Evaluarea eficienței și eficacitățiiutilizării protocolului de diagnostic

al Bolii Cronice Renaleal Bolii Cronice Renale

Ec. Kt. Drd. Buciu Daniela

Dr. Dan Aurelian Lăzărescu

SPITALUL CLINIC CF NR 2 BUCUREȘTI

Argumentare:

Patologie cu incidență mare, povară economică cu impact majorasupra sistemului sanitar;

Există dovezi convingătoare privind asistența medicală adecvată(linii directoare, ghiduri clinice naționale/ internaționale,standarde);standarde);

Nivelul actual al practicii poate fi îmbunătățit;

Există resursele necesare realizării auditului și implementăriischimbărilor;

Echipa de audit are expertiza și entuziasmul adecvat.

Surse de informații:

Raportare ANMCS_FAE secții_2019

Raport al evaluării anuale a eficienței și eficacitățiiRaport al evaluării anuale a eficienței și eficacitățiiprotocoalelor de diagnostic și tratament_2019

Procesul auditat:

Stabilirea diagnosticului de Boală Cronică RenalăStabilirea diagnosticului de Boală Cronică Renală

Obiective generale ale auditului:

- Evaluarea protocolului existent, raportat la standardele de bunăpractică din domeniu;- Creșterea aderenței la recomandările ghidurilor clinice naționale/internaționale privind depistarea pacienților cu BCR;- Îmbunătățirea rezultatelor pacientului cu BCR (creștereanumărului pacienților depistați în stadii inițiale ale bolii, reducereanumărului și ameliorarea complicațiilor dezvoltate de pacienții cunumărului și ameliorarea complicațiilor dezvoltate de pacienții cuboală cronică de rinichi, reducerea ritmului progresiei bolii);- Optimizarea utilizării resurselor necesare (scăderea costurilornejustificate cu investigații nenecesare în diagnosticarea boliicronice de rinichi, reducerea DMS/dg BCR);- Promovarea pregătirii și educației medicale continue a tuturorcategoriilor de personal angajat, eligibil.

Obiective specifice:

- Imbunatatirea procesului de stabilire a diagnosticului de BCR, prin aplicarea protocolului SPCF2B;

- Implementarea protocolului SPCF2B de diagnostic al BCR, întoate secțiile spitalului;toate secțiile spitalului;

- Evaluarea ratei filtrării glomerulare la 100% pacienți internați, în 2020

Referențiale aplicabile temei de audit:

- Ghiduri de practică medicală în Boala cronică de rinichi – SocietateaRomână de Nefrologie - aprobate prin Ordinul Ministrului Sănătății nr1392/08.11.2010

- KDIGO 2012_”Clinical Practice Guideline for the Evaluation and- KDIGO 2012_”Clinical Practice Guideline for the Evaluation andManagement of Chronic Kidney Disease” - Official Journal of theInternational Society of Nephrology

- Ordinul Ministrului Sănătății nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și Metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor

Criterii de audit:

1.Evaluarea conformității protocolului SPCF2B de diagnostic BCR, cu recomandările ghidurilor naționale/intenaționale

2.Evaluarea nivelului de conformitate cu reglementările privind înregistrarea corectă și completă a datelor în documentele medicale

Criterii de audit:Societatea Română de Nefrologie_Ghiduri de practică medicala_Boala Cronică de Rinichi:

- RECOMANDAREA 1.2 RATA FILTRARII GLOMERULARE c) La fiecare masurare a

creatininei serice, laboratoarele trebuie sa determine si sa inscrie in buletinul de

analiza si rata filtrarii glomerulare estimata (eRFG) prin formula MDRD 4, iar rezultatul

trebuie inregistrat in documentele medicale ale bolnavului.

- RECOMANDAREA 1.2 RATA FILTRARII GLOMERULARE d) Evaluarea ratei filtrarii

glomerulare trebuie facuta la examenul initial, cu ocazia fiecarei lnternari si ulterior cel

putin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu

BCR confirmata.

