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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CORAZÓN FETAL

2012 Curso bianual de formación especializada en ultrasonografía

Alumno: Lucía Gabriela Márquez

Evaluación ecográfica del corazón fetal

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Evaluación ecográfica del corazón fetal I N D I C E G E N E R A L

PROLOGO 3

INTRODUCCION 4

CAPITULO 1: ANATOMIA CARDIACA FETAL NORMAL Y CIRCULACION FETAL 5

CAPITULO 2: CONSIDERACIONES GENERALES 9

2-a: Edad gestacional 9

2-b: Técnica a utilizar, referencias anatómicas y cortes ecográficos. 9

2-c: Factores técnicos 11

CAPITULO 3: ¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL EVALUAR EL CORAZÓN FETAL? 13

CAPITULO 4: EXAMEN CARDÍACO BÁSICO 14

1- Obtener el corte de 4 cámaras 16

2- Examen básico general 18

2-a Ubicación 17

2-b Eje 18

2-c Tamaño 21

2-d Cámaras 22

2-e Pericardio 23

2-f Ritmo 24

3- De las Aurículas 24

3-a Tamaños 24

3-b Flap del foramen oval 25

3-c Septum interauricular 25

4- De los Ventrículos 26

4-a Tamaño y paredes 26


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4-b Banda moderadora 27

4-c Tabique interventricular 28

5- Válvulas auriculoventriculares 29

5-a Apertura y movimiento 29

5-b Inserción 29

6- Limitaciones del corte de cuatro cámaras 31

CAPITULO 5: EXAMEN BASICO EXTENDIDO 32

1-Técnica de evaluación 33

2-Tracto de salida del ventrículo izquierdo 35

3-Tracto de salida del ventrículo derecho 36

4-Corte de tres vasos 38

5-Resumen examen básico extendido 41

6-incremento de la translucencia nucal 43

CAPITULO 6: EVALUACION CON DOPPLER COLOR 44

1-Objetivo 44

2-Utilidad 44

3-Preseteo del equipo 44

4-Examen del corazón fetal normal con doppler 45

5-Sistemática de estudio 46

5-a Segmento venoso. Retorno sistémico 46

5-b flujos auriculoventriculares 48

5-c: tabique interventricular 54

5-d: flujos pulmonar y aórtico 54

5-e: corte de 3 vasos 57

CONCLUSION 58

INDICE DE ILUSTRACIONES 59

INDICE DE TABLAS 60

BIBLIOGRAFIA 62


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Evaluación ecográfica del corazón fetal P R O L O G O

“Debemos saber cómo podemos aprender de nuestros errores y como los detectamos.

Eso nos puede ayudar mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.”

KARL POPPER, 1978 La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas, tratamientos farmacológicos y estudios diagnósticos. Vivimos en una era de grandes avances científicos. En ningún lado son estos avances tan continuos como en la tecnología médica, donde la ecografía ha permitido un adelanto sin precedentes.

Cuando comencé a realizar ecografías, mi mayor miedo era el corazón fetal, es sabido que las cardiopatías congénitas son las malformaciones más frecuentes al momento de nacer, como así también las menos diagnosticadas. La evaluación del mismo no solo requiere un análisis anatómico detallado, sino también un conocimiento de la fisiopatología cardiaca y de la circulación fetal.

La evaluación del corazón fetal no es resorte del cardiólogo, como muchos ecografistas creen. Cualquier médico que realice ecografías obstétricas debe estar familiarizado y realizar en cada examen, una evaluación cuidadosa del corazón fetal. Es conocido el problema de los tiempos con que cuenta el médico para realizar cualquier estudio ultrasonográfico, por eso me propuse realizar esta tesina, ¿es realmente tan difícil evaluar y detectar cardiopatías congénitas?

Afortunadamente no se requiere ser cardiólogo, el diagnóstico aunque muchas veces no es sencillo, no es imposible, solamente hay que aprender a realizar los cortes básicos y comprenderlos. La idea principal de esta tesina es que al finalizar la lectura seamos capaces de comprender un poco más el corazón fetal, y que podamos diagnosticar con mayor confianza las distintas cardiopatías, sin tener la necesidad de darles un nombre y apellido a las mismas, lo que sí es resorte del cardiólogo.

Existen en la actualidad dos guías para screening ecográfico del corazón fetal, la primera de 1998 propuesta por la AIUM, actualizada en el e2006 por la ISUOG. Esta tesina se basa en ambas pero además amplía el tema con la introducción del doppler, herramienta que ayuda mucho en el diagnóstico.


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INTRODUCCION

La evaluación ecográfica del corazón fetal es un componente importante de la ecografía obstétrica del segundo trimestre del embarazo. Entendemos por Cardiopatía congénita fetal la malformación estructural o alteración funcional del corazón y sus vasos detectada durante la gestación, o malformación de estas estructuras que estuviera presente al momento de nacer, aunque su diagnóstico definitivo pudiera establecerse más tardíamente. Se estima que 4-13 de cada 1.000 recién nacidos tienen una cardiopatía congénita y, que debido a la alta tasa de letalidad intrauterina, la prevalencia durante el embarazo podría ser 4-5 veces mayor.

Entre 1950 y 1994, 42% de la mortalidad infantil reportada por la World Health Organization fueron atribuidas a defectos cardiacos. Las anomalías estructurales cardíacas son, además las menos diagnosticadas por la ecografía prenatal. 1

Cerca del 2% de los nacimientos vivos presentan malformaciones estructurales, la mayoría de las cuales pueden ser detectadas durante el período prenatal a través de la evaluación ultrasonográfica. Cerca del 25% de éstas malformaciones son cardíacas en su origen y la mitad de ellas son complejas o han de requerir tratamiento inmediato como es el caso de las cardiopatías ductus dependiente.

A pesar de estos factores y de la oportunidad durante el embarazo para realizar una detalla da evaluación de la anatomía fetal que incluya el sistema cardiovascular, no hay un consenso universal acerca de la necesidad o la normatización de la técnica para un examen sonográfico fetal anatómico y funcional detallado

Las cardiopatías congénitas son las anomalías mayores más frecuentes al nacer. Aunque no existe consenso, es muy probable que cerca del 1% de los recién nacidos sean portadores de algún defecto estructural de su corazón. Afortunadamente, cerca de la mitad de estos son defectos menores, sin consecuencias a largo plazo. Sin embargo, los defectos mayores son responsables del 20% de las muertes neonatales y cerca de la mitad de las muertes relacionadas a anomalías congénitas durante la infancia. Aunque no existe una definición uniforme, se considera como defecto mayor aquella anomalía estructural del corazón fetal y/o de los grandes vasos que requiera terapia quirúrgica o cateterismo intervencionista durante los primeros 6 meses de vida. Su incidencia es de aproximadamente 3-5 por cada 1000 nacidos vivos. 2 A pesar del incremento sostenido en la pesquisa prenatal de estos defectos, la detección es menor que lo que la prevalencia e impacto de estas malformaciones amerita.

El diagnóstico prenatal de una cardiopatía presenta dos escenarios distintos: la ecocardiografía realizada por un especialista cardiológico en población de alto riesgo, y el rastreo en población de bajo riesgo efectuado por el ecografista obstétrico general.

Por lo tanto la ecocardiografía fetal es un estudio anatómico y funcional del corazón fetal que puede dividirse según su complejidad en dos niveles:

Nivel 1: tiene como objetivo el reconocimiento de la normalidad cardiaca y rastreo básico de cardiopatías congénitas, comprende la obtención de cortes básicos como lo son el corte de cuatro cámaras tanto apical como subcostal y la identificación de los tractos de salida tanto derechos como izquierdos.

Nivel 2: es el estudio completo del corazón, es decir la ecocardiografía fetal propiamente dicha y consiste en un estudio especializado, que utiliza todas las modalidades de ultrasonido (doppler color, espectral, modo M) y todos los planos de corte.

La ecocardiografía nivel 1 debe ser llevada a cabo por todos los profesionales relacionados con el área de ultrasonido obstétrico. La ecocardiografía nivel 2 debe ser realizada por cardiólogos que han realizado un entrenamiento especial en el área de la ecocardiografía fetal y pediátrica.

En esta tesina se desarrollarán los puntos para el screening en población de bajo riesgo, se enumerarán los métodos más apropiados, vigentes y consensuados para la detección prenatal de cardiopatías congénitas, así como también sus limitaciones. Estos permitirán programar de manera adecuada el control ecográfico de las gestantes de bajo y alto riesgo de dar a luz un recién nacido con una malformación de su corazón. 2


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CAPITULO 1: ANATOMIA CARDIACA FETAL NORMAL Y CIRCULACION FETAL

El corazón fetal es similar al del adulto con diversas diferencias anatómicas y fisiológicas. El eje mayor del corazón fetal es perpendicular al cuerpo, de forma que un corte transversal a través del tórax fetal muestra las cuatro cámaras cardiacas en una sola proyección. La proyección de cuatro cámaras es importante porque muchas anomalías estructurales (43% al 96%) son detectables en esta proyección. 3

El eje y la posición cardíacas normales son tales que la punta del corazón apunta a la izquierda y la mayor parte de éste está situada en el hemitórax izquierdo. Esto es levocardia. En la mesocardia, el corazón es central con la punta apuntando anteriormente, mientras que en la dextrocardia la punta está dirigida hacia la derecha y el corazón está situado principalmente en el hemitórax derecho. Esta anomalía debe distinguirse de la dextroposición, en la que el corazón mantiene un eje normal pero está desplazado hacia la derecha por un proceso externo, tal como una masa torácica o un derrame pleural. El eje cardíaco anormal se asocia con una mortalidad del 50% y la posición cardíaca anormal con una mortalidad del 81%. 3

La circulación fetal es por definición transitoria y muy distinta a la circulación del adulto, se caracteriza, entre otros hechos, por la presencia de diversos shunts arteriales y arterio venosos fundamentales para la vida intrauterina y desaparecen en la vida postnatal. 4 Es un doble sistema que trabaja en paralelo (Figura Nº 1 y 3) y con volúmenes de eyección independientes cuyas cavidades derechas irrigan la mitad inferior del cuerpo con sangre con baja proporción de oxígeno y las cavidades izquierdas irrigan la mitad superior del cuerpo con sangre con mayor proporción de oxígeno con una predominancia del gasto cardíaco del corazón derecho sobre el izquierdo de 3:1. 5

Figura 1

Características de la circulación fetal

A: Foramen oval. B: Vena cava inferior. C: Vena hepática. D: Ductus venoso. E: Vena porta izquierda. F: Umbilico-portal. G: Anillo umbilical. H: Vena cava superior. I: Ductus arterioso. J: Arteria pulmonar. K: Venas pulmonares. L: Vena cava inferior. M: Arteria aorta. N: Arteria ilíaca común. O: Arteria ilíaca externa. P: Arteria ilíaca interna. Q: Vejiga urinaria.


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Comenzaremos la descripción de la circulación fetal desde la placenta, órgano donde el feto intercambia sus productos metabólicos residuales y obtiene el oxígeno. Esta sangre procedente de la placenta con porcentaje de oxígeno elevado, se canaliza por la vena umbilical vía cordón umbilical hacia pared abdominal, y a través de vena umbilical en su trayecto intrahepático se continúa con el "ductus venoso” 6

El ductus venoso es el final del trayecto intrahepático de la vena umbilical, este vaso reduce su tamaño imponiendo un flujo acelerado en su unión con la vena cava inferior (VCI). Este cambio de tamaño y velocidad de flujo evita que la sangre desaturada procedente de los miembros inferiores y circulación abdominal pueda penetrar en el sistema de vena umbilical. 6

El ductus venoso lleva un 25-30% de la sangre que viene desde la vena umbilical hacia la aurícula derecha. El resto del flujo pasa al sistema porta y a través de las suprahepáticas alcanza la aurícula derecha. 4

Respecto a la anatomía, clásicamente se describe el DV como un vaso que nace desde la base del hígado en el seno portal y se profundiza en el parénquima hepático hasta drenar en la cava inferior. Sin embargo, cuando se aplica la ultrasonografía Doppler color o Power de energía esta disposición es raramente vista; un novedoso hallazgo anatómico que se correlaciona bien con el ultrasonido es la descripción, en los últimos 20 años del vestíbulo venoso sub diafragmático (VVSD). Figura 2. Este consiste en una dilatación venosa del feto con forma de embudo que se ubica inmediatamente bajo el diafragma sus afluentes son la vena cava inferior, las tres venas suprahepáticas, la vena frénica y el ductus venoso, dentro del VVSD se mantienen paralelamente dos flujos de distinta velocidad, el vaso eferente es la aurícula derecha. 4

La conexión anatómica entre la VCI y el Ductus venoso, por su orientación espacial en su unión con la aurícula derecha, permite que la mayor parte de sangre saturada de O2 procedente de vena umbilical, llegue a la aurícula izquierda a través de aurícula derecha y del foramen oval, lo que representa un 46% del volumen minuto total fetal. De esta forma, se asegura que las cavidades cardíacas izquierdas reciban sangre con un mayor porcentaje de saturación de oxígeno a fin de suplir la mayor demanda de oxígeno de la circulación coronaria y circulación cerebral. 6

La mayor parte de la circulación de venosa de retorno del feto, con menor porcentaje de oxígeno, procedente de la porción superior del cuerpo fetal, llega por la VCS a la aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar. También la aurícula derecha recibe la sangre desaturada del retorno venoso periférico inferior vía VCI y también de la circulación coronaria de retorno, a través del seno coronario y ambos se incorporan al flujo de ventrículo derecho. 6

Figura 2.

Vestíbulo venoso subdiafragmático (VVSD): con afluentes cava inferior (VCI), suprahepáticas (VSHD y M), ductus venoso (DV) y desemboca en aurícula derecha (AD). 7


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Los pulmones del feto en ausencia de su función de intercambio gaseoso, solo reciben una pequeña proporción del volumen de sangre el 4-15% de lo que expulsa el ventrículo derecho hacia arteria pulmonar. En su mayor parte la sangre de arteria pulmonar, se deriva hacia aorta torácica a través del conducto arterioso, que transporta un 60% del volumen sanguíneo total hacia Aorta torácica y aorta abdominal.

