evaluacion pediatric a pals
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EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
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Objetivos
• Distinguir los 3 componentes del Triángulo de la Evaluación Pediátrica ( TEP ).
• Evaluar las características específicas pediátricas de la evaluación inicial.
• Integrar los hallazgos para formar una impresión general.
• Describir la historia dirigida y la exploración física .
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia Respiración
Circulación
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Apariencia• TTone (Tono)
• IInteractiveness (Interacción)
• CConsolability (Consolable)
• LLook/Gaze (Mirada perdida)
• SSpeech/Cry (Lenguaje/llanto)
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Esfuerzo Respiratorio
• Sonidos anormales de la vía aérea
• Posición anormal
• Retracciones /tiros
• Aleteo nasal
• Cabeceo
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Circulación Cutánea
• Palidez
• Moteado
• Cianosis
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Caso 1: “Tos, Dificultad para respirar ”
• Masculino de 1 año con tos y dificultad para respirar.
• Historia previa sin importancia. Ha tenido congestión nasal y fiebre baja los últimos dos días
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Circulación
Piel rosa
Respiración
Estridor inspiratorio audible en
reposo
Apariencia
Alerta, sonríe, no tóxico
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Preguntas
Que información le dice a Ud el TEP en este paciente ?
Cuál es su impresión general ?
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Triángulo Evaluación Pediátrica . Dificultad Respiratoria
Apariencia
Normal
Respiración
Anormal
Circulación
Normal
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Impresión General
• Estable
• Dificultad Respiratoria
• Insuficiencia Respiratoria
• Choque
• Disfunción Sistema Nervioso Central
• Falla Cardiopulmonar / Paro
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Progresión del caso/Pronóstico
• Evaluación Inicial : Dificultad respiratoria con obstrucción alta de vía aérea.
• Prioridades iniciales de manejo:– Permitirle una posición confortable.– Obtener saturación de oxígeno.– Dar oxígeno según sea necesario.– Iniciar tratamiento específico
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Caso 2: “Dificultad Respiratoria Severa”
• Niña de tres meses se presenta con severa dificultad para respirar.
• Vista en Urgencias dos días antes; enviada a casa con diagnóstico de bronquiolitis
• Su dificultad respiratoria ha aumentado .
Que información adicional le gustaría?
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Circulación Pálida, cianosis peribucal
RespiraciónMarcadas retracciones esternales y subcostales, respiración rápida superficial
Apariencia Letárgica, mirada fija vidriosa, tono muscular disminuido
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Preguntas
Cuál es su impresión general ?
Como esta impresión guiará su manejo ?
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Triángulo de la Evaluación PediátricaInsuficiencia Respiratoria
Circulación Normal o anormal
RespiraciónAumentada o disminuida
Apariencia Anormal
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Progresión del Caso/Evolución
• Impresión General: Insuficiencia Respiratoria o falla cardiopulmonar
• Prioridades de manejo:– Apoyo con ventilación y oxigeno con BVM;
preparar intubación endotraqueal.– Evaluar función cardíaca, acceso vascular.– Reevaluación contínua después de cada
intervención.
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Caso 3: “Vómito”
• Niño 15 meses con 24 hrs de vómito y diarrea.
• Diarrea acuosa con moco y sangre.
• Falló la hidratación oral.
• Llamaron a la ambulancia cuando niño lo notaron letárgico y rechazó alimentos.
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Decaído, Responde poco al medio ambiente
Circulación Cara y tronco palidez, extremidades moteadas
RespiraciónTaquipnea sin esfuerzo, no tiros
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Evolución
• Impresión inicial: Shock• Consideraciones del manejo
– Dar oxígeno mascarilla reservorio.– Acceso vascular inmediato.– Administrar volumen cristaloide isotónico
20 ml/kg.– Reevaluación contínua y exploración
completa
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Apariencia
Anormal
Respiración
Normal
Circulación
Anormal
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Caso 4: “Letargia”
• Niña 6 meses traída a urgencias por la madre porque se cayó de la cama sobre la alfombra del piso.
• La mamá nota la nota somnolienta y se preocupó de que no mejoraba después de tres horas de observación en casa
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Circulación Normal
Apariencia Letárgica, Pobre respuesta al medio ambiente
RespiraciónNormal
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Triángulo de la Evaluación Pediátrica
Disfunción metabólica /SNC
Apariencia
Anormal
Respiración
Normal
Circulación
Normal
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Evolución
• Impresión general: Disfunción metabólica o primaria del SNC
• Prioridades de manejo:– Dar oxígeno, monitoreo estrecho de respiración.– Acceso vascular , destrostix.– Ampliar exploración física.– Tomar muestras laboratorio cultivos metabólicos.– Rx , TAC .
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Impresión General
• Triángulo de Evaluación Pediátrica
• Evaluación ABCDEs– Diferencias Pediátricas
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Vía Aérea
• Maniobras manuales de apertura de vía aérea: extensión y elevación de mentón , tracción de mandíbula
• Succión: Puede resultar en mejoría importante de pacientes
• Maniobras de desobstrucción de vía aérea:– <1 año: golpes de espalda /compresiones tórax
– >1 año: compresiones abdominales
• Técnicas avanzadas de vía aérea
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Respiración : Frecuencia Respiratoria
• Respiración lenta o rápida . Alerta.
