale afecteaz stabilizarea postural. Cortexul

premotor i motor genereaz ajustri posturale anticipative i asociate. n paradigma

barmanului o sarcin este aplicat sau nu pentru antebraul flectat, fie voluntar ntr-o sarcin

bimanual, fie de un eveniment impus. n perturbarea autoindus, ajustrile posturale anticipate

la nivelul cotului sunt dereglate la pacienii cu o leziune cerebral contralateral, n special la cei

cu o leziune care se extinde la regiunea motorie suplimentar a cortexului motor [79; 168; 220].

Cortexul senzitiv polimodal i, n special, jonciunea temporoparietal sunt considerate

eseniale n reeaua de baz a proprietilor modelelor interne: rezolvarea ambiguitilor

senzitive, sintetizarea informaiei adunate prin diferite modaliti senzoriale i combinarea

informaiei eferente i aferente [166; 220; 330]. Iat de ce, n comparaie cu alte localizri ale

AVC-urilor emisferiale, AVC-urile care implic i jonciunea temporoparietal i-au demonstrat

influena sporitasupra stabilizrii posturale dinamice n poziie vertical i eznd.

Leziunile anterioare ale lobului cerebelos sunt caracterizate prin ataxie cu oscilaiiposturale de 3 Hz i cu dereglarea coordonrii posturii i micrilor voluntare [171; 205].

Concordana dintre localizarea leziunii i activitile posturokinetice a fost mai puin

studiat pentru leziunile infratentoriale.

Coordonarea dintre postur i micare

Orientarea postural adecvat i stabilizarea sunt necesare, dar insuficiente pentru

realizarea cu succes a activitilor cotidiene: coordonarea dintre postur i micare, de asemenea,

trebuie s fie meninut [202; 207].


31/171

31

Coordonarea dintre postur i micare la pacienii cu AVC a fost analizat n contextul

realizrii sarcinilormotorii, precum sunt transferul greutii n poziie vertical, ridicarea de pe

scaun, pirea, pedalarea, mersul i micarea membrelor superioare [174; 206]. n general, aceste

studii au artat c: faza de anticipare postural a micrii poate fi afectat, att sub aspect spaial,

ct i temporal; creierul ia n considerare noile constrngeri mecanice impuse de piciorul paretic;

o poziie vertical exacerbeaz deficitul de micare al piciorului paretic; micrile voluntare

adiionale pot fi n detrimentul stabilizrii corporale; coordonarea dintre postur i micare poate

fi ameliorat prin antrenament.

Recunoaterea comportamentelor posturale adaptive

Pacienii individuali cu echilibru nesatisfctor post-AVC pot utiliza comportamente

motorii adaptive, voluntare sau involuntare, pentru a compensa sau a substitui dereglarea

funcional.

Carr i Shepard [196, p.175] au sugerat c cel mai frecvent observate comportamente

adaptive sunt mrirea bazei de sprijin, devierea spre piciorul neparetic, ncordarea corpului i

evitarea pericolelor pentru meninerea echilibrului. n analizarea comportamentului postural,

pentru a planifica interveniile adecvate, este important a deosebi problemele primare, care

afecteaz echilibrul, de comportamentul secundar adaptiv. Pentru a mri baza de sprijin,

pacienii plaseaz picioarele aparte, executnd rotaii interne ale tlpii sau chiar folosindu-i

mna ca un sprijin adiional n poziia erect. ncordarea corporal este obinut prin utilizarea

co-contraciilor multisegmentare. Aceasta este o adaptare frecvent observat la indivizii la care

ncercrile posturale sunt percepute ca fiind efectuate n afara abilitilor lor posturale. Acest

comportament este frecvent la pacienii cu AVC. n plus, frica de cdere limiteaz considerabil

activitile posturale i pe cele din viaacotidian.

Vertijul

Vertijul, definit n literatura de specialitate ca senzaie de rotire a corpului sau a mediului

ambiant, indic implicarea sistemului de detectare a micrii unghiulare (vertij rotativ). Acestainclude canalele semicirculare i proieciile lor centrale. Mai puin frecvent pot aprea senzaii

de nclinare, cdere sau micare liniar; ele pot indica implicarea sistemului otolitic central i

periferic (vertij liniar) [170; 175].

