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Evaluación de Competencias

En la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones.

Junio - Septiembre 2005

Managua, Nicaragua, Junio 2006

República de Nicaragua Ministerio de SaludDirección General de Control y Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud

División de Docencia e Investigación

Evaluación de Competencias...

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Autoridades Superiores:

Lic. Margarita Gurdián Ministra de Salud Nicaragua

Dr. Israel Kontorovsky Viceministro de Salud Nicaragua

Coordinación Técnica:

Dra. Aurora Velásquez Dirección General de Control y Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, MINSA

Dr. Roberto Jiménez Miembro del equipo técnico de la Dirección de Control y Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, MINSA

Dr. Ramiro López Director de Docencia e Investigación, MINSA

Investigadores:

Dr. Steven Harvey QAP/USAID

Dra. Yudy Carla Wong QAP/USAID

Colaboración Técnica:

Dr. Jorge Orochena Miembro del equipo técnico de la Dirección de Control y Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, MINSA

Dr. Wilmer Beteta Responsable de AIMNA - MINSA

Dra. Flor de María Cardoza Responsable del Sistema Vigilancia de la Mortalidad Materna - MINSA

Dra. Fliorella Fallas Responsable de Niñez - MINSA

Dra. Carmen García Ex-Responsable de Niñez - MINSA

Lic. Carmen López Miembro del Equipo Técnico de Docencia e Investigación - MINSA

Dra. Claudia Evans USAID

Dra. Ivette Sandino UNICEF

Dra. Claudia Granja UNICEF

Dra. Ivette Aráuz CARE

Dra. Daysi Navarro CARE

Dr. Oscar Nuñez QAP/USAID

Dr. Luis Urbina QAP/USAID

Dr. César Rodríguez QAP/USAID

Dra. Ivonne Gómez QAP/USAID

Dra. Alma F. Morales OPS/OMS

Dra. Carolina Aráuz JSI-DELIVER/USAID

Esta Investigación de Competencias se elaboró con la asistencia técnica y financiera del Ministerio de Salud, UNICEF, OPS/OMS, USAID y sus Proyecto CARE y Garantía de Calidad, el cual es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional en función del contrato GPH-C-00-02-00004-00 con “University Research Co., LLC”.

«Las opiniones del autor(es) expresadas en esta publicación, no necesariamente reflejan las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional o del Gobierno de los Estados Unidos.»

Diseño gráfico: Edelberto Olivares • Impresión: un mil ejemplares.

Managua, Nicaragua, junio 2,006.

... en la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones

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Índice

Siglas Utilizadas 4

Presentación 5

Agradecimientos 7

Compartiendo un reporte de vida salvada 8

Testimonio de un evaluador nacional 9

Resumen Ejecutivo 11

I. Introducción 13

II. Antecedentes y justificación 14

III. Objetivos 16

a) Objetivo General 16

b Objetivos Específicos 16

c) Resultados Esperados 16

IV. Metodología 17

V. Análisis y discusión de los resultados 24

Sección 1. Resultados de la evaluación escrita de conocimientos 24

Sección 2. Conocimientos y habilidades sobre el uso del Partograma 32

Sección 3. Evaluación de habilidades a través de la construcción de escenarios clínicos 34

VI. Conclusiones generales 39

VII. Oportunidades de mejora 41

VIII. Próximos pasos 43

IX. Bibliografía 44

X. Anexos 45

Lista de tablas y gráficos 47


AIMNA Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia ALC América Latina y el Caribe APEO Anticoncepción Post Evento Obstétrico CARE Cooperative for Assistance and Relief Everywhere COE Cuidados Obstétricos Esenciales COEB Cuidados Obstétricos Esenciales Básicos COEC Cuidados Obstétricos Esenciales Completos CDC Centro del Control y Prevención de las Enfermedades DIU Dispositivo Intrauterino ERCERP Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza ENDESA Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud HFVP Hospital “Fernando Vélez Paiz” HBC Hospital “Berta Calderón Roque” IMPAC Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto IV Intravenoso IM Intramuscular ITS Infecciones de Transmisión Sexual JSI/DELIVER/USAID Proyecto de Asistencia Técnica para Sistemas Logísticos en Salud/USAID MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua MNH Salud Materna y Neonatal MSS Médicos en Servicio Social MAC Métodos Anticonceptivos MELA Método de Amenorrea de la Lactancia OPS Organización Panamericana de la Salud OMS Organización Mundial de la Salud QAP Proyecto Garantía de Calidad RAAN Región Autónoma del Atlántico Norte RAAS Región Autónoma del Atlántico Sur RSJ Río San Juan SILAIS Sistema Local de Atención Integral en Salud SFA Sufrimiento Fetal Agudo SHG Síndrome Hipertensivo Gestacional USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia URC University Research Corporation UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidades VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Siglas Utilizadas


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Presentación

Garantizar la calidad y calidez de la atención a mujeres embarazadas y a recién nacidos está claramente establecido en las prioridades del Ministerio de Salud de Nicaragua, a fin de reducir significativamente, la morbimortalidad materna y neonatal.

Para lograrlo una de las condiciones fundamentales es contar con la capacidad o competencia del personal de salud que brinda atención médica en momentos tales como: embarazo, parto, posparto y sus complicaciones, incluyendo la atención al recién nacido. Sin embargo, la ausencia de datos y análisis acerca de la situación actual en cuanto al nivel en que se encuentran estas competencias en el personal de salud involucrado, es una debilidad que con sumo interés deseamos superar.

Para resolver ésto, se gestionó ante las Agencias de Cooperación: UNICEF, OPS/OMS y USAID a través de CARE y Garantía de Calidad, apoyo técnico y financiero que permitiera realizar la investigación que hoy presentamos en este informe titulado: Evaluación de Competencias, en la atención del embarazo, parto, posparto, recién y sus complicaciones.

En la investigación se identificaron brechas en conocimientos y habilidades, así como fortalezas, independientemente del perfil profesional de los participantes.

Agradecemos a las Agencias de Cooperación y a todo el personal de salud que participó en esta valiosa investigación. Las personas que fueron incluidas en la población-muestra de la investigación, ya tuvieron momentos de aprendizaje referidos a los temas sobre los cuales fueron evaluados y por tanto, proporcionaron información pero también tuvieron oportunidad de mejorar algunas de sus competencias.

Esperamos que estos resultados se constituyan en una fuente importante para la planificación, ejecución y evaluación de la capacitación para el desarrollo de competencias, dirigida a este personal de salud. Así mismo, que su impacto pueda medirse como un factor que coadyuvó para la reducción de la mortalidad materna y neonatal en nuestro país.

Lic. Margarita Gurdián Ministra de Salud


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Esta investigación es el resultado del apoyo incondicional y de los aportes de numerosas personas; especial y sincero reconocimiento al Equipo Técnico MINSA Central,

conformado por: Dr. Roberto Jiménez, Dr. Ramiro López, Dr. Wilmer Beteta, Dra. Flor de María Cardoza, Dra. Fiorella Falla y Lic. Carmen López, quienes orientaron y lideraron este proceso de evaluación de las competencias del personal de salud en la atención del embarazo, parto, posparto y sus complicaciones.

Así mismo, se contó con el apoyo técnico y financiero de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del Proyecto de Garantía de Calidad (QAP por sus siglas en inglés), y CARE; el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

Especial agradecimiento al personal médico y de enfermería de las unidades de salud, así como a los gerentes de los SILAIS y hospitales, quienes facilitaron la organización e implementación de las actividades para que la investigación concluyera exitosamente.

Reconocimiento muy especial a los equipos evaluadores, por su loable labor como médicos y enfermeras, así como docentes de muchas generaciones, quienes recorrieron los 17 SILAIS de Nicaragua, cumpliendo satisfactoriamente la misión encomendada.

Evaluadores Nacionales

Nombres y apellidos Perfil Profesional Lugar de Trabajo

Dr. Danilo Colindres F Gineco-Obstetra Hospital “Bertha Calderón R”- Managua

Dr. Francisco del Palacio Gineco-Obstetra Hospital “Alemán Nicaragüense”-Managua

Dra. Ileana García Gineco-Obstetra Hospital “Cesar Amador Molina”- Matagalpa

Dr. José Noel Somarriba Gineco-Obstetra Consultor Independiente

Dra. Claudia Amador Pediatra Hospital “Alemán Nicaragüense”- Managua

Dr. Francisco Rodríguez Pediatra Hospital “Humberto Alvarado”- Masaya

Dra. Escarleth Traña Pediatra Hospital Regional “Santiago”-Carazo

Dr. Rolando Cisneros Pediatra Hospital “Juan Brenes Soto”- Madríz

Dra. Nohelia Narváez Médica Salubrista AINMA, SILAIS Chinandega

Dra. Maria Esther Estrada Médica General AINMA, SILAIS Chinandega

Lic. Helem Gómez Enfermera Hospital Juan Brenes Soto”- Madríz

Lic. Leyla Gutiérrez Enfermera Hospital “San Juan de Dios”- Estelí.

Lic. Yadira Tinoco Enfermera AIMNA, SILAIS Estelí

Lic. María E. Martínez Enfermera Consultora Independiente

Lic Leyla Solís Enfermera UPOLI

Lic. Teodora Gaytán Enfermera UPOLI

Lic. Miriam Espinoza Enfermera Hospital “Alemán Nicaragüense”- Managua

Lic. María I. Hernández Enfermera Hospital “Alemán Nicaragüense”- Managua

Dr. Luis M. Urbina Téllez Gineco-Obstetra QAP/USAID

Dr. César Rodríguez Médico Salubrista QAP/USAID

Dra. Yudy Carla Wong Médica Salubrista QAP/USAID

Agradecimientos


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Compartiendo un reporte de vida salvada

El 7 de julio del 2005, el Ministerio de Salud de Nicaragua en

coordinación con UNICEF, OPS/OMS y USAID a través del Proyecto de Garantía de Calidad, concluyeron en el SILAIS Chinandega la evaluación de habilidades para la atención del parto y sus complicaciones entre éstas, el manejo de la hemorragia posparto. Al finalizar el proceso de evaluación, a cada participante, se le decía inmediatamente en que consistían sus mayores fallos de la calidad presentados durante la simulación, explicándoles y mostrándoles, con modelos anatómicos, cómo hacerlo correctamente, a fin de que al retornar a su unidad de salud, pudiese realizar la misma en una forma adecuada, en relación con la consejería, los fármacos a utilizar o la aplicación de maniobras requeridas.

Aproximadamente, veinte días después, la oportunidad de aplicar lo aprendido durante la evaluación de competencias no se hizo esperar, el día 28 de julio del 2005, a las 7:30 p.m. la joven de 20 años de edad, Bernarda Galindo Aguilar, procedente de la Comunidad de Mayocunda, Municipio de Villanueva en el Departamento de Chinandega, dio a luz a una niña en el Centro de Salud de dicho municipio.

Una hora y media después, como resultado de la vigilancia posparto inmediata aún habiendo realizado los procedimientos establecidos para la atención del parto, la Dra. Margarita de los Angeles Fonseca Bárcenas, diagnosticó Hipotonía Uterina (flacidez del útero). Ésta se manifestó por hemorragia abundante y signos de choque (sudorosa, extremidades frías, mareos, aumento de la frecuencia cardíaca y

presión arterial baja), por lo cual se realizó el abordaje correspondiente con soluciones intravenosas, masaje uterino y oxitocina tratando de revertir la falta de contracción del útero.

Dado que el útero no se contraía, recurrieron a la utilización de la Compresión Uterina Bimanual a fin de detener el sangrado. En el Centro de Salud de Villanueva sólo hay Médicos Generales y en Servicio Social y no se

cuenta con especialista en Gíneco-Obstetricia, por lo que decidieron el traslado inmediato de la paciente hacia el Hospital Materno Infantil “Mauricio Abdalah”, en la ciudad de Chinandega, ubicada a 65 kilómetros.

Durante todo el traslado, que duró 50 minutos, las Doctoras Marisela Morales y Sonia González iban asistiendo a la Sra. Bernarda siguiendo el protocolo, aplicando de forma alterna Compresión Uterina Bimanual y Compresión de la Aorta Abdominal, hasta que fue entregada en la Emergencia del hospital en manos del especialista en Gineco-Obstetricia, Dr. Iván Blandón quién sin estar de turno acudió al llamado en espera de Doña Bernarda.

Ahora, Doña Bernarda y su mamá recuerdan que durante el traslado, decía: “No me dejen morir, hagan todo lo posible” y que las médicas que la acompañaban en el traslado reaccionaban diciendo al conductor: “Apúrate Martín, acelerá, sólo falta que no alcance llegar al Hospital”.

Bernarda sobrevivió, estuvo interna 7 días, en donde además de controlar la atonía uterina (flacidez uterina) y el choque por pérdida de líquido, le realizaron legrado y transfusión sanguínea.

En la foto, de izquierda a derecha observamos a Bernarda Galindo, su niña de 7 meses de edad Yasari Yohelia, y la Dra. Marisela Morales, Médica que participó en la evaluación de los escenarios de Compresión Uterina Bimanual y de Compresión de la Aorta Abdominal, maniobras que contribuyeron a salvar esta vida.


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Dr. Danilo José Colindres, Médico Gineco-Obstetra, con veinticinco años de laborar en el Hospital de la Mujer “Bertha Calderón Roque”

de referencia nacional, profesor de generaciones, participó como evaluador nacional en la investigación de competencias.

El Dr. Colindres comenta historias inolvidables para él, siendo la que más le impactó, la ocurrida en la sesión de evaluación de habilidades realizada en el Hospital “Doctor Ernesto Sequeira” de Bluefields del SILAIS RAAS. Donde se me acercó una señora muy humilde que casi no hablaba bien el español y me dijo: “Doctor yo necesito su ayuda, quiero que me explique lo que tengo que hacer cuando una paciente retiene la placenta porque yo atiendo parto y donde estoy ubicada es muy difícil trasladar a las pacientes porque el costo es alto y ellas son de escasos recursos”.

El Dr. Colindres le explicó la técnica de la extracción manual de la placenta y la señora “salió muy contenta y muy motivada porque había adquirido nuevos conocimientos”.

La protagonista de esta historia es la señora Lailis Sambola Estrada, de origen garífona, aproximadamente de 54 años de edad, quien labora en el Ministerio de Salud, hace dieciocho años. Actualmente se desempeña como Auxiliar de Enfermería, en el Puesto de Salud de la comunidad de Brown Bank, que pertenece al Municipio de Laguna de Perlas, ubicado a 49 Km por vía acuática.

El Dr. Colindres refiere que ellos como evaluadores sentimos la necesidad de mejorar la comunicación, para la recepción de las pacientes cuando son enviadas a las unidades de referencias nacional y evitar los rechazos. Los SILAIS y Municipios de la RAAN, RAAS y Río San Juan son donde mayor inaccesibilidad se presenta. Otro aspecto importante fue el habernos encontrado con médicos recién egresados de la especialidad: esto nos permitió

retroalimentarlos y consideramos realizar algunos ajustes a los planes docentes principalmente en los hospitales escuelas en los cuales laboramos.

“Me siento muy satisfecho y agradecido por haber formado parte de este equipo de evaluadores”, asevera el Dr. Colindres.

Dr. Colindres (al fondo) evaluando al personal de salud.