Así pues, el ventrículo derecho mantiene preferentemente la circulación torácica y abdominal vía arco del Ductus arterioso, mientras el ventrículo izquierdo mantiene la circulación coronaria y cerebral vía Arco aórtico. Por tanto ambos ventrículos y arterias soportan la presión sistémica de la Aorta. Figura 3

Figura 3: circulación fetal en paralelo. 5

En la imagen inferior se representa esquemáticamente la circulación fetal como dos circuitos en paralelo. 4


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La circulación fetal se completa continuándose con la aorta abdominal donde se distribuye el flujo sanguíneo para las vísceras abdominales y arterias ilíacas y circulación de miembros inferiores. Sin embargo el mayor volumen sanguíneo de la aorta abdominal lo reciben ambas arterias umbilicales que se dirigen hacia la pared externa abdominal bordeando la parte superior de la vejiga urinaria, para constituir las dos arterias umbilicales del cordón umbilical en su trayecto intrabdominal, cerrando así la circulación feto-placentaria con el transporte de sangre desaturada para su depuración y recambio placentario. 6


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CAPITULO 2: CONSIDERACIONES GENERALES

2-a: Edad gestacional

La edad gestacional para la pesquisa debe ser entre las 18-22 semanas de gestación. El corazón fetal es observado con claridad y facilidad ya a partir de las 18 semanas de gestación. Hay varias publicaciones en la literatura de hallazgo de anomalías cardíacas diagnosticadas antes de las 18 semanas con el uso del transductor transvaginal pero en la práctica diaria es aconsejable hacer el estudio ya a partir de las 18 semanas de gestación. Cada vez que se realiza una ecografía obstétrica el corazón debe ser evaluado.

La guía de la ISUOG hace mención que el examen se puede efectuar en forma satisfactoria a las 22 semanas. Considerando el tamaño de las estructuras cardiacas, es muy probable el examinador pueda evaluar cómodamente el corazón fetal entre las 22-24 semanas de embarazo. El examen efectuado al principio del segundo trimestre es a veces más dificultoso. 2

Las guías proponen un “examen cardiaco básico” y un “examen cardiaco básico extendido”.

2-b: Técnica a utilizar, referencias anatómicas y cortes ecográficos.

Es importante al estar realizando el estudio ecográfico conocer la situación, posición y presentación del feto, para que se nos facilite la ubicación de la columna vertebral del feto y por lo tanto la proyección del corazón. Figura 4

Un corte transversal a través del tórax fetal por encima del nivel del diafragma muestra las cuatro cámaras cardíacas. Las proyecciones de cuatro cámaras se pueden obtener con el ángulo de incidencia del sonido paralelo al tabique interventricular (proyección apical de cuatro cámaras) o perpendicular al tabique (proyección subcostal del tabique, proyección basal). En esta proyección se puede observar la lengüeta foraminal ecogénica del foramen oval. Con una ligera angulación se pueden ver las venas pulmonares entrando en la aurícula izquierda, mientras que las venas cavas superior e inferior se pueden ver entrando en la aurícula derecha. Las válvulas auriculoventriculares son visibles en cada proyección de cuatro cámaras. 3

La proyección subcostal de cuatro cámaras, rotando el transductor hacia el hombro derecho del feto, permite la evaluación de la continuidad del ventrículo izquierdo con la aorta ascendente. Una rotación adicional en la misma dirección muestra el tracto de salida del ventrículo derecho en continuidad con la arteria pulmonar.

La rotación adicional hacia la derecha produce una proyección sagital del tórax del feto y una visión del eje corto de los ventrículos.

Es recomendable aumentar el tamaño de la imagen cardíaca hasta que esta ocupe entre un tercio y un medio de la pantalla y usar el cine-loop para evaluar el movimiento valvular.

Proyección del área cardiaca en fetos de situación longitudinal de dorso derecho e izquierdo y de presentación cefálica.

Evaluación ecográfica del corazón

Proyección del área cardiaca en fetos de situación longitudinal de dorso derecho e izquierdo y de

Proyección del área cardiaca en fetos de situación longitudinal de dorso derecho e izquierdo y de presentación podálica.

Figura 4 y 5: distintas proyecciones cardiacas

Las Estructuras cardíacas son mejor visualizadas cuando el vértice del ventrículo izquierdo se dirige anteriormente hacia la parabdominal materna (figuras 1B, 1C, 1D).

Una Desproporción de cámaras se puede apreciar mejor cuanseptos interventricular einterauricular son perpendiculares al haz de ultrasonido (figuras 1A, 1E).

La utilización de Transductores de altas frecueprobabilidad de detectar defectos sutiles pero a expensas de menor penetración.


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área cardiaca en fetos de situación longitudinal de dorso derecho e izquierdo y de

Figura 4 y 5: distintas proyecciones cardiacas

Las Estructuras cardíacas son mejor visualizadas cuando el vértice del ventrículo izquierdo se dirige anteriormente hacia la pared abdominal materna (figuras 1B, 1C,

Una Desproporción de cámaras se puede apreciar mejor cuando los septos interventricular e interauricular son perpendiculares al haz de ultrasonido (figuras 1A, 1E).

La utilización de Transductores de altas frecuencias mejorarán la probabilidad de detectar defectos sutiles pero a expensas de menor penetración.


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2-c: Factores técnicos

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) propuso el año 2006 una guía para el examen cardiaco fetal CARDIAC. Las pacientes de bajo riesgo, o sea sin factores de riesgo de tener un recién nacido con malformación cardiaca y que concentra aproximadamente el 90% de la población gestante, deben ser sometidas a un examen cardiaco ecográfico, incluido en el ultrasonido rutinario del segundo trimestre del embarazo. 2

Seteo del equipo

En caso que se disponga, el operador debe intentar utilizar el transductor de mayor frecuencia, con el fin de obtener la mejor resolución diagnóstica, pero sin que esto determine un desmedro en la imagen por reducción de la penetración acústica. En caso que el equipo disponga de armónicas, estas deben estar activas. La utilización de armónicos mejorara la calidad de las imágenes sobre todo en pacientes con importante panículo adiposo y en el 3º trimestre del embarazo.1

Parámetros de imágenes

La escala de grises es todavía la base de un análisis confiable de la evaluación cardiaca fetal. Al configurar el sistema se debería hacer hincapié en una alta resolución y mayor contraste Un campo de imagen relativamente estrecho sobre una zona focal también deben utilizarse para este propósito. 1

Zoom y cine-loop

La imagen debe ser magnificada hasta que el corazón ocupe al menos una tercera parte o la mitad de la pantalla. Si está disponible, puede utilizarse la función de cine-loop para contribuir a la evaluación de defectos septales ventriculares y evaluar la apertura y cierre de las valvas durante todo el ciclo cardíaco. 8

Doppler color

Las normas no hacen mención específica la utilización del Doppler color. La inclusión de esta modalidad de visión al examen de screening mejora la sensibilidad de pesquisa de algunas condiciones patológicas. La visualización con color permite detectar rápidamente una regurgitación valvular o un flujo a través de estructuras en las cuales no debiera existir (por ejemplo una comunicación interventricular). Si la escala de color está apropiadamente configurada para el corazón fetal de segundo trimestre (alrededor de 50 cm/seg), una turbulencia post valvular sigmoidea llamará la atención del operador, siendo éste el signo de alerta para la detección de una estenosis valvular. 2

Manipulaciones del transductor

Habilidades en la manipulación del transductor y en la obtención de los puntos de vista óptimos, son componentes esenciales de la ecocardiografía fetal. Estos, en general, sólo pueden lograrse con la práctica y la experiencia. Sin embargo, la comprensión de cómo mover el transductor a fin de obtener los cortes deseados puede ayudar a desarrollar habilidades. 8


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La correcta evaluación consiste en la comprensión de cómo una sutil combinación de tres movimientos del transductor en el plano y tres movimientos fuera de plano se combinan para producir la imagen ideal de la estructura estudiada

Movimientos en el plano del transductor

• Deslizamiento lateral: con este se puede, por ejemplo, mover el corazón o el tórax hacia el centro del plano de exploración

• Balanceo de lado a lado (lateral). Esto puede producir una mejor imagen, al girar el tórax a la orientación deseada, evitando sombras.

• Al presionar hacia abajo en el abdomen. puede ser necesario desplazar el intestino entre la pared abdominal y el útero, para que el tórax del feto se acerque al transductor. Por otro lado, es deseable tener un poco de líquido amniótico entre el tórax y la pared de la placenta o del útero. 8

Movimientos fuera del plano

• Movimiento horizontal en la línea del feto. Este movimiento puede utilizarse para obtener una serie de segmentos paralelos. Por ejemplo, a partir de la imagen de 4 cámaras, las vistas transversales de las grandes arterias y arcos pueden obtenerse por rotación del transductor

• Rotación. Una Rotación de 90 º a partir del corte de 4 cámaras permitirá la imagen del eje largo o sagital del corazón.

• Angulación. Esto puede permitir barrer hacia arriba y hacia abajo el tórax con el haz de ultrasonido, o evitar la sombra de una extremidad o costilla. 8


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CAPITULO 3: ¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL EVALUAR EL CORAZÓN FETAL?

La mayoría de quienes realizamos rutinariamente ecografía prenatal, estamos habituados a explorar al feto en sus distintas etapas de desarrollo, y asistimos a los cambios anatómicos, fisiológicos y de aspecto ultrasonográfico que experimenta el feto. Si bien hay cambios, la mayoría de las estructuras son simétricas y estáticas (si el feto está en reposo). Pero en el feto vivo, el corazón fetal es parcialmente asimétrico (al término), se encuentra lateralizado, y en movimiento continuo, con una frecuencia acelerada. Además, el feto no adopta precisamente una posición ideal, resultando ocluida la visión cardíaca por la columna o extremidades, presentándose con variaciones de 360º en su posición, y por si fuera poco, además de moverse (movimientos corporales, respiratorios, hipo), el corte de cuatro cámaras varía en imagen especular, dependiendo de si se encuentra en presentación cefálica o podálica.

Muchas publicaciones recomiendan que la exploración anatómica basal ecográfica del segundo y tercer trimestre debiera incluir el corte de cuatro cámaras, lo que se logra en la mayoría de los casos. Pero crecientemente se ha indicado la necesidad de evaluar los tractos de salida, para la oportuna detección de cardiopatías congénitas ductus dependiente (TGA, estenosis pulmonar crítica, hipoplasia ventricular izquierda), y generar las condiciones para su manejo correcto, según protocolos. Sumemos entonces, a las dificultades enunciadas para la visión de cuatro cámaras, la necesidad de evaluar los tractos de salida, que si bien son los vasos sanguíneos más grandes, son extremadamente pequeños, midiendo sólo milímetros, se entrecruzan, son asimétricos, y es casi imposible obtener los "cortes cardiológicos clásicos" en todos los casos. Resulta muy frustrante evaluarlos de esta manera. Ha sido sólo mediante la incorporación de tecnología, y nuevas formas de comprender el corazón fetal que hemos comenzado a "ver" lo normal.

Finalmente, sabemos que las malformaciones congénitas cardíacas son las más frecuentes, y que afectarían a 8-10/1000 nacidos vivos, pero son las cardiopatías congénitas mayores las de real relevancia, correspondiendo a 2-3/1000 nacidos vivos. Entonces, para tener la oportunidad de ver un par de corazones fetales anormales de significación, un explorador debe haber realizado 1000 ecografías, durante el período de mayor posibilidad diagnóstica (trimestre medio). Recordemos además, la múltiple variedad de anomalías cardíacas, las que incluso en manos expertas, requieren evaluaciones postnatales para llegar a un diagnóstico definitivo.

Todo lo anterior, nos permite comprender lo difícil de la labor que se le pide al común de los ecografistas. Pensemos además, que este usa un ecógrafo básico, de varios años de uso, y que no tenga interacción fluida con niveles secundario o terciario de ecografía, o que nunca se entere del resultado de sus evaluaciones (positivas y negativas), como puede ocurrir en muchos de los Centros de Salud Comunal y privados del país. 9 En la tabla 1 se enumeran los factores que complican la correcta evaluación del corazón fetal

CAPITULO 4: EXAMEN CARDÍACO BÁSICO

La evaluación básica del Corazón fetal se basa en la obtención del corte de 4 cámaras. Este corte no debe ser tomado solamente como un conteo de cavidades ya que involucra la evaluación cuidadosa de criterios específicos (figura..). Este corresponde a un placorazón presenta 4 cámaras que ocupan aproximadamente un tercio del tórax y dos tercios del corazón se localizan en el hemitórax izquierdo. La punta del corazón está hacia la izquierda, desviada aproximadamente 45º ± 20º de una línea imaginaria trazada en sentido anteroposterior, pasando por el cuerpo vertebral de la columna fetal. Un elemento de ayuda es que el operador haya identificado con anterioridad el estómago fetal, órgano que debe estar al mismo excluye un situs inversus completo, condición infrecuente y muchas veces sin significado clínico.

El corte de cuatro cámaras atraviesa longitudinalmente ambos ventrículos y el septo interventricular, ambas aurículas con su septo interauricular, y transversalmente ambas valvas auriculoventriculares, mitral y tricúspide.

En este corte se pueden ver la aurícula izquierda (AI), la aurícula derecha (AD), el ventrículo izquierdo (VI) y el ventrículo derecho (VD), como ilustra la similar, y lo mismo sucede con ambas aurículas. El tabique interauricular nunca está cerrado en el feto: en su porción central se visualiza el foramen oval, necesario para el correcto desarrollo del corazón, irá cerrando paulatinamente a lo largo de los dos primeros años de la vida postnatal. Se observan válvula mitral, que separa la aurícula izquierda de su ventrículo, y la válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha de su ventrículo.

Los elementos principales para un examen básico del corazón

La visión de 4 cámaras es el pilar esencial del examen car

Figura 6: corte de cuatro cámaras del corazón fetal.

