Evaluación y manejo de lesiones específicas en desastres

Evaluación y manejo de lesiones específicas en desastres

Dr. Osvaldo RoisInternational FacultyBLS-ACLS-PHTLS-AMLSTactical Medicine Medical College ofGeorgiaBuenos Aires 2005

Evaluación y manejo de lesiones específicas en desastres

1. Lesiones por Explosión2. Síndrome de Aplastamiento3. Síndrome Compartimental4. Lesiones de Extremidades5. Quemados

1. Lesiones por Explosión Blast Injuries

• Terrorismo• Industriales

Ataque Terrorista: Características Habituales

• Décadas del 50 al 90– Ataques con explosivos o

bombas pequeñas colocadas estratégicamente: Edificios. Gasoductos, Vehículos de transporte público

– Las lesiones eran por la explosión

Ataque terrorista cont…

•Actualmente se usan grandes cantidades de explosivos o bombas volantes

•Las lesiones sonproducidas por la explosión y por colapso de estructuras

1) Explosivos convencionales

• Explosivos convencionales: no nucleares– Liberan gran cantidad de energía por rápidas

reacciones químicas– Pueden ser simples, compuestos o compuestos

mixtos (TNT, NTG, dinamita y C4)– Variando sus combinaciones y compuestos

explosivos se varía la estabilidad y manipuleo

2) Explosivos más poderosos

• Materiales habitualmente de uso cotidiano en el ámbito civil, ejemplo:– Oklahoma City en 1996.

1800kg. de nitrato de amonio y combustible diesel.

3) Explosivos de aire y combustible

• Denominadas bombas de combustible y vapor o bombas de vacío– Son variantes explosivas de gran poder.– Tienen distintos componentes:

• Un contenedor diseñado para que al detonarse una carga se rompa y distribuya combustible líquido.

• Una segunda carga es usada para encender la nube de vapor y el resto de combustible en forma líquida.

– Explosión resultante:• Secundaria a su tremenda fuerza explosiva.• Consumiendo el O2 asfixiando a las víctimas.

4) Detonadores

• Son dispositivos que gatillan a los explosivos primarios.

• Actúan en 3 formas:– Dispositivo de control

remoto, que usan radiofrecuencia para detonar explosivos

– Dispositivos de reloj: timers de video grabadoras

– Interruptores a mercurio

Lesiones por explosivos

Los mecanismos lesionales son 4:1) Mecanismo primario2) Mecanismo secundario3) Mecanismo terciario4) Misceláneas

1) Mecanismo Primario: Características

a) Onda de presión o de sobrepresión 1. Desarrolla una velocidad supersónica2. Efecto directo de la onda de presión sobre el cuerpo3. Magnitud:• Dependerá del tamaño de la explosión y del

medio ambiente donde se produjo

1) Mecanismo Primario cont.

b) Explosiones submarinas• Son menos comunes y más graves• La onda de choque se propaga más

rápidamente y pierde menos energía

“El radio letal es 3 veces más grande que el de una explosión en el aire”

1) Mecanismo Primario cont.

c) Espacios cerrados• Edificios• Transporte público:

– Londres– Atocha

Causa: Rebote de la onda de choque contra estructuras rígidas generando un impulso reflejado

Mecanismo lesional de la onda de choque en el impacto primario

1. Desfragmentación tisular o Spalling:La onda de choque se mueve entre tejidos de diferente densidad (pulmones y oídos). La onda cambia de velocidad en la interfase, produciéndose la lesión.

2. Implosión: la onda de choque externa genera la súbita expansión de los gases dentro del cuerpo

3. Desgarro: fenómeno que ocurre cuando tejidos de diferentes densidades responden a la onda de choque moviéndose en diferente velocidad

Órganos afectados

• Fundamentalmente todos los que contienen gas:– Oído– Tracto respiratorio– Aparato digestivo

Lesión primaria

Explosión pulmonar y digestiva

1. La mayoría de las víctimas muere por severa contusión pulmonar (en el acto)

2. Los fallecimientos tardíos son secundarios a distress respiratorio progresivo

• Comunicación venosa pulmonar – alveolo, embolia aérea en la circulación sistémica:• Muerte por embolia cerebral y coronaria

3. Lesiones intestinales:• Más graves en las submarinas

• Subserosas, hemorragias intestinales, ruptura intestinal (colon), gástricas poco frecuentes y menos graves

2) Mecanismo secundario• Es la causa más común de muerte• Producida por esquirlas:

– Proyectiles, tornillos, tuercas, clavos, municiones, etc.

