evaluación audiológica. pruebas objetivas y subjetivas

CURSO-TALLER: “Pruebas Audiológicas en la detección de

hipoacusia”

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ANEXO I

1.-PRUEBAS AUDITIVAS EN NIÑOS DE 1 A 6 AÑOS DE EDAD La medición de la audición requiere de una cierta comprensión y colaboración activa del paciente. El niño en edad preescolar no puede aportar ni lo uno ni lo otro, por lo que se utilizan métodos lúdicos para averiguar en forma aproximada el umbral de la audición.

1.1 Pruebas Selectivas Sirven para seleccionar a los niños de capacidad auditiva dudosa de los normales. Sabemos que aproximadamente a partir del 5to. mes el niño comienza a girar la cabeza hacia la fuente sonora y a menudo lo hace con estímulos por encima del umbral auditivo cercano al limen. El niño no debe de

ver lo que hace el médico porque si no la respuesta cefalogira se deberá al estímulo visual; se realiza mediante sonajas, cuchara de metal sobre un plato, taza de té, papel celofán, etc. a 60 centímetros de cada oído. La respuesta

correcta es giro de la cabeza y de los ojos en dirección de la fuente sonora y fijación de la vista en la fuente sonora.

1.2. Reflejo cócleo-palpebral Ante un estímulo de 100 decibeles de intensidad en las frecuencias del habla del espectro auditivo con los ojos abiertos se produce un parpadeo de medio segundo posterior al estímulo acústico y si los ojos están cerrados un breve

apretar de los párpados. La musculatura de la cara debe de estar relajada, por lo cual si un niño chilla no puede ser examinado.

1.3. Ludoaudiometría Como los tonos puros del audiómetro no tienen para el niño ningún significado, se une la percepción auditiva al juego para determinar en forma aproximada el umbral. Cada vez que el niño percibe un sonido, el niño aprieta un botón y aparece en la pantalla un animal o un cuento infantil. Se empieza con

intensidades elevadas y se va bajando de 10 en 10 decibeles hasta que el niño deje de responder. En la práctica, el umbral mínimo real siempre resulta mejor que el que indica la ludoaudiometría.

2. LA ACUMETRÍA

Es un método práctico que sirve para hacer el diagnóstico CUALITATIVO de la pérdida auditiva. Su valor no debe de ser subestimado, pues es de gran ayuda en el diagnóstico del tipo de hipoacusia; y sirve tanto al médico general como al otorrinolaringólogo. Comprende la acumetría fónica e instrumental.

2.1. Acumetría Fónica Comprende el examen con la voz cuchicheada a seis metros y la voz alta que normalmente puede oírse a cuarenta metros. Para el examen con voz cuchicheada se coloca al paciente sentado de costado a una distancia de seis metros con el otro oído obturado para que no oiga por el paciente o por un

ayudante. El examinador con voz expirada alrededor de 20 decibeles de intensidad pronuncia palabras de tonalidad grave como JUAN, TREINTA, REGLA o de tonalidad aguda como SEIS, PAPEL, MIGUEL que deben ser repetidas por el paciente. Si el paciente no percibe la voz cuchicheada a menos de un metro, está afecto de una hipoacusia de grado medio. Cuando el paciente no percibe bien la voz cuchicheada, se realiza el examen con

la voz alta. En los oídos normales la voz alta debe ser percibida hasta cuarenta metros. Cuando la voz alta es percibida a menos de un metro, el paciente tiene un hipoacusia grave.


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2.2. Acumetría Instrumental Se realiza mediante los diapasones, que son instrumentos metálicos vibrantes de

acero o de magnesio cuyas ramas son de forma de «U» alargada y con un mango corto que sirve para cogerlos. Las frecuencias del juego completo de diapasones van desde 64 Hertz hasta los 4000 Hertz. Con ellos se puede hacer el diagnóstico cualitativo de las hipoacusias y decir si se trata de una hipoacusia conductiva o de transmisión, una hipoacusia neurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua mediante las siguientes pruebas:

• Test de Weber Es una prueba de lateralización y generalmente se utiliza cuando la audición por vía aérea es diferente en los dos oídos. En el oído

normal y en el paciente con hipoacusia simétrica, no hay lateralización del sonido. La prueba se realiza pellizcando las ramas de un diapasón de

500, 250 o 128 Hertzios y no golpeándolas para no originar armónicos, se coloca el mango del diapasón en la frente o en los incisivos superiores y se le pregunta al paciente de qué lado oye

mejor el sonido. Si el paciente afirma sentir el sonido más fuerte hacia el oído hipoacúsico quiere decir que se trata de una sordera de tipo conductivo o de transmisión. Si el sonido del diapasón colocado en la frente o en los incisivos superiores lateraliza hacia el oído sano, ello indica que el oído contralateral presenta una hipoacusia de tipo neurosensorial.

• Test de Rinne Tiene por objeto comparar la audición de un sonido transmitido por vía ósea, con la audición del mismo sonido transmitido por

vía aérea. Al poner un diapasón vibrante en la mastoides de un individuo sano, éste oirá el sonido generado hasta que la magnitud de la

vibración se hace insuficiente para vencer la impedancia acústica que le ofrecen los tejidos que se interponen en su transmisión hasta la cóclea, el sonido en región mastoidea normalmente se percibe durante 20 segundos. Una vez que el diapasón deja de

ser audible por vía ósea si se lo coloca frente al conducto auditivo externo reaparece la sensación auditiva por vía aérea 40 segundos más, ya que la impedancia a vencer por esta vía es mucho menor que por vía ósea. En este caso que es el normal se dice que el RINNE es POSITIVO. En las hipoacusias conductivas la percepción se mantiene durante un tiempo mayor por vía ósea que por vía aérea, por

ejemplo 35 segundos por vía ósea y 20 segundos por vía aérea, esto constituye el RINNE NEGATIVO. En las hipoacusias neurosensoriales se hayan disminuidas ambas fases, las proporciones se mantienen pero los tiempos están disminuidos y se habla de RINNE POSITIVO ACORTADO. Los

valores podrían ser 10 segundos por vía ósea y 20 segundos por vía aérea.

• Test de Schwabach

Consiste en comparar el tiempo de audición de un diapasón vibrante colocado en el vértex del paciente con el tiempo que oye un sujeto normal. Se aplica el diapasón vibrante en el vértex del paciente hasta que deja de oírlo. Si el examinador o testigo normal oye, se habla de SCHWABACH CORTO y orienta a una sordera neurosensorial; en el caso contrario SCHWABACH LARGO


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orienta hacia una lesión de tipo conductivo, por ejemplo una otoesclerosis. Si los tiempos son semejantes se dice que el

SCHAWABACH es normal. Comparación de los resultados del examen de la ACUMETRÍA FÓNICA e INSTRUMENTAL entre un sujeto normal y otro con hipoacusia neurosensorial:

Normal Neurosensorial

Voz Cuchicheada

Voz Alta

Conducción ósea Conducción aérea

Test de Weber

Test de Rinne Test de Schwabach

6 metros 40 metros

20 segundos 40 segundos

Sin lateralización

Positivo Normal Igual al examinador

0,20 metros

1 metro 10 segundos 20 segundos

Lateraliza al oído

mejor Positivo corto

Menor que el normal examinador

3. LA UNIDAD AUDIOMÉTRICA DECIBEL

Para determinar el grado de pérdida auditiva se creó la escala decibel. Hay que tener en cuenta que mientras la vibración sonora es una energía completamente física, «la percepción auditiva es un fenómeno psíquico de recepción orgánica y de representación mental». EL DECIBEL ES UNA UNIDAD DE SENSACIÓN ACÚSTICA, no es una unidad absoluta sino

proporcional, que expresa el logaritmo de la excitación sonora. El punto físico de referencia logarítmico en unidades de presión sonora es de 0,0002 dinas por centímetro cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m². Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero decibel.