Los componentes clave de la imagen normal inprimum auricular. No hay ninguna desproporción entre los ventrículos de derecho (RV) e izquierdo (LV). La banda moderadora ayuda a identificar el ventrículo derecho. Nótese como las valvas septales auriculoventriculares se insertan en la cruz. 10



evaluación básica del Corazón fetal se basa en la obtención del corte de 4 cámaras. Este corte no debe ser tomado solamente como un conteo de cavidades ya que involucra la evaluación cuidadosa de criterios específicos (figura..). Este corresponde a un plano transverso a nivel del tórax fetal, en el cual el corazón presenta 4 cámaras que ocupan aproximadamente un tercio del tórax y dos tercios del corazón se localizan en el hemitórax izquierdo. La punta del corazón está hacia la izquierda, desviada

damente 45º ± 20º de una línea imaginaria trazada en sentido anteroposterior, pasando por el cuerpo vertebral de la columna fetal. Un elemento de ayuda es que el operador haya identificado con anterioridad el estómago fetal, órgano que debe estar al mismo lado del ápex cardiaco. Esto no excluye un situs inversus completo, condición infrecuente y muchas veces sin significado clínico.

El corte de cuatro cámaras atraviesa longitudinalmente ambos ventrículos y el septo interventricular, septo interauricular, y transversalmente ambas valvas auriculoventriculares, mitral

En este corte se pueden ver la aurícula izquierda (AI), la aurícula derecha (AD), el ventrículo izquierdo (VI) y el ventrículo derecho (VD), como ilustra la imagen. Ambos ventrículos deben tener un tamaño similar, y lo mismo sucede con ambas aurículas. El tabique interauricular nunca está cerrado en el feto: en su porción central se visualiza el foramen oval, necesario para el correcto desarrollo del corazón, irá cerrando paulatinamente a lo largo de los dos primeros años de la vida postnatal. Se observan válvula mitral, que separa la aurícula izquierda de su ventrículo, y la válvula tricúspide, que separa la

ntos principales para un examen básico del corazón fetal se muestran en la tabla 2

La visión de 4 cámaras es el pilar esencial del examen cardiaco fetal

Figura 6: corte de cuatro cámaras del corazón fetal.

Los componentes clave de la imagen normal incluyen un tabique interventricular intacto y del septum primum auricular. No hay ninguna desproporción entre los ventrículos de derecho (RV) e izquierdo (LV). La banda moderadora ayuda a identificar el ventrículo derecho. Nótese como las valvas septales uriculoventriculares se insertan en la cruz. 10


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evaluación básica del Corazón fetal se basa en la obtención del corte de 4 cámaras. Este corte no debe ser tomado solamente como un conteo de cavidades ya que involucra la evaluación cuidadosa de

no transverso a nivel del tórax fetal, en el cual el corazón presenta 4 cámaras que ocupan aproximadamente un tercio del tórax y dos tercios del corazón se localizan en el hemitórax izquierdo. La punta del corazón está hacia la izquierda, desviada

damente 45º ± 20º de una línea imaginaria trazada en sentido anteroposterior, pasando por el cuerpo vertebral de la columna fetal. Un elemento de ayuda es que el operador haya identificado

lado del ápex cardiaco. Esto no excluye un situs inversus completo, condición infrecuente y muchas veces sin significado clínico. 2

El corte de cuatro cámaras atraviesa longitudinalmente ambos ventrículos y el septo interventricular, septo interauricular, y transversalmente ambas valvas auriculoventriculares, mitral

En este corte se pueden ver la aurícula izquierda (AI), la aurícula derecha (AD), el ventrículo izquierdo Ambos ventrículos deben tener un tamaño

similar, y lo mismo sucede con ambas aurículas. El tabique interauricular nunca está cerrado en el feto: en su porción central se visualiza el foramen oval, necesario para el correcto desarrollo del corazón, que se irá cerrando paulatinamente a lo largo de los dos primeros años de la vida postnatal. Se observan válvula mitral, que separa la aurícula izquierda de su ventrículo, y la válvula tricúspide, que separa la

fetal se muestran en la tabla 2.

cluyen un tabique interventricular intacto y del septum primum auricular. No hay ninguna desproporción entre los ventrículos de derecho (RV) e izquierdo (LV). La banda moderadora ayuda a identificar el ventrículo derecho. Nótese como las valvas septales


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Tabla 2: Elementos principales a evaluar en el examen básico cardíaco fetal

General Situs solitus, eje cardíaco normal El corazón ocupa 1/3 del área torácica La mayor parte está en hemitórax izquierdo 4 cavidades presentes Ausencia de derrames o hipertrofia Ritmo regular con una frecuencia de 110-160 lpm

Aurículas Aurículas de igual tamaño Foramen oval con apertura de derecha a izquierda Septum primun presente

Ventrículos Ventrículos de igual tamaño Ausencia de hipertrofia de las paredes Banda moderadora en el ventrículo derecho Tabique interventricular intacto (de la cruz al ápex)

Válvulas atrioventriculares

Apertura y movimiento libre de ambas válvulas La inserción en el tabique de la válvula tricúspide es ligeramente más apical que la inserción mitral


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1: Obtener el corte de 4 cámaras

• Obtener una sección transversal del tórax, justo por encima del diafragma

• el aspecto exacto de cada vista varía un poco con la orientación del feto para el haz de ultrasonido (si el corte de 4 cámaras se encuentra con el vértice hacia arriba, hacia abajo o lateral) pero todos son adecuados para el análisis.

• Obtener un corte de 4 cámaras y manteniendo una sección transversal del tronco fetal, angular o deslizar el transductor hacia abajo en el abdomen, hasta observar el estómago. Es importante señalar que el estómago y el corazón se encuentran mutuamente del mismo lado y ambos del lado izquierdo. Figura 7

• El corte de 4 cámaras debe ser analizada en la imagen de la cruz (o centro) del Corazón. Si el corte es justo por debajo el nivel de la cruz, se verá el seno coronario, si el corte esta justo por encima de la cruz, se verá el tracto de salida del ventrículo izquierdo. A las 20 semanas, estos tres cortes se encuentran a 4 mm uno del otro.

• Ajustar el transductor, usando movimientos finos de la muñeca, hasta que la vista de 4 cámaras es perfecta. El tórax debe ser redondo y debe verse al menos una costilla completa. Si se ven varias costillas, la sección es oblicua. 8

Figura 7: lugar anatómico del corte de cuatro cámaras cardiaco. Relación del mismo con el estómago.


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Figura 8:

Corte transversal a nivel del tórax. Se muestra la posición normal del corazón y la aorta (rojo) en el corte normal de cuatro cámaras.

Figura 9: corte de cuatro cámaras. 1: Tabique interventricular 2: banda moderadora del ventrículo derecho 3: flap del foramen oval. Foto propia.

2

1 3

AD VD

AI VI


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A continuación se detallaran los siguientes puntos:

2- Examen básico general:

El corte de 4 cámaras se obtiene en un corte transverso del tórax fetal en el cual se ven las 4 cavidades cardíacas, la aorta descendente, la columna vertebral y ambos pulmones fetales (Fig 9). Es importante establecer la presentación (cefálica o podálica), la ubicación del dorso fetal y la posición de la cámara gástrica en el mismo lado que el ápex cardíaco. La ubicación normal (situs solitus) implica que la mayoría del corazón esté en el hemitórax izquierdo (levoposición) con la punta cardíaca hacia la izquierda (levocardia) en un ángulo de 45º ± 20º con el eje anteroposterior del tronco. Ocasionalmente puede verse un anillo hipoecogénico que no debe confundirse con derrame pericárdico. El ritmo debe ser regular entre 110-160 lpm. La compresión torácica con el transductor puede generar bradicardias pasajeras y cercano al término ocasionalmente se observan extrasístoles sin significado patológico. 11

2-a Ubicación: el corazón debe ocupar mayoritariamente el cuadrante antero izquierdo del tórax. Si dividimos el tórax en 4 cuadrantes con dos líneas perpendiculares, la primera que pase por la columna y el esternón; y la segunda perpendicular a la primera en el punto medio de esta, en condiciones normales el corazón queda ubicado mayoritariamente en el cuadrante antero izquierdo. Figura10.

• El ventrículo izquierdo es la cámara más posterior en el corazón normal, ubicado justo anterior a la aorta descendente, la cual es anterior a la columna.

• El ventrículo derecho descansa justo debajo del esternón. 8

EXAMEN BASICO

GENERAL

• Ubicación • Eje • Tamaño • Cámaras • Pericardio • Ritmo

AURICULAS

• Tamaño • Flap del foramen oval • Septum

VALVULAS AV

• Apertura y movimiento • Inserción

VENTRICULOS

• Tamaños • Paredes • Banda moderadora • Tabique


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2-b Eje:

El corazón se encuentra normalmente con el tabique interventricular en alrededor de 45 ° (rango 25-70) a la línea media del tórax con el vértice apuntando fuera de la pared torácica anterior izquierdo

Se determina trazando una línea (imaginaria) entre la columna vertebral y el esternón, y luego otra línea que pase por el tabique interventricular. El ángulo que forman ambas líneas debe ser de aproximadamente 45º ± 20º (hacia la izquierda)

Debe prestarse atención cuidadosa a la posición y el eje cardíaco, debido a que pueden ser fácilmente evaluadas incluso si el corte de cuatro cámaras no se visualiza satisfactoriamente. Deben sospecharse anormalidades del situs cuando el corazón fetal y/o estómago no se encuentran a la izquierda. El hallazgo de una anormalidad del eje aumenta el riesgo de una malformación cardíaca, especialmente en los tractos de salida. Estos hallazgos pueden estar asociados con una anomalía cromosómica. Algunos corazones son anormalmente desplazados de su posición habitual en el cuadrante antero izquierdo del tórax. Estas posiciones cardíacas anormales pueden ser causadas por una hernia diafragmática o lesión ocupante de espacio, tales como malformación quística adenomatosa. Anomalías de la posición también pueden ser secundarias a hipoplasia pulmonar o agenesia. 1-12

Figura 10: ubicación normal del corazón en el tórax. Corte transversal del tórax demostrando las 4 cámaras cardíacas (2 ventrículos y 2 aurículas) en orientación normal con 45 grados de rotación


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A continuación se muestran dibujos esquemáticos con distintas desviaciones del eje y ubicación cardiacos. Todas las imágenes están representadas en un feto en presentación cefálica y con el dorso posterior.

Figura11: eje cardiaco normal.

El corazón se encuentra normalmente con el tabique interventricular en alrededor de 45 ° (rango 25-70) a la línea media del tórax con el vértice apuntando fuera de la pared torácica anterior izquierdo.

Foto propia.


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2-c Tamaño:

El Corazón normalmente ocupa un tercio del área del tórax.

• Esto puede usualmente evaluarse visualmente en la imagen en movimiento.

• En caso de duda, la circunferencia del corazón debe ser comparada con la circunferencia del tórax (proporción C/T). El valor normal de la proporción C/T es aproximadamente 0.55 (rango 0.5-0.6). Sin embargo, esto no es una medición precisa y sólo debe utilizarse como una guía

Figura 12: Vista de cuatro cámaras mostrando una desviación del eje de la izquierda del corazón. 13

Figura 13: Vista de cuatro cámaras mostrando una desviación del eje derecho del corazón.13

Figura 14: Corte de cuatro cámaras donde se observa el corazón desplazado a la derecha. 13

Figura 15: Corte de cuatro cámaras mostrando dextrocardia. El ventrículo derecho anatómico se encuentra en el lado izquierdo y el ventrículo izquierdo se encuentra en el lado derecho, pero a la inversa también podría estar presente. El eje del corazón se dirige a la derecha. 13


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2-d Cámaras:

En el corte de 4 cámaras deben evaluarse:

• Dos aurículas de tamaño comparativo aproximado

• Dos ventrículos de similar tamaño

• Grosor miocárdico entre pared ventricular libre y septo Interventricular simétrico.

• Dos válvulas A-V de apertura y movimiento normal

• La Cruz cordis integra la confluencia del septo Interauricular e Interventricular mediante la porción de septo aurículoventricular que da el soporte septal a las válvulas auriculoventriculares (A-V). Normalmente esta porción de septo muestra un anclaje diferencial de las válvulas A-V. Siendo el anclaje de válvula tricúspide en el septo interventricular más próxima a ápex cardíaco que la de la válvula mitral que aparece en un plano superior. La inversión de esta anatomía normal identifica una inversión ventricular. Las válvulas A-V en el mismo plano identifican malformaciones del canal auriculoventricular.

Figura16: Tamaño cardiaco normal. Normalmente el corazón debe entrar tres veces en el tórax. Foto propia


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• Septo Interventricular Integro

• Septo Interauricular con presencia del Foramen oval de tamaño aproximado al vaso aórtico. Debe existir la membrana de la fosa oval que se proyecta de forma abombada hacia el sentido del shunt.

2-e Pericardio:

Es normal que se presente alrededor de la silueta cardíaca una línea anecogénica de hasta 2 mm (líquido entre las hojas del pericardio)

Figura 17: cámaras cardiacas.

Se observa la cruz en el centro conformada por la confluencia de los septos interauricular e interventricular.

Ambas aurículas y ambos ventrículos presentan un tamaño similar entre ellos.

Figura 18: pericardio normal. Foto propia


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2-f Ritmo:

Los dos ventrículos se contraen rápidamente y por igual

Las dos valvas auriculoventriculares (AV) se abren por igual

• Las aurículas y los ventrículos se contraen de forma sincrónica y regular a un ritmo de alrededor de 140 latidos por minuto con un rango de 120-180. Bradicardias o taquicardias transitorias son habituales y no deben alarmar. Frecuencias mantenidas bajo 110 o sobre 180 requerirán una evaluación ecocardiográfica fetal, ante la posibilidad de producir distress fetal.

3- De las Aurículas

3-a Tamaños:

• Las dos aurículas son de tamaño casi igual o a la derecha ligeramente mayor

• La aurícula izquierda está localizada más cerca de la columna vertebral por delante de la aorta torácica.

• Al observar la proyección tetracameral podemos visualizar la vena pulmonar que drena a la aurícula izquierda por atrás de la misma. Sin embargo, su identificación no debe considerarse parte obligatoria de un examen básico de screening.