- RECOMANDAREA 1.3 EXAMENUL SUMAR DE URINA a) Examenul sumar de urlna (cu- RECOMANDAREA 1.3 EXAMENUL SUMAR DE URINA a) Examenul sumar de urlna (cu

bandeleta reactiva) trebuie efectuat la examenul initial, cu ocazia fiecarei lnternari si

ulterior cel putin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul

II) sau cu BCR confirmata.

- RECOMANDAREA 1.5. DIAGNOSTICUL BOLII RENALE PRIMARE: 1)Pacientli cu Boala cronica

de rinichi trebuie investiqati pentru precizarea bolii renale primare. 2) Nefrologii ar

trebui sa negocieze cu medicii de alte specialitati - medicina de familie, cardiologie,

diabetologie, urologie s.a. - protocoale comune de ingrijire a paoientilor cu Boala

cronica de rinichi, incluzand criteriile de trimitere.

Criterii de audit:KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of ChronicKidney Disease

-1.4.3.1: We recommend using serum creatinine and a GFRestimating equation for initial assessment.

-1.4.3.4: We recommend that clinical laboratories should reporteGFRcreat in adults using the 2009 CKD-EPI creatinine equation. An-1.4.3.4: We recommend that clinical laboratories should reporteGFRcreat in adults using the 2009 CKD-EPI creatinine equation. Analternative creatinine-based GFR estimating equation is acceptableif it has been shown to improve accuracy of GFR estimatescompared to the 2009 CKD-EPI creatinine equation.

Criterii de audit:Standarde ANMCS:

-02.03.02.04. Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronicăde rinichi (BCR)

-02.03.02.04.01. La nivelul spitalului există protocol de depistare apacienților cu boală cronică de rinichi

-02.03.02.04.02. Creatinina și clearence-ul de creatinină sunt determinăriuzuale la pacienții internați

-02.03.02.04.03. Examenul sumar de urină este determinare uzuală lapacienții internați.

-02.14.02.02. Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizândprotocoale de diagnostic şi terapeutice.

-02.14.02.02.02. Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabilițiindicatori de monitorizare a eficienței și eficacității

Surse de colectare a datelor:

- Protocol SPCF2B de diagnostic al bolii cronice renale

- Dovezi ale instruirilor personalului medical

- FOCG pacienti internati in sectia medicina interna II

Eșantion:

- 1/3 FOCG pacienti internati in perioada auditata (audirretrospectiv, perioada auditata: luna august 2019)

Mod de evaluare a gradului de îndeplinire a criteriilor de audit:

- Conform/ Indeplinit = 100%

- Partial conform/ Partial indeplinit ≥ 85%

- Neconform/ Neindeplinit < 85%

CHECK-LIST AUDIT CLINIC PROTOCOL BCR

Partea 1. Evaluare continut protocol SPCF2B de diagnostic BCR

1.1. Există PV instructaje privind protocolul de depistare a pacienților cu

boală cronică de rinichi?

DA____ NU____

1.2. In protocolul de depistare a pacienților cu boală cronică de rinichi,

sumarul de urină se recomanda a fi determinare uzuala la toti

pacienții internați?

DA____ NU____DA____ NU____

1.3. In protocolul de depistare a pacienților cu boală cronică de rinichi,

creatinina se recomanda a fi determinare uzuală la toti pacienții

internați?

DA____ NU____

1.4. In protocolul de depistare a pacienților cu boală cronică de rinichi

clearence-ul de creatinină se recomanda a fi determinare uzuală la

toti pacienții internați?

DA____ NU____

1.5. Protocolul de depistare a pacienților cu boală cronică de rinichi are

stabiliți indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității?

DA____ NU____

CHECK-LIST AUDIT CLINIC PROTOCOL BCR

Partea 2. Evaluare completare FOCG

2.1

.

Creatinina este pe lista investigatiilor cerute de medicul curant pentru toti

pacientii internati?

DA NU

2.2

.

Clearence-ul de creatinină este pe lista investigatiilor cerute de medicul

curant pentru toti pacientii internati?

DA NU

2.3

.

Sumarul de urină este pe lista investigatiilor cerute de medicul curant pentru

toti pacientii internati?. toti pacientii internati?

DA NU

2.4

.

Creatinina a fost determinata pentru toti pacientii internati?

