evaluasi drug related problems (drps) …iii persetujuan pembimbing evaluasi drug related problems...

i

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN DEWASA

DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA)

DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

PERIODE 2009-2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Diajukan oleh:

Sylviana Hesti Putri Nugroho

NIM: 128114044

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

ii

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN DEWASA

DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA)

DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

PERIODE 2009-2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Diajukan oleh:


NIM: 128114044

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016


iii

Persetujuan Pembimbing

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN

DEWASA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

(AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014

Skripsi yang diajukan oleh


NIM: 128114044

Telah disetujui oleh:

Pembimbing Utama

(Yunita Linawati, M. Sc., Apt.)

Tanggal …………………….


iv

Pengesahan Skripsi Berjudul

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN

DEWASA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

(AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014

Oleh:


NIM: 128114044

Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi

Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma

Pada tanggal: ……………………

Mengetahui,

Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma

Dekan

(Aris Widayati, M.Si., Apt.,Ph.D.)

Panitia Penguji Skripsi Tanda Tangan

1. Yunita Linawati, M. Sc., Apt. ...........................

2. Dr. Rita Suhadi, M. Si., Apt. ...........................

3. Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. ...........................


v

HALAMAN PERSEMBAHAN

”Segala perkara dapat kutanggung di dalam Dia yang memberi kekuatan kepadaku.”

Filipi 4:13

“Not all of us can do great things, but we can do small things with great love.”

-Mother Teresa-

“Do your future self a favor and work hard now”

Karya kecilku ini kupersembahkan untuk:

Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sepanjang hidupku

Bapak dan Ibu,

Kakakku tercinta,

Sahabat-sahabatku tersayang,

Serta

Almamaterku...


vi


vii


viii

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat, rahmat dan penyertaan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada

Pasien Dewasa dengan Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014” dengan

baik sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi Universitas Sanata Dharma.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari

bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak

langsung, baik berupa moril, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu penulis

mengucapkan terimakasih kepada:

1. dr. Muhammad Syafak Hanung, Sp., A., M. Ph. selaku Direktur Utama dan

drg. Rini Sunaring Putri, M. Kes. selaku Direktur SDM dan Pendidikan

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin untuk melakukan

penelitian di Rumah Sakit tersebut.

2. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma.

3. Ibu Yunita Linawati M.Sc., Apt. selaku dosen pembimbing skripsi atas

kesabaran, bimbingan, perhatian, masukan dan motivasi kepada penulis

dalam proses penyusunan skripsi ini.


ix

4. Dr. Rita Suhadi, M. Si., Apt sebagai dosen penguji yang telah memberikan

kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.

5. Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. sebagai dosen penguji yang telah

memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan

skripsi.

6. dr. Agnes Muryanti, Sp., A., M. Ph., Bapak Sudirman, Mbak Tri, Mas Ade,

Mas Randy dan seluruh staff bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta atas kerjasamanya dalam membimbing dan mempersiapkan

catatan rekam medis yang dibutuhkan penulis selama pengambilan data di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

7. Bapak dan ibu tersayang atas kasih sayang, doa, dukungan, semangat, dan

pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi

ini dengan baik.

8. Kakakku tersayang, Hermawan Hestu Nugroho atas kasih sayang, bimbingan,

serta menjadi inspirasi dan motivasi bagi penulis dalam menyelesaikan

skripsi.

9. Teman-teman seperjuangan dalam tim Ope, Iwat, Dika untuk kerjasama,

semangat, dan bantuan yang selalu dibagikan dalam proses penyusunan

skripsi ini dari awal hingga akhir.

10. Sahabatku “Telektubbies” Momon, Sinta, Nonik, Nova, terimakasih untuk

tawa, dukungan, dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini.

11. Teman-teman kelompok Farmakoterapi Angga, Ella, Aris yang dengan

kesabaran membantu dan membimbing penulis selama masa perkuliahan.


x

12. Keluarga besar “Kost Griya Kanna” Cindya, Tasya, Mala, Bertha,

Andrew, Celly, Novi, Yosef,, Malvin, David, Prima, Jose, Nanda, Nandus,

Dika, Daniel, Edward, Sona, Rei, Gilang, Gerry, dan teman-teman lainnya

yang telah memberikan keceriaan, kebersamaan, warna dalam hari-hari

penulis serta menjadi keluarga kedua dalam hidup penulis.

13. Sahabat-sahabatku Flo, Alan, Noel, Miktam, Dana, Igreya, Arby, terimakasih

untuk perhatian, kasih dan kesetiaan untuk menemukan harapan-harapan

baru.

14. Teman-teman FSM B 2012 dan FKK A 2012, terimakasih atas

kebersamaannya dan pengalaman yang tak akan terlupakan selama menjalani

kuliah dan praktikum bersama peneliti.

15. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu sehingga penulis

dapat menyelesaikan tugas akhir ini dengan baik.

Penulis menyadari bahwa banyak kekurangan dalam penulisan skripsi

ini, oleh karena itu penulis akan menerima setiap kritik dan saran yang

membangun demi kesempurnaan penulisan skripsi ini. Akhir kata penulis

mengharapkan skripsi ini dapat berguna bagi pembaca.

Yogyakarta, 23 Mei 2016

Penulis


xi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... ii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iv

HALAMAN PERSEMBAHAN ............................................................................. v

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN KARYA............................................vi

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI.............................vii

PRAKATA ........................................................................................................... viii

DAFTAR ISI...........................................................................................................xi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiv

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xv

DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................xvi

INTISARI ............................................................................................................ xvii

ABSTRACT ......................................................................................................... xviii

BAB I - PENGANTAR ........................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................. 1

1. Rumusan Masalah ................................................................................. 2

2. Keaslian Penelitian ............................................................................... 3

3. Manfaat Penelitian ................................................................................ 3

B. Tujuan Penelitian ......................................................................................... 4

1. Tujuan Umum ....................................................................................... 4

2. Tujuan Khusus ...................................................................................... 4

BAB II – PENELAAHAN PUSTAKA................................................................... 5

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) ..................................................... 5

B. Drug Related Problems (DRPs) ................................................................. 20

C. Metode SOAP ............................................................................................ 21

D. Keterangan Empiris .................................................................................... 22

BAB III - METODE PENELITIAN ..................................................................... 23

A. Jenis dan Rancangan Penelitian ................................................................. 23

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ............................................ 24

C. Subjek Penelitian ........................................................................................ 25


xii

D. Bahan dan Instrumen Penelitian................................................................. 26

E. Waktu dan Lokasi Penelitian ..................................................................... 27

F. Tata Cara Penelitian ................................................................................... 27

G. Tata Cara Analisis Hasil............................................................................. 28

H. Kesulitan dan Kelemahan Penelitian ......................................................... 30

BAB IV – HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................... 31

A. Karakteristik Pasien ................................................................................... 31

1. Persentase Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin ................................... 31

2. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur .................................................. 32

3. Outcome Terapi .................................................................................. 32

B. Profil Pengobatan ....................................................................................... 33

1. Terapi Farmakologi............................................................................. 33

2. Terapi Suportif ................................................................................... 40

3. Rute Pemberian ................................................................................... 41

C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) .................................................. 41

1. Kasus 1 ................................................................................................ 42

2. Kasus 2 ................................................................................................ 43

3. Kasus 3 ................................................................................................ 45

4. Kasus 4 ................................................................................................ 46

5. Kasus 5 ................................................................................................ 47

6. Kasus 6 ................................................................................................ 50

7. Kasus 7 ................................................................................................ 51

8. Kasus 8 ................................................................................................ 52

9. Kasus 9 ................................................................................................ 54

10. Kasus 10 .............................................................................................. 55

11. Kasus 11 .............................................................................................. 56

12. Kasus 12 .............................................................................................. 58

13. Kasus 13 .............................................................................................. 59

14. Kasus 14 .............................................................................................. 61

15. Kasus 15 .............................................................................................. 62

D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) .............................. 64

BAB V – KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 68


xiii

A. Kesimpulan ................................................................................................ 68

B. Saran ........................................................................................................... 68

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 70

LAMPIRAN...........................................................................................................74

BIOGRAFI PENULIS.........................................................................................125


xiv

DAFTAR TABEL

Tabel I Penelitian Terkait AIHA ........................................................ 3

Tabel II Klasifikasi AIHA .................................................................. 6

Tabel III Kategori dan Penyebab Utama Drug Related Problems 20

Tabel IV Distribusi kasus AIHA Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2009-2014.............................................. 32

Tabel V Penggunaan Obat Berdasarkan Kelas Terapi Pada Kasus

AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito


Tabel VI Pemberian Transfusi pada Pasien AIHA Usia Dewasa di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode

2009-2014............................................................................... 41

Tabel VII Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian pada Pasien

AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito


Tabel VIII Gambaran DRPs pada Pasien AIHA Usia Dewasa di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2009 – 2014............................................................... 42

Tabel IX Hasil Evaluasi DRPs Kasus AIHA Pasien Usia Dewasa di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode

2009-2014............................................................................... 48


xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada wAIHA....... 8

Gambar 2. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada cAIHA........ 9

Gambar 3. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Paroxymal

Cold Hemoglobinuria (PCH)..................................................... 10

Gambar 4. Indirect Antiglobulin Test (IAT) dan Direct Antiglobulin Test

(DAT), Aglutinasi Sel Darah Merah dengan Serum IgG atau

Anti-C3...................................................................................... 12

Gambar 5. Terapi yang Disarankan Untuk AIHA primer maupun

sekunder...................................................................................... 13

Gambar 6. Alogaritma Terapi wAIHA pada Pasien Dewasa....................... 16

Gambar 7. Alogaritma Terapi cAIHA pada Pasien Dewasa........................ 19

Gambar 8. Skema Pemilihan Subjek Penelitian dii RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.................................................................................. 26

Gambar 9. Persentase Kasus AIHA Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014.............................. 31

Gambar 10. Alasan Meninggalkan Rumah Sakit Pada Kasus AIHA Usia

Dewasa di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2009-2014.................................................. 33


xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Keterangan Ethic Committee Approval................ 75

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 76

Lampiran 3. Kasus 1........................................................................... 77

Lampiran 4. Kasus 2........................................................................... 80

Lampiran 5. Kasus 3........................................................................... 83

Lampiran 6. Kasus 4........................................................................... 86

Lampiran 7. Kasus 5........................................................................... 89

Lampiran 8. Kasus 6........................................................................... 94

Lampiran 9. Kasus 7........................................................................... 97

Lampiran 10. Kasus 8........................................................................... 100

Lampiran 11. Kasus 9........................................................................... 103

Lampiran 12. Kasus 10......................................................................... 106

Lampiran 13. Kasus 11......................................................................... 109

Lampiran 14. Kasus 12......................................................................... 113

Lampiran 15. Kasus 13......................................................................... 115

Lampiran 16. Kasus 14......................................................................... 119

Lampiran 17. Kasus 15......................................................................... 122

Lampiran 18. Biografi Penulis.............................................................. 125


xvii

INTISARI

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan kelainan hematologi

dengan prevalensi 17:100.000. Termasuk dalam penyakit autoimun karena

terdapat autoantibodi yang memperantarai terjadinya penghancuran sel darah

merah pada tubuh. Penatalaksanaan terapi untuk penyakit ini masih dalam tahap

penelitian, sehingga terapi yang diberikan mengacu pada sejarah pengobatan

AIHA yang pernah dilakukan sebelumnya. Penelitian ini bertujuan untuk

mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada penatalaksanaan terapi pasien

dewasa dengan diagnosis utama AIHA.

Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan rancangan

penelitian case series dan menggunakan data retrospektif. Data yang digunakan

diambil dari rekam medis pasien dengan diagnosis utama AIHA di Instalasi Rawat

Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014. Kriteria usia pasien yaitu

berkisar antara 26-45 tahun. Evaluasi DRPs dilakukan dengan metode SOAP

(Subjective, Objective, Assesment, Plan/recomendation).

Terdapat 15 kasus yang memenuhi kriteria inklusi. Kejadian AIHA lebih

banyak pada jenis kelamin perempuan (93%) dibanding laki-laki (7%). Obat yang

paling banyak digunakan yaitu kelas terapi kortikosteriod (100%). Ditemukan 18

episode DRPs, dimana kejadian yang paling banyak terjadi adalah dibutuhkan obat

tambahan sebanyak 10 episode.

Kata kunci: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Usia Dewasa, Drug

Related Problems (DRPs)


xviii

ABSTRACT

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is an abnormally of

hematological with a prevalence of 17: 100,000. Included in the autoimmune

disease because there are autoantibodies which mediate the annihilation of red

blood cells in the body. The organization of the therapy for this disease is still in

the research progress, so that the treatment has been given mentioning to the

history of medicine AIHA which has been done before. The aim of this study is to

evaluate the Drug Related Problems (DRPs) in the therapeutic organization of

adult patients with the primary diagnosis is AIHA.

This research is descriptive observational with case series study design and

using retrospective data. The data used were taken from patients’ medical records

with a primary diagnosis of AIHA in Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

period 2009-2014. Criteria from the patients’ ages are range between 26-45 years

old. DRPs evaluation was conducted using SOAP method (Subjective, Objective,

Assessment, Plan / Recommendation).

There are 15 cases that comply the inclusion criteria.In this case AIHA

more common with female gender (93%) rather than men (7%). The most widely

drug that used is corticosteroid therapy classes (100%). We found 18 episode of

DRPs, which the most common is need additional drugs as much as 10 episode.

Keywords: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Adults, Drug Related

Problems (DRPs)


1

BAB I

PENGANTAR

A. Latar Belakang

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan kasus gangguan

hematologi dimana terjadi penghancuran sel darah merah oleh auto-antibodi

(DeLoughery, 2013). Terjadinya autoantibodi dapat dipicu oleh faktor genetik,

infeksi, penyakit inflamatori, obat-obatan, dan penyakit limfoproliferatif

(Chaudhary and Das, 2014).

Angka kejadiannya pada orang dewasa yaitu 0,8-3 per 105/tahun, dengan

prevalensi 17:100.000. AIHA dapat bersifat idiopatik (50%) atau sekunder

dimana berhubungan dengan penyakit lain seperti penyakit autoimun (20%),

lymphoporoliferative syndroms (20%), infeksi, dan tumor (Zanella and Barcellini,

2014). Kasus AIHA yang paling sering terjadi adalah warm AIHA, mencapai 75%

dari keseluruhan kasus (Gehrs and Friedberg, 2002).

Penyakit ini dapat terjadi pada seluruh usia termasuk orang dewasa.

Mortalitas AIHA pada orang dewasa yaitu 10% pada 5 tahun pertama hingga 40%

pada tahun ke-7 (Hoffbrand, Higgs, Keeling, Mehta, 2016).

Pengobatan AIHA meliputi obat-obat golongan kortikosteroid,

splenektomi, dan obat-obatan imunosupresif (Zanella and Barcellini, 2014).

Pengobatan AIHA sendiri masih dalam tahap penelitian, sehingga belum ada

guideline dengan rentang kepercayaan tinggi dan pengobatan yang dilakukan

mengacu pada sejarah pengobatan AIHA yang pernah dilakukan sebelumnya.

Perlu dilakukan evaluasi terhadap Drug Related Problems (DRPs) untuk


2

mengetahui apakah terapi yang diterima pasien sudah efektif untuk mengobati

penyakitnya.

Salah satu cara untuk menegetahui bahwa terapi yang diperoleh pasien

sudah efektif yaitu dengan melakukan evaluasi drug related problems (DRPs).

DRPs merupakan peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengganggu

pencapaian tujuan terapi suatu obat kepada pasien yang dapat berpotensi

mengganggu pencapaian outcome terapi yang diinginkan. DRPs sering terjadi

terutama pada pasien yang mendapatkan obat lebih dari satu (polifarmasi)

(Cipolle, Strand, and Morley, 2004).

Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta karena

merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Yogyakarta. Terdapat 342 kasus

AIHA di RSUP Dr. Sardjito selama tahun 2009-2014, 20 diantaranya adalah

pasien dewasa yang memiliki diagnosis utama AIHA. Penelitian ini diharapkan

mampu memberikan evaluasi terhadap terapi pasien AIHA khususnya usia

dewasa dan memberikan gambaran DRPs yang lebih mendalam sehingga dapat

meningkatkan rasionalitas pengobatan pada pasien AIHA usia dewasa di RSUP

Dr. Sardjito.

1. Rumusan Masalah

a. Seperti apakah karakteristik pasien dewasa dengan diagnosis AIHA di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014?

b. Seperti apakah profil pengobatan pada pasien dewasa dengan diagnosis

AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode

2009-2014?


3

c. Bagaimanakah DRPs yang terjadi pada pengobatan pasien dewasa dengan

diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2009-2014?

2. Keaslian Penelitian

Penelitian evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada

pengobatan pasien dewasa dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Periode 2009-2014 ini belum pernah dilakukan sebelumnya. Beberapa

penelitian terkait AIHA yang pernah dilakukan, antara lain:

Tabel I. Penelitian Terkait AIHA

No Pengarang Persamaan Perbedaan

1. Anggoro,

J.

(2010)

Subjek penelitian:

pasien dengan

diagnosis AIHA di

RSUP Dr. Sardjito

Tujuan penelitian ini adalah untuk

membandingkan keamanan dan efektivitas

antara transfusi PRC dan WRC pada pasien

AIHA

2. Hoffman,

C. P.

(2006)

Menggunakan data

retrospektif

dengan subjek

penelitian pasien

AIHA

Merupakan penelitian case series

Mengulas tentang penyakit AIHA dan

komplikasinya

Tempat dan waktu penelitian dilaksanakan

berbeda

3. Baumann

et al

(2015)

Menggunakan data

retrospektif

dengan subjek

penelitian pasien

AIHA

Merupakan penelitian case report

Subjek adalah wanita hamil

Tujuan penelitian mengulas kejadian

AIHA pada wanita hamil dan efeknya bagi

janin

3. Manfaat Penelitian

a. Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber

informasi mengenai DRPs pada penatalaksanaan terapi pasien AIHA usia

dewasa dan menambah referensi pengetahuan terkait penyakit tersebut.


4

b. Manfaat Praktis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan evaluasi

pada penatalaksanaan terapi AIHA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

untuk meningkatkan mutu pelayanan pengobatan pada pasien AIHA usia

dewasa.

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi DRPs pada

penatalaksanaan terapi pasien dewasa dengan diagnosis utama AIHA di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui karakteristik pasien dewasa dengan diagnosis utama

AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode

2009-2014.

b. Mengetahui profil pengobatan pada pasien dewasa dengan diagnosis

utama AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2009-2014.

c. Mengevaluasi DRPs pada terapi AIHA pasien dewasa di Instalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.


5

BAB II

PENELAAHAN PUSTAKA

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan gangguan hematologi

yang ditandai dengan adanya produksi autoantibodi yang menyerang sel darah

merah melalui sistem komplemen dan sistem retikuloendotelial (Sarper, Kilic,

Zengin, and Gelen, 2011). Autoantibodi yang terlibat yaitu immunoglobulin IgG

dan IgM (DeLoughery, 2013).