3-b Flap del foramen oval:

Las aurículas se comunican entre sí por la presencia del foramen oval que se sitúa en el tercio medio del tabique interauricular. Este tiene un flap que se moviliza durante el ciclo hacia la aurícula izquierda, que corresponde al flujo de sangre oxigenada que preferencialmente entra a la aurícula derecha y pasa a la izquierda para distribuirse hacia la circulación sistémica.

El foramen oval tiene dos tabiques: el septum primum y septum secundum que forman un conducto oblicuo entre ambas aurículas con dirección hacia cefálico. Esto ha sido demostrado por ultrasonografía y también contribuye al direccionamiento de la sangre. 4

Figura 19: aurículas.

3-c Septum interauricular:

La porción más apical del septum interauricular se denomina septum primun y forma parte de la cruz del corazón. Este segmento siempre debe ser visualizado.


La porción más apical del septum interauricular se denomina septum primun y forma parte de la cruz del corazón. Este segmento siempre debe ser visualizado.

Figura 20.

Se observa conducto oblicuo formado por el septum primum y secundum.


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La porción más apical del septum interauricular se denomina septum primun y forma parte de la cruz del

Figura 20. Foramen oval.

Se observa conducto oblicuo formado por el septum primum y secundum. 4

Figura 21: tabique interauricular.

Conformado por el septum primun (que es parte de la cruz del corazón) y el septum secundum.

El flap del foramen oval abre hacia la aurícula izquierda. Foto propia


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4- De los Ventrículos

4-a Tamaño y paredes

• Los dos ventrículos son de tamaño y espesor casi iguales. Puede observarse una ligera dominancia del ventrículo derecho sobre el izquierdo cuando el feto supera las 35 semanas de gestación y en fetos macrosómicos. Causas de desproporciones patológicas pueden corresponder a una coartación de aorta o a un síndrome del corazón izquierdo hipoplásico.

Figura 22: Proporción entre las cavidades cardíacas en un feto de 24 semanas. En esta visión de 4 cámaras, el corazón derecho es similar al tamaño del izquierdo (flechas). En la figura de la derecha se observa una desproporción de las cavidades cardíacas, con una dominancia de las cavidades derechas por sobre las izquierdas. 14

Figura 23: Paredes ventriculares. Foto propia

4-b Banda moderadora

• El ventrículo izquierdo tiene una pared interna relativamente lisa, mientras que el ventrículo derecho se lo observa romo y borroso dado a la presencia de la banda moderadora.

• Cualitativamente, la longitud del ventrículo derecho impresiona como menor, debido a la existencia de esta banda moderadora. Esta caracteriza al ventrículo morfológicamente derecho.1

• Un pequeño foco adicional ecogénico dentro del ventrículo, que representapapilar o de cuerda tendinosa, se ve en el 3% al 4% de los fetos. Estos aparecen normalmente en el ventrículo izquierdo (93%) pero puede aparecer en el derecho (5%) o en ambos (2%) y generalmente no tienen significado clínico, pero cromosómicas tales como trisomías 21 y 13. En estos casos estos focos representan calcificaciones en los músculos papilares. 3

4-c Tabique interventricular

El tabique interventricular debe ser cuidadosamente evaluado desde el ápex hasta la cruz, para detectar defectos de la pared septal. Se lo debe observar con

Defectos de la pared septal pueden ser difíciles de detectar cuando el ángulo de insonación del transductor es directamente paralelo a la pared ventricular. de ultrasonido corre paralelo al eje del septum interventricular y puede parecer un defecto del mismo en su porción membranosa y esto es debido, a la poca resolución lateral y la delgadez de la porción membrano15. Foto No. 25 derecha

Pequeños defectos septales (1-2 mm) pueden ser muy difíciles de diagnosticar si el sistema no proporciona un grado suficiente de resolución lateral, especialmente si la posición y el tamaño fetal son desfavorables. 1


El ventrículo izquierdo tiene una pared interna relativamente lisa, mientras que el ventrículo derecho se lo observa romo y borroso dado a la presencia de la banda moderadora.

Cualitativamente, la longitud del ventrículo derecho impresiona como menor, debido a la existencia de esta banda moderadora. Esta caracteriza al ventrículo morfológicamente derecho.1

Un pequeño foco adicional ecogénico dentro del ventrículo, que representa papilar o de cuerda tendinosa, se ve en el 3% al 4% de los fetos. Estos aparecen normalmente en el ventrículo izquierdo (93%) pero puede aparecer en el derecho (5%) o en ambos (2%) y generalmente no tienen significado clínico, pero también se han asociado con anomalías cromosómicas tales como trisomías 21 y 13. En estos casos estos focos representan calcificaciones en

El tabique interventricular debe ser cuidadosamente evaluado desde el ápex hasta la cruz, para detectar de la pared septal. Se lo debe observar con toda su integridad. Foto No. 25

Defectos de la pared septal pueden ser difíciles de detectar cuando el ángulo de insonación del transductor es directamente paralelo a la pared ventricular. Cuando el feto está en posición de dorso posterior el haz de ultrasonido corre paralelo al eje del septum interventricular y puede parecer un defecto del mismo en su porción membranosa y esto es debido, a la poca resolución lateral y la delgadez de la porción membrano

2 mm) pueden ser muy difíciles de diagnosticar si el sistema no proporciona un grado suficiente de resolución lateral, especialmente si la posición y el tamaño fetal son desfavorables. 1

Figuradel ventrículo derecho.

Se observan ambos ventrículos. Obsérvese la banda moderadora del VD. También se observa en su totalidad el tabique interventricularFoto propia


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El ventrículo izquierdo tiene una pared interna relativamente lisa, mientras que el ventrículo derecho se lo observa romo y borroso dado a la presencia de la banda moderadora.

Cualitativamente, la longitud del ventrículo derecho impresiona como menor, debido a la existencia de esta banda moderadora. Esta caracteriza al ventrículo morfológicamente derecho.1

una porción de músculo papilar o de cuerda tendinosa, se ve en el 3% al 4% de los fetos. Estos aparecen normalmente en el ventrículo izquierdo (93%) pero puede aparecer en el derecho (5%) o en ambos (2%) y

también se han asociado con anomalías cromosómicas tales como trisomías 21 y 13. En estos casos estos focos representan calcificaciones en

El tabique interventricular debe ser cuidadosamente evaluado desde el ápex hasta la cruz, para detectar toda su integridad. Foto No. 25 izquierda

Defectos de la pared septal pueden ser difíciles de detectar cuando el ángulo de insonación del transductor to está en posición de dorso posterior el haz

de ultrasonido corre paralelo al eje del septum interventricular y puede parecer un defecto del mismo en su porción membranosa y esto es debido, a la poca resolución lateral y la delgadez de la porción membranosa.

2 mm) pueden ser muy difíciles de diagnosticar si el sistema no proporciona un grado suficiente de resolución lateral, especialmente si la posición y el tamaño fetal son desfavorables. 1

Figura 24: banda moderadora del ventrículo derecho.

Se observan ambos ventrículos. érvese la banda moderadora

del VD. También se observa en su totalidad el tabique interventricular. Foto propia


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5- Válvulas auriculoventriculares

Las válvulas aurículo-ventriculares junto con los tabiques interauricular e interventricular se sitúan en la parte central del corazón formando una cruz. Foto No. 26 y 27.

5-a Apertura y movimiento

Las válvulas auriculo-ventriculares se abren simultáneamente. Foto No. 28.

5-b Inserción

La válvula tricúspide se ubica ligeramente más debajo de la mitral o sea que se proyecta más al ventrículo derecho. Recordemos que hay diferencias en lo que respecta a la fijación de las mismas. La válvula tricúspide se fija tanto en el septum (músculos papilares) como a la pared libre del ventrículo derecho, mientras que la mitral solo lo hace a la pared libre. Foto No. 28.

La alineación anormal de las valvas auriculoventriculares puede ser una clave de sospecha de anomalías cardiacas como defectos septales auriculoventriculares.

Figura 25: tabique interventricular. Evaluado desde las dos proyeciones paralelo al tabique interventricular (proyección apical de cuatro cámaras) o perpendicular al tabique (proyección subcostal del tabique, proyección basal).

La mejor evaluación del mismo se obtiene en un corte perpendicular (Imagen de la izquierda), en esta visión no debe confundirse con un engrosamiento del tabique.


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Figura 27: válvulas auriculoventriculares cerradas. Foto propia

Figura 28: válvulas auriculoventriculares abiertas. Foto propia

Figura 26: inserción de las válvulas auriculoventriculares. La válvula tricúspide se ubica ligeramente más debajo de la mitral


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6- Limitaciones del corte de cuatro cámaras

Si bien el corte de cuatro cámaras es útil para identificar gran cantidad de malformaciones cardíacas, algunos defectos pueden presentar una imagen normal. El motivo de esto es debido a que algunos defectos cardiacos, solo afectan los tractos de salida y la vista de cuatro cámaras solo visualiza las aurículas y ventrículos. Los tractos de salida consisten en la evaluación de la aorta saliendo del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar del derecho.

Tabla Nº3 resume los principales elementos a visualizar en este plano de visión.

La Tabla Nº4 enumera aquellos defectos cardiacos que tienen una visión anormal de 4 cámaras y que pueden detectarse en el examen cardiaco básico.

TABLA 3. PRINCIPALES ELEMENTOS A EVALUAR

EN LA VISION DE CUATRO CAMARAS

TABLA 4. LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS

A UNA VISION ANORMAL DE CUATRO

CAMARAS

CAPITULO 5: EXAMEN BASICO EXTENDIDO

El 40% de las patologías se expresan en los tractos de salida. tractos de salida. La adición de los planos de visión de las uniones ventrículodetección de malformaciones cardiacas. Algunos defectos estructurales de los tractos de salida pueden presentar una visión normal de 4 cámaras y, por ende, pasar inadvertidobásico. La Tabla Nº 5 enumera algunas condiciones en las cuales el examen de 4 cámaras puede ser normal.2

Si es técnicamente factible, los tractos de salida deben ser evaluados rutinariamente como parte del screening. La evaluación de los tractos de salida puede aumentar las tasas de detección de malformaciones cardíacas mayores por encima de los valores alcansolamente. La inclusión de la visión de los tractos de salida derecho e izquierdo permiten detectar lesiones conotroncales tales como la transposición de las grandes arterias y la tetralogía de Fallot.

tractos de salida anormales, 40%

TABLA 5. LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS A UNA VISION

NORMAL DE CUATRO CAMARAS



El 40% de las patologías se expresan en los tractos de salida. El examen extendido incorpora la visión de adición de los planos de visión de las uniones ventrículo-arteriales incrementa la

detección de malformaciones cardiacas. Algunos defectos estructurales de los tractos de salida pueden presentar una visión normal de 4 cámaras y, por ende, pasar inadvertidos durante el exam

enumera algunas condiciones en las cuales el examen de 4 cámaras puede ser

Si es técnicamente factible, los tractos de salida deben ser evaluados rutinariamente como parte del screening. La evaluación de los tractos de salida puede aumentar las tasas de detección de malformaciones cardíacas mayores por encima de los valores alcanzables por la vista de cámara de cuatro cámaras

La inclusión de la visión de los tractos de salida derecho e izquierdo permiten detectar lesiones conotroncales tales como la transposición de las grandes arterias y la tetralogía de Fallot.

corte de 4 camaras

anormal, 60%

TABLA 5. LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS A UNA VISION


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El examen extendido incorpora la visión de arteriales incrementa la

detección de malformaciones cardiacas. Algunos defectos estructurales de los tractos de salida pueden s durante el examen cardiaco

enumera algunas condiciones en las cuales el examen de 4 cámaras puede ser

Si es técnicamente factible, los tractos de salida deben ser evaluados rutinariamente como parte del screening. La evaluación de los tractos de salida puede aumentar las tasas de detección de malformaciones

zables por la vista de cámara de cuatro cámaras La inclusión de la visión de los tractos de salida derecho e izquierdo permiten detectar lesiones

conotroncales tales como la transposición de las grandes arterias y la tetralogía de Fallot. 1-2


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Parece evidente entonces que este examen extendido sea la forma apropiada y exigible de pesquisa cardiaca en el segundo trimestre. Sin embargo, luego de casi dos décadas de intentar promover estos planos de visión, no se han alcanzado niveles óptimos de detección, por ejemplo en comparación con la medición de translucencia nucal para la pesquisa de cromosomopatías en primer trimestre de la gestación. Existen varias razones para ello, siendo quizás las más relevantes la particular disposición espacial de los tractos de salida, que requiere una comprensión tridimensional por parte del operador, más simple para algunos que para otros. En segundo lugar, que durante largos años se intentó promover una sola metodología de evaluación de los tractos de salida, basado en planos cardiológicos. Estos no son fácilmente reproducibles por todos los operadores.

El examen básico extendido requiere que mínimamente se vean los grandes vasos con un tamaño similar y un entrecruzamiento entre ellos en un ángulo adecuado desde sus orígenes en sus respectivas cámaras. El fracaso para confirmar estos hallazgos en un estudio bien realizado justificaría mayor evaluación. 1

1- Técnica de evaluación.

Las guías publicadas en el año 2006 proponen por primera vez, tres métodos para visualizar los tractos de salida:

• Los tractos de salida se obtienen angulando discretamente el transductor desde el corte de cuatros cámaras hacia la cabeza fetal, cuando el haz de ultrasonido es tangencial al tabique interventricular. Figura 29

• Otro método para evaluar los tractos de salida también ha sido descrito para el feto cuando el tabique interventricular es perpendicular al haz de ultrasonido. Obtener el corte de cuatro cámaras, desde ahí el transductor se rota y angula hasta que se visualiza el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Una vez obtenida esta vista se desliza cefálicamente hasta obtener el tracto de salida de la arteria pulmonar observado en un plano perpendicular al de la aorta. 1

• Desde la visión de 4 cámaras e indistintamente de la posición del septum, deslizar el transductor hacia cefálica para reconocer planos transversos del mediastino fetal

Yoo et al han descrito también una 'vista de tres vasos' para evaluar la vena cava superior, arteria pulmonar y aorta ascendente en relación a sus tamaños relativos y relaciones. Yoo et al Otros han usado esta vista para enfatizar las relaciones vasculares a la tráquea fetal. 16

Figura 29: técnica de evaluación del examen básico extendido. El corte de cuatro cámaras se obtiene en corte axial del corazón fetal. Los tractos de salida izquierdo (LVOT) y derecho (RVOT) se encuentran angulando el transductor hacia la cabeza fetal. 1


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El examen básico extendido consta de la evaluación de

1- tracto de salida izquierdo

2- tracto de salida derecho

3- corte de 3 vasos

Figura 30: distintos planos del examen básico extendido.