AVC-ul ischemic i cel hemoragic pot cauza vertije prin implicarea sistemului vestibular

pe parcursul ntregii ci, de la labirint la cortex. n plus, simptomele acute ale unor patologii

vestibulare frecvente, cum ar fi neuronita vestibular sau vertijul paroxismal paroxistic benign

pot fi iniial confundate cu AVC-ul n fosa posterioar [183; 220; 222].


32/171

32

Incidena vertijului la pacienii AVC este mic (2,1%), nu numai cnd se compar cu

simptome frecvente, aa ca pareza extremitilor (81,6 %), ci i n comparaie cu alte simptome

cerebeloase sau de trunchi cerebral, precum dereglrile de mers (10,8 %) sau diplopia (5,5%). n

alte serii cderea poate fi simptomul iniial (21,2%), dar numrulpacienilor sau a rudelor care

raporteaz vertij este totui mic (5,6%) [232, p.230].

Acesta este rezultatul faptului c mai puin de 20% din AVC-uri au loc n regiunea

vertebrobazilar, deoarece incidena vertijului crete considerabil, pn la 70%, cnd sunt

analizate separat AVCurile cerebeloase i cele de trunchi cerebral [232, p.229].

Studiind datele din literatura de specialitate privind tulburrile controlului postural la

persoanele post-AVC, putem evidenia influena direct a particularitilor clinice asupra

modului de funcionare a programului motor, fiind afectate reprezentrile controlului posturii

determinate de integrarea neadecvat a informaiei dintre sistemele corporale. Aceasta, la rndul

su, determin destabilizarea i dezorientareapostural n actele motrice practicate.

1.3. Aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a

controlului postural la pacienii post-AVC

n sens larg, kinetoterapia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de exerciii

fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic [29; 32; 60]. Practica kinetoterapeutic n neurologie

este complex, fluid i esoteric n esen [84; 198].

De-a lungul timpului, multe abordri au fost dezvoltate pe baz empiric, un ir de

metode existente demonstrndu-i ineficiena n tratamentul problemelor curente [63; 86; 198].

n ultimul deceniu, au fost nregistrate progrese semnificative n dezvoltarea modelelor

proprii, cu un scop bine definit, ale controlului motor din perspective terapeutice [73; 83; 172].

Metodele moderne de recuperare neuromotorie a bolnavilor de etiologie vascular, la ora

actual, se bazeaz n special pe mecanismele nvrii motorii [60; 81]. Tehnicile metodelor

contemporane de kinetoterapie pun accent pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii

complexe, ce includ toate etajele nevrax-ului i cer din partea recuperatorului cunotine serioasedespre organizarea senzitivo-motorie a activitii motorii voluntare [45; 59; 70].

Kinetoterapeutul care este implicat n procesul de recuperare a persoanelor cu deficit

neurologic trebuie s alctuiascun model de abordare n care metodele terapeutice selectate s

fie implementate ntr-o baz tiinific clar, bine conturat din punct de vedere tiinific,

kinetoterapeutic i practic [63; 64; 80].

Datele din literatura de specialitate reliefeaz trei arii distincte de metode i principii de

kinetoterapie neurologic:1.Neurofiziologic.


33/171

33

2. nvarea i renvarea motorie.

3. Eclectic. Kinetoterapeutul selecteaz diferite mijloace terapeutice, adecvate pentru

fiecare pacient individual. Aceast abordare reflect lumea real a practicii kinetoterapeutice,

care nu corespunde n totalitate unui tratament-model particular sau unui tratament al unei

condiii izolate [184; 198].

Recuperarea controlului postural la pacienii cu AVC include programe de prevenire a

cderilor, programe de reantrenare postural i de nvare a mersului cu un suport de mers [125;

220]. Pe lng abordrile istorice n recuperarea AVC-ului (Bobath, Brunnstrom), programele de

reantrenare a controlului postural se bazeaz n prezent pe o serie de tehnici variate, inclusiv pe

rspunsul la perturbaiile externe, stimularea senzorial, optimizarea resurselor de atenie

necesare pentru controlul echilibrului i sporirea gradului de ncredere n abilitile posturale de

care dispune [184; 220].

Principiile generale de reantrenare a controlului postural stipuleaz c [177; 188]:

- toate deficitele i dereglrile elementare trebuie s fie identificate i tratate specific;

- reantrenarea postural favorizeaz plasticitatea cerebral, prin urmare, i recuperarea

funcional;

- antrenarea trebuie s fie ajustat nmod regulat la abilitile pacientului;

- recuperarea depinde de iniierea precoce a tratamentului i de intensitatea lui.