“La Investigación de Competencias significó para los evaluadores nacionales un mayor acercamiento profesional y humano con el personal de salud de remotos lugares del país y han manifestado su compromiso de continuar con el siguiente paso, el cual es la formación de facilitadores en esta nueva metodología de evaluación”.

Dr. Danilo Colindres.

Sra.Lailis Sambola Estrada, protagonista de esta historia.

Testimonio de un evaluador nacional

11...calificado en la atención del parto, recién nacido y sus complicaciones

El promedio de la razón de mortalidad materna para la región de América Latina y el Caribe (ALC), es de 190 muertes maternas por

100,000 nacidos vivos. Estas muertes son evitables en un 80% y ocurren alrededor del parto. Algunas mujeres tienen mayor propensión que otras a sufrir complicaciones en el embarazo. La evaluación del riesgo es una estrategia concebida para ayudar al prestador de servicios a identificar el riesgo, dedicar el tiempo y los recursos a las mujeres que más lo necesitan: pero la OMS reporta que la estrategia no ha sido efectiva para evitar la mortalidad derivada de la maternidad. Sin embargo, es casi imposible predecir si una mujer determinada sufrirá una complicación que amenace su vida, por ello es necesario que todas las mujeres y los miembros de la familia conozcan las señales de peligro que puedan presentarse durante el embarazo, el parto y el puerperio a fin de que ellas puedan acudir oportunamente a recibir una atención con Calidad y Calidez.

En Nicaragua no se contaba con mucha información sobre los conocimientos y habilidades que tenía el personal de salud que se considera calificado para la atención del embarazo, parto y posparto: igualmente se conocía muy poco sobre la capacidad del personal para tratar las complicaciones más comunes del parto, que ponen en peligro la vida, tales como la hemorragia, la hipertensión inducida por el embarazo, la sepsis y la labor de parto obstruido.

“El embarazo es un proceso normal de la vida y del desarrollo humano y debería ser un momento de mucha dicha y felicidad para la mujer, la familia y la comunidad. No podemos olvidar que el destino del recién nacido está intrínsecamente ligado a la salud de la madre, antes, durante y después del parto.”

Dra. Mirta Roses Periago, Directora de la Organización Panamericana de la Salud

Ante esta realidad el Ministerio de Salud, convocó a las Agencias de: UNICEF, OPS/OMS y USAID a través de sus Proyecto Garantía de Calidad y CARE y, propone realizar una investigación a nivel nacional sobre competenciasa que tiene el personal de salud calificado en la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones, con la finalidad de identificar los conocimientos científicos y las habilidades, orientar la asistencia técnica para la adecuación de los planes de mejora, además de poder contar con una herramienta que permita evaluar el desempeño del personal de salud (médicos y de enfermería) de forma permanente. Para ello se seleccionó una muestra representativa: 20 hospitales que brinda atención a la madre y al niño/a de 22 existentes a nivel nacional, 44 unidades del Primer Nivel de Atención, de un total de 175, siendo evaluados un total de 1,358 personas.

La investigación tuvo dos momentos: el primero fue la aplicación de una evaluación en forma escrita del conocimiento conteniendo cincuenta y ocho preguntas, distribuidas en diez temas; siendo aplicadas al dos tercio del personal de salud que brinda atención directa a la mujer y al recién nacido.

Los resultados muestran que la nota promedio global de conocimientos adecuados a través de la evaluación escrita fue de 62%. En hemorragia durante el embarazo la nota fue 80%, manejo activo del tercer período del parto 74%, planificación familiar

Resumen Ejecutivo

a) Guy Le Boterf, conceptualiza las competencias, haciendo énfasis en que el individuo debe integrar los aspectos de competencias cognitivas “conocimientos”, competencias procedimentales “habilidades” y agrega una más que es la competencia interpersonal “enfocado en los valores”.

Evaluación de competencias en el personal de salud...

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74%, hemorragia posparto 69%, sepsis puerperal 65%, vigilancia del trabajo de parto 60%, uso del Partograma 58%, atención al recién nacido 52%, síndrome hipertensivo gestacional 51% y prevención de la sepsis 16%.

Entre los principales hallazgos, se encontró que el personal de salud que tiene menos de dos años de laborar cuenta con los mayores conocimientos en la mayoría de los temas. Podría ser debido a que los conocimientos con que cuenta este personal, están más actualizados por su egreso reciente de los centros de formación. Sin embargo, el personal que tiene más de dos años de laborar son quienes poseen las mejores habilidades en la atención del parto y del recién nacido.

De manera general se encontró que el nivel de conocimiento, no está directamente relacionado con el tipo de unidad donde se desempeña, puesto que el promedio aseverativo entre las unidades es similar, independientemente del tipo de unidad donde esté laborando.

A pesar que el personal de salud cuenta con los conocimientos sobre el uso del Partograma, muy pocos construyen la gráfica.

El segundo momento fue evaluar las habilidades en la atención de las principales complicaciones del parto y atención del recién nacido. Para este proceso se utilizaron modelos pélvicos anatómicosb y maniquíes del recién nacidoc. Un total de veinte personas

participaron por cada hospital y seis personas por cada Centro de Salud del Primer Nivel de Atención. Los resultados generales en cuanto a las habilidades que poseen fueron: construcción adecuada de la gráfica del Partograma 51%, manejo correcto del tercer período del parto 46%, correcta extracción manual de la placenta 51%, adecuada compresión uterina bimanual 46%, adecuada atención inmediata al recién nacido 71% y resucitación neonatal 55%.

Al correlacionar los resultados de los conocimientos obtenidos por el personal participante con las habilidades se encontró que el personal de salud cuenta con los conocimientos pero no con las habilidades para realizar los procedimientos, principalmente para el manejo de la extracción manual de la placenta (p>0.200), compresión uterina bimanual (p>0.211) y atención inmediata al recién nacido (p>0.034).

La aplicación de esta metodología de evaluación demostró ser fácil y sostenible, además de brindar tanto una visión global como a nivel de detalles de los conocimientos y habilidades que tiene el personal de salud.

El Ministerio de Salud en conjunto con las Agencias y proyectos divulgará los resultados de esta evaluación, enfatizando en las causas que están determinando estos resultados, a fin de establecer un plan de mejora y facilitar medidas creativas y efectivas, no limitándose únicamente a la capacitación como un fin sino como un medio.

“El mundo de un ciego está limitado por lo que toca, el mundo de un ignorante está limitado dentro de sus conocimientos y en cambio el mundo de un gran hombre, está limitado por su visión…si su visión, su sueño es grande así será el potencial que desarrolle”.

Paúl Jove

b) Referencia del modelo pélvico anatómico S500 Advanced “Childbirth Simulator”.c) Referencia del modelo de maniquí Newborn Airway Trainer, “REORDER, DYND50246”.


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“La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia sobre cómo se emplean los recursos nacionales, son pobres, y por encima de todo, MUJERES”

Dr. Mahler, Conferencia de Maternidad sin Riesgo, Nairobi, 1987

I. Introducción

Los esfuerzos por la reducción de la mortalidad materna, perinatal e infantil vienen realizándose desde la década de los 80´, cuando en el

marco de la Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo, celebrada en Kenia 1,987, representantes del Banco Mundial, USAID, UNFPA y OMS, junto con autoridades de más de 45 países, asumen el compromiso de apoyar un llamado a la acción sustentado en la Iniciativa Mundial para una Maternidad Segura, en la cual se busca crear conciencia a nivel mundial sobre la condición de la salud de las mujeres, reflejado en las altas tasas de mortalidad materna, especialmente en los países en vías de desarrollo1.

Nicaragua dentro del marco del Plan Nacional de Salud 2004 -2015, de los compromisos internacionales establecidos en los Objetivos del Milenio, y en las metas expresadas en la Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza (ERCERP) y más recientemente en el Plan Nacional de Desarrollo, se comprometió a reducir para el 2015, la tasa de mortalidad materna en ¾ partes y 2/3 la tasa de mortalidad infantil, tomando como base el año 1994 y asume como una prioridad desde la perspectiva de abordaje integral, mejorar la calidad de la atención a la madre y al recién nacido, asegurando cambios importantes en los conocimientos, actitudes y prácticas a nivel de

los proveedores de servicios como también en la población. 2,3

Ante estos compromisos el Ministerio de Salud, convocó a las Agencias de UNICEF, OPS/OMS y USAID a través de sus Proyecto Garantía de Calidad y CARE y, propone realizar una Investigación de Competencias dirigida al personal de salud calificado para la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones.

En este documento se destaca el reporte de una vida salvada por el personal de salud, así como la narración testimonial de un evaluador nacional.

Posteriormente se describe los objetivos planteados para esta investigación y se narra de manera detallada el proceso realizado para la obtención de los datos en los 17 SILAIS del país.

Los resultados se presentan a profundidad en 3 secciones, que conllevan a generar las conclusiones, oportunidades de mejora y los próximos pasos, relacionados con la investigación.

Este informe plantea un reto para los equipos directivos del ambos niveles facilitando la toma de decisión en aras de contribuir en la reducción de la mortalidad materna y perinatal.


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II. Antecedentes y justificación

Cada minuto que pasa, una mujer pierde la vida debido a complicaciones derivadas del embarazo o del parto. Mientras cada

6 segundos un recién nacido viene al mundo en un estado de tal debilidad que antes de pasar un mes habrá muerto. La mayoría de estas muertes, enfermedades y discapacidades, se pueden evitar mediante intervenciones de bajo costo que garanticen el derecho a una maternidad sin riesgo.4

Las mujeres en los países en desarrollo tienen que enfrentar este riesgo con mucha más frecuencia, ya que tienen más hijos que las mujeres de los países desarrollados.5 La Región de las Américas exhibe una de las mayores inequidades en cuanto a la mortalidad materna y perinatal que cualquier otra región del mundo. Una mujer nacida en América Latina tiene un riesgo de morir por complicaciones del embarazo y del parto de 1 en 160 durante toda la vida, en comparación con otra de América del Norte cuyo riesgo es de 1 en 3.500, o sea, una diferencia 21 y hasta 30 veces más alta.6 Los expertos en salud materna concuerdan en que una atención calificada “durante la labor de parto y el período de posparto” es quizá la clave más importante para reducir la mortalidad materna3-6 El porcentaje de nacimientos atendidos por un personal calificadod se ha convertido en un indicador importante del progreso en la disminución de la mortalidad materna.

De la conferencia de 1997 realizada por el Grupo Interagencial para una Maternidad Sin Riesgo, surgió un claro consenso sobre el valor de la atención calificada durante el parto, como una intervención fundamental para hacer que los embarazos y los

partos sean más seguros. Los datos actuales indican que sólo el 53% de las mujeres de países en vías de desarrollo dan a luz siendo atendidas por personal calificado.7

En el año 2002 el MINSA con el apoyo de UNICEF y el Proyecto de Garantía de Calidad/USAID, realizó un estudio en varios hospitales del país, donde se identificó lo siguiente: a) falta de normas para el uso racional de los antisépticos y desinfectantes, b) desconocimiento de las diluciones que se requieren para una desinfección efectiva, c) no se realiza el lavado con agua y jabón de las superficies antes de la aplicación del desinfectante y las soluciones que se estaban utilizando para el lavado de manos no eran las más adecuadas.8 Con estos resultados la Dirección del Segundo Nivel de Atención del MINSA Central, propuso un documento orientador que actualmente se encuentra en revisión.9

En el año 2003, en el Hospital de referencia nacional Materno-Infantil, “Fernando Vélez Paiz” ubicado en la ciudad de Managua, Nicaragua, realizó una revisión de expedientes clínicos para evaluar el cumplimiento del protocolo de manejo del síndrome hipertensivo gestacional. El 56.5% cumplió con la normativa que se estableció en dicho hospital, esto incluía: diagnóstico, medidas generales y manejo terapéutico. Se identificó que la actitud y las limitaciones de insumos en el servicio fueron los factores que más contribuyeron a estos resultados.10

d) “El término personal o proveedor calificado: se refiere exclusivamente a aquellas personas con destrezas en atención profesional del parto (por ejemplo, médicos, obstetrices, enfermeros y auxiliares) que han sido capacitados hasta alcanzar pericia en las destrezas necesarias para brindar cuidados competentes durante el embarazo y el parto, reconocer el inicio de complicaciones, realizar intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia de la madre y el bebé a intervenciones que están más allá de sus competencias o que no son posibles en ese entorno particular.”(basado enReducción de la Mortalidad Materna, Declaración Conjunta OMS/UNFPA/UNICEF/Banco Mundial. Ginebra: OMS, 1999.)


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Los Ministerios de Salud de Benin, Rwanda, Jamaica y Ecuador, con la asistencia de USAID y su Proyecto Garantía de Calidad, realizaron una investigación sobre competencias del personal calificado en la atención del parto, durante el período de 2001 a julio 2002.11,12,13,14 En conocimientos, los temas que se encontraron con mayores debilidades son: asepsia/antisepsia, el manejo activo del tercer período del parto y manejo del síndrome hipertensivo gestacional. Con respecto a la evaluación de habilidades, las áreas con promedios bajos fueron: remoción manual de la placenta y compresión uterina bimanual y por último se evaluó el llenado y uso correcto del Partograma. En cuanto a éste se encontró que muy pocos utilizan esta herramienta, probada por su efectividad a nivel mundial, para el diagnóstico precoz de las complicaciones y la toma de decisiones oportunas.

Al momento de que el Ministerio de Salud propone la realización de esta investigación, no se contaba con mucha información a nivel nacional sobre los conocimientos que tiene el personal que brinda atención del embarazo, parto, posparto y recién nacido, igualmente se sabía muy poco sobre la capacidad de este personal para tratar las

complicaciones más comunes del embarazo y el parto, tales como la hemorragia, la hipertensión inducida por el embarazo, la sepsis y la labor de parto obstruida, que ponen en peligro la vida de la mujer, del bebé o de los dos. A fin de abordar los temas mencionados, el Ministerio de Salud en conjunto con las agencias UNICEF, OPS/OMS y USAID a través de sus Proyectos de de Garantía de Calidad y CARE, llevó a cabo esta investigación que justificó el esfuerzo técnico y financiero para la realización de este estudio en los 17 SILAIS.


1616Evaluación de competencias en el personal de salud...

III. Objetivos

Objetivo General

Conocer las competencias que tiene el personal de salud calificado para la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones, en Nicaragua, durante el período de junio a septiembre del 2,005.

Objetivos Específicos

1. Identificar los conocimientos científicos que tiene el personal de salud en la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones.

2. Determinar las habilidades que tiene el personal de salud en la atención de las principales complicaciones del parto, posparto y recién nacido.

3. Orientar la asistencia técnica para la adecuación de los planes de mejora del desempeño en aquellas unidades de salud que así lo requieran.

4. Contar con una herramienta que permita evaluar el desempeño del personal de salud (médicos y de enfermería), durante los procesos de la atención en el embarazo, parto y posparto a la madre y al recién nacido.

Resultados Esperados

1. Identificados los conocimientos científicos, que tiene el personal de salud en la atención del embarazo, parto, posparto, recién nacido y sus complicaciones, una vez completada la evaluación escrita de conocimientos.

2. Determinadas las habilidades del personal de salud en la atención de las principales complicaciones del parto, posparto y recién nacido al momento de la evaluación de los escenarios clínicos.

3. Orientada la asistencia técnica para la adecuación de los planes de mejora y evaluación del desempeño del personal de salud (médicos y de enfermería) en aquellas unidades que así lo requieran.