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2- Tracto de salida del ventrículo izquierdo

Manteniendo una sección transversal del tronco fetal, barrer el transductor desde el corte de cuatro cámaras hacia la cabeza fetal. Justo por encima de la visión de cuatro cámaras, se visualiza el tracto de salida ventricular izquierdo. En el corazón normal esto muestra el origen de la aorta. 8

La visión de tracto de salida izquierdo confirma la presencia de un gran vaso que se origina del ventrículo izquierdo, cuya pared anterior se continúa indemnemente con el septum interventricular. Inmediatamente luego de su origen existe una válvula sigmoidea que se abre libremente (Figura 2). Este vaso, la aorta, tiene un curso curvo, formando al arco superior y dando origen a ramas arteriales cefálicas. Todas estas características no son detectables en los planos de pesquisa expuestos, requiriendo secciones particulares incluidas en la ecocardiografía fetal.

El tracto de salida del ventrículo izquierdo puede ayudar a identificar defectos septales ventriculares y anomalías conotruncales que no se ven si solamente realizamos el examen básico.

Figura 31: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Luego de obtener el corte de 4 cámaras el transductor se rota ligeramente en dirección cefálica y hacia el hombro fetal derecho. Se observa la salida de la aorta, la válvula aórtica moviéndose libremente y la continuidad del tabique interventricular con la pared anterior de la aorta. .


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3- Tracto de salida del ventrículo derecho

La visión de tracto de salida derecho permite visualizar a la arteria pulmonar emergiendo del ventrículo derecho. Esta arteria emerge entonces del ventrículo que tiene una banda moderadora hacia su ápex y cuya válvula atrio-ventricular se localiza más apical que la del ventrículo izquierdo. La arteria se dirige hacia la izquierda, cruza por delante de la aorta, con un curso más recto, en un ángulo de 70º justo por encima de su origen. Tiene una válvula sigmoidea que se abre libremente. El tracto de salida derecho puede ser confirmado como tal, si el extremo distal de la arteria pulmonar aparece bifurcado, aunque esta división no siempre puede verse debido a la posición fetal. La porción distal de la arteria pulmonar se divide en dos ramas, sobre el lado izquierdo presenta el conducto arterioso que continua en la aorta descendente, la derecha conforma la rama derecha. 1

El Ductus arterioso comunica la arteria pulmonar a nivel de su división en ramas derecha e izquierda con la porción descendente de la aorta torácica, lleva el 85% del volumen sanguíneo de la arteria pulmonar hacia la porción inferior del feto. 4

Figura 32: tracto de salida del ventrículo izquierdo. (Foto propia). En el Corazón normal: (a) la aorta surge totalmente desde el ventrículo izquierdo y se dirige inicialmente fuera hacia el hombro derecho, (b) la pared anterior de la aorta se continua directamente con el tabique ventricular, (c) no hay ninguna rama de la aorta visible cerca de la válvula (d) la pared posterior de la aorta es continua con la solapa anterior de la válvula mitral, (e) la válvula aórtica se abre libremente durante sístole.


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Figura 33 (superior) y 34 (inferior): tracto de salida ventricular derecho (RVOT). Este corte destaca un gran vaso saliendo del ventrículo derecho morfológico (RV). La bifurcación no siempre se ve tan claramente como en la imagen. 1

4- Corte de tres vasos

En el año 1997, Yoo y col. describieron la visión de 3 vasos (Figura 3estructuras posibles de identificar cuando el transductor sólo se deslizaba desde la visión de 4 cámaras, hacia cefálica, siguiendo el eje fetal y ortogonal a él. Este plano, junto a la visión de 3 vasosconformaron la tercera de las metodologías (Figura 37a –37b). La diferencia más significativa es que el operador, desde la visión de 4 cámaras, sólo debe deslizar el transductor, sin angularlo ni rotarlo. Este método exige que se reconozca lposición fetal, que el operador imagine el eje de disposición del tronco fetal ya que el deslizamiento debe ser en ese eje y perpendicular a él. Esto último se facilita al exigirse que en la visión de 4 cámaras, sólo una costilla deba visualizarse, asegurando que le sección sea absolutamente transversa.

El término “visión de 3 vasos” habitualmente engloba al grupo de planos transversos del mediastino superior fetal, dentro de los que destacan la v(descrita por Yagel). Ambos planos de visión son transversos a nivel del tórax fetal, paralelos entre sí, siendo de localización más caudal el primero. El reconocimiento preciso de las esecciones, su disposición en el tórax fetal y sus relaciones anatómicas son esenciales para que el operador ecográfico pueda reconocer las diferentes anomalías posibles de detectar a este nivel

En la visión de 3 vasos, más hacia cefálica que la visión de 4 cámaras, paralela a este plano de sección, es posible visualizar 3 vasos que de izquierda a derecha corresponden a: sección oblicua de la arteria pulmonar, sección transversa de la aorta ascendente y sección transversa de la 38). Estos vasos se disponen alineados y ordenados de mayor a menor tamaño, siendo siempre el de menor calibre la vena cava superior. La arteria pulmonar, a este nivel, da origen a su rama derecha, cuyo trayecto es posterior a la aorta ascendente y a la vena cavanotar que el calibre del tronco de la arteria pulmonar se reduce, producto de la continuación de este vaso con el ductus arterioso.

Si el transductor se moviliza más hacia cefálica fetal, siempre ortogonal al eje fetal y paralelo a la sección anterior, se alcanza la denominada visión de 3 vasosidentifican 3 vasos, que de izquierda a derecha corresponden a la arteria pulmoductus arterioso, el arco aórtico transverso y la vena cava superior. A este nivel, no es posible analizar apropiadamente el alineamiento vascular; sí su ordenamiento y tamaño. Entre los vasos arteriales y el venoso se localiza la vía aérea. La dirección del arco aórtico transverso es hacia izquierda y posterior; la dirección de la arteria pulmonar y su continuación ductal es hacia posterior. Por ende, ambos vasos arteriales se disponen angulados en dirección a la aorta descende


Corte de tres vasos

En el año 1997, Yoo y col. describieron la visión de 3 vasos (Figura 36a - 36b). Ellos describieron las estructuras posibles de identificar cuando el transductor sólo se deslizaba desde la visión de 4 cámaras, hacia cefálica, siguiendo el eje fetal y ortogonal a él. Este plano, junto a la visión de 3 vasosconformaron la tercera de las metodologías para alcanzar el examen extendido a

b). La diferencia más significativa es que el operador, desde la visión de 4 cámaras, sólo debe deslizar el transductor, sin angularlo ni rotarlo. Este método exige que se reconozca lposición fetal, que el operador imagine el eje de disposición del tronco fetal ya que el deslizamiento debe ser en ese eje y perpendicular a él. Esto último se facilita al exigirse que en la visión de 4 cámaras, sólo una

zarse, asegurando que le sección sea absolutamente transversa. 2

de 3 vasos” habitualmente engloba al grupo de planos transversos del mediastino superior fetal, dentro de los que destacan la visión de 3 vasos (descrita por Yoo) 17 y la visión de 3 vas

. Ambos planos de visión son transversos a nivel del tórax fetal, paralelos entre sí, siendo de localización más caudal el primero. El reconocimiento preciso de las estructuras incluidas en estas secciones, su disposición en el tórax fetal y sus relaciones anatómicas son esenciales para que el operador ecográfico pueda reconocer las diferentes anomalías posibles de detectar a este nivel

ia cefálica que la visión de 4 cámaras, paralela a este plano de sección, es posible visualizar 3 vasos que de izquierda a derecha corresponden a: sección oblicua de la arteria pulmonar, sección transversa de la aorta ascendente y sección transversa de la vena cava superior (Figura

). Estos vasos se disponen alineados y ordenados de mayor a menor tamaño, siendo siempre el de menor calibre la vena cava superior. La arteria pulmonar, a este nivel, da origen a su rama derecha, cuyo trayecto

aorta ascendente y a la vena cava superior. Visualizar esta ramificación implica también notar que el calibre del tronco de la arteria pulmonar se reduce, producto de la continuación de este vaso

hacia cefálica fetal, siempre ortogonal al eje fetal y paralelo a la sección anterior, se alcanza la denominada visión de 3 vasos-tráquea (Figura 37). En este plano también se identifican 3 vasos, que de izquierda a derecha corresponden a la arteria pulmonar y su continuación con el ductus arterioso, el arco aórtico transverso y la vena cava superior. A este nivel, no es posible analizar apropiadamente el alineamiento vascular; sí su ordenamiento y tamaño. Entre los vasos arteriales y el venoso

la vía aérea. La dirección del arco aórtico transverso es hacia izquierda y posterior; la dirección de la arteria pulmonar y su continuación ductal es hacia posterior. Por ende, ambos vasos arteriales se disponen angulados en dirección a la aorta descendente. La tráquea es fácilmente identificable, ya sea como

Figura 35: Obtener el corte de 3 vasos Manteniendo una sección transversal, deslizar el haz más arriba hacia la cabeza fetal. Justo por encima de la aorta, la arteria pulmonar, que desde el ventrículo derecho, cruza sobre el origen de la aorta y sigue como el conducto arterioso. 8


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b). Ellos describieron las estructuras posibles de identificar cuando el transductor sólo se deslizaba desde la visión de 4 cámaras, hacia cefálica, siguiendo el eje fetal y ortogonal a él. Este plano, junto a la visión de 3 vasos-tráquea,

para alcanzar el examen extendido a los tractos de salida b). La diferencia más significativa es que el operador, desde la visión de 4 cámaras, sólo

debe deslizar el transductor, sin angularlo ni rotarlo. Este método exige que se reconozca la situación y posición fetal, que el operador imagine el eje de disposición del tronco fetal ya que el deslizamiento debe ser en ese eje y perpendicular a él. Esto último se facilita al exigirse que en la visión de 4 cámaras, sólo una

2

de 3 vasos” habitualmente engloba al grupo de planos transversos del mediastino superior y la visión de 3 vasos tráquea

. Ambos planos de visión son transversos a nivel del tórax fetal, paralelos entre sí, siendo structuras incluidas en estas

secciones, su disposición en el tórax fetal y sus relaciones anatómicas son esenciales para que el operador ecográfico pueda reconocer las diferentes anomalías posibles de detectar a este nivel

ia cefálica que la visión de 4 cámaras, paralela a este plano de sección, es posible visualizar 3 vasos que de izquierda a derecha corresponden a: sección oblicua de la arteria

vena cava superior (Figura ). Estos vasos se disponen alineados y ordenados de mayor a menor tamaño, siendo siempre el de menor

calibre la vena cava superior. La arteria pulmonar, a este nivel, da origen a su rama derecha, cuyo trayecto superior. Visualizar esta ramificación implica también

notar que el calibre del tronco de la arteria pulmonar se reduce, producto de la continuación de este vaso

hacia cefálica fetal, siempre ortogonal al eje fetal y paralelo a la sección ). En este plano también se nar y su continuación con el

ductus arterioso, el arco aórtico transverso y la vena cava superior. A este nivel, no es posible analizar apropiadamente el alineamiento vascular; sí su ordenamiento y tamaño. Entre los vasos arteriales y el venoso

la vía aérea. La dirección del arco aórtico transverso es hacia izquierda y posterior; la dirección de la arteria pulmonar y su continuación ductal es hacia posterior. Por ende, ambos vasos arteriales se

nte. La tráquea es fácilmente identificable, ya sea como

: Obtener el corte de 3

Manteniendo una sección transversal, deslizar el haz más arriba hacia la cabeza fetal. Justo por encima de la aorta, la arteria pulmonar, que surge desde el ventrículo derecho, cruza sobre el origen de la aorta y sigue como el conducto arterioso. 8


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un anillo ecogénico o una estructura delimitada con un área central anecogénico, cuando existe líquido amniótico en su interior (inspiración fetal).16-18

Figura 36: visión de 3 vasos De izquierda a derecha fetal se ordenan: Vd ventrículo derecho, AP arteria pulmonar, AoAsc aorta ascendente, VCS vena cava superior

Figura 37: visión de 3 vasos-tráquea De izquierda a derecha se ordenan Vd ventrículo derecho, AP arteria pulmonar, Aod aorta descendente, AAoT arco aórtico transverso, VCS vena cava superior


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Como conclusión, las características fundamentales de esta vista son: 16-17-18

• Los tres vasos se observan saliendo de izquierda a derecha: arteria pulmonar, aorta y vena cava superior.

• La pulmonar, la aorta y la cava superior, se encuentran ubicadas en orden descendente de tamaño, ello constituye un reflejo de la cantidad de sangre que feto el mayor flujo de sangre circula siguiendo el lado derecho del corazón: la arteria pulmonar es más grande que la aorta y esta a su vez es mayor que la vena cava superior.

• Cada salida se ubica algo posterior a la otra: la arteria pulmonar se encuentra anterior a la aorta y esta a su vez anterior a la vena cava superior.

• La salida de la arteria pulmonar cierra el camino anterior del tórax.

• La arteria pulmonar cruza sobre el origen de la arteria aorta.

• El tronco de la arteria pulmonar y su continuación ductal se dirige posterior y recto.

• La conexión del ductus arterioso con la aorta descendente se efectúa justo a la izquierda y al frente de la columna.

