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Evaluaciónneuropsicolóxicadadistorsiónderespostaeda
simulaciónendrogodependencias
RaquelVilarLó[email protected]
Índice• 1.Aspectosbásicosintroductorios• 2.Evaluaciónneuropsicológicaforensededrogodependientes
– Propuestadeprotocolo• 3.Implicacioneslegalesespecíficas
– Responsabilidadenaccidentesdetráfico:estudiosconsimuladoresdeconducción– MemoriadetesIgosenconsumidoresdedrogas– Impulsividadyagresiónendelitos– Tomadedecisionesy“librealbedrío”
• 4.Lasdistorsionesderespuestaenelcontextodelasadicciones– Autoconciencia– Negación/Autoengaño– MenIraySimulación
• 5.Laevaluacióndeladistorsiónderespuesta– Pruebasdeevaluacióndelconsumoypsicopatología– Laalteracióndelosresultadosneuropsicológicos:laevaluacióndelasinconsistencias– PruebasespecíficasdesimulacióndesintomatologíacogniIva
• 6.ProblemasdelaNeuropsicologíaForense
1.Aspectosbásicosintroductorios
• EfectosdrogasSNC– Agudos(horas)– Residuales(días-semanas)– Crónicos(meses-años)
• Neuropsicologíavs.– Neuroimagen-Mayorespecificidadymenorcoste– Biomarcadores-Máscompletayfuncional
• ObjeIvoNeuropsicologíaForense– NoalteracionesNPasociadasalconsumo
• Asociacióndosis-disfunción– Sustancia– Consumoprevio(todas)– Edaddeinicio– Factoresdisposicionales
• Biológicos(sexo,peso,metabolización)• Personalidad• FuncionamientocogniIvopremórbido
• Efectoscomplejosenfuncióndelconsumo– Agudo(mismadosismejora/empeorarendimientoconsumidoresporádico/experimentado)
– AbsInencia(funcionesbásicasmejorquecomplejas;sustancias)
• PoliconsumoyefectosinteracIvos– Mayorneurotoxicidad(cocaínayalcohol)– Neuroprotección(anfetaminasycannabis)
Modelosneuropsicológicos• Alteracionescircuitosfronto-estriados– Cortezaprefrontal• OFC• DLPFC• MPFC
– Regioneslímbicasyparalímbicas• Amígdala• Hipocampo• Ínsula
– Gangliosbasales• Alteracionesneuropsicológicas– Atención,memoriayfuncionesejecuIvas
2.EvaluaciónNPforensededrogodependientes
• Recoleccióndedatos(lenguaje,razonamiento,afecto)– OjoconsenImiento;infopocoapoco,repeIda– Alteracionesatenciónymemoria(agudoycrónico),condicionesópImasevaluación(distractores,descansos,secuenciaciónpruebasfaIga)
– Historiaconsumo• AsociaciónconsumoycuesIónforense• Duraciónconsumo,absInencia,patronesyvíadeadministración,efectossubjeIvos
– Historiapsicosocial• AspectosproblemáIcosmédicos,empleo,sociofamiliares,legales• Enfermedadesepicas(hepaIIs,VIH)conperfilneuropsicológicodiferenciado
– Historiapsiquiátrica• Comorbilidadconcorrelatosneuropsicológicosespecíficos(depresión-funcionesejecuIvas;TLP-impulsividadyagresión)
• Seleccióndepruebas– EstandarizadasynormaIvas– Nodependerdepruebasúnicas– Testdeusocomún,conbasecienefica– SIEMPREevaluarsimulaciónyvalidezdesíntomas– Seleccióndepruebaslógicayrelevante(cuesIónforense)
2.1.Protocoloneuropsicológico– Velocidaddeprocesamiento• Frecuentementealteradayconrepercusionesotrasf(x)• Testdeltrazado(TrailMakingTest-A)
– Atención• Concentración,filtrar• AtenciónselecIvaysostenidaTestd2
– Memoria• Granrelevanciaenelcontextolegal• BateríamemoriaWechsler(WMS)• TestdeAprendizajeVerbalEspaña-Complutense(TAVEC)• TestFiguraComplejaRey(RCFT)
– FuncionesejecuIvasFluidez:FAS• Memoriatrabajo:Letrasynúmeros,aritméIcaydígitos(WAIS)• Razonamiento:semejanzas(WAIS)• Controlinhibitorio:Stroop• Flexibilidad:TestdeclasificacióndetarjetasdeWisconsin(WCST)• Tomadedecisiones:IowaGamblingTask(IGT)*