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IV. Metodología

A. Universo y Muestra

El universo de estudio está constituido por la totalidad de las unidades de salud de la red de servicios públicos del Ministerio de Salud de Nicaragua,e así como el total de recursos humanos en la categoría de médicos y personal de enfermería, para efecto de la investigación los perfiles profesionales se agruparon de la siguiente manera:

Médicos especialistas en Gineco-Obstetricia y en Pediatría.

Médicos graduados, comprende a Médicos residentes de Pediatría, Gineco-Obstetricia y Médicos Generales.

Médicos en formación: se incluyeron los Médicos en Servicio Social y estudiantes de VI año de la carrera de Medicina y el último grupo se conformó por Enfermeras y Auxiliares de Enfermería.

La muestra para las unidades de salud se obtuvo considerando los siguientes criterios de inclusión: brindar servicios de atención del parto, recién nacido, complicaciones obstétricas y neonatales, deben estar implementando la estrategia de Cuidados Obstétricos Esenciales (COE) Básicof para el Primer Nivel y (COE) Completo para el Segundo Nivel, y además pertenecer a los SILAIS con altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Como se observa en la Tabla Nº1, la muestra del personal estuvo constituida por un total de 1,358 personas, de las cuales 580 personas participaron en los 5 escenarios clínicos evaluados. La evaluación escrita de conocimientos se le aplicó al dos tercio del personal de salud de cada unidad seleccionada tanto del Primero como del Segundo Nivel de Atención.

Como se refleja en la Tabla No. 2, se describen las unidades de salud seleccionadas por cada SILAIS.

Tabla Nº 1. Número y perfil profesional de las personas que

participaron en la evaluación escrita de conocimiento

Perfil Profesional Número Porcentaje %

Especialistas en Gineco-Obstetricia 82 6

Especialistas en Pediatría 82 6

Residentes en Gineco-Obstetricia 41 3

Residentes en Pediatría 27 2

Médicos Generales 274 20

Médicos en Formación 148 11

Enfermeras Generales 359 26.5

Auxiliares de Enfermería 345 25.5

Total 1358 100

e) Ministerio de Salud, División de planificación y desarrollo, red de servicios al 30 de junio 2,004.

f) Cuidados obstétricos básicos: incluye manejo de embarazos con problemas (anemias, diabetes, etc.) tratamiento médico de las complicaciones (hemorragia, septicemia, eclampsia, etc.), procedimientos manuales (remoción de la placenta, reparación de episiotomías, etc.) monitoreo del parto (uso del Partograma) y asistencia especial para el neonato. Cuidados obstétricos completos: Incluye todas las funciones de la atención obstétrica esencial básica, y además: intervención quirúrgica, anestesia y reemplazo sanguíneo.


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Tabla Nº 2, Unidades de estudio por SILAIS

Departamentos Nombre de Clasificación de Nombre de las unidades

los hospitales los Hospitales de Primer Nivel de Atención

Managua “Fernando Vélez Paiz” Materno-infantil No aplica

“Bertha Calderón R” Hospital de la mujer de

referencia nacional y

Hospital Escuela

“Alemán Nicaragüense” Hospital General y

Hospital Docente

León “Oscar Danilo Rosales” Referencia Departamental El Sauce y Achuapa

y Hospital Escuela

Chinandega “Mauricio Abdalah” Materno-infantil Somotillo, Corinto,

Villanueva y El Viejo

Granada “Amistad Japón Nicaragua” Referencia departamental Nandaime

Matagalpa “César Amador Molina” Referencia departamental Waslala, La Dalia

Matiguás y Río Blanco

Estelí “San Juan de Dios” Referencia departamental Condega, San Nicolás

“La Trinidad” Referencia local y Pueblo Nuevo

Chontales “Asunción” Referencia departamental Nueva Guinea,

El Rama y Santo Tomás

Nueva Segovia “Alfonso Moncada” Referencia departamental Quilalí, Wiwilí,

Jalapa, El Jícaro

Madríz “Juan Brenes” Referencia departamental Totogalpa, Telpaneca

y San Juan de Río Coco

Jinotega “Victoria Motta” Referencia departamental Cuá, Bocay, Pantasma y Wiwilí

RAAS “Ernesto Sequeira” Referencia departamental La Cruz de Río Grande

Laguna de Perlas, Kukrahill,

Corn Island, Tortuguero,

Bluefields y Karawala

RAAN “Nuevo Amanecer” Referencia departamental Rosita, Bonanza y Siuna

Río San Juan “Luis Felipe Moncada” Referencia departamental Almendro, Morrito

San Miguel y El Castillo

Boaco “José Niebrowsky” Referencia departamental Camoapa y San Lorenzo

Carazo Regional “Santiago” Referencia departamental No Aplica

Rivas “Gaspar García Laviana” Referencia departamental

Masaya “Humberto Alvarado” Referencia departamental

La muestra final obtenida fueron 20 hospitales, de ellos 2 están clasificados como Materno infantil y 18 son hospitales de referencia departamental y brindan atención a la madre y al niño/a. De las unidades del

Primer Nivel de Atención se incluyeron Centros de Salud con camas, a nivel nacional se reportan 25 seleccionándose 18, con respecto a los Centros de Salud sin camas, de 150 existentes, participaron 26.


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B. Organización

La dirección general de la investigación estuvo a cargo de un equipo técnico conformado por personal del Ministerio de Salud, personal del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, OPS/OMS y USAID a través de los Proyectos de Garantía de Calidad y CARE.

1. Momentos de la investigación

1.1 Evaluación de conocimientos: para ello se aplicó una evaluación escrita donde los temas evaluados fueron: hemorragia del embarazo y el parto, síndrome hipertensivo gestacional, sepsis puerperal, vigilancia del trabajo de parto y manejo del recién nacido. Se incluyó un caso clínico sobre

el trabajo de parto prolongado y sufrimiento fetal agudo. Para evaluar las habilidades en el uso del Partograma, se solicitó que los elementos encontrados en el caso clínico los utilizaran para construir el mismo, haciendo énfasis en cinco parámetros: curva real, curva de alerta, variedad de posición y nivel de descenso de la presentación, frecuencia cardiaca fetal y frecuencia de las contracciones uterina.

1.2 Evaluación de las habilidades: se realizó mediante la construcción de escenarios clínicos sobre: manejo activo del tercer período del parto, extracción manual de la placenta, compresión uterina bimanual, atención inmediata del recién nacido y reanimación neonatal.

Tabla Nº 3. Tipos de formularios para la evaluación escrita de conocimiento

Tipos de formulario A quiénes se les aplicó

Formulario Médicos Generales, Médicos en Servicio Social (MSS),

General personal de Enfermería de unidades del Primer Nivel de Atención.

Médicos y personal de Enfermería de la sala de Emergencia

de los hospitales.

Formulario de Médicos Pediatras, residentes de Pediatría, Médicos Generales

Pediatría de Pediatría, estudiantes del sexto año de la carrera de Medicina

y personal de Enfermería de la sala de Pediatría.

Formulario de Médicos Gineco-Obstetras, residentes de Gineco-Obstetricia,

Gineco-Obstetricia Médicos Generales de Gineco-Obstetricia, estudiantes del

sexto año de la carrera de Medicina y personal de Enfermería

de la sala de Gineco-Obstetricia.

Formularios sobre Médicos Generales, Médicos en Servicio Social (MSS),

uso del Partograma personal de enfermería de unidades del Primer Nivel de Atención.

Médicos y personal de Enfermería de la sala de Emergencia de los hospitales.

Como se aprecia en la Tabla Nº 3, según el perfil profesional de los participantes se formularon cuatro tipos de instrumentos para la evaluación de los conocimientos.


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En cada escenario se evaluaron tres fases:

• Preparación: si el personal evaluado constataba que estuvieran los equipos, medicación y materiales necesarios para los procedimientos y además si mencionaba la importancia de brindar apoyo emocional a la usuaria.

• Procedimiento: aplicación de las medidas de asepsia y antisepsia y la realización del procedimiento propiamente dicho.

• Postprocedimiento: aplicación de las medidas de descontaminación, apoyo emocional brindado a la usuaria e indicación para el seguimiento de los casos.

El tiempo estimado para cada escenario evaluado fue de veinte minutos por participante.

Para la elaboración de los instrumentos se tomaron como referencia los protocolos de manejo del Ministerio de Salud en relación a: Emergencia obstétricas y pediátricas, norma de atención prenatal, parto de bajo riesgo y puerperio, así como, la guía para enfermeras obstetras y médicos promovida por la OMS, manejo de las complicaciones del embarazo y el parto, conocida como el IMPAC por sus siglas en inglés.

Se consideraron como instrumentos bases los desarrollados para evaluaciones de capacitaciones por MotherCare y el Maternal and Neonatal Health Programa (MNH) y se incorporaron preguntas relacionadas a la lactancia materna, VIH/SIDA y planificación familiar post-eventos obstétricos. Estos mismos instrumentos, habían sido adaptados y aplicados por QAP/USAID en los países de Benin, Ecuador, Jamaica y Ruanda, donde se realizó el estudio ya mencionado.

2. Trabajo de campo

• Las coordinaciones para la aplicación de la evaluación de conocimientos y habilidades fue inicialmente con los Directores de SILAIS y hospitales; posteriormente la conducción de este

proceso estuvo a cargo de los/as responsables de Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia (AIMNA) y/o responsable de Docencia e Investigación de los SILAIS, quienes hicieron coordinaciones con los directores de las unidades de salud del Primer Nivel de Atención y los directores o responsables de docencia de las unidades hospitalarias, para la aplicación de la evaluación escrita de conocimientos. El tiempo requerido para completar la evaluación escrita fue variado siendo el máximo de dos horas y el mínimo de veinte minutos.

• Con el propósito de disminuir la difusión sobre el contenido de la evaluación escrita entre el personal de salud de las unidades seleccionadas, se acordó con las autoridades de los SILAIS y hospitales, que la aplicación de la evaluación escrita de conocimientos se haría el mismo día y a la misma hora.

• Se organizó una sesión de un día, concebida como la estandarización de los evaluadores, para validar la lista de chequeos de los escenarios,

unificación de conceptos, interpretación adecuada de los ítems y estimación del tiempo que tardaría cada evaluado por escenario. La metodología desarrollada fue lectura en grupos y ejercicios de simulación con los maniquíes. Para ello se conformaron dos grupos: uno de Gineco-Obstetricia y otro de Pediatría. Cada grupo revisó el contenido de los instrumentos, se realizaron algunas sugerencias, las que fueron retomadas por el equipo investigador. Se realizaron simulaciones utilizando los maniquíes, donde cada evaluador hacía de evaluado y el resto jugaban el papel de evaluadores, hasta


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lograr que hubiese uniformidad en la forma de calificar y evaluar al personal de salud.

• Durante el proceso de la evaluación de las habilidades, realizado entre el período de Junio a Septiembre del 2,005, los evaluadores podían hacer retroalimentaciones in situ a los evaluados, con la finalidad de corregir dificultades técnicas observadas durante el desarrollo de los procedimientos. Al final de cada jornada, el equipo de evaluadores debía rendir un informe preliminar a los equipos técnicos de los SILAIS u hospitales con el propósito de implementar algunas medidas a corto plazo.

3. Consideraciones éticas

• Para fines estadísticos de establecer correlaciones entre los conocimientos y las habilidades, se solicitó registrar el número de la cédula, en el instrumento de conocimiento, y facilitárselo a los evaluadores al momento de ser evaluado. Para preservar la confidencialidad

de la información el número de la cédula, los resultados de la evaluación y los instrumentos, fueron de uso exclusivo del equipo investigador.

• Se diseñaron cubículos sencillos, móviles y sumamente prácticos, con el propósito de garantizar la privacidad visual y auditiva, tanto a la persona evaluada como a los evaluadores.

• Sobre el uso del lenguaje adoptado en el documento: Los términos: personal de salud participante, evaluadores, personal de salud evaluado y médicos en su forma plural o singular, incluyen y abarcan tanto a hombres como a mujeres que participaron en el estudio.

4. Escenarios clínicos evaluados

El contenido técnico de los escenarios clínicos evaluados y las características tanto de los evaluadores como de los evaluados se aprecia en la Tabla Nº 4.

Tabla Nº 4. Escenarios clínicos y características del personal de salud involucrado

Escenarios Evaluados Perfil de los Evaluadores ¿A quiénes se evaluó? ¿De qué unidad de salud

procedía el personal

evaluado?

Manejo activo del tercer Médicos Gineco-Obstetras, Médicos Gineco-Obstetras,

período del parto Médicos Generales y Médicos residentes en

Licenciadas en Enfermería Gineco-Obstetricia, Médicos

Generales, Médicos en Servicio

Social, Enfermería y los

estudiantes del 6to año de la

carrera de Medicina.

Extracción manual de Médicos Gineco-Obstetras Médicos Gineco-Obstetras,

la placenta Médicos residentes en

Gineco-Obstetricia, Médicos De las unidades de salud del

Generales, Médicos en Servicio Primer Nivel de Atención

Social y los estudiantes del (Centros y Puestos de Salud)

6to año de la carrera de Medicina. y los hospitales.

Compresión Médicos Gineco-Obstetras IDEM

bimanual uterina

Construcción Bajo la supervisión de los IDEM

del Partograma responsables docentes o

de AIMNA de los SILAIS

y hospitales

Atención inmediata Médicos Pediatras, Médicos Pediatras,

al recién nacido Médicos Generales y Médicos residentes en Pediatría,

Licenciadas en Enfermería Médicos Generales, Médicos en

Servicio Social, estudiantes

del 6to año de la carrera de

Medicina y Enfermería.

Reanimación neonatal Médicos Pediatras IDEM


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5. Variables seleccionadas

5.1 Nivel de Atención: Nivel Nacional y SILAIS.

5.2 Tipo de unidad de salud: Se incluye hospitales, Centros de Salud con camas, Centros de Salud sin camas y Puestos de Salud.

5.3 Perfil profesional: En el instrumento se definen quince perfiles. Para el informe se agruparon de la siguiente manera:

a) Médicos especialistas: médicos especialistas en Gineco-Obstetricia y especialistas en Pediatría.

b) Médicos graduados: Médicos residentes en Gineco-Obstetricia y Pediatría así como los médicos generales.

c) Médicos en formación: médicos en servicio social y estudiantes del sexto año de la carrera de Medicina.

d) Enfermeras generales: licenciadas en enfermería, licenciadas en materno infantil, enfermeras profesionales y enfermeras técnico medio.

e) Auxiliares de enfermería: solamente se dejó auxiliares de enfermería.

5.4 Años laborados: menos de dos años, entre dos y cuatro años y más de cuatro años laborados.

6. Procesamiento de la información

Una vez aplicados los instrumentos de medición de los conocimientos, los responsables de AIMNA o docencia de los SILAIS enviaron las boletas al equipo técnico quienes procesaban la información en la base de datos diseñada para tal fin.

Previamente se desarrolló un diccionario de datos donde se ubicaron los nombres, códigos y etiquetas de todas las variables que se utilizaron. Para llevar a cabo esta tarea se utilizó el software CsPro 2.57.

Para el procesamiento de los datos se siguió el plan de análisis en el que se establecieron los respectivos cruces de variables. Se utilizó el software SPSS 11.0 por considerar que facilitaría el análisis estadístico de las variables.


