european association of urology©-listy... · 2018-02-27 · né jako v usa. ve skotsku a v oblasti...

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY

Guidelines EAU pro benigní

hyperplazii prostaty

J. DE LA ROSETTE, G. ALIVIZATOS, S. MADERSBACHER, C. RIOJA SANZ, J. NORDLING, M. EMBERTON, S. GRAVAS, M. C. MICHEL, M. OELKE

OBSAH1. ÚVOD ........................................................................................

1.1. Prevalence ......................................................................1.2. Je BHP progresivním onemocněním? ..........................

1.2.1. Indikátory progrese ..............................................1.2.2. Závěr ....................................................................1.2.3. Literatura ..............................................................

2. RIZIKOVÉ FAKTORY ..................................................................2.1. Pro vznik onemocnění ....................................................2.2. Pro operační řešení onemocnění ..................................2.3. Literatura ........................................................................

3. HODNOCENÍ ..............................................................................3.1. Symptom skóre ..............................................................

3.1.1. International Prostate Symptom Score (I-PPS) ........................................................

3.1.2. Hodnocení kvality života pacienta ......................3.1.3. Symptom skóre jako nástroj pro

volbu vhodné léčby ..............................................3.1.4. Symptom skóre jako predikátor

výsledku léčby ......................................................3.1.5. Závěr ....................................................................3.1.6. Doporučení ..........................................................3.1.7. Literatura ..............................................................

3.2. Měření hladiny PSA (prostatického specifickéhoantigenu) ..........................................................................3.2.1. Faktory ovlivňující hladinu PSA v séru ................3.2.2. PSA a predikce objemu prostaty ........................3.2.3. PSA a pravděpodobnost rizika

karcinomu prostaty ..............................................3.2.4. PSA a predikce výsledků souvisejících

s BHP ....................................................................3.2.5. Závěr ....................................................................3.2.6. Doporučení ..........................................................3.2.7. Literatura ..............................................................

3.3. Měření hladiny kreatininu ..............................................3.3.1. Závěr ....................................................................3.3.2. Literatura ..............................................................

3.4. Rozbor moči ....................................................................3.4.1. Doporučení ..........................................................

3.5. Digitální rektální vyšetření (DRE) ..................................

3.5.1. DRE a detekce karcinomu ..................................3.5.2. DRE a hodnocení velikosti prostaty ..................3.5.3. Závěr a doporučení ..............................................3.5.4. Literatura ..............................................................

3.6. Zobrazovací vyšetření močového systému ....................3.6.1. Horní cesty močové ............................................3.6.2. Dolní cesty močové ..............................................3.6.3. Močová trubice ....................................................3.6.4. Prostata ................................................................3.6.5. Literatura ..............................................................

3.7. Mikční diář (mikční tabulky) ..........................................3.7.1. Závěr ......................................................................3.7.2. Literatura ..............................................................

3.8. Měření průtoku moči ......................................................3.8.1. Literatura ..............................................................

3.9. Post-mikční reziduální objem (PVR) ..............................

3.10.Urodynamické studie ......................................................3.10.1. Výsledky ..............................................................3.10.2. Závěr ..................................................................3.10.3. Literatura ............................................................

3.11.Endoskopie ......................................................................3.11.1. LUTS vyvolané následkem obstrukce

výtoku z močového měchýře ............................3.11.2. Morbidita při uretrocystoskopii ........................3.11.3. Souvislost mezi trabekulizací a nejvyšší

rychlostí průtoku moči ......................................3.11.4. Souvislost mezi trabekulizací

a symptomy ........................................................3.11.5. Souvislost mezi trabekulizací

a velikostí prostaty ............................................3.11.6. Souvislost mezi trabekulizací

a obstrukcí ..........................................................3.11.7. Divertikl močového měchýře a obstrukce ..........3.11.8. Močové konkrementy a obstrukce ..................3.11.9. Intravesikální patologie ....................................3.11.10. Závěr ................................................................3.11.11. Literatura ..........................................................

3.12.Doporučení pro hodnocení ............................................ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU ................................................................

2 Urol List 2009; 7(3): xx–xx

GUIDELINES

1. ÚVODBenigní hyperplazie prostaty (BHP) jeonemocnění související se stárnutím muže[1]. Ačkoliv toto onemocnění neohrožuježivot pacienta, jeho klinická manifestaceve formě symptomů dolních cest močo -vých (LUTS) snižuje kvalitu jeho života [2].Obtěžující LUTS se mohou vyskytovat až u 30 % mužů starších 65 let [3].

1.1 PrevalenceAčkoliv v uplynulých dvaceti letech byla

uskutečněna řada epidemiologických kli -nických studií v celosvětovém měřítku,zůstává nadále obtížné určit skutečnouprevalenci klinické BHP. Doposud chybístandardizovaná klinická definice BHP, cožznačně znesnadňuje provedení adekvát-ních epidemiologických studií. Některé z dosud publikovaných epidemiologickýchstudií uvádějí průzkum pravděpodobnostivýskytu onemocnění v národním měřítku,zatímco jiné předkládají náhodné vzorkyrespondentů stratifikovaných podle věku

nebo zařazují mezi respondenty pacientypraktických lékařů, pacienty z nemocnicnebo respondenty ze selektivních scree -nin gových programů. V těchto studiích setaké projevuje nekonzistence v podoběrůzných způsobů stanovení BHP, používánírozdílných dotazníků a různých metodjejich aplikace.

Barry et al studovali histologickouprevalenci BHP na základě hodnocení pětistudií, které zkoumaly souvislost mezivěkem a histologickými nálezy u lidských

Urol List 2009; 7(3): xx–xx 3

GUIDELINES

prostatických žláz [4]. Histologická BHPnebyla zjištěna u mužů mladších 30 let,její incidence se však zvyšovala spolu s věkem a dosáhla svého vrcholu v devátém decenniu života pacienta. BHPbyla zjištěna v 88 % histologických vzorkůpacientů tohoto věku [4]. Hmatné zvětšeníprostaty bylo přítomno až u 20 % mužů v šestém decenniu a u 43 % mužů v osmém decenniu [5]. Zvětšení prostatyvšak nemusí nutně souviset s klinickýmisymptomy [2].

Klinická BHP je onemocnění s vysokouprevalencí. U téměř 60 % pacientů zestudie Baltimore Longitudinal Study ofAging byl ve věku 60 let přítomen nějakýstupeň klinické BHP [6]. Výsledky průzku-mu provedeného v okrese Olmsted v USAprokázaly, že u neselektovaného vzorkubělochů mužského pohlaví ve věku 40–79 let byly mírné až závažné symp -tomy přítomny u 13 % mužů ve věku 40–49 let a u 28 % mužů starších 70 let[1]. V kanadské studii byly mírné ažzávažné symptomy pozorovány u 23 %mužů testované kohorty [7]. Údaje týkajícíse prevalence LUTS v Evropě jsou podob-né jako v USA. Ve Skotsku a v oblastiMaastrichtu (Nizozemí) se prevalencesymptomů zvyšovala ze 14 % u populacemužů v šestém decenniu na 43 % u mužův osmém decenniu [8–9]. V závislosti navzorku populace se prevalence středně

závažných až závažných symptomů pohy-buje od 14 % ve Francii do 30 % v Nizo -zemí [10–11]. Procento mužů se střednězávažnými až závažnými symptomy se s každou dekádou života zdvojnásobí [10].Předběžné výsledky jedné z nejnovějšíchevropských epidemiologických studií zkou -ma jících prevalenci LUTS ukazují, že u při-bližně 30 % německých mužů ve věku50–80 let jsou přítomny středně závažnéaž závažné symptomy – hodnoceno podle

International Prostate Symptom Score (I-PSS > 7) [12].

Multicentrická studie provedená v různých zemích Asie prokázala, že zdebyl v mužské populaci stratifikované podlevěku výskyt středně závažných až zá -važných symptomů procentuálně vyšší nežv Americe [13–14]. Prevalence se pohybu-je mezi 18 % u mužů ve čtvrtém decenniua 56 % u mužů v sedmém decenniu [13].Průměrná váha prostat u Japonců je zřej mě

Parametr Komunitní studie Klinické studie

LUTS I-PSS S N/W*BII S N/NQoL N W/S*

BPE DRE N NTRUS S SMRI N S/S*

BOO Qmax S W/S*

BHP Histologie N/A N/A

různé AUR S S/S*operace S W/S*překřížení/léčba S N

*Podmíněné rizikové faktory: věk a prostatický specifický antigen (PSA)S = silný; W = slabý; N = bez důkazů; N/A = není k dispozici; AUR = akutní močová retence; BOO = obstrukcevýtoku z močového měchýře; BPE = benigní zvětšení prostaty; BII = index dopadu BHP (BHP Impact Index); DRE = digitální rektální vyšetření; I-PSS = Mezinárodní skóre prostatických symptomů; LUTS = symptomy dolníchcest močových; MRI = magnetická rezonance; Qmax = maximální rychlost průtoku moči; QoL = kvalita života;TRUS = transrektální ultrasonografie

Tab. 1. Význam důkazů pro specifické parametry sloužící jako indikátory progresebenigní hyperplazie prostaty (BHP).

Studie Rychlost progrese

LUTS Rychlost Velikost Akutní močová retencea Operační řešenía

(body) průtoku prostaty (Incidence/ 1000 paciento-let) (Incidence/1000 paciento-let)40–49 let ≥ 70 let 40–49 let ≥ 70 let

Olmsted [20,23–26] 0,18/rok -2 %/rok 1,9 %/rok 3,0 34,7 0,3 10,9

Health Professional [27] NR NR NR 3,3 11,3 NR NR

PLESS [28] -1,3 za +0,2 ml/s +14 % 7 % za 4 roky 10 % za 4 rokyza 4 rokyb za 4 rokyb za 4 roky

2leté studie NR NR NR 1,6–4,2 %c NR[22,29–32] 0,5–3,9 %d

North American [33] NR NR NR NR 10–39 %e

aMuži se středně závažnými až závažnými symptomybPočáteční zlepšení rychlosti průtoku moči a LUTS jako odpověď na placebo léčbu, které se posléze v průběhu trvání placebem kontrolované studie zhoršilocPodle výchozího objemu prostatydPodle výchozí hladiny prostatického specifického antigenu (PSA)LUTS = symptomy dolních cest močových; NR = nebylo uvedeno

Tab. 2. Rychlost progrese jednotlivých parametrů BHP.

menší než u jejich amerických protějšků[15]. Přes metodologické rozdíly lze z výšezmíněných studií vyvodit některé závěry:• u mužů ve věku ≥ 50 let je velmi častá pre -

valence mírných močových symptomů• mírné symptomy jsou málo obtěžující,

zatímco středně závažné a závažnésymp tomy jsou spojeny s větším vý sky -tem obtíží a narušením běžných činnos-tí pacienta [16]

• stejné symptomy mohou vést k různýmobtížím a rozdílnému narušení denníchaktivit [17]

• souvislost mezi symptomy, velikostíprostaty a rychlostí průtoku moči je rela-tivně malá [18]

Je třeba zdůraznit, že je nutné vytvořitepidemiologickou definici BHP a stanovitskutečnou incidenci tohoto onemocnění[19].

1.2 Je BHP progredujícím onemocněním?Jelikož je téměř nemožné dosáhnout obec-né shody v tom, co definuje LUTS/BHP,nelze progresi z hlediska přechodu od pří-padů, v nichž se ještě o BHP nejedná, popřípady, v nichž se už o BHP jedná, jasnědefinovat. Místo toho je nutné progresistanovit na základě zhoršení jakéhokolivpočtu fyziologických proměnných, kteréjsou spojeny se syndromem LUTS/BHP.Tradičně se jedná o následující:1. pokles maximální rychlosti průtoku moči2. zvýšení reziduálního objemu3. zvětšení velikosti prostaty4. zhoršení (zvýšení) skóre symptomů

Dále se užívají definovatelné příhody,jako je výskyt akutní močové retence nebooperace prostaty. Malé procento autorůuvádí také změny urodynamických para-metrů a zhoršení kvality života specificképro dané onemocnění. Značný zájem se v současné době soustřeďuje na PSA. Zdáse, že tento parametr je stejně dobrýmpredikátorem progrese jako ostatní výšeuvedené proměnné.

1.2.1 Indikátory progreseNejvýznamnější důkazy podporující pří -tomnost progrese pocházejí ze studiezaložené na běžné populaci (okres

Olmsted) [21] a z placebo skupiny studiePLESS [21].

Tabulka 1 uvádí souhrn míry závažnos-ti důkazů pro jednotlivé parametry, kterémohou sloužit jako indikátory progrese.Důkazy jsou klasifikovány jako silné, slabénebo žádné. Skutečná rychlost progresejednotlivých parametrů identifikovanýchna základě údajů z hodnocených publikacíje uvedena v tabulce 2. Tyto parametry bymohly být potenciálně využity při volběléčby. U pacientů se známkami výraznějšíprogrese onemocnění lze přistoupit k pre-ventivním strategiím. Stejný postup lzeuplatnit u pacientů, kteří mají zvýšenériziko progrese na základě zjištěnýchrizikových faktorů.

Mezi rizikové faktory progrese patřívěk (okres Olmsted), PSA (PLESS) a objempros taty (kombinovaná dvouletá analýzakontrolovaná placebo skupinou). Je možnéužívat i další výchozí rizikové faktory, jakojsou závažnost symptomů a sníženárychlost průtoku moči, avšak údaje, kterémáme v současnosti k dispozici, nejsounatolik přesvědčivé, jako jsou data prověk, hladinu PSA a objem prostaty.

S progresí BHP souvisí i několik dal -ších komplikací, jako je například zhoršenífunkce ledvin nebo dysfunkce močovéhoměchýře. Ačkoliv se jedná o významnékomplikace, nemohly být tyto vzhledem kesvému vzácnému výskytu ve studiíchvycházejících z běžné populace ani v kli -nických studiích přesně vyhodnoceny.Důkazy o progresi BHP byly shrnuty již v dřívějších publikacích [22].

1.2.2 ZávěrNa základě publikovaných údajů o důsled-cích a komplikacích spojených s tímtoonemocněním lze BHP považovat za pro-gredující onemocnění. K dispozici mámevšak pouze malé množství informací z dlouhodobých studií. Klíčové důkazy pod-porující tento fakt pocházejí ze studiíOlmsted County a PLESS. Na základěspecifických rizikových faktorů, jako jsouvěk, hladina PSA a objem prostaty, lzeidentifikovat pacienty se zvýšeným rizikemprogrese. U těchto pacientů může býtvhodné zahájit časnou preventivní léčbu.

1.2.3 Literatura1. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE,Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM. The prevalence ofprostatism: a population based survey of urinarysymptoms. J Urol 1993; 150(1): 85-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/76854272. Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrama P, Coast J,Matos-Ferreira A, Rentzhog L, Bosch JL, Nordling J,Gajewski JB, Barbalias G, Schick E, Silva MM,Nissenkorn I, de la Rosette JJ. Usány the ICSQoL tomeasure the impact of lower urinary tract symptomson quality of life: evidence from the ICS-‘BPH’ study.International Continence Society - Benign ProstaticHyperplasia. Br J Urol 1997; 80(5): 712-21.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/93932913. Chapple CR. BPH disease management. Eur Urol1999; 36(Suppl 3): 1-6. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowAbstract&ArtikelNr=52342&Ausgabe=227835&ProduktNr=2240834. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The devel-opment of human benign prostatic hyperplasia withage. J Urol 1984; 132(3): 474-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/62062405. Lytton B, Emery JM, Harvard BM. The incidence ofbenign prostatic obstruction. J Urol 1968; 99(5): 639-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/41719506. Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natu -ral history of benign prostatic hyperplasia and risk ofprostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study ofAging. Urology 1991;35(Suppl):4-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17146577. Norman RW, Nickel JC, Fish D, Pickett SN. Prostate-related symptoms in Canadian men 50 years of age orolder: prevalence and relationships among symp-toms. Br J Urol 1994; 74(5): 542-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/75301158. Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalenceof benign prostatic hypertrophy in the community.Lancet 1991; 338(8765): 469-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17145299. Wolfs GG, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalenceand detection of micturition problems aminy 2,734elderly men. J Urol 1994; 152(5 Pt 1): 1467-70.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/793318510. Sagnier PP, McFarlane G, Teillac P, Botto H,Richard F, Boyle P. Impact of symptoms of prostatismon level of bother and quality of life of men in theFrench community. J Urol 1995; 153(3 Pt 1): 669-73.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/753223011. Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The international prostate symptom score in a com-munity-based sample of men between fifty-five andseventy-four years of age. Prevalence and correla-tion of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995; 75(5):622-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/754213212. Berges RR, Pientka L. Management of the BPHsyndrome in Germany: who is treated and how? EurUrol 1999; 36(Suppl 3): 21-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1055962713. Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, Yamanaka H,Okada K, Okajima E, Yoshida O, Kumazawa J, Gu FL,Lee C, Hsu TC, dela Cruz RC, Tantiwang A, Lim PH,Sheikh MA, Bapat SD, Marshall VR, Tajima K, Aso Y.Epidemiologic survey of lower urinary tract symptomsin Asia and Australia using the International ProstateSymptom Score. Int Urol 1997; 4(4): 40-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/917966514. Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, MiyakrH, Rhodes T, Girman GJ, Guess HA, Jacobsen SJ,Lieber MM. Prevalence of prostatism in Japanesemen in a community-based study with compa-rison to a similar American study. J Urol 1995; 154(2Pt 1): 391-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7541852


GUIDELINES

15. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, MiyakeH, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA, Jacobsen SJ,Lieber MM. Japanese men have smaller prostate volumes but comparable urinary flow rates relativeto American men: results of community based stu-dies in 2 countries. J Urol 1996; 155(4): 1324-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/863256416. G uess HA. Population-based studies of benignprostatic hyperplasia. In: Kirby R et al. eds. Textbookof Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: Isis MedicalMedia,1996, pp. 117-124. http://www.isis medi cal. -com/17. G uess HA, Chute CG, Garraway WM, Girman CJ,Panser LA, Lee RJ, Jacobsen SJ, McKelvie GB,Oesterling JE, Lieber MM. Similar levels of urologicalsymptoms have similar impact on Scottish andAmerican men although Scots report less symptoms.J Urol 1993; 150(5 Pt 2): 1701-5. http://www.ncbi. -nlm. nih. gov/ pubmed/769210518. Girman CJ, Jacobsen SJ, Guess HA, Oesterling JE,Chute CG, Panser LA, Lieber MM. Natural history of prostatism: relationship among symptoms, pros -tate volume and peak urinary flow. J Urol 1995; 153 -(5): 1510-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/-753625819. Oishi K, Boyle P, Barry JM, et al. Epidemiology andnatural history of benign prostatic hyperplasia. In:Denis L, Griffiths K, Khoury S et al, eds. FourthInternational Consultation on BPH, Paris, July 1997.Plymouth: Health Publications, 1998, pp. 25-59.http://www.congress-urology.org/20. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T,Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prosta-tism: longitudinal changes in voiding symptoms incommunity dwelling men. J Urol 1996;155(2):595-600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ -855866821. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G,Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG,Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. Theeffect of finasteride on the risk of acute urinary reten-tion and the need for surgical treatment among menwith benign prostatic hyperplasia. New Engl J Med1998; 338(9): 557-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/947576222. Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA,Emberton M. The progression of benign prostatichyperplasia: examining the evidence and determiningthe risk. Eur Urol 2001; 39(4): 390-9. http:// www. -ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1130687623. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, RobertsRO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Natural historyof prostatism: risk factors for acute urinary retention.J Urol 1997; 158(2): 481-7. http://www.ncbi. nlm. -nih.gov/pubmed/922432924. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, RobertsRO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Treatment for benign prostatic hyperplasia among communitydwelling men: the Olmsted County Study of urinarysymptoms and health status. J Urol 1999; 162(4):1301-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1049218425. Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen DJ, Roberts RO,Lieber MM, Jacobsen SJ. Longitudinal prostate vol-ume in a community-based sample: 7 year followup inthe Olmsted County Study of urinary symptoms andhealth status among men. J Urol 2000; 163(Suppl 4):249 abstr 1105.26. Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rhodes T,Girman CJ, Lieber MM. Longitudinal changes inpeakurinary flow rates in a community-based cohort. J Urol2000;163(1):107-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/1060432627. Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB,Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk fac-tors for acute urinary retention: the Health

Professional Followup Study. J Urol 1999; 162(2):376-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1041104228. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G,Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG,Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. Theeffect of finasteride on the risk of acute urinary reten-tion and the need for surgical treatment among menwith benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. New Engl JMed 1998; 338(9): 557-63. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/947576229. Arrighi HM, Guess HA, Metter EJ, Fozard JL.Symptoms and signs of prostatism as risk factors forprostatectomy. Prostate 1990; 16(3): 253-61.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/169184330. Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T,Gittelman M, Shown T, Melman A, Bracken RB,deVere White R, Taylor A, Wang D, Waldstreicher J.PLESS Study Group. Serum prostate-specific antigenand prostate volume predict long-term changes insymptoms and flow rate: results of a fouryear, ran-domized trial comparing finasteride versus placebo.PLESS Study Group. Urology 1999; 54(4): 662-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1051092531. Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, Kaplan S,Geller J, Malek GH, Castellanos R, Coffield S,Saltzman B, Resnick M, Cook TJ, Waldstreicher J.PLESS Study Group. Serum prostate-specific antigenis a powerful predictor of acute urinary retention andthe need for surgery in men with clinical benign pro-static hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999;53(3): 473-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub med/ -1009636932. Roehrborn CG, McConnell JD, Bonilla J RosenblattS, Hudson PB, Malek GH, Schellhammer PF,Bruskewitz R, Matsumoto AM, Harrison LH, FuselierHA, Walsh P, Roy J, Andriole G, Resnick M,Waldstreicher J. PROSCAR long term efficacy andsafety group. Serum prostate-specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in menwith benign prostatic hyperplasia. PROSCAR longtermefficacy and safety study. J Urol 2000; 163(1): 13-20.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1060430433. Gormley GJ, Stoner E, Bruskowitz RC, Imperato-McKinley J, Walsh PC, McConnell JD, Adriole GL,Geller J, Bracken BR, Tenover JS et al. The effect offinasteride in men with benign prostatic hyperplasia.The Finasteride Study Group. New Engl J Med 1992Oct 22; 327(17): 1185-91. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pubmed/ 1383816

2. RIZIKOVÉ FAKTORY

2.1 Pro vznik onemocněníEtiologie BHP může být vyvolána celouřadou faktorů. V současné době neexistu-je žádný přesvědčivý důkaz o tom, že bykouření, vazektomie, obezita nebo nad-měrná konzumace alkoholu představovalyrizikové faktory pro vznik klinické BHP.Výsledky různých epidemiologických studiíjsou rozporuplné pravděpodobně vzhle-dem k rozdílným postupům při odběruvzorků a rozdílným metodám analýzy. Ve většině případů mohou být stano-veny pouze nedostatečné marginální rozdí-ly [1].

Chronické stavy jako jsou hypertenzenebo diabetes mellitus byly dávány do sou-vislosti s klinickou BHP, avšak vzhledem k častému výskytu těchto chorob u stár nou -cích mužů lze předpokládat tento spo lečnývýskyt u velké skupiny pacientů [2–3].

V nedávné době bylo zjištěno, žespolečný výskyt diabetes a BHP je častější,než bychom očekávali na základě prav dě -podobnosti výskytu obou onemocněnísamostatně. Ačkoliv se u diabetiků (i popřizpůsobení věkové kategorii) zřejměvyskytují závažnější symptomy BHP(zvýšené I-PSS a postmikční reziduálníobjem), vede skutečnost, že se incidenceobou chorob zvyšuje spolu s věkem a žeobě choroby mohou vyvolávat obdobnémikční symptomy, ke vzniku významnépředpojaté chyby [3].

Jedinými faktory, které skutečně sou-visejí se vznikem onemocnění, jsou věk a hormonální stav pacienta [4]. Významnárole varlat byla odhalena již před více nežstoletím a současný výzkum se rozšířil dooblasti molekulární biologie [5]. Oba tytorizikové faktory spadají v současné doběmimo možnosti prevence.

2.2 Prooperační řešení onemocněníAčkoliv v posledním desetiletí došlo v USAi Evropě k poklesu počtu operačníchzákroků BHP [6], představují tyto výkony u starších mužů stále druhou nejčastějšívelkou operaci [7]. 3 z 10 mužů nakonecpodstoupí operační léčbu tohoto onemoc-nění [2].

Riziko operace závisí na věku pacientaa přítomnosti klinických symptomů. Při ab -sen ci klinických symptomů je pravdě -podobnost chirurgické léčby asi 3 % [8–9].Potřeba operačního řešení stoupá spoluse závažností symptomů a je dvakrát vyššíu mužů s vysokým počátečním skóre než u mužů s nízkým skóre [10]. U mužů s močovou retencí je kumulativní inciden -ce prostatektomie 60% během prvníhoroku a 80% po sedmi letech [11].Multivariátní analýza provedená u skupiny16 219 mužů ve věku ≥ 40 let s prů měr -nou dobou sledování 12 let prokázala po -zi tivní vztah mezi operací a věkem, nízkýmindexem tělesné hmotnosti, nekuřáctvím,pH moči > 5 a anamnézou RTG vyšetření


GUIDELINES

ledvin a/nebo tuberkulózy, a to pro každý z pěti studovaných klinických močovýchsymptomů [12].

Ve studii Veterans Normative AgingStudy zahrnující 2 280 mužů byla jakohlavní predikátor operace prokázána pří-tomnost močových symptomů. Riziko nut-nosti následné operace rovněž záviselo navěku, přičemž poměr šancí u mladýchmužů (< 65 let) byl 1,8 pro nykturii a 4,3pro dysurické močení. U starších mužůbyla predikátorem operace pouze nykturie(poměr šancí 2,4) [13]. V Baltimorské stu -dii patřily mezi prediktivní symptomy prooperaci změna velikosti a síly průtokumoči, pocit neúplného vyprázdnění a zvětšení prostaty při digitálním rektálnímvyšetření. U mužů s pouze jediným fak-torem byla kumulativní incidence operace9%, s dvěma faktory 16% a u mužů setřemi faktory 37%. Nicméně i tato studieprokázala, že rostoucí věk byl převláda-jícím rizikovým faktorem pro operaci [8].

Z výše uvedených skutečností lzevyvodit závěr, že riziko nezbytnosti chirur-gického řešení BHP se zvyšuje v závislostina věku a stupni klinických symptomů napočátku léčby. Zřejmě nejdůležitějšímiprediktivními symptomy jsou nykturie a změny průtoku moči.

2.3 Literatura1. Oishi K, Boyle P, Barry JM et al. Epidemiology andnatural history of benign prostatic hyperplasia. In:Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. FourthInternational Consultation on BPH, Paris, July 1997.Plymouth: Health Publications, 1998, pp. 25-59.http://www.congress-urology.org/2. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperpla-sia: risk factors and concomitance withhypertension. Br J Clin Pract Suppl 1994; 74: 18-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/75194373. Michel MC, Mehlburger L, Schumacher H, BresselHU, Goepel M. Effect of diabetes on lower urinarytract symptoms in patients with benign prostatichyperplasia. J Urol 2000; 163(6): 1725-9. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/107991694. Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease processof benign prostatic hyperplasia. Prostate 1989;(Suppl2): 33-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ -24827725. Voller MC, Schalken JA. Molecular genetics ofbenign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al, eds.Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: IsisMedical Media 1996, pp. 109-113. http://www. -isismedical.com/6. Holtgrewe HL, Ackermann R, Bay-Nielsen H et al.Report from the Committee on the Economics of BPH.In: Cockett ATK et al, eds. Third international consul-tation on benign prostatic hyperplasia (BPH). Jersey:Scientific Communication International 1996, pp. 51-70. http://www.congress-urology.org/

7. Meigs JB, Barry MJ. Natural history of benign pro-static hyperplasia. In: Kirby R et al, eds. Textbook ofbenign prostatic hyperplasia. Oxford: Isis Medical Me -dia 1996, pp. 125-135. http://www.isismedical. com/8. Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL.Natural history of benign prostatic hyperplasia andrisk of prostatectomy, the Baltimore LongitudinalStudy of Aging. Urology 1991; 38(1 Suppl): 4-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17146579. Diokno AC, Brown MB, Goldstein N, Herzog AR.Epidemiology of bladder emptying symptoms in elder-ly men. J Urol 1992; 148(6): 1817-21. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/127922310. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J,Keller AM, Henderson WG. A comparison oftransurethral surgery with watchful waiting for moder-ate symptoms of benign prostatic hyperplasia. TheVeterans Affairs Cooperative Study Group onTransurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med1995; 332(2): 75-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/ 752749311. Craigen AA, Hickling JD, Saunders CR, CarpenterRS. Natural history of prostatic obstruction: a prospec-tive survey. J R Coll Gen Pract 1969; 18(87): 226-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/418654512. Sidney S, Quesenberry C Jr, Sadler MC, Lydick EG,Guess HA, Cattolica EV. Risk factors for surgicallytreated benign prostatic hyperplasia in a prepaidhealth care plan. Urology 1991; 38(Suppl 1): 13-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/171465313. Epstein RS, Lydick E, deLabry L, Vokonas PS. Age-related differences in risk factors forprostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VANormative Aging Study. Urology 1991; 38(Suppl 1): 9-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1714659

3. HODNOCENÍDiagnostická vyšetření lze rozdělit donásledujících skupin:• doporučená: existují důkazy podporující

význam tohoto vyšetření• volitelná: vyšetření se provádějí dle uvá -

žení lékaře• nedoporučená: neexistují důkazy pod-

porující použití tohoto vyšetření

3.1 Symptom skórePravděpodobně nejlepším způsobem hod-nocení závažnosti symptomů je užití vali-dovaného symptom skóre. Existuje celářada nástrojů, s jejichž pomocí lze měřitzávažnost symptomů, obtíže a kvalitu živo -ta [1]. Většina v současné době použí-vaných nástrojů splňuje standardy validity,spolehlivosti a citlivosti – jinými slovy měřívybrané hodnoty, které jsou stabilní v průběhu času a jsou schopny odrážetklinicky významné změny [2].

3.1.1 International Prostate SymptomScore (I-PPS)I-PSS se stalo mezinárodním standardem.Je odvozeno od skóre 7. Americké urolo -gické asociace (American Urological Asso -

ciation – AUA), které navrhli Barry et alzačátkem 90. let minulého století [3].Přidáním skóre (se stejnou váhou) k zá -kladním otázkám se vytvoří souhrn neboliindex skóre, který, jak bylo prokázáno,představuje přesný odraz celkových symp-tomů pacienta v předcházejícím měsíci [4].Často bývá zpochybňován rozsah, jakýmtoto samohodnotící skóre odráží skutečnépříhody. Nykturii uvádějí muži poměrněpřesně, mají však sklon přehá nět frekvencimikce přes den. Souvislost mezi samohod-notícím skóre a přerušovaným močenímnebo sílou průtoku byla slabá [5].

Významnou roli mohou hrát věk a kul-turní faktory. I-PSS je zřejmě méněspolehlivé u mužů starších 65 let [6] a mimo angloamerické jazykové prostředíje před jeho použitím nutné provéstpečlivou jazykovou validaci [7]. Řadaautorů popsala nepatrnou souvislost meziI-PSS a dalšími fyziologickými proměnný-mi. Mnohé publikace o závažnosti symp-tomů (vyjádřené pomocí I-PSS) uvádějíslabou korelaci s maximální rychlostí prů-toku, průměrnou rychlostí průtoku, post-mikčním reziduálním objemem, velikostíprostaty nebo vztahem tlak - průtok [1,8–10]. Absence této korelace znepokojujeřadu odborníků a zpochybňuje validitu I-PSS. S korelací obdobné závažnosti sesetkáváme u mnohých jiných onemocnění,např. maximální respirační rychlost pouzeslabě odpovídá údajům pacienta o zá važ -nosti jeho astmatu. Absenci této korelacelze vysvětlit dvěma způsoby. Předně I-PSSa fyziologická měření hodnotí dvě rozdílnéoblasti. Zadruhé může být slabá korelacezapříčiněna také statistickými problémytýkajícími se nakupení hodnot nebodatových bodů.

Validované symptom skóre hodnotízávažnost symptomů. Lze ho použít ke sle-dování změn symptomů v průběhu časunebo monitorování symptomů po zákroku.

3.1.2 Hodnocení kvality života pacientaDopad močových symptomů na kvalitu ži -vo ta se obvykle hodnotí pomocí osméotázky I-PSS skóre. Tato otázka však spíšehodnotí míru, jak pacient snáší své symp-tomy, než jeho kvalitu života. Pro klinickývýzkum se používá řada nástrojů pro


GUIDELINES

posouzení kvality života souvisejících sezdravotním stavem pacienta. Jedním z nej -známějších způsobů je generické hodno-cení – Medical Outcomes Study, krátkýtřicetišestipoložkový průzkum zdravotníhostavu (SF-36) [14]. Tento dotazník, kterýpacient vyplňuje sám, se používá k hodno-cení celkového zdravotního stavu a kvalityživota. Dotazník byl užit v řadě studií zabý-vajících se symptomy dolních cest močo -vých u mužů. Poštovní průzkum zahrnující217 mužů s LUTS ve věku ≥ 55 letprokázal, že v závislosti na aktivitě respon-dentů uvedlo 9–49 % mužů se střednězávažnými až závažnými močovými symp-tomy narušení některé ze svých denníchčinností. Zvyšující se závažnost symptomůsouvisela se zhoršením tělesného stavu,společenského života, vitality, duševníhozdraví a vnímání celkového zdravotníhostavu. Zhoršení „míry obtěžování LUTS“bylo spojeno se zhoršením všech aspektůcelkového zdravotního stavu a kvality živo -ta. Souvislost mezi výsledky této populačnístudie a stupněm „míry obtěžování LUTS“byla významnější než u I-PSS.

3.1.3 Symptom skóre jako nástroj provolbu vhodné léčbyLze samotnou závažnost symptomů užítjako parametr pro volbu léčby? US Agencyfor Health Care Policy and ResearchGuidelines [1] se o to pokusila. Byly po -psány tři kategorie závažnosti symptomů:mírné (0–7), středně závažné (8–19) a zá -važ né (20–35). Autoři navrhli, že pro pa -cienty s mírnými symptomy je nejvhod-nějším způsobem léčby pozorné sledování(watchful waiting). Pacienti se středně závaž -nými symptomy mohou mít benefit z far-makoterapie, zatímco u pacientů se závaž -nými symptomy je nejvhodnější pro -statektomie. Ačkoli názory týkající se vhod-nosti stratifikace jednotlivých kategorií jsourozporuplné, zdá se, že navrhovaný postupje vhodný pro pacienty s mírnými symptomy.U mužů se středně závažnými až závažnýmisymptomy je však již méně spolehlivý [15].

