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Evaluación económica y toma de decisiones en salud ambiental

Economic evaluation and decision-making in environmental health

Cristina Gutiérrez Zúñiga*, Patricia Hernández Peña**, Claudia Ortiz Guerrero**, Rocío ZurutuzaFernández***, Carlos Santos-Burgoa***

GUTIÉRREZ-ZÚÑIGA, C. et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud ambiental.Rev. Saúde Pública, 28: 153-66, 1994. Ante el creciente deterioro ambiental y sus posiblesconsecuencias en la salud de la población resulta una prioridad indiscutible el diseño einstrumentación de políticas que controlen las actividades económicas bajo el criterio deprotección a la salud humana y al ambiente mismo. Es preciso que dichas políticas consideren lafactibilidad económica de las alternativas de protección existentes. Sin embargo, por la cantidadde intereses dentro del área ambiental, otros factores como el social y el político deben tambiénser considerados. La evaluación económica ha sido vista como un promisorio fundamento para latoma de decisiones en esta materia. Los autores analizan la capacidad de esta herramienta paraorganizar en forma sistemática y comparable los costos y los beneficios de alternativas para lasolución de problemas ambientales. Se resumen las principales características de los estudios decosto-beneficio y costo-efectividad, las formas de evaluación económica del ambiente, y lasparticularidades de esta área para la aplicación de dichas técnicas de análisis. Se señalan los límitesencontrados en estas herramientas para cuantificar los costos no monetarios de los riesgosambientales y de los consecuentes daños a la salud, tales como el dolor, el sufrimiento ó laincapacidad de personas económicamente inactivas, constituyendo estos aspectos el retometodológico de la evaluación económica en el área. Se reflexiona sobre la importancia de ampliarlos insumos informativos para la toma de decisiones en materia de salud ambiental en aspectoscomo la distribución de los costos y los beneficios entre los distintos grupos sociales. Por últimose señala tanto la creciente politización del tema ambiental, como la posibilidad técnica demanipulación de estas herramientas de análisis. Partiendo de estos elementos se señala lanecesidad, por parte de los evaluadores, de ser conscientes sobre las implicaciones políticas desus estudios, así como de la importancia de su vinculación con los tomadores de decisión con elobjetivo de lograr pertinencia en el ejercicio académico.

Descriptores: Análisis de costo-beneficio. Toma de decisiones. Salud ambiental, economia.

1 - Introducción

En los últimos años la dinámica dedeterioro ambiental ha generado incertidumbreen la gran mayoría de los países. No existe aúnuna clara identificación de los peligros queimplica ni de los procedimientos paraenfrentarlos. Hay un desconocimientoconsiderable sobre los efectos en la salud quepuedan producirse debido a este deterioro enel mediano y largo plazos. Las tecnologías

* El Colégio de Jalisco y Departamento de Economía dela Salud, Escuela de Salud Publica de México (ESP)

** Departamento de Economía de la Salud, Escuela deSalud Publica de México.

*** Escuela de Salud Publica de México.Separatas/Reprints:C. Gutiérrez-Zúñiga - El Colegio de Jalisco Calle

5 de Mayo, 209 Zapopan - Jalisco - México

disponibles para modificar los procesosproductivos en beneficio del ambiente y de lasalud humana están creándose y enfrentandesde su diseño el reto de la eficacia y de lafactibilidad económica. Ante tal situación, laformulación e instrumentación de políticas quenormen las actividades económicas a fin degarantizar la protección del ambiente y de lasalud constituye una prioridad de difícildiscusión. Las evaluaciones económicas y enparticular los estudios de costo-efectividad ycosto-beneficio constituyen un insumo básicopara fundamentar la toma de decisiones en estamateria ya que se encuentran orientadas haciala identificación de las opciones que garanticenprotección y sean económicamente viables. Sinembargo debido a la diversidad de interesesinmersos en esta área, las políticas de

protección ambiental deben tener fundamentono sólo en los aspectos propiamenteeconómicos, sino considerar también losfactores políticos y sociales afectables como uninsumo informativo imprescindible para sudefinición y adopción.

México no está al margen de estapreocupación. Actualmente se desarrolla unesfuerzo a nivel nacional para asegurar laprotección del ambiente y el bienestar de lasociedad. Esta intención está legalizada en la LeyFederal de Metrología y Normalización14 en laque se explicita la necesidad de que todoproceso productivo y comercial cumpla conlineamientos que aseguren el beneficio de lapoblación. A través de la elaboración deevaluciones económicas se espera apoyar latoma de decisiones en esta materia en favor deaquella alternativa o mecanismo que permitaalcanzar el objetivo deseado con el mayorbeneficio neto14. En esta etapa, en la que losprocesos de producción y de comercio asícomo la regulamentación hasta ahora vigente seencuentran en escrutinio bajo el criterio de laprotección a la salud ambiental, es precisopreguntarse: ¿Es la evaluación económica unarespuesta a la necesidad de informaciónobjetiva y comparable para la toma dedecisiones en la materia? ¿Cuáles son susalcances y sus límites?

Podemos decir que no existe hasta ahorauna experiencia tecnológica y científica ampliaen México que fundamente la toma dedecisiones partiendo de las evaluacioneseconómicas. En particular, la experienciaextranjera en este sentido permite preveer unaserie de limitantes que deben ser consideradasen su oportunidad para obtener el máximobeneficio de la evaluación económica encualquiera de sus formas. El éxito de la nuevaley puede ser mayor si se toma provecho de laexperiencia mencionada.

El presente trabajo tiene por objetivoanalizar la capacidad de la evaluacióneconómica para la toma de decisiones comoalternativa para solucionar los problemasambientales.

2 - ¿Que es una Evaluación Económica?

La evaluación económica es el análisiscuantitativo de los costos y resultados de lainversión en proyectos y programasalternativos15. Su finalidad es identificar lamejor utilización de los recursos a través de laest imación y comparación de costos yconsecuencias de las opciones existentes parala consecución del objetivo de un proyecto oprograma. Incluye también el análisis del costode no emprender ninguna acción frente a unproblema planteado. Originalmente usado porlos Cuerpos Armados de Ingenieros para juzgarla descabilidad de proyectos alternativos sobrerecursos acuíferos , se ha convert idopaulatinamente en un instrumento de análisiseconómico ampliamente utilizado tanto en laevaluación de proyectos de inversión en unaempresa p r i vada , como en el planogubernamental a fin de valorar la convenienciade diversas posibilidades de intervención enbeneficio de la población, por ejemplo en el áreade la salud10 . Para ello se han ido incorporandoconocimientos interdisciplinarios según lasnecesidades de cada campo de aplicación,adoptando y creando metodologías queposibilitan la valoración cuantitativa dediversos aspectos anteriormente concebidoscomo no susceptibles de medición.

