Informacin David :Evaluacin prenatal inicial y el cuidado prenatal primer trimestreRevelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial.Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.Conflicto de inters de polticaTodos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestroproceso de revisinse ha completado.Revisin de la literatura corriente a travs de:Mayo 2015|Este tema ltima actualizacin:26 de mayo 2015.INTRODUCCIN-El objetivo principal de la atencin prenatal es garantizar el nacimiento de un beb sano con un riesgo mnimo para la madre.Hay varios elementos que intervienen en la consecucin de este objetivo:temprana, la estimacin precisa de la edad gestacionalIdentificacin de la paciente en riesgo de complicacionesLa evaluacin continua del estado de salud de la madre y el fetoLa anticipacin de los problemas y la intervencin, si es posible, para evitar o reducir al mnimo la morbilidadLa educacin del paciente y la comunicacinIdealmente, la atencin prenatal se inicia por las 10 semanas de gestacin.El porcentaje de mujeres embarazadas que inician la atencin prenatal en el primer trimestre es una de las medidas estndar de rendimiento clnico utilizados para evaluar la calidad de la atencin de la salud materna.En los Estados Unidos (2008), aproximadamente el 71 por ciento de las mujeres embarazadas obtener atencin prenatal en el primer trimestre, pero un 7 por ciento no recibi atencin o cuidado prenatal iniciado en el tercer trimestre [1].Los componentes individuales ptimos de atencin prenatal no han sido rigurosamente examinados en ensayos aleatorios, pero los programas de atencin prenatal compuestos han sido estudiados.En 1995, una revisin sistemtica de estudios observacionales y ensayos aleatorios concluy que no haba pruebas concluyentes de que los resultados de los nacimientos de cuidado mejorado prenatales de rutina [2].Estudios clnicos aleatorizados que comparaban la atencin prenatal de rutina con el cuidado prenatal mejorada (por ejemplo, las visitas al consultorio extra, educacin para la salud, visitas a domicilio, telfono de contacto, apoyo psicosocial) para las mujeres con embarazos de alto riesgo por diversos criterios encontrados cuidados avanzados no mejor significativamente los resultados [3,4].Por otra parte, un estudio aleatorizado que compar la atencin prenatal de rutina con un modelo que reduce las visitas de atencin prenatal para las mujeres de bajo riesgo se encontr una reduccin en el cuidado de no afectar negativamente a los resultados [5].Ensayos aleatorios grandes son esenciales para determinar los componentes ptimos de atencin prenatal.Los estudios observacionales que comparan los resultados del embarazo en las mujeres que reciben y no reciben atencin prenatal se confunden constantemente por factores socioeconmicos y de otra ndole que influyen en el acceso a la atencin prenatal ymaterna / perinatalresultado.En el mundo en desarrollo, si la atencin prenatal no est fcilmente disponible, entrega a continuacin adecuada de otros servicios sanitarios y sociales a menudo tampoco son fcilmente disponibles.Esto es importante ya que las complicaciones resultantes de la morbilidad grave y la mortalidad estn ms probable que ocurra en el parto.Adems, la atencin prenatal no es una sola intervencin;en cambio, representa una serie de evaluaciones e intervenciones en el tiempo que no se aplican de manera uniforme por los diferentes profesionales.Aunque la "cantidad" de la atencin prenatal es relativamente fcil de medir (es decir, el tiempo y el nmero de visitas, ajustada para la edad gestacional al momento del parto), la "calidad" de la atencin prenatal y el efecto de los componentes individuales en el resultado son muy difciles de medir.Definir los resultados tampoco es sencillo, ya que el embarazo tiene varios materna medible, fetal y los resultados neonatales.Por ltimo, la mayora de los estudios no poseen el tamao de la muestra necesario para detectar diferencias estadsticamente significativas en los resultados evaluados.La siguiente discusin se refiere principalmente a la atencin prenatal en los Estados Unidos.Muchos de estos problemas son comunes a embarazos en todo el mundo.Sin embargo, algunos temas que son muy importantes en otras partes del mundo, tales como la profilaxis contra el ttanos y la malaria, no se discuten aqu, pero son revisados en detalle por separado.