DA NU

2.5

.

Clearence-ul de creatinină a fost determinata pentru toti pacientii internati?

DA NU

2.6

.

Sumarul de urină a fost determinat pentru toti pacientii internati?

DA NU

ANALIZA DATELOR COLECTATE

CRITERIU NR 1

EVALUAREA CONFORMITĂȚII

PROTOCOLULUI SPCF2B CU

RECOMANDĂRILE GHIDURILOR

NAȚIONALE/INTENAȚIONALE

Rezultat

audit

Valoare

țintă

Cauze/Observații Recomandări

20% 100% Protocolul SPCF2B nu respectă

recomandările ghidurilor

1. REVIZIE PROTOCOL SPCF2B

2. INSTRUIRE PERSONAL MEDICAL

3. REAUDITARE PROCES1.1. Există PV instructaje privind

reglementarile protocolului de

depistare a pacienților cu boală

cronică de rinichi?

DA DA

1.2. In protocolul de depistare a

pacienților cu boală cronică de

rinichi, sumarul de urină se

recomanda a fi determinare

uzuala la toti pacienții

internați?

NU DA In protocolul de depistare a pacienților

cu BCR nu este recomandat un set de

investigatii obligatorii pentru toti

pacienții internați

- Revizuirea protocolului si introducerea

sumarului de urină ca determinare uzuala

recomandata tuturor pacienților internați

- Instruire personal medical

1.3. In protocolul de depistare a

pacienților cu boală cronică de

rinichi, creatinina se

recomanda a fi determinare

uzuală la toti pacienții

internați?

NU DA In protocolul de depistare a pacienților

cu BCR nu este recomandat un set de

investigatii obligatorii pentru toti

pacienții internați

- Revizuirea protocolului si introducerea

creatininei ca determinare uzuala recomandata

tuturor pacienților internați

- Instruire personal medical

1.4. In protocolul de depistare a

pacienților cu boală cronică de

rinichi clearence-ul de

creatinină se recomanda a fi

determinare uzuală pentru toti

pacienții internați?

NU DA In protocolul de depistare a pacienților

cu BCR nu este recomandat un set de

investigatii obligatorii pentru toti

pacienții internați

- Revizuirea protocolului si introducerea

clearance-ului de creatinina ca determinare

uzuala recomandata tuturor pacienților

internați

- Instruire personal medical

1.5. Protocolul de depistare a

pacienților cu boală cronică de

rinichi are stabiliți indicatori de

monitorizare a eficienței și

eficacității?

NU DA Protocolul de depistare a pacienților cu

boală cronică de rinichi nu are stabiliți

indicatori de monitorizare a eficienței și

eficacității

- Revizuirea protocolului si stabilirea

indicatorilor de monitorizare a eficienței și

eficacității -instruire personal medical

- Instruire personal medical

ANALIZA DATELOR COLECTATE

CRITERIU NR 2

EVALUAREA NIVELULUI DE

CONFORMITATE CU

REGLEMENTĂRILE PRIVIND

ÎNREGISTRAREA CORECTĂ ȘI

COMPLETĂ A DATELOR ÎN

DOCUMENTELE MEDICALE

Rezultat

audit

Valoare

țintă

Cauze/Observații Recomandări

63,98% 100% Protocolul SPCF2B nu respecta

recomandarile ghidurilor

1. REVIZIE PROTOCOL SPCF2B

2. INSTRUIRE PERSONAL MEDICAL

3. REAUDITARE PROCES

4. AUDIT PROTOCOALE SPCF2B HTA,

DIABET, BCV

2.1. Creatinina este pe lista

investigatiilor cerute de medicul

curant pentru toti pacientii

internati?