3.1.4 Symptom skóre jako predikátorvýsledku léčbySymptom skóre může být jedním z nejvýz-namnějších predikátorů výsledného stavu

léčby [16]. Vzhledem k tomu, že u mužů s mírnými symptomy není mnoho prostorupro zlepšení, není překvapující, že u těchtomužů nedochází po operaci k významné-mu zmírnění symptomů. Muži s předope -račním I-PSS ≥ 17 mají 87% šanci, že u nich po operaci dojde k podstatné úlevěsymptomů [17]. Máme k dispozici jenmalé množství důkazů o tom, že měřenífyziologických parametrů zlepšuje šancipredikce příznivého výsledného stavusymptomů.

3.1.5 ZávěrHodnocení závažnosti symptomů pomocísymptom skóre představuje důležitousoučást úvodního vyšetření muže. Pomá -há při volbě vhodné léčby a při předpovědia sledování odpovědi na léčbu.3.1.6 DoporučeníDoporučená vyšetření:• odebrání klinické anamnézy• hodnocení symptomů• fyzikální vyšetření• užití validovaného symptom skóre, např.

I-PSS

3.2 Měření hladiny PSA (prostatickéhospecifického antigenu)Před volbou vhodné terapie u mužů s LUTSprovede každý urolog digitální rektálnívyšetření a většina rovněž stanoví hodnotuPSA v séru.

3.2.1 Faktory ovlivňující hladinu PSA v séruV případech, kdy je narušena vnitřní archi -tek tura prostatické žlázy, dochází k „úni -ku“ PSA do krevního oběhu. K tomudochází u karcinomu prostaty, ale také u BHP, prostatitidy a po močové retenci. Z tohoto důvodu nelze PSA považovat zamarker specifický pro karcinom prostaty,ale za orgánově specifický parametr. Mezidalší známé příčiny zvýšení hladiny PSA v séru patří biopsie prostaty a ejakulace[1]. K malým a klinicky nevýznamným změ -nám dochází také po digitálním rektálnímvyšetření.

Při hodnocení PSA u mužů s LUTS jenutné vzít v úvahu další dva důležité fak-tory, a to věk a rasu [2–3]. Afroameričanébez známek karcinomu prostaty mají po

čtyřicátém věku života vyšší hodnotu PSA.Z tohoto důvodu je nutné rozmezí upravitna základě věku a výsledky interpretovatpodle rasy a etnika [4]. V nedávné doběprovedená komunitní studie zahrnujícíafroamerické muže však popírá hypotézuo rozdílné hladině PSA u jednotlivých ras.Tato studie prokázala pouze nevýznamnérozdíly v rozmezí PSA [5].

3.2.2 PSA a predikce objemu prostatyStamey et al jako první provedli korelacimezi hladinou PSA v séru a objemem pro-statické tkáně [6]. Ve svých studiích z konce 80. let minulého století zjistili, žepřírůstek PSA v séru u BHP byl 0,30 ng/mLna gram tkáně a 3,5 ng/mL na cm3 karci-nomatózní tkáně. Roehrborn et al prokáza-li, že vztah mezi PSA a objemem prostatyje logaritmicko-lineární a závisí na věku a že PSA má dobrou prediktivní hodnotupři hodnocení objemu prostaty [7]. Veselyet al rovněž zjistili, že existuje významnákorelace mezi objemem prostaty a hladi-nou PSA v séru, jejíž hodnota se zvyšujespolu s věkem [8]. Predikce objemu pros -ta ty může být taktéž založena na měřeníhladiny celkového a volného PSA. Bylo pro -kázáno, že na základě obou forem PSA lzeu více než 90 % případů predikovat objemprostaty zjištěný při TRUS (±20 %) [9].

3.2.3 PSA a pravděpodobnost rizika karcinomu prostatyPravděpodobnost výskytu karcinomu pros -taty úzce souvisí s hodnotou PSA v séru.Řadu let byla za horní hranici normálníhladiny PSA považována hodnota 4 ng/mL[10]. V poslední době však bylo zjištěno, že snížení prahové hodnoty PSA, při níž se doporučuje provedení biopsie pros-taty u mladších mužů, mělo za následekzlep še ní klinické hodnoty tohoto vyšetření[11].

Ve snaze vyhnout se zbytečnému pro -vádění biopsie užili Potter et al [12] tři kli nic -ké parametry – věk, PSA a DRE (di gitálnírektální vyšetření) – pomocí nichž spo čítalipravděpodobnost detekce karcino mu pros -taty při sextantové biopsii pod kontroloutransrektálního ultrazvuku u 2 054 mužů.

Několik různých vědeckých skupin vy -vi nulo současně různé prediktivní nomo-


GUIDELINES

gramy. Tyto nomogramy byly vytvořeny nazákladě proměnných jako jsou věk, rasa,rodinná anamnéza, DRE, PSA, denzita PSAa nálezy při TRUS [13–14].

3.2.4 PSA a predikce výsledků souvisejících s BHPRoehrborn et al v sérii studií prokázali[15–16], že pomocí PSA a objemu prostatylze stanovit riziko nutnosti operace neboriziko vzniku akutní močové retence. Tytoparametry taktéž souvisely s dlouhodobý-mi změnami symptom skóre a rychlostiprůtoku moči. V nedávné době provedenéepidemiologické studii bylo možné na základě zvýšené hladiny volného PSApředpovědět přítomnost klinické BHP, a to nezávisle na hladinách celkového PSA [17].

3.2.5 Závěr• různé faktory (karcinom, BHP, infekce,

trauma, věk) mohou ovlivňovat hladinuPSA v séru

• hladina PSA koreluje s objemem pros -tatické žlázy

• čím vyšší je hladina PSA, tím větší jepravděpodobnost, že má pacient karci-nom prostaty

• na základě měření hladiny PSA lze před-vídat přirozený průběh BHP

3.2.6 DoporučeníMěření hladiny PSA se doporučuje v pří-padě, kdy diagnostikování karcinomuprostaty bude mít za následek změnurozhodnutí týkajícího se volby terapie.

3.2.7 Literatura1. Herschman JD, Smith DS, Catalona WJ. Effect ofejaculation on serum total and free prostate spe-cific antigen concentrations. Urology 1997; 50(2): 239-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 925 -52952. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA,Girman CJ, Panser LA, Lieber MM. Serum prostatespecific antigen in a community-based population ofhealthy men: establishment of age-specific referenceranges. JAMA 1993;270:860-4. http://www.ncbi. -nlm. nih. gov / pub med/ 76880543. Laguna P, Alivizatos G. Prostate specific antigenand benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol2000; 10(1): 3-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/106505064. Eastham JA, Sartor O, Richey W, Moparty B,Sullivan J. Racial variation in prostate specific antigenin a large cohort of men without prostate cancer. J LaState Med Soc 2001;153(4):184-9. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/11394329

5. Cooney KA, Strawderman MS, Wojno KJ, Doerr KM,Taylor A, Alcser KH, Heeringa SG, Taylor JM, Wei JT,Montie JE, Schottenfeld D. Age-specific distribution ofserum prostate-specific antigen in a community-based study of African-American men. Urology 2001;57(1): 91-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -111641506. Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS,Redwine E. Prostate specific antigen as a serummarker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl JMed 1987;317(15):909-16. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/24426097. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J.Serum prostate specific antigen as a predictor ofprostate volume in men with benign prostatic hyper-plasia. Urology 1999; 53(3): 581-9. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/100963888. Vesely S, Knutson T, Damber JE, Dicuio M,Dahlstrand C. Relationship between age, prostate vol-ume, prostate-specific antigen, symptom score anduroflowmetry in men with lower urinary tract symp-toms. Scand J Urol Nephrol. 2003, 37(4): 322-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/129441919. Morote J, Encabo G, López M, de Torres IM. Predic -tion of prostate volume based on total and free serumprostate specific antigen: is it reliable? Eur Urol 2000;38(1): 91-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1085944810. Barry MJ. Clinical practice. Prostate-specific-anti-gen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med 2001; 344(18): 1373-7. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/1133399511. Punglia RS, D’ Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA,Kuntz KM. Effect of verification bias on screening forprostate cancer by measurement of prostate-specificantigen. N Engl J Med. 2003; 349(3): 335-42.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1287874012. Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, PartinAW. Age, prostate specific antigen and digital reptal examination as determinants of the probabilityof having prostate cancer. Urology 2001; 157(6):1100-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1137 -731813. Kalra P, Togami J, Bansal BSG, Partin AW, BrawerMK, Babaian RJ, Ross LS, Niederberger CS. A neuro-computational model for prostate carcinoma detec-tion. Cancer 2003; 98(9): 1849-54. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/1458406614. Garzotto M, Hudson RG, Peters L, Hsieh YC,Barrera E, Mori M, Beer TM, Klein T. Predictive model-ling for the presence of prostate carcinoma using clin-ical, laboratory, and ultrasound parameters inpatients with prostate specific antigen levels</= 10ng/mL. Cancer 2003; 98(7): 1417-22. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/1450882815. Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B,Bergner D, Gray T, Narayan P, Cook TJ, Johnson-Levonas AO, Quezada WA, Waldstreicher J. PLESSStudy Group. Proscar Long-term Efficacy and SafetyStudy. Storage (irritative) and voiding (obstructive)symptoms as predictors of benign prostatic hyperpla-sia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42(1): 1-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ -1212172116. Roehrborn CG, Malice MP, Cook TJ, Girman CJ.Clinical predictors of spontaneous acute urinaryretention in men with LUTS and clinical BPH: A com-prehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials. Urology 2001; 58(2):210-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11489 -70317. Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlayJB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperpla-sia in a community-based population of healthy agingmen. J Clin Epidemiol 2001; 54(9): 935-44. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11520654

3.3 Měření hladiny kreatininuJe známým faktem, že obstrukce výtoku z močového měchýře způsobená BHP mů -že vést ke vzniku hydronefrózy a selháníledvin [1]. Již před deseti lety byloprokázáno, že pacienti s BHP a renálnínedostatečností mají 25% riziko vznikupooperačních komplikací ve srovnání se17 % u pacientů s normálně fungujícímiledvinami [2]. Dřívější studie rovněž pro -kázaly mnohem vyšší mortalitu u pacientůs BHP, kteří podstoupili operační léčbu, po -kud v té době trpěli i renální insuficiencí[3–4].

Většina studií prokazuje, že incidenceazotemie se u mužů s BHP pohybuje mezi15–30 % [5–6]. Tyto údaje však mohoubýt nadhodnoceny vzhledem k tomu, že dostudií byli zařazeni pacienti, kteří pod-stoupili chirurgickou léčbu (tj. pacienti sezávažnými symptomy a s močovou re ten -cí). V nedávné době provedené studiizahrnující 246 mužů se symptomy BHPbylo prokázáno, že přibližně 1 z 10 pacien-tů (11 %) měl renální insuficienci [7].

Dále bylo prokázáno, že u pacientů s BHP nemělo ani symptom skóre ani hod-nocení kvality života souvislost s hladinoukreatininu v séru. Pokud byla přítomnadysfunkce ledvin, pak nejpravděpodob-nější příčinou zvýšené hladiny kreatininu u této skupiny pacientů byly diabetes a hypertenze. V této studii bylo rovněžprokázáno, že pouze u velmi malého počtupacientů je vysoká hladina kreatininu způ-sobena pouze obstrukcí výtoku z močo vé -ho měchýře.

Comiter et al [8] publikovali studii, v nížse mikční porucha jiného původu než neu-rogenního nejevila jako rizikový faktor prozvýšení BUN (hladiny močoviny/dusíku) a kreatininu. Také Bruskewitz et al [9] zjis-tili, že izolovaná hladina kreatininu v sérunemůže předpovědět výsledek po TURPměřený na základě zlepšení kvality života.Navzdory všem těmto zjištěním nenípravděpodobně vhodné měření hladinykreatininu u pacientů vyšetřovaných proBHP, ve snaze minimalizovat náklady, vy -nechat. Koch et al [10] zkoumali roli ultra-sonografického vyšetření ledvin při vyšet -řování pacientů s BHP a dospěli k závěru,že toto vyšetření je nezbytné pouze


GUIDELINES

u pa cientů se zvýšenou hladinou krea -tininu.

Ačkoliv v nedávné době publikovanéúdaje ze studie MTOPS nasvědčují tomu,že měření hladiny kreatininu by nemuselobýt nutně indikováno, domníváme se, žezmíněná studie nezkoumá problematikudostatečně. Výsledky této studie na svěd -čují tomu, že hladinu kreatininu v sérunení nutné sledovat u pacientů s normálnímikční funkcí.

3.3.1 ZávěrVzhledem k tomu, že je obtížné vybratmezi pacienty s BHP ty, kteří trpí renálnínedostatečností, je pravděpodobně eko-nomicky nejvýhodnější měřit hladinu krea-tininu v séru u všech pacientů. Tímto způ-sobem je možné nabídnout správnouléčbu správným pacientům, a tak se vy -hnout nákladům způsobeným dlouhodo -bým poškozením ledvin a pooperačnímikomplikacemi. Zejména tento fakt jenutné zdůraznit, protože užívání některýchalfablokátorů může u mužů s insuficiencíledvin způsobit další komplikace. Vezprávě AHCPR [11] a v doporučeníchFourth International Consultation on BHP[12] se měření kreatininu v séru rozhodnědoporučuje.

3.3.2 Literatura1. Sacks SH, Aparicio SA, Bevan A, Oliver DO, Will EJ,Davison AM. Late renal failure due to prostatic outflowobstruction: a preventable disease. Br Med J 1989;298(6667): 156-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/24665062. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC.Transurethral prostatectomy: immediate and postop-erative complications. A comparative study of 13 par-ticipating institutions evaluating 3,885 patients. JUrol 2002; 167(2 pt 2): 999-1003; discussion 1004.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/119084203. Holtgrewe HL, Valk WL. Factors influencing the mor-tality and morbidity of transurethral prostatectomy: a study of 2015 cases. J Urol 1962; 87: 450-9.http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/139085924. Melchior J, Valk WL, Foret JD, Mebust WK.Transurethral prostatectomy in the azotemic patient. JUrol 1974; 112(5): 643-6. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/pubmed/44243475. Roehrborn CG. Initial diagnostic evaluation of menwith lower urinary tract symptoms. In: Cockett AT etal., eds. Proceedings of the Third InternationalConsultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH).Channel Islands, Geneva: Scientific CommunicationInternational Jersey, 1996, pp. 167-254. http://www. -congress-urology.org/6. Mukamel E, Nissenkorn I, Boner G, Servadio C.Occult progressive renal damage in the elderly maledue to benign prostatic hypertrophy. J Am Geriatr Soc1979; 27(9): 403-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/89133

7. Gerber GS, Goldfisher ER, Karrison TG, Bales GT.Serum creatinine measurement in men with košer uri-nary tract symptoms secondary to benign prostatichyperplasia. Urology 1997; 49(5): 697-702. http:/ -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/91459738. Comiter CV, Sullivan MP, Schacterle RS, Cohen LH,Valla SV. Urodynamic risk factors for renal dysfunctionin men with obstructive and non-obstructive voidingdysfunction. J Urol 1997; 158(1): 181-5. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/91863519. Bruskewitz RC, Reda DJ, Wasson JH, Barrett L,Phelan M. Testing to predict outcome aftertransurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157(4): 1304-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 912092710. Koch WF, Ezz El Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM,de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound inthe assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;155(1): 186-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 749082811. McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC. BenignProstatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. In:Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD:Agency for Health Care Policy and Research, PublicHealth Service, US Department of Health and HumanServices, 1994. AHCPR Publication 94-0583. http:// -www.ahrq.gov/clinic/medtep/bphguide.htm#bphimp12. Koyanagi T, Artibani W, Correa R et al. In: Denis L,Griffiths K, Khoury S et al., eds. Proceedings of theFourth International Consultation on BPH, Paris, July1997. Plymouth: Health Publications, 1998, pp.179-265. http://www.congress-urology.org/

3.4 Rozbor močiVzhledem k tomu, že se LUTS nevyskytujípouze u pacientů s BHP, ale často také u mužů s infekcí močových cest (ať již majísouvislost s benigním zvětšením prostatynebo nikoliv) a minimálně u 25 % mužů s karcinomem močového měchýře, byloprovedení analytického a mikroskopic -kého vyšetření moči považováno za povin-né. Mikroskopické vyšetření moči všaknení považováno za screeningový testvhodný pro včasnou detekci závažnýchurologických chorob jako jsou napříkladmaligní onemocnění. To je dáno zejménanízkou specifičností tohoto vysoce senzi-tivního vyšetření, což má za následekprovádění dalších zbytečných vyšetření u velkého počtu pacientů. Závěrem lze říci,že tento cenově nenáročný test, kterýnevyžaduje složité technické vybavení, byměl být zařazen do primárního vyšetřeníkaždého pacienta s LUTS.

3.4.1 DoporučeníPři primárním vyšetření pacientů sedoporučuje provedení rozboru moči. Jevšak třeba poznamenat, že na podporutohoto závěru existuje v literatuře pouzemálo důkazů.

3.5 Digitální rektální vyšetření (DRE)U pacientů s LUTS je provedení DREdůležité ze dvou důvodů. Za prvé můžepomoci detekovat současně se vyskytujícíkarcinom prostaty. Za druhé zvyšujeschopnost odhadnout objem prostaty, a tak pomoci při volbě správné léčby, pro-tože bylo prokázáno, že pro některémožnosti léčby je velikost prostaty urču-jícím faktorem.

3.5.1 DRE a detekce karcinomuPozitivní predikční hodnota (PPV) pode -zřelého nálezu DRE pro skutečné diagnos-tikování karcinomu prostaty se pohybuje v rozmezí 26–34 % [1]. Tyto údaje vyplýva-jí ze screeningových studií a lze předpoklá-dat, že u mužů s LUTS bude mít DRE vyššíPPV pro karcinom, protože tito pacientijsou obvykle starší.

Potter et al užili k určení pravděpodob-nosti výskytu karcinomu prostaty tři klinic -ké parametry, a to věk, PSA a DRE. Najejich základě vytvořili nomogram, kterýmá pomoci v rozhodnutí, zda provést biop-sii prostaty, či nikoliv. V této studii měloDRE významný vliv na pravděpodobnostpozitivní biopsie u všech rozmezí PSA a věku [2].

Ve screeningových studiích „Quebec“[3], „Innsbruck“ [4 ] a „Olmsted County“[5] bylo při screeningovém procesu užitoDRE. Ve screeningové studii Prostate,Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO)screening trial a ve studii European Ran -domized study of Screening for ProstateCancer (ERSPC) bylo toto vyšetření použitojako doplňkový screeningový nástroj. V roce 1997 bylo ve studii ERSPC odprovádění DRE jako screeningového testuupuštěno [6]. Ve studii European ProstateCancer Detection Study (EPCDS) zahrnující1 051 mužů nepředstavovalo DRE vý -znamný predikátor karcinomu prostaty (p = 0,21) [7].

3.5.2 DRE a hodnocení velikosti prostatyV současné době máme k dispozici celouřadu možností pro léčbu pacientů s BHP.Odpověď na určitý typ léčby, například naaplikaci finasteridu, závisí na skutečnémobjemu prostaty. U pacientů, u nichž jedoporučena invazivní léčba (např. operač -


GUIDELINES

ní léčba), pomůže urologovi odhad objemuprostaty zvolit nejvhodnější formu terapies nejnižšími náklady a nejlepším výsled-kem. Správně odhadnout objem prostatypři DRE není snadný úkol, a proto inves-tigátoři studie PLCO (Prostate,Lung, Colo -rectal and Ovarian Cancer) popsali metodypro kontrolu kvality DRE [8].

Bylo prokázáno, že TRUS dosahuje s ohledem na stanovení objemu prostatypřesnějších výsledků než DRE. Roehrbornanalyzoval údaje čtyř studií srovnávajícíchodhad objemu prostaty stanovený pomocíDRE s výsledky získanými pomocí TRUS[9]. Ačkoliv byly ve všech čtyřech studiíchpoužity různé metody a kritéria, autordospěl k závěru, že podhodnocení při DREse zvyšovalo s rostoucím objemem (podleTRUS) zejména pokud byl objem větší než30 ml. Z tohoto důvodu Roehrborn vyvinulvizuální model umožňující urologůmpredikovat objem prostaty s přesnějšímvýsledkem [10]. Podobné modely pomáha-jící při nácviku DRE byly navrženy i jinýmiskupinami [11]. Frank et al srovnávalivýsledky vyšetření prostaty v poloze vklečena kolenou a loktech a na levém boku.Dospěli k závěru, že obě metody jsou, z hlediska úplnosti vyšetření, bolestivosti a pocitu trapnosti, srovnatelné [12].

3.5.3 Závěr a doporučení1. DRE bylo užito ve všech hlavních

screeningových studiích, jeho skutečnárole v rámci časné diagnostiky karcino-mu prostaty je však diskutabilní.

2. DRE je užitečné při hodnocení velikostiprostaty a rovněž slouží k vyloučení dal -ších patologií v pánevní oblasti. Toto vy -šet ření však vyžaduje důkladný trénink.

Doporučení: Digitální rektální vyšetření seu mužů s LUTS doporučuje.

3.5.4 Literatura1. Resnick M, Ackerman R, Bosch J, Cidre J, Foo K,Frand I. Fifth International Consultation on BPH. In:Chatelain C, Denis L, Foo S, Khoury S, McConnell Jeds. Benign prostatic hyperplasia. PlymbridgeDistributions, 2000, pp. 169-188. http://www.con -gress- urology.org/2. Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, PartinAW. Age, prostate-specific antigen, and digital reptalexamination as determinants of the probability of hav-ing prostate cancer. Urology 2001; 57(6): 1100-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/113773183. Labrie F, Candas B, Dupont A, Cusan L, Gomez JL,Suburu RE, Diamond P, Lévesque J, Belanger A.

Scree ning decreases prostate cancer death: firstanalysis of the 1988 Quebec prospective randomizedcontrolled trial. Prostate 1999, 38(2): 83-91.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/99730934. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A,Oberaigner W, Schonitzer D, Severi G, Robertson C,Boyle P; Tyrol Prostate Cancer Screening Group.Prostate cancer mortality after introduction ofprostate-specific antigen; mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001;58(3): 417-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 115494915. Roberts RO, Bergstaralh EJ, Katusic SK, Lieber MM,Jacobsen SJ. Decline in prostate cancor mortalityfrom 1980 to 1997, and an update on incidencetrends in Olmsted County, Minnesota. J Urol 1999;161(2): 529-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/99154416. Schröder FH.Screening for prostate cancer. UrolClin N Am 2003; 30(2): 239-51. http://www. ncbi. -nlm. nih.gov/pubmed/127355017. Djavan B, Zlotta AR, Remzi M, Ghawidel K,Basharkhah A, Schulman CC, Marberger M. Optimalpredictors of prostate cancer in repeat prostate biop-sy: a prospective study in 1,051 men. J Urol 2000,163(4): 1144-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/107374848. Weissfeld JL, Fagerstrom RM, O’Brien B. Prostate,Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening TrialProject Team. Quality control of cancer screeningexamination procedures in the Prostate, Lung,Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Scree-ning Trial. Control Clin Trials 2000; 21(Suppl 6): S390-S399. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ -1118969099. Roehrborn CG. Accurate determination of prostatesize via digital rectal examination and transrectalultrasound. Urology 1998; 51(Suppl 4A): 19-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/958659210. Roehrborn CG, Sech S, Montoya J, Rhodes T,Girman CJ. Interexaminer reliability and validity of athree-dimensional model to assess prostate volumeby digital rectal examination. Urology 2001; 57(6):1087-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1137731411. Burdea G, Patounakis G, Popescu V, Weiss RE.Virtual reality-based training for the diagnosis ofprostate cancer. IEEE Trans Biomed Eng 1999;46(10):1253-60. http://www.ncbi.nlm. nih. gov/ pub -med/ 1051313112. Frank J, Thomas K, Oliver S, Andrews S, Choong S,Taylor R, Emberton M. Couch or crouch? Examiningthe prostate, a randomized study comparing the knee-elbow and the left-lateral position. BJU Int 2001;87(4): 331-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub med/ -11251525

3.6 Zobrazovací vyšetření močového systémuZobrazení celých cest močových (včetněhorní části), zejména před operací pros -taty, představuje v posledních desetiletíchnedílnou součást diagnostického vyšet -ření starších mužů s LUTS způsobenýmiBHP [1–12]. Společně s endoskopií byla v posledních letech zpochybňována úloharutinního provádění zobrazovacích vyšet -ření horních a dolních cest močových u všech pacientů s LUTS [5,6,9,13].

V ideálním případě by zobrazovacívyšetření u pacientů s LUTS mělo umožnitzobrazení močového systému a zároveňprokázat morfologické projevy patolo -gického procesu (na prostatě) na zbývajícíčást dolních a/nebo horních cest močo -vých.

3.6.1 Horní cesty močovéV nedávné době provedený průzkum ve 24 urologických centrech ve Velké Britániiprokázal, že v 21 z 24 center (79 %) seužívá buď intravenózní urografie (IVU)nebo sonografie a že v 16 z 24 center (67 %) se před prostatektomií rutinněprovádí prostý RTG snímek [14]. Podobnévýsledky, zejména vyšší podíl IVU, byly za -znamenány i v USA [15]. Nejčastějšímargumentem ve prospěch rutinního pro -vádění zobrazovacího vyšetření horníchcest močových bylo „nic nezanedbat.“

Údaje z několika velkých studií vyvolalypochybnosti týkající se role rutin-ního provádění zobrazovacích vyšetření u pa cientů s LUTS. Wilkinson a Wild [12] u 175 pacientů s LUTS bez močovéretence při ultrazvukovém vyšetření ledvina IVU nezjistili žádné abnormality, které byvedly ke změně léčebného postupu.Srovnatelné údaje publikovali Koch et al,kteří prováděli ultrazvukové vyšetření led-vin u po sobě jdoucí série 556 staršíchmužů s LUTS - 14 pacientů (2,5 %) mělohydronefrózu [13]. Hladina kreatininu v séru patrně souvisela s dilatací ledvinnépánvičky. Autoři dospěli k závěru, že ultra-zvukové vyšetření ledvin je indikovánopouze u pacientů se zvýšenou hladinoukreatininu v séru a/nebo s postmikčnímreziduálním objemem moči [13].

V nedávné době byla provedena ana -lýza údajů týkajících se nálezů IVU z 25 publikovaných studií. Celkem do nichbylo zařazeno 6 131 mužů z 9 ultrazvu -kových studií včetně 778 pacientů s LUTSvyvolanými BHP. Průměrný věk pacientů v těchto studiích byl 68,4 let [16]. Celkem74,3 % všech výsledků IVU a 70 % ultra-zvukových vyšetření bylo normálních.Hydronefróza byla zjištěna u 7,6 % pacien-tů, kteří podstoupili IVU a u 6,8 % pacientů,kteří podstoupili vyšetření ultrazvukem; u 30 % pacientů byl přítomen měřitelný


GUIDELINES

stupeň insuficience ledvin. Špatná nebožádná funkce ledvin byla zjištěna u 12,3 %(IVU) a u 0,8 % (ultrazvuk) pacientů. Re nálnícysty byly přítomny u 4,5 % pacientů (IVU) a 15,3 % pacientů (ultrazvuk) a solidní tu -mor ledviny byl přítomen u 0,81 % pa cientůvyšetřených pomocí IVU a u 0,51 % pacien-tů podstupujících ultrazvukové vyšetření.

Tyto údaje je nutné dát do souvislosti s incidencí karcinomu ledviny v běžné po -pulaci. Na základě několika pitevních a epidemiologických studií lze odhadovat,že riziko vzniku karcinomu ledviny u star -ších mužů se pohybuje v rozmezí0,18–0,56 %. Tyto údaje jsou srovnatelnés výsledky velkých studií zahrnujícíchstarší muže s LUTS a nasvědčují tomu, žeincidence karcinomu ledvin není u těchtopacientů zvýšena.

Mezi další malignity prokázané přiběžném vyšetření močových cest patří kar-cinom močového měchýře a ureteru, kterýse obvykle vyskytuje asi v 1 % případů.Nicméně většina karcinomů, na které bylopodezření při zobrazovacím vyšetření,nebyla při endoskopickém vyšetření identi-fikována. Řada tumorů, které byly dete -kovány při endoskopickém vyšetření, bylanaopak přehlédnuta při zobrazovacímvyšetření.

Nežádoucí příhody při IVUAnalýza 10 publikovaných studií, do nichžbylo zařazeno více než 2,1 mil. pacientů,prokázala výskyt nežádoucích účinkůvyvolaných aplikací kontrastní látky u při -bližně 6 % pacientů. Incidence závažnýchnežádoucích účinků byla 1 : 1 000 až 1 : 2 000 a riziko úmrtí následkem alergic -ké reakce bylo 1 : 100 000 až 1 : 200 000[17–18]. Průměrná dávka radiace je 1,58 rem. Aplikace nízkoosmolární kon-trast ní látky (LOCM) měla za následekšestinásobné zvýšení bezpečnosti (v po -rov nání s aplikací vysokoosmolární kon-trastní látky) [18]. U pacientů s již přítom-ným selháním ledvin snižuje aplikaceLOCM riziko nefrotoxicity [18].

IVU nebo ultrazvukové vyšetření ledvinProvedení ultrazvukového vyšetření ledvinlze podpořit několika argumenty. Mezinejdůležitějším patří:

• lepší identifikace ledvinných neoplaz-mat

• možnost vyšetření jater a retroperitonea• současné vyšetření močového měchýře,

postmikčního reziduálního objemu močia prostaty

• cena• absence ozáření• absence vedlejších účinků

3.6.2 Dolní cesty močové

Mikční cystouretrogramNevýhoda tohoto vyšetření spočívá v tom,že podává pouze nepřímé informace o dol-ních cestách močových a poskytuje přinej -lepším pouze omezené urodynamickéinformace. Z tohoto důvodu se při běžnémdiagnostickém vyšetřování starších mužůs LUTS nedoporučuje. V nedávné doběvzbudilo značný zájem měření tloušťkystěny močového měchýře pomocí trans -abdominálního ultrazvuku jako neinvazivnínástroj k hodnocení obstrukce odtokumoči z močového měchýře [19]. Manieri etal [20] dospěli k závěru, že tloušťka stěnymočového měchýře představuje užitečnýpredikátor obstrukce výtoku z močovéhoměchýře, jehož přínos převyšuje významuroflowmetrie. Doposud však nemáme k dispozici žádné spolehlivé údaje o varia -bilitě výsledků (u jednoho i mezi různýmivyšetřujícími) ani o reprodukovatelnostitohoto vyšetření. Měření tloušťky stěnymočového měchýře tedy v současné doběnení součástí doporučených diagnostic -kých vyšetření pacientů s LUTS.

3.6.3 Močová trubiceRetrográdní uretrografie podává pouze ne -pří mé informace o dopadu benigního zvět -šení prostaty (BPE) na přilehlé struktury.

3.6.4 ProstataZobrazovací vyšetření prostaty se provádíza účelem hodnocení:• velikosti prostaty• tvaru prostaty• přítomnosti okultního karcinomu• charakterizace tkáně

Volba zobrazovacích metodProstatu můžeme zobrazit pomocí:

• transabdominálního ultrazvukovéhovyšetření

• TRUS• počítačové tomografie (CT) a magnetic -

ké rezonance (MRI) (včetně transrektál-ní MRI)

V běžné praxi se však v současné doběpoužívá pouze TRUS, případně, pokud totovyšetření není k dispozici, transabdominál-ní ultrazvuk [21].

Velikost prostatyCelá řada důkazů dokumentuje přesnostTRUS při výpočtu objemu prostaty[22–23]. TRUS je výrazně přesnější nežcystoskopie, IVU, rektální vyšetření neboprofil uretrálního tlaku [24]. U prostaty o objemu > 40 ml způsobují DRE a endo -skopie podhodnocení objemu [24]. Objemprostaty lze odhadnout pomocí sériovéplanimetrie, ortogonální roviny, rotačníhotěl e sa (jednoduchá rovina, elipsoid) a pomocí trojrozměrných metod [23].

Tvar prostatyWatanabe [25] zavedl koncept předpoklá-daného poměru kruhové oblasti (PCAR).Tento koncept je založen na trojúhel-níkovém tvaru prostaty při absenci jejíhobenigního zvětšení. Při BPE se tvarprostaty mění následkem růstu přechodnézóny. Watanabe uvádí, že patologickýreziduální objem moči je přítomen v pří-padě, že je PCAR > 0,75 nebo < 75 a žeBPE je velmi nepravděpodobnou příčinoupostmikčního reziduálního objemu moči.Pravděpodobnější příčinou je karcinommočového měchýře nebo karcinom pros -taty. Doposud však nemáme k dispozicivalidaci těchto údajů ostatními autory.