• La lesión dependerá de la velocidad de la esquirla y la protección de la víctima

• Más común en la cara, cráneo, cuello y extremidades

• Lesiones típicas:– Amputación traumática– Fracturas– Laceraciones

Lesión secundaria

Mina Betty (jumping landmine)

3) Mecanismo terciario

• Es el causado por la propulsión del cuerpo por la onda de choque contra objetos sólidos

• Lesiones más comunes son:– Cabeza– Columna– Extremidades

4) Misceláneas en explosiones

• La explosión produce desplazamiento de gases calientes por lo tanto:– Quemaduras en la superficie corporal– Quemaduras de la vía aérea

• Colapso de estructuras, pueden causar:– Síndrome por aplastamiento– Síndrome compartimental

• Las más altas tasas de mortalidad se asocian con:– La cantidad de explosivo usado para colapsar estructuras– Lesiones múltiples por aplastamiento– Lesiones por ondas reflectadas o de rebote– Tiempo prolongado de extricación

Lesiones por explosión

Factores pronósticos que modifican la tasa de morbi-mortalidad

• Magnitud de la explosión• Medioambiente de la explosión• Colapso de estructura• Triage adecuado• Recursos médicos disponibles

2. Síndrome de Aplastamiento Crush Syndrome

• Lesión por aplastamiento: La compresión de extremidades y partes del cuerpo que causa edema muscular y disturbios neurológicos en la región afectada– Extremidades inferiores 74 %, superiores 10 %, y tronco 9 %.

• Síndrome por aplastamiento: Es una lesión local por aplastamiento– Con manifestaciones sistémicas causadas por Rabdomiolisis

Traumática– Liberación de componentes celulares musculares tóxicos y

electrolíticos hacia la circulación

Aplastamiento

Síndrome por Aplastamiento Consecuencias

• Produce Lesiones tisulares locales• Disfunción orgánica• Anormalidades Metabólicas:

Acidosis, Hiperkalemia,e hipocalcemia

Terremotos y Crush Sindrome

• Incidencia del 2% al 15 % de las víctimas.• De ellos el 50 % desarrollaron Falla Renal

AgudaDe este grupo el 50 % requirió Diálisis

• Más del 50 % de los pacientes requirieron Fasciotomía

Resumen de la evolución

Lesión por aplastamiento

Síndrome de aplastamiento

3er espacio en extremidades

Mioglobinuria Anormalidades metabólicas

Complicaciones Secundarias

Hipotensión Falla RenalArritmias Cardiacas

Síndrome Compartimental

Isquemia y necrosis por presión prolongada

Clínica del Crush Syndrome

• La liberación súbita de la extremidad aplastada puede provocar:– Hipovolemia Aguda– Anormalidades Metabólicas o Síndrome de

Reperfusión– Arritmias Cardíacas y muerte súbita

• La súbita liberación de toxinas:– Mioglobinuria– Falla renal

Clínica: Hipotensión

• Se desarrolla un 3er espacio masivo.• Reemplazo masivo en las 1eras 24 hs.• El Shock contribuye a la falla renal aguda• El 3er espacio puede llevar a complicaciones 2arias

como Síndrome Compartimental (Edema en un espacio anatómico cerrado)

Clínica: Falla Renal

• Rabdomiolisis, libera mioglobina, potasio, fósforo, y creatinina a la circulación

• Mioglobinuria contribuye a desarrollar Necrosis Tubular Aguda

• Liberación de electrolitos del músculo isquémico causa anormalidades metabólicas.

cont…

Clínica: Anormalidades metabólicas• El Ca entra en las células

musculares por ruptura de la membrana: Hipocalcemia Sistémica

• El K es liberado del músculo isquémico a la circulación: Hipercalemia

• El Ácido Láctico también sale a la circulación sistémica: Acidosis Metabólica

• El disbalance CA – K más acidosis: arritmias letales

• complicaciones secundarias: Síndrome compartimental

Cuidados definitivos del síndrome por aplastamiento

• Recuerde antes de liberar a la víctima debe expandirla con fluidos (IV) o aplicar Torniquete.