3.1. Limen o umbral mínimo de audibilidad No es un límite preciso, ya que el umbral es un CUANTUM (una cantidad de sensación). El umbral mínimo de audición es modificado por el ruido ambiental sobre todo en los tonos graves, por el grado de atención, por la fatiga del paciente.

El umbral de audibilidad en los niños es de 10 decibeles y en los adultos el promedio normal es de 20 decibeles. Se expresa en la línea de ordenadas.

3.2. La zona conversacional Normalmente en el examen audiométrico se examinan siete frecuencias que están colocadas en la abscisa, dos frecuencias graves: 125 y 250 Hz tres frecuencias medias: 500, 1000 y 2000 Hz y dos frecuencias agudas: 4000 y 8000 Hz. La zona conversacional es la más importante para la comprensión de la palabra y es la que comprende las frecuencias medias de 500, 1000 y 2000 Hz.

3.3. Umbral de comodidad de la palabra Se encuentra en la línea de ordenadas en la intensidad de cincuenta o sesenta decibeles en los sujetos normales. En los sujetos con hipoacusia ya sea de

conducción o neurosensorial hay un desplazamiento de este umbral que por estar sobre limen mínimo es de tipo supraliminar.

3.4. Umbral de algiacusia En los sujetos normales la sensación de molestia a los sonidos aparece a 90 decibeles sobre el umbral. En las hipoacusias neurosensoriales por cortipatía, el


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techo auditivo desciende por debajo de los 90 decibeles, es decir, hay un estrechamiento del campo auditivo.

4. AUDIOMETRÍA ELÉCTRICA Actualmente la medición de la audición se realiza mediante unos instrumentos eléctricos llamados audiómetros, los cuales en su expresión más simple tienen tres botones moduladores:

a. Botón Generador de Frecuencias: Genera básicamente siete frecuencias

125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hertzios, que pueden enviarse a través de los auriculares de vía aérea, las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hertzios que pueden enviarse a través del vibrador de vía ósea.

b. Botón Potenciómetro: Que genera intensidades que van desde 110 a 0 decibeles en una escala progresiva ascendente o descendente que va de cinco en cinco decibeles.

c. Botón Enmascarador: Generador de un ruido blanco o ruido Gaussiano (porque es igual a la suma de todas las frecuencias), que tiene la finalidad de evitar la transmisión transcraneal del sonido de uno a otro oído.

5.1. Interpretación del audiograma Para interpretar el audiograma es necesario tener en cuenta la audición por vía aérea y la audición por vía ósea.

En las Hipoacusias Conductivas o de Transmisión la vía aérea se encuentra descendida, mientras que la vía ósea se encuentra en límites normales. Existe una distancia entre las dos vías denominado Gap o Brecha Auditiva, ello se puede apreciar comúnmente en la Otitis Media y en la Otoesclerosis.

En la Hipoacusia Neurosensorial, tanto la vía aérea como la vía ósea se hallan

descendidas y superpuestas la una sobre la otra. Ello se aprecia por ejemplo en el Trauma Acústico, en la Presbiacusia y en la enfermedad de Meniére.

En la Hipoacusia Mixta se aprecia un Gap en los tonos graves debido al

componente conductivo y una caída de tipo neurosensorial en los agudos, en los cuales hay una caída conjunta de la vía aérea y de la vía ósea.

5. AUDIOMETRÍA SUPRALIMINAR La audiometría standard sólo estudia el umbral o limen auditivo. En cambio la audiometría supraliminar del campo auditivo permite estudiar otro tipo de fenómenos como la DIPLACUSIA que es una distorsión de la altura de los sonidos y el RECLUTAMIENTO COCLEAR que es una distorsión de la intensidad de los sonidos propios de las cortipatías periféricas. El reclutamiento es un fenómeno fisiológico que presentan ciertos hipoacúsicos neurosensoriales con cortipatía, los cuales presentan un aumento de la sensación de volumen por crecimiento rápido de

sonoridad en dicho oído. Sirven para determinar la etiología periférica de la lesión. Las pruebas supraliminares más comunes son:

5.1. Test de Fowler Es una prueba de la equiparación de la sonoridad en los dos oídos, por lo que se llama equiparación biaural monotonal, lo de monotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente la frecuencia de 500 Hz y de 2000 Hz para comparar. La condición para realizarla es que haya una diferencia de audición de 30 decibeles entre los dos oídos. El examen se puede realizar mediante dos audiómetros perfectamente calibrados o mediante un solo

audiómetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho.


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Tengamos por ejemplo un oído hipoacúsico izquierdo y uno normal derecho. Después de hacer una audiometría corriente para determinar el umbral,

tomemos arbitrariamente la frecuencia de 500 Hz para hacer el examen. Le decimos al paciente que le vamos a aumentar la intensidad del sonido, primero en el oído peor y luego en el oído mejor y que nos avise cuando la sonoridad la sienta igual en ambos oídos. Una vez equilibrada la sensación de volumen, se comienza a elevar de cinco en cinco decibeles la intensidad del sonido en el oído izquierdo hipoacúsico y luego se equipara con el oído derecho en cada nivel.

Se unen los puntos de equiparación en la frecuencia escogida. Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la izquierda, porque el oído con reclutamiento necesita de menos intensidad de volumen para equiparar el sonido al oído sano. Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas.

5.2. Test de SISI

La traducción del inglés de esta palabra significa «Sensibilidad a los Pequeños Incrementos de la Audición». Es una prueba supraliminar que se hace a 20 decibeles sobre el umbral mínimo del paciente. Ciertos audiómetros tienen un

dispositivo especial para esta prueba que consiste en que cada cinco segundos aparece un SALTO DE UN DECIBEL en el auricular del oído a explorar y que dura 300 milisegundos en forma arrítmica para no fatigar al oído (el incremento alcanza su máximo de amplitud a los 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200 milisegundos para descender a su valor primitivo en 50 milisegundos). Usualmente se contabilizan 20 INCREMENTOS y el resultado se multiplica por

cinco para sacar el porcentaje de aciertos. Los sujetos con porcentajes de 100% o porcentajes altos son los que tiene reclutamiento (patológicos) y los que tienen porcentajes bajos para captar los incrementos son los normales.

5.3. Tone Decay o deterioro del umbral tonal Es un fenómeno de atenuación de la sensibilidad, durante un período de

estimulación prolongado a un minuto, con intensidades sonoras débiles, con un tono continuo y su recuperación es inmediata si se suspende el estímulo. Para realizarla se necesita un audiómetro de un solo canal y un reloj. Se aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral del paciente durante 60 segundos. Si

el sonido desaparece antes de llegar al minuto, se aumentan cinco decibeles más, hasta alcanzar el minuto. El sujeto normal llega sin dificultad a oír cualquier tono durante un minuto.