83,87% 100% In protocolul de depistare a

pacienților cu BCR nu este

recomandat un set de investigatii

obligatorii pentru toti pacienții

internați

- Revizuirea protocolului si introducerea

creatininei ca determinare uzuala

recomandata tuturor pacienților internați

- Instruire personal medical

2.2. Clearence-ul de creatinină este

pe lista investigatiilor cerute de

medicul curant pentru toti

0% 100% In protocolul de depistare a

pacienților cu BCR nu este

recomandat un set de investigatii

- Revizuirea protocolului si introducerea

clearance-ului de creatinina ca determinare

uzuala recomandata tuturor pacienților medicul curant pentru toti

pacientii internati?

recomandat un set de investigatii

obligatorii pentru toti pacienții

internați

uzuala recomandata tuturor pacienților

internați

- Instruire personal medical 2.3. Sumarul de urină este pe lista

investigatiilor cerute de medicul

curant pentru toti pacientii

internati?

48,39% 100% In protocolul de depistare a

pacienților cu BCR nu este

recomandat un set de investigatii

obligatorii pentru toti pacienții

internați

- Revizuirea protocolului si introducerea

sumarului de urina ca determinare uzuala

recomandata tuturor pacienților internați

- Instruire personal medical 2.4. Creatinina a fost determinata

pentru toti pacientii internati?

100% 100%

2.5. Clearence-ul de creatinină a fost

determinat pentru toti pacientii

internati?

96,77% 100% Clearence-ul de creatinină a fost

calculat de medicul curant, nu poate

fi verificata formula de calcul

folosita, iar ghidurile recomanda ca

aceasta determinare sa fie facuta de

laboratorul de analize, cu formula

2009 CKD-EPI

Introducerea formulei de calcul a eRFG in

aplicatia electronica a laboratorului si

reglementarea obligatiei de inscriere in

buletinul de rezultate analize, atat a valorii

creatininei, cat si a eRFG.

2.6. Sumarul de urină a fost

determinat pentru toti pacientii

internati?

54,84% 100% Sumarul de urină a fost determinat

pentru toti pacientii cu risc sau BCR

confirmata.

- La revizia protocolului sumarul de urină

trebuie recomandat a fi determinat pentru toti

pacientii cu risc sau BCR confirmata.

- Audit protocoale HTA, Diabet zaharat si BCV

ANALIZA DATELOR COLECTATE

Alte recomandări rezultate din aspecte ce nu au constituit criterii ale auditului:

1. Identificarea si implementarea unei solutii de securizare a continutului

formatului fizic al FOCG

2. Identificarea si implementarea unei solutii IT de listare in ordine cronologica a

rezultatelor investigatiilor repetate pe parcursul unui episod de spitalizarerezultatelor investigatiilor repetate pe parcursul unui episod de spitalizare

3. Actualizarea aplicatiei informatice in vederea tiparirii primei pagini de FOCG:

a. cu continutul stabilit de Ordin 1782/2006, cu modificarile si completarile

ulterioare

b. intr-un format care să nu permită trunchierea datelor de continut apropiate

de marginiele (dreapta/stanga; sus/jos)

4. Participarea medicilor la cursuri de specializare –Audit clinic

Rezultatele si recomandarile prezentei analize, vor fi discutate cu echipa de audit

si reprezentantii structurii auditate si vor constitui fundamentarea Planului de

masuri pentru imbunatatire a activitatii medicale din sectiile SPCF2B.

PLAN DE MĂSURI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA ACTIVITĂȚII MEDICALE DIN SECȚIILE SPCF2B

RECOMANDARE NR 1 REVIZIE PROTOCOL SPCF2B DIAGNOSTIC BCR

RESPONSABILI Echipa de elaborare protocol SPCF2B diagnostic BCR

TERMEN 15.11.2019

INDICATORI Data de aplicare a reglementarilor protocolului SPCF2B : 15.12.2019

RECOMANDARE NR 2 INTRODUCEREA FORMULEI DE CALCUL A eRFG ÎN APLICAȚIA ELECTRONICĂ A LABORATORULUI ȘI

REGLEMENTAREA OBLIGAȚIEI DE ÎNSCRIERE ÎN BULETINUL DE REZULTATE ANALIZE, ATÂT A VALORII

CREATININEI, CÂT ȘI A eRFG.