– Procesamientoemocional• Percepción:Instrumentoclínicodeevaluacióndelarespuestaemocional(ICERE)• Experiencia:TestdereconocimientodeexpresionesfacialesEkman*
Flexibilidad:TestdeClasificacióndeTarjetasdeWisconsin
- Trescriteriosdeclasificación:Color,FormayNúmero
- Conocidosporelevaluadorperonoporelpaciente
MazosA&B:“ARRIESGADOS”Altarecompensainmediata,MuyaltocasIgodemorado=
PÉRDIDAS
MazosC&D:“SEGUROS”Bajarecompensainmediata,Mínimo
casIgodemorado=GANANCIAS
Tomadecisiones:IowaGamblingTask
Becharaetal.1994
3.Implicacioneslegalesespecíficas
• ExenciónderesponsabilidadsiintoxicaciónplenaoabsInenciaenelmomentodecometerlainfracciónpenal
• Incapacitaciónencasosdedependenciasmuygraves
• Despidolaboral,pérdidaindemnización• Permisoarmas• Conducciónvehículos• Ingresocuerposfuerzasarmadas
3.1.Responsabilidadenaccidentesdetráfico:simuladoresconducción
• Cannabis– Relaciónentredosisconsumiday
• Controldeladistancia• Controldelavelocidad• Tiempodereacción
– Reducciónenlavelocidadderespuestaparasobrepasaruncocheaparcadoenelarcén
– Cannabis+MDMAmenoscapacesdeesquivarunvehículoyevitarlacolisión
• Alcohol– Relaciónentreniveldeconsumoy
• Tiempodereaccióndefrenado• Frecuenciadecolisiones• Controldelavelocidad• Usodeindicadores• Controldelatraccióndelvehículo• Tomadedecisionesmásarriesgadas,conincrementodenúmerode
accidentessimulados• PsicoesImulantesyopiáceos
3.2.MemoriadetesIgosconsumidoresdedrogas
• Escenificaciónderobobajolosefectosdelalcohol– ElalcoholdisminuyelacanIdaddeinformaciónrecordadatraseventoyunasemanadespués
– MayornúmerodefalsasidenIficacionesenpruebadereconocimientofacial
• Escenificaciónderobobajolosefectosdelamarihuana– EfectonegaIvosobrelacanIdaddeinformaciónrecordadatraselevento,peronosemanadespués
– EfectoreversibleenlamemoriadetesIgos(recuperaciónenlosmomentosposteriores,peronoenalmacenamiento)
– Demorarlaevaluaciónoaportarclavescontextuales
3.3.Impulsividadyagresiónendelitos• Asociaciónentreimpulsividadyagresiónenconsumidores
dedrogas• Alcoholenfasededesintoxicaciónelevadosnivelesde
agresividadeimpulsividad• Cocainómanospuntuacioneselevadasenimpulsividady
agresión• ConsumidoresdeMDMA
– Agresividadydepresiónelevados4díasdespuésdelconsumo– SesgosinterpretaIvos(másrápidoscompletandofrasesagresivasqueneutras)precipitantesdectasagresivas
• Impulsividadyagresividadnosolodurantelaintoxicación,sinotambiénensituacionesdebúsquedadedrogaofasesdepsicosisasociadasalconsumoreiterado
3.4.Evaluacióndetomadedecisionesy“librealbedrío”
• Consumodedrogasasociadoaalteracionesdetomadedecisiones
• Librealbedrío(elindividuoIenecapacidadesvoliIvasquelepermitenescogerentreloqueestápermiIdoporlaLeyylocondenado)
• ConsenImientoválido/incapacitaciónparcial• ConsumidoresaIendenalrefuerzoinmediatoapesardelriesgoyconsecuenciasnegaIvasalargoplazo(empleo,relacionespersonales,ley…)
MazosA&B:“ARRIESGADOS”Altarecompensainmediata,Muyalto
casIgodemorado=PÉRDIDAS
MazosC&D:“SEGUROS”Bajarecompensainmediata,MínimocasIgodemorado=GANANCIAS
TomadeDecisionesIowaGamblingTask:100eleccionesde4mazosdecartas
PUNTUACIÓN=Eleccionesseguras(C/D)menosarriesgadas(A/B)
Becharaetal.1994
AlteracionesneuropsicológicasTomadeDecisionesencocainómanos
PorcentajedeindividuoscondeterioroclínicoenTomadeDecisionesentreusuariosdeComunidadTerapéuIca
CurvadeaprendizajeIGT–Replicadaatravésdevariosestudios
Verdejo-Garcíaycols.(2004,2007)