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6.1. Cálculo del puntaje para cada caso y cómo se obtuvieron los promedios por tema

a) Se asignaron los valores de: 1 a las respuestas correctas y 0 a las incorrectas.

b) Se contabilizaron el número de preguntas por tema.

c) Se sumaron las respuestas correctas para cada tema.

d) El resultado de esta suma se dividió entre el total de preguntas de cada tema. El resultado de esta operación se multiplicó por cien. De esta manera se obtuvo el porcentaje individual para cada tema.

e) Se sumó el puntaje obtenido de todos los casos evaluados para cada tema.

f) El resultado de esta suma se dividió entre el número de casos. De esta manera se obtuvo el porcentaje promedio del total de casos en cada tema.

6.2. Cálculo del promedio global

a) Se parte de los resultados del primer inciso donde se asignaron los valores de 1 a las respuestas correctas y 0 a las incorrectas.

b) Se contabilizó el total de preguntas realizadas en el instrumento.

c) Se sumaron las respuestas correctas de cada una de las preguntas del instrumento.

d) El resultado de esta suma se dividió entre el total de preguntas del instrumento. El resultado de esta operación se multiplicó por cien. De esta manera se obtuvo el porcentaje individual para el instrumento.

e) Se sumó el puntaje obtenido de todos los casos evaluados.

f) El resultado de esta operación se multiplicó por cien. De esta manera se obtuvo el porcentaje promedio del total de casos (Global).


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V. Presentación, análisis y discución de los resultados generales

La presentación y análisis de los resultados se describe en tres secciones:

Sección 1. Resultados de la evaluación escrita de conocimientos

Sección 2. Conocimientos y habilidades sobre el uso del Partograma

Sección 3. Evaluación de las habilidades a través de la construcción de escenarios clínicos

Sección 1. Resultados de la evaluación escrita de conocimientos

1.1 Descripción de los resultados de la evaluación escrita de conocimientos a nivel nacional

La nota promedio global obtenida a nivel nacional fue de 61.9%. Los SILAIS que se encuentran arriba del promedio nacional son: León y Matagalpa 68%, Chinandega 66%, Jinotega 65% y Madriz, Managua y Estelí, obtuvieron un promedio cada uno de 64%.

Los temas en los cuales el personal de salud reflejó mayores conocimientos en la evaluación escrita son:

• Hemorragia durante el embarazo.

• Manejo activo del tercer periodo el parto.

• Planificación familiar post-evento obstétrico, específicamente lactancia materna exclusiva y métodos a base de hormonales.

Los temas que se han identificado como prioritarios en su abordaje y que se encuentran por debajo de la nota promedio nacional de 61.9% son los que se indican a continuación en la Tabla Nº 5:

Tabla Nº 5. Temas que se deben priorizar según los resultados de la investigaciónTema evaluado Nota Promedio Nacional (%)Prevención de la sepsis 16Síndrome hipertensivo gestacional 51.2Manejo del recién nacido 51.8Vigilancia del trabajo de parto 60.3

De manera general, en cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” se encontró que la diferencia obtenida entre las unidades del Primero y Segundo Nivel de Atención fue 4%. (Ver en Anexos Gráfico Nº 2).

Gráfico No. 1. Resultados globales de conocimiento por temas evaluados, Nicaragua 2005.

Gráfico No. 3. Resultados globales de conocimiento según “perfil profesional”, Nicaragua 2005.


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Como se observa en el gráfico Nº 3, la diferencia entre los promedios obtenidos por médicos especailistas y graduados sobre los médicos en formación es de 5%. Sin embargo, el personal de enfermería obtuvo promedio bajo, y en algunos temas los promedios mínimos fueron de 16%, siendo una alerta, sobre todo cuando en la mayoría de las unidades (Puestos de Salud) están bajo su responsabilidad.

De forma general no se encontró diferencia alguna en cuanto a la variable “años laborados”. Sin embargo, cuando se analiza cada tema, se encontró que el personal participante, que tiene menos de dos años de laborar, posee mayores conocimientos. En cambio, el personal que posee más de dos años los conocimientos ha ido disminuyendo.

1.2 Descripción de los resultados de la evaluación escrita de conocimientos por temas

a) “Prevención de la sepsis”

Solamente el 1% de los evaluados en este tema, contestaron correctamente las tres preguntas sobre prevención de la sepsis. Sin embargo, el 59% de los participantes no respondieron correctamente a ninguna de las preguntas. La nota promedio global obtenida fue de 16%. (Ver Anexo, Grafico Nº 4).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal que labora en los hospitales obtuvo la nota promedio más alta 22% y la más baja correspondió al personal que está ubicado en los Puestos y Centros de Salud sin camas 8%. (Ver en Anexos Tabla Nº 8ª).

Principales brechas identificadas en el tema de la

prevención de la sepsis:

• El 96.3% del personal desconoce cuál es el

procedimiento adecuado con respecto a qué hacer con

los instrumentos contaminados y usados en la atención

del parto.

• El 69% del personal de salud desconoce cuál es la

mejor manera de prevenir la sepsis. El Centro de Control

y Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC),

reconoce que el lavado y antisepsia de manos es la

medida más sencilla e importante, para prevenir las

infecciones.

b) “Manejo de la sepsis puerperal”

En este tema la nota promedio global obtenida a nivel nacional fue de 65.4%. Del total de los SILAIS participantes, diez obtuvieron una nota promedio por arriba de la nacional. (Ver Anexo, Gráfico Nº 5).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal participante que labora en los hospitales, obtuvo una nota promedio de 69%, siendo ésta la más alta en relación a la obtenida por el personal de Centros de Salud con camas, Centros de Salud sin camas y Puestos de Salud. (Ver en Anexos Tabla Nº 8ª).

Notas promedio obtenidas por “perfil profesional” (n= 1,037 evaluados)

Médicos Médicos Médicos en Personal de especialistas en Graduados Formación Enfermería Gineco-Obstetricia

75% 76% 73% 57%

Notas promedio obtenidas por “perfil profesional” (n= 1358 evaluados)

Médicos Médicos Médicos Médicos en Personal de especialistas especialistas Graduados Formación Enfermería en Gineco- en Pediatría Obstetricia 30% 29% 21.4% 16% 13%


�6

Las principales brechas identificadas en el manejo de la sepsis puerperal son las siguientes:

• Erróneamente, el 68% del personal de salud considera correcto que a la paciente con endometritis por parto domiciliar, después de ser tratada con antibiótico por dos días y si la temperatura es normal durante los dos días siguientes, se le debe descontinuar los antibióticos IV y se le debe prescribir antibióticos orales por 7 días más. Las mejores prácticas de la OMS, recomiendan no continuar con la utilización de antibiótico por vía oral para estos casos. Sin embargo, las normas nacionales con respecto a este tema no coinciden con las recomendaciones de la OMS, por el contrario determinan seguir el tratamiento con antibióticos orales hasta completar un total de 7 días.

• El 34% del personal de salud considera que la endometritis, no debe tratarse con triple antibiótico. El libro IMPAC de la OMS recomienda la utilización de Ampicilina, Gentamicina y Metronidazol IV15. Y la norma nacional establece igualmente la administración de triple antibiótico.

c) “Manejo del Síndrome Hipertensivo Gestacional”(SHG)

La nota promedio global obtenida a nivel nacional fue de 51%. Los SILAIS de León y Jinotega obtuvieron la nota promedio más alta 60%. Del total de SILAIS evaluados, siete se encuentran por debajo de la nota promedio nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 6).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” se encontró que los conocimientos son similares tanto en el personal que labora en los hospitales como el de los Centros de Salud sin camas, siendo 53%. El personal de los Centros de Salud con camas y los que laboran en los Puestos de Salud obtuvieron una nota promedio de 49%. (Ver en Anexos Tabla Nº 8ª).

En cuanto a la variable “años laborados” el personal participante que tiene menos de dos años de laborar obtuvo la nota promedio más alta 54%. En cambio a medida que el personal tiene más años de laborar,

el conocimiento va disminuyendo. Esto puede ser atribuible a la falta de actualización de los recursos humanos y a la falta de protocolo de manejo de las emergencias obstétricas oficializado en todo el territorio nacional. Actualmente, se ha encontrado una diversidad en el manejo de esta patología.

Las brechas de conocimientos identificadas en el personal de salud sobre el manejo del síndrome hipertensivo gestacional, son las siguientes:

• En el manejo de la preeclampsia grave y la eclampsia, la preferencia encontrada en el personal evaluado, es mantener una conducta expectante de la embarazada, esto podría estar relacionado al temor de obtener un nacimiento prematuro; solamente el 19% contestó interrumpir el embarazo tan pronto como sea posible. Coincidiendo esto último, con lo establecido en las normas del IMPAC.

• En el tema específico de la eclampsia, el 46% del personal de salud considera erróneamente que no debe tratar a la mujer como eclámptica, hasta obtener otros diagnósticos confirmados. La OMS recomienda lo contrario: tratar a todas las mujeres con convulsiones como si tuvieran eclampsia, hasta que no se confirme otro diagnóstico.16

• El 75% del personal de salud evaluado, desconoce cuál es el objetivo de la terapia antihipertensiva para la preeclampsia severa o eclampsia con respecto a la presión arterial diastólica. La OMS recomienda reducir la presión arterial diastólica a menos de 100mmhg, pero no por debajo de 90mmhg.


Médicos Médicos Médicos en Personal de especialistas en Graduados formación Enfermería Gineco- Obstetricia

61.8% 60.4% 57% 44%


��

Las brechas de conocimientos identificadas en el personal de salud sobre el manejo del síndrome hipertensivo gestacional, son las siguientes:

• En el manejo de la preeclampsia grave y la eclampsia, la preferencia encontrada en el personal evaluado, es mantener una conducta expectante de la embarazada, esto podría estar relacionado al temor de obtener un nacimiento prematuro; solamente el 19% contestó interrumpir el embarazo tan pronto como sea posible. Coincidiendo esto último, con lo establecido en las normas del IMPAC.

• En el tema específico de la eclampsia, el 46% del personal de salud considera erróneamente que no debe tratar a la mujer como eclámptica, hasta obtener otros diagnósticos confirmados. La OMS recomienda lo contrario: tratar a todas las mujeres con convulsiones como si tuvieran eclampsia, hasta que no se confirme otro diagnóstico.16

• El 75% del personal de salud evaluado, desconoce cuál es el objetivo de la terapia antihipertensiva para la preeclampsia severa o eclampsia con respecto a la presión arterial diastólica. La OMS recomienda reducir la presión arterial diastólica a menos de 100mmhg, pero no por debajo de 90mmhg.

d) “Vigilancia del trabajo de parto”

Con respecto al tema de vigilancia del trabajo de parto, la nota promedio global obtenida a nivel nacional fue de 60%. Del total de SILAIS participantes, nueve se encuentran por arriba de la nacional. Rivas, Río San Juan, Chontales, Nueva Segovia, y la RAAS obtuvieron notas promedio por debajo de la nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 7).

En este tema se evaluaron siete preguntas. De éstas, solamente el 5.4% del personal de salud que completó la evaluación escrita, contestó correctamente las siete preguntas.

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal participante procedente de los hospitales obtuvo el mayor promedio en conocimientos, siendo éste un 65%, el de los Centros de Salud con camas 60% y el de los Centros de Salud sin camas 56%, similar al obtenido por el personal proveniente de los Puestos de Salud. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).



79% 72% 72% 49%

Aspectos que deben priorizarse en la vigilancia del trabajo de parto:

• El 35% del personal encuestado no logra establecer, durante el trabajo

de parto avanzado la asociación entre el líquido amniótico meconial y la

posibilidad de hipoxia fetal que va a requerir de reanimación neonatal.

• Un poco más del 40% del personal de salud, no está claro en que los

parámetros de la contracción uterina y la frecuencia cardiaca fetal, deben

ser vigilados cada 30 minutos, durante la fase activa del trabajo de parto; es

decir, a partir de los 4.5 centímetros de dilatación.

• Existe un concepto erróneo en cuanto a que vigilancia del trabajo de parto

significa, tácitamente realización de tactos vaginales; esto es algo que

cotidianamente se observa en el personal de las unidades de salud.

e) “Manejo de la hemorragia durante el embarazo”

La nota promedio global obtenida a nivel nacional es 80%. En este tema, el personal evaluado tiene mayores conocimientos, independientemente del perfil profesional y la unidad de salud donde esté laborando. Los SILAIS que se encuentran por arriba de la nota promedio nacional son: Madriz, Carazo, León, Jinotega, Masaya, Managua, Matagalpa y Chontales (Ver en Anexo, Gráfico Nº 8).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” y “años laborados” no se observa mayor diferencia en los promedios obtenidos. (Ver en Anexos Tabla Nº 8ª).

Aspecto que deben de

priorizarse en el abordaje

de la hemorragia durante el embarazo:

• Una práctica inapropiada que

se observa en el personal de

salud evaluado, es que las

embarazadas con sangrado

como paso inicial, se les

practica tacto vaginal, que en

caso de una placenta previa,

puede aumentar la hemorragia.

Esta falla fue identificada en

el 41% de las personas que

respondieron la evaluación

escrita.


Médicos Médicos Médicos en Personal especialistas en Graduados Formación de Gineco-Obstetricia Enfermería

92% 88% 86.8% 73%


��

f) “Manejo de la hemorragia posparto”

La nota promedio nacional fue 69%. Los SILAIS: Managua, Masaya, Madriz, Granada, León, Chinandega, Matagalpa y Jinotega, obtuvieron un promedio por arriba de esta cifra; no obstante, en nueve SILAIS sus notas promedio fueron por debajo de la obtenida a nivel nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 9)

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal procedente de los Centros de Salud sin camas, obtuvo una nota promedio de 71%, ligeramente por arriba del resto de las unidades participantes: hospitales, Centros de Salud con camas y Puestos de Salud. (Ver en Anexos Tabla Nº 8ª).

En cuanto a la variable “años laborados” es importante mencionar que el personal que tiene menos de dos años de laborar, obtuvo el mayor promedio de conocimientos, siendo éste 71%, por el contrario entre los que tienen más de dos años el promedio disminuyó. Este hallazgo se puede atribuir a la falta de actualización en este tema y la falta de un protocolo al que se le vigile constantemente el cumplimiento. (Ver en Anexos Tabla Nº 8ª).

En Nicaragua, la hemorragia es la primera causa de muertes maternas, contribuyendo a ésta en un 55%; un hallazgo observado durante los análisis de casos de muertes maternas realizados en el 2,005, fue que el 30% de éstas se presentaron a nivel institucional por desgarros, atonía y ruptura uterina, lo cual refuerza el comentario anterior.

Entre las brechas identificadas en el manejo de la

hemorragia posparto se encuentran:

• El 57% del personal de salud no considera que

mantener a la embarazada en posición lateral

es una medida para evitar la bronco aspiración

y, además ayuda a mantener una adecuada

circulación feto-placentaria, principalmente, cuando

se sospecha de choque.

• El 35% de los encuestados no lograron identificar

la posibilidad de acretismo placentario, cuando

se realiza extracción manual de la placenta y

no se logra separar de la superficie uterina por

movimientos laterales y suaves de las yemas de los

dedos.

