Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza i examenul clinic general s-a terminat i ne ajut s cutm toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii (ce aparine exclusiv medicului) i a diagnosticului funcional al aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului). Aceste simptome se mpart n dou categorii i anume: subiective (durerea, impoten funcional, atitudinile vicioase i diformitile, tulburrile de sensibilitate, membrul fantom), i obiective realizate prin evaluarea direct a pacientului. Metodele subiective constau n somatoscopia A. Simptome subiective1. Durerea. Este un simptom care se definete ca o experien senzorial dezagreabil, trit cerebral i aprut dup stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli poteniali nocivi, algorecepia se mai numete i nocirecepie. Senzaiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o important component afectiv, ce tulbur starea de bine a individului. De obicei durerea se nsoete de reacii psihosomatice i vegetative. Reaciile psihice se caracterizeaz prin stri de team, nelinite, disconfort. Clasificri ale durerii:Dup locul apariiei i percepiei ei de ctre pacient:- zon singular mic si bine localizat, fr iradiere denot o probabil leziune uoar sau/i relativ superficial;- o zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever sau/i situat mai profund;- durerea iradiant, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos i apare n: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea esuturilor nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns mai conduc);- durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci (exemplu: sciatica vertebral);- durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine determinat, dar se percepe ntr-o alt zon, n general mai superficial dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz si poate avea originea n: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular.Dup calitile ei: durere ascuit, bine localizat denot leziune superficial; durere ascuit, n junghiuri denot leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta); durere tip furnictur denot iritare ce afecteaz fibrele A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea somatic profund.Dup evoluia n timp:- durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca produii de catabolism (n special acidul lactic si potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub denumirea de claudicaie intermitent;- durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobinuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi obosite, neoplasm - durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot suspiciunea unei alte patologii (excepie: hernia de disc care poate fi agravat n poziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers);- durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de legtur din muchi i tendoane;- durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea programului i se datoreaz acumulrii n cantitii mari de catabolii (urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului);- durere de tip oboseal denot artroza articulaiilor portante: n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este resimit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac activitatea se prelungete. Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care las la latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte durerea. Astfel, pentru afeciunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire, etc.2. Impotena funcional. Poate mbrca dou forme i anume:- Impoten funcional parial;- Impoten funcional total. De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv sau regresiv, trectoare sau definitiv i staionar. Cauze generatoare ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continuitii osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; 3. Atitudinile vicioase i diformitile. l pot determina pe bolnav s se prezinte la medic i pot mbrca diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin. Diformitatea ca simptom subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observaie, nu trebuie clasificat dect dup regiunea n care a aprut (coloan vertebral, membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.).4. Tulburrile de sensibilitate. Se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi. Ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, la amputai, se descrie membrul fantom , ca o percepie fals a segmentului corporal amputat.B. Simptome obiective Const n utilizarea unor aparate i teste pentru determinarea deficienelor aparatului locomotor n urma cruia va fi determinat diagnosticul funcional.1. Inspecia - este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint prima i cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic. n ceea ce privete modalitatea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup un anumit plan i o anumit metodologie; se face direct, pe pacientul dezbrcat i din toate poziiile necesare observaiei; examinatorul va urmri permanent reaciile pacientului (grimase, paloare, geamt, chioptarea etc.); examenul va fi att static ct si dinamic; orice semn care indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examinrii va duce la ncetarea acesteia; examenul va fi att general ct si local. Exemplificarea inspeciei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice la care se urmresc reperele corporale din fa, spate si profil. Pentru inspecia din fa este ideal ca verticala liniei de simetrie a corpului s coincid cu verticala 0 a cadrului antropometric de simetrie care trece prin: mijlocul frunii, mijlocul nasului, mijlocul buzelor, mijlocul brbiei, sternului, ombilic, simfiza pubian, printre condilii femurali interni i maleolele tibiale i se proiecteaz n mijlocul bazei de susinere.Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace anterosuperioare, condilii femurali omologi, marginile superioare si inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage;b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene si echidistant ntre condilii femurali interni si maleolele tibiale; c) MI, avnd genunchii extini, se apropie n 4 puncte: maleola intern, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor. La inspecia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune si form (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa asimetrii (date de pareze faciale); gt poziie (torticolis); clavicul lungime, asimetrii de poziie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n caren); torace form (butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum si form (n sor); cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; mn-degete deviate cubital-radial, din articulaiile MCF; bazin asimetrie (basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunchi valg, var; gamba form (curbat n afar - nuntru); glezn si picior valg, var, plat, equin; degete ciocan, hallux valgus. Pentru inspecia din spate este ideal ca linia median a cadrului antropometric de simetrie s coincid cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, protuberana occipital extern, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, toracale, lombare, pliul interfesier, printre epicondilii femurali interni, maleolele tibiale i se proiecteaz n mijlocul bazei de susinere.