¿Aprendenatomardecisiones?AdministraciónrepeIda:consumidores“puros”cocaína28días
absInencia
Verdejo-García,Bollaycols,DrugAlcoholDep,2007
Relaciónseveridaddelconsumodecocaínaytomadedecisiones
COCAINE GRAMS/WEEK
IGT
TOTA
L SC
OR
E
876543210
100
50
0
-50
Scatterplot of IGT TOTAL SCORE vs COCAINE GRAMS/WEEK
Verdejo-García,Bollaycols,DrugAlcoholDep,2007
4.Lasdistorsionesderespuestaenelcontextodelasadicciones
• ¿Lomáscomún?Adolescentesypoblacióngeneral• Dimensionesdeladistorsión– CanIdadyIpodeabusodesustancias(laboratorio;CP=análisisdeorina;LP=análisisdepelo)
– DañoysecuelascogniIvas,conductuales,psicológicasdelconsumo
• Minimizacióndeproblemas– Custodiaparental/Culpabilidadenaccidentesdetráfico
• Exageraciónofabricacióndesíntomas– Eximenteoatenuanteenuncrimen(delitossexuales)
• Nohayestudios
4.1.Autoconcienciaenadicciones• TantodelosproblemascogniIvosasociadosalconsumocomodeltrastornooenfermedad
• Para“serconscientes”necesitamos– Accesoatodalainformación(internayexterna)– Integrarysupervisarcorrectamenteesainfo– Habilidadesparausaresainfo
• AsociadaalaafectacióndelasfuncionesejecuIvas• Procesosdeteriorados;“faltadeconciencia”comodéficitmetacogniIvovinculadoaloscircuitosfronto-estriados– Alteracionesadicción=alteraciónbasescerebralesautoconciencia
– Tambiénempaeaoconcienciadeldañoinfligidoaotros(VMPFC)
4.2.Lanegación
• Negación– ElpacienteIeneconocimientoimplícitosobreelproblema,peronopuedecreerlainformación,esdemasiadoestresanteylaexpulsadesuexperienciaconsciente
– Esfuerzo(nonecesariamenteconsciente)pormantenerautoconceptoposiIvoocoherenciaautorreferencialparamantenerunstatusquoquenoatentecontrasuidenIdad
Autoconciencia,negaciónydéficitscogniIvos
• Elgradodenegacióndelosindividuosadictoscorrelacionacon– Velocidaddeprocesamiento(afectadalavelocidadparacaptarinformacióndelexterior)
– Memoria(sinmemorianopuedehaberautoconciencia)– FuncionesejecuIvas(actualizacióndelconocimientosobremipropiaconductaoflexibilidadparacambiarcriteriosenfuncióndelfeedback)
• Nocorrespondenciaentrerendimientoeinsightsobrelapropiaejecución(R-SAT)
• NoconcordanciaeninformaciónsubjeIvadeadictosypersonascercanas(mayorseveridadmayordiscrepancia)
Durante cada ensayo: • Se presenta una de las 8 caras asociadas a nombres en la fase de aprendizaje. • El participante debe recordar el nombre asociado a la cara.
Los consumidores actuales de cannabis muestran:
• Hiperactivación de la región parahipocampal
• Reducción de la actividad del giro frontal superior
ParadigmasdememoriaduranteResonanciaMagnéIcaFuncional(RMF):hiperacIvaciónhipocampovs.hipoacIvacióncortezaprefrontal.
Nestor et al (2008): EI 17 a, abstinencia 80 horas.
Influenciadel“Cambio”encocaína
Erscheetal.2008
TareadeReversalLearningProbabilísIco #ErrorescomeIdosdurantela
fasedeReversal
Autoconciencia,negaciónydéficitscogniIvos
• Elgradodenegacióndelosindividuosadictoscorrelacionacon– Velocidaddeprocesamiento(afectadalavelocidadparacaptarinformacióndelexterior)
– Memoria(sinmemorianopuedehaberautoconciencia)– FuncionesejecuIvas(actualizacióndelconocimientosobremipropiaconductaoflexibilidadparacambiarcriteriosenfuncióndelfeedback)
• Nocorrespondenciaentrerendimientoeinsightsobrelapropiaejecución(R-SAT)
• NoconcordanciaeninformaciónsubjeIvadeadictosypersonascercanas(mayorseveridadmayordiscrepancia)
Autorregulación:3subtareassimples,losparIcipantesdebendesarrollarlamejorestrategiaparaganarenmáximodepuntos(%breves).