• La aorta descendente se ubica normalmente en el mediastino posterior, ocupando una posición anterior y a la izquierda de la columna

Figura 38: corte de 3 vasos. Es posible visualizar 3 vasos que de izquierda a derecha corresponden a: sección oblicua de la arteria pulmonar, sección transversa de la aorta ascendente y sección transversa de la vena cava superior. Foto propia


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5- Resumen examen básico extendido

• Las vistas de los grandes vasos son más difíciles de obtener y de interpretar que el corte de cuatro cámaras • Es más difícil reconocer y describir con precisión anomalías de los grandes vasos. • Una vez que el operador está seguro de que siempre puede obtener las vistas normales, será evidente

cuando no pueden lograrse o aparecen anormales • La Reparación quirúrgica de anormalidades de los grandes vasos es más exitosa que aquellas de las

anomalías de cuatro cámaras. Por lo tanto, es importante hacer el esfuerzo adicional necesario para detectar anormalidades de los grandes vasos durante la evaluación de rutina de ultrasonido fetal. 8 La aplicación del examen básico extendido es en la actualidad la modalidad de pesquisa de cardiopatías congénitas para la población de bajo riesgo, durante el segundo trimestre de la gestación. Al fin de este proceso, el operador debiera ser capaz de dejar un respaldo fotográfico o digital de los principales planos evaluados (Figura 39). Esta modalidad de screening no asegura que todos los defectos cardiacos puedan sospecharse en el periodo prenatal. Existen lesiones que no se pueden identificar durante la gestación y que se enumeran en la Tabla Nº6. 2

Figura 39: Resumen de planos a incluir en examen básico extendido. Vi ventrículo izquierdo; Ao aorta; Est estómago; AP arteria pulmonar; Ao aorta; VCS vena cava superior. 2


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La población de alto riesgo de dar a luz un recién nacido con cardiopatías congénitas debe ser sometida al examen con mayor sensibilidad diagnóstica durante la gestación, denominado ecocardiografía fetal.

Existen indicaciones maternas y fetales, siendo las primeras habitualmente de origen anamnésico. La Tabla Nº7 resume algunas de las indicaciones maternas más frecuentes de ecocardiografía fetal.

De la aplicación del ultrasonido rutinario durante la gestación, pueden surgir indicaciones fetales de ecocardiografía fetal, que se enumeran en la Tabla Nº8.

TABLA 6. LESIONES CARDIACAS QUE NO SE PUEDEN DETECTAR EN EL PERIODO NEONATAL

TABLA 7. INDICACIONES MATERNAS FRECUENTES DE ECOCARDIOGRAFIA FETAL Y RIESGO APROXIMADO DE DEFECTO CARDIACO FETAL

TABLA 8. INDICACIONES FETALES DE ECOCARDIOGRAFIA


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6- incremento de la translucencia nucal

Especial mención requiere el incremento de la translucencia nucal entre las 11-13+6 semanas de gestación, como factor de riesgo de dar a luz un recién nacido con cardiopatía congénita. Existe una elevada asociación entre incremento de la translucencia nucal y defectos cardiacos, tanto en la población de fetos cromosómicamente normales como anormales. Como método de screening, el incremento de la translucencia nucal es capaz de detectar aproximadamente un tercio de los defectos cardiacos mayores, con un 5% de falsos positivos (37% para translucencia nucal 2.5 mm y 31% para translucencia 3.5 mm). En el grupo de fetos cromosómicamente normales, el riesgo de dar a luz un recién nacido portador de un defecto cardiaco mayor se incrementa a medida que se eleva el valor de la translucencia nucal. La recomendación actual es que todos aquellos fetos con translucencia nucal superior o igual a 3.5 mm sean derivados a una ecocardiografía fetal. Este signo selecciona fetos en riesgo, sin ser específico para algún tipo particular de defecto cardiaco. Hoy en día, la aplicación de otros marcadores ecográficos de primer trimestre, tales como la presencia de regurgitación tricuspídea o de flujo ausente o reverso durante la contracción atrial, medido a nivel del ductus venoso, seleccionan fetos con mayor riesgo de ser portadores de defectos estructurales de su corazón. 19


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CAPITULO 6: EVALUACION CON DOPPLER COLOR

1- Objetivo

Introducir una herramienta sencilla, no utilizada en el screenig y útil para mejorar la tasa de detección de cardiopatías congénitas. El uso de Doppler color, añade la información hemodinámica obtenida durante todo el ciclo cardíaco a las imágenes morfológicas. Los mismos planos de sección transversal que en el Modo B se pueden utilizar en la evaluación de la dinámica del flujo durante la sístole y la diástole. Información óptima puede ser obtenida con estos planos de sección transversal utilizando un ángulo de insonación paralelo al flujo del área a estudiar. Tres planos son suficientes para lograr una imagen color confiable: Estos son los el corte de 4 cámaras, 3 vasos y tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Con respecto al doppler espectral es una herramienta que complementa el doppler color pero que no se utiliza de rutinaria, solamente lo utilizaremos cuando la imagen con doppler color sea sospechosa. No se utiliza si el flujo es anterógrado y el color no se satura. Por lo que se hara una breve discusión del mismo solamente con los conceptos básicos.

2- Utilidad • Verificar conexiones y dirección de flujo • Ver indemnidad del tabique interventricular • Constatar competencia valvular • Evaluar vasos pequeños

3- Preseteo del equipo

Para la evaluación cardíaca fetal es una condición indispensable optimizar el preseteo del equipo, tanto del modo B, como se explicó anteriormente, y del doppler color. Quien realice el estudio debe familiarizarse con las características estándar disponibles en cada equipo, antes de la aplicación del Doppler color, tal como se describe a continuación.

3-A Escala de velocidad (o frecuencia de repetición de pulsos) permite al examinador determinar la gama de velocidades en la región de interés. En aquellas estructuras con alta velocidad de flujo, como el auriculoventricular, el de las valvas semilunares y de grandes vasos, se debe utilizar un rango alto de velocidades comprendidas entre los 40 a 70 cm/s. La elección de escalas bajas de velocidad mostrarán aliasing y pueden dar lugar a interpretaciones erróneas. Figura Vasos de menor tamaño como las venas pulmonares, presentan velocidades de unos 20 cm/s, apto para la escala de velocidad de rango medio. 20

Figura 40: escala de velocidad. El mismo corte de 4 cámaras es evaluado con diferente escala de velocidad. La imagen de la izquierda se obtuvo usando una escala de 15 cm/s, demasiado lento para los flujos A-V, donde la imagen color evidencia aliasing. En la imagen de la derecha se utilizaron escalas de 57 cm/s, las cuales son apropiadas para la evaluación, mostrando un flujo homogéneo. 20


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3-B Filtro de pared: Utilizar filtros altos, es lo apropiado para la evaluación cardiaca fetal. La visualización de vasos pequeñas, y de baja velocidad, por ejemplo, arterias y venas pulmonares, es facilitado por la selección de un filtro bajo.

3-C Ganancia: si la ganancia color es muy alta se verán artefactos como el de la figura 40. Sin embargo, los ajustes de ganancia en el rango medio pueden conducir a superposición de color sobre el borde de una estructura de interés, especialmente cuando se examinan las válvulas AV, dando la falsa impresión de un defecto septal (Figura 41 izq). Inicialmente debe establecerse una ganancia baja y gradualmente aumentarla hasta obtener la imagen de color óptima (figura 41 der). 20

Por lo tanto si se dispone utilizar preseteo cardiaco fetal. Si no se cuenta con esta opción se puede realizar un preseteo manual.

Configuración manual del seteo cardíaco

• Utilizar la mayor frecuencia posible hasta lograr un equilibrio óptimo entre penetración y resolución. Si se produce aliasing se debería usar un transductor con menor frecuencia.

• Colimar la imagen (poco ancho del haz de ultrasonido)

• Cajón color pequeño

• Un solo foco

• Alta velocidad de cuadros

• En pacientes obesas usar armónicas

4- Examen del corazón fetal normal con doppler

El examen del corazón fetal normal se puede complementar con el uso del Doppler color utilizando las imágenes de los mismos planos que en la escala de grises. Varios planos, incluyendo la visión abdominal, visión de eje corto, el corte de cuatro cámaras, cinco cámaras, y la visión de tres vasos, son necesarias para lograr la evaluación espacial de la diferentes cámaras cardiacas y de los vasos, tanto como sus conexiones unas de otras.

Figura 41: Ganancia. El mismo corte de cuatro cámaras es examinado utilizando distintas ganancias. La imagen de la izquierda está muy gananciada dando la impresión de un defecto septal. La imagen de la derecha está correctamente gananciada demostrando flujos auriculoventriculares separados.


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La diferencia con el escaneo bidimensional, es que con el Doppler color, el ángulo de insonación debería ser lo más pequeño posible, para una óptima visualización del flujo.

En el plano abdominal se examina la posición de la aorta, cava inferior (figura 42) y la conexión de la vena con la aurícula derecha. Con el Doppler pulsado, la muestra de la vena cava inferior, el ductus venoso o la vena hepática puede ser lograda en un plano longitudinal. (figuras 43-44-45)

La visión de las cuatro cámaras permite la detección de muchos defectos cardiacos. Usando el Doppler color en una aproximación apical o basal, se puede visualizar la perfusión diastólica a través de las válvulas atrioventriculares y de esta manera puede ser evaluada; existe una perfusión separada característica de ambos flujos internos durante la diástole (Figura 47).

Usando el Doppler pulsado, hay una típica forma bifásica de la velocidad del flujo diastólico con un prematuro peak de velocidad diastólica (E) y un segundo peak de velocidad durante la contracción auricular (A); E es más pequeño que A, y la relación E/A se incrementa durante el embarazo hasta llegar a una relación casi de 1, para hacerse inversa después del nacimiento. En este plano, el reflujo a través de la válvula atrioventricular, el cual es más frecuente en la válvula tricúspide, es fácil de detectar durante la sístole con el Doppler. (figuras 51-52)

El flujo a través del foramen oval es visualizado en una aproximación lateral de la visión de las cuatro cámaras. El Doppler color permite confirmar el shunt fisiológico de derecha a izquierda y la visualización de las venas pulmonares entrando a la auricular izquierda.

El transductor posteriormente es inclinado para obtener la visión de las cinco cámaras, o tracto de salida del ventrículo izquierdo y luego la visión del eje corto. Usando el Doppler color, se visualiza el flujo durante la diástole (Figuras 54-55-56). En estos planos, las conexiones atrioventriculares normales, no tienen flujo del tipo aliasing y la continuidad del septum interventricular con la raíz de la aorta son examinados. Figura 53.

Con el Doppler pulsado, se puede demostrar un peak único de velocidad de flujo para las válvulas aórtica y pulmonar. El peak de velocidad sistólico se incremente de 50 a 110 cm/s durante la segunda mitad del embarazo y esta es más alta a través la válvula aórtica que a través de la válvula pulmonar. El tiempo del peak de velocidad en el arco aórtico es más largo que en el tronco de la pulmonar.

La visón de los tres vasos permite evaluar el ardo aórtico y el ductus arterioso. (Figuras 58-59). En el tercer trimestre, un flujo del tipo aliasing es encontrado dentro del ductus como un signo de comienzo de constricción. Cuando la posición fetal es óptima, el arco aórtico y el ductus arterioso pueden ser vistos en un plano longitudinal, permitiendo la visualización de los vasos del cuello.

5- Sistemática de estudio • Secuencial • En el sentido de la circulación: a) Segmento venoso b) Segmento auriculoventricular c) Segmento arterial

5-a Segmento venoso. Retorno sistémico

Para identificar la entrada de las venas cava superior e inferior a la aurícula derecha es necesario realizar un corte longitudinal a la derecha del feto, es decir nos situamos sobre el hígado fetal, lo que nos facilita la identificación de estos vasos. Con el reconocimiento de la entrada de estos vasos se define el situs auricular. Foto


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Al igual que otras venas precordiales, como el ductus venoso y la vena umbilical, la vena cava inferior es útil para detectar y monitorizar situaciones de disfunción diastólica. Presenta una sensibilidad discretamente inferior a la del ductus venoso para detectar cambios en la función cardíaca, y su problema es que es un vaso más difícil de insonar que el ductus venoso o la vena umbilical, por lo que se utiliza poco en clínica. 21

En el feto, la venas cava superior e inferior y las venas hepáticas muestran un patrón de onda trifásico con una primera fase de máxima velocidad que corresponde a la sístole ventricular, una segunda fase correspondiente a la diástole precoz o llenado pasivo ventricular y una tercera fase que corresponde a la diástole tardía o contracción auricular.22

Aspectos técnicos:

• El feto debe estar en reposo y sin movimientos respiratorios. • En un plano sagital o coronal, discurre anterior y a la derecha de la aorta. • Insonar entre la entrada del ductus venosos y las venas renales, en el punto de mayor

reproducibilidad. • Vaso difícil de estudiar en un buen ángulo, se considera aceptable < 45° • Escalas de velocidad bajas (<20 cm/s) • Volumen de muestra igual que el diámetro del vaso, colocado en su centro. • Filtro de pared en el límite inferior permitido por el equipo, en general 50 Hz. • Obtener tres o más ondas de velocidad de flujo de similares características para la medición, con

una ampliación adecuada que ocupe, al menos, tres cuartas parte de la pantalla.

Figura 42: venas cavas superior e inferior


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Otros segmentos de importancia en la evaluación del sistema venoso fetal lo constituyen el ductus venoso y la vena umbilical. El ductus venoso muestra una forma de onda similar a la descrita para las venas cavas y hepáticas pero con la particularidad de que el flujo durante la contracción auricular es siempre anterógrado en condiciones normales (Figura 44). Por su parte, la vena umbilical debe mostrar normalmente un flujo de tipo continuo no pulsátil (Figura 45).

Figura 44. Forma de onda de velocidad de flujo del Ductus venoso. Se aprecia un peak de máxima velocidad que corresponde a la sístole ventricular (S), un segundo peak que corresponde a la diástole precoz o llenado pasivo ventricular (D) y la menor velocidad se refleja durante la contracción auricular (a). D. Diástole precoz o llenado pasivo ventricular. a: Contracción auricular.

Figura 45. Vena umbilical. Se observa a la izquierda el volumen de muestra ubicado en el cordón umbilical abarcando una arteria y la vena umbilical. A la derecha se aprecia en el canal superior la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical y en el inferior al de la vena umbilical que muestra un patrón de flujo constante no pulsátil.