(Ver"Descripcin de la malaria en el embarazo"y"Ttanos".)DIRECTRICES-El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) y otros han publicado directrices para la atencin prenatal en los Estados Unidos [6-8].Las organizaciones nacionales de otros pases tambin han publicado directrices para el cuidado prenatal de rutina [9-11].Algunas de las principales diferencias entre las directrices son si toman un enfoque basado en los factores de riesgo para la deteccin de algunos trastornos (por ejemplo, la clamidia, la diabetes) versus el cribado universal, y los recursos disponibles en el pas. CONSULTORIO-En los Estados Unidos, las parteras son los proveedores de atencin de maternidad de plomo de 8 a 9 por ciento de las mujeres durante el embarazo y el parto, los mdicos de familia son los proveedores de atencin de maternidad de plomo de 6 a 7 por ciento de las mujeres, y gineco-obstetras cuidan ms del resto [12].Se han estudiado los diferentes tipos de proveedores de atencin prenatal:Una revisin sistemtica evalu tres ensayos aleatorios departera / general dela asistencia mdica gestionados comparacin con/ gineclogo-obstetra llevadoatencin compartida de las mujeres bajo riesgo [13].La eficacia clnica de los dos grupos fue similar;Sin embargo, las mujeres favorecidas atencin por comadronas y, en algunos pases, hubo una reduccin de costes si la atencin prenatal fue proporcionada por el personal que no sea unobstetra / gineclogo.Otra revisin sistemtica compar los ensayos clnicos de la atencin de la continuidad por comadronas (la partera es el profesional de plomo en la planificacin, organizacin y prestacin de atencin de la reserva inicial para el periodo postnatal) con otros modelos de atencin y tambin encontr varios beneficios a midwife- llevado la atencin (por ejemplo, un menor uso de anestesia regional, un menor nmero depinzas / vacoentregas);la mortalidad perinatal y las tasas de parto por cesrea fueron similares para ambos grupos [14].Una tercera revisin sistemtica de los tres ensayos realizados en los Estados Unidos lleg a la conclusin de que a pesar de las clnicas prenatales especializadas (por ejemplo, las mujeres con alto riesgo de parto prematuro) eran una parte aceptada de la atencin en muchos lugares, no haba evidencia clara de que estas clnicas mejoraron resultados (por ejemplo, la reduccin del nmero de nacimientos prematuros) [15].Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para establecer conclusiones definitivas y se necesitan estudios bien diseados.En los pases en desarrollo, una revisin sistemtica de ensayos aleatorios y estudios controlados encontraron que la capacitacin y el apoyo de las parteras tradicionales redujeron significativamente las muertes perinatales y neonatales, y dio lugar a una tendencia no significativa en la reduccin de la mortalidad materna [16].GRUPO DE CUIDADO PRENATAL-atencin prenatal Group es un medio alternativo de prestacin de atencin prenatal en el que los participantes con el mismo mes de entrega prevista reciben la mayor parte de su atencin en un ambiente de grupo.El nico momento en privado entre el paciente y el mdico es durante la evaluacin prenatal inicial, cuando surgen problemas de salud relacionados con la necesidad de privacidad, y durante la evaluacin de cuello de tero al final del embarazo.En cada visita prenatal, los participantes miden su propio peso y la presin arterial y actualizar sus registros mdicos.Evaluaciones prenatales individuales (por ejemplo, la altura uterina, la frecuencia cardaca fetal) se llevan a cabo por un mdico dentro del espacio de grupo.La mayor parte de la visita, que puede durar dos horas implica facilit la discusin en grupo, educacin y desarrollo de habilidades para hacer frente a los objetivos de aprendizaje explcitos en la atencin prenatal, preparacin para el parto y despus del parto y los roles parentales.