Pequeños=100puntos
Grandes=0puntosBREVES LAAARGOS!
Trazar Numerar Copiar
Policonsumidoresdecocaína(30)vscontroles(38)>4mesesabsInencia
0
1020
3040
50
6070
8090
100
R-SAT % brief R-SAT % strategy R-SAT action slipsPerformance indices R-SAT
Raw
sco
res/
Perc
enta
ges SDI
Controls
* *
Verdejo-Garcíaycols,DrugAlcoholDep,2007
SeleccionandosóloalosconsumidoresqueidenIficaronlamejorestrategia
828384858687
8889909192
consumidores controles
% b
reve
s
Verdejo-Garcíaycols,DrugAlcoholDep,2007
*
Autoconciencia,negaciónydéficitscogniIvos
• Elgradodenegacióndelosindividuosadictoscorrelacionacon– Velocidaddeprocesamiento(afectadalavelocidadparacaptarinformacióndelexterior)
– Memoria(sinmemorianopuedehaberautoconciencia)– FuncionesejecuIvas(actualizacióndelconocimientosobremipropiaconductaoflexibilidadparacambiarcriteriosenfuncióndelfeedback)
• Nocorrespondenciaentrerendimientoeinsightsobrelapropiaejecución(R-SAT)
• NoconcordanciaeninformaciónsubjeIvadeadictosypersonascercanas(mayorseveridadmayordiscrepancia)
ProblemasdeAutoconciencia-FrSBS
0
10
20
30
40
50
60
70
apatía desinhibición ejecutiva
ECSFR Subescalas
ESC
FR P
untu
acio
nes
drogodependientesfamiliares
*
*
SeveridadAlcoholyCocaPeorConcienciadéficit
4.3.MenIraysimulación
• LamenIraimplicaconocimientoyconciencia,yvaencaminadaaprotegersedelasconsecuenciasdelaverdad
• Lasimulacióneslainvenciónoexageracióndesíntomasconelfindeobtenerunarecompensaexterna(económica,bajalaboral,librarsedelacárcel…)
Caracterís:cas Faltaconciencia
Negación Men:ra
Conciencia
No No Sí
Conocimiento
Noexiste Implícito Explícito
Intencionalidad
No Sí Sí
Función
NoIene Autoengaño Engañar
AdaptadodeTirapu,FernándezyVerdejo,2011
5.Evaluacióndeladistorsiónderespuestas
• Screening– DrugUseScreeningInventory(TarterandHegedus,1991)
• Entrevistasestructuradas– SCID
• Inventarios– MMPI
• Pruebasespecíficasdeconsumodesustancias
5.1.Pruebasdeevaluacióndelconsumo/psicopatología
Prueba Sustancia Población Escalasdedistorsión
AlcoholUseInventory(Horn,WanbergyFoster,1990)
Alcohol Adultos Sí
DrinkerInventoryofConsequences(Milleretal.,1995)
Alcohol
Adultos
Sí
InventoryofDrugUseConsequences(ToniganyMiller,2002)
Alcohol/Drogas Adultos/Adolescentes
Sí
PersonalExperienceInventory(WintersandHenly,1989)
Alcohol/Drogas
Adultos/Adolescentes
Sí
SubstanceAbuseSubtleScreeningInventory(MilleryLazowski,2001)
Alcohol/Drogas
Adultos/Adolescentes
Sí
TimelineFollowback(SobellySobell,1997)
Alcohol/Drogas
Adultos/Adolescentes
No
AdaptadodeSteinyRogers,2008
• Pruebasespecíficasdeautoengaño– InventariodeautoengañoymixIficación(Blanco,LópezySirvent,2007)• ElautoengañoserelacionaconlaabsInencia• Conelcraving• Conlascreenciassobrelaadicción(habilidad,creaIvidad,vacíoexistencial)• NoserelacionaconIempoentratamiento
5.2.Laalteracióndelosresultadosneuropsicológicos:elanálisisdelas
inconsistencias• Comparacióndeítemsfácilesydi}ciles• Comparacióndelasmedidasdeundominioespecífico(y
evaluacionesrepeIdas)• Evaluacióndelosefectosdeposiciónserialentareasde
aprendizajedelistas• Evaluacióndelacurvadeaprendizaje• Examendelrecuerdoyreconocimientoentareasde