1. Klasifikasi

AIHA secara umum dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe berdasarkan

reaktivitas suhunya, yaitu warm AIHA (wAIHA) dan cold AIHA (cAIHA). AIHA

tipe cold dibagi lagi menjadi Cold Aglutinin Diseases (CAD) dan Paroxysmal

Cold Hemoglobinuria (PCH). Masing-masing jenis AIHA tersebut dibagi lagi

menjadi sub-bagian, yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Idiopatik yaitu AIHA

tanpa adanya hubungan dengan penyakit lain, sedangkan sekunder yaitu AIHA

yang memiliki hubungan atau sebagai akibat dari adanya penyakit lain yang

menyertainya seperti infeksi atau penyakit lain seperti leukemia atau Systemic

Lupus Erythematosus (SLE) (King and Ness, 2005).

AIHA juga dapat disebabkan karena penggunaan obat-obatan tertentu atau

disebut dengan drug-induced hemolytic anemia. Obat golongan penisilin dan

sefalosporin dapat menstimulasi formasi sel darah merah dengan autoantibodi.

Obat-obatan yang dapat menginduksi autoantibodi sel darah merah antara lain,

metildopa, procainamide, dan fludrabine (Reardon and Marques, 2006). Jenis ini


6

merupakan yang paling jarang terjadi, diperkirakan sekitar 1 dari 1.000.000 orang

(Bass, Tuscano,and Tuscano, 2013).

Tabel II. Klasifikasi AIHA

Tipe Tipe

Immunoglobulin DAT

Warm Autoimmune Hemolytic Anemia

Idiopatik

Secondary

Systemic Lupus Erythematosus

Chronic Lymphocytic Leukimia

IgG

IgG

dan/atau

C3

Cold Autoimmune Hemolytic Anemia

Cold Agglutinin Diseases(CAD)

Idiopatik

Secondary

Acute Transient (infeksi)

Chronic (gangguan

lymphoproliferative)

Paroxymal Cold Hemoglobinuria (PCH)

Idiopatik

Secondary

Acute Transient (infeksi selain sipilis)

Chronic (sipilis)

IgM

IgG

C3

C3

*DAT, direct antiglobulin test; Ig, immunoglobulin.

2. Patofisiologi

AIHA disebabkan oleh autoantibodi (IgG / IgM) yang berikatan dengan

sel darah merah dam memulai penghancuran sel darah merah. Autoantibodi dapat

diproduksi karenasistem imun tidak dapat mengenali host atau self-antigen dan

berkaitan dengan kegagalan sel T meregulasi sel B. Infeksi, faktor genetik,

penyakit inflamatori, obat-obatan, dan penyakit limfoproliferatif juga merupakan

pemicu diproduksinya autoantibodi (Chaudhary et al, 2014).

a.Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA)

Warm autoimmune hemolytic anemia (wAIHA) merupakan kasus AIHA

yang paling sering terjadi, mencapai 75% dari keseluruhan kasus. Antibodi yang


7

terlibat adalah IgG, yang dapat bereaksi secara optimum pada suhu 370C (Gehrs

and Friedberg, 2002).

Sel darah merah yang dianggap antigen oleh IgG akan menyebabkan IgG

menempel pada sel darah merah dan membentuk kompleks. Protein Rh

merupakan antigen pada sel darah merah yang menjadi target sasaran IgG untuk

berikatan dan membentuk kompleks. Interaksi antara sel darah merah dengan

makrofag limpa dapat mengakibatkan fagositosis seluruh sel. Umumnya sebagian

sel darah merah menempel pada makrofag dengan cara berikatan dengan reseptor

Fc, kemudian bagian membran sel darah merah diinternalisasi oleh makrofag.

Rusaknya area permukaan membran menyebabkan perubahan bentuk sel (Marcus,

Attias, and Tamary, 2014).

Hilangnya sel darah merah dari sirkulasi dapat melalui mekanisme

fagositosis atau lisis. Mekanisme tersebut terjadi karena adanya Fc receptor-

mediated immune adherence dan complement mediated hemolysis.

1)Fc Receptor-Mediated Immune Adherence

Antibodi menganggap sel darah merah sebagai antigen sehingga terbentuk

kompleks autoantibodi dan mengaktifkan sistem komplemen. Fc reseptor (FcR)

merupakan reseptor pada makrofag yang dapat membuat makrofag menempel

pada kompleks IgG dan sel darah merah. Makrofag memiliki protein CR1 yang

merupakan ligan bagi protein komplemen C3b sehingga C3b dapat berikatan

dengan kompleks dan terjadilah fagositosis. Proses fagositosis oleh limfa tersebut

menyisakan sferosit, yaitu eritrosit yang memiliki ukuran lebih bulat dan warna


8

yang padat dibandingkan eritrosit normal, serta bagian tengahnya berwarna pucat

(Berentsen and Sundic, 2015).

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Warm AIHA

(Berentsen and Sundic, 2015)

2)Complement Mediated Hemolysis

Sel darah merah yang membentuk kompleks dengan IgG akan

mengaktifkan sistem komplemen C1 kemudian terpecah menjadi C1q, C1r, dan

C1s. C1qrs akan mengaktifkan C2 dan C4 yang selanjutnya mengaktivasi C3.

Kemudian C3 membentuk C3b yang menempel pada kompleks antigen-

autoantibodi sehingga sel darah merah menjadi lisis. Proses tersebut terjadi di

liver (Brentsen and Sundic, 2015).


9

b.Cold-type Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA)

Gambar 2. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Cold AIHA

(Berentsen and Sundic, 2015).

Patogenesis Cold Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA) diperantarai

antibodi IgM yang terjadi pada suhu rendah. cAIHA biasanya berhubungan

dengan sistem golongan darah Ii dan kebanyakan spesifik pada antigen

karbohidrat I. Kompleks terbentuk karenaterjadi pendinginan darah pada bagian

akral (bagian ujung jari tangan dan kaki) sehingga menyebabkan CA berikatan

dengan sel darah merah dan terjadi aglutinasi. Kompleks IgM-CA yang terikat

pada antigen sel darah merah kemudian mengikat protein komplemen C1

sehingga jalur komplemen klasik lainnya teraktifasi. Kemudian C1 esterase

mengaktifkan C4 dan C2, diikuti dengan aktivasi C3 konvertase dan membentuk

C3a dan C3b. C3b ini lah yang akan berikatan dengan kompleks. Ketika kompleks


10

kembali ke bagian tubuh dengan suhu normal 370C, kompleks IgM-CA

melepaskan diri dari permukaan sel darah merah, sehingga memungkinkan bagi

sel darah merah yang teraglutinasi untuk memisahkan diri satu sama lain,

sementara C3b tetap terikat dengan sel darah merah yang kemudian dibawa ke

hati untuk difagosit (Marcus, Attias, Tamary, 2014).

1)Paroxymal Cold Hemoglobinuria (PCH)

Gambar 3. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Paroxymal

Cold Hemoglobinuria (PCH) (Berentsen and Sundic, 2015)

Paroxymal Hemoglobinuria (PCH) merupakan antibodi cold-reacting

dari sub tipe IgG. Kompleks IgG pada PCH mengikat protein pada permukaan sel

darah merah, disebut protein P namun tidak mengaglutinasi sel darah merah.

Terbentuk kompleks antara antigen dengan antibodi antieritrosit pada suhu 40C.

Kompleks tersebut kemudian mengikata C1 pada suhu 370C sehingga terjadi


11

aktivasi C2 dan C4. Kemudian C3 konvertase teraktivasi dan dipecah menjadi

C3a dan C3b. Kompleks antigen-antibodi antieritrosit yang berikatan dengan C3b

akan mengaktifkan C5 sehingga menyebabkan terjadinya aktivasi protein

komplemen C5b, 6, 7, 8, 9 dan kemudian terjadi lisis sel (Berentsen and Sundic,

2015).

3. Diagnosis

Gambaran klinis AIHA tidak jauh berbeda dari kasus anemia hemolitik

lainnya, yaitu pusing, pucat, kelelahan, sesak napas dan jantung berdebar. Paparan

suhu dingin pada kasus cold agglutinin dapat menyebabkan aglutinasi sel darah

merah yang ditunjukkan adanya warna kebiruan pada jari kaki, jari tangan,

telinga dan hidung namun warna dapat kembali lagi bila sudah tidak terpapar

dingin lagi (Zeerlender, 2011).

Gambaran darah tepi laboratorium menunjukkan terjadinya proses

hemolisis berupa sferositosis, polikromasi, maupun polikilositosis, sel eritrosit

berinti, dan retikulositopenia pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL,

jumlah leukosit bervariasi disertai gambar sel muda (metamielosit, mielosit, dan

promielosit), kadang disertai trombositopeni (Permono dkk, 2005). Peningkatan

kadar laktat dehydrogenase (LDH), indirect hyperbilirubinaemia, peningkatan

retikulosit (retikulosis), dan penurunan haptoglobin mencerminkan terjadinya

kerusakan sel darah merah. Jenis antibodi yang terlibat dapat diidentifikasi dengan

penggunaan antibodi imunoglobulin G monospesifik untuk IgG dan C3D

(Lencher et al, 2010).


12

Gambar 4. Indirect Antiglobulin Test (IAT) dan Direct Antiglobulin Test

(DAT), Aglutinasi Sel Darah Merah dengan Serum IgG atau

anti-C3 (Zeerleder, 2011).

Tes imunohematologi yang dilakukan disebut dengan coomb’s test

ditujukan untuk mendeteksi auto-antibodi terhadap sel darah merah. Direct

antiglobulin test (DAT) digunakan untuk mendeteksi antibodi pada permukaan sel

darah merah, sedangkan indirect antiglobulin test (IAT) untuk mengidentifikasi

antibodi anti-eritrosit pada serum. Hasil positif DAT yang menunjukkan adanya

aglutinasi sel darah dengan IgG saja atau sel darah dengan IgG dan C3d maka


13

termasuk dalam wAIHA, sedangkan jika terdapat aglutinasi antara sel darah

dengan C3d saja kemungkinan besar termasuk dalam cAIHA (Zeerleder, 2011).

4. Terapi Farmakologi

Pengobatan untuk AIHA masih dalam tahap penelitian sehingga belum

ada pedoman pengobatan (treatment guidelines) yang dipublikasikan untuk terapi

AIHA. Namun terdapat beberapa kajian terapi untuk kasus AIHA (Lechner and

Jager, 2010).

Gambar 5. Terapi yang Disarankan untuk AIHA Primer Maupun Sekunder

(Lechner et al, 2010).


14

a. Transfusi dan Tindakan Suportif

1) Splenectomy

Splenectomy merupakan suatu prosedur operasi pengangkatan limpa

(Cadili and Gara, 2008). Merupakan terapi secondline yang paling efektif,

biasanya digunakan pada pasien yang mengalami intoleran terhadap

kortikosteroid (Zanella et al, 2014). Splenektomi dapat mengurangi penghancuran

sel darah merah dan produksi auto-antibodi.

2) Transfusi Darah

Transfusi sel darah merah diperlukan pada pasien AIHA untuk

mempertahankan kadar hemoglobin, setidaknya hingga perawatan khusus

memberikan respon (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, dan Abdulsalam,

2005). Transfusi sel darah merah bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan

memperbaiki asupan oksigen ke jaringan. Direkomendasikan untuk melakukan

transfusi ketika kadar hemoglobin pasien <7 g/dL dengan target mempertahankan

kadar hemoglobin antara 7-9 g/dL (Sharma, Sharma, and Tyler, 2011).

Terdapat 4 jenis transfusi sel darah merah, antara lain:

a) Sel darah merah pekat (Packed Red Cell)

Digunakan untuk mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia

aplastic, thalasemia, anemia hemolitik, mengatasi defisiensi yang berat

dengan ancaman gagal jantung atau menderita infeksi berat, serta perdarahan

akut (Permono dkk, 2005).


15

b) Sel darah merah miskin leukosit

Digunakan untuk mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal,

menggigil, dll), digunakan pada kasus transfusi berulang, menghindari

potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan, dan mempunyai masa

simpan yang lebih pendek (Permono dkk, 2005).

c) Sel darah merah beku (Frozen Red Packed Cell)

Dibekukan agar sel darah merah dapat disimpan lebih lama, bagi persediaan

sel darah merah yang jarang dijumpai (Permono dkk, 2005).

d) Sel darah merah yang diradiasi (Irradiation Blood)

Digunakan untuk menghindari reaksi imun yang akan terjadi, radiasi bertujuan

untuk menghancurkan sel limfosit yang sering menyebabkan terjadinya graft

versus host (GVH) (Permono dkk, 2005).

e) Washed Red Cell (WRC)

Digunakan untuk pasien yang mengalami alergi parah atau reaksi demam

berulang pada sel darah merah, atau pasien dengan defisiensi IgA. WRC

memiliki kandungan plasma yang lebih rendah atau hampir tidak ada (<0,5 g

sisa plasma per unit) bila dibandingkan dengan PRC (Norfolk, 2013).

3) Hindari Paparan Dingin

Pasien dengan cAIHA mengalami proses penghancuran sel darah pada

kondisi suhu dingin sehingga pasien harus dijauhkan dari paparan dingin. Bila

perlu, transfusi darah harus dilakukan dalam kondisi yang terkontrol pada suhu

370C dengan menggunakan sistem pemanas (Zeerleder, 2011).


16

b. Terapi Warm Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA)

Gambar 6. Alogaritma Terapi Warm Autoimmune Hemolytic Anemia

(wAIHA) pada Pasien Dewasa (Zanella et al, 2014).

Terapi pada wAIHA bertujuan untuk menurunkan jumlah auto-antibodi

yang diproduksi atau menurunkan kemampuannya dalam menghancurkan sel

darah merah. Obat golongan kortikosteroid merupakan pilihan lini pertama untuk

terapi AIHA. Obat ini bekerja dengan menghalangi sel yang terlapisi untuk

bertemu dengan IgG dan menurunkan produksi IgG baru (Reardon et al, 2006).


17

1) Kortikosteroid

Obat golongan kortikosteroid merupakan first-line untuk terapi AIHA.

Obat golongan steroid bekerja dengan menurunkan produksi auto-antibodi oleh

sel-B. Selain itu, steroid juga menurunkan densitas reseptor Fc-gamma pada

proses fagositosis di limpa. Kortikosteroid yang sering digunakan yaitu prednison

dengan dosis 1-1,5 mg/kg/hari selama 1-3 minggu, kemudian dilakukan tappering

dosis sesuai keadaan pasien. Untuk pasien yang mengalami hemolisis cepat atau

severe anemia dapat diberikan metilprednisolon injeksi dengan dosis 250-1000

mg/hari 1-3 hari. Penting untuk diingat bahwa penggunaan steroid dalam jangka

waktu panjang harus disertai dengan pemberian bisphosphonates, vitamin D,

kalsium, dan suplemen asam folat (Zanella et al, 2014). Perlu dilakukan

monitoring terhadap kadar gula dalam darah selama penggunaan steroid untuk

mengetahui adanya diabetes melitus yang disebabkan penggunaan steroid

(Zeerleder, 2011).

2. Rituximab

Rituximab (anti-CD20) merupakan terapi second-line untuk pasien yang

tidak dapat menerima terapi dengan kortikosteroid dan menolak atau tidak

memenuhi syarat untuk dilakukan splenectomy. Penggunaan obat Rituximab

kontra indikasi terhadap pasien dengan infeksi virus hepatitis B yang tidak diobati

(Zanella et al, 2014). Regimen standarnya 375 mg/m2 pada hari 1, 8, 15, 22, untuk

4 dosis (Lechner et al, 2010).


18

3. Imunosupresan

Imunosupresan direkomendasikan sebagai pengobatan bagi pasien yang

tidak dapat menerima terapi degan kortikosteroid, rituximab, maupun

splenectomy. Obat-obatan yang biasa digunakan seperti azathioprine (100-150

mg/hari) dan siklofosfamid (100 mg/hari) merupakan imunosupresif yang dapat

menurunkan produksi auto-antibodi. Jumlah sel darah periferal perlu dimonitoring

untuk mengetahui ada atau tidaknya efek samping berupa mielosupresif. Obat

imunosupresif lain seperti siklosporin atau mikofenolat mofetil (MMF) sama

efektifnya pada beberapa kasus (Zeerleder, 2011). MMF diberikan dengan dosis

500 mg/hari diberikan 2 kali, setelah 2 minggu ditingkatkan menjadi 1 gram/hari

diberikan 2 kali (Howard, Hoffbr, Grant, and Mehta, 2001).

4. Last-line

Siklofosfamid dosis tinggi dapat digunakan sebagai pengobatan untuk

pasien yang sangat mengalami kekambuhan. Terapi lain yang dapat digunakan

yaitu Alemtuzumab, terbukti efektif pada beberapa pasien namun memiliki

toksisitas yang tinggi (Zanella et al, 2014).

c. Terapi Cold Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

Terapi yang paling mendasar cukup sederhana bagi pasien cAIHA, yaitu

dengan menjaga suhu tubuh pasien tetap hangat dengan mengenakan sarung

tangan, topi, dan sepatu tertutup. Bila diperlukan transfusi dilakukan pada suhu

370C terkontol. Selama tindakan operasi, suhu tubuh juga harus dijaga pada 37

0C.

Terdapat dua percobaan terkontrol dengan hasil rituximab menunjukkan respon

baik pada 40-50% kasus (Zeerleder, 2011).


19

Gambar 7. Alogaritma Terapi Cold Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA)

pada Pasien Dewasa (Michel, 2011).

Pasien Cold AIHA yang tidak dapat menerima terapi splenektomi dan

steroid, terapi yang diberikan adalah rituximab atau kombinasi rituximab dan

fludarabine (Zanella et al, 2014).

5. Monitoring

Perlu dilakukan monitoring terhadap pasien AIHA karena kondisi tersebut

dapat mengancam jiwa. Monitoring yang dilakukan antara lain:

1. Kadar hemoglobin (setiap 4 jam)

2. Jumlah retikulosit (setiap hari)

3. Ukuran splenic (setiap hari)

4. Hemoglobinuria (setiap hari)

5. Kadar haptoglobin (setiap minggu)

6. Coomb’s test (setiap minggu)

(Lanzkowsky, 2005).


20

B. Drug Related Problems (DRPs)

Drug Related Problems(DRPs) adalah hal yang tidak diinginkan yang

dialami oleh pasien yang yang berkaitan dengan terapi pengobatan, dan yang

menghalangi tercapainya tujuan terapi yang dinginkan. DRPs termasuk dalam

domain praktisi pharmaceutical care, yang bertujuan untuk membantu pasien

mencapai tujuan terapi dan mewujudkan hasil terbaik dari terapi (Cipolle et al,

2014).