3.6.5 Literatura1. Andersen JT, Jacobsen O, Standgaard L. The diag-nostic value of intravenous pyelography in infravesicalobstruction in males. Scand J Urol Nephrol 1977;11(3): 225-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 740882. Bohne AW, Urwiller RD, Pantos TG. Routine intra-venous urograms prior to prostatectomy. J Urol 1961;86:1 71-2.3. Bundrick TJ, Katz PG. Excretory urography in pa -tients with prostatism. Am J Radiol 1986; 147(5): 957-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24295364. Butler MR, Donnelly B, Komaranchat A. Intra ve -nous urography in evaluation of acute retention.Urology 1978; 12(4): 464-6. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/715976


GUIDELINES

irena.kratochvilova

Lístek s poznámkou

odstranit vynechaný řádek

5. Christofferson I, Moller I. Excretory urography: asuperfluous routine examination in patients with pro-static hypertrophy? Eur Urol 1981; 7: (2)65-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/61618226. DeLacey G, Johnson S, Mee D. Prostatism: howuseful is routine imaging of the urinary tract?. Br MedJ 1988; 296(6627): 965-7. http://www.ncbi.nlm. nih. -gov/ pubmed/24519697. Donker PJ, Kakiailatu F. Preoperative evaluation ofpatients with bladder outlet obstruction with particu-lar regard to excretory urography. J Urol 1978; 120(6):685-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7318068. Marshall V, Singh M, Blandy JP. Is urography nec-essary for patients with acute retention of urinebefore prostatectomy?. Br J Urol 1975; 47(1): 73-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11314999. Morrison JD. Help or habit? Excretion urography be -fore prostatectomy. Br J Clin Pract 1980; 34 (8-9): 239- 41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ 615896310. Pinck BD, Corrigan MJ, Jasper P. Pre-prostatecto-my excretory urography: does it merit the expense? JUrol 1980; 123(3): 390-1. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pubmed/676704111. Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, RoselPR. Assessment of prostatism: role of intravenousurography. Radiology 1987; 165(3): 831-5. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/244634812. Wilkinson AG, Wild SR. Is pre-operative imaging ofthe urinary tract worthwhile in the assessment of pro-statism? Br J Urol 1992; 70(1): 53-7. http://www. -ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/137910513. Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM,de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound inthe assessment of 556 consecutive patients withbenign prostatic hyperplasia. J Urol 1996; 155(1): 186- 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 749082814. Wilkinson AG, Wild SR.Survey of urological centresand review of current practice in the pre-operativeassessment of prostatism. Br J Urol 1992; 70(1): 43-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/137910415. Holtgrewe HL, Mebust WK, Dowd JB, Cockett AT,Peters PC, Proctor C. Transurethral prostatectomy:practice aspects of the dominant operation inAmerican urology. J Urol 1989; 141(2): 248-53.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/264372016. Koyanagi T, Artibani W, Correa R et al. In: Denis L,Griffiths K, Khoury S, et al, eds. Proceedings of theFourth International Consultation on BPH, Paris, July1997. Plymouth: Health Publications, pp. 179-265.http://www.congress-urology.org/17. Barrett BJ, Carlisle EJ. Meta-analysis of the relativenephrotoxicity of high- and low-osmolarity iodinatedcontrast media. Radiology 1993; 188(1): 171-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/851129218. Thomson HS, Dorph S. High-osmolar and low-osmolar contrast media. An update on frequency ofadverse drug reactions. Acta Radiol 1993;34(3): 205-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 848983019. Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O,Watanabe H. Noninvasive quantitative estimation ofinfravesical obstruction using ultrasonic measure-ment of bladder weight. J Urol 1997; 157(2): 476-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/899633720. Manieri C, Carter SS, Romano G, Trucchi A, ValentiM, Tubaro A. The diagnosis of bladder outlet obstruc-tion in men by ultrasound measurement of bladderwall thickness. J Urol 1998; 159(3): 761-5. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/947414321. Scheckowitz EM, Resnick MI. Imaging of theprostate. Benign prostatic hyperplasia. Urol Clin NorthAm 1995; 22(2): 321-32. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pubmed/753917822. Aarnink RG, de la Rosette JJ, Debruyne FM,Wijkstra H. Reproducibility of prostate volume meas-urements from transrectal ultrasonography by anautomated and a manual technique. Br J Urol 1996;

78(2): 219-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/-881391723. Aarnink RG, Beerlage HP, de la Rosette JJ,Debruyne FM, Wijkstra H. Transrectal ultrasound ofthe prostate: innovations and future applications. JUrol 1998; 159(5): 1568-79. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov /pub med/ 955435724. Roehrborn CG. Accurate determination of prostatesize via digital rectal examination and transrectalultrasound. Urology 1998; 51(Suppl 4A): 19-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/958659225. Watanabe H. New concept of BPH: PCAR theory.Prostate 1998;37(2):116-25. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/9759706

3.7 Mikční diář (mikční tabulky)Mikční tabulky (diáře) se snadno vyplňují a mohou poskytnout užitečné a objektivníklinické informace [1–2]. Pro hodnocenífrekvence a objemu mikce neexistuježádná standardizovaná tabulka. Nejno věj -ší údaje ukazují, že 24hodinová mikčnítabulka představuje dostatečnou pomůc -ku a že delší měření poskytuje jen málododatečných informací [3]. Existuje úzkásouvislost mezi LUTS (hodnocenými podlesymptom skóre) a proměnnými z mikčníhodiáře, jako jsou frekvence a nykturie.Studie ICS BHP uvádí přesnou korelaci u 41 % počtu močení, 61 % pro čas mikcea 68 % pro příhody nykturie [2]. Mikční ta -bulky umožňují identifikovat napříkladpacienty s noční polyurií, která je jednou z příčin nykturie u starších mužů [4–6].

3.7.1 ZávěryZaznamenávání 24hodinové frekvence a objemu mikce v průběhu úvodníhovyšetření se považuje za standardní po -stup. Mikční diář zaznamenávající frekven-ci a objem mikce představuje neinvazivnílevnou metodu, která poskytuje důležitéinformace o LUTS.

3.7.2 Literatura1. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts:an indispensable part of lower urinary tract assess-ment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996; 179: 47-53.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/89086642. Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, Peters TL,Schäfer W, de la Rosette JJ, Dabhoiwala NF, Osada D,Lim AT, Abrams P. The ICS-BPH study: uroflowmetry,lower urinary tract symptoms and bladder outletobstruction. Br J Urol 1998; 82(5): 619-23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/98395733. Gisolf KW, van Venrooij GE, Eckhardt MD, Boon TA.Analysis and reliability of data from 24-hour frequen-cy-volume charts in men with lower urinary tractsymptoms due to benign prostatic hyperplasia. EurUrol 2000; 38(1): 45-52. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/pubmed/10859441

4. Van Venrooij GE, Eckhardt MD, Gisholf KW, BoonTA. Data from frequency-volume charts versus symp-tom scores and quality of life score in men with lowerurinary tract symptoms due to benign prostatic hyper-plasia. Eur Urol 2001; 39(1): 42-7. http://www. ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/111739385. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, BernsenRM, Prins A, Bosch JL. Normal voiding patterns anddeterminants of increased diurnal and nocturnal voidingfrequency in elderly men. J Urol 2000; 164(4): 1201-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 109923666. Matthiesen TB, Rittig S, Mortensen JT, Djurhuus JC.Nocturia and polyuria in men referred with lower uri-nary tract symptoms, assessed using a 7-day fre-quency-volume chart. BJU Int 1999; 83(9): 1017-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10368248

3.8 Měření průtoku močiUroflowmetrie se doporučuje jako diagnos-tický test pro vyšetření pacientů s LUTS a představuje povinné vyšetření před ope -račním zákrokem. Jedná se o snadné nein-vazivní vyšetření, které nám pomůžeodhalit abnormální mikci. Přístroje prová -dějící měření průtoku moči poskytují infor-mace týkající se vymočeného objemu,maximální rychlosti průtoku (Qmax), prů -měrné rychlosti průtoku (Qav) a doby dodosažení Qmax. Tyto údaje by měly býtinterpretovány lékařem pro vyloučení arte-faktů [1–3]. Ke stanovení reprezenta-tivního průtoku se doporučuje sériovéměření (2 nebo více) s objemem vymo -čené moči > 150 ml. BOO lze diagnostiko-vat pouze pomocí tlakově-průtokové studie(pQs) (viz. kapitola 3.10). Údaje týkající serychlosti průtoku je nutné interpretovatobezřetně vzhledem k tomu, že u staršíchpacientů s LUTS dochází spolu s věkem k urodynamickým změnám [4]. Muži s Qmax < 10 ml/s mají větší pravděpodob-nost výskytu BOO, a tedy větší pravdě -podobnost zlepšení pomocí operačníléčby. Muži s LUTS a normální Qmax majívětší pravděpodobnost, že příčina symp-tomů nebude vyvolána BHP.

3.8.1 Literatura1. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, SuhelPF. Urodynamic equipment: Technical aspects pro-duced by the International Continence SocietyWorking Party on Urodynamic Equipment. J Med EngTechnol 1987; 11(2): 57-64. http://www.ncbi.nlm. -nih.gov/ pubmed/29564252. Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB,Andersen JT, Cook T, Stoner E. Maximum urinary flowrate by uroflowmetry: automatic or visual interpreta-tion. J Urol 1993; 149(2): 339-41. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/ pubmed/76788703. Witjes WP, de la Rosette JJ, Zerbib M, Vignoli GC,Geffriaud C, Debruyne FM, Wijkstra H. Compute-rized artefact detection and correction of uroflow


GUIDELINES

curves: Towards a more consistent quanti-tative assessment of maximum flow. Eur Urol 1998;33(1): 54-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ -94710414. Madersbacher S, Klingler HC, Schatzl G, Stulnig T,Schmidbauer CP, Marberger M. Age-related urody-namic changes in patients with benign prostatichyperplasia. J Urol 1996; 156(5): 1662-7. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863566

3.9 Post-mikční reziduální objem (PVR)Měření post-mikční reziduální moči (PVR)se doporučuje během úvodního vyšetření.PVR by měla být stanovena na základěvýšky, šířky a délky močového měchýře(stanoveno pomocí transabdominálníultrasonografie). Měření PVR představujesnadnou, přesnou a neinvazivní metodu.Vysoká hodnota objemu PVR (> 200–300 ml) může indikovat dysfunkcimočového měchýře a predikovat méněpříznivou odpověď na léčbu. Přítomnostreziduální moči však nepředstavuje kon-tra indikaci pro pozorné vyčkávání nebome dikamentózní terapii. Vzhledem k vyso -ké variabilitě mezi výsledky opakovanýchtestů a absenci studií není možné stanovithranici PVR pro volbu léčby.

3.10 Urodynamické studieTlakově-průtokové studie jsou považoványza doplňující diagnostický test a panel AUApro léčbu benigní hyperplazie prostaty(2003) [1] a Fifth International Consul -tation on BHP je klasifikují jako nepovinnévyšetření [2]. Na základě měření průtokumoči lze stanovit pouze pravděpodobnostpřítomnosti obstrukce, zatímco pomocítlakově-průtokové studie lze klasifikovatstupeň obstrukce a identifikovat pacienty,u nichž může být malá rychlost průtokuzpůsobena nízkým tlakem kontrakcedetruzoru. Měření průtoku může být limi-továno zejména při predikci obstrukce zaspecifických situací, jako u staršíchpacientů, jedinců s malými objemem vy -močené moči nebo mužů s malým Qmax > 10 ml/s a dále při přítomnosti neurolo -gického onemocnění. Ačkoliv tlakově-prů-tokové studie představují jedinou přesnoumetodu pro diagnostiku obstrukce, jejichrole při predikci výsledků léčby je stálediskutabilní. V nedávné době provedenémetodologické studie zabývající se intrain-dividuální variací ve výsledcích tlakově-

průtokových studií stejně jako intra- a inter-individuální přesností vyšetřujícíhopři interpretaci křivky tlakově-průtokovýchstudií prokázaly výrazné metodologickéodchylky [3–6].

To znesnadňuje posuzování vlivu infra -vezikální obstrukce na symptomy dolníchcest močových u pacientů s BHP. Z tohotodůvodu a také proto, že tlakově-průtokovéstudie jsou považovány za invazivní,zůstává toto vyšetření dobrovolné. U speci-fických podskupin pacientů je provedenítlakově-průtokových studií více opodstat-nitelné.

Metodologie tlakově-průtokových stu -dií již byla standardizovaná [7] a vyžadujesimultánní zaznamenávání intravezikál-ního i intraabdominálního tlaku. Z důvodudiagnostiky obstrukce je třeba změřit tlakdetruzoru v bodě maximálního průtoku.Existují různé nomogramy, které umožňujíklasifikaci pacientů do skupin podle stup-ně obstrukce. Nejčastěji se používajínomogramy, které vytvořili Schafer [8],Abrams a Griffiths [9] a Rollema a vanMastright (URA – Urethral Resistance Index)[10], které spolu úzce souvisí. V nedávnédobě byl za standardní přijat také nomo-gram ICS (International ContinencySociety) [11], který slouží jako pomůckapro porovnání různých souborů údajů a měl by se používat v klinické praxi.

3.10.1 VýsledkyTlakově-průtokové studie neumožňujípredikovat odpověď na medikamentózníléčbu a v tomto kontextu nehrají žádnouroli. Je však známo, že nejlepších výsledkůprostatektomie se dosahuje u pacientů, u nichž urodynamické vyšetření prokáže vy -so ký tlak a nízký průtok. U pacientů, u nichžurodynamické vyšetření prokáže nízký tlaka nízký průtok, je pravděpodobnostdobrého výsledku prostatektomie menší.

Většina studií zaměřujících se natlakově-průtokové studie a léčbu LUTSvyvolaných BPO se týká TURP. Studie pub-likované Nealem et al [12–13], Abramsemet al [14], Jensenem [15], Robertsonem et al [16] a Langenem et al [17] uvádějí, žeu pacientů, kteří trpěli před operacíobstrukcí, došlo ke zlepšení výsledků (nazákladě tlakově-průtokových studií).

3.10.2 ZávěrTlakově-průtokové studie zůstávají u ne -komplikovaných případů, u kterých sevyskytují LUTS poprvé, nepovinným vyšet -řením. Tyto studie představují nejužiteč -nější z možných vyšetření při predikcivýsledků chirurgické léčby BHP. Pro stan-dardizaci údajů pro srovnávací účely jevhodné při diagnostice obstrukce používatnomogram ICS.

3.10.3 Literatura1. AUA practice guideline committee. AUA guidelineson management of benign prostatic hyperplasia(2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recom-mendations. J Urol 2003; 170(2 Pt 1): 530-47.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/128538212. Chatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, McConnellJ eds. Proceedings of the Fifth InternationalConsultation on BPH, Paris, July 2000. Plymouth:Health Publications, 2001, p. 524. http://www. -congress-urology.org/3. Hansen F, Olsen L, Atan A, Nordling J. Pressure-flowstudies: Short-time repeatability. Neurourol Urodyn1999; 18(3): 205-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/ 103384414. Sonke GS, Kortmann BB, Verbeek AL, KiemeneyLA, Debruyne FM, de La Rossette JJ. Variability ofpressure-flow studies in men with lower urinary tractsymptoms. Neurourol Urodyn 2000;19(6):637-51.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110716955. Eri LM, Wessel N, Berge V. Test-retest variation ofpressure flow parameters in men with bladder outletobstruction. J Urol 2001; 165(4): 1188-92. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/112576686. Kortmann BB, Sonke GS, Wijkstra H, Nordling J,Kallestrup E, Holm NR, de La Rosette JJ. Intra- andInter-investigator variation in the analysis of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symp-toms. Neurourol Urodyn 2000; 19(3): 221-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/107975797. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, SuhelPF. Urodynamic equipment: technical aspects.Produced by the International Continence SocietyWorking Party on Urodynamic Equipment. J Med EngTechnol 1987; 11(2): 57-64. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/29564258. Schafer W. A new concept for simple but specificgrading of bladder outflow condition independentfrom detrusor function. J Urol 1993; 149(2): 574-7.9. Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prosta-tic obstruction from urodynamic measurements andfrom residual urine. Br J Urol 1979; 51(2): 129-34.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/46597110. Rollema HJ, van Mastrigt R. Improved indicationand follow-up in transurethral resection of theprostate using the computer program CLIM: a pros -pective study. J Urol 1992; 148(1): 111-5. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/137728711. Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, Rollema HJ,Spĺngberg A, Gleason D. Standardization of terminol-ogy of lower urinary tract function: pressure-flow stud-ies of voiding, urethral resistence and urethralobstruction. International Continence Society Sub -com mittee on Standardization of Terminology ofPressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997; 16(1):1-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 902178612. Neal DE, Styles RA, Powell PH, Thong J, RamsdenPD. Relationship between voiding pressure, symp-toms and urodynamic findings in 253 men undergo-


GUIDELINES

ing prostatectomy. Br J Urol 1987; 60(6): 554-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/342734113. Neal DE, Ramsden PD, Sharples L, Smith A,Powell PH, Styles RA, Webb RJ. Outcome of electiveprostatectomy. BMJ 1989; 299(6702): 762-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/250891414. Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT,Whiteside CG, Feneley RC. The results of prostatecto-my: a symptomatic and urodynamic analysis of 152patients. J Urol 1979; 121(5): 640-2. http://www. -ncbi. nlm. nih.gov/pubmed/8661715. Jensen KM-E. Clinical evaluation of routine urody-namic investigations in prostatism. NeurourolUrodynam 1989; 8: 545-78.16. Robertson AS, Griffiths C, Neal DE. Conventionalurodynamics and ambulatory monitoring in the defini-tion and management of bladder outflow obstruction.J Urol 1996; 155(2): 506-11. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/855864717. Langen PH, Schafer W, Jakse G. Urodynamicassessment in patients undergoing transurethralresection of the prostate: a prospective study. In:Jakse G, et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. NewYork: Springer-Verlag, 1992, pp. 75-84

3.11 EndoskopieStandardním diagnostickým endoskopic -kým vyšetřením dolních cest močových(močová trubice, prostata, hrdlo močo vé -ho měchýře a močový měchýř) je uretro-cysto skopie. Toto vyšetření umožňujepotvrdit případy obstrukce výtoku a záro -veň vyloučit přítomnost intravezikálníabnormality.

3.11.1 LUTS vyvolané následkemobstrukce výtoku z močového měchýřePotíže s močením jsou u starších mužůnejčastěji způsobeny BHP, která vede kevzniku benigní prostatické obstrukce. Tatoobstrukce má významný dopad na změnumikce a u některých pacientů vede k vý -znamným (patologickým) změnám v močo -vém systému, u jiných pacientů se proje-vuje pouze symptomy. Role BHP při mikčnídysfunkci u starších mužů je však častonejasná [1]. Hyperplazie může souviset s nápadným zvětšením laterálního laloku,pokud však není stupeň obstrukcezávažný, mohou být symptomy pouzenepatrné. BHP však může být přítomna i u pacientů s relativně malým objememprostaty a závažnými obstrukčními symp-tomy, pokud vychází tkáň způsobujícíobstrukci výhradně z centrální zóny peri-uretrální oblasti žlázy [2].

Obecně lze říci, že terapie zacílená naodstranění obstrukce vede u většiny mužůk úlevě LUTS. U pacientů s BHP nebo jiný-mi formami obstrukce výtoku z močového

měchýře mohou být přítomny určité znakyviditelné při uretrocystoskopii, které uka -zují na přítomnost této obstrukce. K těmtoznakům patří:• zvětšení prostatické žlázy s viditelnou

obstrukcí močové trubice a hrdla močo -vého měchýře

• obstrukce hrdla močového měchýřevysokou zadní bariérou hrdla močovéhoměchýře

• hypertrofie svaloviny detruzoru, která seprojevuje přítomností svalové trabe ku -lizace a tvorbou komůrek a divertiklů

• tvorba konkrementů v močovém mě -chýři

• retence (postmikční reziduální) močiUretrocystoskopie tedy může poskyto-

vat informace o příčině, velikosti a závaž -nosti obstrukce, průchodnosti hrdla mo -čového měchýře, okluzi uretry prostatou a přibližné velikosti prostaty [3]. Tato prob-lematika byla předmětem několika studií.

3.11.2 Morbidita uretrocystoskopieBerge et al [4] na skupině 85 pacientůprokázali, že riziko vzniku klinicky význam-né infekce močových cest bylo po pouhéminstrumentálním vyšetření močové trubice2,4 %.

3.11.3 Souvislost mezi trabekulizací a nejvyšší rychlostí průtoku močiShoukry et al [5] hodnotili 122 pacientů s LUTS o průměrném věku 64 let, na zá -kladě tří pooperačních měření průtokumoči a na základě měření symptomů. U těchto pacientů byla také provedenauretrocystoskopie. Předoperační maximál-ní rychlost průtoku byla normální u 25 %ze 60 pacientů, u kterých nebyla při cys-toskopii zjištěna trabekulizace močovéhoměchýře, u 21 % ze 73 pacientů s mírnoutrabekulizací a u 12 % ze 40 pacientů s výraznou trabekulizací. Všech 21 pacien-tů, u nichž byly přítomny divertikly, mělopřed operací „obstrukční“ maximální rych -lost průtoku.

Anikwe [6] prokázal u 39 mužů s LUTSve věku 53–83 let, že mezi stupněm tra-bekulizace (hodnocené od I do IV) a maxi -mální předoperační rychlostí průtoku ne -existuje významná korelace (p > 0,5). U mužů s vyššími stupni trabekulizace byl

zaznamenán trend směrem k nižším maxi -málním rychlostem průtoku.

3.11.4 Souvislost mezi trabekulizací a symptomySimonsen et al [7] prokázali korelaci mezi přítomností trabekulizace a počtemobstrukč ních symptomů. Po rozdělenípacientů do skupin podle věku bylozjištěno, že trabekulizace významně rostlaspolu se zvyšujícím se věkem (p < 0,5). V jiné studii neumožňovala trabekulizacepredikci závažnosti symptomů, zatímcostředně závažná až závažná trabekulizacebyla prediktivní pro větší velikost prostatya sníženou rychlost průtoku moči [8].

3.11.5 Souvislost mezi trabekulizací a velikostí prostatyAnderson a Nordling [9] hodnotili korelacimezi cystoskopickými nálezy a přítomnostítrabekulizace. Zatímco cystoskopicky od -had nutá hmotnost prostaty korelovala s přítomností trabekulizace (p = 0,003),korelace vzdálenosti mezi hrdlem močo -vého měchýře a verumontanem a vzhle-dem okluze při cystoskopii nebyla význam-ná (p > 0,5). Homma et al [10] prokázali,že pokud byla velikost prostaty > 30 mlnebo pokud byla při endoskopii zjištěnavýrazná obstrukce zadní uretry, měli pacien -ti vysokou pravděpodobnost obstrukcevýtoku z močového měchýře.

3.11.6 Souvislost mezi trabekulizací a obstrukcíEl Din et al [11] hodnotili uretroskopickénálezy a výsledky urodynamických studií u 492 starších mužů s LUTS. Zaznamenalijasné korelace mezi cystoskopickýmnálezem (stupeň trabekulizace a stupeňobstrukce uretry) a urodynamickými para-metry, nestabilitou detruzoru a nízkoukompliancí. Je však třeba poznamenat, žeobstrukce výtoku z močového měchýře jepřítomna přibližně u 15 % pacientů s nor-málním cystoskopickým nálezem, zatímcopřibližně u 8 % pacientů není přítomnažádná obstrukce, dokonce i v případězávažné trabekulizace, což nasvědčujetomu, že není vhodné vyvozovat u všechpacientů stejný závěr. Autoři se domnívají,že role uretrocystoskopie je omezená a její


GUIDELINES

použití při diagnostice obstrukce výtoku z močového měchýře nedoporučují. Totovyšetření by mělo být užíváno primárně k vyloučení patologie močového měchýřea při volbě intervenčního přístupu.

3.11.7 Divertikl močového měchýře a obstrukceDetekce velkých divertiklů v močovémměchýři může mít terapeutický význam.Například na základě přítomnosti velkéhodivertiklu v močovém měchýři lze stanovittyp intervence. Je však zřejmé, že i jinédiagnostické metody jako je cystografie,intravenózní urografie (IVU) nebo transab-dominální sonografie, jsou stejně citlivé,ne-li citlivější, při detekci velkých divertiklův močovém měchýři, a to bez rizika spo-jeného s invazivní uretrocystoskopií.Doposud nemáme k dispozici žádnéúdaje, které by hodnotily citlivost nebospecificitu cystografie, IVU, cysto sko pienebo transabdominální sonografie při hodnocení velkých divertiklů v močovémměchýři.

Quirinia a Hoffmann [12] popsali 104 pacientů s BHP, z nichž u 51 % byly přicystografii detekovány divertikly. Přestožepřítomnost divertiklů souvisela s věkem,dilatací horních cest močových, zvyšujícímse objemem reziduální moči a nestabilitoumočového měchýře, nebyla prokázánažádná souvislost s kapacitou močovéhoměchýře, maximální rychlostí průtoku anivelikostí prostaty.

V současné době nelze učinit žádnékonečné rozhodnutí týkající se role cys-toskopie při vyšetřování divertiklů močo -vého měchýře. Podobně neprozkoumanouoblastí je vliv, který může mít přítomnost čiabsence divertiklů v močovém měchýři navýsledek operace prostaty.

3.11.8 Močové konkrementy a obstrukceNení pochyb o tom, že přítomnost konkre-mentů v močovém měchýři lze přesnězhodnotit pomocí uretrocystoskopie. Pří -tom nost konkrementů v močovém měchýřije jasným indikátorem obstrukce výtoku z močového měchýře. Ačkoliv není vždyjasné, zda je obstrukce organické,anatomické nebo neurogenní povahy, pří-tomnost konkrementů v močovém měchýři

ukazuje na abnormalitu v mechanizmuvyprazdňování močového měchýře. Tomu -to stavu obvykle předchází přítomnostreziduální moči nebo recidivující infekcemočových cest. Konkrementy v močovémměchýři lze stejně dobře detekovat pomocíIVU nebo neinvazivní transabdominálnísonografie. Ve skutečnosti jsou konkre-menty složené z rtg málo kontrastníchnebo rtg nekontrastních materiálů přitransabdominální sonografii velmi dobřeviditelné, zatímco při ultrazvukovémvyšetření ledvin je lze přehlédnout.

Podstata problému spočívá v otázce,zda detekce konkrementů v močovémměchýři předurčuje volbu chirurgickéhovýkonu či nikoliv. Je zřejmé, že přítomnostvelkého konkrementu v močovém měchýřiby měla operatéra vybízet spíše k prove-dení otevřeného výkonu než k indikacizdlouhavé elektrohydraulické litotrypse.Většina konkrementů v močovém měchýřije však spíše malých rozměrů a lze jeodstranit při TURP pomocí pochvy resek-toskopu, nebo je dezintegrovat pomocíendoskopických nástrojů před jejichnásledným vyplachováním. Je tedy roz-poruplné, zda před operací BHP prováděturetrocystoskopii ke zjištění přítomnostinebo absence konkrementů v močovémměchýři, zejména když má většina pacien-tů s konkrementy v močovém měchýřimikroskopickou hematurii, kterou lze dete -kovat při běžném základním vyšetření.

3.11.9 Intravezikální patologieDalší patologické stavy (uretrální nebointravezikální) lze lépe detekovat pomocíendoskopie než pomocí většiny dalšíchmetod. Ezz El Din et al [13] provedli rozbormoči a cystoskopii u 750 po sobě jdou cíchpacientů s BHP. Pouze u tří pacientů byldetekován tumor močového měchýře,zatímco u 49 pacientů byly přítomnymočové konkrementy. Nebyla prokázánažádná korelace mezi jakýmikoliv klinický-mi parametry a nálezem mikroskopickéhematurie. Autoři dospěli k závěru, žehematurie představuje častý nález přivyšetřování pacientů s BHP a že dalšívyšetření je třeba provádět pouze pokud jeindikováno (např. v případě abnormálníhovýsledku cytologického vyšetření moči).

3.11.10 ZávěrEndoskopické vyšetření dolních močovýchcest lze považovat za nepovinný diagnos-tický test z následujících důvodů:• výsledky intervence nejsou známy• benefit nepřevažuje riziko poškození

invazivním vyšetřením• lze očekávat, že preference pacientů

budou rozdílné

3.11.11 Literatura1. Grayhack JT. Benign prostatic hyperplasia. The sc -ope of the problem. Cancer 1992; 70(Suppl 1): 275-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13761962. Bostwick DG. Pathology of benign prostatic hyper-plasia. In: Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia.Kirby R et al, eds. Oxford: Isis Medical Media, 1996,pp. 91-104. http://www.isismedical.com/3. Larsen EH, Bruskewitz RC. Urodynamic evaluationof male outflow obstruction. Krane RJ, Siroky B, eds.Clinical Neurourol. New York 1991, pp 427-443.4. Berge V, Eri LM, Tveter KJ. Complications of inva-sive, urodynamic examinations and prostate biopsiein patients with benign prostatic hyperplasia. Scand JUrol Nephrol Suppl 1995; 172: 95-8. http://www. -ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/85782625. Shoukry I, Susset JG, Elhilali MM, Dutartre D. Role ofuroflowmetry in the assessment of lower urinary tract ob -struc tion in adult males. Br J Urol 1975; 47(5): 559-66.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub med/ 11919276. Anikwe RM. Correlations between clinical findingsand urinary flow rate in benign prostatic hypertrophy.Int Surg 1976; 61(8): 392-4. http://www.ncbi. nlm. -nih.gov/pubmed/611847. Simonsen O, Mřller-Madsen B, Dřrflinger T,Nřrgaard JP, Jřrgensen HS, Lundhus E. The signifi-cance of age on symptoms and urodynamic and cys-toscopic findings in benign prostatic hypertrophy. UrolRes 1987; 15(6): 355-8. http://www.ncbi. nlm. nih. -gov/pubmed/24489398. Barry MJ, Cockett AT, Holtgrewe HL, McConnell JD,Sihelnik SA, Winfield HN. Relationship of symptoms ofprostatism to commonly used physiological andanatomical measures of the severity of benign pro-static hyperplasia. J Urol 1993; 150(2 Pt 1): 351-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/76869809. Andersen JT, Nordling J. Prostatism. II. The correla-tion between cysto-urethroscopic, cystometric andurodynamic findings. Scand J Urol Nephrol 1980;14(1): 23-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ -737583810. Homma Y, Gotoh M, Takei M, Kawabe K,Yamaguchi T. Predictability of conventional tests forthe assessment of bladder outlet obstruction inbenign prostatic hyperplasia. Int J Urol 1998; 5(1): 61-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/953560311. El Din KE, de Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H,Debruyne FM, de la Rosette JJ. The correlationbetween urodynamic and cystoscopic findings in eld-erly men with voiding complaints. J Urol 1996; 155(3):1018-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -858355112. Quirinia A, Hoffmann AL. Bladder diverticula inpatients with prostatism. Int Urol Nephrol 1993;25(3): 243-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -769360613. Ezz el Din K, Koch WF, de Wildt MJ, Debruyne FM,de la Rosette JJ. The predictive value of microscopichaematuria in patients with lower urinary tract symp-toms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol1996; 30(4): 409-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/ 8977059


GUIDELINES

3.12 Doporučení pro hodnocení1. Ze všech v současné době dostupných

skóre mikčních symptomů se doporuču-je IPSS, protože jeho užívání je rozšířenona celém světě.

2. U pacientů, kteří podstupují vyšetřeníLUTS, lze za minimální požadavek pova -žovat hodnocení funkce horních močo -vých cest na základě měření hladinykreatininu nebo sonografického vyšet -ře ní. V rámci primárního vyšetření lzeprovést rozbor moči. Je však nutné poz-namenat, že v literatuře je málo důka -zů, které by podporovaly tento postup.

3. Minimálním požadavkem při vyšetřenípacientů s LUTS je DRE.

4. Existuje konsenzus, že při prováděnízobra zovacího vyšetření horních močo -vých cest je metodou volby sonografie.

5. Zobrazení horních močových cest sedoporučuje u pacientů s LUTS a jednímz následujících:

• anamnéza (nebo přítomnost) infekcemočového systému

• anamnéza urolitiázy• anamnéza operace močového systému• anamnéza uroteliálního tumoru (včetně

IVU)• hematurie (včetně IVU)• močová retence6. CT a MR se v současné době v rámci

rutinních zobrazovacích vyšetření hor -ní ho močového systému u staršíchmužů s LUTS nedoporučují.

7. Rutinní provádění zobrazovacího vy šet -ření močového měchýře nelze do po ru -čit jako diagnostický test při vyšetřo -vání pacientů s LUTS. Ultrazvukovévyšetření močového měchýře je všakcenným diagnostickým nástrojem prodetekci divertiklů nebo konkrementů v močo vém měchýři.

8. Rutinní zobrazení uretry se v rámci diagnostiky pacientů s LUTS nedo-poručuje.

9. Metodu volby pro určení objemu pros -taty představuje ultrazvukové vyšetře -ní, nejlépe transrektálním přístupem.Zobrazení prostaty transabdominál-

ním ultrazvukovým vyšetřením a TRUSjsou však nepovinné.

10. Zhodnocení velikosti prostaty je nutnépřed zahájením léčby finasteridem a také v případě, že zvažujeme otevře-nou prostatektomii a TUIP.

11. Pokud je vymočený objem < 150 mlnebo je Qmax > než 10 ml/s, je vhod-né před operací zvážit provedenítlakově-průtokové studie, a to zejménau starších mužů.

12. Měření reziduálního objemu moči sedoporučuje při vyšetřování pacientů s LUTS, u nichž máme podezření nabenigní prostatickou obstrukci.

13. Měření průtoku moči se doporučuje přidiagnostickém vyšetření pacientů s LUTS, případně jako nepovinné vy -šetření před operačním zákrokem.

14. Během počátečního vyšetření se do -po ručuje změřit post-mikční reziduálníobjem moči.

15. V případě volby operační léčby dopo -ručujeme provedení endoskopickéhovyšetření, což nám umožní vyloučit pří-tomnost jiné patologie a posoudit tvara velikost prostaty, což může mítdopad na volbu léčebné modality.

16. Provedení tlakově-průtokové studiebychom měli zvážit před operací u následujících podskupin pacientů:

• mladší muži (např. < 50 let)• starší pacienti (tj. > 80 let)• postmikční reziduální objem moči

> 300 ml• Qmax > 15 ml/s• pacienti s podezřením na neurogenní

dysfunkci močového měchýře• pacienti po radikální operaci pánve• pacienti po předchozí neúspěšné inva -

ziv ní léčbě

ZKRATKY UŽITÉ V TEXTUAHCPR Agency for Health Care Policy

and ResearchAUA Americká urologická asoci-

ace/American Urological Asso -ciation

AUR akutní močová retence

BII Index dopadu BHPBOO obstrukce výtoku

z močové ho měchýřeBPE benigní zvětšení prostatyBHP benigní hyperplazie prostatyBUN močovina v krvi/dusíkDRE digitální rektální vyšetřeníEPCDS European Prostate Cancer

Detection StudyERSPC European Randomized Stu dy

of Screening for Prostate CancerICS International Continence

SocietyI-PSS Mezinárodní skóre prosta -

tických symptomůILC intersticiální laserová koa gulaceIVU intravenózní urografieLOCM kontrastní látka o nízké osmo-

laritěLUTS symptomy dolních cest

močovýchMRI magnetická rezonancePCAR předpokládaný poměr plo chy

kruhuPLESS Proscar Long-term Efficacy and

Safety StudyPLCO Prostate, Lung, Colorectal and

Ovarian Cancer Scree ning Trial

pQs tlakově-průtoková studiePPV prediktivní pozitivní hodnotaPSA prostatický specifický antigenPVR post mikční reziduální objem

močiQav průměrná rychlost průtoku

močiQmax maximální rychlost průtoku

močiQoL kvalita životaVLAP vizuální laserová ablaceTdesc doba od Qmax do 95 %

vy mo čeného objemuTRUS transrektální

ultrasonografieTUIP transuretrální incize

pros ta tyTURP transuretrální resekce

pros tatyURA index uretrální rezistence


GUIDELINES

OBSAH4. LÉČBA ........................................................................................

4.1. Pozorné vyčkávání (watchful waiting, tj. WW) ..............4.1.1 Výběr pacienta ......................................................4.1.2 Poučení, uklidnění pacienta

a pravidelné monitorování ....................................4.1.3 Úprava životního stylu ..........................................4.1.4 Závěr ......................................................................4.1.5 Literatura ..............................................................