Reeducarea echilibrului

n tratamentulpacienilor care au suferit un AVC, reantrenarea echilibrului este esenial

pentru a reduce gradul de dependen n activitile vieii cotidiene [74; 193].

Reantrenarea echilibrului se bazeaz, n mare msur, pe opinii empirice [196; 198].

Principiile generale ale reantrenrii echilibrului sunt similare celor aplicate n schemele de

reantrenare funcional a pacienilor cu AVC. Dup cum menioneaz unii autori, n primul rnd,

trebuie identificate i tratate n mod specific toate deficitele i dereglrile elementare (problemele

ortopedice, spasticitatea, slbiciunea muscular, dereglrile de atenie, cogniia spaial, depresiaetc.). n al doilea rnd, reantrenarea motorie favorizeaz plasticitatea cerebral i, n acest mod,

recuperarea funcional. n al treilea rnd, antrenarea trebuie s fie ajustat regulat la capacitile

pacientului [188; 198]. n aspect istoric, pot fi delimitate dou etape n reantrenarea echilibrului

post-AVC. Susinute de opinii neurofiziologice vagi, primele abordri propuse de Bobath sau

Brunnstrom n anii '60 ai secolului trecut au fost, n general, elaborate pebaza observaiilor i a

experienei. Dei pe larg aplicate astzi, ele rmn empirice, deoarece eficiena lor nu a fost cu

adevrat testat, n special cu referire la dereglrile de echilibru [184; 207; 220].


34/171

34

ncepnd cu anii '80, reabilitarea n AVC a devenit mai puin reflexiv i mai mult

senzomotorie sau chiar cognitiv, fiind susinut de noile concepte despreplasticitatea cerebral

[84; 188; 220]. Au fost propuse cteva tehnici menite s faciliteze restabilirea echilibrului,

acestea presupunnd, de obicei, i testarea importanei lor clinice. Aceste tehnici sunt:

biofeedback-ulpostural; explorarea spaiului, care poate fi un mod implicit utilizat n antrenarea

controlului postural; stimulrile senzoriale; i anternarea postural cu sarcini specifice [64; 198;

220].

Clasice sau moderne, toate aceste tehnici au drept scop modularea tonusului postural,

ameliorarea reflexelor posturale, uniformizarea distribuirii greutii ct mai simetric posibil,

mbuntirea stabilitii corpului, ndeosebi a controlului trunchiului (exerciii bazate pe reacii

posturale, biofeedback postural, explorarea spaiului combinat cu o sarcin postural),

ameliorarea reprezentrii corpului n spaiu, recalibrarea sistemelor de coordonare postural,

facilitarea utilizrii adecvate a aferentaiei senzoriale, care contribuie la controlul postural i

determinarea pacienilor s execute sarcini posturale specifice [84; 188; 220]. Pot fi utile, de

asemenea, i alte msuri de substituie aa ca extinderea bazei de susinere cu ajutorul minii n

poziie eznd i prin plasarea la distan a picioarelor sau folosirea unui suport n poziie

vertical [211; 220]. Este important a meniona i faptul c, pn n prezent, reabilitrii

dereglrilor de verticalitate i-a fost acordatpuin atenie i aceasta reprezint o provocare

esenial pentru cercetrile ulterioare. Tehnicile variate existente sunt mai degrab

complementare dect incompatibile i kinetoterapeuii trebuie s le selecteze pe cele mai

adecvate pentru fiecare pacient aparte la un anumit moment n timpul curei de recuperare [212;

213].

Scopurile recuperrii echilibrului trebuie s fie determinate n mod regulat individual

pentru fiecare pacient cu AVC i s fie modificate n dependen de severitatea i evoluia

maladiei.

Abordrile clasice n recuperarea persoanelor cu AVC-ului (Bobath, Brunnstrom) au

influenat practica kinetoterapiei n toat lumea [166; 220].