Kondisi patofisiologis dan penatalaksanaan terapi dapat mempengaruhi

permasalahan dalam terapi obat. Cipolle et al (2004) memaparkan penyebab

untuk masing-masing kategori DRPs menjadi:

Tabel III. Kategori dan Penyebab Utama Drug Related Problems (DRPs)

(Cipolle et al, 2014)

Kategori Penyebab Umum

Terapi obat yang tidak

diperlukan (Unnecessary drug

related)

Tidak adanya indikasi medik yang valid

untuk terapi pada saat itu

Berbagai obat digunakan untuk kondisi yang

hanya membutuhkan satu obat

Kondisi medis yang lebih tepat

menggunakan terapi non-obat

Terapi untuk pencegahan efek samping

Penyalahgunaan obat

Dibutuhkan tambahan obat

(Need for additional drug

related)

Kondisi yang membutuhkan terapi baru

Terapi obat pencegahan untuk mengurangi

risiko timbulnya risiko baru

membutuhkan tambahan terapi untuk

mencapai efek sinergis dan aditif.

Obat tidak efektif (Ineffective

drug)

Obat tidak efektif untuk kondisi pasien

Kondisi medis tidak dapat disembuhkan

dengan obat yang diberikan

Bentuk sediaan obat tidak sesuai

Obat tidak efektif untuk indikasi


21

Tabel III. Lanjutan

Kategori Penyebab Umum

Dosis terlalu rendah (Dosage

too low)

Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan

respon yang diinginkan

Interval dosis terlalu besar untuk

menghasilkan respon yang diinginkan

Interaksi obat mengurangi jumlah obat aktif

yang tersedia

Durasi terapi obat terlalu singkat untuk

menghasilkan respon yang diinginkan

Efek samping obat (Adverse

drug reaction)

Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan

yang tidak berhubungan dengan dosis

Diperlukan obat yang aman karena faktor

risiko

Interaksi obat menyebabkan reaksi yang

tidak diinginkan

Regimen dosis diberikan atau berubah

terlalu cepat

Obat menyebabkan reaksi alergi

Obat merupakan kontraindikasi karena

adanya faktor risiko

Dosis terlalu tinggi (Dosage

too high)

Dosis terlalu tinggi

Frekuensi obat terlalu sering

Durasi obat terlalu panjang

Interaksi obat menyebabkan reaksi toksik

Dosis obat diberikan terlalu cepat

Ketidakpatuhan

(Noncompliance)

Pasien tidak memahami instruksi

Pasien lebih memilih tidak meminum obat

Pasien lupa meminum obat

Obat terlalu mahal bagi pasien

Pasien tidak dapat menelan atau mengelola

obat tersebut sendiri dengan tepat

Obat tidak tersedia untuk pasien

C. Metode SOAP

Penelitian ini menggunakan metode SOAP (subjektive, objective,

assesment, plan) yang merupakan suatu strategi pada analisis catatan medis

berdasarkan masalah kesehatan pasien. Subjective (S) berisikan informasi


22

subjektif dalam rekam medis yang meliputi data diri pasien. Objective (O)

berisikan catatan hasil tes laboratorium dan pemeriksaan lainnya seperti tanda

vital, hasil X-ray, ECG, pemeriksaan fisik, obat dan lainnya. Assesment (A)

berisikan informasi dari subjective dan objective yang digunakan untuk

mengembangkan rancangan terapi bersama dengan protokol terapi. Plan (P)

berisikan rekomendasi terapi yang didapatkan dari analisis kasus, berupa

perubahan strategi dan obat yang dipilih, tujuan yang ingin dicapai dan parameter

yang harus dipantau (Becerra, Martinez, Guvara, dan Ramirez, 2012).

D. Keterangan Empiris

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran Drug Related

Problems (DRPs) terkait terapi pengobatan pada pasien usia 26-45 tahun dengan

diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014, yang meliputi: terapi obat yang tidak

diperlukan (unnecessary drug related), dibutuhkan tambahan obat (need for

additional drug related), obat tidak efektif (ineffective drug), dosis terlalu rendah

(dosage too low), efek samping obat (adverse drug reaction), dan dosis terlalu

tinggi (dosage too high).


23

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) terapi

pengobatan pada pasien dewasa dengan diagnosis AIHA di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode 2009-2014. Penelitian ini merupakan jenis penelitian

deskriptif observasional dengan rancangan penelitian secara case series dan

menggunakan data retrospektif.

Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional karena penggalian

informasi dilakukan secara sederhana melalui sumber informasi yang tersedia

yaitu rekam medis pasien (World Health Organization, 2013).

Penelitian secara deskriptif dilakukan dengan pengumpulan, analisis, dan

interpretasi data serta tidak dimaksud untuk menguji hipotesis (Arikunto, 2006).

Rancangan case series merupakan suatu kumpulan dari kasus yang sama

dalam periode waktu tertentu yang kemudian dievaluasi dan dideskripsikan

hasilnya (Storm and Kimmel, 2006).

Penelitian ini menggunakan data retrospektif yang merupakan data yang

diambil dengan cara melakukan penelusuran dokumen terdahulu, yaitu pada

lembar rekam medis pasien dewasa dengan diagnosis AIHA di Instalasi Rawat

Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.


24

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

1. Variabel Penelitian

Variabel penelitian meliputi profil pengobatan Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) dan Drug Related Problems (DRPs) yang meliputi terapi obat

yang tidak diperlukan (unnecessary drug related), dibutuhkan tambahan obat

(need for additional drug related), obat tidak efektif (ineffective drug), dosis

terlalu rendah (dosage too low), efek samping obat merugikan (adverse drug

reaction), dan dosis terlalu tinggi (dosage too high).

2. Definisi Operasional

a. Evaluasi DRPs pada penelitian ini dilakukan terhadap kondisi klinis dan

pola pengobatan yang berhubungan dengan AIHA saja.

b. Pola pengobatan, merupakan terapi farmakologis dan non farmakologis

yang diterima subjek penelitian selama dirawat di Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode 2009-2014. Obat-obatan

yang digunakan oleh subjek dalam penelitian ini disebut menggunakan

nama generiknya.

c. DRPs ketidak patuhan tidak dikaji karena data yang digunakan adalah data

retrospektif sehingga tidak dapat melihat kelanjutan pengobatan pasien

untuk menentukankategori ketidakpatuhan pasien.

d. DRPs dibagi menjadi dua, yaitu aktual dan potensial. DRPs aktual yaitu

masalah yang terjadi selama terapi pengobatan dan dapat dilihat melalui

data yang tertera pada lembar rekam medis. DRPs potensial yaitu masalah


25

yang berkaitan dengan terapi yang diterima pasien yang mungkin terjadi

dan dapat diketahui melalui berbagai literatur penunjang.

e. Pustaka acuan yang digunakan untuk melakukan evaluasi DRPs yaitu

Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemia oleh Zanella and Barcellini

pada tahun 2012, Autoimmune Hemolytic Anemia oleh DeLoughery pada

tahun 2013, dan Drug Interaction Checker oleh Medscape.

C. Subjek Penelitian

Subjek penelitian ini adalah semua pasien dewasa dengan diagnosis utama

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.

1. Kriteria inklusi subjek penelitian yaitu satu atau lebih kasus dalam satu

nomor rekam medis pasien dengan usia 26-45 tahun yang memiliki riwayat

diagnosis utama AIHA dan menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta pada periode 2009-2014.

2. Kriteria eksklusi subjek penelitian yaitu pasien yang memiliki AIHA sebagai

diagnosis sekunder, serta rekam medis tidak lengkap dan rekam medis tidak

ditemukan.

Hasil print out menunjukkan kejadian AIHA di Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada periode 2009-2014 terdapat total 342 kasus

AIHA. Diantaranya terdapat 20 pasien usia dewasa dengan diagnosis utama

AIHA, namun 5 pasien dieksklusi karena 2 pasien diantaranya tidak ditemukan

berkas rekam medisnya dan 3 pasien memiliki catatan terapi yang tidak lengkap


26

dan tidak dapat dikonfirmasi. Jumlah total kasus AIHA pada usia dewasa yang

masuk dalam kriteria inklusi sebanyak 15 kasus.

Gambar 8. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta

D. Bahan dan Instrumen Penelitian

1. Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah catatan

rekam medis pasien dengan usia 26-45 tahun yang memiliki diagnosis utama

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dan menjalani rawat inap di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta selama periode 2009-2014.

AIHA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

342 kasus

AIHA tanpa SLE

299 kasus

Anak (≤18 tahun)

93 kasus AIHA

Inklusi

12 kasus

Remaja (19-25 tahun)

38 kasus

Dewasa (26-45 tahun)

49 kasus

20 kasus diagnosis

utama AIHA

Inklusi

15 kasus

Eksklusi

2 kasus tidak ditemukan

3 kasus terapi tidak lengkap

Pra Lansia (46-59 tahun)

43 kasus

Lansia (≥60 tahun)

76 kasus

Inklusi 9 kasus

AIHA + SLE

43 kasus

Eksklusi 37 kasus:

36 Kasus AIHA SLE

dengan penyakit penyerta

lain

1 Kasus tegak AIHA tahun 2008

Inklusi 6 kasus (5 rekam medis)


27

2. Instrumen Penelitian

Penelitian ini menggunakan instrumen berupa form yang digunakan saat

proses pengambilan data dari lembar rekam medis pasien. Form yang digunakan

memuat informasi subjektif dan objektif pasien selama menjalani rawat inap.

E. Waktu dan Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada tanggal 27 September sampai 21 Desember

2015 pada bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan Kesehatan

No. 1 Sekip, Yogyakarta.

F. Tata Cara Penelitian

1. Persiapan

Penelitian ini dimulai dengan melakukan observasi untuk mencari

informasi terkait jumlah pasien AIHA, perizinan, dan tata cara pengambilan data.

mengurus izin penelitian untuk dapat mengambil data di lokasi penelitian, yaitu

pada bagian Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

2. Analisis Situasi

Analisis situasi merupakan pemastian data yang diambil telah memadahi

untuk dilakukan evaluasi. Dilakukan dengan mengevaluasi data yang diambil dari

beberapa kasus.

3. Pengambilan data

a. Penelusuran data dilakukan dengan melihat hasil print out dari bagian

rekam medis sesuai kriteria inklusi dan eksklusi.


28

b. Pengambilan data dilakukan dengan menyalin data pada rekam medis

pasien yang meliputi identitas pasien, tanggal rawat inap, diagnosis,

keluhan utama, status keluar rumah sakit, riwayat penyakit dan riwayat

penggunaan obat sebelumnya, hasil pemeriksaan, catatan keperawatan dan

perkembangan pasien, terapi farmakologi pada pasien.

4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil

Pengolahan data dilakukan secara deskriptif dengan memberikan

gambaran karakteristik subjek penelitian, profil penggunaan obat pasien.

Pengolahan data secara evaluatif dilakukan dengan cara mengevaluasi DRPs

pada penggunaan obat pasien AIHA

G. Tata Cara Analisis Hasil

1. Karakteristik Pasien

Analisis karakteristik pasien dilakukan dengan mengelompokkan usia

pasien, jenis kelamin dan jenis AIHA. Penggolongan usia dewasa dibagi menjadi

2 kategori, yaitu masa dewasa awal (26-35 tahun) dan masa dewasa akhir (36-45

tahun). Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki dan perempuan.

Persentase masing-masing kelompok dapat dihitung menggunakan cara dibawah:

Persentase =

2. Profil Pengobatan

Profil pengobatan ada 2, yaitu terapi farmakologi dan non-farmakologi.

Persentase jenis terapi diperoleh dengan cara di bawah:


29

3. Evaluasi DRPs

Analisis dilakukan menggunakan metode SOAP kemudian dikelompokkan

sesuai dengan jenis DRPs yang meliputi terapi obat yang tidak diperlukan

(unnecessary drug related), perlu obat tambahan (need for additional drug

related), obat tidak efektif (ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too

low), efek samping obat (adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (dosage

too high). Penelitian ini menggunakan pendekatan retrospektif, sehingga bagian

plan digantikan dengan recommendation. Analisis yang dilakukan bertujuan

untuk memberikan rekomendasi atas masalah yang terjadi. Persentase temuan

DRPs dihitung dengan cara:

Persentase=

4. Penyajian Hasil Penelitian

Hasil penelitian ditunjukkan dengan karakteristik pasien AIHA usia

dewasa, profil pengobatan, dan evaluasi Drug Related Problems (DRPs) diuraikan

secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel dan persentase. Persentase

kejadian DRPs dapat dihitung dengan:


30

H. Kesulitan dan Kelemahan Penelitian

Kesulitan yang dialami selama penelitian yaitu belum adanya guideline

atau protokol resmi terkait terapi AIHA dengan tingkat kercayaan tinggi. Evaluasi

yang dilakukan peneliti berdasarkan review dan penelitian-penelitian yang

sebelumnya pernah dilakukan. AIHA merupakan penyakit yang cukup jarang

diderita sehingga belum banyak penelitian terkait penyakit ini. Selain itu terdapat

beberapa rekam medis yang tidak ada, tidak lengkap atau sulit terbaca sehigga

peneliti mengalami kesulitan untuk mengevaluasi terapi yang diterima oleh

pasien.

Kelemahan penelitian ini yaitu jumlah kasus yang dievaluasi hanya

berjumlah 15 kasus, sehingga hal ini belum benar-benar mewakili atau

menggambarkan bagaimana penanganan penyakit AIHA secara umum.


31

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Pasien

1. Persentase Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

Dari data yang diperoleh (Gambar 9), terlihat bahwa kejadian AIHA

lebih banyak terjadi pada jenis kelamin perempuan (93%) dibandingkan laki-laki

(7%). Penelitian yang ada sebelumnya menyatakan bahwa AIHA pada orang

dewasa memiliki perbandingan antara perempuan dengan laki-laki yaitu 2:1

(Michel, 2011). AIHA cenderung lebih banyak dialami oleh wanita karena adanya

hormon seks dan/atau sex linked gene inheritance yang mungkin menyebabkan

wanita lebih rentan terhadap penyakit autoimun (Voskuhl, 2011). Hormon

esterogen pada perempuan dapat merangsang produksi antibodi oleh sel B yang

dimungkinkan juga bertanggung jawab untuk terjadinya penyakit autoimun.

Hormon androgen pada laki-laki umumnya bersifat imunosupresif sehingga dapat

menekan kemungkinan terjadinya proses autoreaktif (Bratawidjaja dkk, 2012).

Gambar 9. Persentase Kasus AIHA Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014


32

2. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur

Penggolongan usia dewasa dibagi menjadi dua yaitu masa dewasa awal

(25-35 tahun) dan masa dewasa akhir (36-45 tahun).

Tabel IV. Distribusi Kasus AIHA Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2009-2014 Berdasarkan Usia

Kriteria Kelompok Umur

(Tahun)

Jumlah

Kasus

Persentase (%)

(n=15)

Masa Dewasa Awal 26-35 9 60

Masa Dewasa Akhir 36-45 6 40

Gambaran kelompok pasien AIHA yang rawat inap di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta berdasarkan kelompok umur menunjukkan bahwa pasien dengan

kelompok umur 26-35 tahun sebesar 60% dan kelompok umur 36-45 tahun

sebesar 40%.

3. Outcome Terapi

Dari 15 kasus AIHA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-

2014 yang masuk kriteria inklusi, sebagian besar kasus meninggalkan rumah sakit

dalam kondisi yang membaik dan diizinkan pulang. Jumlah kasus yang pulang

dengan membaik dan diizinkan terdapat 13 kasus (87%) dan jumlah kasus

meninggal dunia sebanyak 2 kasus (13%). Penyebab kematian pada kasus 8 yaitu

shock septic dd hipovolemik, yaitu keadaan dimana tubuh tidak mampu

menyediakan oksigen untuk mencukupi kebutuhan jaringan. Hal tersebut terjadi

karena tubuh kehilangan darah cukup banyak, terutama hemoglobin yang

berperan dalam transport oksigen ke jaringan. Penyebab kematian pada kasus 10

yaitu hospital acquired pneumonia (HAP), merupakan infeksi paru-paru yang


33

berkembang selama rawat inap di rumah sakit. Hal tersebut terjadi karena pasien

AIHA rentan terkena infeksi dan tidak diberikannya antibiotik untuk mengatasi

infeksi bakteri tersebut.

Gambar 10. Alasan Meninggalkan Rumah Sakit Pada Kasus AIHA Usia

Dewasa di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2009-2014.

B. Profil Pengobatan

1. Terapi Farmakologi

Pengkajian terkait gambaran umum penggunaan obat pada pasien dewasa

dengan diagnosis AIHA dilakukan berdasarkan sub kelas terapi menurut

Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328 Tahun 2013 tentang

formularium nasional.

87%

13%

Membaik dan diizinkan

Meninggal


34

Tabel V. Penggunaan Obat Berdasarkan Kelas Terapi Pada Kasus AIHA

diInstalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode

2009-2014

Kelas Terapi Jenis Obat Kasus Jumlah

Kasus

Persentase (%)

n=15

Kortikosteroid Metilprednisolon 1-15 15 100

Imunosupresan Mikofenolat

mofetil 5 dan 8 2 13,3

Analgesik Non

Narkotik Parasetamol 3, 6, 11, dan 13 4 26,6

Antidiabetes Insulin aspart 14 1 6,6

Antiulkus Ranitidin 2, 13, 14, 15

9 60,0 Lansoprazol 11

Pantoprazol

Antasida

7, 8, 12

14

Antianemi Asam Folat 5, 6, 7, 9 4 26,6

Vitamin B12 9

Antibakteri Sefalosporin 3, 5, 11, 13

5 33,3 Meropenem 8

Aminoglikosida 11

Penggunaan obat yang paling banyak adalah dari kelas kortikosteroid,

dimana obat-obatan pada kelas ini merupakan first-line untuk terapi AIHA.

a. Kortikosteroid

Obat golongan kortikosteroid yang digunakan untuk pengobatan AIHA

di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ini adalah metilprednisolon. Semua kasus

mendapatkan terapi metilprednisolon baik secara enteral maupun parenteral.

Pasien yang baru terdiagnosis dan mengalami wAIHA parah harus segera

diberikan terapi steroid (Hoffman et al, 2014).

Kortikosteroid merupakan sintesis analog dari hormon steroid yang

diproduksi oleh korteks adrenal ginjal. Seperti hormon aslinya, komponen sintesis

ini juga memiliki glukokortikoid (GC) dan/atau meneralokortikoid.

Mineralokortikoid berperan pada transportasi ion di sel epitel pada tubulus renal


35

dan juga terlibat pada regulasi keseimbangan atau penyangga garam dan cairan

dalam tubuh. GC terlibat dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein,

selain itu juga memiliki efek anti-inflamasi, imunosupresif, anti-proliferative, dan

vasokonstriksi. GC dapat menurunkan penghancuran eritrosit pada pasien AIHA

(Liu, Ward, Krishnamoorthy, Mandelcorn, Leigh, et al,2013). Steroid bekerja

dengan menurunkan produksi autoantibodi oleh sel B, selain itu juga menurunkan

densitas reseptor Fc-gamma pada saat fagositosis di limpa (Zeerleder, 2011).