RESPONSABILI Director Medical

TERMEN 15.12.2019

INDICATORI 100% buletine analize ale FOCG evaluate la reauditare au inscrisa valoare eRFGINDICATORI 100% buletine analize ale FOCG evaluate la reauditare au inscrisa valoare eRFG

RECOMANDARE NR 3 INSTRUIRE PERSONAL MEDICAL

RESPONSABILI Medici șefi secții

TERMEN 10.12.2019

INDICATORI PV instructaje interne pt toate sectiile SPCF2B

RECOMANDARE NR 4 REAUDITARE PROCES

RESPONSABILI Șef Serviciu Managementul Calitatii

TERMEN 15.12.2020

INDICATORI Includerea in Programul anual de audit clinic 2020

PLAN DE MĂSURI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA ACTIVITĂȚII MEDICALE DIN SECȚIILE SPCF2B

RECOMANDARE

NR 5

AUDIT PROTOCOALE SPCF2B HTA, DIABET, BCV

RESPONSABILI Șef Serviciu Managementul Calitatii

TERMEN 15.12.2020

INDICATORI Includerea in program anual de audit clinic 2020

RECOMANDARE

NR 6

IDENTIFICAREA ȘI IMPLEMENTAREA UNEI SOLUȚII DE SECURIZARE A CONȚINUTULUI FORMATULUI FIZIC

AL FOCG

RESPONSABILI Director Medical

TERMEN Trim I 2020

INDICATORI Numar de sectii care au implementat solutia /total sectii

RECOMANDARE

NR 7

IDENTIFICAREA ȘI IMPLEMENTAREA UNEI SOLUȚII IT DE LISTARE ÎN ORDINE CRONOLOGICĂ A REZULTATELOR

INVESTIGAȚIILOR REPETATE PE PARCURSUL UNUI EPISOD DE SPITALIZARE

RESPONSABILI Director MedicalRESPONSABILI Director Medical

TERMEN Trim I 2020

INDICATORI 100% buletine analize ale FOCG evaluate la reauditare au listate in ordine cronologica rezultatele

investigatiilor repetate pe parcursul unui episod de spitalizare

RECOMANDARE

NR 8

ACTUALIZAREA APLICAȚIEI INFORMATICE ÎN VEDEREA TIPĂRIRII PRIMEI PAGINI A FOCG:

a. CU CONȚINUTUL STABILIT DE ORDIN 1782/2006, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE

b. ÎNTR-UN FORMAT CARE SĂ NU PERMITĂ TRUNCHIEREA DATELOR DE CONȚINUT APROPIATE DE MARGINI

(DREAPTA/STÂNGA; SUS/JOS)

RESPONSABILI Director Medical

TERMEN 15.12.2019

INDICATORI 100% din FOCG (prima pagina) tiparite corect, adica avand continutul specificat de forma actualizata a

Ordinului 1782/2006 si fara pierderi de continut

RECOMANDARE

NR 9

PARTICIPAREA MEDICILOR LA CURSURI DE SPECIALIZARE –AUDIT CLINIC

RESPONSABILI Medici șefi secții

TERMEN Sem II 2020

INDICATORI Numar de medici cu specializare „audit clinic”/numar medici sectie

INDICATORI DE MONITORIZARE A

EFICIENȚEI SI EFICACITĂȚII

UTILIZĂRII PROTOCOLULUIUTILIZĂRII PROTOCOLULUI

1.NUMAR PACIENTI DEPISTATI CU BCR/NUMAR TOTAL PACIENTI INTERNATI

In UE, 8%, estimandu-se dublarea procentului in urmatorii 5 ani

2.NUMAR PACIENTI DEPISTATI IN STADII INCIPIENTE ALE BOLII (I, II)/ NUMAR TOTAL PACIENTI DIAGNOSTIC BOLII (I, II)/ NUMAR TOTAL PACIENTI DIAGNOSTIC BCR

Studiul privind BCR din jud Cta, 20-21% stadiile I/II, fata de 47%, stadiul V(hemodializa)

3.NUMAR PACIENTI DEPISTATI IN STADII TERMINALE/ NUMAR TOTAL PACIENTI DIAGNOSTIC BCR

In UK, la 4 ani dupa publicarea ghidurilor NICE, numarul pac BCR, stadiile IV/V, a scazut cu 18%

1.DMS/ Dg BCR

2.Cost mediu/Dg BCR