• Cuando se presenta hemorragia después del parto,

la placenta está completa y el útero contraído,

estos son indicativos de desgarro de cuello uterino,

vagina o periné. El 45% no logró identificar

estas posibles patologías a partir de los signos

presentados.

g) “Manejo activo del tercer período del parto”

El conocimiento sobre este tema al igual que el de las hemorragias durante el embarazo, reflejó las mejores notas promedio de forma general, siendo de 74%. Los SILAIS: León, Matagalpa, Madriz, Masaya, Estelí, Boaco, Managua y Chinandega, alcanzaron notas promedio por encima de la obtenida a nivel nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 10).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal que labora en los Centros de Salud sin camas, obtuvo una nota promedio de 76%, superando ligeramente a la obtenida, por el resto de unidades participantes. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).



81% 81% 76% 59%


��

En cuanto a la variable “años laborados” se encontró que el personal participante que tiene menos de dos años de laborar posee mayores conocimientos, siendo ésta 78%. Sin embargo, a medida que pasan los años, los conocimientos han ido disminuyendo. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).

h) Planificación familiar “Anticoncepción Post-evento Obstétrico” (APEO) a nivel de SILAIS

Sobre este tema fueron formuladas ocho preguntas y agrupadas en dos componentes. A continuación se describe los resultados sobre los conocimientos relacionados con el primer componente; métodos anticonceptivos hormonales y la lactancia materna exclusiva, como un método natural. Estas preguntas fueron formuladas a todos los participantes, independiente del servicio donde laboran (Gineco-Obstetricia y Pediatría).

La nota promedio global obtenida a nivel nacional fue 73.8%. Los SILAIS: León, Matagalpa, Chinandega, Jinotega, Chontales y Managua obtuvieron una nota promedio por arriba de la nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 11).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” este tema se encontró que existe homogeneidad en los conocimientos del personal, independientemente de donde labore, ya sea en hospitales, Centros o Puestos de Salud. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).

En cuanto a la variable “años laborados” el personal participante que tiene menos de dos años de laborar, conserva mayores conocimientos; esto concuerda con la aseveración anterior, dado que el 19% del personal que tiene menos de dos años de laborar, son médicos que están cursando su Servicio Social y estudiantes del sexto año de la carrera de Medicina. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).


Médicos Médicos Médicos Médicos en Personal especialistas especialistas Graduados Formación de en Gineco- en Pediatría Enfermería Obstetricia

86% 81% 81% 85% 66%

A pesar que el personal de salud cuenta con los conocimientos adecuados en este tema, existen algunas brechas tales como:

• El 15% del personal de salud no identifica que la lactancia materna por sí sola ayuda a prevenir los embarazos no planificados.

• El 38% del personal evaluado desconoce que se puede prescribir métodos anticonceptivos hormonales, cuando la usuaria no es una buena candidata para optar al método de lactancia y amenorrea (MELA).

• El 27% del personal de salud considera, erróneamente, que los anticonceptivos orales combinados son métodos que no pueden ser prescritos para madres que están lactando.



81% 84% 82.6% 65%


�0

i) Planificación familiar “Anticoncepción Post-evento Obstétrico” (APEO) a nivel de hospitales

En relación con los conocimientos que tienen el personal de salud sobre los métodos que se pueden prescribir y promover en el posparto, específicamente los hormonales y lactancia materna, se encontró que los hospitales de: Matagalpa, León, Jinotega, RAAN, RAAS y el Alemán Nicaragüense de Managua, obtuvieron notas promedio arriba del 80%. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 12).

Algunos elementos claves que podrían estar

contribuyendo a la mejora de estos resultados:

1. A partir del 2002 la mayoría de los hospitales cuenta

con un espacio dentro de la estructura física, para

promover y brindar consejería de anticoncepción

post-evento obstétrico, esto ha sido impulsado por el

MINSA, UNPFA y JSI-DELIVER/USAID.

2. El Hospital de la RAAN, actualmente no cuenta con

una clínica de anticoncepción post-evento obstétrico,

pese a ello, el personal de nuevo ingreso tiene

conocimientos sólidos sobre este tema.

3. Iniciativas locales para la implementación de esta

estrategia, ha permitido que el personal de salud

de los hospitales: “Victoria Motta” de Jinotega y el

“Alemán Nicaragüense” de Managua, hayan obtenido

estos resultados.

4. La mayoría del personal del servicio de

Gineco-Obstetricia, está convencido y sensibilizado

de que esta estrategia contribuye con la disminución

de las oportunidades perdidas y, por ende, a mejorar

la salud de la madre y del niño(a).

j) Conocimientos sobre el uso del Dispositivo Intra-Uterino (DIU) Posparto a nivel de SILAIS

La nota promedio obtenida a nivel nacional fue 56.7%. Los SILAIS: Managua, Estelí, Chinandega, Granada, León, Madriz y Matagalpa, se ubicaron arriba de la nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 13).

Del total de los hospitales evaluados el personal que labora: en el “Victoria Motta” de Jinotega, “Alemán Nicaragüense” y “Fernando Vélez Paiz” de Managua obtuvieron las notas promedio más altas.

En cuanto a la variable “años laborados” se encontró, que el personal que tiene más de dos años de laborar posee mayores conocimientos sobre el uso del DIU, como una alternativa a ser utilizada en el posparto obteniendo una nota promedio de 57%. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).

k) Conocimientos sobre el uso del Dispositivo Intra-Uterino (DIU) Posparto a nivel de hospitales

La nota promedio obtenida por el personal en cuanto a conocimientos sobre el DIU posparto fue 57%. Del total de los hospitales evaluados: el “Victoria Motta” de Jinotega, “Alemán Nicaragüense”, “Fernando Vélez Paiz” de Managua y el “Oscar Danilo Rosales” de León, obtuvieron notas promedio arriba del 70%. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 14).

Un detalle observado en el personal que labora en el área de Gineco-Obstetricia, principalmente en los hospitales “Victoria Motta” de Jinotega, “Fernando Vélez Paiz” y “Alemán Nicaragüense” de Managua, es que han adoptado como propia la estrategia de planificación familiar (APEO).



79% 68% 65.3% 50%


�1

Otra característica común para los hospitales: “Oscar Danilo Rosales” León y el “Alemán Nicaragüense” de Managua es que son centros formadores de recursos médicos y de enfermería.

Las principales brechas encontradas en este componente son:

• El 55% del personal no logra identificar la diferencia entre los instrumentos y los pasos utilizados tanto para la inserción del DIU posparto como para el de intervalo.

• El 66% del personal de salud desconoce la normativa sobre la inserción del DIU, la cual dice: si no se insertó el DIU en las primeras 48 horas, se debe esperar hasta las 4 semanas posteriores al parto, según lo establece la OMS, el UNFPA y la USAID, en el documento sobre lo esencial de la tecnología anticonceptiva.17

• El 33% del personal de salud evaluado desconoce que se puede insertar el DIU, preferentemente en los primeros 10 minutos después de la expulsión de la placenta.

l) Atención inmediata y reanimación neonatal

Fueron evaluados un total de 1,023 personas de los diferentes SILAIS, obteniendo una nota promedio a nivel nacional de 52%. Los SILAIS: León, Carazo, Madriz, Estelí, Matagalpa, Masaya, Managua, Rivas y Chinandega, las notas promedio obtenidas se encuentra arriba de la nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 15).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” se observó que el personal que labora en los hospitales posee mayor conocimiento con una nota promedio de 58.4%. (Ver en Anexos Tabla Nº 9ª).

Las brechas identificadas en cuanto a conocimientos del personal participante en el tema de atención inmediata y reanimación neonatal fueron los siguientes:

• El 66% del personal evaluado no identificó que el primer paso para prevenir la hipotermia en el recién nacido es el secado completo del bebé después del nacimiento.

• El 55% del personal participante, no identificó la posición adecuada para mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

• El 68% del personal participante considera, erróneamente, que el Apgar es el criterio clave para tomar la decisión de iniciar la reanimación neonatal.• Con respecto a la prevención y diagnóstico del Sufrimiento Fetal Agudo: solo el 39% del personal evaluado conoce la forma de prevenirlo y el 44% cómo diagnosticarlo.


Médicos Médicos Médicos en Personal de especialistas Graduados Formación Enfermería en Pediatría

76% 65% 61.4% 41.8%

m) “Lactancia materna a libre demanda”

Durante la consejería sobre lactancia materna que se brinda a la madre, el personal evaluado considera que se debe hacer énfasis en mantener una lactancia materna a libre demanda y por el tiempo que desee. Esta aseveración fue correctamente contestada en un 98% de los evaluados. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 16).

De manera general solamente el 2.43% del personal considera de manera equívoca, que la consejería a la madre, sobre lactancia materna, debe ser enfocada en establecer horarios para darle el pecho materno.


��

Sección 2. Resultados globales sobre conocimientos y construcción de la gráfica del Partograma

Un total de 666 personas completaron la evaluación escrita sobre el Partograma. En la evaluación de conocimientos se incluyó un caso clínico, cuyos elementos encontrados permitirían transcribir la información hacia el Partograma y posteriormente, valorar la correspondencia entre la construcción de la gráfica y las respuestas a las preguntas planteadas.

El mayor número de participantes (42%) laboran en los hospitales, seguido de los Centros de Salud con camas (30%) y, en menor proporción el personal de los Centros de Salud sin camas (15%) y Puestos de Salud (13%).

Participaron 82 especialistas en Gineco-Obstetricia, 261 médicos graduados, 116 médicos en formación y 207 personal de enfermería.

2.1. Conocimientos del personal de salud sobre el Partograma

La nota promedio global obtenida a nivel nacional fue de 58%. En los SILAIS: León, Granada, Madriz, Masaya, Carazo, Chinandega, Estelí, las notas promedio obtenidas se encuentran arriba de la nacional. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 18).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal que labora en los hospitales obtuvieron una nota promedio de 61%, superando en un 7% al personal de las unidades del Primer Nivel de Atención. (Ver en Anexo, Tabla Nº 10ª).

En cuanto a la variable “años laborados” el personal que tiene menos de dos años obtuvo la mejor nota promedio. Esto podría atribuirse a que en éste personal están más frescos los conocimientos, debido a su egreso reciente de los centros de formación. (Ver en Anexo, Tabla Nº 10ª).

El personal participante está claro que durante la consejería se debe hacer énfasis en garantizar que la madre brinde al niño/a el pecho materno exclusivo, al menos seis meses y, posteriormente, complementaria hasta los dos años.

Este es un aspecto que ha venido siendo promovido por el MINSA y Agencias como UNICEF a través de la Iniciativa de Unidades Amigas de la Niñez y de la Madre.

Positivamente, los resultados de la ENDESA 2,001, reportan un incremento en el uso de la lactancia materna en comparación con el año 1998, con un incremento de un 11% a un 30% en el menor de 4 meses.18

n) “Promoción de la toma voluntaria de la prueba para VIH/SIDA”

El personal de salud evaluado, considera que durante la consejería que se le brinda a la usuaria, sobre la toma de la muestra para VIH/SIDA, se le debe proporcionar la información necesaria sobre la misma y que ella decida, una vez que tenga la información, en qué momento se va a realizar la prueba. El 79% contestaron satisfactoriamente a este planteamiento. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 17).

En cuanto al “tipo de unidad de salud” el personal que participó de los Centros de Salud sin camas, obtuvo la nota promedio más alta 87%.


Médicos Médicos en Personal de especialistas Formación Enfermería y Graduados

99% 95% 97%


Médicos Médicos en Personal de especialistas y Formación Enfermería Médicos Graduados

89% 77% 60%


Médicos especialistas Médicos Médicos en Personal de en Gineco-Obstetricia Graduados Formación Enfermería

66% 67% 65.9% 37.5%


��

2.2 Habilidades del personal de salud para la construcción del Partograma

Para la construcción del Partograma el personal evaluado debía haber analizado previamente las preguntas relacionadas con el caso clínico planteado y, luego registrar los cinco parámetros tales como:

a) curva real b) curva de alerta c) variedad de posición y nivel de

descenso de la presentación d) frecuencia cardiaca fetal e) frecuencia de las contracciones uterinas

La nota promedio global obtenida a nivel nacional en la construcción del Partograma fue 51%. Los SILAIS: Madriz, León, Managua, Chinandega, Estelí, Granada y Matagalpa, obtuvieron una nota promedio arriba de la nacional. (Ver Anexo, Gráfico Nº 19).

En el Gráfico Nº 20, se observa que el personal evaluado independiente de la unidad de salud donde labora, posee ligeramente mayores conocimientos; no así en cuanto a las habilidades para la construcción del Partograma.

Como se observa en el Gráfico Nº 21, el personal médico especialista al igual que los médicos graduados, obtuvieron promedios similares, tanto en conocimientos como en habilidades.

Los médicos en formación, ligeramente, tienen menos conocimientos, pero más habilidades para la elaboración del Partograma.

Las principales brechas encontradas a nivel de

conocimientos y construcción del Partograma

son las siguientes:

• El 80% del personal conoce el Partograma, como una

herramienta útil para la vigilancia del trabajo del parto.

Sin embargo, no logran identificar claramente el inicio

de la fase activa del trabajo de parto, ni la variedad de

posición que son potencialmente distócicas, tal como

fue planteado en el caso clínico, donde se trataba de

una variedad de posición occipito derecha posterior,

que es la segunda variedad más frecuente y que es

considerada potencialmente distócica particularmente en

las nulíparas.

• La mitad del personal evaluado presentó deficiencia en

la construcción de la curva de alerta lo cual incidió en la

interpretación de los datos, la toma de decisión oportuna

principalmente en el abordaje tanto en el parto obstruido

como en el trabajo de parto prolongado.

• La mayoría del personal evaluado presentó debilidades

en la interpretación de la frecuencia cardiaca fetal

en el Partograma, dificultando el diagnóstico y toma

de decisión en el momento que se enfrenta ante un

Sufrimiento Fetal Agudo (SFA). Sin embargo, una

vez establecido el diagnóstico del SFA, el manejo fue

adecuado y sólo una cuarta parte del personal no

identificó el manejo apropiado para esta patología.

Los resultados obtenidos por el personal de enfermería, tanto en conocimientos como en habilidades para la construcción del Partograma, corresponde con las funciones que realiza. (Ver en Anexo, Tabla Nº 10ª).

Gráfico No. 20. Resultados globales de conocimiento y

habilidades sobre el uso del Partograma,

según “Tipo de Unidad de Salud”,

Nicaragua 2005.

Gráfico No. 21. Resultados globales de conocimiento y

habilidades sobre el uso del Partograma,

según “Perfil Profesional”,

Nicaragua 2005.


�4

Sección 3. Resultados de las evaluaciones de habilidades en la atención de las principales complicaciones del parto

Fueron evaluados un total de 580 personas en los diferentes escenarios clínicos. Para la evaluación de las habilidades se construyeron cinco escenarios clínicos: a) manejo activo del tercer período del parto, b) extracción manual de la placenta, c) comprensión bimanual uterina, d) atención inmediata del recién nacido y, e) reanimación neonatal.

En el gráfico Nº 22. Se observa de manera general, los escenarios donde mayor brecha se identificó siendo los siguientes:

• Manejo del tercer período del parto

• Compresión uterina bimanual

• Extracción manual de la placenta

• Resucitación neonatal

El escenario clínico que mejor promedio obtuvo fue el de atención inmediata al recién nacido, independientemente del perfil y la unidad de salud donde labora los evaluados.