5.4. Audiometría automática de Békesy Se realiza mediante un audiómetro automático de dos motores. Uno que actúa horizontalmente y que permite el barrido automático de seis frecuencias desde los graves hasta los agudos, primero en un oído y después en el otro automáticamente. Un segundo motor actúa en forma vertical modificando la intensidad del sonido

con un botón, cuando el paciente aprieta el BOTÓN INVERSOR el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonido aumenta automáticamente. De esta

manera, apretando el botón inversor hasta no oír y soltando, el paciente se toma solo su audiometría. En el audiograma se observan picos y valles, los picos son los puntos de audición y los valles son las zonas de no audición. El aparato pasa primero un TONO DISCONTINUO o INTERMITENTE el cual permite el reposo de

la fibra nerviosa auditiva (la fase refractaria de la fibra nerviosa auditiva es de un milisegundo). Y luego transmite el audiómetro un tono continuo a través de las seis frecuencias que por su naturaleza continua tiende a producir fenómenos de fatiga auditiva. Según esta audiometría los fenómenos de fatiga se clasifican en cuatro tipos:


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TIPO I.- La curva de tono pulsátil se superpone a la curva de tono continuo. La diferencia entre los puntos de máxima y

mínima audición son medianamente extensos. Este tipo de trazado se encuentra en los sujetos normales y en las hipoacusias conductivas. TIPO II.- El trazado del tono pulsátil y del tono continuo están superpuestos en las frecuencias graves, pero a partir de la

frecuencia de 1000 Hz la curva de tono continuo se aleja en un promedio de 20 decibeles de la de tono pulsátil y además hay una notable disminución de la amplitud de la escritura (de picos y valles), lo cual indica reclutamiento. Este tipo de curva la encontramos en el Hidrops endolinfático por Enf. de Meniére. TIPO III.- La curva de tono continuo se aleja de la de tono

discontinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente

hasta desaparecer a los 100 decibeles, lo cual indica una gran fatiga perestimulatoria. La diferencia entre las dos curvas puede llegar hasta los 40 a 50 decibeles. En este caso no hay disminución de la amplitud de la escritura porque no hay reclutamiento en el umbral de audición. Se encuentra en las lesiones retrolaberínticas como el neurinoma del acústico.

TIPO IV.- Las curvas de tono discontinuo y continuo se hallan paralelas, alejadas la una de la otra a una distancia promedio de 30 decibeles a lo largo del espectro de las diferentes frecuencias. Este tipo de curva se encuentra también en las lesiones retrolaberínticas.

6. La Impedanciometría Por este método se puede determinar la movilidad del sistema tímpano-osicular en función de

los cambios de presión (timpano-metría) y el reflejo acústico que se presenta a los 85 decibeles

de estimulación. A la movilidad o flexibilidad del sistema tímpano-osicular se la denomina COMPLIANCIA, la que en la representación gráfica está representada por la ordenada expresada en centímetros cúbicos de aire. La compliancia se determina por los cambios relativos de la presión sonora en la cavidad cerrada constituida por el conducto auditivo externo y el tímpano. Al introducir un sonido grave continuo de 220 Hz, este sonido produce dentro del conducto auditivo cerrado una

presión sonora constante de 65 decibeles. Si el sistema tímpano osicular es muy móvil, como en el caso de un trauma del oído con interrupción de cadena, se necesitará más energía acústica para alcanzar los 65 decibeles. Pero si el sistema tímpano-osicular esta rígido, como en el caso por ejemplo de una otoesclerosis, se necesitará menos energía acústica para alcanzar la presión sonora de 65 decibeles. En la abcisa están las presiones del oído medio, ya sea en el centro o cero que representa la normalidad o hacia la izquierda, que representa las presiones negativas o hacia la derecha las presiones positivas, todo ello expresado en decapascales.

El otro examen importante que se puede realizar con este aparato es el REFLEJO ACÚSTICO.

Este consiste en que al pasar un estímulo sonoro de 85 decibeles sobre el umbral del sujeto, se produce una contracción refleja del músculo estapedial que queda inscrita en el papel. En el caso de una hipoacusia conductiva generalmente el reflejo estapedial está abolido; en las hipoacusias neuro-sensoriales con reclutamiento coclear muchas veces el reflejo estapedial está descendido. Las curvas clásicas son: La disminución simple de la compliancia en la otoesclerosis. El aumento

del pico de compliancia en la interrupción de cadena. La depresurización del oído medio con curva de impedancia a las presiones negativas, abcisa izquierda en la Otitis Serosa muy frecuente en los niños.


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7. LOGOAUDIOMETRÍA o AUDIOMETRÍA VOCAL Es de la mayor importancia pues nos informa cómo entiende el paciente las palabras. Por tanto,

sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el rendimiento práctico de una prótesis auditiva. A medida que se aumenta la intensidad de un vocablo, se encuentran sucesivamente en el sujeto de experiencia tres umbrales diferentes:

7.1. El Umbral de captación, inteligibilidad o SRT Es el umbral de intensidad sonora en que el sujeto repite el 50% de las palabras disilábicas espondaicas que se le pasan por el micro o por la cinta grabada. Se coloca la intensidad de la voz amplificada a 25 decibeles por encima del umbral de tonos puros tomado con antelación y luego se va disminuyendo la intensidad

de la amplificación hasta que el sujeto repita el 50% de las palabras (ver TABLA I - pág. 50 - parte superior).

Tabla I Palabras disilábicas espondaicas más usadas

Dr. Tato

Lastre Moldes

Menta Cinco Persa

Sexto Letra

Surco Selva Cieno

Suela Diosa

Piano Duque Milla

Cine Vega

Dina Kilo

Duna

Pera Fina

Tero Beca Reno

Néstor

Simple Cifra Banco Celda

Cebra

Cesta Negro Delta Laudo

Peine

Rioja Diana Queso Cena

Duro

Lira Seco Mesa Nube

Timo

Celo Niña Pena Tiro

Templo

Sastre Cisne Nardo Pluma

Cedro

Lince Fardo Conde Ciega

Suiza

Viola Suave Roque Meta

Dije

Vena Polo Cura Neto

Laca

Nido Nena Cero Tira

7.2. El Umbral de Comodidad

Se encuentra generalmente a unos 35 decibeles por encima del umbral de captación. Se investiga pasando 50 palabras monosilábicas fonéticamente balanceadas en el umbral de comodidad del paciente. En el sujeto normal el umbral de comodidad se encuentra alrededor de los 50 decibeles (ver Tabla II - pág. 50 - parte inferior).

Tabla II Palabras Monosilábicas Fonéticamente Balanceadas

(Para sacar el porcentaje de discriminación)

Dos Sor

Bar

Col Dios

Riel

Luz Seis

Frac

No Ring

Vil

Rol Faz

Brin

Buey Vial Cal Luis

Sal Paz

Quien Rey

Piel Cid Dual Fin

Ser Muy Zinc Pies

Boj Guay Mar Del


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Club Ron

Gas

Flan Mus

Hez

Fluir Sol

Pie

Dar Crin

Pre

Cien Den

Can

7.3. El Umbral de Molestia

Se sitúa alrededor de los 95 decibeles de amplificación. En los casos de hipoacusia neurosensorial por cortipatía este umbral desciende a 80 decibeles o menos y constituye una expresión del fenómeno del reclutamiento coclear. Se explora mediante el flujo verbal continuo con aumento gradual de la intensidad vocal.

8. LOS METODOS ELECTROFISIOLÓGICOS La búsqueda de umbrales auditivos en pacientes menores de tres años, simuladores y casos psiquiátricos (autistas), ha sido posible mediante el registro bioeléctrico generado por el

estímulo sonoro y el uso de las computadoras promediadoras para eliminar estímulos como el

parpadeo, la actividad eléctrica cardíaca, el aleteo nasal, la deglución, etc. El sonido que sale del estimulador puede ser un CLICK un onda cuadrada, que al llegar al auricular no es un tono puro, sino un espectro de frecuencias que van de 1 a 10 KHz., con mayor riqueza en la zona de 2, 3 y 4 KHz. Este tipo de estímulo se utiliza más para estudios otoneurológicos. Otro tipo de estímulo son los PIP, que constituyen estímulos sinusoidales de frecuencia

específica, es decir, de 1, 2, 4, 8 KHz. Se utilizan más para estudios audiológicos. Luego de producido el estímulo sonoro, se van generando los potenciales evocados a distintos niveles de la vía auditiva. Y en un mismo sujeto ante un mismo estímulo, las respuestas se producen con la misma latencia, en cambio el ruido eléctrico que no es respuesta al sonido, se produce en forma aleatoria. Se define el potencial evocado como aquella onda o variación de voltaje producida en el sistema

nervioso como consecuencia de un estímulo sensorial. Según la latencia los potenciales evocados examinan diferentes segmentos de la vía auditiva:

Los de cortísima latencia, 2 milisegundos, examinan la cóclea y constituyen la electrococleografía. Los de latencia corta, 10 milisegundos, constituyen los potenciales evocados tempranos y examinan el tronco encefálico.