Dos métodos de evaluación económicafrecuentemente utilizados son el análisis decosto-beneficio (ACB) y el análisis decosto-efectividad (ACE). El primero responde ala pregunta: ¿Cuál de las alternativas planteadasA ó B ofrece un mayor beneficio neto, es decirun mayor beneficio una vez descontados susgastos respectivos? El segundo respondería a lapregunta: ¿Cuál de la opciones A ó B alcanza elmismo objetivo por el menor costo? o bien ¿cuálde las opciones A ó B es más efectiva por unmismo costo?

La evaluación económica incluye trespasos: 1o ident i f icac ión de costos yconsecuencias de las alternativas a evaluar, enun lugar y un tiempo limitados; 2o su valoracióneconómica; y 3o comparación de costos o decostos y consecuencias para la toma dedecisiones.

La realización de este tipo de análisisrequiere por una parte, que exista una relacióninequívoca entre la alternativa de acciónplanteada y el objetivo propuesto; además,deben considerarse hasta donde sea posible, latotalidad de los valores afectados positiva onegativamente31; por otra, dado que estosvalores se dan a lo largo de un período detiempo definido, deben ajustarse los costos yconsecuencias esperados descontando su valorfuturo a valor presente neto.

2.1 La valoración de costos y consecuencias

Se define como costo el conjunto de losrecursos absorbidos para la realización de unaacción. Estos costos pueden ser directos eindirectos4: los primeros son aquellosespecíficamente involucrados en la realizaciónde la acción y los segundos son los que seincurre en forma indirecta. En el caso de unaevaluación de alternativas para combatir unaenfermedad específica, los costos directos sonlas erogaciones requeridas para el desarrollo delproyecto de salud, tales como compra deinsumos (i.e. medicamentos), infraestructurade atención a la salud, etc. Estos bienes puedenser valorados económicamente en formainmediata ya que poseen un precio en elmercado. Los indirectos se refieren a los costosen los que incurre el individuo por la utilizaciónde su tiempo. En el caso de la evaluación de unaenfermedad, el individuo (y frecuentemente unacompañante) desvía la utilización productivade su tiempo para atender su salud, incluyendoen este costo el tiempo de espera o el tiempode traslado a los servicios médicos.

Los beneficios por su parte son definidoscomo el valor económico de los efectos de laalternativa de acción considerada. Losbeneficios se dividen a su vez en directos,inderectos e intangibles. En el caso consideradode abatimiento de una enfermedad, losprimeros corresponden a la proporción decostos directos ahorrados en los serviciosmédicos por la inexistencia o reducción de lamisma. Los segundos incluyen el ahorro creadoal evitar el impacto de la enfermedad en la

productividad o el ingreso debido a la ausencialaboral o reducción de la actividad. Este costoindirecto puede ser calculado partiendo delsupuesto general de que el costo deoportunidad de tal enfermedad es el ingresoanual promedio según edad y sexo de quienesla padecen, o bien su colaboración per capita alProducto Interno Bruto (PIB) del país.Generalmente este impacto económico esmedido a través de la estimación de "días de vidasaludables perdidos" y su correspondientevalor monetario en términos de ingreso oproducto potencialmente generable porindividuo. Esta medición combina informaciónobtenida de la tasa de morbilidad, letalidad,extensión y duración de la incapacidad,funcionando así como medida estandarizadapara comparar diversas enfermedades7. En elcaso de las incapacidades severas o bien de lasenfermedades letales, la unidad utilizada son los"años de vida perdidos", los cuales estiman ladiferencia entre expectativa de vida delindividuo y su edad al adquirir la incapacidad ola edad de muerte9. Para obtener el equivalentemonetario de esta pérdida, suele descontarse dela estimación a aquellos menores de 20 años deedad y mayores de 70, por estar fuera de laPoblación Económicamente Activa (PEA).Como ejemplo diremos que los beneficiosdirectos e indirectos del abatimiento de lasenfermedades ocupacionales en los EstadosUnidos son estimados en US$ 6,000 millonesanuales6.

Un método particularmente aplicado aenfermedades que crean condiciones crónicases la llamada "años de vida ajustados por calidad"o QALYs (Quality Adjusted Life Years). Estaunidad ajusta los años de vida ganados gracias auna intervención por una medida de la calidadde vida de la nueva condición limitada en la quesobrevive el individuo. Esta medida nosintroduce al tercer tipo de beneficiosconsiderados en una evaluación económica: losllamados beneficios intangibles. Estosbeneficios están constituidos por el ahorro deldolor, la reducción de incomodidades yrepercusiones de la enfermedad en el bienestardel individuo y de su familia. Debido a lainexistencia de un valor de mercado para

dichos beneficios, así como a su carátersubjetivo, han significado un reto importantepara el desarrollo metodológico de laevaluación económica. La técnica más usualpara monetarizar su valor es la llamada"disponibilidad para pagar" (WTP, WillingnessTo Pay), que consiste en preguntardirectamente a los individuos la cantidad derecursos monetarios (o proporción de suingreso mensual) que estarían dispuestos apagar por ese bien intangible. Otra técnicautilizada para la valoración de bienes sin unprecio de mercado es la denominada "preciossombra".

2,2 Análisis de Costo-Beneficio y deCosto-Efectividad

El ACB al permitir conocer el beneficioneto de cada alternativa analizada para laconsecución de un objetivo o programa, ofreceun criterio objetivo para la comparación deopciones. Por ello ha sido utilizado en el área desalud. Los requisitos específicos para un ACBconsisten por una parte, en que los beneficiosy los costos deben ser cuantificados en términosmonetarios, y por otra, que todas lasalternativas de solución factibles deben serconsideradas, así como el amplio espectro decostos y beneficios implicados en ellas.