Se encontró que el personal evaluado de los Centros de Salud con camas, obtuvieron las mejores notas promedio de habilidades en los escenarios clínicos de: manejo activo del tercer período del parto, compresión uterina bimanual y atención inmediata al recién nacido. En cambio en el escenario de reanimación neonatal la nota promedio más alta en habilidades fue la obtenida por los médicos especialistas de pediatría. (Ver en Anexos Gráfico Nº 23).

De forma general, se encontró que los médicos especialistas, obtuvieron las mejores notas promedio, seguidos de los médicos graduados, en la evaluación de habilidades a excepción del escenario de atención inmediata al recién nacido, en que los médicos en formación obtuvieron una nota promedio discretamente mayor a la obtenida por los médicos especialistas y médicos graduados. (Ver en Anexo, Gráfico Nº 24).

Los escenarios como: manejo activo del tercer período del parto, extracción manual de la placenta y compresión uterina bimanual fueron evaluados a los médicos especialistas en Gineco-Osbtetricia, obteniendo una nota promedio de 58.4%.

Los escenarios de: atención inmediata al recién nacido y resucitación neonatal fueron evaluados a los especialistas en Pediatría, obteniendo una nota promedio de 78%.

3.1. “Manejo Activo del Tercer Período del Parto”

En este escenario clínico fueron evaluados los siguientes perfiles:

• 49 médicos especialistas en Gineco-Obstetricia

• 121 médicos graduados

• 41 médicos en formación

• 174 personal de Enfermería

La nota promedio global obtenida en el manejo del tercer período del parto, a nivel nacional fue 46%. Los SILAIS: Chinandega, Managua, Chontales, Jinotega, Río San Juan y Nueva Segovia obtuvieron una nota promedio arriba de la nacional. (Ver en Anexos Tabla Nº 11).

Gráfico No. 22. Resultados globales

de habilidades según

“Escenarios Clínicos

Evaluados”, Nicaragua

2005.


��

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” y “años laborados” no se encontró diferencia importante en este escenario. (Ver en Anexos Tabla Nº 11ª).

Las observaciones identificadas por los miembros de los equipos evaluadores fueron las siguientes:

• A pesar de que el personal evaluado tiene conocimientos adecuados sobre el manejo activo del tercer período del parto, su enfoque está dirigido a la aplicación de la oxitocina IM y en muy poco o casi nada, se realiza la contratracción durante la tracción controlada del cordón, como una medida para evitar la inversión uterina.

• El personal evaluado en su mayoría, revisa la placenta. Sin embargo, la valoración del estado de las membranas y el masaje en el fondo del útero es una práctica que muy poco se observó realizar durante el procedimiento.

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud”, se encontró que el personal evaluado que labora en los hospitales, obtuvo una nota promedio de 55%, los Centros de Salud con camas 52%, entre los Centros de Salud sin camas y Puestos de Salud, la diferencia es de 7% a favor de los Puestos.

En cuanto a la variable “años laborados” se encontró que el personal que tienen más de dos años tienen mayores habilidades para la realización de la extracción manual de la placenta, con una nota promedio de 54%. Contrariamente, los que tienen menos de dos años de laborar obtuvieron un 49%. (Ver en Anexos Tabla Nº 11ª).



57.6% 52% 49% 38.5%

3.2 “Extracción Manual de la Placenta”





La nota promedio global obtenida en esta habilidad fue 52%. Los SILAIS: Chontales, Granada, Jinotega, Masaya, Managua, Boaco, RAAN y León obtuvieron una nota promedio arriba de la nacional. (Ver en Anexos Tabla Nº 11).


Médicos Médicos Médicos en especialistas en Graduados Formación Gineco-Obstetricia

63% 53% 45%


�6

Centros de Salud con camas fue más alta que la obtenida por el personal que labora en los hospitales. (Ver en Anexos Tabla Nº 11ª).

El personal de salud que tiene más de dos años de laborar, superó la nota promedio obtenida en habilidades en un 10%, al personal que tiene menos de dos años de laborar.

Observación identificada por los miembros de

los equipos evaluadores:

• Se encontró que 56% del personal evaluado

desconocía la técnica correcta de la compresión

uterina bimanual y, menos aún, la maniobra de

compresión de la aorta abdominal. El IMPAC

recomienda que si a pesar de haber realizado

el primer procedimiento el sangrado no cede,

se debe realizar la compresión de la aorta

abdominal y la palpación del pulso femoral

hasta lograr el control del sangrado.

Las observaciones identificadas por los miembros

de los equipos evaluadores fueron las siguientes:

• En la mayoría de los escenarios se observó que

existe muy poca comunicación entre el personal

de salud y las usuarias, con frecuencia no se le

explica el o los procedimientos que se le van a

realizar.

• El personal de salud evaluado no mencionaron

que durante la realización del procedimiento se

le debió administrar antibióticos, anestésicos o

sedantes.

• Una práctica que se observó con mucha

frecuencia es que el personal de salud, hace

de manera correcta el procedimiento para el

desprendimiento manual de la placenta. Sin

embargo, una vez desprendida la placenta,

realizaban tracción a través del cordón umbilical,

como si se tratase de manejo activo del tercer

período del parto, siendo esto último una práctica

equivocada.

3.3 “Compresión Uterina Bimanual”





La nota promedio nacional obtenida fue 46%. Los SILAIS: Granada, RAAN, Río San Juan, Estelí, Boaco, Managua y Nueva Segovia obtuvieron una nota promedio arriba de la nacional. (Ver en Anexos Tabla Nº 11).

En cuanto al “tipo de unidad de salud” el personal evaluado que labora en los Puestos de Salud obtuvo la nota promedio más alta, de 51%, ésta arriba de la obtenida por el personal de los hospitales y Centros de Salud. De igual manera se encontró que la nota promedio obtenida por el personal evaluado de los


Médicos Médicos Médicos en especialistas en Graduados Formación Gineco-Obstetricia

55% 48% 37%


��

3.4 “Atención Inmediata al Recién Nacido”

Los perfiles que participaron son los siguientes:

• 48 médicos especialistas en Pediatría




La nota promedio global obtenida a nivel nacional fue 71%. Los SILAIS: Chontales, Chinandega, Masaya, Río San Juan, Granada, Estelí, RAAS, RAAN y Matagalpa, se ubicaron arriba de la nacional. (Ver en Anexos Tabla Nº 11).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal que labora en los Centros de Salud obtuvo una nota promedio de 75% con una diferencia a favor de 3% en relación a la obtenida por el personal que labora en los hospitales, de 72%. (Ver en Anexos Tabla Nº 11ª).

En este escenario no se encontró ninguna diferencia en cuanto a los años laborados, de manera que tanto los que tienen menos o más de dos años lograron una nota promedio de 70%.


Médicos Médicos Médicos en Personal de especialistas en Graduados Formación Enfermería Pediatría

81% 76% 77% 65%

Las observaciones identificadas por parte de los

miembros de los equipos evaluadores fueron las

siguientes:

• El personal evaluado se enfoca más en los cuidados de

rutina del recién nacido, que en los pasos propios de la

atención inmediata (secado, suministrar calor, limpieza de

las vías áreas).

• No se promueve el contacto directo (piel - piel), muy a

pesar de ser una práctica ampliamente difundida y que ha

demostrado fortalecer la relación afectiva entre la madre y

el recién nacido; solamente se hace en la administración

del pecho materno.

• Muy poca o casi ninguna comunicación se observó,

durante el proceso de evaluación de las habilidades, entre

el personal de salud y las usuarias, a pesar de que se ha

venido divulgando en las unidades de salud del Primero y

del Segundo Nivel de Atención, los aspectos relacionados

con los derechos y obligaciones de las usuarias, tal y

como lo mandata la Ley General de Salud (Capítulo II

Artículo 8 Inciso 8).

Evaluación de competencias en el personal de salud...

��

3.5 “Reanimación Neonatal”

Mediante este escenario fueron evaluados los siguientes perfiles:

• 48 médicos especialistas en Pediatría




La nota promedio global obtenida a nivel nacional fue 54.6%. Los SILAIS: Masaya, Managua, Río San Juan, Jinotega, Matagalpa, Estelí, RAAS y Rivas, tuvieron una nota promedio arriba de la nacional. (Ver en Anexos Tabla Nº 11).

En cuanto a la variable “tipo de unidad de salud” el personal evaluado que labora en los hospitales obtuvo la mejor nota promedio de 63% y la más baja correspondió al personal evaluado que labora en los Puestos de Salud de 46%. (Ver en Anexos Tabla Nº 11ª).

No se encontró ninguna diferencia en cuanto a la variable “años laborados”.

Notas promedio obtenidas por perfil profesional (n= 369 evaluados)

Médicos Médicos Médicos en Personal de especialistas en Graduados Formación Enfermería Pediatría

73% 62% 58% 45%

Las observaciones emitidas por los miembros de

los equipos de evaluadores son:

• No hay una secuencia lógica en la aplicación de los

pasos de la reanimación, ni se reposiciona al bebé

en forma adecuada para permeabilizar la vía aérea.

• Existen fallas en la colocación de la máscara y la

formación del sello boca-nariz del recién nacido.

• El Apgar es el parámetro establecido de manera

errónea para determinar la necesidad del inicio de

la reanimación neonatal. En la evaluación escrita de

conocimientos sólo el 32% contestó correctamente.

• Se observó que el personal que labora en el área

de emergencia, ha adquirido menos habilidades en

reanimación neonatal, que médicos y enfermeras

que están laborando en las salas de neonatología y

labor y parto.


��

Las observaciones emitidas por los miembros de

los equipos de evaluadores son:

• No hay una secuencia lógica en la aplicación de los

pasos de la reanimación, ni se reposiciona al bebé

en forma adecuada para permeabilizar la vía aérea.

• Existen fallas en la colocación de la máscara y la

formación del sello boca-nariz del recién nacido.

• El Apgar es el parámetro establecido de manera

errónea para determinar la necesidad del inicio de

la reanimación neonatal. En la evaluación escrita de

conocimientos sólo el 32% contestó correctamente.

• Se observó que el personal que labora en el área

de emergencia, ha adquirido menos habilidades en

reanimación neonatal, que médicos y enfermeras

que están laborando en las salas de neonatología y

labor y parto.

VI. Conclusiones

En Nicaragua, se ha dirigido muchos esfuerzos alrededor de las capacitaciones para el personal en diferentes temas de salud materna

y neonatal, utilizando diversidad de metodologías. Por ello, se esperaba obtener buenos resultados. Sin embargo, se encontró que existe una brecha muy amplia entre los conocimientos y las habilidades en la atención del parto, recién nacido y sus complicaciones, independientemente del perfil profesional y de la unidad de salud donde labora.

En este momento es válido e importante revisar si la metodología utilizada en las capacitaciones es la más adecuada. Probablemente se deberá prestar mucha atención a la formulación y logro de los objetivos de aprendizaje y objetivos de desempeño, aunado este con un sistema de monitoreo continuo de los procesos de atención y evaluación del desempeño del personal de salud, basado en el uso de protocolos o guías de manejo.

La metodología de evaluación de los conocimientos y habilidades utilizada para la presente investigación demostró que es factible, beneficiosa y que además comprobó que los resultados obtenidos son coincidentes con el perfil

epidemiológico relacionado con la morbimortalidad materna y perinatal en el país.

Un elemento que se ha venido divulgando en las unidades de salud del Primero y del Segundo Nivel de Atención, son los derechos y obligaciones de los usuarios, entre ellos a ser informado sobre su estado de salud, precaución de los tratamientos y procedimientos clínicos y quirúrgicos a realizarse. Sin embargo, durante el proceso de la evaluación de las habilidades en la atención del parto, recién nacido y sus complicaciones, se observó que el personal participante no estableció una comunicación fluida con las usuarias. Esto puede ser causado porque en la práctica se proporcionaron maniquíes, en lugar

de hacerlo directamente con personas.

En la mayoría de los resultados de la evaluación de habilidades en las complicaciones del parto y recién nacido, el personal que tiene menos de dos años de laborar posee menos habilidades, a diferencia del personal que tiene más de dos años. Por lo tanto, se deberá priorizar el desarrollo de habilidades requeridas para realizar los procedimientos de forma correcta. En cuanto al personal que posee más de dos años de laborar, hacer énfasis en mejorar los conocimientos.



40


41

VII. Principales oportunidades de mejora en la calidad de la atención, encontradas mediante la evaluación de conocimientos y habilidades

1. Elaboración y actualización de las normas de complicaciones obstétricas y del recién nacido, lavado de manos y manejo de las soluciones adecuadas para la antisepsia y desinfección.

2. Orientación del uso apropiado y rutinario de la guía para el uso adecuado de: lavado de manos, soluciones para la antisepsia y desinfección, con énfasis en las salas de alto riesgo tales como: labor y parto, quirófanos y neonatología.

3. Promoción de medidas creativas y altamente efectivas para la transmisión de conocimientos, utilizando principios de educación de adulto (andragógicos), humanísticos (modelos anatómicos), participativos (aprovechamiento de experiencias), así como con materiales auxiliares tales como: guías terapéuticas, manuales de bolsillo entre otros, que faciliten la adquisición de conocimientos y el desarrollo de habilidades en el personal de salud a fin de alcanzar las competencias necesarias.

4. Incorporación dentro de la evaluación del desempeño del personal de salud, los indicadores claves que contribuyen de manera efectiva con la disminución de la mortalidad materna y peri-neonatal, como ejemplo: El llenado e interpretación adecuada del Partograma, el manejo activo del tercer período del parto, el uso de la dexametazona en las amenaza de parto prematuro, entre varios.

5. Incorporación dentro del plan de educación permanente de los hospitales y SILAIS las acciones para eliminar las brechas identificadas tanto en conocimientos como en habilidades, para la atención del embarazo, parto y posparto.

6. Aprovechamiento de los espacios obtenidos para con los centros formadores de recursos médicos y personal de enfermería, para presentar los resultados de la investigación e incorporar dentro de la curricula algunos aspectos identificados como brechas en el estudio.

Competencia a nivel del MINSA Central, específicamente en los Programas de AIMNA, Docencia y

Regulación de Establecimientos y Profesionales de la Medicina y Enfermería:


4�Evaluación de competencias en el personal de salud...

4�

Competencia a nivel de las unidades del Primer Nivel de Atención y hospitales:

1. Promover la higiene de manos, antisepsia y desinfección en todas las unidades de salud que atienden parto y recién nacido. Así mismo incorporación de los estándares de monitoreo, previamanente definidos, para este tema dentro del plan de acogida de los usuarios/as que vigila el personal de enfermería, tanto en el Primero como en el Segundo Nivel de Atención.

2. Vigilancia adecuada del trabajo de parto, a través del monitoreo permanente del Partograma e incorporarlo como una prioridad dentro de la vigilancia de los indicadores de mejoramiento de la calidad.

3. Estratificación de las actividades de capacitación de acuerdo con el perfil profesional y los años laborados, para que de esta manera el personal que tiene menos de dos años, la prioridad sea el desarrollo de habilidades y el personal que tiene más de dos años sea el fortalecimiento de los conocimientos.

4. En los planes de educación permanente se debe priorizar con sentido de urgencia, desarrollar las habilidades en el personal con menor tiempo de laborar, haciendo énfasis en: manejo activo del tercer período del parto, extracción manual de la placenta, compresión uterina bimanual, prevención de la sepsis y atención del recién nacido, utilizando modelos pélvicos anatómicos y maniquíes del recién nacido.

