evaluación preoperatoria dr. balic
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PRE Y POST OPERATORIO
Módulo CirugíaUniversidad del Mar
Dr. Rubén Balic`Médico AnestesiólogoMarzo 2009
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PREOPERATORIO
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INTRODUCCIÓN
• Anestesia es la especialidad médica con mayores avances y mayor preocupación en la seguridad
• Mortalidad perioperatoria general 1:10.000 asociada a anestesia 1:200.000
• Los trastornos preoperatorios del paciente son factores predictivos de morbimortalidad
Evaluar el riesgo Prevenir los eventos que producen daño Descubrir y tratar los trastornos ocultos
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DEFINICIÓN
“Proceso de evaluación clínica que precede a la administración de una anestesia,
tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos)”
• Es responsabilidad del Anestesiólogo
• Dirigido a TODOS los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico
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OBJETIVOS
Establecer la relación médico-paciente Recopilar información médica del paciente para
determinar su riesgo perioperatorio Identificar la patología asintomática que requiere de un
tratamiento preoperatorio o un cambio en el manejo anestésico – quirúrgico
Estudiar y optimizar el tratamiento de los pacientes con patología conocida
Desarrollar un plan anestésico y postoperatorio Informar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a
decidir entre las distintas alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatoio
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OBJETIVOS Reducir la morbilidad y mortalidad de la anestesia y
de la cirugía Mayor seguridad al clínico Reducir los costos Disminuir los trámites para el paciente Menor demoras innecesarias Mayor satisfacción y bienestar del paciente y su familia Establecer la necesidad de premedicación
MAYOR CALIDAD ASISTENCIAL
PLANIFICAR
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VALORACIÓN RIESGO1.- Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la
operación a practicar
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
2.- Los factores que se derivan de la gravedad de los procesos a operar (ej: peritonitis – shock)
3.- Los derivados del acto quirúrgicos
ANESTESIA – INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA- RECUPERACIÓN
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QUIENES
El cirujano El anestesiólogo Especialistas El paciente
TRABAJO EN EQUIPO
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CUANDO DONDE
Fecha cercana a la intervención La tarde anterior a la cirugía En el preoperatorio inmediato
Va a depender de:• Características demográficas del paciente• Su condición clínica• Tipo y grado de invasividad del procedimiento• Organización interna de la institución
En el consultorio En la sala de hospitalización En el pabellón
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ASPECTOS A CONSIDERAR
Revisión ficha clínica completa Adecuada entrevista personal Cuestionario escrito Exploración física apropiada Exámenes complementarios prequirúrgicos Asignación estado físico ASA Evaluación de riesgo Formulación plan anestésico Consentimiento informado
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FICHA CLÍNICA
• Historia Médica: personal – familiar• Examen Físico: general – segmentario• Exámenes complementarios
• Clasificación ASA
• Capacidad Funcional
• Estratificación Riesgo Quirúrgico
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Factores riesgopaciente
Riesgo de la Cirugía
Capacidad Funcional
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Morbimortalidad perioperatoria asociada a la Clasificación ASA
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CAPACIDAD FUNCIONALRequerimientos estimados de Energía para varias
Actividades
1 MET Puede UD valerse por si mismo
Comer, vestirse, usar el baño.
Caminar dentro de la casa
Caminar 1 o 2 cuadras a 3.2 – 4.8 km/hr.
4 MET Trabajo suave en la casa,
sacudir, lavar platos.
4 -10 MET Subir escaleras o un cerro
Correr una distancia corta
Practicar Golf, bailar, tenis dobles.
> 10 MET Participar en deportes competitivos
Natación, tenis singles, esquí, Football.
Adaptado del Índice de Actividad de Duke y estándares de ejercicio de la AHA
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RIESGO QUIRÚRGICO
Alto riesgo (reportado > 5%) – emergencia mayor, aórtica y grandes vasos – la cirugía vascular periférica – procedimientos prolongado, con grandes ∆ de volumen /
sangrado.
Riesgo intermedio (reportado < 5%)– cirugía intra peritoneal y toráxico– cirugía de cabeza y cuello– cirugía ortopédica y próstata.