4.2. Medikamentózní léčba ..................................................4.2.1. Inhibitory 5-alfa reduktázy ..................................

4.2.1.1. Finasterid (typ 2, inhibitor 5-alfa reduktázy) ....................................

4.2.1.1.1. Účinek a klinické cíle ....................4.2.1.1.2. Finasterid a hematurie ................4.2.1.1.3. Vedlejší účinky ..............................4.2.1.1.4. Vliv na PSA ....................................

4.2.1.2. Dutasterid ..............................................4.2.1.3. Kombinovaná terapie ............................4.2.1.4. Závěr ......................................................4.2.1.5. Literatura ................................................

4.2.2. Alfa-blokátory ......................................................4.2.2.1. Uroselektivita ........................................4.2.2.2. Mechanismus účinku ............................4.2.2.3. Farmakokinetika ....................................4.2.2.4. Hodnocení ..............................................4.2.2.5. Klinický účinek ......................................4.2.2.6. Trvanlivost ..............................................4.2.2.7. Nepříznivé účinky ..................................4.2.2.8. Akutní močová retence ........................4.2.2.9. Závěr ......................................................4.2.2.10. Literatura ............................................

4.2.3. Fytoterapeutické agens ......................................4.2.3.1. Závěr ......................................................4.2.3.2. Literatura ................................................

4.3. Operační léčba ........................................................4.3.1. Indikace pro operační léčbu ....................4.3.2. Volba operační techniky ..........................4.3.3. Peroperační aplikace antibiotik ..............4.3.4. Výsledek léčby ..........................................4.3.5. Komplikace ................................................4.3.6. Dlouhodobé výsledky ................................4.3.7. Závěr a doporučení ..................................4.3.8. Literatura ..................................................

4.4. Léčba pomocí laseru ..............................................4.4.1. Druhy laseru ..............................................4.4.2. Pravoúhlá vlákna ......................................4.4.3. Intersticiální laserová

koagulace (ILC) ..........................................4.4.4. Resekce prostaty pomocí

holmium laseru (HoLRP) ..........................

4.4.5. Závěr ..........................................................4.4.6. Literatura ..................................................

4.5. Léčba pomocí transrektálně fokusované ultra-zvukové energie o vysoké intenzitě (HIFU) ....................4.5.1. Hodnocení ............................................................4.5.2. Samotný zákrok ..................................................4.5.3. Morbidita/komplikace ........................................4.5.4. Výsledek ..............................................................4.5.5. Urodynamika ........................................................4.5.6. Kvalita života a sexuální funkce ........................4.5.7. Trvání účinku ........................................................4.5.8. Výběr pacientů ....................................................4.5.9. Závěr ....................................................................4.5.10. Literatura ............................................................

4.6. Transuretrální ablace prostaty pomocí jehly (TUNA®) ..................................................................4.6.1. Hodnocení ............................................................4.6.2. Samotný zákrok ..................................................4.6.3. Morbidita/komplikace ........................................4.6.4. Výsledek ..............................................................4.6.5. Randomizované klinické studie ..........................4.6.6. Účinek na obstrukci výtoku

z močového měchýře ..........................................4.6.7. Trvání účinku ........................................................4.6.8. Výběr pacientů ....................................................4.6.9. Závěr ....................................................................4.6.10. Literatura ............................................................

4.7. Transuretrální terapie pomocí mikrovln (TUMT) ..............................................................................4.7.1. Hodnocení ............................................................4.7.2. Samotný zákrok ....................................................4.7.3. Princip termoterapie mikrovlnami ......................4.7.4. Morbidita ..............................................................4.7.5. Protokol s aplikací dávky

o vysoké intenzitě ................................................4.7.6. Léčba na základě měření prostatické

teploty ..................................................................4.7.7. Trvání účinku ........................................................4.7.8. Výběr pacientů ......................................................4.7.9. Závěr ....................................................................4.7.10. Literatura ............................................................

4.8. Doporučení pro léčbu ....................................................5. SLEDOVÁNÍ ..............................................................................

5.1. Pozorné vyčkávání ..........................................................5.2. Aplikace alfa-blokátorů ..................................................5.3. Inhibitory 5-alfa-reduktázy ..............................................5.4. Operační léčba ................................................................5.5. Alternativní terapie ..........................................................

6. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU ........................................................


GUIDELINES


GUIDELINES

4. LÉČBA

4.1 Pozorné vyčkávání (watchful waiting,tj. WW)Řada mužů s LUTS netrpí závažnýmiobtížemi, a nevyžaduje tedy medikamen-tózní ani chirurgickou léčbu. Tento způsobpéče se nazývá pozorné vyčkávání (WW).Obvykle zahrnuje následující části: pouče -ní a uklidnění pacienta, pravidelné sledo -vání a úpravu životního stylu. U mnohýchmužů je tento typ léčby považován za prvníkrok v léčebném procesu, a proto budevětšině mužů v určité fázi nabídnut. WWpředstavuje pro mnoho mužů schůdnouvolbu, protože jen u malého počtu pacien-tů, kteří zůstanou neléčeni, dojde kevzniku akutní močové retence a výskytukomplikací (jako jsou renální insuficience,konkrementy) [1–2].

Některé symptomy se mohou zlepšitspontánně, zatímco jiné přetrvají stabilnířadu let [3].

4.1.1 Výběr pacientaU všech pacientů s LUTS musí být předzahájením jakékoliv formy léčby provede-no formální vyšetření s cílem identifikovatty pacienty (s komplikacemi), kteří mohoumít benefit z intervenční léčby. WW jevhodná u mužů s mírnými nebo střednězávažnými LUTS bez komplikací (nezpů-sobujícími vážné zdravotní ohrožení), kterésymptomy příliš neobtěžují. Velká studiesrovnávající WW a TURP u mužů se střed-ně závažnými symptomy prokázala, že u pacientů, kteří podstoupili operaci, došlok většímu zlepšení funkce močovéhoměchýře než u skupiny pacientů, kteří sizvolili WW (rychlost průtoku a objem post-mikční reziduální moči), přičemž nejlepšívýsledky byly zaznamenány u mužů s vysokým stupněm obtíží. Během 5 letbylo u 36 % mužů nutné provedení ope -race, zatímco dalších 64 % pacientů bylospokojeno s WW léčbou [4].

Přibližně u 85 % mužů zůstává zdravot-ní stav po jednom roce WW stabilní.Během 5 let se stav progresivně zhorší u 65 % pacientů [5–6]. Důvod, proč u ně -kterých pacientů dojde při WW ke zhoršenía u jiných nikoliv, nebyl zcela objasněn.Zřejmě nejvýznamnější predikátory selhá -

ní léčby jsou zhoršení symptomů a zvětše -ní objemu reziduální moči.

4.1.2 Poučení, uklidnění pacienta a pravidelné monitorováníAčkoliv máme k dispozici pouze málo kva -litních důkazů (dosud nebyly provedenyžád né studie), které by podporovaly tentopo stup, je vhodné postupovat u mužů,kteří jsou kandidáty pro WW, následujícímzpůsobem:• Poskytnout pacientovi informace o pros -

tatě, BHP a LUTS za pomoci písemnýchpublikací.

• Uklidnit pacienta, že k progresi LUTSnemusí nutně dojít u všech jedinců a žeje nepravděpodobné, že dojde ke vznikuvážných komplikací.

• Poskytnout informace o karcinomu pros -taty je třeba téměř ve všech případech.Obava z karcinomu prostaty bývá hlav nímdůvodem, proč muži navštíví lékaře sesvými mikčními problémy. Většina mužůstarších 50 let pozoruje změny mikčnífunkce, které mohou, ale ne mu sí, býtznačně obtěžující. Pokud mají tedy mužiobavy z karcinomu prostaty, mo houzaměřit svou pozornost na určité sympto-my, a tím své obavy ještě umocnit.Alespoň tři kvalitní studie prokázaly, žemuži s LUTS nemají vyšší riziko vznikukarcinomu prostaty než asymptomatičtímuži ve stejném věku [7–9]. Nelze všakani vyloučit, že u těchto mužů není pří-tomen nedetekovatelný karcinom pros -ta ty v počátečním stadiu.

• WW však neznamená nečinnost. Mužiby měli být pravidelně sledováni urolo-gem, praktickým lékařem nebo speciali-zovanou zdravotní sestrou. Mezi užiteč -né pomůcky při hodnocení, zda se stavpacienta horší, patří skóre symptomů,stupeň obtížnosti symptomů, rychlostprůtoku moči a postmikční reziduálníobjem moči.

4.1.3 Úprava životního styluWW lze optimalizovat úpravou životníhostylu pacienta. Menší změny životníhostylu a chování mají pozitivní vliv na symp-tomy a mohou zabránit zhoršení onemoc-nění, které vyžaduje medikamentóznínebo operační léčbu.

Poradenství v otázkách životního styluby mělo zahrnovat:• Snížení příjmu tekutin v určitou dobu

s cílem snížit frekvenci mikce v období,kdy je to pro pacienta nejnepříjemnější,např. v noci nebo na veřejnosti. Dopo -ručený celkový denní příjem tekutin byneměl klesnout pod 1 500 ml.

• Vystříhání se nebo snížení příjmukofeinu a alkoholu, které mohou mítdiuretický a dráždivý účinek, a tak zvyšo-vat výdej tekutin a podporovat frekvenci,urgenci a nykturii.

• Relaxační techniky a techniky dvojitéhovyprázdnění močového měchýře.

• Otírání uretry jako prevence odkapávánímoči po vymočení.

• Techniky na odvracení pozornosti jako jestisknutí penisu, dechová cvičení, peri -neální tlak a „triky“ odvádějící pozornostod močového měchýře a toalety v rámcikontroly iritačních symptomů.

• Opakovaný trénink močového měchýře,při kterém jsou pacienti povzbuzováni k tomu, aby „udrželi“ moč, když pociťujísenzorickou urgenci, s cílem zvýšitkapacitu močového měchýře (na zhruba400 ml) a prodloužit dobu mezimočením.

• Kontrola medikace pacienta a opti -malizace doby jejich aplikace nebonáhrada stávajících léků za jiné s mé-ně významným účinkem na močové symptomy.

• Poskytnutí potřebné péče pacientům s horší zručností, pohyblivostí neboduševním stavem.

• Léčba zácpy.

Opět je třeba zdůraznit, že k dispozicimáme pouze omezené množství kvalitníchdůkazů, které by poskytovaly spolehlivéinfor mace o kterékoliv z výše zmíněnýchmo difikací. Tato problematika vyžaduje dal -ší výzkum a zdokonalení těchto guidelines.

4.1.4 ZávěrWW je vhodné pro pacienty s mírnými ažstředně závažnými LUTS s nízkým stup-něm obtíží. WW lze dále optimalizovat pra -vi delným monitorováním a úpravou život-ního stylu pacienta. Tato problematikavyžaduje další výzkum.

4.1.5 Literatura1. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural historyof untreated ‘prostatism’. Br J Urol 1981; 53(6): 613-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 61721722. Kirby RS. The natural history of benign prostatichyperplasia: what have we learned in the lastdecade?. Urology 2000; 56(5 Suppl 1): 3-6. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110741953. Isaacs JT. Importance of the natural history ofbenign prostatic hyperplasia in the evaluation of phar-macologic intervention. Prostate Suppl. 1990; 3:1-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16891664. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH Anderson RJ,Abdellatif M, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgi-cal resection and watchful waiting for men with mod-erately symptomatic BPH: a department of VeteransAffairs cooperative study. J Urol 1998; 160(1): 12-6;dis cussion 16-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 96285955. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J,Keller AM, Henderson WG. A comparison ofTransurethral surgery with watchful waiting for mod-erate symptoms of benign prostatic hyperplasia. TheVeterans Affairs Cooperative Study Group onTransurethral Resection of the Prostate. New Engl JMed 1995; 332(2): 75-9. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pub med/ 75274936. Netto NR Jr, de Lima ML, Netto MR, D’Ancona CA.Evaluation of patients with bladder outlet obstructionand mild international prostate symptom score fol-lowed up by watchful waiting. Urol 1999; 53(2): 314-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/99330467. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA,Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL,Kavoussi LR, Dalkin BL et al. Comparison of digitalrectal examination and serum prostate specific anti-gen in the early detection of prostate cancer: resultsof a multicentre clinical trial of 6,630 men. J Urol1994; 15(5): 1283-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/ 75126598. Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ, Chesley A, KaneRA, Littrup RJ, Mostofi FK, Ray PS, Shanberg AM, ToiA. American Cancer Society National Prostate CancerDetection Project. The results of a five-year earlyprostate cancer detection intervention. Investigatorsof the American Cancer Society National ProstateCancer Detection Project. Cancer 1996; 77(1): 150-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/86309239. Rietbergen JB, Kranse R, Boeken Kruger AE, et al.Additional value of the AUA 7 symptoms score inprostate cancer (PC) detection. J Urol 1997; 157: 467.

4.2 Medikamentózní léčba

4.2.1 Inhibitory 5-alfa reduktázy

4.2.1.1 Finasterid (typ 2, inhibitor 5-alfareduktázy)

4.2.1.1.1 Účinek a klinické cíleV současné době, kdy máme k dispozicivýsledky řady ukončených studií, je jižúčinnost inhibitorů 5-alfa reduktázy neod-diskutovatelná (byla prokázána ve velkýchklinických studiích). Aplikace finasteridumůže zmenšit velikost prostaty o 20–30 %,dále zlepšuje skóre symptomů přibližně o 15 % a může rovněž způsobovat mírné

zlepšení rychlosti proudu moči o 1,3–1,6 ml/s [1–4].

Metaanalýza šesti randomizovanýchklinických studií prokázala, že výchozíobjem prostaty představuje klíčový predi -kátor výsledků různých druhů terapie a žeaplikace finasteridu byla účinnější u pa -cientů s prostatou o objemu > 40 ml [5].Různé studie dospěly k závěru, že aplikacefinasteridu u mužů s BHP významně snižu-je výskyt akutní močové retence a potřebuoperační léčby [6–8]. Ve významnéplacebem kontrolované studii zahrnující 3 040 mužů bylo u pacientů užívajícíchfinasterid zaznamenáno významně méněobtěžujících příznaků, menší narušenídenních činností následkem mikčníchsymptomů a menší obavy. Počáteční hladi -na PSA 1,4 ng/mL nebo zvětšená prosta -tická žláza mohou být předpokladem pronejlepší dlouhodobou odpověď na léčbufinasteridem [9]. Údaje ze tří mezinárod-ních multicentrických placebem kontrolo-vaných studií testujících aplikaci finas-teridu u 4 222 mužů prokázaly, že pacien-ti s větším objemem prostaty nebo vyššíhladinou PSA mají vyšší riziko vzniku akut-ní močové retence, a proto mají z léčbyfinasteridem největší benefit [10]. Zkou -mány byly rovněž dlouhodobé účinky finas-teridu. The North American FinasterideStudy Group prokázala, že u pacientů léče -ných finasteridem přetrvá snížení objemuprostaty a zlepšení skóre symptomů a maximálního průtoku moči po dobu 5 let[11]. Scandinavian Finasteride StudyGroup potvrdila své dřívější pozorování, žemaximální účinnosti finasteridu je dosaže -no po šesti měsících, a prokázala, že totozlepšení lze udržet po dobu nejméně šestilet [12]. V nedávné době provedená seve -ro americká studie taktéž potvrdila, žedlou hodobá léčba (10 let) je dobře snáše-na a umožňuje trvalou úlevu symptomů[13].

4.2.1.1.2 Finasterid a hematurieDalší významný přínos aplikace finas-teridu v běžné urologické praxi spočívá v tom, že ho lze použít i při léčbě hema-turie související s BHP. Řada studií potvrdi-la roli této alternativy při léčbě pacientů s hematurií způsobenou BHP, u nichž

nebyla přítomna významná obstrukce aniadenokarcinom prostaty [14–16].

4.2.1.1.3 Vedlejší účinkyNežádoucí účinky ovlivňují především se -xuální funkci. Studie PLESS uvádí násle-dující vedlejší účinky: pokles libida (6,4 %),impotence (8,1 %), snížení objemu ejakulá-tu (3,7 %). Méně než 1 % pacientů udáva-lo další poruchy jako vyrážku, zvětšení a citlivost prsou [9]. Všechny tyto údajebyly vyšší než údaje zaznamenané v place-bo skupině. Tyto vedlejší účinky lze považo-vat za „minimální“ vzhledem k tomu, že v průběhu času nedošlo k jejich zhoršení a v důsledku jejich výskytu ukončilo léčbupouze malé procento pacientů. V nedávnédobě publikované studii skupiny PLESSbylo prokázáno, že nežádoucí sexuálníúčinky související s aplikací finasteridu sevyskytovaly hlavně během prvního rokuterapie [17].

Dalším závěrem této studie je, žefinasterid měl stejný bezpečnostní profil u starších i mladších mužů se sympto-matickou BHP a nebyly pozorovány žádnéklinicky významné interakce s jinýmimedikamenty [18]. Dále bylo prokázáno,že inhibice 5–alfa reduktázy 2. typu (trvají cípo dobu čtyř let) finasteridem významněneovlivňuje denzitu kostních minerálů [19].

4.2.1.1.4 Vliv na PSAJe známo, že aplikace finasteridu snižujehladinu PSA. Vyvstává tedy otázka, zdatento lék nemaskuje časnou detekci lokali-zovaného adenokarcinomu prostaty. Exis -tuje shoda v tom, že dvánactiměsíčníaplikace finasteridu v dávce 5 mg denněsnižuje hladinu PSA v séru o 50 %. Dvěvelké studie [20–21] potvrdily dřívějšízjištění a dospěly k závěru, že zdvojná-sobení hladiny PSA umožní řádnou inter-pretaci jeho hodnoty a že aplikace finas-teridu neznesnadňuje detekci adenokarci-nomu prostaty. Na histopatologické úrovnibylo dále prokázáno, že finasterid nekom-plikuje diagnostiku karcinomu (ze vzorkuzískaného při punkční biopsii), protože kar-cinomatózní tkáň se nemění [22].

Výsledky studií zabývající se vlivemfinasteridu na hladinu volného PSA jsourozporuplné. Výsledky jedné studie na -


GUIDELINES

svěd čovaly tomu, že finasterid snižuje stej -ným způsobem hladinu celkového a vol-ného PSA, takže poměr volného PSA k celkovému PSA zůstával nezměněn [23].Jiná studie prokázala, že procento volnéhoPSA se nijak významně nemění [24].

4.2.1.2 DutasteridBylo prokázáno, že aplikace finasteridusnižuje DHT (dihydrotestosteron) o přibliž -ně 70 % (v séru) a 90 % (v prostatě).Zbývající DHT vzniká následkem činnosti5-alfa reduktázy 1. typu.

Dutasterid je nový medikament, kterýje schopen potlačit oba izoenzymy (typ 1 a typ 2). Hladina DHT v séru díky tomuklesne o téměř 90 % [25].

Studie II. fáze zahrnující 399 pacientůprokázala, že dutasterid umožňuje výz-nam nější supresi DHT než finasterid [26].

V nedávné době byly publikoványvýsledky čtyř velkých randomizovaných,dvojitě zaslepených studií [27–28]. Tři z těchto studií zahrnovaly také placeboskupinu a prokázaly, že aplikace dutas-teridu umožňuje zmenšení objemu pros -taty o téměř 26 %, zlepšuje symptomy a rychlost průtoku moči a rovněž snižujeincidenci akutní močové retence a ope -račních výkonů spojených s BHP. Čtvrtástudie srovnávající aplikaci finasteridu a dutasteridu po dobu jednoho rokuprokázala, že aplikace obou agens je spo-jena se srovnatelnou mírou výskytu ved -lejších účinků. Nashromážděné údajezahrnující pacienty ze všech studií ukazují,že dutasterid je pacienty dobře snášen a vedlejší účinky spojené s jeho aplikacízahrnují erektilní dysfunkci, ejakulačnídysfunkci a gynekomastii [27]. V nedávnédobě uveřejněné studii bylo také prokázá -no, že aplikace dutasteridu vede ke kli -nicky signifikantnímu zlepšení zdravotníhostavu (specifický zdravotní stav týkající seBHP – měřený pomocí BHP Impact indexu)[29]. S ohledem na supresi izoenzymůtypu 1 a 2 vykazuje dutasterid srovnatel-nou účinnost a snášenlivost jako finas-terid, do budoucna je však nutné prove-dení dalších randomizovaných studií.

4.2.1.3 Kombinovaná terapieKombinovaná aplikace finasteridu a alfa-

blokátorů byla testována ve dvou klinic -kých studiích [30–31]. Ani jedna ze studiíneprokázala, že by kombinace těchto dvouagens přinášela jakýkoliv benefit. Ne -dosta tečná účinnost finasteridu v oboustudiích mohla být zapříčiněna menšímvýchozím objemem prostaty.

Výsledky multicentrické randomizo-vané placebem kontrolované dvojitězaslepené studie (MTOPS) prokázaly, žekombinace finasteridu a doxazosinu jepřínosná [32]. Kombinovaná terapiedosáhla lepších výsledků než aplikaceobou preparátů samostatně, a to s ohle-dem na snížení AUA symptom skóre,zvýšení střední hodnoty maximální rych -losti průtoku moči, snížení pravděpodob-nosti vzniku akutní močové retence a nut-nosti operace. Pacienti studie MTOPS bylisledováni po dobu čtyř a půl let. Dalšízávěr této studie je následující: terapeu -tický benefit finasteridu se projeví až pourčité době.

Jiná studie testující účinnost kombino-vané studie prokázala, že u pacientů s LUTS s mírně zvětšenou prostatou, kteřína počátku podstoupili kombinovanou te -rapii (finasterid plus alfa-blokátor), nedoš-lo po vysazení alfa-blokátorů k výraznémuzhoršení symptomů (po 9–12 měsícůkombinované terapie) [33]. Multicentrickáplacebem kontrolovaná studie SMARTStudy C (Symptom Management AfterReducing Therapy) testující krátkodobouaplikaci dutasteridu a tamsulosinu za -hrnující 327 pacientů uvádí srovnatelnévýsledky [34].

4.2.1.4 Závěr1. V řadě randomizovaných placebem kon-

trolovaných klinických studiích byloprokázáno, že inhibitory 5-alfa reduk-tázy vedou ke snížení objemu prostaty a zlepšení skóre symptomů a rychlostiprůtoku moči. Maximální benefit je za -znamenán v průměru po šesti měsícíchaplikace.

2. U mužů s prostatou o malém objemu (< 40 ml) je pravděpodobnost benefituléčby finasteridem menší.

3. Inhibitory 5-alfa reduktázy mohou měnitpřirozený průběh symptomatické BHPtak, že snižují míru provádění prostatek-

tomie a výskyt akutní močové retence.Cenu tohoto léčebného protokolu jevšak ještě nutné dále posoudit.

4. Dlouhodobý efekt aplikace inhibitorů 5-alfa reduktázy (až 10 let) je podstatný.

5. Podle v současné době dostupnýchúdajů se kombinovaná léčba inhibitory5-alfa reduktázy a alfablokátory jevíjako účinná.

6. Nežádoucí účinky spojené s aplikací in hi -bitorů 5-alfa reduktázy jsou minimální.

7. Aplikace inhibitorů 5-alfa reduktázy ne -znesnadňuje detekci karcinomu prosta -ty. Zdvojnásobením hladin PSA lzeočekávat přesný odhad.

4.2.1.5 Literatura1. Andersen JT, Ekman P, Wolf H, Beisland HO,Johansson JE, Kontturi M, Lehtonen T, Tveter K. Canfinasteride reverse the progress of benign prostatichyperplasia? A two year placebo-controlled study.TheScandinavian BPH study group. Urology 1995; 46(5):631-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 74951112. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, McConnell JD, Andriole GL,Geller J, Bracken BR, Tenover JS, et al. The effect offinasteride in men with benign prostatic hyperplasia.The Finasteride Study Group. N Engl J Med 1992;327(17): 1185-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/13838163. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, Pommerville PJ,Perreault JP, Afridi SK, Elhilali MM. Efficacy and safe-ty of finasteride therapy for benign prostatic hyperpla-sia: results of a 2-year randomised controlled trial (thePROSPECT Study). CMAJ 1996; 155(9): 1251-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/89112914. Vaughan D, Imperato-McGinley J, McConnell J,Matsumoto AM, Bracken B, Roy J, Sullivan M, PappasF, Cook T, Daurio C, Meeha A, Stoner E, WaldstreicherJ. Long-term (7 to 8-year) experience with finasteridein men with benign prostatic hyperplasia. Urology2002; 60(6): 1040-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/124756665. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volumepredicts the outcome of treatment of benign prostatichyperplasia with finasteride: meta-analysis of ran-domized clinical trials. Urology 1996; 48(3): 398-405.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/88044936. Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, Schulman CC,Boyle P. Finasteride significantly reduces acute uri-nary retention and need for surgery in patients withsympomatic benign prostatic hyperplasia. Urology1997; 49(6): 839-45. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/ -pub med/91876887. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G,Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG,Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. Theeffect of finasteride on the risk of acute urinary reten-tion and the need for surgical treatment among menwith benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med1998; 338(9): 557-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/94757628. Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, GlickmanS, Cox C, Anderson R, Kandzari S, Herlihy R, KornitzerG, Brown BT, Holtgrewe HL, Taylor A, Wang D,Waldstreicher J. Urinary retention in patiens with BPHtreated with finasteride or placebo over 4 years.


GUIDELINES

Characterization of patients and ultimate outcomes.The PLESS Study Group. Eur Urol 2000; 37(5): 528-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/107650909. Bruskewitz R, Girman CJ, Fowler J, Rigby OF, Sulli -van M, Bracken RB Fusilier HA, Kozlowski D, KantorSD, Johnson EL, Wang DZ, Waldstreicher J. Effect offinasteride on bother and other healthrelated qualityof life aspects associated with benign prostatic hyper-plasia. PLESS Study Group. Proscar Long-termEfficacy and Safety Study. Urology 1999; 54(4): 670-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1051092610. Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, Malice MP,Gabriel M, Pappas F, Meehan A, Stoner E, Wald -streicher J. Prostate volume and serum prostate-spe-cific antigen as predictors of acute urinary retention.Combined experience from three large multinationalpla cebo-controlled trials. Eur Urology 2000; 38(5): 563-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1109623711. Hudson PB, Boake R, Trachtenberg J, Romas NA,Rosenblatt S, Narayan P, Geller J, Lieber MM, ElhilaliM, Norman R, Patterson L, Perreault JP, Malek GH,Bruskewitz RC, Roy JB, Ko A, Jacobsen CA, Stoner E.Efficacy of finasteride is maintained in patients withbenign prostatic hyperplasia treated for 5 years. TheNorth American Finasteride Study Group. Urology1999; 53(4): 690-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/ 1019784212. Ekman P. Maximum efficacy of finasteride isobtained within 6 months and maintained over 6years. Follow-up of the Scandinavian Open-extensionStudy. The Scandinavian Finasteride Study Group. EurUrol 1998; 33(3): 312-7. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/pub med/955555913. Lam JS, Romas NA, Lowe FC. Long-term treatmentwith finasteride in men with symptomatic benign pro-static hyperplasia: 10-year follow-up. Urology 2003;61(2): 354-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ -1259794714. Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, KashifKM, Summerton D, Basketter V, Holmes SA. Aprospective study of the natural history of hematuriaassociated with benign prostatic hyperplasia and theeffect of finasteride. J Urol 2000; 163(2): 496-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1064766415. Kearney MC, Bingham JB, Bergland R, Meade-D’Alisera P, Puchmer PJ. Clinical predictors in the use offinasteride for control of gross hematuria due to benignprostatic hyperplasia. J Urol 2002; 167(6): 2489-91.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1199206416. Perimenis P, Gyftopoulos K, Markou S, BarbaliasG. Effects of finasteride and cyproterone acetate onhematuria associated with benign prostatic hyperpla-sia: a prospective, randomized, controlled study.Urology 2002; 59(3): 373-7. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pubmed/ 1188007317. Wessells H, Roy J, Bannow J, Grayhack J,Matsumoto AM, Tenover L, Herlihy R, Fitch W, LabaskyR, Auerbach S, Parra R, Rajfer J, Culbertson J, Lee M,Bach MA, Waldstreicher J; PLESS Study Group.Incidence and severity of sexual adverse experiencesin finasterides and placebo-treated men with benignprostatic hyperplasia. Urology 2003; 61(3): 579-84.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1263965118. Kaplan SA, Holtgrewe HL, Bruskewitz R, SaltzmanB, Mobley D, Narayan P, Lund RH, Weiner S, Wells G,Cook TJ, Meehan A, Waldstreicher J. Comparison ofthe efficacy and safety of finasteride in older versusyounger men with benign prostatic hyperplasia.Urology 2001; 57(6): 1073-7. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/1137730919. Matsumoto AM, Tenover L, McClung M, Mobley D,Geller J, Sullivan M, Grayhack J, Wessells H, KadmonD, Flanagan M, Zhang GK, Schmidt J, Taylor AM, LeeM, Waldstreicher J. PLESS Study Group. The long-termeffect of specific type II 5alpha-reductase inhibitionwith finasteride on bone mineral density in men:

results of a 4-year placebo controlled trial. J Urol2002; 167(5): 2105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/1195645020. Oesterling JE, Roy J, Agha A, Shown T, Krarup T,Johansen T, Lagerkvist M, Gormley G, Bach M,Waldstreicher J. Biologic variability of prostate specif-ic antigen and its usefulness as a marker for prostatecancer: effects of finasteride. The Finasteride PSAStudy Group. Urology 1997; 50(1): 13-8. http://www. -ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/921801221. Andriole GL, Guess HA, Epstein JL, Wise H,Kadmon D, Crawford ED, Hudson P, Jackson CL,Romas NA, Patterson L, Cook TJ, Waldstreicher J.Treatment with finasteride preserves usefulness ofprostate specific antigen in the detection of prostatecancer: results of a randomized, double-blind, place-bo-controlled clinical trial. PLESS Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology1998; 52(2): 195-201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/969778122. Yang XJ, Lecksell K, Short K, Gottesman J,Peterson L, Bannow J, Schellhammer PF, Fitch WP,Hodge GB, Parra R, Rouse S, Waldstreicher J, EpsteinJI. Does long-term finasteride therapy affect the histo-logic features of benign prostatic tissue and prostatecancer on needle biopsy?. PLESS Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology1999; 53(4): 696-700. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/1019784323. Keetch DW, Andriole GL, Ratliff TL, Catalona WJ.Comparison of percent free prostate specific antigenlevels in men with benign prostatic hyperplasia treat-ed with finasteride, terazosin or watchful waiting.Urology 1997; 50(6): 901-5. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/942672124. Pannek J, Marks LS, Pearson JD, Rittenhouse HG,Chan DW, Shery ED, Gormley GJ, Subong EN, KelleyCA, Stoner E, Partin AW. Influence of finasteride onfree and total serum prostate specific antigen levelsin men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159(2):4 49-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 964926125. Bartsch G, Rittmaster RS, Klocker H. Dihydro -testo sterone and the concept of 5 alpha – reduktaseinhibition in human benign prostatic hyperplasia.World J Urol 2002, 19(6): 413-25. http://www.ncbi. -nlm. nih.gov/pubmed/1202271026. Clarke R, Hermann D, Gabriel H, Wilson T, MorrilB, Hobbs S. Effective suppression of dihydrotesto -sterone (DHT) by GI 198745, a novel, dual 5-alphareductase inhibitor. J Urol 1999; 161: 1037.27. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K,Andriole G; ARIA3001, ARIA3002 and ARIA3003study investigators. Efficacy and safety of a dualinhibitor or 5-alphareductase types 1 and 2 (dutas-teride) in men with benign prostatic hyperplasia.Urology 2002;60(3):434-41. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/1235048028. Andriole GL, Kirby R Safety and tolerability of theDual 5 alpha-Reductase Inhibitor dutasteride in thetreatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol2003; 44(1): 82-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/1281467929. O’Leary MP, Roehrborn C, Andriole G, Nickel C,Boyle P, Höfner K. Improvements in benign prostatichyperplasia-specific quality of life with dutasteride,the novel dual 5 alpha-reductase inhibitor. BJU Inter2003;92(3):262-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/1288748030. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, DixonCM, Gormley G, Haakenson C, Machi M, Narayan P,Padley RJ. The efficacy of terazosin, finasteride, orboth in benign prostatic hyperplasia. Veterans AffairsCooperative Studies, Benign Prostatic HyperplasiaStudy Group. N Engl J Med 1996; 335(8): 533-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8684407

31. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, WitjesWP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasterideand the combination of both in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia. European ALFIN StudyGroup. Eur Urol 1998; 34(3): 169-75. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/973218732. McConnell JD. The long term effects of medicaltherapy on the progression of BPH: Results from theMTOPS trial. J Urol 2002; 167: 265, abstr 1042.33. Baldwin KC, Ginsberg PC, Roehrborn CG, Harka -way RC. Discontinuation of alpha-blockade after initialtreatment with finasteride and doxazosin in men with lower urinary tract symptoms and clinical eviden-ce of be nign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 8(2) 203-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1148970034. Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D,Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-blocker therapycan be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5alpha -reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol 2003; 44(4): 461-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -14499682

4.2.2 Alfa-blokátoryV uplynulých deseti letech bylo pozorovánotrvalé zvyšování procenta preskripce alfa-blokátorů. Tento vzestup je ovlivněnčástečně pacienty, kteří chtějí dosáhnoutúlevy symptomů, aniž by museli pod-stoupit operační léčbu, a částečně marke -tingem farmaceutických firem. Vzhledemk velmi reálnému placebo účinku, kterýbývá pozorován při léčbě pacientů s LUTSvyvolané BHP, se v tomto přehledusoustředíme na výsledky randomizo-vaných, prospektivních, placebem kon-trolovaných klinických studií.

4.2.2.1 UroselektivitaAlfablokátory byly poprvé zavedeny do kli -nické praxe při léčbě LUTS vyvolané BHP v roce 1978 po publikaci experimentálnístudie prokazující převahu adrenorecep-torů v hladké svalovině lidské prostaty [1].

Původní výzkum se soustředil na nese-lektivní alfablokátor fenoxybenzamin.Profil nežádoucích účinků spojený s jehoaplikací, daný jeho neselektivní povahou,však byl pro pacienty nepřijatelný [2–3].Po identifikaci alfa-1-adrenoreceptorů bylyvyvinuty selektivní, lépe tolerované alfa-blokátory. V současné době je k dispozicivelký počet selektivních alfa-1-alfabloká-torů (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin,indo ramin, prazosin, terazosin). Obecnělze říci, že všechny agens mají srovnatel-nou účinnost a srovnatelný profil nežá-doucích účinků.