5. Aprovechamiento de los espacios de contacto con las usuarias como: Atención Prenatal y Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo del niño/a; para brindar consejería sobre señales de peligro durante el embarazo, parto, posparto, lactancia materna, métodos anticonceptivos de planificación familiar, infecciones de transmisión sexual/VIH/SIDA incluyendo promoción de la toma voluntaria de la prueba del VIH como ejes trazadores en todos los servicios.


4�

VIII. Próximos Pasos

1. Divulgación de los resultados de la investigación de conocimientos y habilidades en la atención del parto y recién nacido, entre todo el personal de salud involucrado directamente, así como entre los tomadores de decisiones en los diferentes niveles de atención.

2. Elaboración y/o actualización de la guías de abordaje de las complicaciones obstétricas, neonatales y lavado de manos antisepsia y desinfección basado en los resultados del estudio.

3. Desarrollo de planes de mejora en función de la eliminación de brechas encontradas en conocimientos y habilidades, así como, profundización del análisis de las principales causas que están contribuyendo para la obtención de los resultados de la investigación, haciendo énfasis en los temas con promedios más bajos.

4. Desarrollo de un proceso de capacitación al personal de salud, sobre los cuidados obstétricos y neonatales, haciendo énfasis en el desarrollo de habilidades y el reforzamiento de los conocimientos basados en evidencias.

5. Convocatoria a los responsables de Programas del MINSA Central entre ellos: Docencia, Recursos Humanos, AINMA, Enfermería y Regulación de los Establecimientos y Profesionales de Salud, proyectos y agencias afines al tema, para determinar las acciones impulsadas por el nivel normativo que contribuya a reducir las brechas tanto en conocimientos como en habilidades encontrados en el estudio.

6. Institucionalización dentro de los procesos de mejoramiento de la calidad, la metodología de evaluación al desempeño del personal, realizándola de forma periódica (una o dos veces al año), incorporando en este aspecto la medición de indicadores de calidad, como un elemento fundamental.

7. Conformación de los centros docentes de referencia departamental, para capacitar al personal de salud (médicos y de enfermería del Primer Nivel de Atención.

8. Promoción de la metodología del “Premio al Conocimiento”, que actualmente está en proceso de institucionalización por el MINSA Central, en las unidades de salud como una estrategia efectiva y novedosa dentro del proceso de capacitación.


44

1. Grupo de trabajo interagencial regional para la reducción de la mortalidad materna. Reducción de la mortalidad y morbilidad maternas; Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe, Washington D.C: PAHO, 2,003, ISBN, pag. 1-15.

2. UNICEF “Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF”. World Health Organization, Geneva, 1996.

3. MINSA, Plan nacional de salud 2004-2015, 1era impresión, ISBN, pag, 177.

4. UNICEF, Headquarters, Health Section, Programme División: Programación para una maternidad segura sin riesgo; directrices sobre supervivencia materno infantil, Nueva York 1,999.

5. “Coverage of Maternal Care: A Listing of Available Information, Fourth Edition”. World Health Organization, Geneva, 1997.

6. UNICEF, Estado mundial de la infancia 2,004; posición de los países según la tasa de mortalidad en el menor de 5 años del 2,002, 1,993, ISBN, pag 101 – 105.

7. Family Care internacional, inc. Atención calificada durante el parto, 2,003, pag 52. Proyecto Garantía de Calidad, Resultados de la investigación operativa; Estudio de Maternidad segura resultados del Ecuador, Marzo 2,004, pag. 41.

8. Ministerio de Salud Nicaragua. Control de infecciones intrahospitalarias; fundamentos para elaborar una lista básica de compras y capacitación para el uso de antiseptico y desinfectantes e higiene de manos en 8 hospitales de Nicaragua. Managua, Nicaragua 2002.

9. Ministerio de Salud Nicaragua. Guía para el uso apropiado de lavado de manos, antisepsia y desinfección, Managua – Nicaragua 2003.

10. Dr. Lenin Santamaría. Aplicación del protocolo del síndrome hipetensivo gestacional en pacientes hospitalizadas en el servicio de ginecoobstetricia. 2003.

11. Proyecto Garantía de Calidad, Resultados de la investigación operativa; Estudio de Maternidad segura, resultados de Benin Noviembre 2,003, pag. 1-7

12. Proyecto Garantía de Calidad, Resultados de la investigación operativa; Estudio de Maternidad segura, resultados de Jamaica Abril 2,004. pag. 3-9.

13. Proyecto Garantía de Calidad, Resultados de la investigación operativa; Estudio de Maternidad segura, resultados de Rwanda Mayo 2,004. pag. 4-9.

14. Proyecto Garantía de Calidad, Resultados de la investigación operativa; Estudio de Maternidad segura, resultados de Ecuador Marzo 2,004. pag. 3-10.

15. Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: guía para obstetricias y médicos. 2002, pag, S-120.

16. Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: guía para obstetricias y médicos. 2002, pag, S-58.

17. Universidad de Johns Hopkins. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. ISBN, pag, 12-2-28.

18. INEC –MINSA . Encuesta Nicaragüense de Demográfia y Salud 2,001. IMPRIMATUR oct. 2002, Managua Nicaragua.


IX. Bibliografía


4�

Anexos


4�

Tabla Nº 1. Número y perfil profesional de las personas que participaron en la evaluación escrita de conocimiento 17

Tabla Nº 2. Unidades de estudio por SILAIS 18

Tabla Nº 3. Tipos de formularios para evaluación escrita de conocimiento 19

Tabla Nº 4. Escenarios clínicos y características del personal de salud involucrado 21

Tabla Nº 5. Temas que deben priorizar según los resultados de la investigación 24

Tabla Nº 6. Características de las muestras para el estudio de competencias en la atención del parto, recién nacido. Número de recursos por unidad de salud 51

Tabla Nº 7. Resultados de la evaluación escrita de conocimiento por temas 51

Tabla Nº 8. Promedio de conocimiento sobre el abordaje de las principales complicaciones durante el embarazo, parto y posparto por SILAIS 52

Tabla Nº 8a Promedio de conocimiento sobre el abordaje de las principales complicaciones durante el embarazo parto y posparto, según las características seleccionadas 53

Tabla Nº 9 Promedio de conocimiento sobre medidas de prevención durante el trabajo de parto y posparto por SILAIS 54

Tabla Nº 9a Promedio de conocimiento sobre medidas de prevención durante el embarazo, parto y posparto por características seleccionadas 55

Tabla Nº 10 Promedio de conocimiento y habilidades sobre el Partograma por SILAIS 56

Tabla Nº 10a Promedio de conocimiento y habilidades sobre el Partograma por las características seleccionadas 57

Tabla Nº 11 Promedio de evaluación de habilidades en la atención del parto y recién nacido por SILAIS 58

Tabla Nº 11a Promedio de evaluación de habilidades en la atención del parto y recién nacido por características seleccionadas 59

Tabla Nº 12. Resultados de conocimientos y habilidades por Categoría Profesional (médicos) 60

Tabla Nº 12a. Resultados de conocimientos y habilidades por Categoría Profesional (enfermería) 61

Gráfico Nº 1. Resultados globales de conocimiento por temas evaluados 24

Gráfico Nº 2. Resultados globales de conocimiento sobre la atención del parto, recién y sus complicaciones, según tipo de unidad de salud. 62

Listas de Tablas y Gráficos


4�

Gráfico Nº 3. Resultados globales de conocimiento sobre la atención del parto, recién nacido y sus complicaciones, según perfil profesional. 24

Gráfico Nº 4. Resultados globales de conocimiento sobre la prevención de la sepsis según SILAIS 62

Gráfico Nº 5. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje de la sepsis según SILAIS 63

Gráfico Nº 6. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje del SHG según SILAIS 63

Gráfico Nº 7. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje de la vigilancia del trabajo de parto, según SILAIS 64

Gráfico Nº 8. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje de la hemorragia durante el embarazo, según SILAIS 64

Gráfico Nº 9. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje de la hemorragia posparto según SILAIS 65

Gráfico Nº 10. Resultados globales de conocimiento sobre el manejo activo del tercer período del parto, según SILAIS 65

Gráfico Nº 11. Resultados globales de conocimiento sobre planificación familiar post-evento obstétrico según SILAIS 66

Gráfico Nº 12. Resultados globales de conocimiento sobre planificación familiar post-evento obstétrico según hospitales 66

Gráfico Nº 13. Resultados globales de conocimiento sobre el DIU posparto, según SILAIS. 67

Gráfico Nº 14. Resultados globales de conocimiento sobre el DIU posparto, según hospitales 67

Gráfico Nº 15. Resultados globales de conocimiento sobre abordaje del recién nacido, según SILAIS 68

Gráfico Nº 16. Resultados globales de conocimiento sobre lactancia materna por SILAIS 68

Gráfico Nº 17. Resultados globales de conocimiento sobre consejería de VIH/SIDA a las embarazadas según SILAIS. 69

Gráfico Nº 18. Resultados globales de conocimiento sobre el Partograma según SILAIS 70

Gráfico Nº 19. Resultados globales de habilidades para la construcción del Partograma según SILAIS. 70

Gráfico Nº 20. Resultados globales de conocimiento y habilidades sobre el Partograma según tipo de unidad de salud 33

Gráfico Nº 21. Resultados globales de conocimientos y habilidades sobre el Partograma según perfil profesional 33

Gráfico Nº 22. Resultados globales de las habilidades por escenarios clínicos evaluados. 34

Gráfico Nº 23. Resultados globales de las habilidades por escenarios clínicos evaluados según tipo de unidad de salud. 71

Gráfico Nº 24. Resultados globales de las habilidades por escenarios clínicos evaluados, según perfil profesional 71


4�

Tabla Nº 6. Carateristicas de las muestras para el estudio de competencias en la atención del parto, recién nacido y sus complicaciones. Número de recursos por unidad de salud participante. Nicaragua 2,005

Instrumentos Utilizados Puesto Centro de Salud Centro de Salud Hospitales Total de Salud sin cama con cama

Encuesta de conocimiento en la Atención del Parto y RN 159 191 306 702 1358

Encuesta de conocimiento sobre el Partograma 88 102 196 280 666

Construcción de la Gráfica del Partograma 88 102 197 283 669

Primer Escenario “ Manejo Activo del 3er Periódo del Parto” 47 71 97 170 385

Segundo Escenario “Extracción Manual de la Placenta” 18 37 53 103 211

Tercer Escenario “Compresión Uterina Bimanual” 18 37 53 103 211

Cuarto Escenario “Atención Inmediata al RN” 46 70 97 156 369

Quinto Escenario “Resucitación neonatal con Máscara y Ambú” 46 69 98 156 369

Tabla. Nº 7. Resultados de la evaluación escrita de conocimientos por temas (n=1358)

Tema Nº de Preguntas Promedio IC95 DE

Resultados Totales ¹ 58 61.9 61.1-62.8 13.5

Hemorragia Embarazo 5 79.7 78.2-81.3 25.6

Hemorragia Posparto 6 68.5 67,1-69,9 22.8

Síndrome Hipertensivo Gestacional 11 51.2 50,1-52,3 17.8

Manejo Activo del 3er período del Parto 3 73.8 72,1-75,4 26.5

Atención del Recién Nacido 8 51.8 50,4-53,2 23.2

Métodos Anticonceptivos (hormanales) y Lactancia Materna 4 72.5 70,8-74,2 27.4

Método Anticonceptivo (DIU) 4 56.6 54,9-58,3 27.6

Prevención de la Sepsis 3 13.5 12,2-14,7 20.5

Sepsis Puerperal 6 65.4 64,1-66,6 20

Vigilancia del Trabaja de Parto 7 60.3 58,9-61,6 22

Preguntas Individuales ²

Consejería de Lactancia Materna 1 NA NA NA

VIH/SIDA 1 NA NA NA

Manejo adecuado del puerperio 1 NA NA NA

Signos Vitales 1 NA NA NA

1) La evaluación escrita de conocimientos, comprendió tres versiones la primera llamado formulario general, contando con 58 preguntas, la segunda fue el formulario de ginecoosbtetricia, conteniendo 53 preguntas y, la tercera, el formulario de Pediatría con 18 preguntas.

2) Fueron incluidas en las tres versiones, sin embargo por contener solamente una pregunta, no se justifica calcular el Intervalo de Confianza y Desviación Estándar para las respuestas.


�0

Tabla Nº 8. Promedio de conocimientos sobre el abordaje de las principales complicaciones durante el Embarazo, Parto y Posparto por SILAIS - Nicaragua 2,005

SILAIS Promedio Global Hemorragia Hemorragia Síndrome Sepsis embarazo posparto Hipertensivo Puerperal Gestacional

Total Mean 62 79.8 68.5 51.2 65.4

N 1358 1037 1037 1037 1037

Nueva Segovia Mean 57 76 62 46 60

N 91 84 84 84 84

Madriz Mean 64 88 77 51 71

N 74 64 64 64 64

Estelí Mean 64 78 68 52 64

N 94 68 68 68 68

León Mean 68 87 76 60 73

N 95 57 57 57 57

Chinandega Mean 66 85 74 56 71

N 121 93 93 93 93

Managua Mean 64 83 79 57 73

N 148 70 70 70 70

Masaya Mean 62 85 78 50 75

N 34 17 17 17 17

Granada Mean 63 73 76 51 71

N 41 30 30 30 30

Carazo Mean 62 88 63 52 58

N 33 15 15 15 15

Rivas Mean 58 77 59 46 68

N 46 29 29 29 29

Chontales Mean 58 79 62 50 61

N 108 96 96 96 96

Boaco Mean 56 78 66 51 66

N 45 35 35 35 35

Matagalpa Mean 67 82 72 56 69

N 97 74 74 74 74

Jinotega Mean 65 86 73 60 66

N 83 73 73 73 73

RAAN Mean 58 69 65 44 62

N 81 75 75 75 75

RAAS Mean 56 72 58 42 56

N 105 98 98 98 98

Río San Juan Mean 58 78 65 48 60

N 62 59 59 59 59


�1

Tabla Nº 8a. Promedio de conocimientos sobre el abordaje de las principales complicaciones del embarazo y el parto, según las características seleccionadas - Nicaragua 2,005

Característica Promedio Global Hemorragia Hemorragia Hipertensión Sepsis Seleccionadas embarazo postparto inducida por Puerperal el embarazo

Total Mean 62 80 69 51 65

N 1358 1037 1037 1037 1037

Tipo de unidad de salud

Puesto de Salud Mean 59 80 66 49 64

N 159 158 158 158 158

Centro de Salud sin camas Mean 61 82 71 53 63

N 191 189 189 189 189

Centro de Salud con camas Mean 60 77 69 49 63

N 307 300 300 300 300

Hospitales Mean 64 80 68 53 69

N 701 390 390 390 390

Perfil Profesional

Médicos Graduados Mean 72 88 81 60 76

N 506 357 357 357 357

Médico en formación Mean 67 87 76 57 73

N 148 117 117 117 117

Personal de Enfermería Mean 57 76 60 45 62

N 339 256 256 256 256

Auxiliares de Enfermería Mean 51 70 58 43 53

N 365 307 307 307 307

Años de laborar

Menos de 2 años Mean 64 82 71 54 69

N 465 355 355 355 355

De 2 a 4 años Mean 61 79 68 51 65

N 439 321 321 321 321

Más de 4 años Mean 60 79 66 49 63

N 454 361 361 361 361


��

Tabla Nº 9. Promedio de conocimientos sobre las medidas de prevención durante el trabajo de parto y posparto, por características seleccionadas