El cumplimiento del primer requisitoimplica un mayor esfuerzo por parte delevaluador con respecto a otras técnicas deevaluación. Pero a su vez, al ponderar tantocostos como beneficios en forma amplia, susresultados tienen una mayor capacidad deimpacto en la toma de decisiones.

Por su parte la técnica de ACE permiteevaluar programas alternativos destinados alograr una misma meta examinando diversasalternativas relacionadas con magnitud, alcancey composición de un programa. Su finalidad esinvestigar la mejor manera de alcanzar unobjetivo a través de comparar costos y efectos,evaluando el número posible de intervencionespara alcanzar el objetivo al menor costo, o bien,dado un presupuesto, la alternativa de acciónque maximiza la efectividad del gasto.

El ACE tiene mayor flexibilidad que el ACBpues no está limitado a cuantificar todos losefectos en valores monetarios: los resultadosson expresados en términos ya sea de costo porunidad de producto, o bien como el efectoobtenido por unidad monetaria gastada, porejemplo costo monetario por muerte evitada.

Existe controversia acerca de la amplitudde costos y efectos de cada alternativa quedeben ser medidos, ya que ésta puede serconsiderable e incluso no referidaestrictamente al objetivo en cuestión. En esecaso debe señalarse separadamente que laalternativa está siendo reducida al objetivopropuesto para fines de comparabilidad con lasotras, y debe indicarse los beneficios y costosque para la consecución de otros objetivostendría.31

La obtención de beneficios netos o derazones de costo-efectividad comparabless i s t ema t i zan y f a c i l i t a n la elección dealternativas para enfrentar un problema26.

3 - La Aplicación del ACB y ACE al AreaAmbiental

La aplicación de la evaluación económicaal campo de la salud ambiental amerita dediversas adaptaciones a las características deesta área, empezando por la valoracióneconómica del ambiente. Antes de discutir estepunto es preciso distinguir dos ámbitos deapl icac ión t r ad i c iona l de la evaluacióneconómica en este campo: el microeconómico,y el macroeconómico. En el primero se buscaelegir una alternativa de acción en función de lareducción de la contaminación que consideretanto la conveniencia empresarial en lainversión en tecnología ecológica, como elimpacto en los costos y precios y su efecto enla demanda del producto generado. Sinembargo estas medidas pueden tener unimpacto en otros niveles más generales de laeconomía como son el empleo, la inversión, elPIB y la atención de las demandas socialescrecientes en la materia.19 Estos efectos sonconsiderados en la evaluación aplicada alámbito macroeconómico, sobre el que inciden

las decisiones gubernamentales en materia depolítica económica, así como las políticasespecíficas enfocadas a la salud pública y albienestar de la población. En este nivel cuyacomplejidad no permite una aplicaciónautomática de categorías microeconómicas,centraremos nuestra atención.

3.1 Las dimensiones económicas del ambiente

La valoración económica del ambiente mástradicional se basa en que el suelo, el agua, laflora, la fauna y el aire son en su conjuntorecursos naturales utilizados como insumospara los procesos productivos. Es a partir de ahíque poseen un precio en el mercado, y que hanpodido ser valorados en forma directa comocostos o como beneficios en las evaluacioneseconómicas. Reflexiones más recientes ponenen evidencia que la posibi l idad de suagotamiento, deterioro o alteración plantealímites a la sustentabilidad del desarrolloeconómico. Incluso se ha llegado a plantear queel valor económico de los daños ambientales yasean reversibles o irreversibles, comparadoscon el crecimiento económico generado, arrojacomo resultado un dudoso beneficio neto quecuestiona a los patrones actuales de desarrolloy de uso de recursos adoptados21. En unejercicio piloto realizado por el Banco Mundialse estima que de deducirse el costo delagotamiento de recursos naturales,deforestación, uso de la tierra y degradación delambiente, el Producto Nacional Neto deMéxico ascendería a 87% del anualmentereportado.29

Un segundo nivel de valoración económicadel ambiente es el que se refiere al deterioro deéste y sus efectos en la salud humana. En efecto,en la medida en la que se documenta la relacióncontaminación-enfermedad, el deterioroambiental cuenta con una segunda posibilidadde valoración económica a través de las técnicasde costeo del impacto de la enfermedadreseñadas en la sección anterior. Estadimensión nos provee de uno de los criteriosmás sólidos para el diseño de políticasambientales. Recientemente se ha reportadoque a través de un cálculo a grosso modo

podrían estimarse en US$ 1,100 millones loscostos en salud asociables a la contaminaciónatmosférica por ozono, partículas suspendidastotales (PST) y plomo en el Área Metropolitanade la Cd.de México.12

Un tercer nivel se refiere al valorestético-recreativo del ambiente. Este nivel es elmás reciente y propone la valoracióneconómica del ambiente por sí mismo. Afirmala posibilidad de valorar el ambiente - lagos,bosques, parques, playas - en tanto contiene unvalor recreativo y estético susceptible demonetarización. Un ejemplo de este valor esque estamos dispuestos a pagar una cuota deentrada a un parque. Otras reflexiones relevanel valor de este uso recreativo para la saludmental y la calidad de vida, que ameritan mediosad-hoc para su medición económica.

A partir de la utilidad del ambiente en estasdimensiones, productiva, de salud yestético-recreativa, podemos valorareconómicamente costos y beneficios demedidas alternativas para la prevención y elmanejo de la contaminación ambiental.