GUIDELINES

4.2.2.2 Mechanizmus účinkuAlfablokátory pravděpodobně účinkují nazákladě snížení dynamického prvkuobstruk ce prostaty, a to tím způsobem, žeblokují adrenergní receptory zodpovědnéza tonus hladké svaloviny v prostatě a hrdle močového měchýře. To vyplývá z pokusů in vitro a z převažujícího výskytualfa-1-receptorů v prostatě a hrdle močo -vého měchýře. Konkrétní přínos podtypůalfa-1-receptorů a potenciální centrálníúčinky in vivo však nejsou zcela jasné.Urodynamické studie (měření tlaku přimočení) neukazují významnou úlevuobstrukce, ačkoliv rychlost průtoku se přiaplikaci těchto agens v porovnání s place -bem zlepší.

4.2.2.3 FarmakokinetikaAlfablokátory se užívají perorálně a jejichdávkování závisí na poločasu rozpadu přís-lušného léku. Výhoda tamsulosinu, alfu-zosinu, terazosinu a doxazosinu spočívá v tom, že se jedná o dlouhodobě účinkujícípřípravky, které se užívají jedenkrátdenně.

4.2.2.4 HodnoceníNabídnout všem mužům s nekompliko-vanými LUTS aplikaci alfablokátorů nazkoušku není úplně neopodstatněné.Optimální délka takového experimentu jezatím předmětem diskuze. Ke zlepšenísymptomů může dojít během 48 hodin.Hodnocení pomocí IPSS vyžaduje alespoňměsíční léčbu. U mužů, kteří neodpoví naléčbu během jednoho měsíce, není důvodv ní pokračovat. U třetiny mužů nedojde k významnému zlepšení symptomů. V sou -časné době nemáme k dispozici žádnoumetodu, která by umožnila předvídat, kteřímuži budou na léčbu reagovat [4].

4.2.2.5 Klinický účinekInterpretaci údajů o účinnosti aplikacealfablokátorů znesnadňuje rozdílná meto -do logie a reportování klinických studií. S ohledem na tuto skutečnost jsou velmiužitečné sekundární publikace, kteréporovnávají výsledky jednotlivých studií[5–7]. Djavan a Marberger ve své meta-analýze uvádějí 30–40% celkové zlepšenísymptomů a 16–25% zlepšení rychlosti

průtoku moči (ve srovnání s placebem) [6].Predikce odpovědi u jednotlivých pacientůje obtížnější, a je tedy nutné provádětzkušební terapii. Jednotlivé typy alfabloká-torů nelze rozlišit podle jejich schopnostinavodit úlevu od symptomů ani zlepšeníprůtoku.

4.2.2.6 Trvání účinkuV současné době nemáme k dispozicižádné kvalitní údaje o dlouhodobé účin-nosti a vlivu alfablokátorů na přirozenýprůběh choroby. Dlouhodobé studie majíobvykle otevřený design nebo stále častějidesign studií „ze skutečné každodennípraxe“, které však neodpovídají designuexperimentálních studií.

Přesto i tyto typy studií v tomto kontex-tu přinášejí užitečné informace.

Pacienti mohou ukončit léčbu z řadydůvodů. Studie se soustřeďují na dvadůležité důvody, zejména na přítomnostnežádoucích účinků a na nedostatečnouúčinnost léku [8]. Obecně platí, že stavsymptomů nelze považovat za indikátorpravděpodobnosti toho, že pacient léčbuukončí. Od léčby odstoupilo stejné procen-to pacientů se středně závažnými i zá -važnými symptomy. Míra ukončení léčbyse pohybovala mezi 0,01–1,6 za měsíc.Neexistuje žádný důkaz, že by se účinnostpostupem času snižovala.

4.2.2.7 Nepříznivé účinkyMezi nejčastěji pozorované nežádoucíúčinky spojené s aplikací alfablokátorůpatří bolesti hlavy, závratě, posturálníhypotenze, astenie, ospalost, zduření nos-ních sliznic a retrográdní ejakulace [6].Obecně platí, že míra výskytu nežádoucíchúčinků ve studiích hodnotících léčbu tam-sulosinem a alfuzosinem je srovnatelná s aplikací placeba (4–10 %). Při aplikacitamsulosinu byl za studijních podmínekzaznamenán nižší výskyt posturálníhypotenze než při aplikaci alfuzosinu. Zdalze tento závěr připisovat snížení klinic -kých nežádoucích účinků, se teprve ukáže.

4.2.2.8 Akutní močová retencePrvní studie srovnávající účinnost alfa-blokátorů s placebem prokázaly, že apli ka -ce alfablokátorů po příhodě akutní močo -

vé retence umožňuje úspěšné odstraněníkatétru. Na základě těchto závěrů převza-la tuto praxi řada urologů. Účinek léčbyzřejmě nezávisí na typu alfablokátoru. Dvěstudie se zaměřily na alfuzosin [11], jinástudie testovala terazosin [12].

V žádné ze studií léčba nepokračovalapo katetrizaci. U většiny mužů dojdeběhem prvních dvou měsíců k opakovanéretenci [13]. V současné době probíhajístudie, které se zabývají otázkou, zdapřináší aplikace alfa-blokátorů benefitběhem šesti měsíců po akutní močovéretenci.

4.2.2.9 Závěr• Aplikace alfablokátorů může vést k rych-

lému zlepšení symptomů (o 20–50 %) a ke zlepšení rychlosti průtoku moči (o 20–30 %). Randomizované, place -bem kontrolované studie prokazují, žese jedná o významné změny.

• K dispozici je jen omezené množstvídlouhodobých výsledků, i ty však na -svěd čují tomu, že benefit léčby jedlouhodobý. V případě, že pacient neza-znamená během osmitýdenní terapiezlepšení symptomů, je vhodné léčbuukončit.

• Pacienti by měli být informováni o nežá-doucích účincích spojených s aplikacíalfablokátorů a o nutnosti dlouhodobéléčby.

• Z hlediska účinnosti nejsou mezi jed-notlivými alfablokátory žádné rozdíly.Přestože se u některých preparátů udá -vá příznivější profil nežádoucích vedlej -ších účinků, údaje pro podporu těchtozávěrů jsou neprůkazné.

4.2.2.10 Literatura1. Caine M, Raz S, Zeigler M. Adrenergic and cholin-ergic receptors in the human prostate, prostatic cap-sule and bladder neck. Br J Urol 1975; 47(2): 193-202.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11486212. Caine M, Perlberg S, Meretyk S. A placebo con-trolled double blind study of the effect of phenoxy-benzamine in benign prostatic obstruction. Br J Urol1978; 50(7): 551-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/889843. Abrams PH, Shah PJ, Stone R, Choa RG. Bladderoutflow obstruction treated with phenoxybenzamine.Br J Urol 1982 ;54(5): 527-30. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pub med/ 61841064. Witjes WP, Rosier PF, Caris CT, Debruyne FM, de laRosette JJ. Urodynamic and clinical effects of tera-zosin therapy in symptomatic patients with and with-


GUIDELINES

out bladder outlet obstruction. A stratified analysis.Urology 1997; 49(2): 197-205. http://www.ncbi.nlm. -nih.gov/pubmed/90372815. Chapple CR, Andersson KF, Bono VA et al. a-block-ers clinical results. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S,et al. eds. Proceedings of the Fourth International Con -sultation on BPH, Paris, July 1997. Plymouth: HealthPublications, 1998, pp. 610-632. http://www.con -gress- urology.org/6. Djavan B, Marberger M. Meta-analysis on the effi-cacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antago-nists in patients with lower urinary tract symptomssuggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol1999; 36(1): 1-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 103646497. Debruyne FM. Alpha blockers: are all createdequal? Urology. 2000; 56(5 Suppl 1): 20-2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110741988. Lukacs B, McCarthy C, Grange JC. Long-term quali-ty of life in patients with benign prostatic hypertrophy:preliminary results of a cohort survey of 7093patients treated with alpha-1 adrenergic blocker, alfu-zosin. QOL BPH Study Group in General Practice. EurUrol 1993; 24 Suppl 1: 34-40. http://www.ncbi. nlm. -nih.gov/pubmed/76875579. Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin inbenign prostatic hyperplasia: placebo-controlled, dou-ble-blind extension of phase III trial. Tamsulosin Inves -tigator Group. Urology 1998; 51(6): 901-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/960962410. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, WitjesWP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasterideand the combination of both in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia. European ALFIN StudyGroup. Eur Urol 1998; 34(3): 169-75. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/973218711. McNeil SA, Daruwala PD, Mitchel ID, Shearer MG,Hargreave TB. Sustained-release alfuzosin and trial without catheter after acute urinary retention: a pros pective placebo-controlled. BJU Int 1999; 84(6): 622-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1051010512. Chan PSF, Wong WS, Chan LW, Cheng CW. Can ter-azosin (alpha blocker) relieve acute urinary retentionand obviate the need for an indwelling urethralcatheter?. Br J Urol 1996; 77:Suppl.1: 27.13. McNeill SA, Hargreave TB, Gallagher H, DaruwalaPD, Mitchell I-DC, Rizvi S. Long term follow-up follow-ing presentation with first episode of acute urinaryretention. J Urol 2000; 163: 307.

4.2.3 Fytoterapeutické agensUžívání fytoterapie při léčbě symptomůdolních cest močových a benigní hyper-plazie prostaty je v Evropě populární jižřadu let a v nedávné době se rozšířilo i doUSA. Tyto agens obsahují různé rostlinnéextrakty, a je tedy vždy obtížné určit, kterásložka je zodpovědná za hlavní biologic -kou aktivitu. Několik krátkodobých rando -mi zovaných studií a některé metaanalýzyprokazují klinickou účinnost látek z rostlinPygeum africanum a Serenoa repens, a tobez významných nežádoucích účinků[1–4]. Některé studie dokonce prokazují,že účinnost těchto látek je srovnatelná s účinkem finasteridu a alfa-blokátorů

[5–6]. S ohledem na složení, extrakci a mechanizmus účinku těchto látek všakzůstává ještě mnoho nezodpovězenýchotázek, a proto je nezbytné provedenídalších randomizovaných, placebem kon-trolovaných studií [7].

4.2.3.1 ZávěrMechanizmus působení fytoterapeutiknení znám. Biologické účinky nejsou jas né,přestože několik randomizovaných klinic -kých studií uvádí povzbudivé výsledky.

4.2.3.2 Literatura1. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G.Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia.Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD001044.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/118695852. Wilt T, Ishani A, Stark G, Mac Donald R, Mulrow C,Lau J. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia.Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001423.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 107967903. Fagelman E, Lowe FC. Herbal medications in thetreatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). UrolClin North Am 2002; 29(1): 23-9, vii. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/121093504. Lowe FC, Fagelman E. Phytotherapy in the treat-ment of benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol2002; 12(1): 15-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/117531285. Lowe FC. Phytotherapy in the management of be -nign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 58(6 Suppl1): 71-6; discussion 79-7. http://www.ncbi.nlm. nih. -gov/ pubmed/117502576. Debruyne F, Koch G, Boyle P, Da Silva FC, Gillen -water JG, Hamdy FC, Perrin P, Teillac P, Vela-NavarreteR, Raynaud JP. Comparison of a phytotherapeuticagent (Permixon) with an alphablocker (Tamsulosin) inthe treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. Eur Urol 2002;41(5): 497-506. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/120747917. Dreikorn K. The role of phytotherapy in treatinglower urinary tract symptoms and benign prostatichyperplasia. World J Urol 2002; 19(6): 426-35.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12022711

4.3 Operační léčbaK běžným možnostem operační léčby patřítransuretrální resekce prostaty (TURP),trans uretrální incize prostaty (TUIP) a otevřená prostatektomie. Do této kapito lyje zařazena také transuretrální vapori zace(elektrochirurgická modifikace TURP).Otevřená prostatektomie byla hodnocenave dvou randomizovaných kontrolovanýchstudiích (RCT), zatímco TURP, TUIP a TUVPjsou předmětem mnoha RCT.

4.3.1 Indikace pro operační léčbuNejčastější indikací pro operační léčbujsou obtěžující LUTS refrakterní na medi -ka mentózní léčbu [1–2]. Za závažné indi -

kace pro operační léčbu lze považovatnásledující komplikace BHP/BPE:• refrakterní močová retence• recidivující močová retence• recidivující hematurie refrakterní na

medikamentózní léčbu inhibitory 5-alfareduktázy

• renální insuficience• konkrementy v močovém měchýři

Za indikaci pro operační léčbu lze po -va žovat také zvýšený postmikční reziduál-ní objem. V tomto případě je však velkáintraindividuální variabilita a doposudnebyla definována horní hranice proindikaci operační léčby. Proměnné, které s největší pravděpodobností předpovídajívýsledek prostatektomie, zahrnují závaž -nost LUTS, stupeň obtížnosti symptomů a přítomnost BPO (viz výše) [3–4].

4.3.2 Volba operační technikyK dispozici máme deset randomizovanýchkontrolovaných studií, které srovnávajíTUIP a TURP [5–7]. Tyto studie prokazují,že u pacientů s malou prostatou (< 20–30 ml) bez středního laloku lze pomocíobou technik dosáhnout srovnatelnéhozlepšení LUTS [5–7]. TUIP má oproti TURPněkolik výhod, jako je například nižšívýskyt komplikací, minimální riziko krvá-cení, a tedy minimální potřeba krevníchtransfuzí, nízké riziko retrográdní ejaku-lace, kratší operační doba i kratší dobahospitalizace. Na druhou stranu je všakTUIP spojena s vyšším výskytem dlouhodo -bého selhání. TURP představuje 95 %všech operačních výkonů a je metodouvolby u pacientů s prostatou o velikosti30–80 ml. Výskyt per- a pooperačníchkomplikací souvisí s velikostí prostaty a délkou výkonu. Otevřená prostatektomieje metodou volby u pacientů s velkou pro-statickou žlázou (> 80–100 ml), s přidru -ženými komplikacemi jako jsou velkékonkrementy v močovém měchýři nebopokud je indikována resekce divertiklumočového měchýře [8–10]. V nedávnédobě provedená RCT prokázala, že enuk-leace pomocí holmium-laseru přináší u mužů s velkou prostatou (> 100 ml) stej -né výsledky jako otevřená prostatektomie,ovšem s významně nižší mírou výskytukomplikací [11]. TUVP představuje alterna-


GUIDELINES




















GUIDELINES

tivu k TUIP a TURP, zejména u pacientů s krvácivými poruchami a malou prostatou.

K elektrochirurgickým modifikacímklasických technik patří intermitentníkoagulace, rotoresekce a bipolární elek-trokauterizace [12–14]. Ke všem těmtotechnikám existují povzbudivé výsledky,přesto se zájmem očekáváme výsledkyvelké randomizované kontrolované studie[12–14]. Vzhledem k tomu, že tato datanejsou doposud k dispozici, nevěnujemese těmto metodám detailněji.

4.3.3 Peroperační aplikace antibiotikInfekci močových cest (pokud je prokázána),je nutné léčit ještě před operací [15–16]. Ru -tinní profylaxe antibiotik je rozporuplné té ma.Aplikace antibiotik se však doporučuje u pa -cientů, jimž je před ope rací zaveden katétr.

4.3.4 Výsledek léčbyLUTSVšechny čtyři operační techniky (TURP,TUIP, TUVP a otevřená prostatektomie)vedou k > 70% zlepšení LUTS, přičemžotevřená prostatektomie dosahuje o něcolepších výsledků [4–11]. Průměrné zlep -šení LUTS v metaanalýze 29 randomizo-vaných kontrolovaných studií s ramenemTURP činilo 71 % (rozmezí 66–76 %) [6]. V 10 RCT srovnávajících TURP a TUIP bylopo 12 měsících u obou výkonů zazna-menáno srovnatelné zlepšení symptomů[5–7]. RCT srovnávající TURP a TUVP taképrokázala srovnatelné zlepšení LUTS v obou hodnocených ramenech [6].

Měření průtoku močiPrůměrné zvýšení Qmax po TURP je 115 %(rozmezí 80–150 %) [6]. V absolutníchčíslech je to +9,7 ml/s (rozmezí: 4–11,6 ml/s) [6]. Po TUVP dojde ke zvýšeníQmax o 155 % (rozmezí 128–182 %) [6].Největší zlepšení Qmax (+175 %) je pozo -rováno po otevřené prostatektomii (abso-lutní hodnoty: 8,2–22,6 ml/s) [6,8–10].

Postmikční reziduální objemPo všech čtyřech operačních proceduráchdochází ke snížení postmikčního reziduál-ního objemu o více než 50 %: o 65 % pootevřené prostatektomii, o 60 % po TUVP,o 60 % po TURP a o 55 % po TUIP [4–11].

4.3.5 KomplikacePeroperační komplikace V posledních dvou desetiletích došlo k vý -znamnému poklesu mortality po prosta -tek tomii, současné studie uvádí < 0,25 %[6,17–19]. Riziko syndromu TUR (intoxi ka -ce tekutinou, Na+ v séru < 130 nmol/L) sepohybuje kolem 2 %. Rizikové faktory provznik syndromu TUR zahrnují nadměrnékrvácení s otevřením žilních sinů, prodlou -ženou dobu operace, zvětšenou prostatu a kuřáctví, případně anamnézu kuřáctví[20]. Potřeba transfuze krve po TURP seodhaduje na 2–5 %. Vyšší procento seudává po otevřené prostatektomii [6,8– -10]. Riziko krvácení po TUIP a TUVP jezanedbatelné [6].

Dlouhodobé komplikaceInkontinence: Průměrná pravděpodobnostvzniku stresové inkontinence po TUIP je1,8%, po TURP 2,2% a po otevřenéprostatektomii až 10% [4–11]. V případěTUVP jsou o této problematice k dispozicipouze omezené údaje, jedna RCT uvádí5% míru inkontinence [6,21].

Kontraktura hrdla močového měchýřea striktura uretry: Riziko vzniku strikturyuret ry je po otevřené prostatektomii 2,6%,po TURP 3,8% a po TUIP 1,7% [4–11]. Rizi -ko kontraktury hrdla močového měchýře jepo otevřené prostatektomii 1,8%, po TURP4% a po TUIP 0,4% [4–11]. Údaje týkajícíse TUVP jsou v rozmezí rizika po TURP [6].

Sexuální funkce: Retrográdní ejakula -ce vzniká následkem destrukce hrdlamočového měchýře. Tato komplikace bylazaznamenána u 80 % pacientů po otev -řené prostatektomii, u 65–70 % pacientůpo TURP a u 40 % pacientů po TUIP[4–11]. S ohledem na dopad prostatek-tomie, zejména TURP, na erektilní funkcimáme k dispozici dlouhodobě protichůdnéúdaje. Jediná randomizovaná kontrolo-vaná studie srovnávající TURP s WW pří -stupem uvádí stejné procento incidenceerektilní dysfunkce v obou ramenechstudie [4]. V nedávné době hodnocených29 RCT byla zaznamenána 6,5% incidenceerektilní dysfunkce po TURP (95% intervalspolehlivosti: 0,2–12,7 %) [6]. Častouváděné zvýšení incidence erektilní dys-funkce po TURP není proto s největší prav -

dě podobností přímým důsledkem TURP,ale je spíše způsobeno průvodními faktory,jako je kupříkladu věk.

4.3.6 Dlouhodobé výsledkyPotřeba opakované operaceOtevřená prostatektomie, TURP i TUIPběžně dosahují příznivého dlouhodobéhovýsledku. Míra nutnosti provedení dalšíoperace prostaty je konstantní - přibližně1–2 % za rok [4–11]. O dlouhodobýchvýsledcích po TUVP máme k dispozici jenmálo údajů.

Dlouhodobé riziko mortality Roos et al [18] upozornili na možnostzvýšení dlouhodobého rizika mortality poTURP (ve srovnání s otevřeným operačnímvýkonem). Jiní autoři však tyto závěrynepotvrdili [17,19,22].

4.3.7 Závěr Operační léčbu je vhodné zvážit u násle-dujících pacientů:• pacientů s LUTS středního až závažného

stupně, které se nelepší při neoperační(včetně medikamentózní) léčbě

• pacientů s obtěžujícími LUTS, kteřínechtějí podstoupit medikamentózníléčbu a vyžadují aktivní intervenci

• pacientů, kteří mají absolutní indikacepro operační léčbu

a dále:• operační prostatektomie (otevřená,

TURP, TUIP, TUVP) vede k významnémusubjektivnímu i objektivnímu zlepšení,které je lepší než po medikamentóznínebo minimálně invazivní léčbě. Všech -ny čtyři operační techniky byly hodnoce-ny v randomizovaných kontrolovanýchstudiích

• TUIP je operační metodou volby u mužůs prostatou < 30 ml bez středního laloku

4.3.8 Literatura1. Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, Roberts JL,Sands JP. Immediate and postoperative complica-tions of transurethral prostatectomy in the 1990s. JUrol 1999; 162(4): 1307-10. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/104921852. Pickard R, Emberton M, Neal DE. The managementof men with acute urinary retention. NationalProstatectomy Audit Steering Group. Br J Urol 1998;81(5): 712-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 9634047


GUIDELINES

3. Bruskewitz RC, Reda DJ, Wasson JH, Barrett L,Phelan M. Testing to predict outcome aftertransurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157(4): 1304-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 91209274. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J,Keller AM, Henderson WG. A comparison oftransurethral surgery with watchful waiting for moder-ate symptoms of benign prostatic hyperplasia. TheVeterans Affairs Cooperative Study Group onTransurethral Resection of the Prostate. New Engl JMed 1995; 332(2): 75-9. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pub med/75274935. Yang Q, Peters TJ, Donovan JL, Wilt TJ, Abrams P.Transurethral incision compared with transurethralresection of the prostate for bladder outlet obstruc-tion: a systematic review and meta-analysis of rando -mised controlled trials. J Urol 2001; 165(5): 1526-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 113429116. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethralresection of the prostate still justified? Br J Urol 1999;83(3): 227-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 102334857. Tkocz M, Prajsner A. Comparison of long-termresults of transurethral incision of the prostate withtransurethral resection of the prostate, in patientswith benign prostatic hypertrophy. Neurourol Urody2002; 21(2): 112-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/118576638. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miano L. Aprospective study of the safety and efficacy of supra-pubic transvesical prostatectomy in patients with be -nign prostatic hyperplasia. J Urol 2001; 166(1): 172-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 114358499. Mearini E, Marzi M, Mearini L, Zucchi A, Porena M.Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia:10-year experience in Italy. Eur Urol 1998; 34(6): 480-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/983178910. Serretta V, Morgia G, Fondacaro L, Curto G, Lobianco A, Pirritano D, Melloni D, Orestano F, Motta M,Pavone-Macaluso M for the members of the Sicilian-Calabrian Society of Urology. Open prostatectomy forbenign prostatic enlargement in southern Europe inthe late 1990s: a contemporary series of 1800 inter-ventions. Urology 2002; 60(4): 623-7. http://www. -ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1238592211. Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laserenucleation versus transvesical open enucleation forprostate adenoma greater than 100gm: a ran-domised prospective trial of 120 patients. J Urol2002; 168(4 Pt 1): 1465-9. http://www.ncbi.nlm. -nih.gov/pubmed/1235241912. Hartung R, Leyh H, Liapi C, Fastenmeier K, BarbaM. Coagulating intermittent cutting. Improved highfre-quency surgery in transurethral prostatectomy. EurUrol 2001; 39(6): 676-81. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pubmed/1146405713. Michel MS, Knoll T, Trojan L, Kohrmann KU, AlkenP. Rotoresect for bloodless transurethral resection ofthe prostate: a 4-year follow-up. BJU Int 2003;91(1):65-8. http://www.ncbi. nlm.nih. gov/ pub med/ -1261425314. Eaton AC, Francis RN. The provision of trans uret -hral prostatectomy on a day-case basis using bipolarplasma kinetic technology. BJU Int 2002; 89(6): 534-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1194295915. Elmalik EM, Ibrahim AI, Gahli AM, Saad MS, BaharYM. Risk factors in prostatectomy bleeding: preopera-tive urinary tract infection is the only reversible factor.Eur Urol 2000; 37(2): 199-204. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/1070519916. Scholz M, Luftenegger W, Harmuth H, Wolf D, HoltlW. Single-dose antibiotic prophylaxis in transurethralresection of the prostate: a prospective randomizedtrial. Br J Urol 1998; 81(6): 827-9. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/9666765

17. Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB, RouseIL, Bass AJ. Mortality and prostate cancer risk in19,598 men after surgery for benign prostatic hyper-plasia. BJU Int 1999; 84(1): 37-42. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/1044412218. Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, Fisher ES,McPherson K, Andersen TF, Cohen MM, Ramsey E.Mortality and reoperation after open and trans -urethral resection of the prostate for benignprostatichyperplasia. N Engl J Med 1989; 320(17): 1120-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/246901519. Hahn RG, Farahmand BY, Hallin A, Hammar N, Pers -son PG. Incidence of acute myocardial infarction andcause-specific mortality after transurethral treatmentsof prostatic hypertrophy. Urology 2000; 55(2): 236-40.http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/ 1068808620. Hahn RG. Smoking increases the risk of largescale fluid absorption during transurethral prostaticresection. J Urol 2001; 166(1): 162-5. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/1143584721. G allucci M, Puppo P, Perachino M, Fortunato P,Muto G, Breda G, Mandressi A, Comeri G, BoccafoschiC, Francesca F, Guazzieri S, Pappagallo GL. Trans uret -hral electrovaporization of the prostate vs.transurethral resection. Resection of a multicentric,randomised clinical study on 150 patients. Eur Urol1998; 33(4): 359-64. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/ -pub med/961267722. Shalev M, Richter S, Kessler O, Shpitz B, FredmanB, Nissenkorn I. Long-term incidence of acute myocar-dial infarction after open and transurethral resectionof the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Urol1999; 161(2): 491-3. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/ -pub med/9915433

4.4 Léčba pomocí laseruO užívání laserů při léčbě BHP se uvažujejiž od roku 1986, do začátku 90. let minu -lého století však bylo pouze ojedinělé[1–2]. Shanberg et al [3] testovali použitíNd:YAG laseru při prostatektomii u 10 pa -cien tů s BHP. Tato léčba vedla k signifi -kantnímu zlepšení mikčních symptomů.Díky rozvoji pravoúhlých vláken a zdokona -lení vybavení i techniky byly publikoványvýsledky řady studií. Co se však týče trváníúčinku této metody, máme k dispozicivýsledky dlouhodobých sledování pouze z prvních studií.

4.4.1 Druhy laseruK léčbě prostaty se používají 4 typy laserů:Nd:YAG, holmium:YAG, KTP:YAG a diodový.Energie se přenáší obnaženým vláknem,pravoúhlým vláknem nebo intersticiálnímvláknem. Od používání kontaktních laserůs obnaženým vláknem již bylo upuštěno.Intenzita energie se může lišit podle toho,zda je snaha dosáhnout koagulace nebovaporizace. Rozdíl mezi koagulací a vapo -rizací spočívá v tom, že při koagulacidochází k minimální vaporizaci a dosaženítrvalého poškození tkáně závisí na teplot-

ních změnách. Při koagulaci rovněž dochá -zí k sekundárnímu odlučování tkáně, cožje spojeno s edémem. Vaporizace závisína teplotních změnách vyšších než 100 °C,které způsobují dehydrataci tkání [4–5].Tento efekt snižuje rozptyl směrem vpředdo tkáně a způsobuje menší otok tkáně.Intersticiální léčba závisí na zavedení vlák-na do tkáně prostaty a na použití koagu-lačních technik [6].

4.4.2 Pravoúhlá vláknaOd roku 1991 se v urologické literatuřeobje vují publikace popisující Nd:YAG- lase -rové zařízení pracující pod kontrolou TRUSs postranní aplikací paprsku (TULIP™)[7–8]. Tyto a další publikace dokumentujískutečnost, že pomocí Nd:YAG–laseru lzedosáhnout ablace tkáně prostaty. V dal -ších letech bylo používání přístroje TULIP™zastaveno. Jiní autoři pak experimentovalis ablací dokonce většího objemu tkáněprostaty pomocí mnohem jednoduššíhoNd:YAG–laserového systému k přenosuenergie s postranní aplikací paprsku. Tenje složen ze zrcadla potaženého zlatem,které je připevněno k distálnímu koncistandardního flexibilního laserového vlák-na z křemičitého skla sloužícího k přenosuenergie (vlákno Urolase™) [9].

Operační technikaPři laserové prostatektomii (s použitímlase ru s postranní aplikací paprsku) seužívá Nd:YAG–laserové světlo při vlnovédélce 1 064 nm a relativně vysokémvýkonu (obvykle mezi 40–80 W). Laser sepřenáší optickým vláknem vybaveným dis-tálním odrazovým mechanizmem. Toto vlá-kno se zavádí do běžného cystoskopu a všechny laserové aplikace se provádějítransuretrálně pod přímou zrakovou kon-trolou operatéra. Operaci lze provádět v celkové nebo regionální anestezii, pří-padně v lokální periprostatické blokádě,jak ji popisují Leach et al [10]. Operacetrvá přibližně ≤ 45 minut. Optimální tká ňo -vé ablace je dosaženo pomocí dlouhotrva-jící Nd:YAG–laserové aplikace (60–90 s),která je zacílena na pevné body podél prostatické uretry. Tato laserová aplikacese systematicky a se značným pře -krýváním opakuje, dokud není veškerá


GUIDELINES

OBSAH4. LÉČBA ........................................................................................
























GUIDELINES









GUIDELINES

OBSAH4. LÉČBA ........................................................................................
























GUIDELINES


GUIDELINES

4. LÉČBA

4.1 Pozorné vyčkávání (watchful waiting,tj. WW)Řada mužů s LUTS netrpí závažnýmiobtížemi, a nevyžaduje tedy medikamen-tózní ani chirurgickou léčbu. Tento způsobpéče se nazývá pozorné vyčkávání (WW).Obvykle zahrnuje následující části: pouče -ní a uklidnění pacienta, pravidelné sledo -vání a úpravu životního stylu. U mnohýchmužů je tento typ léčby považován za prvníkrok v léčebném procesu, a proto budevětšině mužů v určité fázi nabídnut. WWpředstavuje pro mnoho mužů schůdnouvolbu, protože jen u malého počtu pacien-tů, kteří zůstanou neléčeni, dojde kevzniku akutní močové retence a výskytukomplikací (jako jsou renální insuficience,konkrementy) [1–2].

Některé symptomy se mohou zlepšitspontánně, zatímco jiné přetrvají stabilnířadu let [3].

4.1.1 Výběr pacientaU všech pacientů s LUTS musí být předzahájením jakékoliv formy léčby provede-no formální vyšetření s cílem identifikovatty pacienty (s komplikacemi), kteří mohoumít benefit z intervenční léčby. WW jevhodná u mužů s mírnými nebo střednězávažnými LUTS bez komplikací (nezpů-sobujícími vážné zdravotní ohrožení), kterésymptomy příliš neobtěžují. Velká studiesrovnávající WW a TURP u mužů se střed-ně závažnými symptomy prokázala, že u pacientů, kteří podstoupili operaci, došlok většímu zlepšení funkce močovéhoměchýře než u skupiny pacientů, kteří sizvolili WW (rychlost průtoku a objem post-mikční reziduální moči), přičemž nejlepšívýsledky byly zaznamenány u mužů s vysokým stupněm obtíží. Během 5 letbylo u 36 % mužů nutné provedení ope -race, zatímco dalších 64 % pacientů bylospokojeno s WW léčbou [4].

Přibližně u 85 % mužů zůstává zdravot-ní stav po jednom roce WW stabilní.Během 5 let se stav progresivně zhorší u 65 % pacientů [5–6]. Důvod, proč u ně -kterých pacientů dojde při WW ke zhoršenía u jiných nikoliv, nebyl zcela objasněn.Zřejmě nejvýznamnější predikátory selhá -

ní léčby jsou zhoršení symptomů a zvětše -ní objemu reziduální moči.

4.1.2 Poučení, uklidnění pacienta a pravidelné monitorováníAčkoliv máme k dispozici pouze málo kva -litních důkazů (dosud nebyly provedenyžád né studie), které by podporovaly tentopo stup, je vhodné postupovat u mužů,kteří jsou kandidáty pro WW, následujícímzpůsobem:• Poskytnout pacientovi informace o pros -

tatě, BHP a LUTS za pomoci písemnýchpublikací.

• Uklidnit pacienta, že k progresi LUTSnemusí nutně dojít u všech jedinců a žeje nepravděpodobné, že dojde ke vznikuvážných komplikací.

• Poskytnout informace o karcinomu pros -taty je třeba téměř ve všech případech.Obava z karcinomu prostaty bývá hlav nímdůvodem, proč muži navštíví lékaře sesvými mikčními problémy. Většina mužůstarších 50 let pozoruje změny mikčnífunkce, které mohou, ale ne mu sí, býtznačně obtěžující. Pokud mají tedy mužiobavy z karcinomu prostaty, mo houzaměřit svou pozornost na určité sympto-my, a tím své obavy ještě umocnit.Alespoň tři kvalitní studie prokázaly, žemuži s LUTS nemají vyšší riziko vznikukarcinomu prostaty než asymptomatičtímuži ve stejném věku [7–9]. Nelze všakani vyloučit, že u těchto mužů není pří-tomen nedetekovatelný karcinom pros -ta ty v počátečním stadiu.

• WW však neznamená nečinnost. Mužiby měli být pravidelně sledováni urolo-gem, praktickým lékařem nebo speciali-zovanou zdravotní sestrou. Mezi užiteč -né pomůcky při hodnocení, zda se stavpacienta horší, patří skóre symptomů,stupeň obtížnosti symptomů, rychlostprůtoku moči a postmikční reziduálníobjem moči.

4.1.3 Úprava životního styluWW lze optimalizovat úpravou životníhostylu pacienta. Menší změny životníhostylu a chování mají pozitivní vliv na symp-tomy a mohou zabránit zhoršení onemoc-nění, které vyžaduje medikamentóznínebo operační léčbu.

Poradenství v otázkách životního styluby mělo zahrnovat:• Snížení příjmu tekutin v určitou dobu

s cílem snížit frekvenci mikce v období,kdy je to pro pacienta nejnepříjemnější,např. v noci nebo na veřejnosti. Dopo -ručený celkový denní příjem tekutin byneměl klesnout pod 1 500 ml.

• Vystříhání se nebo snížení příjmukofeinu a alkoholu, které mohou mítdiuretický a dráždivý účinek, a tak zvyšo-vat výdej tekutin a podporovat frekvenci,urgenci a nykturii.

• Relaxační techniky a techniky dvojitéhovyprázdnění močového měchýře.

• Otírání uretry jako prevence odkapávánímoči po vymočení.