Pemberian kortikosteroid dalam jangka panjang dapat menyebabkan

terjadinya oseteoporosis pada orang dewasa dan menghambat perkembangan

tulang rangka pada anak-anak. Hormon glukokortikoid dapat mengganggu

transport kalsium oleh bantuan vitamin D di usus dan menghambat pembentukan

tulang. Penggunaan kortikosteroid dalam jangka panjang harus disertai dengan

pemberian vitamin D, kalsium, dan asam folat (Zanella et al, 2014). Beberapa

efek samping potensial lainnya yaitu, gangguan cairan dan elektrolit, gangguan

pencernaan, gangguan penglihatan, gangguan otot dan saraf, serta gangguan kulit

(Zoorob et al, 1998).

b. Imunosupresan

Imunosupresan merupakan pilihan obat secondline pada terapi AIHA

yang bekerja dengan menurunkan produksi antibodi (Lechner et al, 2010). Obat

imunosupresan yang efektif digunakan antara lain azathioprin, siklofosfamid,

siklosporin dan mikofenolat mofetil (MMF) (Zeerleder, 2001). Penggunaan


36

imunosupresan perlu dilakukan monitoring terhadap jumlah sel darah peripheral

karena obat ini memiliki efek samping berupa mielosupresif.

MMF merupakan pro-drug dari asam mikofenolat, hasil fermantasi

spesies Penicillium. MMF bekerja poten dengan menghambat inosin 5’-mono-

phosphate dehydrogenase, enzim yang memiliki peranan penting pada sintesis

purin. Mekanisme utama MMF yaitu dengan menghambat limfosit proliferatif

namun dapat juga dengan menyebabkan penipisan guanosis trifosfat (GTP)

sehingga terjadi pengurangan molekul adhesi pada leukosit dan terjadi penurunan

perekrutan leukosit pada lokasi inflamasi (Howard, Hoffbrand, Prentice, Mehta,

2001). MMF direkomendasikan untuk masuk dalam terapi kekambuhan pada

imun sitopenias sebagai pilihan steroid-sparing (Zanella et al, 2014). Ditemukan 2

kasus, yaitu kasus 5 dan 8 yang diterapi dengan MMF bersamaan dengan

metilprednisolon (kortikosteroid).

c. Analgesik Non Narkotik

Parasetamol merupakan terapi untuk mengurangi nyeri dan demam

(Sharma and Mehta, 2013). Demam didefinisikan dimana keadaan suhu tubuh

>370C. Suhu normal untuk orang dewasa dengan pengukuran secara oral (33.2-

38.20C), rectal (34.4-37.8

0C), tympanic (35.4-37.8

0C), axillary (35.5-37.0

0C)

(Sun, Forsberg, and Karin, 2011). Dosis parasetamol yang digunakan untuk

meringankan demam dan nyeri ringan pada orang dewasa yaitu 325-650 setiap 4-

6 jam, atau 1000 mg 3-4 kali per hari bila mengalami nyeri dengan dosis

maksimum 4 gram/hari (American Pharmacist Association, 2007).


37

Parasetamol bekerja di hipotalamus yang meregulasi suhu tubuh dan

dapat bekerja di perifer untuk memblokir impuls nyeri, serta dapat juga

menghambat sintesis prostaglandin di CNS (Botting, 2000). Parasetamol bekerja

menurunkan demam dengan cara menghambat enzim cyclooxygenase dan

menurunkan jumlah PGE2 di hipotalamus sehingga impuls nyeri terhambat.

Parasetamol dapat menembus blood-brain barrier dan dapat bertindak secara

istimewa dalam sistem saraf pusat dengan mengurangi produksi prostaglandin

(Aronoff, 2001).

Terdapat 4 kasus pada penelitian evaluasi DRPs pasien dewasa dengan

AIHA di RSUP Dr. Sardjito yang diberikan terapi analgesik non-narkotik, yaitu

kasus 3, 6, 11, dan 13.

d. Antidiabetes

Insulin aspart merupakan obat antidiabetes golongan rapid-acting yang

bekerja secara cepat memiliki onset 15-30 menit (Dipiro, 2008). Insulin memiliki

efek yang lebih cepat dibandingkan antidiabetes oral untuk menurunkan kadar

gula dalam darah (Meneghini, 2009).

Pemberian insulin bertujuan untuk menurunkan kadar gula dalam darah,

dimana salah satu efek samping penggunaan jangka panjang kortikosteroid yaitu

peningkatan kadar gula dalam darah (Zeerleder, 2011). Terdapat 1 kasus AIHA di

RSUP Dr. Sardjito yang diberikan terapi insulin, yaitu kasus 14.


38

e. Antiulkus

Penggunaan kortikosteroid berisiko menyebabkan gangguan pencernaan

seperti pendarahan gastrointestinal bagian atas dan peptik ulser (Gutthann,

Rodriguez, and Raiford, 1996). Kortikosteroid dapat menghambat sintesis mukosa

lambung, peningkatan sel gastrin, hiperplasia sel parietal karena sekresi asam

berlebih, gangguan fibroblast dan penekanan sintesis-sintesis prostaglandin

melalui penghambatan interleukin-1beta dan COX-2 (Luo, Chang, Lin, Lu, Lu,

Cheng et al, 2002).

Terdapat 8 kasus pada penelitian ini yang diberikan terapi antiulkus,

dimana pemberiannya ditujukan untuk mencegah terjadinya peptik ulser yang

merupakan salah satu efek samping penggunaan obat golongan kortikosteroid.

Obat yang digunakan yaitu golongan proton pump inhibitor (PPI) dan histamin H2

receptor agonist. Pantoprazol dan lansoprazol termasuk dalam golongan PPI,

sedangkan ranitidin dan antasida kombinasi termasuk dalam histamin H2 receptor

agonist. Obat golongan antiulkus yang paling sering digunakan yaitu ranitidin

sebanyak 4 kasus.

f. Antianemi

Berdasarkan formularium nasional, asam folat dan vitamin B12

(sianokobalamin), ferro sulfat, low molecule feri sucrose, dan low molecular

weiht iron dextran termasuk dalam kelas terapi antianemi (Menteri Kesehatan

Republik Indonesia, 2013). Asam folat merupakan senyawa inaktif yang akan

diubah oleh dihidrofolat reduktase menjadi asam tetrahidrofolat dan


39

metiltetrahidrofolat. Kemudian dibawa ke sel sehingga dapat digunakan untuk

mempertahankan eritropoesis normal, interkonvert asam amino, sintesis purin dan

asam nukleat (Mahmood, 2014). Asam folat diperlukan oleh pasien dengan

wAIHA aktif untuk meningkatkan eritropoesis sehingga mencegah defisiensi

vitamin B9 (March, 2014).

Penelitian ini menunjukkan bahwa antianemi yang digunakan untuk pasien

AIHA dewasa di RSUP Dr. Sardjito yaitu asam folat dan vitamin B12. Terdapat 4

kasus pada penelitian ini yang diberikan terapi antianemi, dimana kasus tersebut

menunjukkan pemeriksaan RDW diatas normal dan MCV >100 fL.

g. Antibakteri

Antibakteri umumnya digunakan untuk mencegah maupun mengatasi

infeksi oleh mikroorganisme. Pasien AIHA rentan terhadap infeksi bakteri karena

pertahanan tubuhnya terhadap agen asing menjadi lemah. Pada penelitian ini

terdapat 5 kasus yang diberikan terapi antibibakteri. Golongan antibakteri yang

digunakan yaitu golongan beta laktam (sefalosporin dan carbapenem) dan

aminoglikosida.

Aminoglikosida bekerja dengan mengikatkan diri pada ribosom sel

bakteri sehingga sintesis proteinnya menjadi kacau (Fourmy, Recht, Blanchard,

and Puglisi, 1996). Beta laktam bekerja dengan menghambat sintesis

peptidoglikan dan mengaktifkan enzim autolisis pada bakteri (Gustaferro and

Steckelberg, 1991).


40

2. Terapi Suportif

Salah satu terapi suportif untuk pasien AIHA adalah transfusi darah.

Transfusi dilakukan untuk memperbaiki kadar hemoglobin pasien sehingga dapat

melakukan penghantaran oksigen ke seluruh jaringan dengan baik (Zanella et al,

2014). Pada penelitian ini terdapat 11 kasus yang diberikan terapi transfusi.

Terdapat dua jenis transfusi yang diterima pasien AIHA di RSUP Dr. Sardjito,

yaitu transfusi PRC dan transfusi WRC.

Transfusi PRC sebagian besar merupakan sel darah merah namun masih

mengandung sedikit sisa leukosit dan trombosit. Diberikan untuk mengatasi gejala

anemia, profilaksis pada anemia yang mengancam nyawa dan memperbaiki

transport oksigen (Weinstein, 2012). Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi

hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi

dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi mempertahankan Hb

antara 7-9 g/dL (Sharma et al, 2011).

Transfusi WRC dilakukan pada pasien dengan severe anemia atau

hematokrit antara 17-27% (Laurian, Girma, Allain, Verroust, and Larrieu, 1982).

Transfusi WRC dilakukan apabila pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis

terhadap transfusi PRC, reaksi alergi atau anafilaksis parah terhadap produk

transfusi darah. Transfusi WRC kadar leukosit dan trombositnya lebih rendah

dibandingkan PRC, dilakukan pada pasien yang mengalami kekambuhan reaksi

febril, mengalami reaksi anafilaksis pada pasien yang mengalami defisiensi IgA,

pasien dengan aktivasi sel-T yang memerlukan transfusi (Anderson, 2011).


41

Tabel VI. Pemberian Transfusi pada Pasien AIHA Usia Dewasa di Instalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014

Jenis Transfusi Kasus Jumlah Kasus (n=15) Persentase

Transfusi PRC

1, 2, 3, 4, 6, 10,

11, 12, 13, dan

15

10 66,6

Transfusi WRC 5 1 13,3

3. Rute Pemberian

Seluruh kasus dalam penelitian ini menggunakan obat dengan rute

enteral maupun parenteral. Obat parenteral digunakan karena dapat memberikan

efek yang cepat. Gambaran umum penggunaan obat berdasarkan rute pemberian

dapat dilihat pada tabel VII.

Tabel VII. Penggunaan Obat Berdasarkan Rute Pemberian pada Pasien

AIHA Usia Dewasa di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2009-2014

Rute Pemberian Jumlah Kasus

(n=15) Persentase

Enteral 11 73,3

Parenteral 15 100

C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)

Proses penatalaksanaan terapi pasien di rumah sakit perlu

memperhatikan kerasionalan penggunaan obat. Evaluasi Drug Related Problems

dilakukan untuk mengetahui masalah-masalah yang berkaitan dengan

penatalaksanaan terapi pada pasien AIHA usia dewasa di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode 2009-2014. Identifikasi DRPs pada penelitian ini dilakukan

dengan mengevaluasi permasalahan yang timbul terkait penggunaan obat pada

pasien AIHA usia dewasa dirumah sakit tersebut. Kerugian atau DRPs yang

timbul seperti obat tidak tepat, dosis berlebih, dosis kurang, obat yang tidak


42

dibutuhkan, butuh tambahan obat, interaksi dan efek samping obat perlu ditekan

seminimal mungkin agar tidak terjadi kepada pasien.

1. Kasus 1

Pasien merupakan seorang wanita berusia 43 tahun dengan berat badan 54

kg, datang dengan keluhan lemas dan sesak nafas sejak tujuh hari sebelum masuk

rumah sakit. Pasien merupakan kasus AIHA lama yang terdiagnosis sejak 7 tahun

yang lalu. Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar Hb 4,7 g/dL yang

termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), selain

itu hasil coomb’s test pasien menunjukkan direct coomb’s test (DCT) 3+ dan

indirect coomb’s test (ICT) 2+. Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama

11 hari dan keluar dengan status membaik dan Hb 10 g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon dan

transfusi PRC. Metilprednisolon digunakan sebagai agen antiinflamasi pada

kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung

pada sel limfosit-T (Liu, 2013), diberikan secara IV dengan dosis 100-200

mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari selama 1-3

hari (Zanella, 2012). Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV

dengan dosis 500 mg/hari pada hari 1-4, 375 mg/hari pada hari 5-8, dan 250

mg/hari pada hari 9-11. Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan

memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien

dengan Hb <7 g/dL dan target terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL

(Sharma, 2011). Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap.


43

Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.7 g/dL

dan terjadi peningkatan pada hari ke-3 pasien rawat inap menjadi 8.1 g/dL,

kemudian transfusi dihentikan. Metilprednisolon dan transfusi PRC yang

dberikan sudah tepat, dapat dilihat dari kadar Hb dan Hct pasien yang

menunjukkan peningkatan.

Pada kasus ini ditemukan DRPs berupa dibutuhkan tambahan obat asam

folat untuk mencegah anemia megaloblastik. Pasien AIHA mengalami hemolisis

aktif sehingga terjadi peningkatan kebutuhan akan asam folat. Asam folat

berperan dalam pembentukan sel darah merah, kekurangan asam folat dapat

menyebabkan terbentuknya sel darah dengan kromatin berukuran besar yang

dikenal sebagai sel megaloblast. Anemia megaloblastik dapat ditunjukkan dengan

pemeriksaan RDW diatas normal dan MCV >100 fL (Lu and Wu, 2004).

Rekomendasi yang diberikan untuk pasien yaitu memberikan asam folat

dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013). Monitoring yang dilakukan yaitu

pemantauan terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan terhadap efek

samping metilprednisolon seperti peningkatan kadar gula darah pasien dan risiko

osteopirosis yang mungkin terjadi pada penggunaan kortikosteroid jangka

panjang.

2. Kasus 2


kg, merupakan penderita AIHA yang terdiagnosis sejak 1,5 tahun yang lalu

namun tidak rutin kontrol. Pasien datang dengan keluhan lemas sejak tujuh hari


44

sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar Hb

5,4 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization,

2011) dan DCT 4+. Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 6 hari dan

keluar dengan status membaik.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV

dengan dosis 500 mg/hari pada hari 2-4, kemudian dilanjutkan pemberian secara

oral dengan dosis 8-4-0 mg/hari. Selain itu pasien diberikan ranitidine pada hari

3-5 dengan dosis 50 mg 2 kali sehari yang diberikan secara IV. Ranitidin

digunakan untuk mengatasi efek samping penggunaan kortikosteroid yaitu tukak

lambung (Lockrey and Lim, 2011). Dosis yang dianjurkan literatur untuk

mengatasi tukak lambung yaitu 50 mg tiap 6-8 jam atau sama dengan 150-200

mg/hari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci, et al, 2008). Dosis

ranitidine yang diterima pasien belum dapat mengatasi keluhan pasien terkait

tukak lambung, yaitu nyeri perut dan mual. Kejadian tersebut dapat digolongkan

dalam DRPs dosis kurang. Transfusi PRC pada hari 1-3 pasien rawat inap.

Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.5 g/dL

setelah transfusi menjadi 8.1 g/dL. Pada kasus ini ditemukan DRPs berupa

dibutuhkan tambahan obat asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik.

Rekomendasi yang diberikan untuk pasien yaitu pemberian asam folat

dengan dosis 1 mg/harri dan pemberian ranitidine sesuai dengan dosis literature,

yaitu 150-200 mg/hari. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan

terhadap efek samping obat-obatan yang digunakan, khususnya penggunaan

metilprednisolon jangka panjang.


45

3. Kasus 3


kg, merupakan penderita AIHA yang terdiagnosis sejak 5 tahun yang lalu. Pasien

datang dengan keluhan lemas dan pusing sejak tujuh hari sebelum masuk rumah

sakit. Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar Hb 2,4 g/dL yang termasuk

dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), ICT +, dan DCT

+. Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 6 hari dan keluar dengan

status membaik dan Hb 9,7 g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon,

parasetamol, ceftriaxon, dan transfusi PRC. Metilprednisolon diberikan secara IV

dengan dosis 500 mg/hari pada hari 1-3 dan 375 mg/hari pada hari 4-6. Pasien

mengeluh demam pada hari pertama rawat inap dan diberikan parasetamol

dengan dosis 3x500 mg. Parasetamol digunakan sebagai antipiretik untuk

mengatasi demam (Warwick, 2008). Suhu normal oral (33.2-38.20C), rectal

(34.4-37.80C), tympanic (35.4-37.8

0C), axillary (35.5-37.0

0C) (Sun, 2011). Dosis

yang diberikan untuk mengatasi demam yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata

(tidak boleh lebih dari 3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900 mg/hari

(American Pharmacists Association, 2007). Pemberiannya dihentikan karena

pemeriksaan suhu tubuh pasien tidak menunjukkan terjadinya demam serta

keluhan demam sudah tidak muncul. Ceftriaxon diberikan penuh selama pasien

rawat inap dengan dosis 1gram/12 jam. Ceftriaxone merupakan antibiotik

golongan sefalosporin generasi tiga yang digunakan untuk mengatasi infeksi


46

bakteri yang diberikan dengan dosis 2 gram/hari secara IV (Yellin, Hassett,

Fernandes, Geib, Adeyi, Woods, et al, 2016). Pemeriksaan WBC pasien pada hari

pertama rawat nap (14/10/13) menunjukkan peningkatan, hasil pemeriksaan

netrofil pasien juga menunjukkan nilai diatas normal, diduga pasien mengalami

infeksi bakteri.. Hasil lab pasien menunjukkan adanya perbaikan kondisi pasien

setelah diberikan terapi antibiotik sehingga terapi yang diberikan sesuai.

Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Transfusi yang

dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 2,4 g/dL menjadi 8.3

g/dL.


folat untuk mencegah anemia megaloblastik. Rekomendasi yang diberikan untuk

pasien yaitu pemberianasam folat dengan dosis 1 mg/hari. Monitoring terhadap

kadar Hb dan Hct pasien serta efek samping obat-obatan yang digunakan,

terkhusus pada penggunaan metilprednisolon jangka panjang dan ceftriaxon yang

termasuk dalam golongan obat yang dapat menginduksi terjadinya drug-induced

hemolytic anemia (Reardon, 2006).

4. Kasus 4

Pasien merupakan seorang perempuan berusia 32 tahun dengan berat

badan 57 kg, datang dengan keluhan lemas, pemeriksaan darah pasien

menunjukkan kadar Hb 4,2 g/dL yang tergolong dalam kategori anemia berat

(World Health Organization, 2011), ICT 2+, dan DCT 4+. Pasien menjalani rawat


47

inap di rumah sakit selama 7 hari dan keluar dengan status membaik dan Hb 13,3

g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV

dengan dosis 500 mg/hari pada hari 2-6 dan transfusi PRC pada hari 1-2. Terapi

yang diberikan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4,2 g/dL menjadi

13,3 g/dL.


folat untuk mencegah anemia megaloblastik. Rekomendasi untuk terapi pasien

yaitu diberikan tambahan asam folat dengan dosis 1 mg/hari. Monitoring

terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan terhadap efek samping

metilprednisolon seperti peningkatan kadar gula darah pasien dan risiko


panjang.

5. Kasus 5


kg, datang dengan keluhan lemas dan sesak nafas. Pemeriksaan darah pasien

menunjukkan kadar Hb 2,3 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat

(World Health Organization, 2011), ICT 4+, dan DCT 4+. Pasien menjalani rawat

inap di rumah sakit selama 21 hari dan keluar dengan status membaik dan Hb 10,1

g/dL.