Los potenciales evocados auditivos con respuesta de mediana latencia, latencias de 8 a 50 milisegundos, se originan en la porción auditiva del tálamo y la porción auditiva primaria y constituyen las respuestas corticales tempranas, tienen el inconveniente de poder estar contaminadas e influidas por la actividad muscular. Son poco afectados por el sueño. Los potenciales evocados tardíos con latencias de 600 milise-gundos constituyen las respuestas evocadas corticales, tienen el inconveniente de ser afectados por el sueño y por la fatiga.

8.1. Electrococleografía

Se realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se realiza

mediante la técnica extratimpánica. El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lóbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vértex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo eléctrico más próximo al oído y las respuestas más tempranas posibles. Ante un estímulo acústico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un significado especial:

a. Microfónicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con el tipo de estímulo acústico aplicado, produciéndose ondas

positivas o negativas de acuerdo al estímulo, clicks de presión


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(condensación) y los de succión (rarefacción). Se registran con altas intensidades de estímulo, 50 a 60 decibeles, y se originan

en las espiras más inferiores del caracol y provienen de las células ciliadas externas. Mediante este método se ha podido estudiar en forma objetiva y gráfica el funcionamiento del órgano de Corti.

b. Potenciales de Acción (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma del potencial de acción siempre será la misma. Son generados por la primera porción del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audición y se componen de la suma de los potenciales de muchas fibras

nerviosas y representan la actividad de la espira basal que es la que se dispara con mayor sincronización.

c. Potenciales de Suma: Sólo se producen con estímulos de altas intensidades, para verlos se hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando estas respuestas, los microfónicos cocleares se borran, quedando el potencial de acción doblemente magnificado y dentro de él, el Potencial de suma.

Su utilidad práctica.- Si en la prueba hay ausencia de Microfónicos Cocleares la lesión es a nivel del órgano de Corti. Si encontramos presencia de Microfónicos Cocleares y ausencia de Potenciales de Acción se trata de una lesión a nivel neural. Si el coeficiente entre el potencial de sumación y el potencial de acción es mayor de 0,43, se trata de una cortipatía por Hidrops Coclear.

8.2. Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA)

Se realiza también con un equipo de potenciales evocados. El campo se realiza también colocando el electrodo positivo en el vértex, el negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en la frente. En los casos de niños pequeños o transtornos de conducta se los puede sedar con Diazepam sin que se modifiquen los trazados. Se utilizan estímulos de 10 pulsos por segundo para estudios otoneurológicos y de 20 a 25 pulsos por segundo para la detección de umbrales auditivos.

Ante cualquiera de los estímulos acústicos anteriormente enunciados obtendremos cinco tipos de ondas con diferentes latencias:

• La Onda I: Corresponde al potencial de acción del nervio auditivo. Su latencia normal promedio es de 1,56 milisegundos y refleja el tiempo de conducción periférica. Se produce con intensidades de 25 decibeles sobre el umbral, es generado por estructuras

homolaterales, es de poca amplitud y su prolongación sugiere patología del oído medio que debe de ser corroborada por estudios de impedancia.

• La Onda II:

Es generada por el núcleo coclear, es de muy poca amplitud y muchas veces no es visible. Su identificación puede facilitarse por comparación entre ambos lados y por la administración de estímulos biaurales. Su latencia normal es de 2,5 milisegundos.


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• La Onda III: Es una de las más importantes, es generada por el núcleo olivar superior, su latencia promedio es de 3,7 milisegundos.

• La Onda IV:

Es generada por el núcleo ventral del Lemnisco Lateral, es poco prominente y usualmente se la ve como una muesca de la rama ascendente de la onda V. Su latencia es de 4,5 ms.

• La Onda V: Es la más importante de todas, tiene un tiempo de latencia promedio de 5,7 milisegundos con 100 decibeles de estímulo. A medida que disminuye la intensidad del estímulo se produce un aumento progresivo de las latencias. Existe una relación entre la duración de las latencias y la mielinización de la vía auditiva y

recién entre los seis y dieciocho meses se alcanzan los patrones similares a los de un adulto.

8.3. Utilidad práctica de los potenciales evocados auditivos a. Detección de umbrales auditivos b. Diagnóstico precoz de maduración fetal c. Topodiagnóstico de las hipoacusias d. Descarte de simulación auditiva e. En caso de pacientes autistas: En este caso está aumentado el intervalo entre la onda III y la onda V.

f. En los casos de muerte cerebral. Persiste la onda I y desaparecen todas las demás. g. En la selección de audífonos en las hipoacusias detectadas en los recién nacidos y primeros meses de vida.


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ANEXO II

BATERÍA DE PRUEBAS A REALIZAR EN LA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

Pruebas objetivas

No requieren la participación activa del paciente aunque sí se ven influenciadas por la pericia (capacitación, aptitud y experiencia) del investigador/explorador en su realización como así también por la posterior interpretación que se hace de los resultados. Emisiones otoacústicas (EOA): Informan de la funcionalidad mecánica de las células ciliadas externas cocleares ya que se basan en el registro en el conducto auditivo externo (CAE) de las vibraciones acústicas producidas por estas. Las EOA se producen en el 98% de los normoyentes. Para llegar al CAE deben desplazarse desde el oído interno, pasando por el oído medio y son traducidas como sonido en la membrana timpánica, es decir, hacen el trayecto inverso a la conducción del sonido normal. Se registran insertando una sonda en el conducto auditivo externo con un estimulador, u micrófono y un sistema informático de recepción, se requiere solamente unos minutos para su obtención y no requieren sedación. A su vez disponemos de –Otoemisiones Acústicas Espontáneas –Otoemisiones Acústicas Provocadas, las cuales se estudian a través de: Otoemisiones acústicas evocadas transitorias (OEAT o TOAE): son las más utilizadas en el primer escalón del screening auditivo. Son rápidas y muy fáciles de realizar. Exploran una banda ancha de frecuencias de entre 1000-5000 Hz. Son muy sensibles, pero desaparecen ante pérdidas conductivas o mayores de 30 dB HL. No son específicas en frecuencia. Productos de distorsión acústica (OEAPD o DPOAE): Menos utilizadas para screening y más utilizadas para estudios de daño coclear por ototoxicidad, trauma acústico, etc.. Son más estables, pudiendo detectarse en pérdidas de hasta 40-50 dB HL. Más específicas en frecuencia, aunque su fiabilidad es mayor en frecuencias agudas. Las EOA deben realizarse entre las 24 y las 48 horas de vida, ya que cuando se aplican las primeras 24 horas da una tasa de falsos positivos de entre un 5 y un 20% debido a la ocupación del canal auditivo externo por líquido amniótico. Las EOA no detectan lesiones retrococleares, aunque algunos niños con lesión retrococlear no presentan EOA, posiblemente por disfunción de la vía nerviosa eferente, a razón del riego coclear o ambas. Sin embargo muchos niños con hipoacusia grave por disfunción del sistema nervioso central o traumatismo craneoencefálico pueden presentar EOA normales, por lo que cuando se sospeche una lesión retrococlear (anoxias de parto, ictericias prolongadas por hemólisis en incompatibilidades Rh que pueden condicionar la impregnación de bilirrubina en los núcleos auditivos etc.) hay que recurrir al PEATC aunque las EOA sean normales. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC o BERA). Informan del paso del estímulo nervioso evocado por un estímulo sonoro (click) a través del nervio auditivo. Evalúan entonces la actividad de la vía auditiva desde su extremo distal hasta el mesencéfalo. Son también los llamados BERA (Brainstem Electric Response Audiometry) o ABR (Auditory Brainstem Response). Este estudio presenta alta sensibilidad y fiabilidad cuando la madurez neural es adecuada (3-6 meses). Para ser aplicadas a neonatos, incluso prematuros, hay que tener en cuenta las citadas diferencias en la maduración del sistema auditivo, los cuales se traducen en un aumento de las latencias en los primeros meses. La activación de la vía auditiva se produce enviando clicks (chasquidos, tonos) que son estímulos auditivos que duran 1 msg y que generan en los 10 msg. posteriores unos potenciales detectables a través de electrodos situados en el cuero cabelludo similares a los utilizados en un electroencefalograma. Gráficamente aparecen como una multionda cuyo origen se atribuye a diferentes zonas de la vía auditiva, del VIII par craneal y del tronco cerebral. Las ondas corresponden a las siguientes zonas: -Onda I: Nervio Auditivo -Onda II: núcleos cocleares -Onda III: complejo olivar superior -Onda IV: lemnisco lateral -Onda V: tubérculo cuadrigémino inferior