• Techniky na odvracení pozornosti jako jestisknutí penisu, dechová cvičení, peri -neální tlak a „triky“ odvádějící pozornostod močového měchýře a toalety v rámcikontroly iritačních symptomů.

• Opakovaný trénink močového měchýře,při kterém jsou pacienti povzbuzováni k tomu, aby „udrželi“ moč, když pociťujísenzorickou urgenci, s cílem zvýšitkapacitu močového měchýře (na zhruba400 ml) a prodloužit dobu mezimočením.

• Kontrola medikace pacienta a opti -malizace doby jejich aplikace nebonáhrada stávajících léků za jiné s mé-ně významným účinkem na močové symptomy.

• Poskytnutí potřebné péče pacientům s horší zručností, pohyblivostí neboduševním stavem.

• Léčba zácpy.

Opět je třeba zdůraznit, že k dispozicimáme pouze omezené množství kvalitníchdůkazů, které by poskytovaly spolehlivéinfor mace o kterékoliv z výše zmíněnýchmo difikací. Tato problematika vyžaduje dal -ší výzkum a zdokonalení těchto guidelines.

4.1.4 ZávěrWW je vhodné pro pacienty s mírnými ažstředně závažnými LUTS s nízkým stup-něm obtíží. WW lze dále optimalizovat pra -vi delným monitorováním a úpravou život-ního stylu pacienta. Tato problematikavyžaduje další výzkum.

4.1.5 Literatura1. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural historyof untreated ‘prostatism’. Br J Urol 1981; 53(6): 613-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 61721722. Kirby RS. The natural history of benign prostatichyperplasia: what have we learned in the lastdecade?. Urology 2000; 56(5 Suppl 1): 3-6. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110741953. Isaacs JT. Importance of the natural history ofbenign prostatic hyperplasia in the evaluation of phar-macologic intervention. Prostate Suppl. 1990; 3:1-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16891664. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH Anderson RJ,Abdellatif M, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgi-cal resection and watchful waiting for men with mod-erately symptomatic BPH: a department of VeteransAffairs cooperative study. J Urol 1998; 160(1): 12-6;dis cussion 16-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 96285955. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J,Keller AM, Henderson WG. A comparison ofTransurethral surgery with watchful waiting for mod-erate symptoms of benign prostatic hyperplasia. TheVeterans Affairs Cooperative Study Group onTransurethral Resection of the Prostate. New Engl JMed 1995; 332(2): 75-9. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pub med/ 75274936. Netto NR Jr, de Lima ML, Netto MR, D’Ancona CA.Evaluation of patients with bladder outlet obstructionand mild international prostate symptom score fol-lowed up by watchful waiting. Urol 1999; 53(2): 314-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/99330467. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA,Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL,Kavoussi LR, Dalkin BL et al. Comparison of digitalrectal examination and serum prostate specific anti-gen in the early detection of prostate cancer: resultsof a multicentre clinical trial of 6,630 men. J Urol1994; 15(5): 1283-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/ 75126598. Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ, Chesley A, KaneRA, Littrup RJ, Mostofi FK, Ray PS, Shanberg AM, ToiA. American Cancer Society National Prostate CancerDetection Project. The results of a five-year earlyprostate cancer detection intervention. Investigatorsof the American Cancer Society National ProstateCancer Detection Project. Cancer 1996; 77(1): 150-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/86309239. Rietbergen JB, Kranse R, Boeken Kruger AE, et al.Additional value of the AUA 7 symptoms score inprostate cancer (PC) detection. J Urol 1997; 157: 467.

4.2 Medikamentózní léčba

4.2.1 Inhibitory 5-alfa reduktázy

4.2.1.1 Finasterid (typ 2, inhibitor 5-alfareduktázy)

4.2.1.1.1 Účinek a klinické cíleV současné době, kdy máme k dispozicivýsledky řady ukončených studií, je jižúčinnost inhibitorů 5-alfa reduktázy neod-diskutovatelná (byla prokázána ve velkýchklinických studiích). Aplikace finasteridumůže zmenšit velikost prostaty o 20–30 %,dále zlepšuje skóre symptomů přibližně o 15 % a může rovněž způsobovat mírné

zlepšení rychlosti proudu moči o 1,3–1,6 ml/s [1–4].

Metaanalýza šesti randomizovanýchklinických studií prokázala, že výchozíobjem prostaty představuje klíčový predi -kátor výsledků různých druhů terapie a žeaplikace finasteridu byla účinnější u pa -cientů s prostatou o objemu > 40 ml [5].Různé studie dospěly k závěru, že aplikacefinasteridu u mužů s BHP významně snižu-je výskyt akutní močové retence a potřebuoperační léčby [6–8]. Ve významnéplacebem kontrolované studii zahrnující 3 040 mužů bylo u pacientů užívajícíchfinasterid zaznamenáno významně méněobtěžujících příznaků, menší narušenídenních činností následkem mikčníchsymptomů a menší obavy. Počáteční hladi -na PSA 1,4 ng/mL nebo zvětšená prosta -tická žláza mohou být předpokladem pronejlepší dlouhodobou odpověď na léčbufinasteridem [9]. Údaje ze tří mezinárod-ních multicentrických placebem kontrolo-vaných studií testujících aplikaci finas-teridu u 4 222 mužů prokázaly, že pacien-ti s větším objemem prostaty nebo vyššíhladinou PSA mají vyšší riziko vzniku akut-ní močové retence, a proto mají z léčbyfinasteridem největší benefit [10]. Zkou -mány byly rovněž dlouhodobé účinky finas-teridu. The North American FinasterideStudy Group prokázala, že u pacientů léče -ných finasteridem přetrvá snížení objemuprostaty a zlepšení skóre symptomů a maximálního průtoku moči po dobu 5 let[11]. Scandinavian Finasteride StudyGroup potvrdila své dřívější pozorování, žemaximální účinnosti finasteridu je dosaže -no po šesti měsících, a prokázala, že totozlepšení lze udržet po dobu nejméně šestilet [12]. V nedávné době provedená seve -ro americká studie taktéž potvrdila, žedlou hodobá léčba (10 let) je dobře snáše-na a umožňuje trvalou úlevu symptomů[13].

4.2.1.1.2 Finasterid a hematurieDalší významný přínos aplikace finas-teridu v běžné urologické praxi spočívá v tom, že ho lze použít i při léčbě hema-turie související s BHP. Řada studií potvrdi-la roli této alternativy při léčbě pacientů s hematurií způsobenou BHP, u nichž

nebyla přítomna významná obstrukce aniadenokarcinom prostaty [14–16].

4.2.1.1.3 Vedlejší účinkyNežádoucí účinky ovlivňují především se -xuální funkci. Studie PLESS uvádí násle-dující vedlejší účinky: pokles libida (6,4 %),impotence (8,1 %), snížení objemu ejakulá-tu (3,7 %). Méně než 1 % pacientů udáva-lo další poruchy jako vyrážku, zvětšení a citlivost prsou [9]. Všechny tyto údajebyly vyšší než údaje zaznamenané v place-bo skupině. Tyto vedlejší účinky lze považo-vat za „minimální“ vzhledem k tomu, že v průběhu času nedošlo k jejich zhoršení a v důsledku jejich výskytu ukončilo léčbupouze malé procento pacientů. V nedávnédobě publikované studii skupiny PLESSbylo prokázáno, že nežádoucí sexuálníúčinky související s aplikací finasteridu sevyskytovaly hlavně během prvního rokuterapie [17].

Dalším závěrem této studie je, žefinasterid měl stejný bezpečnostní profil u starších i mladších mužů se sympto-matickou BHP a nebyly pozorovány žádnéklinicky významné interakce s jinýmimedikamenty [18]. Dále bylo prokázáno,že inhibice 5–alfa reduktázy 2. typu (trvají cípo dobu čtyř let) finasteridem významněneovlivňuje denzitu kostních minerálů [19].

4.2.1.1.4 Vliv na PSAJe známo, že aplikace finasteridu snižujehladinu PSA. Vyvstává tedy otázka, zdatento lék nemaskuje časnou detekci lokali-zovaného adenokarcinomu prostaty. Exis -tuje shoda v tom, že dvánactiměsíčníaplikace finasteridu v dávce 5 mg denněsnižuje hladinu PSA v séru o 50 %. Dvěvelké studie [20–21] potvrdily dřívějšízjištění a dospěly k závěru, že zdvojná-sobení hladiny PSA umožní řádnou inter-pretaci jeho hodnoty a že aplikace finas-teridu neznesnadňuje detekci adenokarci-nomu prostaty. Na histopatologické úrovnibylo dále prokázáno, že finasterid nekom-plikuje diagnostiku karcinomu (ze vzorkuzískaného při punkční biopsii), protože kar-cinomatózní tkáň se nemění [22].

Výsledky studií zabývající se vlivemfinasteridu na hladinu volného PSA jsourozporuplné. Výsledky jedné studie na -


GUIDELINES

svěd čovaly tomu, že finasterid snižuje stej -ným způsobem hladinu celkového a vol-ného PSA, takže poměr volného PSA k celkovému PSA zůstával nezměněn [23].Jiná studie prokázala, že procento volnéhoPSA se nijak významně nemění [24].

4.2.1.2 DutasteridBylo prokázáno, že aplikace finasteridusnižuje DHT (dihydrotestosteron) o přibliž -ně 70 % (v séru) a 90 % (v prostatě).Zbývající DHT vzniká následkem činnosti5-alfa reduktázy 1. typu.

Dutasterid je nový medikament, kterýje schopen potlačit oba izoenzymy (typ 1 a typ 2). Hladina DHT v séru díky tomuklesne o téměř 90 % [25].

Studie II. fáze zahrnující 399 pacientůprokázala, že dutasterid umožňuje výz-nam nější supresi DHT než finasterid [26].

V nedávné době byly publikoványvýsledky čtyř velkých randomizovaných,dvojitě zaslepených studií [27–28]. Tři z těchto studií zahrnovaly také placeboskupinu a prokázaly, že aplikace dutas-teridu umožňuje zmenšení objemu pros -taty o téměř 26 %, zlepšuje symptomy a rychlost průtoku moči a rovněž snižujeincidenci akutní močové retence a ope -račních výkonů spojených s BHP. Čtvrtástudie srovnávající aplikaci finasteridu a dutasteridu po dobu jednoho rokuprokázala, že aplikace obou agens je spo-jena se srovnatelnou mírou výskytu ved -lejších účinků. Nashromážděné údajezahrnující pacienty ze všech studií ukazují,že dutasterid je pacienty dobře snášen a vedlejší účinky spojené s jeho aplikacízahrnují erektilní dysfunkci, ejakulačnídysfunkci a gynekomastii [27]. V nedávnédobě uveřejněné studii bylo také prokázá -no, že aplikace dutasteridu vede ke kli -nicky signifikantnímu zlepšení zdravotníhostavu (specifický zdravotní stav týkající seBHP – měřený pomocí BHP Impact indexu)[29]. S ohledem na supresi izoenzymůtypu 1 a 2 vykazuje dutasterid srovnatel-nou účinnost a snášenlivost jako finas-terid, do budoucna je však nutné prove-dení dalších randomizovaných studií.

4.2.1.3 Kombinovaná terapieKombinovaná aplikace finasteridu a alfa-

blokátorů byla testována ve dvou klinic -kých studiích [30–31]. Ani jedna ze studiíneprokázala, že by kombinace těchto dvouagens přinášela jakýkoliv benefit. Ne -dosta tečná účinnost finasteridu v oboustudiích mohla být zapříčiněna menšímvýchozím objemem prostaty.

Výsledky multicentrické randomizo-vané placebem kontrolované dvojitězaslepené studie (MTOPS) prokázaly, žekombinace finasteridu a doxazosinu jepřínosná [32]. Kombinovaná terapiedosáhla lepších výsledků než aplikaceobou preparátů samostatně, a to s ohle-dem na snížení AUA symptom skóre,zvýšení střední hodnoty maximální rych -losti průtoku moči, snížení pravděpodob-nosti vzniku akutní močové retence a nut-nosti operace. Pacienti studie MTOPS bylisledováni po dobu čtyř a půl let. Dalšízávěr této studie je následující: terapeu -tický benefit finasteridu se projeví až pourčité době.

Jiná studie testující účinnost kombino-vané studie prokázala, že u pacientů s LUTS s mírně zvětšenou prostatou, kteřína počátku podstoupili kombinovanou te -rapii (finasterid plus alfa-blokátor), nedoš-lo po vysazení alfa-blokátorů k výraznémuzhoršení symptomů (po 9–12 měsícůkombinované terapie) [33]. Multicentrickáplacebem kontrolovaná studie SMARTStudy C (Symptom Management AfterReducing Therapy) testující krátkodobouaplikaci dutasteridu a tamsulosinu za -hrnující 327 pacientů uvádí srovnatelnévýsledky [34].

4.2.1.4 Závěr1. V řadě randomizovaných placebem kon-

trolovaných klinických studiích byloprokázáno, že inhibitory 5-alfa reduk-tázy vedou ke snížení objemu prostaty a zlepšení skóre symptomů a rychlostiprůtoku moči. Maximální benefit je za -znamenán v průměru po šesti měsícíchaplikace.

2. U mužů s prostatou o malém objemu (< 40 ml) je pravděpodobnost benefituléčby finasteridem menší.

3. Inhibitory 5-alfa reduktázy mohou měnitpřirozený průběh symptomatické BHPtak, že snižují míru provádění prostatek-

tomie a výskyt akutní močové retence.Cenu tohoto léčebného protokolu jevšak ještě nutné dále posoudit.

4. Dlouhodobý efekt aplikace inhibitorů 5-alfa reduktázy (až 10 let) je podstatný.

5. Podle v současné době dostupnýchúdajů se kombinovaná léčba inhibitory5-alfa reduktázy a alfablokátory jevíjako účinná.

6. Nežádoucí účinky spojené s aplikací in hi -bitorů 5-alfa reduktázy jsou minimální.

7. Aplikace inhibitorů 5-alfa reduktázy ne -znesnadňuje detekci karcinomu prosta -ty. Zdvojnásobením hladin PSA lzeočekávat přesný odhad.

4.2.1.5 Literatura1. Andersen JT, Ekman P, Wolf H, Beisland HO,Johansson JE, Kontturi M, Lehtonen T, Tveter K. Canfinasteride reverse the progress of benign prostatichyperplasia? A two year placebo-controlled study.TheScandinavian BPH study group. Urology 1995; 46(5):631-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 74951112. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, McConnell JD, Andriole GL,Geller J, Bracken BR, Tenover JS, et al. The effect offinasteride in men with benign prostatic hyperplasia.The Finasteride Study Group. N Engl J Med 1992;327(17): 1185-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/13838163. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, Pommerville PJ,Perreault JP, Afridi SK, Elhilali MM. Efficacy and safe-ty of finasteride therapy for benign prostatic hyperpla-sia: results of a 2-year randomised controlled trial (thePROSPECT Study). CMAJ 1996; 155(9): 1251-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/89112914. Vaughan D, Imperato-McGinley J, McConnell J,Matsumoto AM, Bracken B, Roy J, Sullivan M, PappasF, Cook T, Daurio C, Meeha A, Stoner E, WaldstreicherJ. Long-term (7 to 8-year) experience with finasteridein men with benign prostatic hyperplasia. Urology2002; 60(6): 1040-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/124756665. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volumepredicts the outcome of treatment of benign prostatichyperplasia with finasteride: meta-analysis of ran-domized clinical trials. Urology 1996; 48(3): 398-405.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/88044936. Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, Schulman CC,Boyle P. Finasteride significantly reduces acute uri-nary retention and need for surgery in patients withsympomatic benign prostatic hyperplasia. Urology1997; 49(6): 839-45. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/ -pub med/91876887. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G,Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG,Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. Theeffect of finasteride on the risk of acute urinary reten-tion and the need for surgical treatment among menwith benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med1998; 338(9): 557-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/94757628. Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, GlickmanS, Cox C, Anderson R, Kandzari S, Herlihy R, KornitzerG, Brown BT, Holtgrewe HL, Taylor A, Wang D,Waldstreicher J. Urinary retention in patiens with BPHtreated with finasteride or placebo over 4 years.


GUIDELINES

Characterization of patients and ultimate outcomes.The PLESS Study Group. Eur Urol 2000; 37(5): 528-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/107650909. Bruskewitz R, Girman CJ, Fowler J, Rigby OF, Sulli -van M, Bracken RB Fusilier HA, Kozlowski D, KantorSD, Johnson EL, Wang DZ, Waldstreicher J. Effect offinasteride on bother and other healthrelated qualityof life aspects associated with benign prostatic hyper-plasia. PLESS Study Group. Proscar Long-termEfficacy and Safety Study. Urology 1999; 54(4): 670-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1051092610. Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, Malice MP,Gabriel M, Pappas F, Meehan A, Stoner E, Wald -streicher J. Prostate volume and serum prostate-spe-cific antigen as predictors of acute urinary retention.Combined experience from three large multinationalpla cebo-controlled trials. Eur Urology 2000; 38(5): 563-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 1109623711. Hudson PB, Boake R, Trachtenberg J, Romas NA,Rosenblatt S, Narayan P, Geller J, Lieber MM, ElhilaliM, Norman R, Patterson L, Perreault JP, Malek GH,Bruskewitz RC, Roy JB, Ko A, Jacobsen CA, Stoner E.Efficacy of finasteride is maintained in patients withbenign prostatic hyperplasia treated for 5 years. TheNorth American Finasteride Study Group. Urology1999; 53(4): 690-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/ 1019784212. Ekman P. Maximum efficacy of finasteride isobtained within 6 months and maintained over 6years. Follow-up of the Scandinavian Open-extensionStudy. The Scandinavian Finasteride Study Group. EurUrol 1998; 33(3): 312-7. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/pub med/955555913. Lam JS, Romas NA, Lowe FC. Long-term treatmentwith finasteride in men with symptomatic benign pro-static hyperplasia: 10-year follow-up. Urology 2003;61(2): 354-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ -1259794714. Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, KashifKM, Summerton D, Basketter V, Holmes SA. Aprospective study of the natural history of hematuriaassociated with benign prostatic hyperplasia and theeffect of finasteride. J Urol 2000; 163(2): 496-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1064766415. Kearney MC, Bingham JB, Bergland R, Meade-D’Alisera P, Puchmer PJ. Clinical predictors in the use offinasteride for control of gross hematuria due to benignprostatic hyperplasia. J Urol 2002; 167(6): 2489-91.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1199206416. Perimenis P, Gyftopoulos K, Markou S, BarbaliasG. Effects of finasteride and cyproterone acetate onhematuria associated with benign prostatic hyperpla-sia: a prospective, randomized, controlled study.Urology 2002; 59(3): 373-7. http://www.ncbi.nlm.nih. -gov/ pubmed/ 1188007317. Wessells H, Roy J, Bannow J, Grayhack J,Matsumoto AM, Tenover L, Herlihy R, Fitch W, LabaskyR, Auerbach S, Parra R, Rajfer J, Culbertson J, Lee M,Bach MA, Waldstreicher J; PLESS Study Group.Incidence and severity of sexual adverse experiencesin finasterides and placebo-treated men with benignprostatic hyperplasia. Urology 2003; 61(3): 579-84.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1263965118. Kaplan SA, Holtgrewe HL, Bruskewitz R, SaltzmanB, Mobley D, Narayan P, Lund RH, Weiner S, Wells G,Cook TJ, Meehan A, Waldstreicher J. Comparison ofthe efficacy and safety of finasteride in older versusyounger men with benign prostatic hyperplasia.Urology 2001; 57(6): 1073-7. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/1137730919. Matsumoto AM, Tenover L, McClung M, Mobley D,Geller J, Sullivan M, Grayhack J, Wessells H, KadmonD, Flanagan M, Zhang GK, Schmidt J, Taylor AM, LeeM, Waldstreicher J. PLESS Study Group. The long-termeffect of specific type II 5alpha-reductase inhibitionwith finasteride on bone mineral density in men:

results of a 4-year placebo controlled trial. J Urol2002; 167(5): 2105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/1195645020. Oesterling JE, Roy J, Agha A, Shown T, Krarup T,Johansen T, Lagerkvist M, Gormley G, Bach M,Waldstreicher J. Biologic variability of prostate specif-ic antigen and its usefulness as a marker for prostatecancer: effects of finasteride. The Finasteride PSAStudy Group. Urology 1997; 50(1): 13-8. http://www. -ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/921801221. Andriole GL, Guess HA, Epstein JL, Wise H,Kadmon D, Crawford ED, Hudson P, Jackson CL,Romas NA, Patterson L, Cook TJ, Waldstreicher J.Treatment with finasteride preserves usefulness ofprostate specific antigen in the detection of prostatecancer: results of a randomized, double-blind, place-bo-controlled clinical trial. PLESS Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology1998; 52(2): 195-201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/969778122. Yang XJ, Lecksell K, Short K, Gottesman J,Peterson L, Bannow J, Schellhammer PF, Fitch WP,Hodge GB, Parra R, Rouse S, Waldstreicher J, EpsteinJI. Does long-term finasteride therapy affect the histo-logic features of benign prostatic tissue and prostatecancer on needle biopsy?. PLESS Study Group.Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology1999; 53(4): 696-700. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pubmed/1019784323. Keetch DW, Andriole GL, Ratliff TL, Catalona WJ.Comparison of percent free prostate specific antigenlevels in men with benign prostatic hyperplasia treat-ed with finasteride, terazosin or watchful waiting.Urology 1997; 50(6): 901-5. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/942672124. Pannek J, Marks LS, Pearson JD, Rittenhouse HG,Chan DW, Shery ED, Gormley GJ, Subong EN, KelleyCA, Stoner E, Partin AW. Influence of finasteride onfree and total serum prostate specific antigen levelsin men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159(2):4 49-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 964926125. Bartsch G, Rittmaster RS, Klocker H. Dihydro -testo sterone and the concept of 5 alpha – reduktaseinhibition in human benign prostatic hyperplasia.World J Urol 2002, 19(6): 413-25. http://www.ncbi. -nlm. nih.gov/pubmed/1202271026. Clarke R, Hermann D, Gabriel H, Wilson T, MorrilB, Hobbs S. Effective suppression of dihydrotesto -sterone (DHT) by GI 198745, a novel, dual 5-alphareductase inhibitor. J Urol 1999; 161: 1037.27. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K,Andriole G; ARIA3001, ARIA3002 and ARIA3003study investigators. Efficacy and safety of a dualinhibitor or 5-alphareductase types 1 and 2 (dutas-teride) in men with benign prostatic hyperplasia.Urology 2002;60(3):434-41. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/1235048028. Andriole GL, Kirby R Safety and tolerability of theDual 5 alpha-Reductase Inhibitor dutasteride in thetreatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol2003; 44(1): 82-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/1281467929. O’Leary MP, Roehrborn C, Andriole G, Nickel C,Boyle P, Höfner K. Improvements in benign prostatichyperplasia-specific quality of life with dutasteride,the novel dual 5 alpha-reductase inhibitor. BJU Inter2003;92(3):262-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/1288748030. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, DixonCM, Gormley G, Haakenson C, Machi M, Narayan P,Padley RJ. The efficacy of terazosin, finasteride, orboth in benign prostatic hyperplasia. Veterans AffairsCooperative Studies, Benign Prostatic HyperplasiaStudy Group. N Engl J Med 1996; 335(8): 533-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8684407

31. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, WitjesWP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasterideand the combination of both in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia. European ALFIN StudyGroup. Eur Urol 1998; 34(3): 169-75. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/973218732. McConnell JD. The long term effects of medicaltherapy on the progression of BPH: Results from theMTOPS trial. J Urol 2002; 167: 265, abstr 1042.33. Baldwin KC, Ginsberg PC, Roehrborn CG, Harka -way RC. Discontinuation of alpha-blockade after initialtreatment with finasteride and doxazosin in men with lower urinary tract symptoms and clinical eviden-ce of be nign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 8(2) 203-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -1148970034. Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D,Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-blocker therapycan be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5alpha -reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol 2003; 44(4): 461-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -14499682

4.2.2 Alfa-blokátoryV uplynulých deseti letech bylo pozorovánotrvalé zvyšování procenta preskripce alfa-blokátorů. Tento vzestup je ovlivněnčástečně pacienty, kteří chtějí dosáhnoutúlevy symptomů, aniž by museli pod-stoupit operační léčbu, a částečně marke -tingem farmaceutických firem. Vzhledemk velmi reálnému placebo účinku, kterýbývá pozorován při léčbě pacientů s LUTSvyvolané BHP, se v tomto přehledusoustředíme na výsledky randomizo-vaných, prospektivních, placebem kon-trolovaných klinických studií.

4.2.2.1 UroselektivitaAlfablokátory byly poprvé zavedeny do kli -nické praxe při léčbě LUTS vyvolané BHP v roce 1978 po publikaci experimentálnístudie prokazující převahu adrenorecep-torů v hladké svalovině lidské prostaty [1].

Původní výzkum se soustředil na nese-lektivní alfablokátor fenoxybenzamin.Profil nežádoucích účinků spojený s jehoaplikací, daný jeho neselektivní povahou,však byl pro pacienty nepřijatelný [2–3].Po identifikaci alfa-1-adrenoreceptorů bylyvyvinuty selektivní, lépe tolerované alfa-blokátory. V současné době je k dispozicivelký počet selektivních alfa-1-alfabloká-torů (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin,indo ramin, prazosin, terazosin). Obecnělze říci, že všechny agens mají srovnatel-nou účinnost a srovnatelný profil nežá-doucích účinků.


GUIDELINES




















GUIDELINES

tivu k TUIP a TURP, zejména u pacientů s krvácivými poruchami a malou prostatou.

K elektrochirurgickým modifikacímklasických technik patří intermitentníkoagulace, rotoresekce a bipolární elek-trokauterizace [12–14]. Ke všem těmtotechnikám existují povzbudivé výsledky,přesto se zájmem očekáváme výsledkyvelké randomizované kontrolované studie[12–14]. Vzhledem k tomu, že tato datanejsou doposud k dispozici, nevěnujemese těmto metodám detailněji.

4.3.3 Peroperační aplikace antibiotikInfekci močových cest (pokud je prokázána),je nutné léčit ještě před operací [15–16]. Ru -tinní profylaxe antibiotik je rozporuplné té ma.Aplikace antibiotik se však doporučuje u pa -cientů, jimž je před ope rací zaveden katétr.

4.3.4 Výsledek léčbyLUTSVšechny čtyři operační techniky (TURP,TUIP, TUVP a otevřená prostatektomie)vedou k > 70% zlepšení LUTS, přičemžotevřená prostatektomie dosahuje o něcolepších výsledků [4–11]. Průměrné zlep -šení LUTS v metaanalýze 29 randomizo-vaných kontrolovaných studií s ramenemTURP činilo 71 % (rozmezí 66–76 %) [6]. V 10 RCT srovnávajících TURP a TUIP bylopo 12 měsících u obou výkonů zazna-menáno srovnatelné zlepšení symptomů[5–7]. RCT srovnávající TURP a TUVP taképrokázala srovnatelné zlepšení LUTS v obou hodnocených ramenech [6].

Měření průtoku močiPrůměrné zvýšení Qmax po TURP je 115 %(rozmezí 80–150 %) [6]. V absolutníchčíslech je to +9,7 ml/s (rozmezí: 4–11,6 ml/s) [6]. Po TUVP dojde ke zvýšeníQmax o 155 % (rozmezí 128–182 %) [6].Největší zlepšení Qmax (+175 %) je pozo -rováno po otevřené prostatektomii (abso-lutní hodnoty: 8,2–22,6 ml/s) [6,8–10].

Postmikční reziduální objemPo všech čtyřech operačních proceduráchdochází ke snížení postmikčního reziduál-ního objemu o více než 50 %: o 65 % pootevřené prostatektomii, o 60 % po TUVP,o 60 % po TURP a o 55 % po TUIP [4–11].

4.3.5 KomplikacePeroperační komplikace V posledních dvou desetiletích došlo k vý -znamnému poklesu mortality po prosta -tek tomii, současné studie uvádí < 0,25 %[6,17–19]. Riziko syndromu TUR (intoxi ka -ce tekutinou, Na+ v séru < 130 nmol/L) sepohybuje kolem 2 %. Rizikové faktory provznik syndromu TUR zahrnují nadměrnékrvácení s otevřením žilních sinů, prodlou -ženou dobu operace, zvětšenou prostatu a kuřáctví, případně anamnézu kuřáctví[20]. Potřeba transfuze krve po TURP seodhaduje na 2–5 %. Vyšší procento seudává po otevřené prostatektomii [6,8– -10]. Riziko krvácení po TUIP a TUVP jezanedbatelné [6].

Dlouhodobé komplikaceInkontinence: Průměrná pravděpodobnostvzniku stresové inkontinence po TUIP je1,8%, po TURP 2,2% a po otevřenéprostatektomii až 10% [4–11]. V případěTUVP jsou o této problematice k dispozicipouze omezené údaje, jedna RCT uvádí5% míru inkontinence [6,21].

Kontraktura hrdla močového měchýřea striktura uretry: Riziko vzniku strikturyuret ry je po otevřené prostatektomii 2,6%,po TURP 3,8% a po TUIP 1,7% [4–11]. Rizi -ko kontraktury hrdla močového měchýře jepo otevřené prostatektomii 1,8%, po TURP4% a po TUIP 0,4% [4–11]. Údaje týkajícíse TUVP jsou v rozmezí rizika po TURP [6].

Sexuální funkce: Retrográdní ejakula -ce vzniká následkem destrukce hrdlamočového měchýře. Tato komplikace bylazaznamenána u 80 % pacientů po otev -řené prostatektomii, u 65–70 % pacientůpo TURP a u 40 % pacientů po TUIP[4–11]. S ohledem na dopad prostatek-tomie, zejména TURP, na erektilní funkcimáme k dispozici dlouhodobě protichůdnéúdaje. Jediná randomizovaná kontrolo-vaná studie srovnávající TURP s WW pří -stupem uvádí stejné procento incidenceerektilní dysfunkce v obou ramenechstudie [4]. V nedávné době hodnocených29 RCT byla zaznamenána 6,5% incidenceerektilní dysfunkce po TURP (95% intervalspolehlivosti: 0,2–12,7 %) [6]. Častouváděné zvýšení incidence erektilní dys-funkce po TURP není proto s největší prav -

dě podobností přímým důsledkem TURP,ale je spíše způsobeno průvodními faktory,jako je kupříkladu věk.

4.3.6 Dlouhodobé výsledkyPotřeba opakované operaceOtevřená prostatektomie, TURP i TUIPběžně dosahují příznivého dlouhodobéhovýsledku. Míra nutnosti provedení dalšíoperace prostaty je konstantní - přibližně1–2 % za rok [4–11]. O dlouhodobýchvýsledcích po TUVP máme k dispozici jenmálo údajů.

Dlouhodobé riziko mortality Roos et al [18] upozornili na možnostzvýšení dlouhodobého rizika mortality poTURP (ve srovnání s otevřeným operačnímvýkonem). Jiní autoři však tyto závěrynepotvrdili [17,19,22].

4.3.7 Závěr Operační léčbu je vhodné zvážit u násle-dujících pacientů:• pacientů s LUTS středního až závažného

stupně, které se nelepší při neoperační(včetně medikamentózní) léčbě

• pacientů s obtěžujícími LUTS, kteřínechtějí podstoupit medikamentózníléčbu a vyžadují aktivní intervenci

• pacientů, kteří mají absolutní indikacepro operační léčbu

a dále:• operační prostatektomie (otevřená,

TURP, TUIP, TUVP) vede k významnémusubjektivnímu i objektivnímu zlepšení,které je lepší než po medikamentóznínebo minimálně invazivní léčbě. Všech -ny čtyři operační techniky byly hodnoce-ny v randomizovaných kontrolovanýchstudiích

• TUIP je operační metodou volby u mužůs prostatou < 30 ml bez středního laloku

4.3.8 Literatura1. Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, Roberts JL,Sands JP. Immediate and postoperative complica-tions of transurethral prostatectomy in the 1990s. JUrol 1999; 162(4): 1307-10. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/104921852. Pickard R, Emberton M, Neal DE. The managementof men with acute urinary retention. NationalProstatectomy Audit Steering Group. Br J Urol 1998;81(5): 712-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 9634047


GUIDELINES









GUIDELINES

viditelná obturující prostatická tkáň koa -gulována [11].

Výsledky léčby, morbidita, trvání účinku a omezení výkonuByla provedena řada studií srovnávajícíchúčinnost laseru s postranní aplikacípaprsku a TURP. Pokud vezmeme v úvahupouze randomizované studie, výsledkyjsou celkem srovnatelné a prokazují ekvi-valentní zlepšení symptom skóre a zvýšenírychlosti průtoku v obou skupinách (ačko-liv ve větvi zahrnující pacienty podstupujícíTURP jsou vyšší hodnoty) [12-17].

Zlepšení mikce při použití Nd:YAG– -laserové prostatektomie s postranníaplikací paprsku je v urologické literatuřerozsáhle zdokumentováno. Kabalin et al[18] uvedli, že u 85 % mužů, kteří pod-stoupí laserovou prostatektomii, lze očeká-vat minimálně 50% zlepšení skóre prosta -tických symptomů nebo maximální rych -losti průtoku moči. Co se týče komplexníhourodynamického hodnocení, několik studiíprokázalo, že laserová prostatektomie s postranní aplikací energie vede k sig-nifikantnímu zlepšení obstrukce výtoku z močového měchýře. Řada autorů pub-likovala výsledky tlakově-průtokovýchstudií [8,19-21]. Tito autoři uvádějí, že78,6–95 % mužů, kteří podstoupililaserovou léčbu, bylo při tři- a šestiměsíč -ním sledování bez obstrukce.

Proplach katétru není zpravidla nutnýa ztráta krve je při Nd:YAG–laserové koa -gulaci (díky vynikající hemostáze) statis tic -ky nižší než při TURP. Multicentrické studieprováděné v USA i Velké Británii prokazujívýznamné rozdíly ve výskytu závažnýchkomplikací souvisejících s léčbou a předTURP upřednostňují laserovou prostatek-tomii jako mnohem bezpečnější výkon[12–13]. Mezi nevýhody laserové prosta -tek tomie patří delší doba do návratu k nor-mální mikci a závažná dysurie [8,12,22].

V randomizované prospektivní studiiprovedené v jedné instituci uvádějíCostello et al [14] ekvivalentní výsledky (s ohledem na mikční symptomy) u obouvýkonů, avšak opět zaznamenali rozdíly v morbiditě. Během tříletého pooperač ní -ho sledování se závažné komplikace sou-visející s léčbou vyskytly u 11,8 % pacien-

tů po laserové prostatektomii a u 35,1 %pacientů po TURP. Žádná ze studií neuvádívýskyt impotence ani trvalé inkontinence.U ≤ 22 % pacientů byl prokázán výskyt ret-rográdní ejakulace. S ohledem na trváníúčinku se pozorovaná míra opakovanéoperace po laserové prostatektomii (přib-ližně 2 %/rok sledování) jeví srovnatelná s mírou nutnosti provedení opakovanéTURP [18].