48


cefotaxim, asam folat, mikofenolat mofetil, dan transfusi WRC. Metilprednisolon

diberikan secara IV dengan dosis 500 mg/hari pada hari 2-9, 250 mg/hari pada

hari 10, dilanjuttkan pemberian secara oral dengan dosis 80-48-0 mg/hari pada

hari 11-13, dan 32-16-0 mg/hari pada hari 14-20. Cefotaxim diberikan pada hari

6-19 dengan dosis 1 gram/8 jam untuk mengatasi infeksi bakteri yang ditunjukkan

dengan munculnya demam pada hari ke-6, hasil pemeriksaan laboratorium pasien

seperti WBC pasien 25,97/µL (rujukan: 3,6-11,0 /µL), pemeriksaan kultur bakteri

pasien menunjukkan adanya infeksi bakteri E.coli yang termasuk dalam golongan

bakteri gram negatif. Cefotaxim merupakan antibiotik golongan sefalosporin yang

efektif untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif, diberikan dengan dosis 2

gram/8 jam secara IV (Runyon, 2004). Asam folat diberikan dengan dosis 1,2

mg/hari selama pasien menjalani rawat inap untuk mencegah terjadinya anemia

megaloblastik. Mikofenolat mofetil (MMF) diberikan selama rawat inap dengan

dosis 2x500 mg/hari. MMF merupakan imunosupresan yang dapat

dikombinasikan dengan metilprednisolon, digunakan bagi pasien yang

mengaalami kekambuhan selama dilakukan tapering off atau bagi pasien yang

tidak memberikan respon positif pada pemberian kortikosteroid tunggal (Zanella,

2012). Dosis yang dianjurkan bagi pasien AIHA yaitu 1000 mg/hari yang

diberikan dalam dua kali pemberian (Howard, 2001). Transfusi WRC bertujuan

untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan,

diberikan pada pasien yang mengalami alergi berat, reaksi demam terhadap

eritrosit atau pasien yang mengalami defisiensi IgA yang parah dengan antibody


49

anti IgA yang tidak sesuai dengan pendonor (Norfolk, 2013). Transfusi WRC

dilakukan apabila pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis terhadap transfusi

PRC, reaksi alergi atau anafilaksis parah terhadap produk transfusi darah.

Dilakukan transfusi WRC pada hari 1, 2, 4, 6, dan 9 pasien rawat inap dengan Hb

awal pasien 2,3 g/dL 10,1 g/dL. Terapi yang diberikan sudah sesuai, dapat dilihat

dari kadar Hb dan Hct pasien yang menunjukkan peningkatan. Selain terapi untuk

AIHA tersebut, pasien mendapat terapi furosemide yang bertujuan untuk

mengatasi edema yang disebabkan oleh congestive heart failure, yaitu kondisi

dimana darah yang masuk ke jantung tiap menitnya tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan tubuh terhadap oksigen.

Pada kasus ini ditemukan DRPs berupa dosis kurang yang terjadi karena

adanya interaksi antara asam folat dengan furosemid yang dapat menurunkan

kadar asam folat dengan meningkatkan clearance di ginjal (Medscape, 2016).

Serta DRPs interaksi dan efek samping obat yang terjadi karena adanya interaksi

antara metilprednisolon dan furosemid yang menyebabkan hipokalemia,

ditunjukkan pemeriksaan kalium pasien setelah pemberian terapi tersebut menjadi

2,12 mmol/L (rujukan 3,4-5,4 mmol/L).

Rekomendari untuk terapi pasien yaitu memberikan jeda antara

penggunaan furosemid dengan metilprednisolon dan asam folat. Monitoring yang

dilakukan yaitu pemantauan terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan

terhadap efek samping obat-obatan yang digunakan terutapa pada penggunaan

metilprednisolon jangka panjang, monitoring kadar kalium pasien sebagai akibat

interaksi antara furosemid dengan metilorednisolon, monitoring penggunaan


50

cefotaxim yang tergolong dalam antibiotik sefalosporin yang diduga dapat

menginduksi drug-induced hemolytic anemia.

6. Kasus 6


kg, datang dengan keluhan lemas, pusing, dan berdebar-debar. Pasien sempat

menjalani rawat inap di rumah sakit lain dan hendak dilakukan transfusi namun

tidak ada yang cocok. Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar Hb 3,4 g/dL

yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011),

DCT +. Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 5 hari dan keluar

dengan status membaik dengan Hb 11,4 g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi parasetamol, asam folat,

metilprednisolon dan transfusi PRC. Parasetamol diberikan untuk mengatasi

demam pasien. Dosis parasetamol yang diterima pasien yaitu 1500 mg/hari,

namun demam pasien belum teratasi ditunjukkan pada pemeriksaan suhu tubuh

hari 1, 3, 4, dan 5 (37,60C; 37,5

0C; 37,5

0C; 37,1

0C) dan keluhan pasien.

Peristiwa tersebut dikategorikan dalam DRPs dosis kurang. Asam folat diberikan

untuk mencegah anemia megaloblastik, dosis yang diterima pasien yaitu 1,2

mg/hari. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV dengan dosis 500

mg/hari selama menjalani rawat inap di rumah sakit Dilakukan transfusi PRC

pada hari 1-2 pasien rawat inap. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena

kadar Hb awal pasien yaitu 3,4 g/dL dan terjadi peningkatan pada hari ke-4 pasien

rawat inap menjadi 11,4 g/dL, kemudian transfusi dihentikan. Terapi asam folat,


51

metilprednisolon dan transfusi PRC yang dberikan sudah tepat, dapat dilihat dari

kadar Hb dan Hct pasien yang menunjukkan peningkatan.

Rekomendasi untuk terapi pasien yaitu pemberian dosis parasetamol

sesuai dengan dosis literatur untuk dapat mengatasi demam pasien. Monitoring

terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan terhadap efek samping obat-

obatan yang digunakan terutama pada penggunaan metilprednisolon jangka

panjang.

7. Kasus 7

Pasien merupakan seorang pria berusia 35 tahun, datang dengan keluhan

lemas dan demam. Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar Hb 6,5 g/dL

yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011),

DCT 4, dan ICT 4+. Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 16 hari

dan keluar dengan status membaik dan Hb 10,5 g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon, asam

folat, dan pantozol. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV

dengan dosis 375 mg/hari pada hari 2-8, 250 mg/hari pada hari 9-12, 125 mg/hari

pada hari 13, dan dilanjutkan dengan pemberian oral pada hari 14-16 dengan dosis

32-32-0. Asam folat diberikan dengan dosis 0,8 mg/hari selama pasien rawat inap

untuk mencegah anemia megaloblastik. Pasien mendapatkan terapi pantozol

dengan dosis 40 mg/hari pada hari 10-14 untuk mengatasi peptik ulser yang

merupakan salah satu efek samping penggunaan kortikosteroid, dapat dilihat dari

keluhan pasien terkait nyeri perut dan mual. Pantozol termasuk dalam golongan


52

proton pump inhibitors (PPI) yang dapat digunakan untuk mengatasi peptik ulser

dengan dosis 40 mg/hari (Lockrey and Lim, 2011). Terapi yang dberikan sudah

tepat, dapat dilihat dari kadar Hb dan Hct pasien yang menunjukkan peningkatan.

Pada kasus ini tidak ditemukan ditemukan DRPs. Monitoring yang

dilakukan yaitu pemantauan terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan

terhadap efek samping metilprednisolon seperti peningkatan kadar gula darah

pasien dan risiko osteopirosis yang mungkin terjadi pada penggunaan

kortikosteroid jangka panjang.

8. Kasus 8

Pasien merupakan seorang wanita berusia 31 tahun, datang dengan

keluhan lemas satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien merupakan rujukan

daru RSUD Cilacap dengan diagnosis anemia susp. Lupus, tidak dilakukan

transfusi karena darah tidak cocok. Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar

Hb 2,7 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health

Organization, 2011), DCT 4+, dan ICT 4+. Pasien menjalani rawat inap di rumah

sakit selama 3 hari dan keluar dengan status meninggal, sebab kematian yaitu

shock septic.


mikofenolat mofetil, antibiotik meropenem dan pantoprazol. Pasien mendapatkan

terapi metilprednisolon secara IV dengan dosis 375 mg/hari pada hari 1-3.

Pemberian metilprednisolon dikombinasikan dengan MMF dengan dosis 2x500

mg/hari. Pasien diberikan terapi antibiotik meropenem dengan dosis 2 gram/hari.


53

Pemberian antibiotik tersebut untuk mengatasi infeksi bakteri yang ditunjukkan

pada pemeriksaan WBC pasien selama 3 hari rawat inap yaitu 34,75; 31,81; dan

40,04 /µL (rujukan 3,6-11,0 /µL) serta pemeriksaan urin pasien positif

menunjukkan infeksi bakteri. Meropenem merupakan antibiotik golongan

carbapenem yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri dengan dosis 3 x

500-1000 mg/hari secara IV (Baldwin, 2008). Pantoprazol diberikan untuk

mengatasi peptik ulser dengan dosis 40 mg/hari pada hari ke-2 pasien rawat inap.

Pantoprazol termasuk dalam golongan PPI yang digunakan untuk mengatasi

peptik ulser yang merupakan salah satu efek samping penggunaan kortikosteroid,

diberikan dengan dosis 40 mh/hari (Lockrey and Lim, 2011).

Pasien keluar dengan status meninggal akibat shock septic dd

hypovolemic, yang merupakan kejadian dimana tubuh tidak mampu menyediakan

oksigen untuk mencukupi kebutuhan jaringan sehingga dapat mengancam jiwa.

Hal tersebut terjadi karena tubuh kehilangan darah cukup banyak (Wilson, Thal,

Kindling, Gtifka, anf Ackerman, 1965).

Pada kasus ini ditemukan DRPs berupa dosis kurang yang terjadi karena

interaksi obat antara pantoprazole dengan MMF, sehingga menyebabkan

penurunan efek MMF (Medscape, 2016). Penggunaan PPI dapat meningkatkan

pH intragastrik yang dapat memperlambat hidrolisis MMF, berakibat pada

penurunan paparan dan ketersediaan asam mikofenolat sehingga terjadi penurunan

efek (Wedenmeyer and Blume, 2014).


54

9. Kasus 9


kg, datang dengan keluhan lemas. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Cilacap

dengan Hb 3,7 dan coomb’s test 4+, tidak dilakukan transfusi karena darah tidak

cocok. Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 14 hari dan keluar

dengan status membaik dan Hb 9,6 g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon, asam folat

dan vit B12. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV dengan dosis

375 mg/hari pada hari 2-5; 187,5 mg/hari pada hari ke-6; 93,57 mg/hari pada hari

7-10, dan pada hari 11-14 dilanjutkan pemberian secara oral dengan dosis 8-4-0

mg/hari. Asam folat dan vit B12 merupakan suplemen yang berperan dalam

pembentukan sel darah merah, pemberiannya bertujuan untuk mencegah anemia

megaloblastik pada pasien AIHA karena mengalami hemolisis aktif. Pada hari 4-

14 pasien diberikan asam folat dengan dosis 0,8 mg/hari dan vit B12 dengan dosis

2x1 tablet. Pemberian terapi sudah sesuai dilihat dari peningkatan Hb dan Hct

pasien yang mengalami peningkatan.

Pada kasus ini tidak ditemukan DRPs, namun perlu dilakukan monitoring




panjang.


55

10. Kasus 10


kg, datang dengan keluhan lemas memberat sejak tiga hari sebelum masuk rumah


dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), dan DCT) 3+.

Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 10 hari dan keluar dengan

status meninggal karena hospital acquired pneumonia.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon dan

transfusi PRC. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV dengan

dosis 500 mg/hari pada hari 2-4, 375 mg/hari pada hari 5-7, dan 125 mg/hari pada

hari 8-10. Dilakukan transfusi PRC pada hari ke-2 pasien rawat inap. Transfusi

yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 5,1 g/dL menjadi

87,7 g/dL. Metilprednisolon dan transfusi PRC yang dberikan sudah tepat, dapat

dilihat dari kadar Hb dan Hct pasien yang menunjukkan peningkatan.

Pasien keluar dengan status meninggal yang disebabkan hospital acquired

pneumonia (HAP), yaitu infeksi paru-paru yang berkembang selama dirawat di

rumah sakit 48 jam atau lebih setelah masuk (Tarsia, Alberti, Cosentini, and Blasi,

2005). Pathogen yang paling sering terlibat yaitu Staphyllococcus aureus, pasien

mengalami demam semenjak hari ke-6 rawat inap, diduga pasien mengalami

infeksi karena penderita AIHA rentan mengalami infeksi.

Pada kasus ini ditemukan DRPs berupa dibutuhkan tambahan obat berupa

antibiotik untuk mengatasi HAP. Terapi yang direkomendasikan untuk pasien


56

yang rawat inap <5 hari yaitu ceftriaxon dengan dosis 1-2 gram/hari atau

moxifloxacin 400 mg/hari. Untuk pasien rawat inap selama 5-9 hari diberikan

vancomycin saja atau dengan tambahan cefepime 2 gram tiap 12 jam (Beardsley,

Williamson, Johnson, Ohl, Karchmer, and Bowton, 2006).

11. Kasus 11


kg, datang dengan keluhan lemas serta nafsu makan dan minum menurun.

Pemeriksaan darah pasien menunjukkan kadar Hb 4,8 g/dL yang termasuk dalam

kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), DCT 4+ dan ICT 3+.


status membaik dan pemeriksaan Hb terakhir 9,5 g/dL.


parasetamol, lansoprazol, ceftazidim, gentamycin, dan transfusi PRC. Pasien

mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV dengan dosis 500 mg/hari pada

hari 2-4, 375 mg/hari pada hari 5-6, dan 250 mg/hari pada hari 7-12. Parasetamol

diberikan pada hari 2-13 dengan dosis 3x500 mg/hari untuk mengatasi pusing.

Parasetamol sebagai analgesik digunakan untuk mengatasi pusing (Warwick,

2008), dengan dosis yang dianjurkan yaitu 1950-3900 mg/hari (American

Pharmacist Association, 2007). Pemberian parasetamol sudah sesuai karena

keluhan pasien terkait pusing tidak muncul kembali. Lansoprazol diberikan

dengan dosis 1 x 30 mg pada hari 2, 3, dan 6 pasien rawat inap. Lansoprazol

digunakan untuk mengatasi tukak lambung yang merupakan salah satu efek


57

samping kortikosteroid, diberikan dengan dosis 30 mg/hari (Bardhan, Ahlberg,

Hislop, Lindholmer, Long, Morgan, et al, 1994). Pada hari 11-13 pasien diberikan

ceftazidim dengan dosis 1 gram/8 jam dan gentamycin dengan dosis 160 mg/24

jam. Kedua antibiotik tersebut digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri

Staphyllococcus aureus yang ditemukan pada pemeriksaan kultur bakteri pasien.

Dilakukan transfusi PRC pada hari 1, 3, dan 4 pasien rawat inap. Transfusi yang

dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4,8 g/dL dan terjadi

peningkatan pada hari ke-3 pasien rawat inap menjadi 10,3 g/dL. Terapi yang

dberikan sudah tepat, dapat dilihat dari kadar Hb dan Hct pasien yang

menunjukkan peningkatan.


folat untuk mencegah anemia megaloblastik. Anemia megaloblastik dapat

ditunjukkan dengan pemeriksaan RDW pasien diatas normal yaitu 36 fL (rujukan:

11,5-14,5 fL) dan MCV >100 fL (Lu and Wu, 2004).


dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013). Monitoring yang dilakukan




panjang.


58

12. Kasus 12


kg, datang dengan keluhan lemas sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit.


kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), DCT + dan ICT +.

Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 7 hari dan keluar dengan status

membaik.


pantoprazole, dan transfusi PRC. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon

secara IV dengan dosis 375 mg/hari pada hari 1-4, dan 250 mg/hari pada hari 5-7.

Pantoprazol diberikan untuk mengatasi peptik ulser dengan dosis 40 mg/hari.

Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Transfusi yang

dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 5,3 g/dL menjadi 7,4

g/dL. Terapi yang dberikan sudah tepat, dapat dilihat dari kadar Hb dan Hct

pasien yang menunjukkan peningkatan.



ditunjukkan dengan pemeriksaan RDW diatas normal (47,2 fL) dan MCV >100 fL

(Lu and Wu, 2004).


dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013). Monitoring terhadap kadar Hb dan

Hct pasien serta pemantauan terhadap efek samping metilprednisolon seperti


59

peningkatan kadar gula darah pasien dan risiko osteopirosis yang mungkin terjadi

pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

13. Kasus 13


kg, datang dengan keluhan lemas memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah


dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), dan DCT +.


status membaik dan Hb 9 g/dL.


parasetamol, ranitidin, ceftriaxon, dan transfusi PRC. Pasien mendapatkan terapi

metilprednisolon secara IV dengan dosis 500 mg/hari pada hari 1-6, kemudian

dilanjutkan dengan pemberian secara oral pada hari ke 7-14 dengan dosis 32-16-0

mg/hari. Parasetamol diberikan untuk meredakan sakit kepala pasien yang

ditunjukkan dari keluhan pasien selama rawat inap, diberikan pada hari 7-10 dan

12 dengan dosis 3x500 mg/hari. Ditemukan DRPs dosis kurang karena

parasetamol yang diberikan belum dapat mengatasi keluhan pasien terkait sakit

kepala, pada hari 13 dan 14 pasien masih mengeluh sakit kepala. Ranitidine

digunakan untuk mengatasi tukak lambung karena penggunaan kortikosteroid,

dosis yang diterima pasien pada hari 4-13 yaitu 100 mg/hari. keluhan pasien

terkait nyeri perut dan tukak lambung belum dapat teratasi dilihat dari keluhan

pasien selama pemberian terapi, sehingga dapat dikatakan dosis ranitidine kurang.


60

Pasien juga mendapatkan ceftriaxon pada hari 6-14 dengan dosis 1 gram/12 jam,

diduga pasien mengalami infeksi bakteri karena pemeriksaan netrofil pasien

melebihi batas normal dan pemeriksaan WBC pasien pada hari ke-6 yaitu 15,1/µL

(rujukan: 3,6-11,0 /µL). Ceftriaxon merupakan antibiotik golongan sefalosporin

generasi tiga yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri dengan dosis secara

IV 2 gram/hari (Yellin, Hassett, Fernandes, Geib, Adeyi, Woods, et al, 2016).

Dilakukan transfusi PRC pada hari 1 dan 7 pasien rawat inap. Transfusi yang

dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 3,2 g/dL menjadi 9,0

g/dL

Pada kasus ini juga ditemukan DRPs berupa dibutuhkan tambahan obat

asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik. Anemia megaloblastik dapat

ditunjukkan dengan pemeriksaan RDW diatas normal (83,1 fL) dan MCV >100 fL

(Lu and Wu, 2004).


dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013), penyesuaian dosis parasetamol

untuk mengatasi sakit kepala 325-650 mg tiap 4-6 jam (American Pharmacist

Association, 2007), penyesuaian dosis ranitidin untuk mengatasi tukak lambung

50 mg tiap 6-8 jam/hari (Olivia, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et

al, 2008). Monitoring terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta pemantauan

terhadap efek sampingobat yang digunakan, khususnya metilprednisolon seperti

peningkatan kadar gula darah pasien dan risiko osteopirosis yang mungkin terjadi

pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang.