(Ver"atencin prenatal Grupo".)Historia y examen fsico-Uno de los objetivos de la atencin prenatal es la identificacin de las mujeres con mayor riesgo de complicaciones mdicas, complicaciones durante el embarazo o anomalas fetales.La identificacin temprana de estas mujeres le da al proveedor la oportunidad de discutir estos temas y su gestin con el paciente y, en algunos casos, ofrecer intervenciones para minimizar el riesgo de un resultado adverso.Idealmente, este proceso se inicia antes del embarazo durante una consulta antes de la concepcin [17].(Ver"La visita de la oficina antes de la concepcin".)Historia-En o antes de la primera visita prenatal, el paciente debe completar un cuestionario detallando ella, obsttrica, y la historia de la familia mdica social.Esta informacin se puede utilizar para iniciar un registro obsttrico que registrar su prenatal, durante el parto, y el curso del parto.Varios de papel y formularios de registro obsttricas computarizados estn disponibles comercialmente para este propsito.Ayudan a asegurar la documentacin completa y sistemtica del embarazo y, a menudo se pueden usar para la planificacin de la evaluacin del riesgo.Los elementos de la historia del paciente incluyen:La informacin personal y demogrfica (tabla 1)historia obsttrica Pasado (tabla 2)Personal y la historia mdica familiar (tabla 3)antecedentes quirrgicos Pasadohistoria gentica (www.marchofdimes.com / Your_family_health_historypreconceptionprenatal.pdf)menstrual y la historia ginecolgica (tabla 4)historia embarazo actual (tabla 5)informacin PsicosocialColegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) directrices sobre la violencia de pareja y la coercin sexual y reproductiva recomiendan que los mdicos evalan sistemticamente todas las mujeres embarazadas para la exposicin pasada o actual para estos comportamientos [18-20].El mdico debe estar al tanto de los marcadores y las caractersticas del abuso, tales como hematomas, lesiones improbable, la depresin, la atencin prenatal tarda (presentacin despus del primer trimestre), se perdi las visitas prenatales y citas canceladas a corto plazo.La exposicin a la violencia de pareja se asocia con un mayor riesgo de recin nacidos bajo peso al nacer y parto prematuro [21].Asesoramiento e intervencin pueden reducir la violencia de pareja y mejorar el resultado del embarazo [22].Las mujeres con historias pasadas de trauma sexual pueden tener trastornos psicolgicos provocados por el proceso normal de parto y el parto;discusin de estos temas con el paciente antes de la entrega y las modificaciones en algunos aspectos de la atencin puede aliviar parte de esta angustia [23].(Ver"La violencia de pareja: consecuencias Epidemiologa y salud", seccin sobre "Embarazo"y"violencia en la pareja: Diagnstico y evaluacin"y"violencia en la pareja: Intervencin y manejo del paciente"y"Evaluacin y gestin de las vctimas de agresin sexual para adultos".)Problemas psicosociales de potencial preocupacin que deben ser identificados y discutidos con el paciente incluyen: si el embarazo fue planeado o no intencionales, las barreras potenciales a la atencin (por ejemplo, la comunicacin, el transporte, las cuestiones de cuidado de nios, las limitaciones econmicas, horario de trabajo), si el paciente tiene vivienda estable, y su salud mental y el nivel de estrs [24].Esta es una oportunidad para proporcionar informacin y, si est indicado, hacer sugerencias para posibles cambios o remisin.Despus de obtener una