3.2 Particularidades del campo de la saludambiental para la realización de evaluacioneseconómicas.

La realización de evaluaciones económicasde alternativas de manejo ambiental, debenconsiderar diversas particularidades del campo.Entre ellas hemos elegido 4 que consideramoslas más relevantes:

a) presencia de externalidades: Paraconsiderar la problemática de la contaminaciónambiental bajo una perspectiva económica espreciso señalar que los sistemas de mercadohan fallado en cuanto al manejo efectivo de ladegradación ambiental, significando con elloque el medio ambiente no ha sido usado enforma óptima.16 La mayoría de las empresas yunidades domésticas no han absorbido el costode daño causado por sus emisiones,considerando los recursos naturales comobienes públicos y ocasionando así unadivergencia entre los costos privados y loscostos sociales.5

Bajo este contexto, se fundamenta lanecesidad de la intervención económica delEstado para internalizar los costosambientales, es decir, para corregir estadivergencia entre los costos privados y costossociales, ya sea mediante mecanismos propiosdel mercado, o bien mediante otras accionesnormativas y coercitivas. Definir la forma deesta intervención es una de las finalidadesbásicas de la evaluación económica enambiente. Sin embargo, en proceso mismo dela valoración de costos y beneficios es precisotomar en consideración estas imperfeccionesdel mercado a fin de valorar adecuadamentetoda alternativa de acción ambiental enbeneficio del conjunto de la población.

b) el caráter meritorio de la salud y elbienestar: La evaluación económica debetomar en cuenta al analizar costos yconsecuencias de acciones alternativas en prode la salud ambiental, que la afectación de losniveles de salud y de bienestar de la poblaciónno puede recibir un tratamiento igual a otrosbienes y servicios3 ya que existe unaconsideración de carácter ético en la sociedadque establece ya sea el derecho ciudadano adichos bienes,el derecho universal en el gozode los mismos, o bien el derecho a unasatisfacción minima de necesidades en lo que aestos bienes respecta; estas posturas abarcantambién el derecho de las futuras generaciones.Las alternativas consideradas en una evaluacióneconómica no pueden ser analizadas bajo laóptica exclusiva de su factibilidadeconómica,sino en principio deben concordarcon el marco ético y juridico que la sociedad encuestión propone.La sensibilidad del evaluadora este respecto resulta vital.

c) complejidad de la salud ambientalcomo campo de conocimiento: Laidentificación de alternativas queefectivamente alcancen el objetivo deseado deprotección del ambiente,de la salud humana ode los recursos naturales no es obvia. Por elcontrario, el conocimiento de lasinterrelaciones ecológicas que afectan estostres aspectos se encuentra en expansión,posibilitando el planteamiento de alternativascada vez más eficaces y eficientes de

protección.Para plantear una alternativaregulatoria que evite el daño a la saludproducido por una substancia tóxica debencontarse con estudios tanto clínicos comoepidemiológicos que determinen las fuentes dedicha substancia,sus posibilidades decontrol,sus medios de transporte,susposibilidades de contacto con el hombre,asícomo las dosis respuesta que nos permitanidentificar los umbrales en los que la substanciaimplica un riesgo por sí o bien en sinergia conotras o en otras condiciones. Además de estosestudios que toman en consideración a lapoblación en general, debe identificarse siexisten poblaciones particularmente expuestas(factores ocupacionales, por ejemplo) oparticularmente sensibles (niños,mujeresembarazadas, pacientes bajo ciertascondiciones crónicas) a dichas substancias yestabelecer regulaciones específicas para dichaexposición, incluyendo en última instanciaopciones de reparación del daño.Existenalternativas distintas a la opción de emisióncero de una substancia tóxica que puedenproteger en forma efectiva la salud humana, oque bien,dada una imposibilidad técnica delabatimiento absoluto del riesgo, estabelecenlímites aceptables y factibles del mismo.

d) incertidumbre: Las tres particularidadesanteriores contribuyen a que la evaluacióneconómica se realice en condiciones deincertidumbre; a ello añadiremos que en lamedida en que la investigación clínicaepidemiológica avance en esta área,losresultados de las evaluaciones económicasprevias perderían su sustento: una decisióndistinta a la alternativa de emisión cero de unasubstancia tóxica puede ser un ahorro en elcorto plazo a la luz de la información entoncesvigente, pero un costo invaluable en el futuro ala luz de nuevas investigaciones.Existe unaconsiderable ignorancia sobre los efectos en lasalud humana de substancias existentes en elambiente.Cerca del 80% de químicosindustriales en uso en los Estados Unidos no hanpasado por pruebas de toxidad11 .Este hecho noes extraño considerando la multiplicidad denuevas substancias generadas en nuestrotiempo, así como el que sus efectos en la salud

pueden presentarse en el largo plazo y dentrode ámbitos geográficos extendidos. Por otraparte las mediciones de costos y benefíciosdeben ajustarse a períodos de tiempoconsiderables, aún cuando ignoramos lavaloración que las generaciones futuras asignentanto a los costos como a los beneficios16. Deesta manera, la valoración estaránecesariamente basada en criteriosactuales.Todos estos elementos en su conjuntono son considerados obstáculos a la realizaciónde evaluaciones económicas en el campoambiental, sino condiciones técnicasespecíficas a superar a través de la ayuda deherramientas especializadas, así como de lacreatividad y profesionalismo de losevaluadores.

4 - Limites de la Evaluación Económicaal Campo de la Salud Ambiental

4.1 Las Disyuntivas en la Toma de DecisionesAmbientales

La asignación de recursos en el campo dela salud ambiental plantea la necesidad depriorización entre una multiplicidad de finesespecíficos en competencia y una cantidad aúnmayor de medios para lograrlos. Ante latradición de no cubrir los costos porcontaminación, los efectos actuales ypotenciales en la salud representan un costo noincorporado en la toma de decisiones sobre elcontrol y manejo ambiental.Por otra parte, losefectos de la contaminación que ya existe o queserán generados en forma inminente ameritande una manejo específico que implica un costocuya importancia y magnitud compite con otrasprioridades de atención a la salud. Este es elmarco que hace necesaria la evaluacióneconómica del ambiente. Si embargo, la tomade decisiones en el área no siempre encuentrarespuesta en una razón de efectividad o unbeneficio neto comparado.Por ejemplo, antelas diversas alternativas para desechar los lodosde una planta de tratamiento de aguas residualesno contamos con una tabla de equivalenciasentre miles de casos de afecciones respiratorias

que implicaría una opción y unos cuantos casosde cáncer que implicaría otra, o entre ladestrucción de un acuario natural ahora o laextinción de una especie marina dentro de1000 años.23

La respuesta ante estas disyuntivasplanteadas por la necesidad de acciones queenfrenten globalmente el problema y la escasezde recursos no es obvia.Es ingenuo pensar queun ACB o un ACE aunque útiles pudieran odebieran darnos un marco de referencia éticocompleto para analizar preguntas sobre laasignación de recursos.24

Si las evaluaciones económicas no puedenresponder a estas cuestiones éticas inherentesa un proceso de decisión, la pregunta esentonces si la evaluación puede por lo menosproveer de la información necesaria y suficientepara posteriormetne arribar a una decisiónóptima en la materia, reflejando la opción quecomo sociedad deseamos tomar en materiaambiental.Para ello es necesario revisar algunosde sus límites al ser aplicada al área ambiental.