61

14. Kasus 14


kg, datang dengan keluhan lemas sejak tujuh hari sebelum masuk rumah sakit.


kategori anemia berat (World Health Organization, 2011). Pasien menjalani rawat

inap di rumah sakit selama 9 hari dan keluar dengan status membaik.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon, antasida,

ranitidine, dan insulin aspart. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara

IV dengan dosis 500 mg/hari pada hari 1-5; 187,5 mg/hari pada hari 6, dan 125

mg/hari pada hari 7-8. Antasida (dosis 15-30 mL/hari atau 20-40 mL/hari) dan

ranitidin (150-200 mg/hari) bekerja secara sinergis untuk mengatasi tukak

lambung dengan menurunkan produksi asam di esofagus dan lambung (Robinson,

Stanley, Ciociola, Filinto, Zubaidi, Miner, et al, 2001). Ranitidin diberikan pada

hari 1-3; 5; 7-8 pasien rawat inap dengan dosis 100 mg/hari, sedangkan antasida

diberikan pada hari 3, 5, dan 7 dengan dosis 45 mL/ hari. Pasien diberikan insulin

aspart pada hari ke-6 namun dosis tidak dicantumkan. Pemberian insulin

bertujuan untuk menurunkan kadar gula dalam darah yang mungkin terjadi karena

pemakaian kortikosteroid, namun pemeriksaan gula darah pasien tidak

dicantumkan.



ditunjukkan dengan pemeriksaan RDW (18,6) diatas normal dan MCV >100 fL


62

(Lu and Wu, 2004). Selain itu juga ditemukan DRPs dosis kurang yang terjadi

karena interaksi antara metilprednisolon dengan insulin aspart yang dapat

menurunkan efek insulin aspart (Medscape, 2016).


dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013), serta memberikan jeda pada

pemberian metilprednisolon dan insulin aspart. Monitoring terhadap kadar Hb

dan Hct pasien serta pemantauan terhadap efek samping obat yang digunakan,

khususnya metilprednisolon seperti peningkatan kadar gula darah pasien dan

risiko osteopirosis yang mungkin terjadi pada penggunaan kortikosteroid jangka

panjang.

15. Kasus 15


kg, datang dengan keluhan pusing sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit.


kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), dan hasil DCT +.

Pasien menjalani rawat inap di rumah sakit selama 5 hari dan keluar dengan status

membaik dan Hb 9,3 g/dL.

Selama rawat inap pasien mendapatkan terapi metilprednisolon, ranitidin,

dan transfusi PRC. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon secara IV dengan

dosis 375 mg/hari pada hari 2-5 pasien rawat inap. Ranitidin diberikan pada hari

2-5 dengan dosis 2x50 mg/hari untuk mengatasi tukak lambung. Dosis ranitidin

yang diberikan belum dapat mengatasi keluhan pasien terkait tukak lambung


63

seperti mual dan nyeri perut yang masih dirasakan pasien selama rawat inap,

sehingga dapat dikategorikan dalam DRPs dosis kurang. Dilakukan transfusi PRC

pada hari 1-2 pasien rawat inap. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena

kadar Hb awal pasien yaitu 3,8 g/dL menjadi 9,7 g/dL

Pada kasus ini juga ditemukan DRPs berupa dibutuhkan tambahan obat

asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik. Rekomendasi yang diberikan

untuk pasien yaitu memberikan asam folat dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery,

2013), penyesuaian dosis ranitidin untuk tukak lambung yaitu 50 mg tiap 6-8 jam

(Olivia dkk, 2008). Monitoring terhadap kadar Hb dan Hct pasien serta

pemantauan terhadap efek samping obat yang digunakan, khususnya



panjang.

Tabel VIII. Gambaran DRPs Pada Pasien AIHA di Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014

Jenis DRPs Kasus Jumlah Kasus

(n=15) Persentase

Dibutuhkan

Tambahan Obat

1, 2, 3, 4, 10, 11,

12, 13, 14, 15 10 66,67

Obat yang Tidak

Dibuthkan - 0 0

Obat Tidak Tepat - 0 0

Dosis Kurang 2, 5, 6, 8, 13, 14,

15 7 46,7

Dosis Berlebih - 0 0

Interaksi dan Efek

Samping 5 1 6,7


64

Kasus DRPs yang ditemukan dari 15 pasien yang memenuhi kriteria

inklusi dan menjalani perawatan di instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta pada periode 2009-2014 antara lain, kejadian memerlukan obat

tambahan 10 episode (66,67%), kejadian dosis kurang terdapat 7 episode (46,7%),

interaksi dan efek samping obat 1 episode (6,7%). Dari 15 subjek penelitian yang

masuk dalam kriteria inklusi dapat diketahui bahwa DRPs yang paling banyak

terjadi adalah butuh tambahan obat berupa asam folat karena pasien AIHA

mengalami hemolisis aktif yang dapat menyebabkan anemia megaloblastik yang

dapat dilihat dari pemeriksaan RDW melebihi batas normal dan MCV >100 fL.

D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)

Selama periode 2009-2014 terdapat 20 pasien usia 26-45 tahun yang

memiliki diagnosis utama AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito. Dari

20 pasien tersebut terdapat 15 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, kemudian

dilakukan identifikasi DRPs pada pengobatan AIHA yang dilakukan.

Dari 15 pasien tersebut dievaluasi bahwa kasus AIHA lebih banyak

terjadi pada perempuan sebesar 93% dibandingkan laki-laki sebesar 7%.

Obat yang diberikan pada kasus AIHA dibagi menjadi 7 kelas terapi,

yaitu kortikosteroid, imunosupresan, analgesik non-narkotik, antidiabetes,

antiulkus, antianemi, dan antibakteri. Obat yang paling banyak digunakan adalah

metilprednisolon yang termasuk dalam golongan kortikosteroid dan merupakan


65

pilihan utama dalam pengobatan AIHA. Terapi suportif yang diberikan berupa

transfusi PRC dan WRC.

Pada penelitian ditemukan 18 kasus DRPs yang terjadi pada

penatalaksanaan terapi pasien AIHA usia dewasa yang menjalani rawat inap di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode 2009-2014. Kasus DRPs yang

terjadi meliputi 10 episode butuh tambahan obat, 7 episode dosis kurang, 1

episode interaksi dan efek samping obat.

Tabel IX. Hasil Evaluasi DRPs Kasus AIHA Pasien Usia Dewasa di Instalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014.

Kasus DRPs Plan/Rekomendasi Outcome

1 Diperlukan

tambahan

obat

Memberikan asam folat dengan

dosis 1 mg/hari untuk mengatasi

anemia megaloblastik

RDW dan MCV mencapai

nilai normal

2 Diperlukan

tambahan

obat





nilai normal

Dosis

Kurang

Menyesuaikan pemberian

ranitidin sesuai dengan dosis

yang dianjurkan. Monitoring

keluhan pasien terkait peptik

ulser, seperti mual dan nyeri

perut.

Keluhan pasien terkait

mual dan nyeri perut tidak

timbul kembali

3 Diperlukan

tambaha

obat





nilai normal

4 Diperlukan

tambahan

obat





nilai normal

5 Dosis

Kurang

Memberikan jeda penggunaan

asam folat dan furosemid untuk

menghindari interaksi yang

dapat menurunkan kadar asam

folat.

Asam folat dapat

memberikan efeknya

sehingga RDW dan MCV

mencapai nilai normal


66

Tabel IX. Lanjutan


5 Interaksi

dan Efek

samping

Obat

Monitoring kadar kalium akibat

interaksi metilprednisolon dan

furosemid serta memberikan

jeda penggunaannya.

Kadar kalium mencapai

nilai normal

6 Dosis

kurang

Monitoring suhu dan keluhan

pasien, berikan dosis

parasetamol sesuai literatur.

Suhu tubuh normal

kembali dan keluhan

pasien terkait demam tidak

muncul kembali

8 Dosis

kurang

Memberikan jeda penggunaan

MMF dan pantoprazol (PPI)

untuk mencegah interaksi yang

dapat menurunkan efek MMF.

MMF bekerja ditunjukkan

dengan peningkatan kadar

Hb dan Hct pasien

10 Dibutuhkan

tambahan

obat

Memberikan vancomycin

dengan dosis 2 gram tiap 12 jam

untuk mengatasi HAP

Gejala infeksi seperti

peningkatan suhu,

peningkatan WBC dan

netrofil normal kembali

serta pemeriksaan bakteri

lainnya menunjukkan hasil

negatif

11 Dibutuhkan

tambahan

obat



anemia megaloblastik.


nilai normal

12 Dibutuhkan

tambahan

obat



anemia megaloblastik.


nilai normal

13 Dibutuhkan

tambahan

obat

Memberikan asam folat

dengan dosis 1 mg/hari untuk

mengatasi anemia

megaloblastik.


nilai normal

Dosis

kurang

Memantau kondisi pasien

terkait keluhan tukak lambung,

dan memberikan ranitidin

sesuai dosis literatur

Keluhan pasien terkait mual

dan nyeri perut tidak timbul

kembali

Memberikan parasetamol

sesuai dengan dosis literatur,

memantau keluhan pasien

terkait sakit kepala yang

dirasakannya

Suhu tubuh normal kembali

dan keluhan pasien terkait

demam tidak muncul

kembali


67

Tabel IX. Lanjutan


14

Dibutuhkan

tambahan

obat



mengatasi anemia

megaloblastik.


nilai normal

Interaksi

dan efek

samping

Memberikan jeda pada

penggunaan metilprednisolon

dan insulin aspart untuk

menghindari interaksi yang

dapat menurunkan efek

insulin. Monitoring gula darah

pasien karena salah satu efek

samping kortikosteroid adalah

diabetes mellitus.

Kadar gula darah pasien

mencapai nilai normal

kembali

15 Dibutuhkan

tambahan

obat



mengatasi anemia

megaloblastik.


nilai normal

Dosis

Kurang

Memantau kondisi pasien

terkait keluhan tukak lambung,

dan memberikan rnitidin sesuai

dosis literatur

Keluhan pasien terkait mual

dan nyeri perut tidak timbul

kembali


68

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related

Problems (DRPs) pada Pasien Usia Dewasa dengan Diagnosis Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Periode 2009 – 2014 diperoleh kesimpulan sebagai berikut:

1. Kasus AIHA pada usia 26-45 tahun lebih banyak terjadi pada wanita (93%)

dibandingkan dengan pria (7%).

2. Obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon, obat ini

digunakan pada semua kasus.

3. DRPs yang paling banyak ditemukan yaitu dibutuhkan tambahan obat berupa

asam folat pada 10 episode dan antibiotik pada 1 episode. DRPs yang cukup

banyak selanjutnya yaitu dosis kurang, seperti 3 episode dosis ranitidin kurang,

2 episode dosis parasetamol kurang, 3 episode dosis kurang karena interaksi

antar obat seperti asam folat dan furosemid, MMF dan pantoprazol, serta

metilprednisolon dan insulin aspart.

B. Saran

1. Untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

a. Perlu disediakan protokol terapi AIHA pasien usia dewasa untuk

mempermudah proses evaluasi kesesuaian terapi.


69

2. Untuk peneliti selanjutnya

a. Perlu dilakukan konfirmasi terhadap dokter penulis resep maupun tenaga

medis lain yang menangani pasien untuk mendapatkan informasi yang lebih

lengkap terkait kasus yang dijadikan subjek penelitian.

b. Penelitian lebih lanjut secara prospektif terkait pengobatan pasien perlu

dipertimbangkan untuk mengetahui kepatuhan pasien dan kondisi pasien

selanjutnya.

c. Dapat dilakukan penelitian yang sama pada rumah sakit berbeda untuk

mengetahui perbandingan penatalaksanaan terapi yang diterapkan.


70

DAFTAR PUSTAKA

American Pharmacist Association, 2007, Drug Information Handbook, 17th

edition, Lexi-Comp’s Drug References Handbooks, United States of

America.

Anderson, D. R., 2011, Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia,

Nova Scotia Provincial Blood Coordinating Program, 2011:11.

Anggoro, J., 2010, Transfusi Emergency pada Penderita Anemia Hemolitik

Autoimun Dengan Sarana yang Terbatas, Tesis, Universitas Gadjah

Mada, Yogyakarta.

Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka

Cipta, Jakarta.

Aronoff, D.M., Neilson, E.G., 2001, Antipyretics: Mechanism of Actional and

Clinical Use in Fever Suppression, The American Journal of

Medicine, Vol 111.

Baldwin, C.M., Lyseng-Williamson, K.A., Keam, S.J., 2008, Meropenem: A

Review of its Use in the Treatment of Serious Bacterial Infections,

Adis Drug Evaluation, 68(6):803-838.

Bardhan, K. D., Ahlberg, J., Hislop, W. S., Lindholmer, C., Long, R. G., Morgan,

G. A., et al, 1994, Rapid Healing of Gastric Ulcers with

Lansoprazole, Aliment Pharmacol Therapy, 8:215-220.

Bass, G. F., Tuscano, E. T., Tuscano, J. M., 2013, Diagnosis and Classification of

Autoimmune Hemolytic Anemia, Autoimmunity Reviews, 01486:5.

Baumann, R., Rubin, H., 2015, Autoimmune Hemolytic Anemia During

Pregnancy With Hemolytic Disease in the Newborn, Blood, vol. 41,

No. 2.

Beardsley, J. R., Williamson, J. C., Johnson, J. W., Ohl, C. A., Karchmer, T. B.,

Bowton, D. L., 2006, Using Local Microbiologic Data to Develop

Institution-Spesific Guidelines for the Treatment of Hospital-

Acquired Pneumonia, CHEST Original Research of Pneumonia,

130: 787-789.

Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M., Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012,

Validation of Methodology for Inpatient Pharmacotherapy Follow-

up, Vitae, 19 (3).

Berentsen, S., Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune

Hemolytic Anemia: Role of Complement and Potential New Targets

for Therapy, Hindawi Publishing Corporation, Volume 2015,

Article ID 363278, 11 pages.

Botting, R. M., 2000, Mechanism of Action of Acetaminophen: Is There a

Cyclooxygenase 3?, (31): 202.

Cadili, A., and de Gara, C., 2008., Complications of Splenectomy, American

Journal of Medicine, 121(5):371-5.

Chaudhary, R. K., and Das, S. S., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia: From

Lab to Bedside,Asian J Transfus Sci, 8(1):5-12.


71

Cipolle, R. J., Strand, L., Morley, P., 2004, Pharmaceutical Care Practice : The

Clinician’s Guide, The McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp.

172-178.

DeLoughery, T. G., 2013, Autoimmune Hemolytic Anemia, Hospital Physician

Hematology Board Review Manual, vol 8 part 1.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M.,

2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th

edition,

Mc Graw Hill, New York, pp. 1524, 1932, 1935.

Fourmy, D., Recht, M. I., Blanchard, S. C., Puglisi, J. D., 1996, Structure of the A

Site of Escherichia coli 16S Ribosomal RNA Complexed with an

Aminoglycoside Antibiotik, Journal of Science, 274.

Gehrs, B. C., Friedberg, R. C., 2002, Autoimmune Hemolytic Anemia, American

Journal of Hematology, 69:258-271.

Gustaferro, C. A., Steckelberg, J. M., 1991, Cephalosporin Antimicrobial Agents

and Related Compounds, Mayo Clin Proc, 66.

Gutthann, S, P., Rodriguez, L, A, G., and Raiford, D, S., 1996, Individual

Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and Other Risk Factors for

Upper Gastrointestinal Bleeding and Perforation, Epidemiology, 8

(1), 18-24.

Hoffbrand, V., Higgs, D, R., Keeling, D, M., Mehta, A, B., 2016, Postgraduate

Haematology, John Willey & Sons, United Kingdom, p.144.

Hoffman, C., P., 2006, Immune Hemolytic Anemia-Selected Topics, American

Society Of Hematology, 13(08):1.

Howard, J., Hoffbr, V., Grant, H.P., Mehta, A., 2001, Mycophenolate mofetil for

The Treatment of Refractory Auto-immune Haemolytic Anemia and

Auto-immune Trombocytopenia Purpura, British Journal of

Haematology, 117:712-715.

King, K.E., Ness, P.M., 2005, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemia,

Seminars in Hematology, 42:131-136.

Lanzkowsky, P., 2005, Manual of Pediatric Hematology and Oncology 4th

Edition, Elsevier Academic Press, United States.

Laurian, Y., Girma, J.P., Allain, J.P., Verroust, F., Larrieu, M.J., 1982, Washed

Red Blood Cells in Haemophilia A Patients with Antibodi to Factor

VII, Scand Journal of Haematol, 28:233-237,

Lechner, K., Jager, U., 2010, How I Treat Autoimmune Hemolytic Anemias in

Adults, The American Society of Hematology, vol 116, num 11.

Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishanamoorthy, P., Mandelcorn, E. D., Leigh, R.,

et al, 2013, A Practical Guide to The Monitoring and Management

of The Complications of Sistem Corticosteroid Therapy, Allergy,

Asthma & Clinical Immunology, 9:30.

Lockrey, G., and Lim, L., 2011, Peptic Ulcer Disease in Older People, J Pharm

Pract Res, 41 (1), 58-61.

Lu, Shin-Yu, Wu, Hong-Cheng, Kaohsiung, 2004, Initial Diagnosis of Anemia

from Sore Mouth and Improved Classification of Anemias by MCV

and RDW in 30 Patients, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod, 98:679-685.


72

Luo, J, C., Chang, F, Y., Lin, H, Y., Lu, R, H., Lu, C, L., Chen, C, Y., and Lee, S,

D., 2002, The Potential Risk Factors Leading to Peptic Ulcer

Formation in Autoimmune Disease Patients Receiving

Corticosteroid Treatment, Aliment Pharmacol Ther, 16, 1241–1248.

Mahmood, L., 2014, The Metabolic Processes of Folic Acid And Vitamin

B12Deficiency, J Health Res Rev,1 (1), 5-9.

March, M., 2014, Warm Autoimmune Hemolytic Anemia: Advances on

Pathophysiology and Treatment, La Presse Médicale, e1-e8.

Marcus, N., Attias, D., Tamary, H., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia

Current Understanding of Pathophysiology, Congress of The

European Hematology Association, 2014;8:331-338.

Medscape, 2016, Drug Interaction Checker, http://reference.medscape.com/drug-

interactionchecker, diakses tanggal 28 Februari 2016.

Meneghini, L. F., 2009, Early Insulin Treatment in Type 2 Diabetes,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2811460/, diakses

pada tanggal 29 Februari 2016.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328

Michel, M., 2011, Classification and Therapeutic Approaches in Autoimmune

Hemolytic Anemia: An Update, Expert Review Hematol, 4(6):607-

618.

Norfolk, D., 2013, Handbook of Transfusion Medicine, 5th Edition, TSO

Information and Publishing, United Kingdom, p. 52.