historia completa, se genera una "lista de problemas".Estas listas son tiles para prevenir la omisin inadvertida de maternal necesario o monitorizacin fetal y las intervenciones.Fecha estimada de entrega-Una fecha tentativa estimada de parto (EDD) se puede calcular a partir de la historia menstrual en mujeres con ciclos de 28 das mediante la adicin de siete das para el primer da de la ltima menstruacin (LMP) y luego restando los tres meses ( regla de Naegele).A modo de ejemplo, si el ltimo perodo menstrual es 20 de febrero, el EDD ser 27 de noviembre.Si la ltima menstruacin es 28 de mayo, el EDD ser 04 de marzo.Calculadoras estn disponibles para determinar EDD y la edad gestacional (1 calculadoraycalculadora 2).Datacin exacta es crucial para la gestin de la embarazo, especialmente con respecto a las intervenciones de temporizacin y vigilancia del crecimiento fetal.Estimacin ecogrfica del EDD es obligatoria cuando las menstruaciones son irregulares, la LMP es desconocido o incierto, o en pacientes que conciben mientras toma pldoras anticonceptivas orales.(Ver"evaluacin prenatal de la edad gestacional y la fecha estimada de entrega".)El uso rutinario de esta prueba parece ser til en la poblacin obsttrica general, as (ver'ecografa'ms adelante).El examen fsico-la presin arterial basal, el peso y la altura deben registrarse como parte del examen.El clculo del ndice de masa corporal (IMC) ayuda a identificar las poblaciones de riesgo y permite el asesoramiento de la cantidad de aumento de peso adecuado durante el embarazo.(Ver"El aumento de peso y prdida del embarazo"y"El impacto de la obesidad sobre la fertilidad femenina y el embarazo".)Si la presin arterial basal est en el lmite alto, el mdico debe tratar de encontrar los registros de presin arterial antes del embarazo para documentar si el paciente tiene hipertensin crnica.Esta informacin puede ser importante para establecer el diagnstico correcto, si aumenta la presin arterial en la segunda mitad del embarazo.(Ver"La preeclampsia: Caractersticas clnicas y diagnstico", en la seccin "hipertensin preexistente contra la preeclampsia".)Un examen fsico completo debe ser realizado, con especial atencin al tamao del tero y la forma y la evaluacin de los anejos.Cuando el tamao del tero en el examen fsico se diferencia de la predicha por datacin menstrual, se indica la evaluacin ecogrfica.Algunas causas de la discrepancia entre el tamao del tero actual y la esperada por LMP incluyen los fibromas uterinos, mala posicin del tero (por ejemplo, el tero en retroversin), gestacin mltiple, y la fecha incorrecta de LMP.(Ver"evaluacin prenatal de la edad gestacional y la fecha estimada de entrega".)La ecografa tambin es til para evaluar presuntos masas anexiales y fibromas uterinos.(Vase"Aproximacin al paciente con una masa anexial"y"Epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico, y la historia natural de los leiomiomas uterinos (fibroides)".)Cuando la actividad cardaca est presente, el corazn fetal por lo general puede ser escuchado por 12 semanas de gestacin utilizando un instrumento Doppler.La ecografa transvaginal puede identificar el movimiento cardiaco fetal ya en 5,5 semanas (tabla 6).Examinadores experimentados pueden detectar una pelvis muy contradas, pero pelvimetra clnica no es suficientemente fiable como para identificar a las mujeres que puedan experimentar anomalas laborales [13].PRUEBAS DE LABORATORIO-Sospecha de embarazo deben ser confirmados por anlisis de laboratorio, en ausencia de signos fsicos de diagnstico (confirmacin del embarazo por ecografa o la identificacin de la actividad cardaca fetal).La prueba estndar es la deteccin de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana (hCG) en la sangre o en la orina.