Dou dintre conceptele de neurorecuperare cele mai bine cunoscute au fost propuse de

Bobath i Brunnstrom. Conform opiniei lui Bertha i Karel Bobath [183; 184], creterea

tonusului i a activitii reflexe este rezultatul lipsei de inhibiie cauzate de dereglarea

mecanismului postural reflex, iar micarea este anormal, dac i are originea ntr-un fond de

tonus anormal. Acetiaau propus o abordare care are scopul de a controla rspunsurile rezultate

din ceea ce ei au numit mecanism postural reflex afectat [188; 198; 206]. n particular, ei aupresupus c meninerea direct a corpului n punctele cheie, n special a trunchiului, permite


35/171


36/171

36

La nceputul anilor'90, un numr mare de studii efectuate asuprapacienilor cu AVC i a

unor modele de animale experimentale au sugerat c cortexul cerebral suport o plasticitate

funcional semnificativ n decursul mai multorsptmni sauluni dup afectare [220; 232].

De asemenea, exist dovezi c implicarea sarcinilor specifice funcionale pentru membrul

afectat are un efect modulator asupra plasticitii corticale [196; 220; 226]. Cortexul cerebral este

implicat i n reorganizarea coordonrii posturale dup o leziune cerebral [181; 186]. Este

acceptat faptul c antrenarea postural specific poate influena mecanismele reorganizaionale

adaptive n cortexul cerebral intact, astfel contribuind la recuperarea funcional [220; 231; 232].

Dean [199, p.409] i Shepard [229, p.19] au efectuat primul studiu randomizat placebo

controlat, pentru a testa efectul antrenrii posturale prin implicarea sarcinilor funcionale. Studiul

a oferit dovezi clare despre eficacitatea antrenrii motorii cu anumite sarcini n mbuntirea

abilitilor de echilibru n timpul activitilorefectuate n poziie ezndla pacienii post-AVC.

Biofeedback-ul postural a fost una dintre cele mai investigate tehnici de reeducare a

echilibrului la pacienii cu AVC [80; 84; 196]. Biofeedback-ul poate fi vizual, auditiv sau

combinat. Este folosit fie pentru a corecta postura eznd sau, mai des, pentru a o corecta pe cea

vertical. n poziie vertical, informaia de feedback este folosit fie pentru a asigura ct mai

simetric posibil distribuirea greutii corpului, pentru a minimaliza deviaiile posturale, fie pentru

a exclude micrile voluntare ale centrului de presiune al picioarelor n timpul atingerii sau

urmririi unei inte vizuale [176; 184; 232].

Tehnicile care constau n distribuirea ct mai simetric a greutii pot fi aplicate n

postura erect sau n cadrul sarcinilor mai dinamice, aa ca ridicarea de pe scaun [184; 196; 220].

Unii specialiti scot n evidenposibilitatea mbuntirii indicilor stabilografici i,

respectiv, a componentelor controlului postural prin utilizarea tehnicilor de biofeedback n

recuperarea pacienilor post-AVC. Totui nu este dovedit c aceast ameliorare aparent este

valabil i n cazul n care, la form deevaluare final, se folosete nu posturografia, ci evaluarea

funcional, inclusiv cea a mersului [198; 221].

Problema existenei transferului efectelor n activitatea cotidian este prioritar pentru

specialitii din domeniu n urmtorii ani. O alt problem care necesit investigaii ulterioare

const n determinarea celui mai relevant obiectiv: reducerea deviaiilor posturale, asigurarea

distribuirii ct mai simetrice a greutii sau mrirea limitelor de stabilitate. Se pare c tehnicile

de antrenare care au drept scop reducerea gradului de deviaie postural au rezultate

nesemnificative.

Prin prisma noilor tendine din domeniu, micorarea gradului de deviaie nu presupuneneaprato bun stabilitate [64; 220; 232].


37/171

37

Tehnicile care au scopul de a distribui ct mai simetric greutatea corpului se confrunt cu

faptul c, pn n prezent, nu este cunoscut esena acestei asimetrii. Dac aceasta reprezint

parial o strategie compensatorie, ea trebuie s fie considerat un compromis relativ ntre

nclinaia orientriii dereglarea stabilitii [178; 182; 220].

O deprindere motorie poate fi nvat n mod implicit, fr contientizarea a ceea ce se

nva [84; 214].

Atunci cnd Carr i Shepard [196, p. 175] au propus un set de exerciii ce presupuneau

realizarea sarcinilor funcionale din poziie eznd, ei nu s-au referit numai la antrenarea prin

sarcini, ci i la antrenarea implicit a controlului postural

eugeniu agapii thesis

Documents