4.2 El ACB y el ACE como fuentes deinformación sobre el bienestar de la población

4.2.1 Definición de límites espacio temporales

Los estudios ambientales planteanrelaciones espacio-temporales muy amplias:una derrama de una substancia tóxica en unpunto geográfico puede traducirse en daños ala salud o al equilibrio ecológico en un puntoopuesto de la Tierra cinco años después. O bienla devastación de una área boscosa puede llevara la desertificación y la incapacidad productivade la zona en la siguiente generación .Estasrelaciones globales pasan por encima defronteras políticas planteando paradojas a lostomadores de decisiones de países involucradosen dicha relación: para un país puede resultarun imperativo económico emplear recursospara el saneamiento ambiental no propio, sinode vecino.*

Una evaluación económica tiene entoncesel reto de abarcar en la medida de lo posible

* Jacobo Finkelman - Seminário de Salud Ambiental,México, 1992.

estos impactos al definir sus límites espaciotemporales. Un límite de tiempo inadecuado setraduce en un sesgo de la evaluación contraaquellas alternativas que como las preventivaspudieran tener un efecto a largo plazo22. Lomismo puede aplicarse a aquellas alternativasde acción que plantean beneficios más ampliosque los establecidos en el objetivo del proyectoo programa.En algunos casos la amplitud deestas relaciones globales empieza a serconocida.En la mayoría, aún no.Otras veces estaamplitud espacio temporal sobrepasa losintereses prácticos del evaluador o el tomadorde decisiones, quien deja de considerar en lapráctica además de los electos desconocidos,los de largo plazo y los geográfica opolíticamente ajenos.Otras veces esta amplitudes simplemente inabarcable,produciéndosepor definición un sesgo sistemático en favor delos costos y consecuencias a corto y medianoplazo, así como de los que tienen lugar en loslímites nacionales.

4.2.2 Medición de costos y consecuencias

La medición cuantitativa para fines decomparabilidad requerida por la evaluacióneconómica obliga a recurrir frecuentemente amétodos de valoración indirecta en al áreaambiental debido a la presencia de numerososintangibles.Es inevitable el riesgo de unamedición arbitraria o sesgada en contra deaquellos bienes no fácilmentecuantificables.20 Aquellos aspectos que puedenser más fácilmente medidos, se refierenclásicamente a los costos por ejemplo, elmanejo de una enfermedad desde la perspectivade los servicios de salud, o la pérdida del PIBpor una disminución en la productividad, o elcosto que representa para una industria instalaruna tecnología anticontaminante o un sistemade reciclamiento...Menor atención ha recibidola medición del impacto que produce laenfermedad de individuos fuera del mercadolaboral, como los niños o las amas de casa, elimpacto en la distribution del gasto domésticopor enfermedad,la disminuición en la calidad devida del individuo por el dolor de unaenfermedad, la pérdida de tiempo libre y de un

espacio de recreación.27 Para los EstadosUnidos se ha estimado que el costo de unaenfermedad en uso de servicios médicos ypérdidas en la productividad constituye la mitadde los costos intangibles medidos a través de latécnica WTP.2Medir en forma realista estosaspectos constituye el reto metodológico actualdel ACB y ACE. Comparativamente a los costosmonetarios de las entidades públicas o de losactores económicos,los costos de adaptacióndel individuo y del espacio doméstico a laenfermedad y al deterioro ambiental sontodavía inexactos. Esta inexactitud se vuelveprotagónica cuando se pretende que unaevaluación económica provea informacióncomparable sobre el impacto de medidasdiversas en el bienestar de la población.13

4.2.3 Distribuición de costos y beneficios

El análisis de costo beneficio está basado enla idea del mejoramiento potencial dePareto,esto es, es aceptable una alternativa deacción en la que el beneficio de los ganadoreses suficiente como para compensar a losperdedores y aún exceder dichacompensación. Esta posición asume que tantolos costos como las ganancias se encuentrandistribuidas aleatoriamente.20 En el caso de quelos beneficios se concentren desigualmente enciertos grupos de población de acuerdo a laprueba de Pareto, el beneficio poblacionalagregado excederá los costos tambiénagregados, produciéndose la possibilidad deuna compensación; sin embargo dichacompensación, que podría realizarse víaimpuesto y subsidios o bien repercusión decostos en precios,no necesariamente seráefectuada. La información sobre quién gana yquién perde y si la compensación se efectúa ono es diluida en una cantidad que representa unbeneficio neto o una razón de efectividad.20

Cuando los riesgos sean asumidos por unsector de la sociedad, como en el caso del riesgoocupacional de por ejemplo, los trabajadores deun tiradero de residuos tóxicos,se plantea lanecesidad de sí efectuar dicha compensaciónparetiana en forma monetaria. Este hecho nosconduce a una controversia en el plano ético:

¿es un daño a la salud compensable en formamonetaria? ¿quiénes aceptarán este pago porriesgo sino quienes tienen menores opcioneslaborales o, como veremos en el siguientepunto, quienes están más desinformados? ¿quéimplicaciones tiene este arreglo con repecto aun derecho universal a la salud? Estas preguntasexpresan nuevamente un límite de fondo a lautilización del ACB o ACE como baseinformativa suficiente para una toma dedecisiones que reflejen la elección de lasociedad. Una recomendación frente a estelímite es que los tomadores de decisiones dena la cuestión de los derechos un papel distintivoen sus deliberaciones, y no incorporen estasconsideraciones en una mezcla homogénea decostos y beneficios.20

4.2.4Distribuición desigual de la riqueza y delconocimiento sobre riesgos en la población

La utilización de la técnica WTP para lamedición de intangibles se basa por una parteen que los individuos tienen la experiencia mássustentada y detallada de cómo una elección ysus resultados afectan su bienestar particular ypor otra, en que la preferencia y ladisponibilidad para pagar tienden a reflejar lasganancias y pérdidas reales en la calidad de lasvidas individuales.20