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A veces aparecen las ondas VI y VII que corresponden a las radiaciones acústicas. La onda más constante es la V, que es la que se utiliza en la audiometría automatizada. Son respuestas fiables y estables que no se modifican con la sedación. Precisan de un grado de relajación alta por lo que es necesario realizarlos en el niño en estado de sueño, ya sea fisiológico, ya sea inducido por fármacos. No constituyen una técnica de medida de la audición, por lo que no es correcto hablar de "audiometría de respuesta eléctrica". No obstante, los umbrales de aparición de la onda V tienen una correspondencia bastante alta con los umbrales auditivos en frecuencias agudas (entre 2 y 4 KHz), por lo que son un excelente método objetivo diagnóstico de hipoacusia en pacientes no colaboradores, ya que es una prueba que el niño no tiene que actuar: se trata de una prueba objetiva. No informan de la audición en frecuencias graves y al depender de la maduración neurológica del niño, la ausencia de registro de PEATC no debería interpretarse por sí sola como ausencia de audición. Las EOA en combinación con PEATC constituyen el método de elección para el diagnóstico de neuropatía auditiva (EOA normales y PEATC alterados o ausentes). Tanto los PEATC como las EOA pueden verse afectadas por patologías de oído medio o externo. En tal caso el diagnóstico deberá completarse con otras pruebas como la Impedanciometría y el reflejo estapedial. Los métodos de screening con EOA y potenciales auditivos de tronco cerebral automatizados presentan alta especificidad (90%) y aceptable sensibilidad (80-100%) para hipoacusias moderadas, severas y profundas. La tendencia a dar de alta hospitalaria a los bebés cada vez más temprana, dificulta la detección universal, ya que la tasa de falsos positivos aumenta a un 5-20% si se realiza durante las primeras 24 horas de vida. La tasa de falsos negativos puede deberse a interpretaciones incorrectas de la prueba, tratarse de hipoacusias de aparición tardía, hipoacusias progresivas o hipoacusias postnatales. Pruebas de impedancia acústica: timpanometría y reflejo estapedial Proporciona información respecto a la funcionalidad del oído medio, en cuanto a función tubárica, presencia/ausencia de exudado, elasticidad/rigidez del complejo tímpano-oscicular, integridad de la membrana timpánica e incluso integridad de la conducción neural a través del nervio acústico y del nervio facial mediante el estudio del reflejo estapedial ipsi y contralateral. No es un método de medida de la audición, pero es fundamental para la valoración del estado funcional del oído medio y además proporciona información indirecta respecto a los umbrales auditivos y de disconfort, mediante la determinación del umbral de reflejo estapedial. Debido a factores madurativos la valoración del reflejo estapedial debe considerarse a partir de los 7 meses de edad. Potenciales evocados de estado estable o Potenciales evocados auditivos continuos (PEAC): Es una técnica de reciente desarrollo en la que se utiliza como estímulo tonos puros y proporciona información sustancial para determinar umbrales específicos en frecuencia de la sensibilidad auditiva. Hemos fijado nuestras esperanzas en los Potenciales auditivos de estado estable (Martínez Beneito y col. 2002) o Potenciales evocados auditivos continuos –PEAC– (Barajas & Zenker, 2002) como información complementaria, con el objetivo de intervenir audioprotésicamente con celeridad en bebés de corta edad. Esta herramienta complementaria dispone de ventajas por encima de los ya tradicionales Potenciales evocados de tronco cerebral –PETC–, debido a que emplea como estímulo tonos específicos, lo cual permite a su vez deducir información específica frecuencial de los umbrales auditivos con una correlación bastante aproximada con los umbrales audiométricos. Según estudios recientes efectuados en adultos, la diferencia promedio sería de 23 dB, observándose los peores umbrales en los potenciales con respecto a la audiometría subjetiva. (Martínez Beneito y col. 2002). Estos datos son fundamentales desde el ámbito de la audiología protésica y, aunque esta prueba aún no está muy difundida para su aplicación clínica, se perfila como una herramienta prometedora para guiar la práctica audiológica (Bamford, J et al. 2001).

Pruebas subjetivas Exploraciones conductuales Fundamentación


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Las bases neurológicas para el pensamiento racional como la resolución de problemas y el razonamiento están establecidas al año de vida. Pero mucho antes a partir de los seis meses de edad, las conexiones nerviosas ya se han producido y el cerebro espera literalmente a que las experiencias determinen cómo se seguirán desarrollando dichas conexiones. A esa edad los bebés ya han aprendido los sonidos de su lengua materna (Patricia Kuhl, 1997). De hecho parece ser, según algunos investigadores, que el número de palabras que un niño escucha cada día es el único y más importante factor predictor de la futura inteligencia, éxito escolar y competencia social. En los últimos años se ha arrojado luz sobre los períodos decisivos en el desarrollo del cerebro infantil. En estos estudios se determina la idea de que las experiencias a una edad temprana sientan las bases del potencial humano. Aunque, no es una idea novedosa, sí lo es el alcance de la investigación en el campo conocido como neurociencia cognitiva. Antes del nacimiento, serían los genes los que desempeñan un papel predominante en la forma en que el cerebro establece los patrones de conexión básicos. Sin embargo, después del nacimiento prevalecerían los factores ambientales como son los estímulos auditivos (Chugani, H. 1997). Desde nuestros aportes pragmáticos realizaremos un breve recorrido sobre la audición en el bebé. El primer estadio evolutivo se inicia desde el nacimiento hasta cuando el bebé tenga la capacidad de mantenerse erguido sentado. Antes de esa ocasión, el desarrollo de la cóclea del embrión se ha completado a partir de las 28 semanas de gestación (Ray y Spelt, citado por Dumont, A.1999). A partir de aquí la cóclea permanece prácticamente idéntica hasta que se es adulto. Es decir, está su función plenamente desarrollada y puesta a la espera de recibir experiencias acústicas, empezar a oír. Quizás en un futuro no muy lejano comencemos a observar a partir de allí las respuestas auditivas. En el período neonatal hasta la edad de dos meses sólo se pueden valorar respuestas de conducta, las cuales responden a la ley del todo o nada. Se pueden valorar algunos reflejos, como son los reflejos del Moro, el auropalpebral, respuestas de llanto generadas, por instrumentos de percusión, con tonos modulados generalmente comprendidos entre 500 y 4.000 Hz a niveles de intensidad entre 50 Y 70dB de intensidad (por encima del umbral normal) cuando los estímulos se realizan en un ambiente silencioso, 90dB en ambientes ruidosos. Posteriormente hacia el final de este período se encuentra cierto grado de madurez neurológica, que se refleja en los cambios de conducta. Ya los sonidos intensos no siempre provocan los reflejos antes mencionados, sino que el niño comienza a prestar atención a los sonidos, lo cual es más marcado hacia la octava semana. Naturalmente estas determinadas respuestas auditivas van a tener que ver y mucho con su relación en el acceso al lenguaje oral. Hacia la decimosexta semana los sonidos intensos desencadenan una respuesta oculogira auditiva, se presenta ya un movimiento del ojo en el plano horizontal. Será capaz de localizar sonidos, producirá sus primeros balbuceos a estímulos sonoros de 40/60 dB. Diez semanas después el niño ya intenta localizar las fuentes de sonido de baja intensidad, y estímulos sonoros como el habla, ruidos blancos y ruidos familiares ambientales a 20 dB. Por encima de lo normal dan lugar a una respuesta. Por tanto, la falta de localización de los estímulos de intensidad media y moderada hacia la edad de 8 meses puede tener un significado diagnóstico, aunque esta falta de respuestas pueda estar relacionada con factores diferentes de la sordera, como podría ser un retardo en el desarrollo asociado con alteraciones del sistema nervioso central. El desarrollo del sistema nervioso central continúa, los aprendizajes auditivos se producen cada vez que recibimos nuevos estímulos. Todo esto el bebé oyente lo podrá realizar de una manera espontánea, porque la audición posibilita el desarrollo de los centros superiores auditivos. Estudios contemporáneos que comparan a grupos de niños oyentes y sordos afirman que cuando no existe ningún trastorno asociado los niños sordos tienen el mismo potencial de capacidades intelectuales, motrices y articulatorias, que los oyentes. Pero es cierto que las vías auditivas están interconectadas con otros sistemas, además del lenguaje, que regulan funciones tales como: -Atención -Memoria -Emoción


