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EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL (EMR) POR CITOMETRÍA DE
FLUJO EN ONCOHEMATOLOGÍA:
EMR en Leucemia Linfoblástica Aguda
Elisa Sajaroff
72° Congreso Argentino de Bioquímica,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2017
• Identificación y cuantificación de células
patológicas en mínimas cantidades.
• Métodos disponibles: Técnicas de biología
molecular y por Citometría de flujo (en base al
inmunofenotipo aberrante de las células)
Enfermedad Mínima Residual (EMR)
En LLA, el sólo hallazgo de células con inmunofenotipo inmaduro, es suficiente para
calificar una muestra de M.O. con EMR positiva?
NO Dependerá del linaje de LLA y del momento de
tratamiento en que se encuentre el paciente.
• LLA-T
• La ontogenia T ocurre exclusivamente en timo, no hay células T inmaduras normales en médula ósea en ningún momento del tratamiento.
• LLA-B
• Día 15: Sin hematogonias (precursores normales linaje B).
• Día 33 (fin inducción): Aún sin regeneración normal B. Sólo linfocitos B maduros con o sin células plasmáticas.
• Semana 12 (fin consolidación): Proporción variable de
hematogonias en los 3 estadíos con o sin LB maduros y/o células plasmáticas.
• Pre Tx: generalmente % muy bajo de CD19+, con cantidad
variable de hematogonias, LB maduros y células plasmáticas.
Reconstitución linfoide durante el tratamiento ALL IC-BFM
Las células patológicas se identifican en base a su inmunofenotipo
anormal
es indispensable conocer el perfil antigénico normal en médula ósea en pacientes con y
sin tratamiento, así como en distintos estadíos del mismo.
Estandarización en la determinación de EMR para LLA-B • Panel anticuerpos • Método marcación y lisis • Cantidad de eventos a adquirir • Mínima cantidad de eventos identificados para cuantificar
CAMBIOS INMUNOFENOTÍPICOS:
Casi el 50% de las LLA-B- al día 15 los presentan
IMF: <CD10 pérdida CD34 >CD20 >CD45
No buscar células con el mismo inmunofenotipo del diagnóstico sino células aberrantes!!!
• Directamente proporcional Cantidad de
eventos adquiridos y tamaño cluster
• Considerar la > cantidad posible de aberrancias
Modulación antigénica
• Indispensable conocer el bkgd celular en cada estadío de tto.
Background celular
Factores que afectan la sensibilidad para la detección de EMR en LLA
• Es el factor pronóstico independiente más importante
disponible al día 15.
• EMR día 15≥10% factor independiente de riesgo de recaída.
EMR por CF en el I-BFM
Amendment to ALL IC-BFM 2009 Standard Operating Procedure
≥6 color Flow MRD detection in ALL
Version June 2014 M.N. Dworzak / J. Kappelmayer
Asignación de grupo de riesgo en ALL IC-BFM 2009
• Edad
• WBC en sangre periférica • Anormalidades citogenéticas
y/o moleculares.
Diagnóstico
• Respuesta a la prednisona: Mala respuesta si ≥1000 blastos/ul en sangre periférica por observación morfológica.
Día 8
Risk group stratification in ALL IC-BFM 2009
Diagnóstico y día 8
Edad 1 - 5 años y WBC < 20000/ul y
Blastos D8 1000/ul
Edad <1 y 6 años y WBC 20000/ul y
Blastos D8 1000/ul
Blasts D8 1000/ul
t (9;22) ó t(4;11) o hipodiploidía < 44Cr
EMR por CF al día 15 <0.1% 0.1 y <10% 10%
RIESGO ESTANDAR
<10% 10%
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO ALTO
Cualquier valor
Dist. Estimada ptes 13% 66% 21% Dist estimada recaídas 5% 22% 45%
• ≥2% de las cél nucleadas (syto+) Eritroblastos
• Cél nucleadas ≥ 30% del total o adquirir solo células syto+
• Mínimo 300000 cél nucleadas para sensibilidad 0.01% (1x10-4)
Celularidad
• Mínimo 30 eventos Tamaño de
cluster
Criterios evaluabilidad ALLIC-BFM
Impacto de la EMR por CR al día 15 Resultados de SAHOP
RE % RI % RA %
pre day 15 25,7 53,2 21,2
post day15 9,5 59,8 30,7
0 10 20 30 40 50 60 70
pre day 15
post day15
ALL-IC BFM 2009 Julio 2011- aún abierto 651 pts ingresados, 556 elegibles
24% de los pacientes fueron reasignados a un grupo de mayor riesgo.
Impacto de la EMR por CR al día 15 Resultados de SAHOP
Intensificación de la quimio para evitar una posible recaída
Personalización del tratamiento según la respuesta individual del pte al tto.
P-value: <0.00001
LFS (SE) (SR: n= 39): 94 (6)%
LFS (SE) (IR: n= 289): 83 (3)%
EFS (SE) (HR: n= 124): 58 (5)%
pSLL según los grupos de riesgo ALL IC-BFM 2009 (n= 452, SAHOP)
Impacto de la EMR por CF al día 33 y 78
EMR Grupo1
EMR Grupo 2
EMR Grupo 3
EMR Día 33
<0.1%
1 punto ≥0.1%
≥0.1%
EMR Día 78
<0.1% ≥0.1%
P-value: <0.00001
LFS (SE) (Grupo 1 n= 352): 83(3)%
LFS (SE) (Grupo 2 n= 74): 69 (6)%
LFS (SE) (Grupo 3 n= 25): 33 (11)%
pSLL según los grupos de EMR: 77 (3)% (n= 451)
Conclusiones I
1. Es indispensable la estricta estandarización de Ac,
método de marcación, lisis y análisis para la correcta
interpretación y comparación de resultados.
2. Se necesita un alto nivel de entrenamiento y
conocimiento sobre el inmunofenotipo de las células
presentes en cada etapa del tto.
3. La incorporación de EMR por CF al día 15 permitió que ¼
de los pacientes recibieran adecuación del tratamiento
según su respuesta.
Conclusiones
4. La EMR del día 33 y 78 permitió la identificación de
subgrupos de pacientes con mayor riesgo de recaída aún
en los grupos de riesgo intermedio y alto.
5. La EMR también se utiliza como parámetro de decisión
clínica así como de seguimiento en pacientes con
trasplante de células precursoras hematopoyéticas.
Servicio de Inmunología y Reumatología Laboratorio Inmunología Celular Jorge Rossi Andrea Bernasconi Elisa Sajaroff Raquel Mitchell Georgina Roffé Marianela Sanz
Servicio de Hematología y Oncología Maria Sara Felice Myriam Guitter Elizabeth Alfaro Cristian Sanchez LaRosa Cristina Alonso Patricia Rubio Adriana Medina