5-b flujos auriculoventriculares

Utilidad clínica de los flujos auriculoventriculares

La valoración de los flujos auriculoventriculares mediante doppler color forma parte de la exploración básica del corazón con el corte de cuatro cámaras, y debe realizarse de manera rutinaria en toda ecografía morfológica. La valoración mediante doppler pulsado solo es necesaria si se sospecha flujo en color patológico o si existe indicación de ecocardiografía funcional.

Figura 43: forma de onda de velocidad de flujo de la vena cava inferior. 22

La onda a es habitualmente reversa, aunque en situaciones patológicas aumenta el grado de flujo reverso. 21


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Técnica

Doppler color

• Los flujos ventriculares de entrada (mitral y tricúspide) se valoran en un corte de cuatro cámaras, en proyección apical o basal. Figura

• Se deben identificar ambos flujos auriculoventriculares con doppler color, utilizar escalas de velocidad altas (entre 60 y 80 cm/s). En situaciones normales identificaremos dos flujos separados, con el mismo patrón de color y un tamaño similar. Figura

• Sospecharemos patología si existe asimetría de flujos, o si ambos se fusionan en el centro (sospecha de cardiopatía estructural). Figura o si durante la sístole existe un flujo acelerado en sentido contrario (sospecha de insuficiencia valvular). Figura

• Si sospechamos que pudiera haber patología, aplicaremos el doppler pulsado para obtener la onda espectral. 21

Evaluación en diástole

El examen Doppler color debe realizarse desde un enfoque apical o basal, con el flujo de sangre que se acerca o se aleja del transductor. Si el corazón es analizado desde el lado derecho o izquierdo, debe cambiarse el transductor sobre el abdomen materno para obtener un corte transversal donde la dirección de flujo quede con un ángulo de insonación cercano a ±45◦. La perfusión diastólica de ambas aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV, puede evaluarse fácilmente y generalmente muestra dos franjas rojas (enfoque apical) o dos franjas azules (enfoque basal) de igual tamaño, separadas por el tabique interventricular. (Figura 47). Anomalías de perfusión son fácilmente demostradas de esta manera, con un patrón anormal de perfusión bilateral (figura 48) o con perfusión unilateral (figura 49). 20

Figura 46: Imagen de cuatro cámaras en tiempo real (izq.) y Doppler color. Durante la diástole, el flujo es visualizado entrando de las aurículas derecha e izquierda (RA, LA) a los ventrículos derecho e izquierdo (RV, LV) y los flujos están separados por los septum interauricular e interventricular.

Figura 47: corte de cuatro cámaras en proyección basal y en proyección 4 cámaras se muestra en diástole desde un enfoque sangre hacia el transductor en azulalejándose del transductor en rojo. Dos franjas de color independientes son evidentes, demostrando el flujo de sangre desde las aurículas a los ventrículos.

Figura 48: Anomalías del corazón en el corte de cuatro cámaras, con dos rayas de color vistas en diástole. Se ven dos rayas con una conexión en: (a) defecto septal ventricular, (b) defecto septal atrioventricular con el signo de la ‘H’ o en (c) ventrículo con doble entrada con dos válvulas auriculoventriculares pero ningún tabique. Dos franjas con diferentes tamaños de cámara son vistos en coartación de la aorta (desproporción VI:VD)corazón izquierdo hipoplásico, o en (f) ventrículo


: corte de cuatro cámaras en proyección basal y en proyección apical4 cámaras se muestra en diástole desde un enfoque basal (imagen de la izquierda) con el flujo de

azul y desde un enfoque apical (derecha), con el flujo de sangre . Dos franjas de color independientes son evidentes, demostrando el

desde las aurículas a los ventrículos.

del corazón en el corte de cuatro cámaras, con dos rayas de color vistas Se ven dos rayas con una conexión en: (a) defecto septal ventricular, (b) defecto septal

ar con el signo de la ‘H’ o en (c) ventrículo con doble entrada con dos válvulas auriculoventriculares pero ningún tabique. Dos franjas con diferentes tamaños de cámara son vistos en coartación de la aorta (desproporción VI:VD), (e) algunas formas de estenosis aórtica severa o síndrome del

o en (f) ventrículo derecho hipoplásico en algunas formas de atresia pulmonar


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apical. El corte de (imagen de la izquierda) con el flujo de

(derecha), con el flujo de sangre . Dos franjas de color independientes son evidentes, demostrando el

del corazón en el corte de cuatro cámaras, con dos rayas de color vistas Se ven dos rayas con una conexión en: (a) defecto septal ventricular, (b) defecto septal

ar con el signo de la ‘H’ o en (c) ventrículo con doble entrada con dos válvulas auriculoventriculares pero ningún tabique. Dos franjas con diferentes tamaños de cámara son vistos en (d)

algunas formas de estenosis aórtica severa o síndrome del derecho hipoplásico en algunas formas de atresia pulmonar.

Evaluación durante la sístole

Durante la sístole ambas válvulas, mitral y tricúspide deben cerrarse. Sospecharemos regurgitación de dichas válvulas si durante la sístole la sangre fluye desde los ventrículos a las aurículas.

Figura 49: Corte de cuatro cámaras en diástole: (a) Perfusión unilateral de la aurícula derecha en el ventrícde ventrículo izquierdo, (c) Dextrocardiacon isomerismo auricular derecho. En los ejemplos (d) y (e) hay una perfusiónal ventrículo izquierdo debido a untricuspídea con comunicación interventricular


Durante la sístole ambas válvulas, mitral y tricúspide deben cerrarse. Sospecharemos regurgitación de dichas válvulas si durante la sístole la sangre fluye desde los ventrículos a las aurículas.

Corte de cuatro cámaras donde se visualizan anomalías del corazón con una sola franja (a) Perfusión unilateral de la aurícula derecha en el ventrículo derecho hipoplásico o (b)

(c) Dextrocardia con válvula AV única conectando una cámara indeterminada en un feto con isomerismo auricular derecho. En los ejemplos (d) y (e) hay una perfusión unilateral de la aurícula izquierda

ventrículo izquierdo debido a un ventrículo derecho hipoplásico: en (d) atresia pulmonar y en (e) atresia tricuspídea con comunicación interventricular; (f) gran defecto septal atrioventricular.

Figura 50doppler de las válvulas auriculoventriculares en sístole


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Durante la sístole ambas válvulas, mitral y tricúspide deben cerrarse. Sospecharemos regurgitación de dichas

donde se visualizan anomalías del corazón con una sola franja ulo derecho hipoplásico o (b) ausencia

con válvula AV única conectando una cámara indeterminada en un feto unilateral de la aurícula izquierda

) atresia pulmonar y en (e) atresia

Figura 50: Evaluación con doppler de las válvulas

loventriculares en


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Aumento del tamaño auricular nos debe hacer sospechar de insuficiencia de la válvula AV correspondiente.

Sin embargo, la mayoría de los casos de regurgitación tricuspídea o mitral es detectada por la aplicación rutinaria de Doppler color). La insuficiencia tricuspídea, presente en el 2-8% de las gestaciones normales, puede considerarse fisiológico si se descartan otras posibles patologías subyacentes. 21 Esta forma de regurgitación tricuspídea trivial es generalmente evidente durante la sístole precoz, con una velocidad máxima que no excede de 20 cm/s y se resuelve en la mayoría de los casos antes del término. Sin embargo también pueden indicar una gama de anormalidades cardíacas y extracardíacas y una lista de condiciones que deben descartarse antes de asumir el defecto como trivial.

La insuficiencia de la válvula mitral raramente se encuentra presente en defectos cardíacos, pero característicamente se encuentra en la atresia aórtica o estenosis aórtica severa.

Doppler pulsado: ratio E/A

Tanto en la tricúspide como en la mitral, estas ondas son bifásicas, con una onda E (llenado pasivo del ventrículo) menor que la A (llenado activo del ventrículo) y que en el caso de la mitral se acompaña de la onda de la aorta con orientación contraria a la valvular. En caso de disfunción cardiaca, los dos componentes se igualan, se invierten o simplemente se hacen monofásicos, aunque esta morfología puede observarse a medida que avanza el embarazo o durante los ascensos transitorios de la frecuencia cardiaca fetal así como durante los movimientos respiratorios fetales (MRF). 23

Técnica

• Aunque no es imprescindible, será de gran utilidad identificar primero ambos flujos auriculoventriculares con Doppler color.

• Volumen de muestra del doppler pulsado en el ventrículo justo debajo de las válvulas auriculoventriculares. Angulo de insonación siempre inferior a 30º.

• Como en cualquier vaso fetal, el doppler debe realizarse en ausencia de movimientos corporales y respiratorios fetales (aquí es esencial, ya que el patrón de la onda E/A puede cambiar mucho con los movimientos fetales).

• Obtener tres o más ondas de flujo similares para la medición, con ampliación adecuada, ocupando al menos el 75% de la escala.

• Se obtiene una onda bifásica E/A

• Se miden las velocidades pico de las onda E/A, y se calcula el ratio E/A. es un parámetro de función diastólica. Hay valores de normalidad para cada edad gestacional. El ratio E/A es inferior a 1. Se incrementa con la madurez fetal y posnatalmente se invierte, lo que se refleja en la maduración del ventrículo, que mejora su relajación para aceptar la entrada de sangre en la primera fase de la diástole (aumento de la onda E). 21

Insuficiencia mitral

Hallazgo infrecuente, siempre patológico, por lo que se debe buscar la causa subyacente (mismas patologías que en la insuficiencia tricuspídea)

Insuficiencia tricuspídea

Se sospecha mediante doppler color y se confirma con doppler pulsado.

• Se considera significativo cuando las velocidades son debe confundirse con el flujo aórtico/pulmonar (siempre con velocidades inferiores a 50con el artefacto de clic valvular (ocupa menos de la mitad de la diástole)

Figura 51: Doppler pulsado en la vflechas).

Figura 52: evaluación con doppler pulsado de la válvula mitral.flujo correspondiente a un artefacto. Obsérvese que si bien ocupa casi son bajas (menores de 50 cm/s)


Se considera significativo cuando las velocidades son ˃ 80 cm/s y ocupa la mitad de la diástole. No debe confundirse con el flujo aórtico/pulmonar (siempre con velocidades inferiores a 50con el artefacto de clic valvular (ocupa menos de la mitad de la diástole)

: Doppler pulsado en la válvula tricúspide. Registro normal (A) y registro con insuficiencia (B,

: evaluación con doppler pulsado de la válvula mitral. En el canal inferior se observa flujo correspondiente a un artefacto. Obsérvese que si bien ocupa casi toda la diástole, las velocidades


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80 cm/s y ocupa la mitad de la diástole. No debe confundirse con el flujo aórtico/pulmonar (siempre con velocidades inferiores a 50-60 cm/s) o

Registro normal (A) y registro con insuficiencia (B,

En el canal inferior se observa toda la diástole, las velocidades


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5-c: tabique interventricular

Figura 53: defecto septal ventricular en el corte de cuatro cámaras. Con un escaneo de tiempo real, la anatomía aparece como normal. Con el uso del Doppler normal se demuestra la presencia de un defecto septal muscular a nivel ventricular, durante la fase del shunt (azul) entre el ventrículo izquierdo y el derecho.

5-d: flujos pulmonar y aórtico.

Utilidad clínica:

La valoración de los flujos de la aorta y pulmonar mediante doppler color forma parte de la exploración básica del corazón, y debería realizarse de manera rutinaria en toda ecografía morfológica.

La valoración con doppler pulsado solo es necesaria si se sospecha un flujo en color patológico, o si hay indicación de ecocardiografía funcional avanzada.

Salida izquierda

Flujo aórtico

• El flujo de la aorta se valora en:

- Eje corto: en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (corte transverso del tórax fetal, ligera inclinación del transductor desde el corte de cuatro cámaras). Descripto anteriormente

- Eje largo: corte longitudinal del tórax, localizando la salida de la aorta del ventrículo más posterior (VI) y el arco con los troncos supra aórticos

• Deben utilizarse escalas altas (entre 60-80 cm/s)

• El color indica flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. 21


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El flujo laminar aórtico aparece rojo cuando se utiliza Doppler color, durante la sístole cuando se analiza desde la derecha fetal (figura 56 a la derecha) o azul desde un enfoque apical o desde el lado izquierdo (izquierda de la figura 56). 20

Figura 54: Flujo aórtico con doppler color. Imagen de cinco cámaras en tiempo real (izq.) y usando Doppler color (der.). La aorta se origina del ventrículo izquierdo, el flujo laminar es visto que pasa a través de la válvula aórtica durante la diástole.

Figura 55. Flujo aórtico con doppler color. Eje largo en grises (izquierda) y con power angio (derecha)

Figura 56: Flujo aórtico desde un enfoque basal (derecha) y desde un enfoque apical (izquierda)


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Durante la diástole la válvula aortica debe cerrarse sin regurgitación. 20

Medición de la onda de flujo mediante doppler pulsado

• Volumen de muestra justo distal a la válvula y ángulo de insonación < 30°. • Ausencia de movimientos respiratorios fetales. Obtener tres o más ondas similares con ampliación

adecuada, ocupando al menos 75% de la escala. • Se mide la velocidad pico de la onda. • La velocidad aumenta desde 50 hasta 110 cm/s en la gestación, y es algo superior a la pulmonar.

Hay valores de normalidad por edad gestacional. 20

Flujo pulmonar

• El flujo de la arteria pulmonar se valora en:

- Eje corto: en el corte de los tres vasos, o V (corte transverso del tórax fetal, paralelo y justo por encima del de cuatro cámaras)

- Eje largo: corte longitudinal del tórax, localizando la salida de la arteria pulmonar del ventrículo más anterior (derecho VD)

• La arteria pulmonar siempre debe salir del ventrículo más anterior en el tórax (VD), y pronto se bifurca en las dos ramas pulmonares.

• Deben utilizarse escalas de velocidades altas (entre 60 y 80 cm/s)

• El color indica flujo desde el ventrículo derecho en sentido pulmonar.