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-Sistema psicomotor Es necesario considerar todos estos puntos a la hora de evaluar con técnicas conductuales a un niño con deficiencia auditiva. Las técnicas conductuales son aquellas pruebas que utilizan determinadas aptitudes y habilidades que el niño posee según sea su edad, grado de maduración, habilidad, etc., y nos muestran un grado relativamente exacto de la pérdida auditiva monoaural o binaural, según se utilicen auriculares o campo libre. Mediante estas técnicas valoraremos no sólo los umbrales tonales, sino también la maduración de las respuestas auditivas mediante la observación del comportamiento. Como en todas las técnicas subjetivas, las conclusiones pueden ser parciales, pero se muestra como complemento absolutamente necesario para establecer un diagnóstico completo y veraz. A. Exploración conductual para bebés de 0 a 4 meses Audiometría por observación del comportamiento (AOC) es una prueba de tecnología muy sencilla que permite la exploración del lactante y del niño pequeño. Estas pruebas están basadas en la presentación de un estímulo auditivo del que esperamos una respuesta refleja del niño. Observamos aquí respuestas sin condicionamiento. Repuesta refleja varias Cambio de ritmo respiratorio Excitación nerviosa Interrupción respiratoria Aceleración de ritmo respiratorio al despertar

Reflejo del Moro Movimiento violento de las extremidades superiores

Reflejo cócleo-palpebral Contracción de los músculos orbiculares Cierre de los párpados Se cierran y se abren con rapidez Contracción mayor si estos están cerrados

Reflejo de succión Comienza a succionar ante la presentación de estímulo acústico Cesa de succionar ante la presentación de estímulo acústico

Reflejo Óculo-giro A medida que el niño crece también podemos observar respuestas voluntarias (orientación de la mirada hacia el sonido, sonrisa, estado de atención). Las respuestas al sonido variarán con la edad, desarrollo motor y psicológico. El explorador debe estar habituado a las respuestas del niño según su edad, del mismo modo que es conveniente emitir el estímulo sonoro adecuado en cada momento. Es una prueba que presenta ventajas importantes al no necesitar la cooperación activa del niño como en las pruebas condicionadas, a la vez que el material a emplear es muy sencillo. La limitación estriba en la dificultad de reproducir el mismo estímulo – respuesta en todos los casos. La exploración debe realizarse en una cámara insonorizada. Así se considerará únicamente el sonido emitido por una fuente sonora, despreciando el ruido ambiental. Los estímulos con tonos puros se ha visto que presentan menos fiabilidad que los tonos complejos. Estos tonos se pueden reproducir mediante juguetes sonoros o estímulos verbales (Murphy, 1962). Resultan más fiables los estímulos locutivos; así Eisenberg (1969) comprobó que el lactante presenta una mayor sensibilidad a los sonidos en la banda del lenguaje. Los juguetes sonoros han sido ampliamente empleados. Es imprescindible medir previamente los estímulos emitidos mediante un sonómetro entre la fuente sonora y el niño. El lactante responde mejor ante una fuente sonora colocada a corta distancia. Por lo tanto, situaremos el juguete sonoro a una distancia de unos 10 cm de la oreja del niño, manteniéndolo quieto unos segundos antes de emitir el sonido. El juguete debe funcionar durante uno-dos segundos. También se realizan pruebas con tonos verbales. Pueden realizarse directamente con el audiómetro, fuera de la cámara insonorizada. En los recién nacidos las pruebas locutivas no producen una respuesta tan nítida como los juguetes sonoros, aunque en los lactantes han sido de mucha utilidad. Es preferible presentar los estímulos verbales después de los juguetes sonoros. B. Exploración conductual para bebés de 5 a 24 meses


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Comenzamos con la utilización de respuestas condicionadas: Audiometría con refuerzo visual o Audiometría por reflejo de orientación condicionado (ROC) de Suzuky y Peep-show Se utilizaba entre los 18 meses y los 3 años pero estudios recientes han comprobado que pueden obtenerse resultados fiables desde los 5 meses. Realizada por profesionales experimentados constituye un excelente método de valoración auditiva. Ofrece datos importantísimos en cuanto al perfil audiométrico como complemento a los métodos objetivos. No permite el estudio de cada oído por separado C. Exploración conductual del niño de 24 meses a 5/6 años. El tercer estadio en que hemos dividido la utilización de las pruebas situamos a los niños comprendidos entre los 2 años hasta el inicio de la escolaridad obligatoria, 6 años. Al año de edad el niño oyente tiene la capacidad de reconocer los sonidos y de identificar las partes del cuerpo con su nombre; sin embargo, la medición del umbral monoaural utilizando respuestas de conducta no da resultados satisfactorios en niños menores de dos años. A partir de los 22 meses podremos obtener umbrales tonales con la técnica que se describe a continuación. Contamos en esta etapa con: Audiometría Lúdica o Audiometría por juego Se basa en el condicionamiento mediante el juego. Implica la colaboración activa del niño quien debe llevar a cabo una tarea lúdica cada vez que se le presenta un estímulo acústico mediante tonos puros, modulados o ruido blanco con la técnica habitual. Por ello deberemos considerar los diferentes valores psicológicos que apreciemos como es el pensamiento y la atención. En este tipo de pruebas tratamos de obtener la máxima información en el menor coste de tiempo posible, puesto que la repetición y el cansancio merman la seguridad de las pruebas. Podremos usar además del campo libre, auriculares convencionales o auriculares de inserción, si facilitan la realización de las pruebas. Para realizar esta prueba se requieren dos especialistas y son muy limitadas en patologías asociadas que puedan dificultar la colaboración del niño. Audiometría verbal Cuando el grado de oralización del niño lo permita, utilizando material fonético adaptado a la edad, estado madurativo del niño y adaptando la prueba a las características individuales de cada niño (presentación de viva voz, respuestas por señalamiento en láminas de dibujos confeccionadas al efecto, etc. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que estos grupos de edad son meramente orientativos, debiendo siempre hacer una valoración individualizada y aplicando en cada caso el método más adecuado, adaptándolo a las características individuales del niño a explorar. Logoaudiometría o audiometría vocal Es de la mayor importancia pues nos informa cómo entiende el paciente las palabras. Por tanto, sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el rendimiento práctico de una prótesis auditiva. El niño repite monosílabos o bisílabos según el caso. Prueba de los 6 sonidos de Ling (1988) Detectar 6 sonidos del habla. /a/, /u/, /i/, /m/, /s/, y sh/. Sonidos del habla en un rango de frecuencia diferente de la zona clara de lenguaje. Prueba de detección (levanta la mano el niño) y prueba de discriminación o identificación (que diga cual fonema se dijo). A distancia de un metro en promedio.