Bajo riesgo (reportado < 1%) – cirugía endoscópica y superficial– cirugía de catarata y de mama
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HISTORIA PERSONAL
• Edad• Enfermedades (duración – cuidados)• Hábitos (alcohol – tabaco - drogas)• Uso de medicamentos• Alergias• Cirugías y Anestesias previas• Historia Familiar o Personal de Hipertemia Maligna• En mujeres si hay embarazo
Especial importancia a enfermedades que puedan afectar la vía aérea (alteraciones columna – AR – DM – dentales)
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ANAMNESIS DIRIGIDA
• Evaluar órganos, sistemas y funciones que tienen riesgo de alteraciones vitales durante el perioperatorio
• CADIOVASCULAR• RESPIRATORIO• RENAL• ENDOCRINO• COAGULACIÓN• DIGESTIVO• NEUROLOGICO• MUSCULOESQUELÉTICO
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CARDIOVASCULAR
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva• Miocardiopatia• Cardiopatía Isquémica• Cardiopatía Valvular o Subvalvular• Hipertensión Arterial• Alteraciones del Ritmo Cardiaco• Pericarditis• Arteritis o manifestaciones de ATE
¿PRECISA UNA EVALUACION ADICIONAL?¿CUAL ES LA TOLERANCIA AL ESFUERZO?
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RESPIRATORIO
• EBOC• Asma Bronquial• Neumonitis - Bronquitis• Antecedentes de cuadros obstructivos• Enfisema Pulmonar • Infecciones Crónicas• Cirugía o Trauma Torácico
• SOLICITAR:• RADIOGRAFIA DE TORAX• GASOMETRIA• ESPIROMETRIA
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RENAL
• Antecedente de Edema• Prostatismo• Incontinencia• IRC
– Hemodialisis– Peritoneo Dialisis
• EN URGENCIA : Ultima diuresis - Volumen
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HEPATICAS - GI
• Antecedentes de Hepatitis• RGE• Sindrome Ulceroso• Hemorragia Digestiva
PROTECCION MUCOSA GASTRICAPROTECCION DEL EQUIPO QUIRURGICO
(HEPATITIS)
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DIATESIS HEMORRAGICA
• Sangrado Nasal• Sangrado Encias• Menstruaciones Abundantes• Petequias – Hematomas• Sangrado en Intervenciones Previas• Antecedentes Familiares• Tratamiento Anticoagulante
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EXAMEN FISICO
• GENERAL: Aspecto global Piel y mucosas: Color - hidratación
Estado nutricional: Peso – talla – IMC Estado Mental Signos vitales
• SEGMENTARIO: VIA AEREA CV – Respiratorio - Neurológico Abdomen y Pelvis Columna Extremidades
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VIA AEREA
DIENTES MALLAMPATI III – IV Desviación Traqueal
Visibilidad Úvula Sd Congénitos TRISMUS
Paladar Intubación Difícil Previa ↓ Apertura Bucal
DTM < 6 cmt Cx Vía Aérea ↑ Secreción - Sangre
CUELLO MICROGNATIA No Protrusión
IMC > 30 Barba Intubación Reciente
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VIA AEREA
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VIA AEREA
Clasificación de Cormack (según laringoscopia)
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EXÁMENES
• Identificar enfermedades “ocultas”, evaluar las enfermedades conocidas y las terapias que puedan afectar el cuidado perianestésico del paciente
• Las indicaciones para solicitar exámenes se basan en la búsqueda y solución de factores de riesgo perioperatorio
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EXÁMENES
• En forma aislada no son efectivos para evaluar a los pacientes, ya que no aportan información significativa
Un 60% de los exámenes de laboratorio preoperatorio pueden eliminarse sin afectar el resultado final
• El 30-95% de las anormalidades inesperadas encontradas en los exámenes, no son registradas en la ficha clínica, lo cual implica un riesgo médico legal extra
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EXÁMENES
• No se necesitan exámenes rutinarios de laboratorio para detectar una enfermedad en pacientes asintomáticos
Escaso valor predictivo y ↑ de costos innecesario
• El anestesiólogo debe ordenar pruebas cuando, a su juicio, los resultados puedan influir en la toma de decisiones respecto al riesgo y manejo anestesico-quirúrgico
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EXÁMENES
Hemograma Mayor de 60 años Mujer en edad fértil Cirugía potencialmente hemorrágica
TP / TTPK / INR Historia sugerente de coagulopatía Uso de drogas que alteran la coagulación Alcohólico (más 60 grs/día de alcohol)
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EXÁMENES
ECG Mayor de 40 años Gran fumador (> 20 cigarrillos / día) Obesos con IMC > 30
Rx Torax Mayor de 60 años Obeso con IMC > 30 Gran fumador (> 20 cigarrillos / día) Bocio moderado o grande
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EXÁMENES
¿¿TIEMPO DE VIGENCIA EXÁMENES??
6 MESES (SIEMPRE QUE PACIENTE SE MANTENGA ESTABLE)
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EDUCACIÓN
• Analizar las distintas alternativas de técnicas anestésicas disponibles a utilizar
• Explicar los cuidados intraoperatorios y postoperaorios• Manejar la ansiedad ¿¿ POR QUE??