Oliva, A., Partemi, S., Arena, V., De Giorgio, F., Colecchi, C., Fucci, N., Pascali,

V, L., 2008, Fatal Injection Of Ranitidin: A Case Report, J Med

Case Reports, 2:232.

Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, I, D, G., Windiastuti, E., Abdulsalam, M., 2005,

Buku Ajar Hematology-Onkology Anak, Ikatan Dokter Anak

Indonesia, Indonesia.

Reardon, J.E., Marques, M.B., 2006, Laboratory Evaluation and Transfusion

Support of Patients With Autoimmune Hemolytic Anemia, American

Society for Clinical Pathology, 2006;125(Suppl 1):S71-S77.

Robinson, M., Stanley, S. R., Ciociola, A. A., Filinto, J., Zubaidi, S., Miner, P. B.,

Gardner, J. D., 2001, Synergy Between Low-Dose Ranitidine and

Antacid in Decreasing Gastric and Esophageal Acidity and Relieving

Meal-Induced Heartburn, Aliment Pharmacol Ther, 15: 1365-1374.

Runyon, B. A., 2004, Management of Adult Patients With Ascites Due to

Cirrhosis, Hepatology, vol. 39, no.3.

Sarper, N., Kilic, S. C., Zengin, E., Gelen, S. A., 2011, Management of

Autoimmune Hemolytic Anemia in Children and Adolescents: A

Single Center Experience,Departement of Pediatric Hematology;

Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey; 28: 198-

205.

Sharma, C, V., and Mehta, V., 2013, Paracetamol: Mechanism and Update,

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 1-6.


http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2811460/

73

Sharma, S., Sharma, P., Tyler, L.N., 2011, Transfusion of Blood and Blood

Products: Indications and Complications, American Family

Physician, Vol. 83, No.6.

Storm, B. L., Kimmel, S. E., 2006, Textbook of Pharmacoepidemiology, John

Wiley & Sons Ltd., England, pp. 18.

Sun, M.L., Forsberg, C., Karin, L.M., 2011, Normal Oral, Rectal, Tympanic and

Axillary Body Temperature in Adult Men and Women: A Sistematic

Literatur Review, Scand Journal of Caring; 2002; 16; 122-128.

Tarsia, P., Aliberti, S., Cosentini, R., Blasi, F., 2005, Hospital Acquired

Pneumonia, Breathe, 1:4.

Voskuhl, R., 2011, Sex Differences in Autoimmune Diseases, Bio Sex Differ, 2:1.

Warwick, C., 2008, Parasetamol and Fever Management, The Journal of The

Royal Society for the Promotion of Health, Vol. 128, No. 6.

Weinstein, R., 2012, Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion,

American Society of Hematology, 157:49-58.

Wilson, R.F., Thal, A.P., Kindling, P.H., Grifka, T., Ackerman, E., 1965,

Hemodynamic Measurements in Septic Shock, Arch Surgery,

Vol.91.

Yellin, A. E., Hassett, J. M., Fernandez, A., Geib, J., Adeyi, B., Woods, G. L.,

Teppler, H., et al, 2002, Ertapenem Monotherapy Versus

Combination Therapy With Ceftriaxone for Treatment of

Complicated Intra-Abdominal Infections in Adults, International

Journal of Antimicrobial Agent, 20:165-173..

Zanella, A., Barcellini, W., 2014, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias,

Journal of Haematologica, 99(10).

Zeerleder, S., 2011, Autoimmune Haemolytic Anemia: A Practical Guide to Cope

with A Diagnostic and Therapeutic Challenge, The Netherlands

Journal of Medicine, Vol. 69, No.4.

Zoorob, R, J., and Cender, D., 1998, A Different Look at Corticosteroids, Am Fam

Physician, 58(2), 443-450.


74

LAMPIRAN


75

Lampiran 1. Surat Keterangan Ethic Committee Approval


76

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


77

Lampiran 3. Kasus 1

Form Pengambilan Data

Pasien Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Usia Dewasa di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

Rekam Medis No. RM 01.26.55.54 (Kasus 1)

SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. SW Tanggal Rawat: 29/11/2013 – 09/12/2013 (11 hari)

Umur/JK: 43 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

BB: 54 kg Diagnosis Sekunder: High Output Heart Failure

TB: 160 cm Keluhan Utama: lemas dan sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk RS

RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan

RPO: -

Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan penderita AIHA tegak sejak 7 tahun sebelum masuk RS yang diterapi dengan MP, Hb rata-rata kurang lebih 10.

kurang lebih sudah 1,5 tahun tidak kontrol ke RS Sardjito karena dikatakan Hb sudah membaik. Tidak minum obat lagi dan tidak ada keluhan. Sekitar 7

hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan sesak saat beraktivitas. Hari masuk RS periksa ke penyakit dalam, Hb 4,7 kemudian dirujuk ke

UGD.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 26/11/13 29/11/13 01/12/13 04/12/13 08/12/13

WBC x103/µL 3.6-11.0 18.9 10.7 11.68 6.1 6.4

RBC x106/µL 3.8-5.2 1.32 1.32 2.54 2.71 3.05

HGB g/dL 11.7-15.5 4.7 4.8 8.1 8.9 10

HCT % 32-47 18.8 13.9 24.6 26.8 29.8

MCV fL 80-100 104.7 106.8 108.7 107.5

MCH Pg 26-34 36.3 31.8 32.9 32.7

MCHC g/dL 32-36 34.7 32.8 33.4 33.6

PLT x103/µL 150-440 204 243 198 175 176

NEUT % 50-70 81.4 88.2 90.7 86.8 71.4

LYPMH % 20-40 14,2 8.4 6.6 7.1 18.3

MONO % 2-8 4.2 2 1.8 4.7 10.2

EO % 1-3 0.1 1.1 0.2 1.1 0.1

BASO % 0-1 0.1 0.3 0.2 0.3 0

RDW-SD fL 11,5-14,5 18,3 28,5 29,6 25,1

Retik M: 0.60-2.60;

F: 0.60-2.60 11.9

Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 12/01/13 11/29/13

TBil mg/dL M: 0.02-1.4 ;

F: 0.02-0.9

3.77 7.7

DBil mg/dL 0-0.2 0.83 0.61

LDH U/L 240-480 552

Pemeriksaan

Hemostasis 29/11/13

PPT 14

INR 1.02

Kontrol 14.7

APTT 36

Kontrol 33.8

Diagnosa:-

CROSS Mayor +

Minor 2+

Coomb’s

Test

Indirect 2+

Direct 3+

AC 2+

Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik leukositosis, reaktifitas netrofil

Kesimpulan Gambaran anemia ec susp. Defisiensi B12/asam folat (megaloblastik anemia) disertai proses inflamasi/infeksi bakteri


78

Tanda Vital Tanggal 29/11/2013 30/11/2013 01/12/2013 02/12/2013 03/12/2013 04/12/2013 05/12/2013

Keadaan Umum Lemah cm Lemah cm Sedang cm Lemah cm Lemah cm Baik cm Baik cm

Suhu (0C) Afebris Afebris 36 36 36.5 36.4

Nadi (x/menit) 74 88 80 80 88 80

Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20

Tekanan Darah (mmHg) 120/80 120/70 140/80 130/90 130/80 130/80

Keluhan - - Lemas berkurang Sesak nafas

berkurang Lemas

- -

Penatalaksanaan Obat

Nama Obat Dosis dan Cara

Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam

Transfusi PRC √ √

Tanda Vital Tanggal 06/12/2013 07/12/2013 08/12/2013 09/12/2013 Keadaan Umum Baik cm Baik cm Cm Baik cm Suhu (

0C) 36.4 36.4 36.4 36.4

Nadi (x/menit) 84 64 84 64 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 Tekanan Darah (mmHg) 120/70 150/90 150/90 120/80

Keluhan - - - -



Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M


Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ STOP

Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam √ √ √ √ √ √ Transfusi PRC

Assesment Pasien merupakan kasus AIHA lama, yang terdiagnosis sejak 7 tahun yang lalu. Pasien datang ke RS dengan Hb 4,7 g/dL. Pasien diberikan terapi antara lain:

1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV

dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).

Dosis yang diberikan pada hari 1-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari


79


Dosis yang diberikan pada hari 9-11 yaitu 125 mg/12 jam atau sama dengan 250 mg/hari

Dosis yang diberikan sesuai dengan dosis terapi pada guideline

2. Transfusi PRC (Packed Red Cells)

Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi

mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).

Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (1/12/2013) yaitu 8.1 g/dL.

Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.7 g/dL. Hari ke-3 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.1 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb

setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.

Evaluasi DRPs

1. Dibutuhkan Tambahan Obat: Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan asam folat

(DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik

(Lu and Wu, 2004).

Plan/Rekomendasi 1. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien

2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk anemia megaloblastik (DeLoughery, 2013).

3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray). Bila perlu lakukan pemberian tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis

200 IU/hari, (Dipiro, 2008).

4. Monitoring GDS karena penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).


80

Lampiran 4. Kasus 2




SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. N Tanggal Rawat: 21/02/2009-26/02/2009 (6 hari)


BB: 50 kg Diagnosis Sekunder: -

TB: 160 cm Keluhan Utama: Lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS


RPO: -

Perjalanan Penyakit: Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh badan terasa lemas, nafsu makan dan minum menurun namun tidak

periksa. Sekitar 3 hari sebelum masuk RS, pasien periksa ke RS Sardjito untuk cek lab, Hb=5,4; AL=7,1; AT=222. Keluhan lemas dan mual tidak

diperiksakan. Hari masuk RS, karena keluhan menetap maka pasien periksa di poli UPD kemudian dirawat di bangsal. Pasien merupakan penderita

AIHA yang tegak diagnosis sejak 26/06/07-09/07/07 dengan terapi pulang MP 8-4-0 kemudian 4-2-0 (selama opname mendapat transfusi PRC 4 kolf.

tidak kontrol rutin).

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hematologi

Satuan

Nilai

Rujukan 21/02/09 24/02/09 26/02/09

WBC x103/µL 3.6-11.0 5,7 5.41 4.71

RBC x106/µL 3.8-5.2 0.86 1.95 2.06

HGB g/dL 11.7-15.5 4.5 8.1 9.30

HCT % 32-47 10.7 22.8 21.6

MCV fL 80-100 123.6 116.9 104.9

MCH pg 26-34 51.9 41.5 45.1

MCHC g/dL 32-36 42 35.5 43.1

PLT x103/µL 150-440 207 141 138

NEUT% % 50-70 55.2 55 55.20

LYPMH% % 20-40 37.1 37.2 37.80

MONO% % 2-8 5.3 5 4.9

EO% % 1-3 2.3 2.6 1.9

BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.2

RDW fL 11,5-14,5 21,8 85,9 27,7

Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 21/02/09 24/02/09 25/02/09

TBil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 3.46 2.190 2.01

DBil mg/dL 0-0.2 0.35 0.310 0.43

Tp - - 7.3 6.930 7.4

Albumin g/dL 3.97-4.94 3.78 3.42 3.67

SGOT/ AST U/L M: 10-40; F: 5-32 30 18 23

SGPT/ ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 9 10 9

BUN mg/dL 6-20 10.7 - 12.5

Creatinin mg/dL 0.67-1.17 0.82 - 0.74

Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 6 - 5.7

Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 87

Natrium (Na) mmol/L 135-146 138 137

Kalium (K) mmol/L 3.4-5.4 3.4 3.1

Chloride (Cl) mmol/L 95-108 106 106

GDS 99 101

Globulin 0-0 3.52

Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (22/02/09)

Kesan -

Kesimpulan Susp. AIHA tipe cold

CROSS Mayor 2+

Minor 3+

Coomb’s

Test

Indirect -

Direct 4+

EKG Sinus ritme

Heart Rate 96 x/menit


81

Tanda Vital Tanggal 21/02/2009 22/02/2009 23/02/2009 24/02/2009 25/02/2009 26/02/2009 Keadaan Umum Sedang cm Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (

0C) Afebris Afebris Afebris Afebris Afebris Afebris

Nadi (x/menit) 88 80 64 64 64 76 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/60 100/60 100/60 90/60 90/60

Keluhan Lemas Nyeri perut, mual BAK warna teh Nyeri perut Nyeri perut -



Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. Ranitidine 1A/12 jam √ √ √ √ √ √ MP 4 mg Oral 8-4-0 √ √ √ √ Transfusi PRC √ √ √

Assesment Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS, 3 hari sebelumnya dilakukan pemeriksaan dan dikatakan Hb pasien 5,4 g/dL. Pasien merupakan

penderita AIHA yang terdiagnosis sejak 1,5 tahun yang lalu namun tidak rutin control. Pasien pulang dengan Hb 9,30 g/dL. Terapi yang diperoleh selama pasien rawat inap

antara lain:

1. Metilprednisolon sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)

diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).

Dosis yang diberikan pada hari 2-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari, sesuai dengan sumber acuan terapi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian

metilprednisolon tablet 4 mg pada hari 5-6 dengan dosis per hari 2-1-0 atau sama dengan 8-4-0 mg/hari.

Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.

Kondisi pasien semakin membaik ditunjukkan dengan peningkatan kadar Hb setelah pemberian terapi.

2. Ranitidin (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)

Pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2 digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang

merupakan salah satu efek samping dari metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et all, 2008).

Dosis yang diterima pasien pada hari 3-5 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 50 mg x 2 = 100 mg/hari.


Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target

terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).


Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.5 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.1 g/dL sehingga sudah sesuai literatur

dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.


82

Evaluasi DRPs 1. Dibutuhkan Tambahan Obat

Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena

kekurangan asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat

kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004).

2. Dosis Kurang

Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari. Dosis yang dianjurkan untuk mengatasi peptic ulser yaitu 150-200 mg/hari. Dosis yang diterima pasien belum

dapat mengatasi keluhan nyeri perut pasien.

Plan/Rekomendasi 1. Monitoring kadar Hb dan Hct.

2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mengatasi anemia megaloblastik.

3. Memberikan ranitidin sesuai dengan dosis yang dianjurkan, terkait keluhan nyeri perut pasien yang belum teratasi.

4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan

tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).



83

Lampiran 5. Kasus 3




SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. S Tanggal Rawat: 14/10/2013-19/10/13 (6 hari)

Umur/JK: 28 tahun / Perempuan Diagnosa Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe mix

BB: 45 kg Diagnosa Sekunder: Diabetes Melitus tipe lain

TB: 155 cm Keluhan Utama: Lemas dan pusing berat sejak 1 minggu sebelum masuk RS

RPO: - Status keluar: Membaik dan diizinkan

RPD: Tahun 2008 transfusi PRC 2

kolf, 2011 transfusi PRC 3 kolf dan

darah putih 6 kantong

Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan penderita AIHA sejak 2008 yang tidak rutin control. Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh

lemas, pusing, nafsu makan menurun dan demam. Pasien periksa ke salah satu RS dan opname selama 5 hari, dikatakan perlu transfusi kemudian

dirujuk ke RS Sardjito. Hari masuk RS, pasien mengeluh semakin lemas, pusing, mata berkunang-kunang, telinga berdenging, dan berdebar-debar.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 14/10/13 17/10/13 19/10/13

WBC x103/µL 3.6-11.0 27.06 7.6 7.53

RBC x106/µL 3.8-5.2 0.18 2.3 2.28

HGB g/dL 11.7-15.5 2.4 8.3 9.7

HCT % 32-47 2.5 24.3 27.4

MCV fL 80-100 138.9 105 120

MCH Pg 26-34 133 35.9 42.4

PLT x103/µL 150-440 194 187 231

NEUT% % 50-70 52.7 86 72.7

LYPMH% % 20-40 40.4 8 18.2

MONO% % 2-8 6.6 3.5 8.6

EO% % 1-3 0.2 0.2 0.4

BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.1

IG% %

Retikulosit % M: 0.60-2.60; F: 0.60-2.60 35.00

Hasil Pemeriksaan Skrining Antibodi (15/10/13)

Kesimpulan Golongan darah pasien adalah B rhesus D positif

Didapatkan adanya auto dan alloantibody yang bereaksi terhadap

seluruh sel panel yang diujikan pada suhu 200C dan 37

0C

Kesan Mendukung diagnosis AIHA tipe warm dan cold

Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 14/10/13

Tbil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 5.6

Dbil mg/dL 0-0.2 2.43

Albumin g/dL 3.97-4.94 3.59

SGOT/AST U/L M: 10-40; F: 5-32 57

SGPT/ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 29

BUN mg/dL 6-20 19.2

Creatinin mg/dL 0.67-1.17 0.65

Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 8

Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 195

TIBC µg/dL 250-478 197

IBC µg/dL 112-346 2

INDEX SAT % 20-50 99

GDS Darah: 70-110; Urin: <0.5 g/24jam 139

LDH U/L 240-480 1841

Bilirubin µmol/L <8,4: Negatif 0.5

Urobilin µmol/L 1: Normal 12

pH <7: Asam ; >7: Basa 6.5

Blood/Darah mg/L <0,2: Negatif 0.06

Leukosit Leu/ul <24: negatif Neg

Bakteri 0-100/mL 127


84

Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (14/10/13) Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit (leukositosis), pergeseran ke kiri,

hipersensifitas netrofil

Kesimpulan Gambaran leukoeritroblastik ec susp. Proses hemolitik dd. Perdarahan dd.

Anemia megaloblastik, dd severe lupention dd keganasan

Saran Monitor DT

Retikulosit

Bilirubin

HB-AL-AE-AT

HB-AE-AL-AT -

Diagnosa:-

CROSS Mayor 2+

Minor 3+

Coomb’s

Test

indirect +

Direct +

AC -

EKG STC


Hasil Pemeriksaan Hemostasis

(14/10/2013)

PPT 19.9

INR 1.61

Kontrol 14.8

APTT 19

Kontrol 33

Tanda Vital Tanggal 14/10/2013 15/10/2013 16/10/2013 17/10/2013 18/10/2013 19/10/2013 Keadaan Umum Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (

0C) 37 37.1 36.8 Afebris 36.6 Afebris

Nadi (x/menit) 100 100 100 80 80 80 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah (mmHg) 110/60 110/70 100/60 110/70 110/70 120/80

Keluhan Lemas, pusing Lemas Pusing Lemas, pusing - -



Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

Parasetamol 500 mg Oral 3x1 √ Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ Transfusi PRC √ √

Assesment Pasien merupakan penderita AIHA sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol. Pasien datang dengan Hb 2,4 g/dL dan pulang dengan Hb 9,7 g/dL. Selama rawat inap di RS, pasien

mendapatkan terapi antara lain:

1. Parasetamol sebagai antipiretik untuk menurunkan demam (Warwick, 2008). Suhu normal oral (33.2-38.20C), rectal (34.4-37.8

0C), tympanic (35.4-37.8

0C), axillary (35.5-37.0

0C) (Sun,

2011). Dosis yang diberikan untuk mengatasi demam yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari 3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900 mg/hari (American

Pharmacists Association, 2007).

Diberikan pada hari pertama pasien rawat inap dengan dosis 3x500 mg atau sama dengan 1500 mg/hari, pasien mengeluh demam. Selanjutnya tidak diberikan lagi karena pemeriksaan

tanda vital suhu tubuh pasien normal dan tidak ada keluhan demam dari pasien.