(Ver"Las manifestaciones clnicas y el diagnstico del embarazo precoz", en la seccin "Diagnstico".)Rutina-Un panel estndar de pruebas de laboratorio se debe obtener en todas las mujeres embarazadas en la primera visita prenatal.Este panel se puede aumentar mediante pruebas adicionales de las mujeres en riesgo de condiciones especficas (ver'en riesgo las mujeres'ms adelante).La repeticin de las pruebas realizadas preconceptionally es innecesario.En los Estados Unidos, el panel estndar normalmente consta de las siguientes pruebas [25].Pantalla tipo y anticuerpos Rhesus-Esta prueba detecta los anticuerpos potencialmente causantes de enfermedad hemoltica del recin nacido.(Ver"Descripcin de Rhesus (Rh) aloinmunizacin en el embarazo"y"Gestin del embarazo complicado por Rhesus (Rh) aloinmunizacin"y"anticuerpos de glbulos rojos no Rhesus en el embarazo".)Rh (D) las mujeres-negativos sin aloanticuerpos debe recibir contra (D) globulina -immune, como se indica.(Vase"Prevencin de Rh (D) aloinmunizacin".)El hematocrito o hemoglobina y volumen corpuscular medio-El nivel de hematocrito o hemoglobina y volumen corpuscular medio (VCM) detectar anemia y proporcionan deteccin de talasemia [26].Un MCV 35 aos, jada hace aos, permi- tira pronosticar slo un tercio de los casos, por lo que en la actualidad no debera consi- derarse de forma aislada para la indicacin de una prueba invasiva. Marcadores bioqumicos: se realizan en suero materno, por lo que carecen de riesgo para el embarazo. Pueden realizar- se durante el primer trimestre (bHCG y PAPP-A), con una sensibilidad del 70-75% o du- rante el segundo trimestre (alfa fetoprotena y bHCG), con una sensibilidad es del 60-65%. Marcadores ecogr cos: cons- tituyen imgenes ecogr cas fetales, que sin poder ser cata- logadas como malformaciones, pueden hacer sospechar la existencia de una alteracin cromosmica. La ms utilizada es la sonoluscencia nucal fetal, que tiene una sensibilidad del 75% en el diagnstico de alteraciones cromosmicas. Se han descrito otros muchos ms, pero su sensibilidad diagnstica es inferior. Actualmente la SEGO recomienda el llamado cribado combinado del primer trimestre, con combina la determinacin ecogrfica de la sonoluscencia nucal fetal y la deter- minacin de la bHCG y la PAPP-A. Su sensibilidad diagnstica es del 75-80%. Diagnstico de las alteraciones heredi- tarias mendelianas o monognicas: se realiza principalmente mediante biopsia de vellosidades coriales. Sus principales factores de riesgo son los antecedentes familiares y la consanguinidad, por lo que slo estaran indicados cuando han ocurrido previamente otros casos en la familia y cuando los padres son portadores de la enfermedad.4. Aspectos bioticos del diagnstico prenatalEl advenimiento y generalizacin del diagnstico prenatal ha ocasionado im- portantes problemas desde el punto de 449Cuad. Biot. XX, 2009/3Medicina perinatal y diagnstico prenatalvista biotico, principalmente debidos al conocimiento de las posibilidades prons- ticas y a los limitados recursos terapu- ticos con que contamos en la actualidad. En la mayora de los casos el diagnstico prenatal proporcionar la tranquilidad de un normal desarrollo fetal, pero en otros casos conllevar la solicitud de los padres de interrumpir en embarazo en caso de malformacin o alteracin cromosmica fetal, que los padres perciben como de manejo difcil para la vida del nio y del mbito familiar. El objetivo del diagnstico prenatal es facilitar a los padres la informacin su ciente en cuanto a la existencia de una malformacin o alteracin gentica, estableciendo tanto la severidad de la misma como su pronstico futuro en el desarrollo del recin nacido. El primer problema surge de las mis- mas pruebas diagnsticas. Hemos visto como stas lejos de ser absolutamente ables, tienen una e cacia diagnstica muy variable. Este es un problema al que se enfrenta diariamente el mdico que las realiza y que es fuente de mu- chas demandas judiciales, apoyadas en su mayora en la falta de informacin para la posibilidad de eleccin de una interrupcin voluntaria de la