recuerdodelistas• Comparacióndelosíndicesdeatenciónymemoria• Comparacióndelosresultadosdelaspruebasconlo
referidoporelpaciente,porpersonascercanas,ylaconductaobservadaoacIvidadesdelavidacoIdiana
5.3.PruebasespecíficasdevalidezdesintomatologíacogniIva
• Basadasenelefectosuelo
• Basadasenhabilidadessobre-aprendidas• Testsdeelecciónforzosa
VICTORIASYMPTOMVALIDITYTEST
• Descripcióngeneral:- Reconocimiento- 48ítemsentotal,presentadosen3bloquesde16(aumentoaparentededificultad)
- Intervaloderetención:5-10-15seg.- Ítemsfácilesvs.di}ciles
• PUNTUACIONESOBTENIDAS:- Ítemscorrectos:fáciles/di}ciles/totales- Latenciaderespuesta:ítemsfáciles/di}ciles/totales
TOMM
• Descripcióngeneral:- Reconocimientodedibujos- Dosensayosdeaprendizajeyunensayoopcionalderetenciónalos15min
• Puntuación:unpuntoporcadarespuestaacertada(0-50)
Testdela“b”• Descripcióngeneral:
- Esunatareadereconocimientoydiscriminacióndeletras
- Dificultadaparente:losesemulossevanhaciendomáspequeñosamedidaqueavanzaeltest
• Puntuacionesobtenidas:- Erroresomisión/comisiónyIempo
• Interpretación:- Eleccióndeungrupodecomparaciónadecuadoparaestablecerelpuntodecorte
DotCounIngTest
• Descripcióngeneral:– 6tarjetasdeitemsno-agrupadosy6deitemsagrupados
• Puntuacionesobtenidas(Booneycols.,2002):- Puntuacióncombinada:mediaagrupados+medianoagrupados+nºerrores
Testdelos15-ÍtemsdeRey
• Descripcióngeneral:- Testcon15elementosmuysencillosdeagruparymemorizar,presentadocomounatareacomplicadaporlasinstrucciones
• Problemas:- SensibleapacientesneurológicosyconCImuybajo
- Adecuadosóloparalossimuladoresqueempleanlasestrategiasmásexageradas
6.ProblemasdelaNeuropsicologíaForense
• DesconocimientodelosporcentajesdebaseparalosdisIntostrastornosencontextoforense
• Determinarelfuncionamientopremórbido– Métododelmejorrendimiento– HabilidadescogniIvasresistentesaldaño– Consideracióndevariablessociodemográficas(edad,escolaridad,ocupación,ESE)
– Pruebasespecíficas(TAP)• Prediccióndelfuncionamientodiario(validezecológicadelaspruebas)
• Ladeteccióndeladistorsiónderespuestas– ExperienciayconfianzadelosexpertosensutesImonionoestárelacionadoconlaexacItuddesudiagnósIco(detecciónsimulación)
Referencias• VonHippel,W.,&Trivers,R.(2011).TheevoluIonandpsychology
ofself-decepIon.BehavioralandBrainScience,34,1-16.• Tirapu-Ustárroz,J.,Fernández-Serrano,M.J.,&Verdejo-García,A.
(2011).Concienciaynegaciónenadicciones.InE.Pedrero(Coord.).NeurocienciayAdicción(pp.377-394).Valladolid:SociedadEspañoladeToxicomanías.
• Fernández,M.J.,&Verdejo,A.(2010).Alteracionesneuropsicológicasasociadasalconsumodedrogasysusaplicacionesalcontextoforense.InA.JarneyA.Aliaga(Eds.).ManualdeNeuropsicologíaForense:delaclínicaalostribunales(pp.507-548).Barcelona:Herder.
• Marenez-González,J.M.,Vilar-López,R.,Becoña-Iglesias,E.,&Verdejo-García,A.(2016).Self-decepIonasamechanismforthemaintenanceofdrugaddicIon.Psicothema,28,13-19.
• Stein,L.A.R.,&Rogers,R.(2008).DenialandmisreporIngofsubstanceabuse.InR.Rogers(Ed.).ClinicalassessmentofmalingeringanddecepOon(pp.87-108).NewYork:GuilfordPress.