• Cirugía supone un acontecimiento vital estresante• Control psicológico de estrés preoperatorio mejora la morbi-mortalidad y la eficiencia quirúrgica• Para disminuir la ansiedad, es más eficaz la visita
preoperatoria que la administración de fármacos
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Explicación acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar
• DEBER JURÍDICO, MÉDICO Y ÉTICO• Revelar los riesgos intrínsicos asociados a la cirugía y a
los procedimientos relacionados con la anestesia:
A. REGIONAL: cefaleas, infección, hemorragia local, reacción a fármacos, lesiones nerviosas.
A. GENERAL: odinofagia, ronquera, náuseas y vómitos, lesiones dentarias, disfunción cardíaca, neumonías por aspiración....
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AYUNO
• Anestesia General ↓ reflejos protectores vía aérea• Prevenir la aspiración pulmonar de contenido gástrico
• ↑ Riesgo en RGE, disfagia, otras alteraciones motilidad GI, trastornos metabólicos (DM) u otros (embarazo, obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma)
• Líquidos claros 2 horasLeche Materna 4 horasFórmula Infantil 6 horasLeche no Humana 6 horasComida sólida suave 6 horasComida Grasa 8 horas
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FARMACOS PREOPERATORIOS
• Gran cantidad de pacientes reciben tratamiento crónico 44% pacientes toma algún medicamento 2,1 droga en promedio por paciente
• ¿¿ Suspender??• ¿¿ Continuar??• ¿¿ Cambiar??• ¿¿ Cuando reiniciar en el postoperatorio??
• Depende de la causa por la que está ingiriendo el medicamento, magnitud e invasividad de la cirugía, estimación sangrado y/o complicaciones
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PREMEDICACIÓN
• Administración de fármacos horas previas a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía
• ANSIOLISIS Y SEDACIÓN… BENZODIACEPINA antihistaminicos – droperidol - opiodes
• PROFILAXIS ASPIRACIÓN PULMONAR proquinéticos- antiacidos – antiemeticos
• ANTIBIOTICOS
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INTRAOPERATORIO
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CLASIFICACIÓN HERIDA CX
– Limpia: No hay inflamación, no se abre víscera, cierre primario, sin prótesis
– Limpia Contaminada: Se abrió víscera en forma controlada, sin mayor contaminación
– Contaminada: Hay infección purulenta aguda, gran ruptura de la técnica estéril o derrame del contenido de una víscera. Tb. Heridas traumáticas recientes
– Sucia: Herida traumática antigua con retención de contenido fecal, c. extraño o tejido desvitalizado, herida con infección clínica o perforación de víscera.
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HERIDA LIMPIA
• 75% de las heridas (generalmente cx)
• Se cierran primariamente, sin drenaje.
• No hay violación de la técnica aséptica.
• No se invade la zona orofaringea, tracto digestivo o genitourinario.
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HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA
• Herida que atraviesa una barrera, apendicectomia, colecisectomia electiva.
• La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad
• Heridas en la cavidad orofaringea, urogenital, via biliar.
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HERIDA CONTAMINADA
• Heridas traumáticas.
• Heridas donde se trangrede la técnica aséptica.
• Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc...
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HERIDA SUCIA-CONTAMINADA
• Evidentemente infectadas.
• Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones.
• Heridas con tejido devitalizado retenido antiguo.
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MONITORIZACIÓN
• Oxigenación- Pulsioximetria
• Ventilación
- Capnografía
• Hemodinamia- PANI/PAI- ECG
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POST OPERATORIO
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PROBLEMAS INMEDIATOS
• Fiebre : “por pirógenos exógenos”
• Dolor Torácico: eventos coronarios, mialgias, TEP, arritmias
• Pulmonares: Aspiración Traqueal de contenido gástrico, EPA, Laringoespasmo
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PROBLEMAS INMEDIATOS
• Retención Urinaria aguda post operatoria
• Ileo paralítico post quirúrgico
• Problemas de la herida: hematoma, seroma, infección, evisceración
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DOLOR POSTOPERATORIO
• “ Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, o descrito en términos de dicho daño”
• Clasificación: Intensidad – Duracción – Fisiopatología
• Manejo multimodal e individualizado
• Métodos de medición
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EVA
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MANEJO DOLOR
Incorrecto
– Inyecciones intramusculares SOS
– Vía oral post quirúrgica
– No utilizar analgesia durante la cirugía
Correcto
– Analgesia en infusión continua intravenosa
– Analgesia endovenosa racional
– Analgesia preventiva– Analgesia controlada
por el paciente
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• Línea continua : analgesia controlada por el paciente• Línea discontinua: analgesia intramuscular por horario
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FIN