Existen sin embargo, dos límitesfundamentales al uso de valoraciones obtenidasa través de esta técnica para fines de evaluacióneconómica, ya que ésta implica la comparacióninterpersonal de dichas valoraciones. Por unaparte, la medida de esta preferencia estaráinfluida por el conocimiento que el individuotenga sobre el riesgo, bien o daño en cuestión;dicho conocimiento no es mismo para todos losindividuos y grupos sociales, produciéndoseentonces una menor valoración de costos ybenefícios en la población desinformada;estoequivale a un sesgo sistemático en contra deestos individuos o grupos. Por otra parte, existeuna disminuición de la utilidad marginal dedinero a medida que avanzamos desde un nivelde pobreza hasta un nivel de holguraeconómica, por lo que la valoración de un bienintangible a través de WTP estará influenciada

por la utilidad que el sujeto dé a su dinero.UnACB implica la comparación entre una pérdidavalorada en una cantidad x por un individuo Ay una ganancia valorada en una cantidad y porel individuo B.Si embargo la exactitud de estacomparación con fines de decisión conllevaproblemas, ya que - como señala Railton - essistemáticamente regresiva.20

Estos elementos deben ser tomados enconsideración como límites a las valoracionesobtenidas en base a la técnica de WTP no sóloporque implica sesgos sistemáticos demedición,sino también porque las decisionestomadas en base a dichas mediciones, tenderíana reproducir el patrón de desigualdadexistente20 en tanto desestimarían los costos ylos beneficios de los menos favorecidossocio-económicamente hablando

4.2.5Valoración de costos y beneficios en lasgeneraciones futuras

La evaluación económica en el áreaambiental considera que los problemasambientales y sus alternativas de manejo tienetrascendencia intergeneracional.Por lo tantoaplica tasas de descuento a aquellos costos ybenefícios que se extienden en el tiempo.Al noconocer las preferencias de las generacionesfuturas, calculamos la tasa de descuento en basea las preferencias de la generación actual. Ellosignifica evaluar el valor global de una políticamediante la sustitución de las preferencias deuna porción particular de la población afectada- los que viven en el presente - por laspreferencias de toda la población - lasgeneraciones futuras - en las que sin embargorecaerán las consecuencias de la política.20

Estas reflexiones sobre la aplicación de lasevaluaciones económicas al área ambientalseñalan que su capacidad para proveerinformación sobre el grado de afectación de lasalud y el bienestar de la población es limitada.Ello nos llevaría a la conclusión preliminar deque estas técnicas si bien no son suficientespara la empresa que frecuentemente se lesasigna, sí son necesarias a fin de explicitar ysistematizar en la medida de lo posible lainformación cuantitativa y comparable sobre

cada una de las alternativas de manejoambiental.Ello contribuye a la claridad yobjetividad con la que la sociedad elige la formade enfrentar el reto de la contaminación. Dichaclarificación es cada vez más necesaria en lamedida que diversos grupos de interés tomanconciencia de la importancia de esta área en losplanes de desarrollo económico nacionales y enla orientación de los electores y consumidores.Consideremos detenidamente estos aspectospropiamente políticos del tema.

5 - La Dimensión Politica en la Toma deDecisiones Ambientales

El sustrato político en las evaluaciones y enel proceso de toma de decisiones esfrecuentemente negado por los propiosevaluadores e incluso por los tomadores dedecisiones, quienes esperan de una evaluación- incluída la económica - un parámetrototalmente objetivo que brinde una baseracional e inobjetable a sus decisiones sin lainfluencia de los caprichos de la política.30

De acuerdo a esta perspectiva, la elecciónde alternativas de acción será racional y estarámotivada por el cálculo consciente de lasventajas, basándose en un sistema explícito yconsistente de valores25. El agente racional altomar una decisión, seleccionará la alternativacuya consecuencia valora más alto en términosde sus objetivos. Esta postura cuyo sustrato esla Teoría de la Elección Racional (RationalChoice)se ha desarrollado en el plano de la tomade decisiones de la empresa privada. Sinembargo su aplicación en el ámbito públicoenfrenta dificultades, primordialmente porqueasume al tomador de decisiones - en este casoel gobierno - como entidad holística, es decirconforma un todo homogéneo e integral, unaunidad con un solo propósito.1

Tomando en consideración la experienciade procesos de toma de decisiones -particularmente las públicas - se ha desarolladola perspectiva del llamado EsquemaIncrementalista. En ella las decisiones secomponen de subdecisiones, las cuales sonresueltas en forma intermitente y secuencial.Reconoce que las organizaciones no son

entidades holísticas, sino que comprenden amúltiples grupos de interés quienes poseendiferentes perspectivas sobre eleccionesestratégicas y sus respectivasinstrumentaciones17.

Desde esta perspectiva la evaluaciónmisma se coloca en un contexto político ya quelos programas a evaluar son a su vez políticos:tienen patrocinadores legislativos ysimpatizantes, carreras administrativas quedependen de ellos,y el apoyo del personal delprograma, clientes y grupos de interés; en estecontexto y por su importancia en el proceso dedecisión, los reportes de evaluacióninevitablemente toman una postura política aúncuando buscan ser objetivos30.

En este contexto resulta claro que lasdecisiones son también un resultado de unproceso de negociación entre grupos de interésy reflejan más la situación de fuerza de dichosgrupos, que la alternativa óptima18 .

Incorporar el ambiente político de laevaluación conduce aún al evaluador másoptimista a dudar de la probabilidad de tener unimpacto útil en operaciones y decisiones deprogramas30. Sin embargo la postura de esteescrito al abordar este tema no es la dedescalificar la importancia de evaluacionesprofesionales en el área ambiental.Por elcontrario, postulamos que es el realizarlas enforma políticamente ingenua lo que conduce asu irrelevancia30.