gestacin a la que por ley tendran derecho. Esto hace que la ecografa de semana 20 se haya convertido en una especie de garanta de calidad para el embarazo, de ah la pregunta que hacen todos los padres tras sta ecografa: doctor est todo bien?, sin tener en cuenta no existe en medicina ninguna prueba que sea capaz de asegurar el completo estado de salud de una persona y que sta ecografa es en realidad una prueba de cribado y por tanto no es infalible. Las pruebas invasivas, como la am- niocentesis y la biopsia corial s son pruebas diagnsticas y absolutamente ables, pero sin embargo someten al embarazo a un riesgo no despreciable de prdida fetal debida a la propia prueba, por lo que no deben realizarse a todas las gestantes, sino slo a aquellas que tengan un mayor riesgo de padecer el feto la enfermedad. As, si realizramos am- niocentesis a todas las embarazadas, por cada sndrome de Down diagnosticado (incidencia de T21 1/600) perderamos 6 embarazos normales, lo que hace que la relacin riesgo bene cio sea 5:1 y por tanto inaceptable. Las pruebas de cribado poblacional determinan un mayor riesgo de sndrome de Down cuando son positivas e indican la conveniencia de realizar una prueba invasiva para diagnosticarlo. Hemos visto que tienen una sensibilidad diagnstica variable, que en mejor de los casos no supera el 80%, es decir que no van a pre- decir el 20% de los sndromes de Down (falsos negativos), pero que van a dar positivas en el 5-10% de fetos no afectos de sndrome de Down, con el consiguien- te riesgo de amniocentesis posterior y de angustia para los padres. Un problema fundamental, por tanto, de las pruebas de diagnstico prenatal es por tanto la informacin que se facilita a los padres. En el caso de la ecografa, hay que dejar muy claro los lmites y posibilidades diagnsticas de la tcnica, sin crear falsas expectativas, tanto a nivel 450 Cuad. Biot. XX, 2009/3Javier Valero de Bernab Martn de Eugenio n de Eugeniomdico como judicial, como ocurre en la actualidad. En el caso de las pruebas de cribado de alteraciones cromosmicas hay que informar que un resultado positivo de las mismas no indica que el feto pre- senta la alteracin, sino la conveniencia de realizar una prueba invasiva para su diagnstico. El diagnstico prenatal plantea una serie de cuestiones difciles de resol- ver en relacin con los puntos de vista ticos, morales y los cos, los cuales estn sujetos a la variacin individual. Su finalidad es facilitar a los padres la mayor informacin posible sobre el desarrollo fetal y debe ofrecerse a todas las mujeres embarazadas de manera individual, informando de sus limitacio- nes y facilitando una informacin veraz, exhaustiva de los hallazgos encontrados y de su pronstico posterior con el n de preparar a los padres en el caso de una anomala y no para la bsqueda del hijo perfecto, ya que entonces se convertira en una prctica eugensica, como ocurre en la actualidad en demasiadas demandas judiciales en casos en que difcilmente podra justi carse una interrupcin de la gestacin, como en sndrome de Turner o en la agenesia de una mano. Se deber respetar tanto el deseo de los padres de no someterse a stas pruebas diagnsticas, como a la interrupcin de la gestacin a casos de anomalas incompatibles con la vida, independientemente de nuestras convicciones personales, as como nuestra objecin de conciencia a no realizarla. La postura tica de la OMS en el diag- nstico prenatal ha sido recientemente publicada: Los servicios de diagnstico pre- natal deben estar disponibles de acuerdo a la necesidad mdica, in- dependientemente de la capacidad econmica del paciente. El asesoramiento gentico debe preceder al diagnstico prenatal e incluir una discusin exhaustiva de sus riesgos, bene cios y limitaciones. El diagnstico prenatal debe ser optativo y voluntario. La pareja debe ser informada objetivamente de todo hallazgo clnico pertinente del diagnstico prenatal.