Pentru un aliniament normal este necesar ca:a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal respectiv vrfurile omoplailor, spinele iliace postero-superioare, tuberozitile ischiatice, condilii si maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, anului interfesier si echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibiale si tuberozitile calcaneene; c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal orizontal si ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corpului vertebrei L 4. La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt poziie (torticolis); omoplat asimetrii de poziie (ridicat-cobort, basculat n sus-jos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate = gibus); coloan vertebral scolioz; cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; degete deviate cubital-radial din articulaiile MCF, n Z, n butonier; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicat-cobort transversal); genunchi valg, var; glezn i picior valg, var, equin.Pentru inspecia din profil este ideal ca verticala zero a cadrului antropometric de simetrie s coincid cu axa de simetrie a corpului, care trece prin: vertex, lobul urechii, articulaia umrului, marele trohanter al femurului, uor anterior fa de mediana genunchiului, uor anterior faa de maleola lateral, la nivelul proieciei cutanate a interliniei articulaiei mediotarsiene Chopart.Pentru un aliniament normal este necesar ca:a) liniile corespunztoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar i spinei iliace postero-superioar, s fie sensibil echidistante (regula celor trei planuri a lui Piollet); b) linia care uneste spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar s fac un unghi cu orizontala de 12-15;c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei si maleolei externe. Linia care uneste aceste puncte, n limite normale, poate s fac un unghi (s fie nclinat nainte) de 5-l2 cu verticala. La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap poziia fa de coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat protractat (lipit de torace), desprins(scapula latta); torace form (bombat, plat, n caren", gibus); coloan vertebral cifoz-lordoz nefiziologic, spate plan; cot flexum, extensum; abdomen form si volum (bombat-aton, supt, adipos n cute); bazin asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum, recurvatum (extensum); glezn si picior equin, talus, plat.2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le obinem n cadrul examenului obiectiv cu ajutorul simului tactil i simului volumului (stereometrie). Palparea trebuie s se realizeze cu pacientul n poziie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc poziiile optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se corespunztor fa de bolnav.3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de micare, pe direciile anatomice posibile, n planurile si axele corespunztoare. Realizarea msurtorilor presupune o oarecare experien din partea kinetoterapeutului, iar acurateea msurtorilor este i n funcie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8 - 10; pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional e nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 5 - 6, iar dac este vorba de msurtori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3. Mobilitatea articular poate fi msurat prin evaluare direct, subiectiv, din ochi; cu ajutorul goniometrului; prin msurarea distanei dintre dou puncte situate pe segmentele care alctuiesc unghiul de micare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime de micare; prin goniometre ncorporate n circuite electronice, care pot msura unghiurile i n micare. Conditii de aplicare ale goniometrului: raportorul se plasaza in planul miscarii; . axul goniometrului se aseaza in axul biomecanic al miscarii, mai precis pe proiectia lui cutanata, definita cu precizie clinica relativa, respectiv prin repere vizibile sau palpabile; . braele se aeaz paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaz unghiul articular ce urmeaz a fi msurat, astfel: braul fix pe segmentul fix, iar braul mobil pe segmentul mobil care executa micarea, deci practic se aliniaz pe segmentele situate de o parte i de alta a articulaiei; . nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat uor, pentru a nu limita micarea; . articulaia de testat, va fi poziionat n zero (0) anatomic (poziie neutra) sau ntr-o poziie preferenial; poziia subiectului va fi comod i relaxant, subiectul dezbrcat la nivelul segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corecta a amplitudinii de micare n articulaia testat; poziia kinetoterapeutului va fi de asemenea comod i relaxant, pentru a asigura o maxim tehnicitate; testrile se vor realiza prin mobilizri active sau pasive Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie maxima a lor este considerata poziia zero. Se msoar ns deficitul de extensie, care , sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne da gradul de mibilitatea (deci de flexie) a cotului sau genunchiului. Valorile obinute, n urma msurtorilor, se exprima in grade de la 0 la 180, deoarece orice micare se ncadreaz ntre aceste limite. nregistrrile se noteaz n diverse sisteme de tabele, grupnd valorile micrilor opuse pe acelai ax (flexia i extensia, abducia i adducia, rotaia interna i rotaia extern), alturi de valorile standard. n cazul articulaiilor membrelor interpretarea se face in comparaie cu unghiul aceleiai micri, efectuata cu segmentul opus i/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de micare.

Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a modalitii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior (rotaia intern a umrului) i altul pentru membrul inferior (extensia gleznei):a. Rotaia intern a umrului., valoarea normal 90 - 95: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal, braul de testat abdus la 90, cot flectat la 90, antebra supinat, palma privete spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n centrul articulaiei cotului, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); braul fix perpendicular sau paralel cu solul; braul mobil urmrete linia median a feei dorsale a antebraului, orientat nspre mijlocul distanei dintre cele dou apofize stiloide antebrahiale; Comanda: roteaz intern umrul!; Se va evita retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o pern sub umr; abducia umrului va trebuie meninut la 90 pe tot parcursul testrii.b. Extensia gleznei, valoarea normal 45: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal sau aezat, piciorul n poziia 0, adic la un unghi de 90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, n centrul articulaiei gleznei, pe partea lateral (sub maleola extern); Braul fix pe linia median a feei laterale a gambei, orientat nspre condilul femural lateral; Braul mobil este orientat pe linia median a feei laterale a metatarsului V; Comanda: extinde glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorului.4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint evaluarea forei musculare prin examen manual; este deci o metod subiectiv, dependent de experiena kinetoterapeutului. Vom utiliza aceeai scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din Romnia si anume: F0 (zero)- muchiul nu realizeaz nici o contracie evident; F1 (schiat)- reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muchii superficiali; pentru cei profunzi nu se observ diferen ntre F0 si F1; F2 (mediocr)- permite muchiului s mobilizeze segmentul n amplitudine complet, numai cu eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau lemn talcat) sau se susine segmentul de ctre kinetoterapeut; F3 (acceptabil)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet mpotriva gravitaiei, fr alte mijloace rezistive; F4 (bun)- este fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet si mpotriva unei rezistene cu valoare medie; F5 (normal)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul pe toat amplitudinea de micare, mpotriva unei rezistene maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, ct mai distal. Pentru o difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz i cotaiile de + i -. Se noteaz cu + atunci cnd micarea pe sectorul respectiv nu depete jumtate din amplitudinea maxim posibil pentru acea miscare, i cu - atunci cnd depete jumtate din amplitudine, dar totui nu se poate realiza pe ntreg sectorul de mobilitate. De exemplu flexia cotului este de 120, pentru un muchi (biceps brahial) ce are for 2, dar antigravitaional nu reuete s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va fi poziionat antigravitaional, dup care i se va cere pacientului s realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jumtate din amplitudinea posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac depete jumtate din amplitudine, fr a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-. n ceea ce privete scopul bilanului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea diagnosticului funcional si a nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st la baza alctuirii programului de recuperare si stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendo musculare; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului. Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt necesare respectarea anumitor condiii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre si cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului muscular i al biomecanicii; o colaborare total din partea pacientului, bilanul muscular fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului muscular; se va realiza n edine succesive dac este cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaz n condiii de confort: camer cald, linite, pe o mas special de testare, etc.; retestrile s fie fcute de acelai kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate ntr-un sistem de cotare internaional (0-5).5. Evaluarea mersului. Importana evalurii mersului este tripl:a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni (coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul.b. Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare musculare sau de coordonare.c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren). Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pit ca unitate de msur a mersului, distana ntre punctele de contact cu solul al unui picior si urmtorul punct de contact al aceluiai picior. Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) si punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pit are doi pai unul cu stngul i cellalt cu dreptul. Tipuri de mers patologic: Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a soldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului (n equin). Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor soldului si n durerea de sold n timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra); Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a mpiedic cderea nainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului; Mers trsit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc. Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu paii mici, epeni etc.Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun se ridic ncepe s mearg (iniierea mersului) merge 10 metri se ntoarce, revine n eznd pe scaun.6. Evaluarea capacitii de efort. Permite testarea unor multiple funcii ale organismului: cardiovascular, respiratorie, metabolic, for sirezisten muscular, amplitudine articular, strile psiho voliionale.10