En este punto sería convenientepreguntarnos qué tan maleables pueden ser lasevaluaciones económicas a diversos interesespolíticos. Supongamos que se busca evaluar unproyecto de Ley de Desmonte para frenar elproceso de deforestación acelerada en un país.Supongamos que un grupo de silvicultores yagricultores de empresas privadas realiza unaevaluación de las medidas regulatorias: entre loscostos contabilizarían la posible disminuiciónde sus ganancias debido a los límitesestabelecidos, el pago de los impuestos, ladisminuición de su planta laboral, el impacto enotras industrias relacionadas con la producciónmaderera, así como el costo de lainfraestructura de vigilancia y capcitación deimpuestos forestales. Bajo estas

consideraciones el beneficio neto de la medidasería prácticamente nulo. Supongamos ahoraque los grupos de ciudadanos interesados en lapreservación de la biosfera auspician larealización de otro estudio costo-beneficio de lamisma ley: debido a su objetivo de protección,selecionarán un método que les permita estimarel valor intangible de la existencia de bosques,por ejemplo, la disponibilidad para pagar porparte de la población por la existencia de unparque nacional a través de cuotas de entrada;además estimarán costos más reducidos deinstrumentación de la medida considerando laexistencia previa de una infraestructurautilizable para otros fines de vigilancia yfiscalización simultáneos; también podrían,planteando límites espacio-temporalessuficientemente amplios, ennumerar múltiplesbeneficios derivados de la conservación de losbosques, desde la preservación de las especiescuyo habitat es la zona boscosa, el impedimentode alteraciones meteorológicas en cuanto anivel pluviométrico y temperatura incluso fueradel territorio nacional, hasta el beneficio en lasalud física y mental de la población derivadode la existencia y utilización de espaciosestético-recreativos.

En una sociedad de valores e interesesdiversificados que se manifiesta en el áreaambiental - como en otras - pueden realizarsediversas evaluaciones económicas quepropongan como óptima o racional aquellaopción que beneficie en mayor medida susintereses. Ello equivale a afirmar la posibilidadtécnica de manipulación de estos instrumentosde análisis en base a los fines perseguidos y lossupuestos bajo los cuales se realizan15. Mientrasno exista un acuerdo en estos fines y lossupuestos del análisis, la evaluación económicano legitima las decisiones en la materia ya quesólo indica la opción más adecuada al finperseguido, y no la alternativa más racionalentre una amplia variedad de objetivos.

Las evaluaciones económicas sonmanipuladas al encontrarse inmersas en uncontexto crecientemente politizado como lo esel tema ambiental. En efecto, en torno a él seestán definiendo y creando nuevos grupos connuevas demandas. La ciencia política ha

concebido este surgimiento de los últimos añoscomo un cambio en el eje que define elconflicto social y político de nuestro tiempo.Durante el siglo pasado y las primeras décadasdel presente el factor preponderante delconflicto social se ubicaba clásicamente en laesfera de la propiedad de medios de produccióny condiciones salariales. El advenimiento de lasegunda mitad del presente siglo da lugar a unnuevo espacio de conflicto definido alrededordel control de las organizaciones y del sabertecnológico que lo posibilita8. El ejemplo másclaro de este cambio es el surgimiento de losgrupos ecologistas, quienes no demandanmejoras salariales o un control de los medios deproducción,sino en primer lugar, informaciónabierta sobre la situación ambiental y enconsecuencia, la intervención en la toma dedecisiones que como ciudadanos y habitantes deun área les afectan, y en segundo lugar, ladefensa de la identidad de su comunidad en basea nuevos valores:la protección del ambiente porsí mismo, y por sus relaciones con el bienestarde las generaciones presentes y futuras28.Debito a la dinámica organizativa de estosgrupos, tanto como por el creciente arraigo deestos valores en la ciudadanía, el tema ambientalno sólo revela un cambio cultural y social, sinopropiamente político, ya que se ha convertidoincluso en un factor de peso en la definición delas preferencias electorales.

Ahora bien, moldeabilidad de lasargumentaciones en pro y en contra de diversasalternativas de acción a la problemáticaambiental que subyace a la posibilidad demanipulación de las evaluaciones económicastiene un límite: en la medida en la que lainformación y los valores de protecciónambiental logren un arraigo en todos lossectores de la sociedad, se hará imperativa latoma de decisiones que no sólo satisfagaintereses de ciertos grupos, sino de la poblaciónen su conjunto, ya que la selección de medidasque no resuelvan la amenaza ambiental o bienque no distribuyan equitativamente los costosde dichas medidas, pueden poner en riesgo laestabilidad y la legitimidad gubernamental enlargo plazo.

La sensibilidad para elucidar la amplia

dimensión de la problemática ambientalcorresponde tanto a los evaluadores que con sutrabajo proporcionan un insumo fundamentalpara la definición de políticas al respecto,comoa los grupos sociales activos en la materia y a lostomadores de decisiones mismos.

6 - Conclusiones

La evaluación económica es unaherramienta que organiza y proveé una parteconsiderable de los insumos informativos parala toma de decisiones en materia ambiental.Debito a sus l imitaciones para valorarinformación relativa al bienestar de lapoblación, así como por su posibilidad de sermanipulada en un contexto político deintereses diversificados, es preciso noconsiderarla como el único insumo necesario ala toma de decisiones en el área ambiental,sinocomo una ayuda importante en dicho proceso.Sus debilidades deben explicitarse a la vez quecomplementarse con otras formas de análisis.

Sus ventajas como herramienta de análiyisradican en explicar y organizar la informaciónbase para la toma de decisiones entrealternativas que se vuelven comparables através de una razón costo-efectividad o unbeneficio neto.Varios de los límites señaladosen este artículo no constituyen obstáculos parasu aplicación en el área ambiental, sino retos aresolver como parte del perfeccionamiento deestas técnicas económicas. Presentamos aquíalgunas propuestas que esperamos contribuyana perfeccionar las formas de medición de laevaluación económica así como incorporaraspectos fundamentales de orden cualitativo enla información conducente a la toma dedecisiones ambientales. Estas últimassugerencias provienen de las recomendacionesgeneralmente aplicables a los estudios deevaluación con un alto contenido político.

1. Es preciso impulsar un desarollometodológico para medir adecuadamentetodos los costos y los beneficios de las distintasopciones de manejo ambiental, incluyendo losdomésticos y personales.

2. Resulta un imperativo disminuir lasdiferencias informativas de la sociedad en

cuanto a los riesgos ambientales, tanto unarespuesta a las demandas de grupos cada vezmás amplios en la sociedad, como porque amayor información, se reduce el sesgosistemático contra la población desinformada.