Italská retrospektivní studie zahrnující36 pacientů, kteří podstoupili Nd:YAG– -laserovou prostatektomii s postranníaplikací paprsku, však uvádí po minimální5leté době sledování překvapující výsledky[23]. Všichni pacienti podstoupili třiměsíce po laserové léčbě tlakově-prů-tokovou studii: 32 pacientů s předchozíobstrukcí bylo po výkonu bez obstrukce.Po pěti letech podstoupilo 43,8 % těchtopacientů TURP v důsledku recidivujícíobstrukce. Taková míra opakované léčbyje rozhodně vyšší než se uvádí po TURP i po TUIP. Na základě těchto údajů je tedypři indikování laserové léčby třeba zvýšenéobezřetnosti, a to zejména u pacientů,kteří jsou kandidáty pro TURP nebo TUIP.Ve skutečnosti nabízejí TURP a TUIP lepšídlouhodobé výsledky a srovnatelnou (ne-lilepší) účinnost než laserová prostatek-tomie. Jsou však zapotřebí další dlouho do -bé sledovací studie.

Hlavní nevýhodou laserové techniky(ve srovnání s klasickou TURP) je její malýokamžitý efekt a nutnost katetrizace bě -hem několika dní po operaci. U některýchpacientů je nutné v katetrizaci pokračovatpo dobu 3–4 týdnů nebo i déle [24]. I poodstranění katétru dochází ke zlepšenímikce jen postupně a většina pacientůnepozoruje do 3–4 týdnů po operaci výz-namný benefit.

Nejlepší výsledky lze pozorovat u pacientů s objemem prostaty < 50–60 g.U větších prostat může totiž zůstat neod-straněno signifikantní množství obstrukčníprostatické tkáně [17]. Vhodnými kandidá-ty pro Nd:YAG–laserovou koagulaci prosta -ty nejsou také pacienti s chronickouinfekcí močových cest a chronickou bak-teriální prostatitidou [18], vzhledem k možnosti infekce nekrotické tkáně, kterázůstává několik týdnů po operaci in situ.

Bylo prokázáno, že k vyřešení tohoto prob-lému je nutné provedení TURP [8].

4.4.3 Intersticiální laserová koagulace(ILC)O ILC jakožto terapii pro pacienty s BHP sepoprvé zmínil Hofstetter v roce 1991 [25].Od této doby bylo zavedeno a v klinickýchstudiích vyzkoušeno několik variací a tech-nických zdokonalení této procedury [26].Cílem ILC při léčbě BHP je dosáhnout výz-namného zmenšení objemu prostaty a zmírnění obstrukce uretry a symptomůBHP. Koagulační nekróza se vytváří uvnitřadenomu, a šetří tak povrch uretry.Vzhledem k tomu, že aplikátor může býtzaveden tak hluboko a tak často, jak je tonutné, je možné koagulovat jakýkolivobjem tkáně v kterékoliv požadovanéoblasti. Po operaci dojde v intraprostatic -kých lézích spíše k sekundární atrofii a regresi laloků prostaty než k odlučovánínekrotické tkáně [27].

Operační technikaVlákna užívaná při ILC musí vyzařovatlaserovou radiaci o poměrně nízké ener-getické denzitě. Nejčastěji užívanými vlák -ny jsou ITT Light Guide™, Dornier a Diffu -sor-Tip™, Indigo. Při ILC se používajíNd:YAG laser nebo diodové lasery. ILC lzeprovádět transuretrálním přístupem v lokální, regionální nebo celkové aneste -zii. Laserové vlákno se zavádí z cystoskopuzavedeného do močové trubice. Celkovýpočet aplikací vlákna závisí na celkovémobjemu prostaty a její konfiguraci.Obecným pravidlem je, že na každýchodhadovaných 5–10 cm3 objemu prostatypřipadne jedna až dvě aplikace. Obecnělze říci, že vlákno umisťujeme tam, kdeidentifikujeme hyperplastickou tkáň [26].

Výsledky léčby, morbidita, trvání účinku a limitace výkonuByly provedeny různé studie srovnávajícívýsledky ILC s ostatními laserovými tech-nikami, zejména TURP. Výsledky několikastudií prokazují účinnost ILC při léčbě BHPs ohledem na zlepšení symptomů, ob -struk ce a zvětšení prostaty. Ve všechstudiích bylo zjištěno významné zlepšenísymptom skóre, maximální rychlosti prů-


GUIDELINES

toku, postmikčního reziduálního objemumoči a objemu prostaty [26–31]. Před ILCa po léčbě pacienti podstoupili měření uro-dynamických parametrů [32–33]. Tlakově-průtokové studie prokázaly dostatečnýpokles intravezikálního tlaku, uretrálníhootevíracího tlaku a uretrálního odporu.

Výsledky dosažené při ILC a dalšíchlaserových technikách [33] a TURP [30,34–35] byly srovnávány v prospektivních a randomizovaných studiích [33]. Muschteret al popsali sérii 97 pacientů s těžkousymptomatickou BHP: 48 pacientů byloléčeno pomocí ILC a 49 pacientů pomocíTURP [34]. Po 12 měsících nebyl meziskupinami zjištěn statisticky významnýrozdíl ani u jednoho ze sledovaných para-metrů. U 4 pacientů po ILC (8,3 %) všakdošlo k selhání léčby a podstoupili TURP.

Co se týče morbidity, po ILC dochází k přechodnému zhoršení obstrukce, kterémůže vést až k močové retenci a dočasné-mu výskytu iritačních symptomů, jako jenapříklad urgence [25]. Pooperační iritač -ní symptomy byly zaznamenány u 5–15 %pacientů [28,31,34]. Pooperační katetri za -ce byla nutná v průměru po dobu 18 dní,ačkoliv u více než 70 % pacientů byl katétrodstraněn během 10 dní. V žádné ze studiínebyl zaznamenán výskyt impotence anitrvalé inkontinence, ačkoliv příležitostnědochází k retrográdní ejakulaci - o inciden-ci pohybující se v rozmezí 0–11,9 %.Výskyt striktury uretry nebo hrdla močo -vého měchýře není častý a uvádí se při -bližně u 5 % pacientů.

Míra opětovné léčby při maximálnímsledování 12 měsíců je téměř 15,4%,ačkoliv při delším sledováním lze očeká-vat, že se toto procento zvýší. V současnédobě máme k dispozici pouze výsledkyjediné studie zabývající se dlouhodobýmsledováním pacientů [36]. U 394 pacientůsledovaných po tři roky je míra opětovnéléčby 3,1 %/rok během prvního roku pooperaci a dále se pak zvyšuje na 9,6 %[36].

ILC lze provádět u pacientů s malouprostatou. Dále se jeví jako vhodná meto-da ke zmenšení prostaty o velkém objemunebo k léčbě pacientů s významnouobstrukcí [26]. U vybraných pacientů lzetuto techniku považovat za skutečnou

alternativu TURP. Výkon má určité výhody,jako je téměř nulová závažná morbidita,ale také nevýhody, jako je například delšípooperační katetrizace a nemožnostzískání tkáně pro biopsii. K zhodnocenítrvání účinku tohoto výkonu jsou všaknutné další srovnávací, randomizovanéstudie s delší dobou sledování.

4.4.4 Resekce prostaty pomocí holmiumlaseru (HoLRP)Holmium laser (2 140 nm) je pulzní pevnýlaser, který se v urologii používá při řadě endourologických výkonů na měk -kých tkáních a při dezintegraci močovýchkonkrementů [37]. Prostatektomie vy -užívající tohoto zdroje energie je po-měrně nová technika a publikace uvá -dějící výsledky u prvního pacientapocházejí z roku 1995 [37–38]. Vlnovádélka Ho:YAG je významně absorbovánave vodě a zóna koagulační nekrózy v tkánije omezena na 3–4 mm, což postačuje k dosažení adekvátní hemostázy [38].Maximální dosažená energie způsobujeintenzivní vaporizaci tkáně a přesnou a účinnou schopnost řezu v prostatickétkáni.

Operační technikaVybavení pro tuto techniku zahrnuje 550 μm křemenné vlákno s vyzařovánímenergie na jeho konci a 80 W Ho:YAGlaser. Dále potřebujeme průtokový resek-toskop s pracovní částí. Jako irigačnítekutina se používá normální fyziologickýroztok. Základní princip této technikyspočívá v retrográdní enukleaci prostaty a fragmentaci enukleované tkáně a ná -sled ném odstranění tkáně operačnímkanálem resektoskopu [38–39].

Výsledky léčby, morbidita, trvání účinku a limitace výkonuVzhledem k tomu, že je tato technikapoměrně nová, bylo doposud publikovánojen málo studií s pouze krátkou dobou sle-dování. Gilling et al [40] publikovali výsled-ky prospektivní randomizované studiesrovnávající TURP s HoLRP; doposud bylodo studie zařazeno 120 pacientů s urody-namickou obstrukcí s prostatou o velikosti< 100 g (Schaferův stupeň 2). Předběžná

analýza prokázala u pacientů léčenýchHoLRP delší průměrnou dobu resekce(42,1 vs 25,8 min; p < 0,0001), ale kratšíprůměrnou dobu katetrizace (20,0 vs 37,2 hod; p < 0,0001) a také kratší dobu hospitalizace (26,4 vs 47,4 hod; p < 0,0001). Zlepšení symptomů a urody-namických parametrů bylo v obou skupi -nách srovnatelné.

Studie srovnávající Nd:YAG s prosta -tektomií jednoznačně prokázaly, že HoLRPje spojena s významně kratší doboukatetrizace a nižší incidencí pooperačnídysurie [41]. Bohužel nejdelší doba sle-dování, již máme k dispozici, je pouze 12 měsíců, což potvrzuje krátkodobétrvání účinku operace [36].

Nejčastější komplikací je pooperačnídysurie, která se vyskytuje u přibližně 10 %pacientů [38,40,42]. Významnější kom -plikace nebyly zaznamenány, tato techni-ka však patří k chirurgickým výkonům,které vyžadují významnou endoskopickouzručnost, kterou je obtížné se naučit. Nadruhé straně tato operace nemá žádnázvlášt ní omezení. Maximální velikostprostaty závisí na zkušenosti a trpělivostiurologa, ačkoli prostata > 100 ml před-stavuje u urologa s malými zkušenostmirelativní kontraindikaci [38]. Bezpečněmohou být léčeni i pacienti užívajícíantikoagulační medikaci a pacienti s močovou retencí [43]. Retrográdní ejaku-lace se vyskytuje u 75–80 % pacientů a doposud nebyl popsán žádný případpooperační impotence [38].

4.4.5 ZávěrLaserová prostatektomie se doporučujepacientům, kteří:• užívají antikoagulační preparáty• nejsou kandidáty pro TURP (s postranní

aplikací energie nebo ILC)• chtějí si udržet ejakulaci (s postranní

aplikací energie nebo ILC)• holmium-laserová prostatektomie je

vhodnou alternativou k TURP bez ohle-du na anatomické parametry

4.4.6 Literatura1. Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL. Trans -urethral laser prostatectomy: Creation of a techniquefor using the Neodymium-Yttrium-Aluminium-Garnet(YAG) laser in the canine model. J Urol 1986; 133:110A.


GUIDELINES

2. Johnson DE, Levinson AK, Greskovich FJ. Trans uret -hral laser prostatectomy using a right-angle deliverysystem. SPIE Proceedings 1991; 1421: 36.3. Shanberg AM, Tansey LA, Baghdassarian R. Theuse of the neodymium YAG laser in prostatotomy. J Urol 1985; 133: 331A.4. Stein BS. Laser-tissue interaction. In: Smith JA et al.eds. Lasers in Urologic Surgery. St Louis, USA: Mosby,1994, p. 10.5. Johnson DE, Price RE, Cromeens DM. Pathologicchanges occurring in the prostate followingtransurethral laser prostatectomy. Lasers Surg Med1992; 12(3): 254-63. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/ -pub med/15080196. Muschter R, Hofstetter A, Hessel S. Interstitial laserprostatectomy - experimental and first clinical results.J Urol 1992; 147: 346A.7. Assimos DG, McCullough DL, Woodruff RD, et al.Canine transurethral laser-induced prostatectomy. J Endourol 1991; 5: 145-9.8. Puppo P, Perachino M, Ricciotti G, Scannapieco G.Transurethral ultrasound-guided laser-induced prosta-tectomy: objective and subjective assessment of itsefficacy for treating benign prostatic hyperplasia. EurUrol 1994; 25(3): 220-5. http://www.ncbi. nlm.nih. -gov/ pubmed/75153499. Costello AJ, Bowsher WG, Bolton DM, Braslis KG,Burt J. Laser ablation of the prostate in patiens with be nign prostatic hypertrophy. Br J Urol 1992;69(6): 603-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -137910110. Leach GE, Sirls L, Ganabathi K, Roskamp D,Dmochowski R. Outpatient visual laser-assistedprostatectomy under local anesthesia. Urology 1994;43(2): 149-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 750952511. Muschter R, Perlmutter AP. The optimisation oflaser prostatectomy. Part II. Other lasing techniques.Urology 1994; 44(6): 856–61. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/pubmed/798531512. Cowles RS 3rd, Kabalin JN, Childs S, Lepor H,Dixon C, Stein B, Zabbo A. A prospective randomizedcomparison of transurethral resection to visual laserablation of the prostate for the treatment of benignprostatic hyperplasia. Urology 1995; 46(2): 155-60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/754281813. Anson K, Nawrocki J, Buckley J, Fowler C, Kirby R,Lawrence W, Paterson P, Watson G. A multicenter, ran-domized, prospective study of endoscopic laser abla-tion versus transurethral resection of the prostate.Urology 1995;46(3):305-10. http://www.ncbi.nlm. -nih. gov/ pubmed/754493214. Costello AJ, Crowe HR, Asopa R. Long-term results of randomized laser prostatectomy vs TURP:modific a tion of laser prostatectomy technique withbiodegradable stent insertion. J Urol 1996; 155:316A.15. Oswald M, Schmidlin F, Jichilinski P, et al. Combi -na tion of thermocoagulation and vaporisation usánya Nd:YAG/KTP laser versus TURP in BPH treatment:preliminary results of a multicenter prospective ran-domized study. J Urol 1997; 157: 42A.16. Kabalin JN. Neodymium: YAG laser coagulationprostatectomy for patients in urinary retention.JEndourol 1997; 11(3): 207-9. http://www.ncbi.nlm. -nih.gov/pubmed/918145217. Costello AJ, Kabalin JN. Side-firing neodymium:YAG laser prostatectomy. Eur Urol 1999; 35(2): 138-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ 993380718. Kabalin JN, Bite G, Doll S. Neodymium:YAG lasercoagulation prostatectomy: 3 years of experience with227 patients. J Urol 1996; 155(1): 181-5. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/749082719. Te Slaa E, De Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H,Debruyne FM, de la Rosette JJ. Urodynamic assess-ment in the laser treatment of benign prostatic

enlargement. Br J Urol 1995; 76(5): 604-10. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/853568020. Cannon A, De Wildt M, Abrams PH, De la RosetteJJ. Urodynamics and laser prostatectomy. World J Urol1995; 13(2): 134-6. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/ -pub med/754296821. Choe JM, Sirls LT. High-energy visual laser abla-tion of the prostate in men with urinary retention:pressure flow analysis. Urology 1996; 48(4): 584-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/888606422. Stein BS, Altwein JE, Bruschter R et al. Laserprostatectomy. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S, et al,eds. Proceedings of the Fourth International Consul ta -tion on BPH, Paris, July 1997. Plymouth: HealthPublications, 1998, pp. 529-540. http://www.con -gress- urology.org/23. Perachino M, Puppo P. [Prostatectomia laser conmetodica side-fire: risultati a distanza di 5 anni.] ActaUrol Ital 1998; 12(Suppl 1): 44. [article in Italian]24. Kabalin JN, Bite G. Laser prostatectomy perfor -med with right angle firing neodymium: YAG laser fiberat 40 watt power settings. J Urol 1997; 158(5): 1923.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/933463825. Hofstetter A. Interstitielle Thermokoagulation(ITK) von Prostatatumoren. Lasermedizin 1991; 7:179-80. [article in German][Interstitial laser coagula-tion treatment for benign prostatic hyperplasia]http://www.freepatentsonline.com/5312392.html26. Muschter R, Whitfield H. Interstitial laser therapy ofbenign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1999; 35(2): 147-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ 993380827. Muschter R, Hofstetter A. Technique and results ofinterstitial laser coagulation. World J Urol 1995;13(2): 109-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 754296228. Bhatta KM, Perlmutter A, Cho G, et al. A new tech-nique of subsurface and interstitial laser therapyusing a diode laser (wavelength = 1000 nm) and acatheter delivery device. J Urol 1996;155:310A.29. Schettini M, Diana M, Fortunato P et al. Results ofinterstitial laser coagulation of the prostate. J.Endourol 1996; 10 (Suppl 1): S191.30. Whitfield HN. A randomized prospective multicen-ter study evaluating the efficacy of interstitial lasercoagulation. J Urol 1996; 155: 318A.31. Fay R, Chan SL, Kahn R, et al. Initial results of arandomized trial comparing interstitial laser coagula-tion therapy to transurethral resection of the prostate.J Urol 1997; 157(Suppl 1): 41.32. Henkel TO, Greschner M, Luppold T, Alken P.Transurethral and transperineal interstitial laser ther-apy of BPH. In: Muller G, et al, eds. Laser-inducedInterstitial Thermotherapy. Bellingham: SPIE Press,1995, pp. 416-423. http://bookstore.spie.org/index. -cfm?fuseaction=SearchResultsVolume&keywords=Laser-induced%20 Interstitial%20&searchtype= -SearchResultsVolume&quicksearch=1&CFID=353971&CFTOKEN=6892- 912033. Horninger W, Janetschek G, Watson G, Reissigl A,Strasser H, Bartsch G. Are contact laser, interstitiallaser, and transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy superior to transurethralprostatectomy?. Prostate 1997; 31(4): 255-63.http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/918093634. Muschter R, Sroka R, Perlmutter AP, et al. Highpower interstitial laser coagulation of benign prostat-ic hyperplasia. J Endourol 1996; 10(Suppl 1): S197.35. Whitfield HN. The use of an interstitial diode laser(Indigo) in laser prostatectomy. A randomized, con-trolled, prospective study. J Endourol 1995 ;9(Suppl1): S149.36. Muschter R, Hofstetter A. [Laser thermocoagula-tion of adenoma of the prostate using an interstitialapproach]. Ann Urol (Paris) 1997; 31(1): 27-37. [arti-cle in French] http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pub med/ -9157819

37. Le Duc A, Gilling PJ. Holmium laser resection ofthe prostate. Eur Urol 1999;35(2):155-60. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/993380938. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR.Combination Holmium and Nd: YAG laser ablation ofthe prostate: initial clinical experience. J Endourol1995;9(2):151-53. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pub -med/ 763347639. Chun SS, Razvi HA, Denstedt JD. Laser prostatec-tomy with the holmium:YAG laser. Tech Urol 1995;1(4): 217-21. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pub med/ -911839440. Gilling PJ, Fraundorfer MR, Kabalin JB. Holmium:YAG laser resection of the prostate (HoLRP) versustransurethral electrocautery resection of the prostate(TURP): a prospective randomized, urodynamicbasedclinical trial. J Urol 1997;157:149A.41. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm A, Cresswell M,Fraundorfer MR, Kabalin JN. Holmium laser resectionof the prostate versus neodymium: neodymium: -yttrium-aluminum-garnet visual laser ablation of theprostate (VLAP): a randomized prospective compari-son of two techniques for laser prostatectomy. Urology1998; 51(4): 573-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/958660942. Le Duc A, Anidjar M, Teillac P, Desgrandchamps F.The Holmium YAG laser in the transurethral resectionof prostate. Br J Urol 1997;80(Suppl 2):A773.43. Kabalin JN, Mackey MJ, Cresswell MD, Fraun -dorfer MR, Gilling PJ. Holmium: YAG laser resection ofthe prostate (HoLRP) for patients in urinary retention.J Endourol 1997; 11(4): 291-3. http://www.ncbi. nlm. -nih.gov/pubmed/9376851

4.5 Léčba pomocí transrektálně fokuso-vané ultrazvukové energie o vysoké intenzitě (HIFU)

4.5.1 HodnoceníPřed léčbou pomocí transrektálního HIFUnení nutné provádět žádná specifickádiagnostická vyšetření. Přesto je vhodnézajistit následující parametry:• IPSS včetně kvality života• měření průtoku moči včetně post-

mikčního reziduálního objemu moči• měření hladiny PSA v séru• TRUS• doporučuje se taktéž provedení tlakově-

průtokové studie

4.5.2 Samotný zákrokUltrazvukový paprsek je možné zavést domalého ložiska ve vybrané hloubce, a takvytvořit oblast o vysoké denzitě energie, v níž může být tkáň zničena bez poškozeníokolních struktur nebo struktur, kterýmiprochází [1–3]. Pokud je intenzita v tomtomístě nastavena pod prahem kavitace,pak je hlavním terapeutickým efektemtepelná indukce. Tato technika je známájako fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzi -tě (HIFU). Zdrojem HIFU je piezokeramický


GUIDELINES

snímač, který může měnit svou tloušťku v reakci na použitém napětí [1–3]. Teore -ticky lze ablaci prostaty provádět pomocíHIFU transabdominálním nebo transrek-tálním přístupem. V klinické praxi se všakpři léčbě BHP používají pouze transrektánípřístroje HIFU.

K dispozici máme pouze klinické údajepro přístroj Sonablate® [1–4]. Tento sys-tém užívá při zobrazování i léčbě stejný 4,0 MHz transrektální snímač. Ohniskovávzdálenost (2,5–4,0 cm) závisí na použi -tém krystalu. Lokální intenzita se můžepohybovat mezi 1 260 a 2 200 W/cm2. V ohnisku paprsku HIFU dochází k destruk-ci tkáně (elipsoidního objemu) o průměrupřibližně 2 mm a délce 10 mm [1–3]. K získání klinicky signifikantního objemunekrózy se pohybem hlavice sondy vytvoříčetné laterálně nebo axiálně umístěnéléze. Histologický efekt transrektální tera -pie HIFU s užitím přístroje Sonablate® bylpodrobně studován u psí a lidské prostaty[1–3,5–6].

4.5.3 Morbidita/komplikaceObecně je transrektální HIFU pacientydobře snášena, vyžaduje však celkovouanestezii nebo silnou intravenózní sedaci.Nejvýraznějším vedlejším účinkem je pro-tra hovaná močová retence trvající 3–6 dní.Hematospermie trvající 4–6 týdnů sevyskytuje až u 80 % sexuálně aktivníchmužů. Po dobu několika týdnů u pacientůčasto před močením dochází k odchodu 2 až 3 kapek krve. U 7 % pacientů budepřítomna infekce močových cest. V lite -ratuře nebyl popsán žádný případ strikturyuretry, inkontinence ani nutnosti provádětkrevní transfuzi.

Zaznamenány byly dvě závažné kom -plikace. U jednoho pacienta došlo k per-foraci sestupného tračníku přibližně50–60 cm nad léčenou oblastí, která bylazpůsobena nechtěným přeplněním kondo-mu, který pokrýval ultrazvukovou sondu,na 500 ml a jeho následnou rupturou.Díky tomu byly plnicí systém a sondarekonstruovány, takže této komplikaci lzenyní spolehlivě zabránit. Druhou závažnoukomplikací byla tepelná léze rekta vyžadu-jící chirurgickou intervenci. Tato kom -plikace byla s největší pravděpodobností

způsobena použitím nevhodně vysokéintenzity (> 2 000 W/cm2). Následně jemaximální nastavitelná energie limitovánahranicí 2000 W/cm2.

4.5.4 Výsledky léčbyV červnu roku 1992 byla zahájena mezi -národní klinická studie II. fáze, která mělaza cíl zhodnocení bezpečnosti a účinnostitransrektální terapie HIFU u pacientů s LUTS vyvolanými BHP. Doposud bylopomocí přístroje Sonablate® léčeno něko-lik set pacientů v různých centrech. V úvodní sérii (USA) Bihrle et al [7] pub-likovali své zkušenosti s 15 pacienty, kteříbyli sledováni po dobu 90 dní. HodnotaQmax se zvýšila z 9,3 ml/s na 14,0 ml/s a reziduální objem moči klesl ze 154 ml na123 ml [7]. Ebert et al [8] léčili 35 pacien-tů, z nichž 8 mělo močovou retenci. Po 3 měsících se hodnota Qmax zvýšila ze7,6 ml/s na 15,2 ml/s. Za stejnou dobu sehodnota postmikčního reziduálního obje-mu snížila ze 182 ml na 50 ml a IPSS ze17,9 na 7,1.

Úvodní zpráva o studii zahrnovala 50 pacientů, z nichž 20 bylo sledováno podobu 12 měsíců [5]. Qmax se zvýšil z 8,9(±4,1) na 12,4 (±5,6) ml/s (6 měsíců, n = 33) a na 13,1 (±6,5) ml/s (12 měsíců,n = 20). Ve stejném období došlo k pokle-su postmikčního reziduálního objemumoči ze 131 (±120) ml na 48 (±41) ml po6 měsících a na 35 (±30) ml po 12 mě -sících. Dále došlo ke snížení AUA symptomskóre ze 24,5 (±4,7) na 13,4 (±4,7) po 6 měsících a na 10,8 (±2,5) po 12 měsících [5]. Tyto údaje byly potvrzenyi několika dalšími centry [9–11].

4.5.5 UrodynamikaUrodynamický účinek transrektální léčbyHIFU studovali Madersbacher et al [12].30 pacientů podstoupilo urodynamickévyšetření (tlakově-průtokovou studii), a topřed léčbou a v průměru po 4,5 měsícíchsledování po HIFU. 80 % pacientů mělopřed operací obstrukci a dalších 20 % bylov přechodné oblasti podle Abramsova-Griffithova nomogramu. Po léčbě bylzjištěn statisticky významný pokles max-imálního tlaku detrusoru, tlaku detrusorupři Qmax a byl pozorován pokles lineární

pasivní uretrální rezistence. Po HIFU bylapolovina pacientů v neprůkazné oblasti a 13 % pacientů bylo jednoznačně bezobstrukce, avšak u 37 % pacientů bylaobstrukce přítomna, hodnoceno podleAbramsova-Griffithova nomogramu. Autořidospěli k závěru, že transrektální HIFU más ohledem na snížení obstrukce výtoku z močového měchýře pouze střední účin-nost [12]. Z tohoto důvodu nelze HIFUdoporučit pro léčbu pacientů s těžkouobstrukcí nebo pacientů s absolutníindikací pro operační výkon.

4.5.6 Kvalita života a sexuální funkceS ohledem na kvalitu života po transrektál-ní HIFU nemáme k dispozici žádné spoleh -livé údaje. Jedinou výjimku představujestudie Schatzla et al [13], kteří podrobněstudovali časnou pooperační morbiditu poněkolika méně invazivních výkonech.Stejně tak existuje pouze málo údajů o se -xuální funkci. U většiny sexuálně aktivníchpacientů lze pozorovat hemato sper mii,která přetrvá maximálně 4–6 týd nů.Retrográdní ejakulaci a erektilní dysfunkcise lze spolehlivě vyhnout, ačkoliv někteřípacienti udávají snížení objemu ejakulátu.

4.5.7 Trvání účinkuByly hodnoceny dlouhodobé výsledky léčby80 pacientů (doba sledování dva až čtyřiroky) [14]. Průměrná doba sledování stu-dované populace (kromě pacientů, kterýmbyla pro nedostatečnou léčebnou odpověďprovedena TURP) byla 41,3 měsí ce (rozmezí13–48 měsíců). Během čtyř letého obdobípodstoupilo TURP z důvodu nedostatečnéodpovědi na léčbu 45 mužů (43,8 %). Dobabez nutnosti opakovaní léčby byla význam-ně delší u pacientů, jejichž průměrnárychlost průtoku moči před léčbou byla > 5 ml/s (p = 0,05) a u nichž urodynamickévyšetření prokázalo nižší stupeň obstrukcevýtoku z močo vého měchýře (p = 0,03) [14].Obdobný trend, který však nedosáhl sta -tistické vý znamnosti, byl pozorován u pa -cientů s vyš ším Qmax a nižším post-mikčním reziduálním objemem.

4.5.8 Výběr pacientůSkutečnost, že bylo publikováno jenomněkolik klinických studií zahrnujících malý


GUIDELINES

počet pacientů, brání zavedení spoleh li -vých kritérií pro výběr pacientů. Přestovšak bylo zvoleno několik kritérií. Pacientis jedním nebo více níže uvedenými kritériinejsou vhodnými kandidáty pro léčbu HIFU:• prostata s denzními kalcifikacemi

(možnost vzniku tkáňových kavitací)• velká prostata (> 75 ml)• vzdálenost rektum-hrdlo močového

měchýře > 40 mm• velký střední lalok• vyšší stupeň obstrukce výtoku z mo -

čového měchýře (BOO) – (vyšší míra se -lhání léčby)

• absolutní indikace pro operační výkon

4.5.9 ZávěrTerapie transrektální HIFU je jedinou tech-nikou, která umožňuje neinvazivní ablacitkáně. Tento zákrok je však nutné prová -dět v celkové anestezii nebo alespoň silnéintravenózní sedaci. HIFU vede k 50–60%zlepšení močových symptomů a zvýšeníQmax o průměrně 40–50 %. Dlouhodobáúčinnost je omezená, s 10% roční mírouselhání. Doposud nemáme k dispozicižádné údaje z randomizovaných kontrolo-vaných studií.

4.5.10 Literatura1. Madersbacher S, Marberger M. Urological applica-tions of high-intensity focused ultrasound. CurrOpinion Urol 1995; 5: 147-9. http://www. couro logy. -com/pt/re/courology/toc.00042307-1995 05000 -00000.htm; jsessionid=J8nV74ghYvQhNTcxns T218 -WhR3x7QhpQX91Xw7T13Bq0p1kvcMKL!-18540 -797 95 !181195628!8091!-12. Madersbacher S, Marberger M. Therapeutic appli-cations of ultrasound in urology. In: Marberger M ed.Application of Newer Forms of Therapeutic Energy inUrology. Oxford: Isis Medical Media, 1995, pp. 115-136. http://www.isismedical.com/3. Madersbacher S, Marberger M. High-intensity focu sedultrasound for prostatic tissue ablation. Curr Opi nion Urol1996; 6: 28-32. http://www.couro logy. com/ pt/re/couro -logy/toc.0004230719960100000000.htm;jsessionid=J8sNzhQhhhCvtwGFJPv9Pnz7LymxQJFQ73J3q51p31kTzLhQxBLh!97158217!181195629!8091!-14. Madersbacher S, Djavan B, Marberger M. Mini mal lyinvasive therapy in BPH. Curr Opinion Urol 1998; 8: 17-26. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pub med/ 170358375. Madersbacher S, Kratzik C, Susani M, MarbergerM. Tissue ablation in benign prostatic hyperplasiawith high intensity focused ultrasound. J Urol 1994;152(6 Pt 1): 1956-60. http://www.ncbi. nlm. nih. gov/ -pubmed/75259926. Madersbacher S, Pedevilla M, Vingers L, Susani M,Marberger M. Effect of high-intensity focused ultra-sound on human prostate cancer in vivo. Cancer Res1995;55(15):3346-51. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ -pub med/75421687. Bihrle R, Foster RS, Sanghvi NT, Donohue JP, HoodJP. High intensity focused ultrasound for the treat-

ment of benign prostatic hyperplasia: early UnitedStates clinical experience. J Urol 1994; 151(5): 1271-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/75126588. Ebert T, Graefen M, Miller S, Saddeler D, Schmitz-Dräger B, Ackermann R. High-intensity focused ultra-sound (HIFU) in the treatment of benign prostatichyperplasia (BPH). Keio J Med 1995; 44(4): 146-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/85872279. Mulligan ED, Lynch TH, Mulvin D, Greene D, SmithJM, Fitzpatrick JM. High-intensity focused ultrasoundin the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br JUrol 1997; 79(2): 177-80. http://www.ncbi. nlm.nih. -gov/ pubmed/905246610. Nakamura K, Baba S, Saito S, Tachibana M, MuraiM. High-intensity focused ultrasound energy forbenign prostatic hyperplasia: clinical response at 6 months to treatment using Sonablate 200. JEndourol 1997; 11(3): 197-201. http://www.ncbi. -nlm. nih.gov/pubmed/918145011. Sullivan LD, McLoughlin MG, Goldenberg LG,Glea ve ME, Marich KW. Early experience with high-intensity focused ultrasound for the treatment of be -nign prostatic hypertrophy. Br J Urol 1997; 79(2): 172-6. http://www.ncbi. nlm.nih. gov/pubmed/ 905246512. Madersbacher S, Klingler CH, Schatzl G,Schmidbauer CP, Marberger M. The urodynamicimpact of transrectal high intensity focused ultra-sound on bladder outflow obstruction. Eur Urol 1996;30(4): 437-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 897706413. Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M.The early postoperative morbidity of transurethralresection of the prostate and of 4 minimally invasivetreatment alternatives. J Urol 1997; 158(1): 105-11.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/918633414. Madersbacher S, Schatzl G, Djavan B, Stulnig T,Marberger M. Long-term outcome of transrectal high-intensity focused ultrasound therapy for benign pro-static hyperplasia. Eur Urol 2000; 37(6): 687-94.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10828669

4.6 Transuretrální ablace prostaty pomocíjehly (TUNA®)

4.6.1 HodnoceníPřed provedením TUNA® není nutné žádnéspecifické diagnostické vyšetření.

4.6.2 Samotný zákrokZařízení TUNA® přenáší radiofrekvenční ener -gii o nízké intenzitě do prostaty pro střed -nictvím transuretrálně zavedených jehel [1].

4.6.3 Morbidita/komplikaceTUNA® se obvykle provádí ambulantně v místní anestezii, ačkoliv u některýchpacientů je nutná intravenózní sedace [1].Pooperační močová retence se vyskytuje u 13,3–41,6 % pacientů a trvá průměrně1–3 dny, během jednoho týdne je možné u 90–95 % pacientů odstranit katétr [1].Dále se často u pacientů vyskytují iritačnímikční symptomy, které přetrvávají podobu 4–6 týdnů [2]. Operace nemá žádnýdopad na stav kontinence.