Medición de la onda de flujo mediante doppler pulsado

• Volumen de muestra distal a la válvula, con ángulo de insonación < 30°. • Exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales. • Obtener tres o más ondas de flujo similares, con ampliación adecuada, ocupando al menos tres

cuartas partes de la pantalla. • Se mide la velocidad pico de la onda pulmonar.

Figura 57: Flujo pulmonar


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• La velocidad es alta, aumenta desde 50 hasta 110 cm/s en la segunda mitad de la gestación, y es ligeramente inferior a la aortica. Existen valores de normalidad para cada edad gestacional. 20

5-e: corte de 3 vasos

El uso de color en la visión de 3 vasos-tráquea permite determinar que ambos vasos arteriales tengan un flujo anterógrado (Figura 58). Cuando existe una obstrucción severa de alguno de los tractos de salida cardiaco, el ductus arterioso equilibra la zona de “baja resistencia”, produciendo un llene retrógrado. La aplicación de color sobre estos producirá un flujo del mismo color (azul o rojo según posición de la columna fetal) y su tonalidad será relativamente uniforme en caso que exista una adecuada calibración del equipo ecográfico (PRF 5-6 kHz, lo que habitualmente entrega un límite de velocidad color entre 60-70 cm/seg). La visualización de un flujo reverso, ya sea en el territorio pulmonar o aórtico, en la visión de 3 vasos-tráquea, selecciona fetos en riesgo genuino de portar una circulación ductus-dependiente que, sin terapia, estarán probablemente muy inestables en el periodo neonatal. 16

Este plano se obtiene a nivel de mediastino fetal moviendo el transductor oblicuamente hacia arriba (en dirección cefálica) desde el corte de 4 cámaras. El tronco pulmonar, Ductus Arterioso, arco aórtico, istmo aórtico y vena cava superior se visualizan, con los arcos y ductus aórticos formando una configuración de v apuntando a la columna vertebral posterior a la izquierda (figura 58-59). La vena cava superior se encuentra a la derecha del arco aórtico. La tráquea puede ser identificada como una estructura brillante situada a la derecha de los grandes vasos y posterior a la vena cava superior, así el término acuñado, vista tres vasos tráquea '3VT'.

La convergencia de los vasos a nivel del istmo y ductus arterioso es característicamente en forma de 'V', de color azul cuando la espina fetal es posterior (figura 58 izquierda) y rojo cuando es anterior (derecha de la figura 58).

En el corte de tres vasos se debe evidenciar:

1- Aorta y tronco pulmonar convergiendo hacia el tórax izquierdo con la tráquea a su derecha. 2- El tronco pulmonar con un calibre ligeramente mayor que la aorta. 3- El curso recto de los vasos. 4- flujos anterógrados a través de dos grandes vasos a lo largo del ciclo cardíaco. 20

Figura 58: corte de tres vasos durante la sístolefeto sano. El flujo de la arteria pulmonar (Tp) y de la aorta (Ao) son unidireccionales y anterógradosde dorso posterior (imagen izquierda) la imágen se obtransductor indicado en azul). En la posición con el dorso anterior (imagen de la derecha). El flujo de sangre se acerca al transductor y se visualiza en rojo. Ambos vasos aparecen en el lado izquiela tráquea se ve en la parte derecha posterior a la vena cava superior (VCS).

Figura 59: corte de tres vasos durante la sístole


tres vasos durante la sístole con doppler color. Visión de 3 vasosfeto sano. El flujo de la arteria pulmonar (Tp) y de la aorta (Ao) son unidireccionales y anterógradosde dorso posterior (imagen izquierda) la imágen se obtiene desde el enfoque apical, (flujo sanguíneo lejos del transductor indicado en azul). En la posición con el dorso anterior (imagen de la derecha). El flujo de sangre se acerca al transductor y se visualiza en rojo. Ambos vasos aparecen en el lado izquierdo de la columna vertebral y la tráquea se ve en la parte derecha posterior a la vena cava superior (VCS).

: corte de tres vasos durante la sístole, con color desde un enfoque apical.


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Visión de 3 vasos-tráquea color en un feto sano. El flujo de la arteria pulmonar (Tp) y de la aorta (Ao) son unidireccionales y anterógrados. En posición

tiene desde el enfoque apical, (flujo sanguíneo lejos del transductor indicado en azul). En la posición con el dorso anterior (imagen de la derecha). El flujo de sangre se

rdo de la columna vertebral y

, con color desde un enfoque apical.


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Evaluación ecográfica del corazón fetal C O N C L U S I O N

Como más del 90% de los recién nacidos con cardiopatías congénitas no presentan factores de riesgo pre-existentes, la única manera de mejorar el pronóstico es establecer un diagnóstico correcto y efectuar un tratamiento precoz. La sospecha ecográfica de una anomalía cardíaca fetal permitiría una evaluación detallada del caso y una derivación de la embarazada hacia un centro de alta complejidad con disponibilidad de cirugía cardiovascular pediátrica.

Si bien la visualización de las estructuras cardiacas forma parte de la ecografía del segundo trimestre, la evaluación detallada del corazón fetal por parte de un especialista solo se realiza en situaciones de riesgo elevado para cardiopatías congénitas.

Si se realiza ecocardiografía sólo en embarazos con factores de riesgo, se perderán la mayoría de las cardiopatías. Una adecuada evaluación del corte de cuatro cámaras y de los tractos de salida de los grandes vasos durante la ecografía general constituye la herramienta principal de screening para cardiopatías congénitas.

Si a esto agregamos la información que provee el doppler color y en ocasiones el pulsado la capacidad diagnóstica se puede mejorar aún más.


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Evaluación ecográfica del corazón fetal I N D I C E D E I L U S T R A C I O N E S

PAG

CAPITULO 1: ANATOMIA CARDIACA FETAL NORMAL Y CIRCULACION FETAL

Figura 1: características de la circulación fetal 5

Figura 2: Vestíbulo venosos subdiafragmático 6

Figura 3: circulación fetal en paralelo 7

CAPITULO 2: CONSIDERACIONES GENERALES

Figura 4 -5: distintas proyecciones cardiacas 10


Figura 6: corte de cuatro cámaras del corazón fetal. 14

Figura 7: lugar anatómico del corte de cuatro cámaras cardiaco. Relación del mismo con el estómago. 16

Figura 8: Corte transversal a nivel del tórax. 17

Figura 9: corte de cuatro cámaras 17

Figura 10: ubicación normal del corazón en el tórax. 19

Figura11: eje cardiaco normal 20

Figura 12: Vista de cuatro cámaras mostrando una desviación del eje de la izquierda del corazón. 21

Figura 13: Vista de cuatro cámaras mostrando una desviación del eje derecho del corazón 21

Figura 14: Corte de cuatro cámaras donde se observa el corazón desplazado a la derecha 21

Figura 15: Corte de cuatro cámaras mostrando dextrocardia 21

Figura16: Tamaño cardiaco normal 22

Figura 17: cámaras cardiacas. 23

Figura 18: pericardio normal. 23

Figura 19: aurículas. 24

Figura 20. Foramen oval. 25

Figura 21: tabique interauricular. 25

Figura 22: Proporción entre las cavidades cardíacas en un feto de 24 semanas. 26


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Figura 23: paredes ventriculares. 26

Figura 24: banda moderadora del ventrículo derecho. 27

Figura 25: tabique interventricular. 28

Figura 26: inserción de las válvulas auriculoventriculares. 29

Figura 27: válvulas auriculoventriculares cerradas. 29

Figura 28: válvulas auriculoventriculares abiertas. 29


Figura 29: técnica de evaluación del examen básico extendido. 32

Figura 30: distintos planos del examen básico extendido. 33

Figura 31: tracto de salida del ventrículo izquierdo. 34

Figura 32: tracto de salida del ventrículo izquierdo. 35

Figura 33 - 34: tracto de salida ventricular derecho 36

Figura 35: Obtener el corte de 3 vasos 37

Figura 36: visión de 3 vasos 38

Figura 37: visión de 3 vasos-tráquea 38

Figura 38: corte de 3 vasos 39

Figura 39: Resumen de planos a incluir en examen básico extendido 40

CAPITULO 6: EVALUACION CON DOPPLER COLOR

Figura 40: escala de velocidad. 43

Figura 41: Ganancia 44

Figura 42: venas cavas superior e inferior 46

Figura 43: forma de onda de velocidad de flujo de la vena cava inferior 47

Figura 44. Forma de onda de velocidad de flujo del Ductus venoso 47

Figura 45. Vena umbilical 47

Figura 46: Imagen de cuatro cámaras en tiempo real y Doppler color. 48

Figura 47: corte de cuatro cámaras en proyección basal y en proyección apical. 49

Figura 48: Anomalías del corazón en el corte de cuatro cámaras, con dos rayas de color vistas en diástole. 49

Figura 49: Corte de cuatro cámaras donde se visualizan anomalías del corazón con una sola franja en diástole. 50

Figura 50: Evaluación con doppler de las válvulas auriculoventriculares en sístole. 50

Figura 51: Doppler pulsado en la válvula tricúspide. 52


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Figura 52: evaluación con doppler pulsado de la válvula mitral. 52

Figura 53: defecto septal ventricular en el corte de cuatro cámaras. 53

Figura 54: Flujo aórtico con doppler color. 54

Figura 55. Flujo aórtico con doppler color. 54

Figura 56: Flujo aórtico desde un enfoque basal y desde un enfoque apical. 54

Figura 57: Flujo pulmonar 55

Figura 58: corte de tres vasos durante la sístole con doppler color. 57

Figura 59: corte de tres vasos durante la sístole, con color desde un enfoque apical. 57

INDICE DE TABLAS

CAPITULO 3: ¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL EVALUAR EL CORAZÓN FETAL?

Tabla1: Factores que pueden afectar la detección prenatal de un defecto cardiaco fetal. 13


Tabla 2: Elementos principales a evaluar en el examen básico cardíaco fetal. 15

Tabla 3. Principales elementos a evaluar en la visión de cuatro cámaras. 30

Tabla 4. Lesiones cardiacas asociadas a una visión anormal de cuatro cámaras. 30


Tabla 5. Lesiones cardiacas asociadas a una visión normal de cuatro cámaras. 31

Tabla 6. Lesiones cardiacas que no se pueden detectar en el periodo neonatal. 41

Tabla 7. Indicaciones maternas frecuentes de ecocardiografía fetal y riesgo aproximado de defecto cardiaco fetal 41

Tabla 8. Indicaciones fetales de ecocardiografía 41


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Evaluación ecográfica del corazón fetal B I B L I O G R A F I A

1- Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the Basic and extended Basic cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:107-113. (www.isuog.org).

2- Detección prenatal de cardiopatías congénitas. Viñals F. Enriquez G. Rev. Med. Clin Condes- 2008; 19 (3) 178-184

3- Diagnostico por ecografía. Rumack, Wilson, Charboneau. 2007. 3° edición. Ed Marban. 4- Hemodinamia Fetal: Shunts fetales. Bustos JC. Rev Chil Ultrasonog. 2008; 10: 42-45. 5- Istmo aórtico fetal. Zorrilla A. Ultrasonografía Embrio-Fetal 2010, 5:80-83 6- Ecocardiografia fetal. Anatomía y fisiología normal del feto. Mortera c. Protocolos

Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. Cap 37: 1-14 7- Anatomía vascular del sistema umbílico-porto-ductal en fetos de 20 a 25 semanas de

gestación. Sosa Olavarría A., Zurita Peralta J., Giugni Chalbaud G., et al. Rev Obstet Ginecol Venez, jun. 2004, vol.64, no.2, p.69-76. ISSN 0048-7732

8- Course of fetal echocardiography. The fetal medicine foundation. Disponible en http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/04-fetal-echocardiography/

9- Ecocardiografía fetal: ¿cómo mejorar nuestra capacidad diagnóstica? González G., Rubén. Rev.chil.obstet.ginecol., Santiago, v.70, n.3, 2005.Disponibleen<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262005000300002&lng=es&nrm=iso>. accedido en 21 nov. 2011. doi: 10.4067/S0717-75262005000300002

10- Performance of the basic fetal cardiac ultrasound examination. Lee W. American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 1998; 17: 601–607

11- Ecocardiograma fetal básico. Aiello H., Marantz P. Servicio de Obstetricia y Servicio de Cardiología Infantil, Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, Htal. Italiano de Bs.As.

12- Performance of the Basic Fetal Cardiac. Ultrasound Examination 1998 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 17:601–607, 1998

13- A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings Part 1: The 4-Chamber View Philippe Jeanty, MD, PhD, Rabih Chaoui, MD, Irina Tihonenko, MD, Frantisek Grochal, MD2007 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 2007; 26:1601–1610

14- Marcadores sonográficos de cardiopatías congénitas: desproporción de las cavidades cardiacas. Vinals l., Fernando, Giuliano B, Arrigo. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2002, vol.67, n.5 [citado 2012-02-14], pp. 384-391. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0717-

15- Evaluacion ecográfica del corazón fetal. Cassis Martínez R. 1997. Libro internet. Disponible en: http://www.medicosecuador.com/eecf/index.html

16- Visión de 3 vasos. Puesta al día.Viñals F. Rev. Chil. Ultrasonog. 2010; 13: 8-15. 17- Tree-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities

of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY et al. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997; 9: 173-83.

18- The role of the three vessels and trachea view (3VT) in the diagnosis of congenital heart defects. Viñals F, Heredia F, Giuliano A. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:358-367.

19- 11-13+6 weeks scan. Nicolaides K (www.fetalmedicine.com).

http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/04-fetal-echocardiography/

http://www.medicosecuador.com/eecf/index.html

http://www.fetalmedicine.com/


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20- Three cross-sectional planes for fetal color Doppler echocardiography. Chaoui R.and r. Mcewing R. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 81–93. Published online 11 December 2002 in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/uog.5

21- Doppler en medicina fetal. Técnica y aplicación clínica. Gratacós E., Figueras F., Hernández E., Puerto B. 2010. Ed. Médica Panamericana S.A.

22- Doppler en obstetricia. Cafici D. Rev Chil Ultrasonog. 2009; 12: 4-17.

evaluación ecográfica del corazón fetal - saeu.org.ar · malformaciones son cardíacas en su...

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