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ANEXO III EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA: CONSIDERACIONES GENERALES

Detección Temprana

Sistematización del screening universal El European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening en 1998, la Academia Americana de Pediatría en 1999 y la CODEPEH en 1999 preconizan la implementación del screening universal. La estrategia de detección universal, según el National Institute of Health en EEUU (1993) debe tener las siguientes características: 1. Estudiar ambos oídos en al menos el 95% de todos los nacidos. 2. Detectar todos los casos de déficit auditivo bilateral superior a 40dB. 3. Tener una tasa de falsos positivos, es decir, resultados positivos de hipoacusia que después se comprueba que no existe, igual o inferior a 3% y una tasa de falsos negativos (sorderas no detectadas) de 0 %. 4. Tener una tasa de remisión para estudio audiológico y confirmación de diagnóstico inferior al 4%. 5. Que el diagnóstico definitivo y la intervención se realicen no más allá de los 6 meses de edad. Las fases serían las siguientes: 1. Fase de detección inicial 2. Fase de seguimiento 3. Fase de identificación y diagnóstico definitivo 4. Fase de intervención y tratamiento 5. Fase de evaluación de la estrategia Se realiza con el siguiente protocolo: Primera fase: realización de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) u otoemisiones acústicas (OEA), en el momento de alta del Servicio de Neonatología o la maternidad y en torno a las 40 semanas de edad postconcepcional (al tercer día de vida). Requisito para descartar hipoacusia: obtención de respuesta auditiva troncoencefálica (onda V) reproducible a 30 dB o presencia de OEA en ambos oídos. Segunda fase: Para los que no superan la primera fase, realización de PEATC en torno a los 3 meses de edad (edad corregida para los pretérmino). Igualmente, el requisito para descartar hipoacusia será la obtención de respuesta auditiva reproducible a 30 dBHL en ambos oídos. Los lactantes que no superan la segunda fase serán remitidos a un Servicio de Audiología para el establecimiento del diagnóstico e inicio del tratamiento (si procede). Cabe destacar que el costo de los programas universales neonatales de detección de deficiencias auditivas no es superior al de otras enfermedades congénitas menos prevalentes para los que sí está establecida su detección obligatoria, como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria. En base a los beneficios que se obtienen en los resultados a largo plazo, con una detección precoz junto con las implicaciones familiares de conocer los factores que afectan el desarrollo global de su hijo, el valor de la intervención temprana y el coste que supone para el niño, la familia y la sociedad en relación a detección tardía, es indiscutible el valor y la necesidad de la detección precoz de la deficiencia auditiva permanente en la infancia (Bamford, J; Davis, A; Hind, S; McCraken, W & Reeve, K; 2001) acompañada con un diagnóstico e intervención audiológica inmediatos.

Detección tardía Es la que se produce ante la presencia de signos, síntomas o actitudes que hacen sospechar la presencia de hipoacusia: -Reacciones anómalas al sonido en cada una de las etapas madurativas. -Retrasos o alteraciones en el desarrollo del lenguaje. -Rendimiento escolar bajo. Falta de atención. Etc.


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PAUTAS PARA SOLICITAR VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS SOSPECHOSOS DE PADECER UNA SORDERA CUANDO NO SE AJUSTAN AL DESARROLLO NORMAL

EDAD (MESES) DESARROLLO NORMAL 0-4 Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la madre; cesa momentáneamente ente en su actividad cuando oye un ruido como una conversación. 5-6 Debe localizar bien los ruidos en el plano horizontal, y empezar a imitar ruidos a su manera o al menos a vocalizar imitando a un adulto. 7-12 Debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano. Debe responder a su nombre,

aún en voz baja. 13-15 Debe señalar un ruido inesperado o a personas u objetos familiares si se le pide. 16-18 Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales ni de otro tipo; se le puede

enseñar a dirigirse a un juguete interesante situado en la línea media al oír una señal. 19-24 Debe señalarse las partes del cuerpo cuando se le pide; hacia los 21-24 meses, se le

puede enseñar a responder en una audiometría. ***Adaptada de Matkin ND. Early recognition and referal of hearing impaired children. Pediatr Rev 1984; 6: 151.

CRITERIOS PARA PEDIR UNA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA PARA NIÑOS CON RETRASO

DEL HABLA EDAD (MESES) 12 No se aprecia balbuceo ni imitación vocal 18 No utiliza palabras aisladas 24 Vocabulario de palabras aisladas con 10 o menos palabras 30 Menos de 100 palabras; no se aprecian combinaciones de 2 palabras; ininteligible 36 Menos de 200 palabras; no usa frases telegráficas, claridad < 50% 48 Menos de 600 palabras; no usa frases sencillas, claridad < 80%

RESPUESTAS EN FUNCIÓN DE LA EDAD MADURATIVA, INTENSIDAD Y TIPO DE ESTÍMULO

EDAD 0 A 6 SEMANAS dB Reacción al ruido 50-70

Tono modulado 78 (+ - 6) Reacción a la voz 40-60

EDAD 6 A 16 SEMANAS dB Reacción al ruido 50-60

Tono modulado 70 + - 10 Reacción a la voz 40 (+ - 2)

EDAD 4 A 6 MESES dB Reacción al ruido 40-50

Tono modulado 51 (+ - 9) Reacción a la voz 21 (+ - 8)


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INDICADORES DE GRUPOS DE ALTO RIESGO

(JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING 2000) DE 0 A 28 DÍAS Historial familiar con antecedentes de deficiencia de audición de origen neurosensorial congénita o adquirida. Infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis) Padecimiento fetal (hipoxia) Malformaciones craneofaciales Peso neonatal por debajo de 1500 gramos Procesos de hiperbilirrubinemia grave o muy grave. Fármacos ototóxicos. Procesos víricos/bacterianos (meningitis) Síndromes genéticos causantes de deficiencia auditiva Asfixia severa: Apgar 0-3 en 5 minutos/0-6 en 10 min. Hipotonía a las dos horas. Internación del neonato en una unidad de cuidados intensivos Ventilación mecánica por más de 10 días. Distrés respiratorio (ej. Aspiración de meconio) Síndrome de alcoholismo fetal Hemorragia intracraneal fetal Septicemia neonatal Hipertensión pulmonar fetal persistente Consanguinidad de los padres (Mc Conell 1982) DE 29 DÍAS A 24 MESES Cualquiera de los factores mencionados anteriormente Infecciones asociadas con hipoacusias (sarampión, paperas, meningitis) Preocupación de los padres respecto a retrasos en el desarrollo en general o del lenguaje en particular Otitis media recurrente y persistente por más de tres meses Traumatismo craneano con fractura del hueso temporal Trastornos neurológicos degenerativos o enfermedades desmielinizantes CON NECESIDAD DE VIGILANCIA DESDE 29 DÍAS A 3 AÑOS Historia familiar de pérdida de audición hereditaria en la niñez. Infecciones intrauterinas: CMV, rubéola, sífilis, herpes o toxoplasmosis. Neurofibromatosis tipo II y trastornos neurodegenerativos. Indicadores de pérdidas de audición conductivas: OMC, deformidades anatómicas, etc.