3. La información sobre la distribución decostos y beneficios en la población puedeproveerse si los costos y beneficios del ACB sepresenta en forma desagregada, es decir, através de una gráfica estrella en lugar de una solarecta: en esta gráfica cada eje representaría acada actor social en el que incide algunaproporción del beneficio y del costo global delas medidas evaluadas.Esta desagregaciónresultaría particularmente pertinente paraconsiderar la dimensión política de la toma dedecisiones en materia ambiental.

4. Otras limitaciones señaladas, como elsesgo hacia los valores de la generaciónpresente o las diferentes valoraciones sobrecostos y beneficios por los niveles de utilidadmarginal decreciente entre los distintos gruposde ingreso son por el momento inevitables. Sinembargo el primero es políticamentejus t i f icable en tanto los tomadores dedecisiones son responsables ante los valores desu propia generación.23 Esta opción no sólodebe ser inevitable sino explícita.

5. Las técnicas de evaluación económicadeben ser crecientemente utilizadas no sólopara la toma de decisiones, sino para informarsobre éstas, debido a su capacidadsistematizadora de la información considerada.La sociedad puede y debe asumir laresponsabil idad de las decisiones sobrerecursos escasos aunque éstas planteendisyuntivas éticas crueles. Esa es la base de unadecisión legítima.

6. Los diferentes elementos referidos comocondiciones de incertidumbre, tales como larelativa ignorancia sobre efectos acumulativosy de largo plazo,involucran un potencialcatastrófico no cuantificado,y por lo tantoausente de las evaluaciones económicas.Noobstante no debe ser ignorado en el proceso dedecisión.

7. El evaluador tendrá mejores resultados (anivel de utilización de su estudio) si esconsciente de la dinámica política que subyace

a su evaluación y explicita los presupuestosbajo los cuales esta evaluación es realizada.Porotra parte, la creciente politización del áreaambiental implica una rápida difusión de loscriterios de protección ambiental a nivel deciudadanos, consumidores y electores, lo quepone un límite a la manipulación deliberada dela evaluación en favor de ciertos grupos.

8. La vinculación entre evaluadores ytomadores de decisiones resulta clave a fin deque la evaluación económica, más que unejercicio académico, constituya un apoyopertinente para la toma de decisiones enmateria ambiental.

Por último subrayamos que debido a ladinámica tecnológica, económica y la inherentea los valores culturales, así como al avance de laciencia económica,la evalución económica nodebe considerarse como un instrumentoestático y definitivo, sino por el contrario comoun proceso que permite su propio ajuste a laevolución en el tiempo de los factores que tratade medir y sistematizar.

GUTIÉRREZ ZÚÑIGA, C. et al. Avaliação econômica etomada de decisão em saúde ambiental. Rev.SaúdePública,28: 153-66, 1994. Devido à crescentedeterioração ambienta l e as suas possíveisconseqüências para a saúde da polulação,torna-senecessário priorizar o desenho e instrumentação depolíticas que controlem as atividades econômicas,considerando a proteção à saúde humana e ao próprioambiente. É preciso que essas políticas considerem afactibilidade econômica das alternativas de proteçãoexistentes. Não obstante, pela quantidade de interessesna área ambiental, outros fatores como o social e opolítico também devem ser considerados. A avaliaçãoeconômica tem sido vista como fundamental para atomada de decisões nessa matéria. Foi analisada acapacidade desta ferramenta para organizar de formasistemática e comparável os custos e os benefícios dealternativas para a solução dos problemasambientais.Foram sintet izadas as principaiscaracterísticas dos estudos de custo-benefício ecusto-efetividade,as formas de avaliação econômica doambiente e as particularidades desta área para aaplicação dessas técnicas de análise. Foram analisadosos limites encontrados nessas ferramentas para calcularos custos não monetários dos riscos ambientais e dosdanos conseqüentes à saúde, como a dor, o sofrimentoou a incapacidade de pessoas economicamenteinativas, sendo que estes aspectos constituem o desafiometodológico da avaliação econômica na área.Analisa-se a importância de ampliar a informação para a

tomada de decisões a respeito da saúde ambiental emaspectos como a distribuição dos custos e os benefíciosentre os diferentes grupos sociais.Por último,assinala-setanto a crescente politização do tema ambiental,como apossibi l idade técnica de manipulação dessasferramentas de analise.Partindo desses elementos,destaca-se a necessidade, por parte dos avaliadores, detomar a consciência das implicações políticas dos seusestudos,assim como da importância da sua relação comas pessoas que tomam decisões para alcançarpertinência no exercício acadêmico.

Descritores: Anál ise custo-benefício. Tomada dedecisões. Saúde ambiental, economia.

GUTIERREZ-ZÚÑIGA,C. et al. [Economic evaluation anddecision-making in environmental health]. Rev. SaúdePública,28:153-66, 1994. Due to the increasingdeterioration of the enviroment and its possibleconsequences for the health of the population the designand implementation of policies for the control ofeconomic activities according to criteria for theprotection of human health and the environment itselfhave become an unquestionable need. Such policieswould incluede the economic feasibility of existingalternatives for protection. Due to the huge interestsinvolved, however, other factors, both social andpol i t ica l should also be taken into consideration.Economic evaluation has been seen as a promisingfoundation for the decision making process in thissubject. This tool's capacity systematically to organizeand compare the costs and the benefits of the alternativesfor the solution of enviromental problems isanalysed.The main characteristics of cost-benefit andcost-effectiveness studies are summarized, as well as thepossible forms of economic evalution, of the enviromentand the detailsof this field for the application of suchtechiniques of analysis. The limits of these tools for thequantifycation of the non-monetary costs ofenvironmental risks and the consequent damage tohealth, whethea as pain,suffering or the disability ofnon-economic ally active persons are set out as theseconstitute the methodological challenge of the economicevaluat ion in the area. The importance of theenhancement of informat ion input for thedecision-making process relating to environmentalhealth issues such as the distributions of costs andbenefits among the different social groups is scrutinized.Lastly, the growuing political concern with environmentissues is stated, as well as the techinical possibility of themanipulation of these analytical tools. On the basis ofthese elements,the need for evaluators to be consciouson the political implications of their studies, as well asthe importance of their re la t ionship with thedecision-makers in view of the need for effectiverelevance to current environmental issues

Keywords: Cost benefit analysis. Decision making.Environmental health, economy.

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Recebido para publicação em 1.10.1993Aprovado para publicação em 8.3.1994