Edad Frecuencia
RN 30 a 60
Lactante 24 a 40
Preescolar 22 a 34
Escolar 18 a 30
Adolescente 12 a 16
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Respiración: Auscultación
• Escuche con estetoscopio en regiones medioaxilares y supraesteranal– Estridor: Obstrucción alta– Sibilancias: Obstrucción baja– Gruñido : Pobre oxigenación; neumonía,
ahogamiento, contusión pulmonar– Estertores : Líquido, moco, sangre en vía aérea– Disminución o ausencia de ruidos respiratorios
Obstrucción
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Circulación: Frecuencia Cardíaca
Edad Frecuencia Normal
RN 100 a 160
Lactante 90 a 150
Preescolar 80 a 140
Escolar 70 a 120
Adolescente 60 a100
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Circulación
• Calidad del pulso: Palpar pulsos centrales y periféricos
• Temperatura de la piel. (Signo de termómetro inverso)
• Llenado capilar
• TA: TAS mínima = 70 + (2 X edad en años)
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Discapacidad
• Rápido examen neurológico• Escala AVDI :
– Alerta– Verbal: Responde órdenes verbales– Dolor: Responde estímulo doloroso– Inconsciente
• (Pediátrica) Escala Glasgow
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Exposición
• Necesaria para evaluar estado fisiológico e identificar anormalidades anatómicas.
• Mantener ambiente caliente y minimizar pérdida de calor.
• Monitorear temperatura.
• Líquidos IV calentados.
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Evaluación Inicial
• A: Sonidos gruesos de vía aérea alta
• B: Respiración Irregular
• C: Palidez.
• D: Responde al dolor. Pupilas isocóricas, reaccionan lento a la luz
• E: Signos de trauma.
Cuales son sus prioridades de manejo ?
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Evolución
• Extremidades con escoriaciones, huellas de dedos en brazos sugerentes de sacudidas
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Progresión del Caso • Fondo de ojo:
Hemorragias retinianas bilaterales.
• La madre admite que sacudió fuertemente al bebé porque no dejaba de llorar
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Evolución • Se obtiene acceso vascular , destrostix
86, se administra oxígeno con mascarilla reservorio
Basada sobre las dos partes de su evaluación inicial
¿Cuales son ahora sus prioridades de
manejo?
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Prioridades de manejo
• RSI, Asegurar vía aérea, usar sedantes que mejoren HIC.
• Oxígeno 100% .• Monitoreo de saturación de O2 y CO2
espirado.• Administrar volumen con cristaloides
isotónicos.• TAC cráneo e interconsulta Neuroquirúrgica.
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Características del desarrollo y TEP¿Como es una
TEP normal en un bebé de dos semanas ?
¿Y uno de dos meses de edad ?
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TEP : Bebé normal 2 semanas edad
Circulación Cara y tronco normal; manos y pies cianosis;
piel marmórea en ambiente frío
RespiraciónEl abdomen se eleva y baja en cada respiración
Apariencia Ojos abiertos, mueve brazos y piernas , llanto fuerte
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TEP: 2 Semanas en Choque
Circulación Palidez , moteado verdadero
(parches de palidez/cianosis, eritema)
RespiraciónMovimientos de tórax y abdomen
alternos; tiros, aleteo nasal
Apariencia Irritable, alterna
irritabilidad /letargia, letargia, no responde
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Evaluación: Menos de dos meses de edad
• Se consuela en brazos o meciéndolo
• Breves períodos de alerta
• Poco o nulo contacto ocular
• No “sonrisa social”
• No diferencia padres y extraños
• Limitado repertorio de conductas
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Evaluación: 2-6 meses de edad
• Sonrisa social• Reconoce a sus cuidadores• Mirada viva, gestos• Llanto fuerte, vocalización• Rueda, se sienta con apoyo• Es posible examinarlos en brazos del
cuidador.
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Evaluación: 6-12 Meses edad
• Interactúa socialmente , parloteo
• Sentado sin apoyo, mayor movilidad
• Lleva todo a su boca
• Ansiedad de separación/ extraños
• Sentarse o en cuclillas para mantener mismo nivel de visión, usar abordaje dedos –cabeza.
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Evaluación: 1-3 Años Edad
• “Los terribles dos”• Movilidad mayor• Curioso, menos miedo• Egocéntrico, terco• No lógica• Comprende más lenguaje del que
expresa.
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Evaluación: 4-10 Años Edad
• Analítico, entiende causa y efecto• Cooperador, “edad de la razón ”• Pero :
– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo– Sobreestiman su enfermedad o lesión, y
malinterpreta información– Su independencia puede derrumbarse cuando
está enfermo .
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Evaluación: Adolescente
• “ Similar a lactantes ”:– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no
anticipa consecuencias. No guiado por sentido común
– Depende más de su pares que de sus padres.
• Técnicas de evaluación:– Respeto a su privacidad, dá explicaciones
concretas– Habla de el, no de sus padres..– No cae en provocaciones.
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Historia Enfocada
• La Historia completa incluye mecanismo de lesión o circunstancias de la enfermedad
• Use nemotecnia SAMPLE :
– SSignos/Síntomas– AAlergias– MMedicamentos
– PPasadas enfermedades
– LL último alimento– EEventos asociados
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Examen físico detallado
• Establecer un diagnóstico clínico.
• Plan de estudios de laboratorio e imagen.
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Curso de la Evaluación
• Revisión sistemática de puntos de
evaluación :– Triángulo de evaluación pediátrica– ABCDEs– Signos vitales repetidos– Reevaluación de alteraciones anatómicas o
alteraciones fisiológicas – Revisión de efectividad y seguridad del
tratamiento
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Resumen
• Inicie TEP seguida de ABCDE s. • Forme una impresión general para iniciar
manejo.• Trate la dificultad respiratoria, insuficiencia,
y choque cuando son reconocidos.• Historia enfocada y examen físico detallado.• Continúe evaluación durante su estancia en
Urgencias
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