• Hipotensión: fluidos IV a 1,5 litros / hora• Falla Renal:

– Prevención: Fluidos– Mantenga la diuresis a 300ml/ hora fluidos y manitol– Hemodiálisis:

• Promedio 60 días de tratamiento• Sepsis es una complicación frecuente• Puede recuperar función renal normal cont…

Alteraciones metabólicas

• Acidosis:Aplique Bicarbonato hasta que el PH urinario alcance 6.5 . Evita depósito de mioglobina en riñón

• Hipocalcemia- Hiperpotasemia: Administre Calcio, Bicarbonato, insulina y DA5%, Considere Cayexalate

• Arritmias:Monitoree por FV/TV

Alteraciones secundarias

• Busque el S. Compartimental : Fasciotomía de emergencia

• Heridas abiertas: Antibióticos, toxoide tetánico, debridamiento de tejidos necróticos

• Busque dolor, parestesias, disestesias, perdidas de pulso

• El retraso en 12 o más horas para iniciar la hidratación lleva a la IRA

Clínica: complicaciones secundarias

• Se puede desarrollar Síndrome Compartimental con mayor compromiso Vascular

Lesiones de extremidades

• Los incidentes con víctimas múltiples, requieren triage y se dividirán en 4 grupos:

• Aquellos que requieren inmediato tratamiento

• Aquellos en los cuales una demora es aceptable

• Los levemente lesionados: Heridos caminantes en la escena

• No recuperables

Lesiones de extremidades en víctimas múltiples

• Rojos y amarillos : Corrijo ABC, por compromiso de extremidades se aplica el control del daño en el campo.

• Manejo inicial de extremidades.– Inspección y Evaluación Circulatoria– Evaluación neurológica– Realinear deformidades groseras– Reducir dislocaciones obvias– Irrigar y cubrir heridas abiertas– Torniquete– Ferulización del miembro

Manejo no quirúrgico en el campo

• Hemorragia arterial: 1. Compresión directa, 2. compresión proximal, 3. Torniquete (características). Nunca clampee vasos

• En deformidades groseras lleve el miembro a posición neutral alineada

• Heridas abiertas : Irríguelas con SF y cúbralas con apósitos estériles

• Inmovilice miembros severamente lesionados

Torniquete

1. 7cm. Doble vuelta. Marque la hora: frente

2. 1 solo nudo, solo hasta detener sangrado

1. Nunca sobre articulaciones

2. Lo más ancho posible

3. Nunca lo cubra con vendajes

4. Recuerde el horario

Síndrome Compartimental• Fisiopatología: En las extremidades, los músculos se hallan en compartimentos no extensiblesgenerados por las fascias que los contienen

• Luego de una lesión traumática o de perdida de perfusión (hipotensión/Shock, o lesión vascular), los músculos dentro del compartimiento se edematizan, causando el S. compartimental

• El aumento de la presión dentro del compartimiento llega a detener la circulación : hipoxia neuromuscular

• Sin tratamiento lleva a la necrosis muscular y neurológica

Síndrome Compartimental

• Signos y síntomas• Compartimientos tensos a la palpación• Dolor al estirar músculos afectados • hipoestesia • Historia

• Tratamiento: Fasciotomía si la presión es superior a 30-40 mí hg o si la clínica lo indique

Fasciotomía

Amputación en desastres

• Indicación de amputación en el campo:• Para liberar pacientes atrapados• Cuando la extremidad está catastróficamente lesionada• En isquemias prolongadas por atrapamiento• En hemorragias imposibles de cohibir• Heridas de rifles de alta velocidad• Heridas por alta energía muy contaminadas• Sin pulso, frio, sin sensación al tacto• Parestesias o relleno capilar disminuido• Hipotensión persistente• Atrapamiento prolongado con aplastamiento de tejidos blandos

Amputación por lesión neuromuscular

Muchas gracias!!