4.6.4 VýsledekKlinická účinnost tohoto zákroku bylaprokázána v několika nerandomizovanýchklinických studiích s poměrně shodnýmivýsledky [3–7]. Studie uvádějí 40–70%zlepšení symptomů. Tyto údaje jsou stati-sticky signifikantně lepší než počátečnístav a předčí předpokládaný placeboefekt. Zlepšení Qmax se u pacientů bezretence pohybuje v širokém rozmezí26–121 %. V nedávné době publikovanástudie zahrnující 188 pacientů sle-dovaných po dobu pěti let prokázala, že u 58 % pacientů došlo k zmírnění symp-tomů, u 41 % pacientů ke zlepšení rych -losti průtoku moči, zatímco 21,2 % pacien-tů vyžadovalo další léčbu [8]. Neexistuježádný přesvědčivý důkaz o tom, že byTUNA® vedla k signifikantnímu zmenšenívelikosti prostaty [7–9].

4.6.5 Randomizované klinické studieJedna ze studií (zahrnující 12měsíční sledování) srovnává TUNA® s TURP [8]. V obou větvích studie byl zaznamenán vý -znamný pokles v AUA symptom skóre a veskóre obtížnosti symptomů, ačkoliv zlep -šení bylo o něco výraznější ve větvi s TURP.Zlepšení Qmax bylo významně větší poTURP než po TUNA®. Nežádoucí příhodyjako je krvácení, dysurie, erektilní dys-funkce, infekce močového systému nebostriktury se vyskytovaly častěji u pacientůpodstupujících TURP.

4.6.6 Účinek na obstrukci výtoku z močového měchýřeVliv TUNA® na obstrukci výtoku z močo -vého měchýře (hodnocený na základětlakově-průtokových studií) byl hodnocen v 7 klinických studiích [7–13]. Ve všechstudiích bylo prokázáno statisticky vý -znamné snížení maximálního tlaku detru-zoru a tlaku detruzoru při Qmax, ačkoliv u řady pacientů byla po TUNA® přítomnaobstrukce.

4.6.7 Trvání účinkuNěkolik autorů hodnotilo dlouhodobouúčinnost TUNA® . Během prvního roku sepozitivní výsledky léčby pohybují v rozmezí5–42 % [1]. Schulman et al [14] v nedávnédobě publikovali údaje z tříletého sledo -


GUIDELINES

vání 49 pacientů, kteří podstoupili TUNA®.> 50% zlepšení Qmax po 36 měsících bylopozorováno u 53 % pacientů. 10 pacientů(20 %) podstoupilo z důvodu nedostatečnéodpovědi na léčbu TURP [1]. Dlouhodobéúdaje přesahující toto období nejsoudosud k dispozici.

4.6.8 Výběr pacientůPro výběr pacientů bylo stanoveno několikkritérií. TUNA® není vhodná pro pacienty s objemem prostaty > 75 ml ani pacienty s izolovanou obstrukcí hrdla močovéhoměchýře.

4.6.9 ZávěrTUNA® je snadná a bezpečná technika,kterou lze u významného počtu pacientůprovádět v lokální anestezii. Výkon umož -ňuje zlepšení močových symptomů u 50–60 % pacientů a zvýšení Qmax v průměru o 50–70 %. Klinická účinnostbyla prokázána pouze v jedné randomizo-vané kontrolované studii a o dlouhodobéúčinnosti této techniky máme doposud jenomezené důkazy.

4.6.10 Literatura1. Chapple CR, Issa MM, Woo H. Transurethral needleablation (TUNA). A critical review of radiofrequencythermal therapy in the management of benign prosta-tic hyperplasia. Eur Urol 1999; 35(2): 119-28.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/99338052. Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M.The early postoperative morbidity of transurethralresection of the prostate and of four minimally inva-sive treatment alternatives. J Urol 1997; 158(1): 105-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/91863343. Ramon J, Lynch TH, Eardley I, Ekman P, Frick J,Jungwirth A, Pillai M, Wiklund P, Goldwasser B,Fitzpatrick JM. Transurethral needle ablation of theprostate for the treatment of benign prostatic hyper-plasia: a collaborative multicentre study. Br J Urol1997;80(1):128-34. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/ -pub med/92401924. Roehrborn CG, Issa MM, Bruskewitz RC, NaslundMJ, Oesterling JE, Perez-Marrero R, Shumaker BP,Narayan P. Transurethral needle ablation for benignprostatic hyperplasia: 12-month results of a prospec-tive, multicenter US study. Urology 1998; 51(1): 415-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/95103465. Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needle abla-tion (TUNA) of the prostate: clinical experience withtwo years’ follow-up in patients with benign prostatichyperplasia (BPH). J Urol 1997; 157: 98-102.6. Minardi D, Garafolo F, Yehia M, Cristalli AF,Giammarco L, Galosi AB, Muzzonigro G. Pressure-flowstudies in men with benign prostatic hypertrophybefore and after treatment with transurethral needleablation. Urol Int 2001; 66(2): 89-93. http://www. -ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/112237507. Bruskewitz R, Issa MM, Roehrborn CG, Naslund MJ,Perez-Marrero R, Shumaker BP, Oesterling JE. Aprospective randomized 1-year clinical trial comparing

transurethral needle ablation to transurethral resec-tion of the prostate for the treatment of symptomaticbenign prostatic hyperplasia. J Urol 1998; 159(5):1588-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -95543608 Zlotta AR, Giannakopoulos X, Maehlum O, Ostrem T,Schulman CC. Long-term evaluation of transurethralneedle ablation of the prostate (TUNA) for treatmentof symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinicaloutcome up to five years from three centers. Eur Urol.2003;44(1):89-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/128146809. Rosario DJ, Woo H, Potts KL, Cutinha PE, Hastie KJ,Chapple CR. Safety and efficacy of transurethral nee-dle ablation of the prostate for symptomatic outletobstruction. Br J Urol 1997; 80(4): 579-86. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/935269710. Issa MM. Transurethral needle ablation of theprostate: report of initial United States experience. J Urol 1996; 156(2 Pt 1): 413-9. http://www.ncbi. -nlm. nih.gov/pubmed/868369211. Millard RJ, Harewood LM, Tamaddon K. A study ofthe efficacy and safety of transurethral needle abla-tion (TUNA) treatment for benign prostatic hyperpla-sia. Neurourol Urodyn 1996; 15(6): 619-28.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/891611412. Campo B, Bergamaschi F, Corrada P, Ordesi G.Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate:a clinical and urodynamic evaluation. Urology1997;49(6):847-50. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ -pub med/918768913. Steele GS, Sleep DJ. Transurethral needle abla-tion of the prostate: a urodynamic based study with 2-year follow-up. J Urol 1997; 158(5): 1834-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/933461214. Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needleablation (TUNA™) of the prostate: clinical experiencewith three years follow-up in patients with benign pro-static hyperplasia (BPH). Eur Urol 1998; 33(Suppl 1):148.

4.7 Transuretrální terapie pomocímikrovln (TUMT)

4.7.1 HodnoceníDiagnostické provedení endoskopie jenezbytné, protože umožňuje identifikovatpří tomnost izolovaného zvětšeného střed-ního laloku nebo nedostatečnou délku pro-statické uretry.

4.7.2 Samotný zákrokTUMT je registrovaná ochranná známkaTechnomed Medical Systems (Francie),což je firma, kterou lze považovat zaprůkopníka mikrovlnné termoterapie. Dodnešního dne již byly pomocí přístrojeProstatron® léčeny desítky tisíc pacientůna celém světě. Pro termoterapii byly vyvi -nuty i následující zařízení: Prostcare®

(Brucker, Francie), ProstaLund® (Lund Sys -tems, Švédsko) a Targis® (Urologix, USA). Z koncepčního hlediska přenášejí všechnypřístroje mikrovlnnou energii do prostatypodobným způsobem – některým typem

feedback systému. Většina údajů o termo -terapii publikovaných v současné literatu -ře se týká zkušeností s přístrojemProstatron®. Na počátku byly využíványnízkoenergetické protokoly, později sevšak z důvodu zlepšení výsledků a odpově-di na léčbu začaly užívat vysokoenerge -tické hladiny.

4.7.3 Princip termoterapie mikrovlnamiZařízení pro mikrovlnnou terapii se skláda-jí z léčebného modulu, který obsahujemikro vlnný generátor se systémem naměření teploty a chladicí systém. K modu-lu je připojen speciální terapeutický katétr,který je zaveden do prostatické uretry.Hlavní rozdíl mezi dostupnými přístrojispočívá v designu uretrálního aplikátoru.Kromě rozdílů v konstrukci katétru se liší i vlastnosti aplikátorů, což významně ovliv -ňuje tepelný profil [1–2]. Srovnatelnévlastnosti v konstrukci katétru spočívají v přítomnosti mikrovlnné antény umístěnéna špičce katétru přímo pod balónkem.Kanálky s tekutinou obklopující katétrzajišťují ochlazování uretry. Do katétru jerovněž připojen jeden nebo více teplotníchsenzorů, které se navzájem liší způsobem,jakým měří teplotu.

4.7.4 MorbiditaMorbidita vyskytující se po TUMT před-stavuje závažný problém. Nízko ener ge tic -ká TUMT je pacienty dobře snášena.Většina pacientů pociťuje několik dní povýkonu dyskomfort v perineální oblasti a močovou urgenci, která obvykle netrvádlouho. Příležitostně dojde k výskytuhematurie. Po tomto výkonu nedochází k odlučování tkáně. Výskyt močové re -tence se předpokládá maximálně u 25 %pacientů [2–6]. V těchto případech můžebýt třeba ponechat katétr zavedenýprůměrně po dobu 7 dní.

Vysokoenergetický protokol je pacientytaké dobře snášen, ačkoliv u většinypacientů je nutné před nebo během léčbyaplikovat analgetika. Na rozdíl od nízko -energetického protokolu je výskyt močovéretence u pacientů léčených vysokoener-getickou TUMT běžný, průměrná dobazavedení katétru je 2 týdny. Výskyt erektil-ní dysfunkce po termoterapii zmiňují


GUIDELINES

pouze dvě studie (incidence 0,8–5 %)[7–8]. Míra retrográdní ejakulace se u pa -cientů léčených pomocí nízkoenergetickéTUMT vyskytuje v rozmezí 0–11 %, u vyso -ko energetického protokolu se míra zvyšujeaž na 44 %.

Výsledky léčby: objektivní, subjektivní a urodynamikaNízkoenergetické protokoly:Standardně se užívá verze softwaruProstatron® 2.0. Řada center na celémsvětě při užívání této metody dochází k pozoruhodně podobným klinickým vý -sled kům [2–4,7,9–13]. Klinická účinnostTUMT byla potvrzena v několika randomi-zovaných, SHAM (placebem) kontrolo-vaných studiích [4–5,14–15].

Léčba vede k signifikantnímu zlepšenísymptomů, dochází k poklesu Madsenovaskóre symptomů zhruba ze 13 na 4. Změ ny objektivních parametrů jsou méně vý znamné. Průměrné zvýšení Qmaxje 3–4 ml/s, což představuje zlepšeníoproti počátečnímu stavu o přibližně 35 %. Toto zlepšení lze pozorovat již pošesti týdnech a přetrvává po dobu pěti let [16–17].

Dahlstrand et al provedli randomizo-vanou studii porovnávající TUMT a TURP [3].Tato studie prokázala po TUMT i TURP vý -znamné zlepšení skóre symptomů, Qmax,postmikčního reziduálního objemu a stup-ně obstrukce výtoku z močového měchýře.Pokles v symptom skóre však byl výraznějšípo TURP (92 %) než po TUMT (78 %).Vysokoenergetický protokol:První studie o aplikaci vysokoenergetic -kých hladin pomocí přístroje Prostasoft®

2.5 publikovali de la Rosette et al [18] a Devonec et al [19], kteří prokázali, žetento přístup vede ke klinicky významné-mu zlepšení. V nedávné době provedlaEuropean BHP Study Group multicentric -kou studii zahrnující 116 pacientů léče -ných pomocí vysokoenergetické TUMT[20]. Studie prokázala průměrné zlepšeníMadsenova skóre symptomů po 26 týd-nech z počáteční hodnoty 13,6 na 5,5.Qmax po 26 týdnech sledování vzrostl z výchozí hodnoty 9,6 ml/s na 14,1 ml/s.Toto objektivní i subjektivní zlepšenípřetrvávalo i po 52 týdnech.

Kontrolní vyšetření po třech měsícíchpomocí TRUS prokázalo u téměř 40 %pacientů přítomnost prostatické dutiny.Byla zde prokázána úzká souvislost mezipřítomností dutiny a zlepšení výsledků prů-toku moči [21]. Nejlepšími kandidáty protento léčebný protokol jsou zřejmě pacien-ti se středně těžkou až těžkou obstrukcívýtoku z močového měchýře zjištěnou nazákladě tlakově-průtokové studie a pacien-ti s větší prostatou [22].

V nedávné době byly publikovány vý -sledky prospektivní randomizované studiesrovnávající vysokoenergetickou TUMT a TURP (roční sledování) [23]. Po TURP i termoterapii došlo k významnému zlep -šení všech klinických parametrů. Poročním sledování došlo ve skupině s TURPk 78% zlepšení symptomů (vs 68% přiTUMT) a ke zlepšení rychlosti průtoku o 100 % (vs 69 % při TUMT). V obouskupinách bylo prokázáno významnézlepšení symptomů obstrukce výtoku z močového měchýře. V žádné skupině senevyskytly závažné komplikace, avšak u jednoho pacienta v každé skupině bylonutné přejít k jiné léčbě. Autoři dospěli k závěru, že obě metody vedou k uspoko-jivému výsledku, přičemž zlepšení pozoro -vané po vysokoenergetické TUMT je srov-natelné se zlepšením po TURP.

4.7.5 Protokol s aplikací dávky o vysokéintenzitěAčkoliv vysokoenergetická TUMT dosahujedobrých výsledků, v nedávné době bylyuvedeny informace o změnách softwaru u zařízení Prostasoft®. Na základě klinic -kých zkušeností dospěli tvůrci k závěru, žekratší trvání terapie nemá vliv na její účin-nost ani nesnižuje morbiditu [22]. Z kon-cepčního hlediska se tzv. protokol Prosta -soft® 3.5 významně liší od dřívějších pro-tokolů. Za prvé byl zrušen princip postup-ného zvyšování energie a léčba byla zahá-jena na hladině 80 W. Za druhé byl zrušentaké feedback systém regulace uretrálníteploty. Přísun energie je nyní řízen sen-zorem snímajícím rektální teplotu pomocífeedback smyčky. Za třetí byla sníženapočáteční hodnota teploty ochlazování (na8 °C), která je vázána na rektální teplotu.A za čtvrté je zkrácena celková doba léčby

na pouhých 30 min. Protokol Prosta soft®

3.5 lze tedy považovat za TUMT s aplikacídávky o vysoké intenzitě.

Pace et al [24] zaznamenali u 56 pa -cientů po šesti měsících po zákroku po klesIPSS z 18,1 na 5,1, zvýšení maximálníhoprůtoku moči z 9,1 ml/s na 17,8 ml/s a u 54z 56 pacientů (95 %) přítomnost dutiny v pro-s tatické tkáni. De La Rosette et al [26] zjistiliu 167 pacientů po 12 mě sících od zá kro kupokles IPSS z 19,2 na 7,9 a zvýšení maxi -mální rychlosti průtoku moči z 8,9 na 16,4.

4.7.6 Léčba na základě měření prostatické teplotySpolu se zavedením přístroje ProstalundMicrowave (ProstaLund, Feedback Treat -ment, PLFT) byl zaveden léčebný protokol,při němž je nekróza tkáně vypočtena nazákladě simultánního měření teplotytkáně prostaty [27]. Prospektivní, randomi -zovaná, mezinárodní, multicentrickástudie srovnávající TUMT s TURP neproká -zala statisticky významný rozdíl mezi těmi-to metodami s ohledem na zmírnění symp-tomů (66 % vs 65 %), kvalitu života (IPSS)(69 % vs 64 %), zvýšení intenzity průtokumoči (74 % vs 94 %) ani pokles tlaku detru-zoru při maximální rychlosti průtoku (34 %vs 47 %). Pouze snížení objemu prostatybylo významnější ve skupině s TURP nežve skupině s PLFT (51 % vs 30 %) [28].

4.7.7 Trvání účinkuNěkolik studií testujících nízkoenergetic -kou termoterapii uvádí během prvníhoroku 11% [25] a 10% [20] míru nutnostioperační léčby. Na druhé straně VanCauwelaert et al [11] uvádí pouze nízképrocento opakované léčby s významnýmsubjektivním i objektivním zlepšením. Tsaiet al zaznamenali [29] během pětiletéhosledování 45 pacientů 84,4% míru opako-vané léčby - u 46,7 % pacientů byla nutnáfarmakologická léčba, u 37,7 % pacientůbyla nutná endoskopická operace.Daehlin et al [30] prokázali u 71 pacientůpo pěti letech 68% míru opakované léčby.Aplikace vysokoenergetických hladinpravděpodobně dosahuje lepších výsled-ků a může vést k trvalejší odpovědi. De laRosette et al ve své studii [5,18] uvádějí,že dodatečné provedení TURP bylo nutné


GUIDELINES

pouze u třech ze 116 pacientů. De Wildt et al [29] potvrzují výsledky této studie a uvádějí, že během ročního sledování 85 pacientů bylo nutné provedení pouzepěti chirurgických zákroků.

4.7.8 Výběr pacientůVzhledem k poměrně nízké míře morbiditylze léčbu provádět bez anestezie, vhodný-mi kandidáty pro termoterapii jsou zejmé-na pacienti ve špatném zdravotním stavu.Z této léčebné modality mohou mít pro -spěch zvláště pacienti s močovou retencí.S ohledem na ukončení katetrizacedosahuje léčba dobrých výsledků, po šestiměsících byla u 29 pacientů zaznamená-na 72% úspěšnost [32]. Ve větší studiizahrnující 200 pacientů, z nichž 155 bylosledováno po dobu dvou let, nereagovalona léčbu pouze 7 % pacientů [33].

4.7.9 Závěr• Vysokoenergetická TUMT vede k vý -

znamnému subjektivnímu i objektivní-mu zlepšení s trvalým dlouhodobýmvýsledkem.

• Morbidita po TUMT zahrnuje zejménamočovou retenci, která vyžaduje katet ri -zaci.

• Vysokoenergetická TUMT dosahuje v porovnání s nízkoenergetickou TUMTlepších objektivních výsledků, je všakspojena s vyšší morbiditou.

4.7.10 Literatura1. Bolmsjö M, Wagrell L, Hallin A, Eliasson T,Erlandsson BE, Mattiasson A. The heat is on – buthow? A comparison of TUMT devices. Br J Urol 1996;78(4): 564-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 89445132. Blute ML, Tomera KM, Hellerstein DK, McKiel CF Jr,Lynch JH, Regan JB, Sankey NE. Transurethral micro -wave thermotherapy for management of benign prosta-tic hyperplasia: results of the United States ProstatronCooperative Study. J Urol 1993; 150(5 Pt 2): 1591-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 76920923. Dahlstrand C, Waldén M, Deirsson G, Pettersson S.Transurethral microwave thermotherapy versustransurethral resection for symptomatic benign pro-static obstruction: a prospective randomized studywith a 2-year follow-up. Br J Urol 1995; 76(5): 614-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/85356824. Ogden CW, Reddy P, Johnson H, Ramsay JW, CarterSS. Sham versus transurethral microwave ther-motherapy in patients with symptoms of benign pro-static bladder outflow obstruction. Lancet 1993;341(8836): 14-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub -med/ 76780475. De la Rosette JJ, de Wildt MJ, Alivizatos G, FroelingFM, Debruyne FM. Transurethral microwave ther-motherapy (TUMT) in benign prostatic hyperplasia:

placebo versus TUMT. Urology 1994; 44(1): 58-63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/75189826. Servadio C. Ten years of clinical experience intransurethral hyperthermia to the prostate. In: Nonsurgical treatment of BPH. Fitzpatrick JM ed. SIUreport 3. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1992, pp.175-186.7. Rodrigues Netto N, Claro Jde A, Cortado PL.Ejaculatory dysfunction after transurethral microwavethermotherapy for treatment of benign prostatichyperplasia. J Endourol 1994; 8(3): 217–9. http:// -www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/75249168. Francisca EA, d’Ancona FC, Hendriks JC, KiemeneyLA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Duality of lifeassessment in patients treated with lower energythermotherapy (Prostasoft 2.0): results of a random-ized transurethral microwave thermotherapy versussham study. J Urol 1997; 158(5): 1839-44. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/93346139. Marteinsson VT, Due J. Transurethral microwavethermotherapy for uncomplicated benign prostatichyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1994; 28(1): 83-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/751657710. Kirby RS, Williams G, Witherow R, Milroy EJ, Philip T.The Prostatron transurethral microwave device in thetreatment of bladder outflow obstruction due to benignprostatic hyperplasia. Br J Urol 1993; 72(2): 190-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/769137111. Van Cauwelaert RR, Castillo OC, Aquirre CA,Azocar GH, Medina FI. Transurethral microwave ther-motherapy for the treatment of benign prostatichyperplasia: preliminary experience. Eur Urol 1993;23(2): 282-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ -768398712. Terai A, Arai Y, Onishi H, Oishi K, Takeuchi H,Yoshida O. Transurethral microwave thermotherapyfor benign prostatic hyperplasia: clinical results aftera 1-year follow-up. Int J Urol 1995; 2(1): 24-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/754215913. Devonec M, Tomera K, Perrin P. Review: trans -urethral microwave thermotherapy in benign prostatichyperplasia. J Endourol 1993; 7(3): 255-9. http:// -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/768938614. Devonec M, Houdelette P, Colombeau P, et al. Amulticenter study of SHAM versus thermotherapy inbenign prostatic hypertrophy. J Urol 1994; 151: 415A(abstr).15. Blute ML, Patterson DE, Segura JW, Tomera KM,Hellerstein DK. Transurethral microwave thermothera-py vs. SHAM: double-blind randomized study. JEndourol. 1996; 10(6): 565-73. http://www.ncbi. -nlm.nih .gov/ pubmed/897279416. De Wildt MJ, d’Ancona FC, Hubregtse M, CarterSS, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Three zdar follow-up of patients treated with lower energy thermothera-py. J Urol 1996; 156(6): 1959-63. http://www.ncbi. -nlm. nih.gov/pubmed/891136517. Keijzers GB, Francisca EA, d’Ancona FC, KiemeneyLA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Long-term resultsof lower energy transurethral microwave thermothera-py. J Urol 1998; 159(6): 1966-72. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/959849918. De la Rosette JJ, de Wildt MJ, Hofner K, Carter SS,Debruyne FM, Tubaro A. High energy thermotherapy inthe treatment of benign prostatic hyperplasia: resultsof the European Benign Prostatic Hyperplasia StudyGroup. J Urol 1996; 156(1): 97-101. http://www.ncbi. -nlm.nih.gov/pubmed/864884919. Devonec M, Carter SS, Tubaro A et al. Microwavethermotherapy. Curr Opinion Urol 1995; 5: 3-9.20. De Wildt MJ, Tubaro A, Höfner K, Carter SS.Debruyne FM, de la Rosette JJ. Responders and non-responders to transurethral microwave thermothera-py: a multicenter retrospective analysis. J Urol 1995;154(5): 1775-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub -med/ 7563344

21. De la Rosette JJ, de Wildt MJ, Höfner K, Carter SS,Debruyne FM, Tubaro A. Pressure/flow study ana-lyses in patients treated with high-energy thermo -therapy (Prostasoft 2.5). J Urol 1996; 156(4): 1428-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ -880889022. De la Rosette JJ, d’Ancona FC, Francisca EA et al.Clinical results of strategies to reduce morbidity inhigh energy transurethral microwave thermotherapy(HE-TUMT). (Congress report). AFU, 1997.23. D’Ancona FC, Francisca EA, Witjes WP, Welling L,Debruyne FM, de la Rosette JJ. High energy ther-motherapy versus transurethral resection in the treat-ment of benign prostatic hyperplasia (BPH): results ofa prospective randomized study with 1 year follow up.J Urol 1997; 158(1): 120-5. http://www.ncbi.nlm. nih. -gov/ pubmed/918633624. Pace G, Selvaggio O, Palumbo F, Selvaggi FP.Initial experience with a new transurethral microwavethermotherapy treatment protocol ‘30-minute TUMT’.Eur Urol 2001; 39(4): 405-11. http://www.ncbi.nlm. -nih.gov/pubmed/1130687825. Carter SStC, Ogden CW, Patel A. Long term resultsof transurethral microwave thermotherapy for benignprostatic obstruction. In: Urology 1992. Guliani L, etal, eds. Bologna, 1992, pp. 257-261.26. De la Rossette JJ, Laguna MP, Pace G, KortmannBB, Selvaggio O, Debruyne FM, Selvaggi FP. Efficacyand safety of the new high-energy 30-minutetransurethral microwave thermotherapy: results of 1-year follow-up in a multicenter study. Tech Urol2000;6(4):271-5. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pub -med/ 1110856427. Wagrell L, Schelin S, Bolmsjö M, Brudin L. Intra -prostatic temperature monitoring during transurethralmicrowave thermotherapy for the treatment of benignprostatic hyperplasia. J Urol 1998; 159(5): 1583-7.http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pub med/ 955435928. Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J,Magnusson B, Schain M, Larson T, Boyle E, DuelundJ, Kroyer K, Ageheim H, Mattiasson A. Feedbackmicrowave thermotherapy versus TURP for clinicalBPH - a randomized controlled multicenter study. Uro -logy. 2002; 60(2): 292-9. http://www.ncbi.nlm. nih. -gov/pubmed/1213782929. Tsai YS, Lin JS, Tong YC, Tzai TS, Yang WH, ChangCC, Cheng HL, Lin YM, Jou YC. Transurethral micro -wave thermotherapy for symptomatic benign prostat-ic hyperplasia: long-term durability with Prostcare. EurUrol 2001; 39(6): 688-92. http://www.ncbi.nlm. -nih.gov/pubmed/1146405930. Daehlin L, Frugĺrd J. Transurethral microwave ther-mo therapy in the management of lower urinary tractsymptoms from benign prostatic obstruction: follow-upafter five years. Scand J Urol Nephrol 2000; 34(5): 304-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/ 1118646831. De Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High-ener gy transurethral microwave thermotherapy: a ther moablative treatment for benign prostatic ob -struc tion. Urology 1996; 48(3): 416-23. http://www. -ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/880449532. Djavan B, Wammack R, Ghawidel K, Alavi S,Hasenzagel C, Dobronski P, Stoklosa A, Jakubcky T,Borkowski A, Marberger M. Microwave thermotherapyin patients with chronic urinary retention. Tech Urol2000; 6(4): 278-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ -pub med/1110856633. Naqvi SA, Rizvi SA, Hasan AS. High-energy micro -wave thermotherapy in patients in urinary retention. JEndourol 2000; 14(8): 677-81. http://www.ncbi. nlm. -nih.gov/pubmed/11083411

4.8 Doporučení pro léčbu1. Strategie pozorného vyčkávání (WW) se

doporučuje pacientům s mírnými symp-


GUIDELINES

tomy, které mají minimální nebo žádnýdopad na kvalitu života.

2. Inhibitory 5-alfa-reduktázy představujípřijatelnou možnost pro pacienty s ob -těžujícími LUTS a zvětšenou prostatou(> 40 ml). Tato terapie může býtindikována u pacientů, kteří nemajíabsolutní indikaci pro operační léčbu.

3. Aplikace alfablokátorů je možností propacienty s obtěžujícími LUTS, kteřínemají absolutní indikaci pro operačníléčbu.

4. Operační léčba (TURP, TUIP, otevřenáprostatektomie) se doporučuje jakoléčba první volby u pacientů s kompli -kacemi vyvolanými BHP s absolutníindikací pro operační léčbu.

5. Signifikantní pooperační morbidita,nepovzbudivé dlouhodobé výsledkyléčby a vysoká cena vedly k podstatné-mu snížení klinického využití laserovéterapie. Tato léčba se nedoporučujejako operační léčba první volby u pa -cientů s LUTS, může však hrát jistou rolipři léčbě vysoce rizikových pacientů.

6. HoLRP představuje novou slibnou tech-niku, která má výsledky srovnatelné s TURP.

7. Transrektální HIFU-léčba se v současnédobě nedoporučuje při léčbě staršíchpacientů s LUTS a lze ji prozatím považo-vat za experimentální metodu.

8. TUNA® je slibná alternativní metodadosahují přijatelných výsledků.

9. TUMT je přijatelnou alternativou k TURPa také pro pacienty, kteří si nepřejí pod-stoupit operační léčbu nebo kteří jižnereagují na medikamentózní léčbu.

5. SLEDOVÁNÍU všech pacientů podstupujících léčbu jenutné provádět sledování, které závisí nazvolené terapii. U pacientů, u kterých do -jde ke vzniku chronické močové retence,bude nutné vyšetření horních cest močo -vých (na základě měření hladiny kreatini -nu v séru a ultrazvukového vyšetření led-vin). Tito pacienti mohou být kandidáty prourodynamické vyšetření a operační léčbu.

5.1 Pozorné vyčkáváníPacienti, kteří si zvolili možnost pozornéhovyčkávání, by měli být vyšetřeni po šesti

měsících a poté jednou ročně za předpo -kladu, že nedojde ke zhoršování symp-tomů nebo vzniku absolutních indikací prooperaci. Doporučuje se sledování následu-jících parametrů:• I-PSS• rychlost průtoku moči a postmikční rezi-

duální objem

5.2 Aplikace alfa-blokátorůPacienti by měli být vyšetřeni po prvních šestitýdnech léčby, což nám umožní posouditodpověď na léčbu. Pokud pacienti pociťujíúlevu symptomů a nevyskytují se u nich žád -né obtěžující nežádoucí vedlejší účinky, lze vaplikaci alfablokátorů pokračovat. Pacientiby měli být vyšetřeni po šesti měsících a potéjednou ročně za předpokladu, že nedojde kezhoršování symptomů nebo vzniku absolut-ních indi kací pro operaci. Doporučuje se sle-dování následujících proměnných:• I-PSS• rychlost průtoku moči a postmikční

reziduální objem

5.3 Inhibitory 5-alfa-reduktázyPacienti by měli být vyšetřeni po 12 týd-nech léčby a po 6 měsících, což námumožní posoudit odpověď na léčbu. Dalšísledování je stejné jako u léčby alfabloká-tory. Doporučuje se sledování následu-jících proměnných:• I-PSS• rychlost průtoku moči a postmikční

reziduální objem

5.4 Operační léčbaPo operační léčbě by měli být pacienti sle-dováni po dobu prvních šesti týdnů,během nichž je posouzen histologickýnález a zhodnocena časná pooperačnímorbidita. Dlouhodobé sledování by měloprobíhat po třech měsících, kdy lékařzhodnotí konečný výsledek operace.Pacienti, u nichž nebyla léčba úspěšná, byměli podstoupit urodynamické vyšetřenízahrnující tlakově průtokovou studii.

Vyšetření zahrnuje:• IPSS: doporučeno• rychlost průtoku moči a postmikční

reziduální objem: doporučeno• kultivace moči: nepovinné• histologické vyšetření: povinné

5.5 Alternativní terapieVzhledem k obavám o účinnosti a trváníúčinku alternativní léčby se doporučujedlouhodobé sledování. Intervaly vyšetřenízávisí na zvolené terapii. U většiny mini -málně invazivních terapií se doporučujesledování provádět: během prvních šestitýdnů, po třech měsících, po šesti měsí -cích a dále jednou ročně.

Vyšetření zahrnuje:• IPSS: doporučeno• rychlost průtoku moči a postmikční

reziduální objem: doporučeno• kultivace moči: nepovinné• histologické vyšetření (v případech, kde

je dostupné): povinné

6. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTUAHCPR Agency for Health Care

Policy and ResearchALFIN study Evropská multicentrická

dvojitě zaslepená studie,která hodnotí účinnnost a bezpečnost Alfuzosinu (5 mg dvakrát denně) vsfinasteridu (5 mg jednoudenně) a kombinaci oboupreparátů při léčbě pacien-tů se symptomatickou BHP

ARI inhibitor alfa-reduktázyAUA Americká urologická asoci-

ace/American UrologicalAsso ciation

AUR akutní močová retenceBII Index dopadu BHPBOO obstrukce výtoku

z močové ho měchýřeBPE benigní zvětšení prostatyBHP benigní hyperplazie

prostatyBUN močovina v krvi/dusíkCT počítačová tomografieDAN-PSS dánské skóre prostatick-

ých symptomůdL/dt 40 rychlost kontrakce detruzo -

ru při objemu 40 mlDHT dihydrotestosteronDRE digitální rektální vyšetřeníEPCDS European Prostate Cancer

Detection StudyERSPC European Randomized

Stu dy of Screening forProstate Cancer


GUIDELINES

HE-TUMT vysokoenergetická termo -terapie

HIFU transrektální fokusovaný ultra -zvuk o vysoké intenzitě

HoLRP resekce prostaty pomocíholmium-laseru

ICS International ContinenceSociety

I-PSS Mezinárodní skóre prosta -tických symptomů

ILC intersticiální laserová koa -gulace

IVP intravenózní pyelografieIVU intravenózní urografieLOCM kontrastní látka o nízké

osmolaritěLinPURR Linear Passive Urethral Re -

sis tance RelationLUTS symptomy dolních cest

močovýchMRI magnetická rezonance

PCAR předpokládaný poměr plo chykruhu

PLESS Proscar Long-term Efficacyand Safety Study

PLCO Prostate, Lung, Colorectaland Ovarian Cancer Scree ning Trial

pQs tlakově-průtoková studiePPV prediktivní pozitivní hodnotaPQSF váha prostaty, kvalita živo ta,

symptomy, maximálnírychlost průtoku moči

PSA prostatický specifický antigenPVR post mikční reziduální objem

močiQav průměrná rychlost průtoku

močiQmax maximální rychlost průtoku

močiQm90 průměrná rychlost průtoku

pro středních 90 % vymoče -ného objemu

RCT randomizovaná, kontrolovanástudie

ROC Receiver Operating Charac te -ristics

QoL kvalita životaVLAP vizuální laserová ablaceTdesc doba od Qmax do 95 %

vy mo čeného objemuTRUS transrektální

ultrasonografieTUIP transuretrální incize

pros ta tyTUNA® transuretrální ablace

jehlouTURP transuretrální resekce

pros tatyTUVP transuretrální

elektrovapo rizaceURA index uretrální rezistenceVLAP vizuální laserová ablaceWW pozorné sledování (odlo že ní

léčby)


GUIDELINES

european association of urology©-listy... · 2018-02-27 · né jako v usa. ve skotsku a v oblasti...

Documents