SILAIS Promedio Global Prevención Vigilancia Manejo Manejo de MAC DIU de infección Trabajo activo de Recién Postevento postparto de Parto 3ra etapa Nacido Obstétrico

Total Mean 62 16 60 74 52 74 57

N 1358 1358 1037 1037 1023 1358 1037

Nueva Segovia Mean 57 12 55 70 48 64 47

N 91 91 84 84 82 91 84

Madriz Mean 64 10 63 80 63 67 61

N 74 74 64 64 59 74 64

Estelí Mean 64 17 68 79 60 74 66

N 94 94 68 68 68 94 68

León Mean 68 21 64 83 64 82 64

N 95 95 57 57 57 95 57

Chinandega Mean 66 18 64 75 54 81 65

N 121 121 93 93 93 121 93

Managua Mean 64 25 73 76 55 76 72

N 148 148 70 70 78 148 70

Masaya Mean 62 19 69 80 57 71 41

N 34 34 17 17 17 34 17

Granada Mean 63 24 67 72 46 73 64

N 41 41 30 30 29 41 30

Carazo Mean 62 17 56 69 64 71 53

N 33 33 15 15 18 33 15

Rivas Mean 58 21 51 68 54 67 49

N 46 46 29 29 21 46 29

Chontales Mean 58 14 52 69 43 77 48

N 108 108 96 96 90 108 96

Boaco Mean 56 6 62 76 40 59 40

N 45 45 35 35 35 45 35

Matagalpa Mean 67 15 63 82 59 82 59

N 97 97 74 74 78 97 74

Jinotega Mean 65 17 59 70 50 80 59

N 83 83 73 73 73 83 73

RAAN Mean 58 17 55 70 48 68 51

N 81 81 75 75 74 81 75

RAAS Mean 56 8 58 66 48 71 54

N 105 105 98 98 95 105 98

Río San Juan Mean 58 8 53 73 38 68 51

N 62 62 59 59 56 62 59


��

Tabla Nº 9a. Promedio de conocimientos sobre las medidas de prevención durante el trabajo de parto y posparto, por características seleccionadas - Nicaragua 2,005

Característica Promedio Global Prevención Vigilancia Manejo Atención MAC MAC Seleccionadas de la trabajo activo de Inmediata y Post-Evento (DIU) infección de parto 3ra etapa Reanimación Obstétrico Neonatal

Total Mean 68 16 60 74 52 74 57

N 1358 1358 1037 1037 1023 1358 1037


Puesto de Salud Mean 59 8 56 72 47 74 50

N 159 159 158 158 159 159 158

Centro de Salud sin camas Mean 61 8 56 76 47 74 57

N 191 191 189 189 188 191 189

Centro de Salud con camas Mean 60 11 60 73 49 71 55

N 307 307 300 300 298 307 300

Hospitales Mean 64 22 65 74 58 75 60

N 701 701 390 390 378 701 390

Perfil Profesional

Médicos Graduados Mean 72 21 73 84 65 81 68

N 506 506 357 357 347 506 357

Médico en formación Mean 67 12 72 83 61 85 56

N 148 148 117 117 120 148 117

Personal de Enfermería Mean 57 16 53 68 45 69 51

N 339 339 256 256 243 339 256

Auxiliares de Enfermería Mean 51 10 48 63 39 63 48

N 365 365 307 307 313 365 307

Años de Laborar

Menos de 2 años Mean 64 15 65 78 55 77 55

N 465 465 355 355 345 465 355

De 2 a 4 años Mean 61 18 58 73 52 73 58

N 439 439 321 321 316 439 321

Más de 4 años Mean 60 15 58 70 49 71 57

N 454 454 361 361 362 454 361


�4

Tabla Nº 10. Promedio de conocimientos y habilidades en el Partograma por SILAIS Nicaragua 2,005

SILAIS Promedio Global Preguntas de Gráfica del Partograma Partograma

Total Mean 56 58 51

N 666 666 669

Nueva Segovia Mean 54 56 48

N 43 43 43

Madriz Mean 68 65 76

N 28 28 28

Estelí Mean 60 59 60

N 48 48 49

León Mean 70 70 67

N 37 37 39

Chinandega Mean 62 61 64

N 64 64 64

Managua Mean 69 70 66

N 57 57 57

Masaya Mean 60 64 48

N 17 17 17

Granada Mean 64 66 59

N 17 17 17

Carazo Mean 55 62 33

N 11 11 11

Rivas Mean 39 41 32

N 18 18 18

Chontales Mean 54 56 47

N 40 40 40

Boaco Mean 45 51 30

N 21 21 21

Matagalpa Mean 56 55 56

N 62 62 62

Jinotega Mean 53 56 45

N 52 52 52

RAAN Mean 52 55 44

N 50 50 50

RAAS Mean 48 51 38

N 64 64 64

Río San Juan Mean 39 43 26

N 37 37 37


��

Tabla Nº 10a. Promedio de conocimientos y habilidades sobre el Partograma por las características seleccionadas - Nicaragua 2,005

Característica Promedio Global Preguntas de Gráfica del Seleccionadas Partograma Partograma

Total Mean 56 58 51

N 666 666 669


Puesto de Salud Mean 51 54 43

N 88 88 88

Centro de Salud sin camas Mean 55 57 50

N 102 102 102

Centro de Salud con camas Mean 54 56 54

N 196 196 197

Hospitales Mean 57 61 56

N 280 280 283

Perfil Profesional

Médicos Graduados Mean 67 67 67

N 343 343 343

Médico en formación Mean 67 66 69

N 116 116 116

Personal de Enfermería Mean 36 42 19

N 118 118 121

Auxiliares de Enfermería Mean 27 32.8 9.8

N 89 89 89

Años de Laborar

Menos de 2 años Mean 62 63 59

N 281 281 282

De 2 a 4 años Mean 55 57 51

N 197 197 199

Más de 4 años Mean 48 51 40

N 188 188 188


�6

Tabla Nº 11. Promedio de evaluación de habilidades en la Atención del Parto y Recién Nacido por SILAIS, Nicaragua 2,005

SILAIS Promedio “Manejo Activo Extracción Compresión Atención Resucitación 3er Período Manual de Uterina Inmediata al Neonatal del Parto “ Placenta Bimanual Recién Nacido

Total Mean 46 52 46 71 55

N 385 211 211 369 369

Nueva Segovia Mean 48 48 49 63 52

N 22 15 15 22 22

Madriz Mean 43 47 45 53 51

N 25 12 12 25 25

Estelí Mean 35 52 52 78 60

N 25 15 15 27 28

León Mean 36 57 33 57 49

N 25 13 13 22 22

Chinandega Mean 68 40 46 82 49

N 31 20 20 33 33

Managua Mean 54 58 51 66 66

N 25 20 20 30 30

Masaya Mean 45 59 40 81 67

N 12 8 8 6 6

Granada Mean 38 67 65 80 32

N 8 6 6 5 5

Carazo Mean 46 45 30 59 59

N 8 4 4 9 9

Rivas Mean 39 54 31 68 58

N 12 6 6 8 8

Chontales Mean 57 68 45 87 53

N 24 12 12 21 21

Boaco Mean 39 58 52 67 47

N 12 6 6 15 15

Matagalpa Mean 41 43 45 73 60

N 31 20 20 30 30

Jinotega Mean 55 65 40 67 46

N 23 15 15 27 27

RAAN Mean 39 58 62 74 48

N 36 13 13 32 31

RAAS Mean 39 45 35 77 59

N 39 15 15 36 36

Río San Juan Mean 49 27 58 80 66

N 27 11 11 21 21


��

Tabla Nº 11a. Promedio de evaluación de habilidades en la Atención del Parto y Recién Nacido por categoría seleccionadas - Nicaragua 2,005

Característica Promedio Manejo Extracción Compresión Atención Resucitación Seleccionadas Activo 3er Manual de Uterina Inmediata al Neonatal Período Placenta Bimanual Recién del Parto Nacido

Total Mean 46 52 46 71 55

N 385 211 211 369 369


Puesto de Salud Mean 43 49 51 67 46

N 47 18 18 46 46

Centro de Salud sin camas Mean 43 42 43 68 50

N 71 37 37 70 69

Centro de Salud con camas Mean 49 52 49 75 49

N 97 53 53 97 98

Hospitales Mean 46 55 45 72 63

N 170 103 103 156 156

Perfil Profesional

Médico Graduados Mean 52 53 48 76 62

N 170 170 170 159 159

Médico en formación Mean 49 45 37 77 58

N 41 41 41 40 40

Personal de Enfermería Mean 41 NA NA 67 50

N 93 87 86

Auxiliares de Enfermería Mean 36 NA NA 64 45

N 81 83 84

Años de Laborar

Menos de 2 años Mean 46 49 41 73 56

N 132 100 100 127 128

De 2 a 4 años Mean 44 54 50 70 54

N 120 56 56 119 119

Más de 4 años Mean 47 55 51 71 53

N 133 55 55 123 122


��

Tabla Nº 12. Resultados de conocimientos y habilidades por Categoría Profesional

Categoría Profesional

Promedio por Promedios por Promedios por Médicos Especialistas Médicos Graduados Médicos Formación

Temas Evaluados Global Mínimo Máximo Global Mínimo Máximo I C Global Mínimo Máximo I C (95%) (95%)

Conocimientos por temas evaluados

Hemorragia Embarazo 91.7 82.8 100 87 20 100 85-90 86 40 100 83-90

Hemorragia posparto 80.6 17 88 80 33 100 72-82 76 33 100 73-79

Síndrome Hipertensivo Gestacional 61.8 51.5 77 59 9 91 57-61 58 18 100 55-61

Manejo activo del 3er período del parto 80.8 50 100 84 0 100 81-87 82 33 100 77-87

Manejo del Recién Nacido 76 57.5 91.6 60 13 100 57-62 59 13 100 55-64

MAC hormonales 85.6 56 100 78 0 100 75-82 87 50 100 83-91

DIU posparto 79.8 50 100 61 0 100 58-65 58 0 100 53-64

Prevención de la Infección 30 14.8 50 13 0 100 10 a 15 12 0 66 8 a 15

Manejo de la Sepsis 75 50 86.6 77 33 100 75-78 72 33 83 70-75

Vigilancia del Trabajo de Parto 78.5 71.4 95 69 29 100 67-71 71 28 100 67-74

Conocimiento del Partograma 66 56 73 67 0 93 65-69 66 33 93 63-68

Habilidades en la construcción del Partograma y de las complicaciones del parto y recién nacido

Gráfica del Partograma 64.5 30 93 67 0 100 64-71 69 0 100 63-75

Manejo activo del 3er período del parto 57.6 34 73 52 4 93 50-55 49 26 66 45-52

Extracción manual de la placenta 62.6 49 77.8 53 0 89 50-55 45 4 81 39-51

Compresión uterina bimanual 55.1 34.5 74 48 0 89 45-51 37 0 79 31-43

Atención inmediata al recien nacido 82 40 93 76 21 100 74-79 77 38 100 71-82

Resucitación neonatal 73 65.4 86.4 62 4 96 59-64 58 15 96 52-64


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Tabla Nº 12a. Resultados de conocimientos y habilidades por Categoría Profesional

Categoría Profesional

Personal de Enfermería Auxiliares de Enfermería

Promedio Promedio

Temas Evaluados Global Mínimo Máximo I C (95%) Global Mínimo Máximo I C (95%)

Conocimientos por temas evaluados

Hemorragia en el Embarazo 75 0 100 71-80 72 0 100 68-76

Hemorragia posparto 62 0 100 58-65 59 0 100 56-62

Síndrome Hipertensivo Gestacional 44 0 91 41-57 44 0 82 42-46

Manejo activo del 3er período del parto 69 0 100 64-73 64 0 100 61-68

Manejo del Recién Nacido 42 0 88 39-45 38 0 100 36-41

MAC hormonales 68 0 100 64-73 64 0 100 60-68

DIU posparto 50 0 100 46-54 49 0 100 46-52

Prevención de la Sepsis 9 0 67 6 a 12 6 0 67 5 a 8

Manejo de la Sepsis 59 0 83 56-63 53 0 83 50-55

Vigilancia del Trabajo de Parto 51 0 100 48-55 48 0 100 45-51

Conocimiento del Partograma 42 0 80 38-46 33 0 87 29-37

Habilidades en la construcción del Partograma y de las complicaciones del parto y recién nacido

Gráfica del Partograma 19 0 100 14-25 10 0 100 5 a 15

Manejo activo del 3er período del parto 41 0 80 37-44 32 0 85 33-40

Extracción manual de la placenta Compresión

No se les evaluó estos dos escenarios por no estar dentro de sus funciones

uterina bimanual

Atención inmediata al recién nacido 67 17 100 64-71 64 21 100 59-68

Resucitación neonatal 50 4 92 47-54 45 8 77 41-48


60

Gráfico No. 2. Resultados globales de conocimientos sobre la atención del parto, recién nacido y sus complicaciones, según “tipo de unidad de salud” - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 4. Resultados globales de conocimiento sobre “Prevención de la Sepsis” según SILAIS - Nicaragua 2005.


61

Gráfico No. 5. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje de la “Sepsis Puerperal” - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 6. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje del “Síndrome Hipertensivo Gestacional”, según SILAIS - Nicaragua 2005.


6�

Gráfico No. 7. Resultados globales de conocimiento sobre “Vigilancia del Trabajo del Parto”, según SILAIS - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 8. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje de la “Hemorragia durante el Embarazo”, según SILAIS - Nicaragua 2005.


6�

Gráfico No. 9. Resultados globales de conocimiento sobre “Hemorragia Posparto”, según SILAIS - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 10. Resultados globales de conocimiento sobre el abordaje “Manejo Activo del Tercer Período del Parto” - Nicaragua 2005.


64

Gráfico No. 11. Resultados globales de conocimiento: “Planificación Familiar Post-evento Obstétrico” (métodos hormonales y lactancia materna), según SILAIS - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 12. Resultados globales de conocimiento sobre “Planificación Familiar Post-evento Obstétrico” (Hormonales y Lactancia Materna), según hospitales - Nicaragua 2005.


6�

Gráfico No. 13. Resultados globales de conocimiento sobre “Dispositivo Intrauterino posparto”, según SILAIS - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 14. Resultados globales de conocimiento sobre “Dispositivo Intrauterino Posparto”, según hospitales - Nicaragua 2005.


66

Gráfico No. 15. Resultados globales de conocimiento sobre “Abordaje del Recién Nacido” según SILAIS - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 16. Resultados globales de conocimiento sobre “Consejería en Lactancia Materna”, según SILAIS - Nicaragua 2005.


6�

Gráfico No. 17. Resultados globales de conocimiento sobre “Consejería de VIH/SIDA a Embarazadas” - Nicaragua 2005.


6�

Gráfico No. 19. Resultados globales de habilidades para la “construcción del Partograma”, según SILAIS - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 18. Resultados globales de conocimiento sobre el “Partograma” según SILAIS - Nicaragua 2005.


6�

Gráfico No. 23. Resultados globales de las habilidades en los escenarios clínicos evaluados según “tipo de unidad de salud” - Nicaragua 2005.

Gráfico No. 24. Resultados globales por escenarios clínicos evaluados, según “perfil profesional” - Nicaragua 2005.

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