Importante: Los screening universales de detección deberían ser realizados en períodos establecidos a lo largo de toda la infancia (ingreso escolar, etc). En la evaluación audiológica deberá realizarse en todos aquellos niños que no superen el screening universal audiológico (detección precoz), así como también en aquellos que muestren conductas auditivas anormales o retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje, sin importar si presentan o no factores de riesgo, y en aquellos cuyos padres expresan preocupación acerca de sus respuestas auditivas (detección tardía). La evaluación audiológica del niño hipoacúsico debe perseguir los siguientes objetivos: -Confirmar o descartar la existencia de hipoacusia. -Determinar el tipo (conductiva, mixta, perceptiva), grado (leve, moderada, severa, profunda) y perfil audiométrico de la hipoacusia. -Proporcionar el diagnóstico etiológico de la hipoacusia. -Evaluar la posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico (en función de indicarlo y llevarlo a cabo).


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-Valorar la posibilidad de tratamiento audioprotésico. Determinar asimismo la oportunidad de amplificación convencional o de implante coclear. -Establecer los posibles pronósticos para cada una de las alternativas de tratamiento. A partir de allí se deberá informar y orientar a los padres o tutores respecto al diagnóstico, alternativas de tratamiento y pronóstico. También se deberá trabajar conjuntamente, en base a este diagnóstico, con la familia y con el resto de profesionales que se puedan ver implicados en el tratamiento, seguimiento, rehabilitación, educación, etc., del niño hipoacúsico. En definitiva el objetivo final será que, en base a la información obtenida en la evaluación audiológica, se pueda proceder al tratamiento oportuno. Y mediante recursos de amplificación audiológica idóneos asegurar el acceso a la información acústica crítica para el desarrollo educacional, psicológico, social y comunicativo (del lenguaje) del niño hipoacúsico. Este desarrollo se verá condicionado por factores tales como grado de pérdida, etiología, factores familiares, etc., pero dando suficiente acceso al espectro del lenguaje, de cualquier manera, se tendrá un recurso más para aminorar los efectos de la pérdida auditiva (Marlowe, 1994).

SISTEMATIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

Los procedimientos deben ser individuales y contar con: -Disposición del tiempo apropiado necesario para cada edad -Personal especializado -Evaluación de cada oído por separado -Uso de frecuencias específicas (como mínimo fr. 500-4000 Hz) Deberían incluirse en todas las edades: -Anamnesis o historia clínica -Observaciones de los padres -Otoscopia -Pruebas de impedancia acústica para conocer el estado del oído medio (timpanometría, impedanciometría y reflejo estapedial) utilizando, si se dispone, altas frecuencias en menores de 4 meses (660/678 Hz) -Otoemisiones -Potenciales evocados auditivos por vía aérea y si se dispone de la tecnología y la experiencia, por vía ósea.

SISTEMATIZACIÓN SUGERIDA POR LA A.S.H.A. (1991)

EN TODAS LAS EDADES Anamnesis, aportación de los padres, otoscopia, pruebas de impedancia acústica, OEA, PEATC. DE 0 A 4 MESES Observación del comportamiento (respuestas reflejas o cambios de estado) en respuesta a estímulos auditivos. DE 5 A 24 MESES Audiometría por ROC (Reflejo de Orientación Condicionado) De 25 a 36/48 meses Audiometría condicionada por juego Umbral de detección y discriminación de la palabra usando listas cerradas de palabras con tests estandarizados y/o vocabulario receptivo del niño. A PARTIR DE LOS 4/5 AÑOS Audiometría convencional, dependiendo de la colaboración del niño Pruebas de detección y discriminación de la palabra


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HIPOACUSIAS GENÉTICAS. Corresponden a más del 50% de las hipoacusias severas a profundas en el niño. El 75 % de ellas son no sindrómicas (no se acompañan de otras anomalías heredadas) HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES HEREDITARIAS NO SINDRÓMICAS DE HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA GJB2 (Cx26) MYO7A MYO15 PDS OTOF TECTA DE HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE GJB2 (Cx26) DIAPH1 GJB3 KCNQ4 DFNA5 TECTA COCH MYO7A POU4F3 LIGADA AL SEXO POU3F4 DE HERENCIA MITOCONDRIAL 1 2rRNA tRNA ser (UCN) HIPOACUSIAS HEREDITARIAS SINDRÓMICAS ASOCIADAS A: Deformidad del oído externo Patología ocular Enfermedad renal y otras anomalías viscerales Enfermedades endocrinas Anomalías cardiológicas Enfermedad neurológica Anomalías músculoesqueléticas Anomalías cutáneas y pigmentarias Cromosomopatías


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APOYO TERAPEÚTICO

Lenguaje de Señas

Utilizado como primer medio de desarrollo de lenguaje en los programas de comunicación

total.

Método Oral

La diferencia con los programas de comunicación total es que los programas orales señalan

que es necesario enseñar el lenguaje hablado y usarlo como medio principal de

comunicación educativa y social que los programas de comunicación total tienden a

depender primordialmente de lenguaje de señas para estos fines.

Lenguaje Manual

Alternativa para los programas de señas y auditivo oral. Consiste en un sistema de claves

manuales que sirven para diferenciar algunos fonemas que resulta difícil diferenciar por

lectura labiofacial, como son las letras y sonidos /p/,/b/ y /m/. Estas claves pueden evitar la

confusión de estos sonidos y pueden ayudar a los que por lectura labial no pueden

diferenciarse con la ayuda de sus auxiliares auditivos o implantes cocleares. Esto funciona

para los niños con sordera profunda o anacusia.

Terapia auditivo verbal

Derivada de los avances en conocimientos, habilidades y tecnología. Crea nuevas

estrategias de tratamiento para maximizar su aplicación. Gracias al desarrollo de auxiliares

auditivos modernos y el implante coclear.

ESCUCHAR HABLAR

Detección NACIMIENTO

Alerta auditiva Llanto

Atención Sollozo

Localización Sonreír

Reír

Discriminación Vocalizar

Balbucear

Retroalimentación auditiva Imitación

Monitoreo de voces Jerga

Identificación Primeras palabras

Memoria auditiva

Lleva secuencia

Procesar información auditivamente

PRIMER AÑO

Comprensión Combinación de dos palabras

Frasear

Oraciones

Conversación


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Sonidos de Ling (1976)

/a/i/u/m/sh/s/

Valorar audición + aparato auditivo

1.- Prueba de detección (levantar la mano cuando oye)

2.- Prueba de identificación (repetir lo que oye)

Distancia: 30 cm hasta 8 metros.

DESARROLLO DEL LENGUAJE EN EL NIÑO PREESCOLAR

**Desarrollo de habilidades comunicativas. Se motiva al niño para ser responsables en

cuanto a sus auxiliares auditivos.

El trabajo se enfoca:

a) ayudar a los niños a aprender a escuchar:

su propia vocalización

el habla de otras personas

sonidos en su entorno

b) Ayudar a los niños a aprender a desarrollar elementos del habla como:

Los elementos prosódicos del habla (duración, intensidad y tono)

Control de la respiración

Balbuceo con vocales y consonantes

Alternancia de consonantes y pronunciación de sílabas trabadas.

c) Ayudar a los niños a desarrollar las siguientes estructuras del lenguaje:

El lenguaje funcional paya expresar sentimientos, deseos y necesidades.

Lenguaje interactivo, tal como tomar turnos, saludar, preguntar, escuchar respuestas

y narrar eventos.

Lenguaje de juego, tal como actuar en teatro y participar en juegos y canciones.

Lenguaje de conceptos y abstracciones.

**Programa de integración recurrente. Con niños normoyentes e hipoacúsicos. Grupos

pequeños, música, teatro, cuentos, actividades de motricidad gruesa, artísticas y

conocimiento.

** Terapia individual.- se revisan los auxiliares, valoración audiológica, se obtienen y

practican sonidos del habla, además de introducir nuevo lenguaje y conceptos.

evaluación audiológica. pruebas objetivas y subjetivas

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