85

2. Inj. Ceftriaxone (Vial: 1 gram)

Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi tiga. Diberikan penuh selama pasien rawat inap dengan dosis 1gram/12jam atau sama dengan 2gram/hari.

Pemeriksaan WBC pasien pada hari pertama rawat nap (14/10/13) menunjukkan peningkatan, hasil pemeriksaan netrofil pasien juga menunjukkan nilai diatas normal, diduga pasien

mengalami infeksi bakteri. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian secara iv yaitu 2 gram/hari (Yellin, Hassett, Fernandes, Geib, Adeyi, Woods, et al, 2016). Hasil lab pasien menunjukkan

adanya perbaikan kondisi pasien setelah diberikan terapi antibiotik.

3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV

dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).

Dosis yang diberikan pada hari 1-3 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari,


Dosis yang diberikan sesuai, kondisi pasien membaik dapat dilihat dari kadar Hb semula 2,4 g/dL kemudian setelah diberikan terapi menjadi 9,7 g/dL.

4. Transfusi PRC

Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi

mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).


Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 2.4 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.3 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb

setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL


Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan

asam folat (DeLoughery, 2013). Anemia megaloblastik dapat dilihat dari hasil pemeriksaan yang menunjukkan nilai RDW melebihi normal dan MCV >100 fL, (Lu

and Wu, 2004).. Namun pada kasus ini tidak ditemukan pemeriksaan RDW.

Plan/Rekomendasi 1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari, untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik.

2. Monitoring Hb dan Hct pasien

3. Monitoring penggunaan ceftriaxone, karena obat tersebut termasuk dalam golongan obat yang dapat menginduksi terjadinya drug-induced hemolytic anemia (Reardon,

2006).


tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).



86

Lampiran 6. Kasus 4




SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. SK Tanggal Rawat: 08/01/2009-14/01/2009 (7 hari)



TB: 153 cm Keluhan Utama: lemas (kiriman dari RS Cilacap dengan Anemi post melena)


RPO: pengobatan di RS Cilacap Infus

RL 20 tpm; Inj. Radin 1A/12jam; Inj.

Dexamethasone 1A/12jam

Perjalanan Penyakit: Sekitar 4 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas namun tidak periksa. Sekitar 2 hari sebelum masuk RS, badan tengah

pasien berwarna kuning. Pasien periksa ke RS Cilacap opname 1 hari, dikatakan Hb=4,2; direct +4; mayor +; minor +; AL 13,46; AT 205; rhesus +

sehingga tidak dilakukan transfusi. Diagnosis sementara: Anemia post melena. Rujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi

Satuan Nilai Rujukan

07/01

/09

08/01/

09

13/01/

09

WBC x103/µL 3.6-11.0 13.46 18.2 5.8

RBC x106/µL 3.8-5.2 1.11 1.44 3.96

HGB g/dL 11.7-15.5 4.2 5.4 13.3

HCT % 32-47 12.5 15.5 38.7

MCV fL 80-100 112.6 107.7 97.7

MCH Pg 26-34 37.8 37.3 33.4

MCHC g/dL 32-36 33.6 34.7 34.2

PLT x103/µL 150-440 205 241 110

NEUT% % 50-70 64.3 85.8

LYPMH% % 20-40 29.5 10.7

MONO% % 2-8 5.6 2.8

EO% % 1-3 0.2 0.1

BASO% % 0-1 0.4 0.6

RDW-SD fL 11,5-14,5 24,3 26,3 24,4

Retikulosit % M: 0.60-2.60; F:

0.60-2.60

EKG STC


Pemeriksaan Kimia

Nilai Rujukan Satuan 07/01/2009 08/01/2009 09/01/2009

TBil M: 0,02-1,4; F: 0,02-0,9 mg/dL 0.9 3.92 3.92

DBil 0-0,2 mg/dL 0.18 0.69 0.69

Albumin 3,97-4,94 g/dL

4.57 4.57

SGOT M: 5-40; F: 5-32 U/L 34 15 15

SGPT M: 10-50F: 10-35 U/L 29 12 12

BUN 6-20 mg/dL

13 13

Creatinine 0,67-1,17 mg/dL 0.9 0.65 0.65

Asam Urat M: 3,4-7,0; F: 2,4-,7 mg/dL 4.8 5 5

pH 7,30-7,45 7.4 7.432

Fe M: 59-158 µg/dL 256

TIBC 250,00-478,00 µg/dL - 665

IBC 112-346 µg/dL - 409

Natrium 135-146 mmol/L 137 137

Kalium 3,4-5,4 mmol/L 3.92 3.92

Chloride 95-108 mmol/L 104.6 104.6


87

Pemeriksaan imunologi (09/01/2009)

Hasil: non-reactive, Feritin: 883,7 µg/mL GDS

Darah: 70-110; Urin: <0.5

g/24jam 127 127

Kolesterol 0-200 mg/dL 104

.

Hasil Pemeriksaan Thorax PA Dewasa

Diagnosa: Anemia Hemolitik

Kesan: Susp. Oedem pulmo, cor normal

Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (08/01/09):

Gambaran leukoeritoblastik, DD Hemolitik, DD infeksi, DD Mielofibrosis

Diagnosa:-

CROSS Mayor 2+

Minor 4+

Coomb’s

Test

Indirect 2+

Direct 4+

AC -

Hasil Pemeriksaan Hemostasis (08/01/2009)

PPT 12.6

INR 1

Kontrol 14.3

APTT 30.6

Kontrol 32.3

Pemeriksaan Iso Serology-Immunology (19/01/09) Kesimpulan:

Golongan darah O rhesus positif

Ditemukan adanya autoimmune antibody (DCT:pos), juga komponen-komplemen C3 yang coated pada sel darah merah OS in vivo

Ditemukan adanya irregular alloantibody non-spesifik yang bebas di dalam serum pasien yang reaktif pada suhu 200C terhadap semua sel

panel

Kesan: Penderita AIHA tipe dingin

Saran:

Transfusi darah tidak disarankan

Dokter yang merawat sebaiknya menelusuri kemungkinan penyebab terjadinya AIHA (dari obat atau penyakit lain yang mendasari)


Keadaan Umum Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang sm

Suhu (0C) Afebris Afebris Afebris 36 Afebris Afebris Afebris

Nadi (x/menit) 100 100 88 88 84 72 72

Nafas (x/menit) 20 20 20 20 16 16 18


Keluhan - - - - - - -



Pemberian P Si

S

o M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

MP 125 mg Pre transfusi √

Transfusi PRC √ √ √

Assesment Pasien datang dengan keluhan lemas dan Hb 4,2 g/dL. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan pasien mengalami cold AIHA. Keadaan pasien membaik setelah diberikan terapi,

dengan Hb pulang 13,3 g/dL.Terapi yang didapatkan pasien selama rawat inap antara lain:

1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)


88

diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari. Pada pasien dengan

cold AIHA pemberiannya dilakukan bila terjadi severe anemia, yaitu kadar Hb <7 g/dL (Zanella, 2012).

Dosis yang diberikan pada hari 2-6 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari kemudian dihentikan pada hari ke-7 dan dilanjutkan dengan metilprednisolon oral

untuk terapi di rumah.

Selain itu juga diberikan metilprednisolon (ekstra) sebelum dilakukan transfusi dengan dosis 125 mg. Pemberian metilprednisolon bagi penderita cAIHA dilakukan

apabila pasien mengalami severe anemia, yaitu kadar Hb < 8 g/dL (Zanella et al, 2014). Terapi yang dilakukan sudah sesuai dilihat dari kadar Hb pasien semula 4,2 g/dL

menjadi 13,3 g/dL.

2. Transfusi PRC








asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien

mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004)

Plan/Rekomendasi 1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah anemia megaloblastik

2. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien.


tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).



89

Lampiran 7. Kasus 5




SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. J Tanggal Rawat: 05/02/2010-25/02/2010 (21 hari)

Umur/JK: 37 tahun / Perempuan Diagnosa Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe mix

BB: 35 kg Diagnosa Sekunder: Congestif Heart Failure cf II ec Anemia Heart Disease, Riwayat infeksi saluran kemih et causa E. Coli, Iskhemik Hepatopati

TB: 150 cm Keluhan Utama: lemas dan sesak, rencana transfuse (rujukan dari RSUP Purworejo dengan diagnosis Anemia Hemolitik, cross match (+) tidak ada

darah yang cocok).


RPO: - Perjalanan Penyakit: Sekitar 10 hari sebelum masuk RS, OS mulai mengeluh sering lemas. Periksa ke RSUD Purworejo dikatakan anemia karena sel

darah merah rusak. Direncanakan transfusi darah namun tidak cocok sehingga dirijuk ke RS Sardjito. Mata dan kulit kuning, BAK teh.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 05/02/10 07/02/10 08/02/10 09/02/10 11/02/10 15/02/10 17/02/10 18/02/10 22/02/10

WBC x103/µL 3.6-11.0 25.97 23.1 23.39 15.84 11.5 7.64 9.2 10.6 4.66

RBC x106/µL 3.8-5.2 0.13 0.78 0.92 1.19 1.31 2.12 2.38 4.68 2.72

HGB g/dL 11.7-15.5 2.3 7.3 4.2 5.5 6.3 7.4 8.6 11.8 10.1

HCT % 32-47 2.2 11.5 9.6 11.7 14 21.3 26.4 35.1 31.7

MCV fL 80-100 169.2 148.8 104.4 98.2 106.9 100.5 110.7 74.9 116.5

MCH pg 26-34 176.9 94.3 45.5 46.5 48.1 34.8 36 25.1 37.1

MCHC g/dL 32-36 104.5 63.4 43.6 47.3 45 34.6 32.5 33.5 31.9

PLT x103/µL 150-440 95 68 79 57 44 105 151 228 218

NEUT% % 50-70 51.2 55.1 53.2 82.8 51.5 95.1 74 60 47.4

LYPMH% % 20-40 44.2 41.5 30.4 3.4 42.2 2.4 19.2 26.5 6.2

MONO% % 2-8 4,3 3,3 1,7 2,2 5,8 1.1 6,8 11,9 4.5

EO% % 1-3 0,1 0,1 0,5 0,7 0 1.1 0 1,5 0

BASO% % 0-1 0.2 0 1.4 0.6 0.5 0 0 0.1 1.9

RDW-SD fL 11,5-14,5 14,7 34,1 33,3 14,7 34,1

Retikulosit % M: 0.60-2.60; F: 0.60-2.60 20.50% 5.8% (0.5-1.5)

.

CROSS mayor 4+

minor 4+

Coomb’s

Test

indirect 4+

direct 4+

Pemeriksaan Imunologi

(09/02/10)

HBsA (ME): Non reactive

Microbiology Chart Report (09/02/10)

Resisten: Ampicillin, Chloramphenicol, Ciprofoxacin, Nalidixic Acid, Norfloxacin,

Sulfamethoxazole, Tetracycline, Tobramycin, Trimethoprim


90

Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 05/02/10 07/02/10 11/02/10 15/02/10 18/02/10 22/02/10

TBil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-

0.9 22.19 28.87 13.2 8.79 5.85 3.95

DBil mg/dL 0-0.2 13.2 16.15 8.33 4.11 2.61 1.64

Protein Tot - - 5.12 4.69

Albumin g/dL 3.97-4.94 2.83 - 2.15 2.26 2.91

SGOT U/L M: 5-40; F: 5-32 883 152 73 62 77 68

SGPT U/L M: 10-50; F: 10-35 280 272 144 122 165 174

BUN mg/dL 6-20 24.1 - 23.6 12

Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.5 - 0.76 0.58

Asam Urat mg/dL 2.4-7.0 8.2 2.5 2.5 2.7 2.4

pH 7.30-7.45 7.273 7.401

Fe µg/dL M: 59-158;F: 37-145 274 -

TIBC µg/dL 250-478 516 -

IBC µg/dL 112-346 242 -

Natrium mmol/L 135-146 133 142.3 144.3 136 134 137

Kalium mmol/L 3.4-5.4 4.3 2.74 2.12 2.3 23 2.5

Chloride mmol/L 95-108 106 113.3 100.7 99 100 96

LDH IU/L 266-500 5.09 4220 2694 1721

GDS mg/dL Darah: 70-110

Urin: <0.5 g/24jam - - 198

Gamma

GT IU/L 7-64 - 26

Alp IU/L 32-92 - 42

Ca mmol/L 2.1-2.54 0.51

Pemeriksaan Urin

Nilai

Rujukan Satuan 05/02/10

Glukosa <1,6: Normal mmol/L N

Protein <0,1: Negatif g/L +1

Bilirubin <8,4: Negatif µmol/L +2

Urobilin 1: Normal µmol/L N

pH <7: Asam ;

>7: Basa 5.5

Blood/Darah <0,2: Negatif mg/L +3

Keton <1: Negatif mmol/L +2

Nitrit 0,8-5 mg/L -

Leukosit <24: Negatif Leu/ul

Bakteri +

Gambaran Sediaan Apus Darah tepi Kesan Golongan darah O rhesus positif

Ditemukan adanya autoimmune antibody

(DCT Elevate positive) juga anti Ig-G dan

komponen komplemen C3 yang coated pada

sel darah merah OS in vivo

Dalam serum OS ditemukan adanya irregular

alloantibody non-spesifik yang reaktif paa

suhu 200C dan 37

0C terhadap semua sel panel

dan sel sendiri

Kesimpulan AIHA tipe dingin dan hangat

Saran Tidak disarankan transfuse darah


Keadaan Umum Lemah cm Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Lemah cm Lemah cm

Suhu (0C) 36.7 36.7 Afebris 37 37.2 38.1 38

Nadi (x/menit) 104 104 96 96 92 120 96

Nafas (x/menit) 32 32 24 24 24 24 20

Tekanan Darah (mmHg) 110/70 100/70 130/70 120/80 140/70 140/60 130/70

Keluhan Lemas dan sesak Lemas Lemas Lemas - - -


91




Inj. Furosemid 1A/8jam (↓12jam) √ √ √ √ √ √

Inj. Cefotaxime 1 gram/8jam √ √ √ √ √ √

Inj. Furosemid ekstra 2 Ampul √

Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam MP 16 mg Oral 5-3-0

MP 16 mg Oral 2-1-0

Asam Folat 3x1

Mikofenolat mofetil 2x500

Furosemid Oral 1-0-0 Transfusi WRC √ √ √ √


Keadaan Umum Lemah cm Lemah cm Lemah cm Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm

Suhu (0C) 38.1 38 37 37.4 36.8 37.1 36.8

Nadi (x/menit) 106 88 100 88 98 74 88

Nafas (x/menit) 20 16 20 20 20 18 20


Keluhan Lemas BAB lembek Nyeri perut Lemas - Nyeri perut Lemas




Inj. Furosemid 1A/8jam (↓12jam) √ √ √ √ √ √

Inj. Cefotaxime 1 gram/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Furosemid ekstra 2 Ampul

Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam √ √ STOP

MP 16 mg Oral 5-3-0 √ √ √ √ √

MP 16 mg Oral 2-1-0 √

Asam Folat 3x1

Mikofenolat mofetil 2x500

Furosemid Oral 1-0-0

Transfusi WRC √


92


Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm

Suhu (0C) 36.8 37 Afebris 36.8 36.8 36.8

Nadi (x/menit) 84 90 92 90 104 104

Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20


Keluhan Lemas BAB lembek BAB lembek - - -




Inj. Furosemid 1A/8jam (↓12jam) STOP

Inj. Cefotaxime 1 gram/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. Furosemid ekstra 2 Ampul



MP 16 mg Oral 5-3-0

MP 16 mg Oral 2-1-0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Asam Folat 3x1

Mikofenolat mofetil 2x500 √ √

Furosemid Oral 1-0-0 √

Transfusi WRC

Assesment 1. Furosemide (Inj (amp) 20 mg/2mL; Tab 40 mg)

Diberikan pada hari 5-14 pasien rawat inap dengan dosis 1A/8jam 60 mg/hari

Pada hari ke-12 pasien rawat inap tidak diberikan. Pada hari ke-5 pasien rawat inap diberikan injeksi furosemid ekstra dengan dosis 2 ampul 40 mg

Lasix tablet diberikan pada hari ke-21 pasien rawat inap dengan dosis 1-0-0 atau sama dengan 40 mg/hari. Digunakan untuk mengatasi edema yang disebabkan oleh

congestive heart failure, yang merupakan suatu kondisi dimana jumlah darah yang masuk ke jantung tiap menitnya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh

terhadap oksigen. 2. Cefotaxime (vial 1 gram)

Merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi tiga. Hasil pemeriksaan WBC pasien menunjukkan nilai diatas normal, selain itu hasil pemeriksaan bakteri pada urin

pasien menunjukkan hasil positif. Pemeriksaan leukosit pada urin pasien tidak ditemukan, pemeriksaan urin yang menunjukkan adanya leukosit pada urin dengan jumlah

>10 WBC/mm3 (pyuria) merupakan salah satu gejala infeksi saluran kemih (Dipiro, 2008). Pemeriksaan suhu tubuh pasien juga mengalami demam pada hari ke-6 rawat

inap di rumah sakit kemudian kembali normal setelah pemberian terapi.

Hasil pemeriksaan menunjuukan pasien terinfeksi bakteri E.coli, dimana cefotaxime merupakan antibiotik golongan sefalosporin bersifat bakterisidal yang efektif untuk

mengatasi infeksi bakteri gram negatif, diberikan dengan dosis 2 gram tiap 8 jam secara iv (Runyon, 2004).

Diberikan pada hari 6-19 pasien rawat inap dengan dosis 1gram/8jam 3 gram.hari.


93




Dosis yang diberikan pada hari ke-10 yaitu 125 mg/12jam atau sama dengan 250 mg/hari

Metilprednisolon tablet 16 mg

Pada hari 11-13 diberikan dengan dosis 5-3-0 atau sama dengan 80-48-0 mg/hari

Pada hari 14-20 diberikan dengan dosis 2-1-0 atau sama dengan 32-16-0 mg/hari

Terapi yang diberikan sudah sesuai, dapat dilihat kondisi pasien yang membaik dengan Hb awal 2,4 g/dL meningkat menjadi 10,1 g/dL

4. Asam Folat (400mcg)

Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif yang terjadi pada pasien AIHA, diberikan dengan dosis 1mg/hari (DeLoughery,

2013). Pemeriksaan lab pasien menunjukkan peningkatan RDW, yang merupakan salah satu tanda anemia megaloblastik. Diberikan selama pasien rawat inap dengan

dosis 3x1 atau sama dengan 1.2 mg/hari (Obat dipegang pasien sendiri).

5. Mikofenolat Mofetil (Tab 500 mg)

Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi kondisi autoimun (imunosupresan), selain itu juga merupakan lini ke-3 terapi AIHA (Zanella, 2012). Dosis yang

diberikan untuk AIHA yaitu 1000 mg/hari diberikan dalam 2 kali (Howard, 2001). Diberikan bersama penggunaan metilprednisolon selama pasien rawat inap dengan

dosis 2x1tablet (500 mg) sehari atau sama dengan 1000 mg/hari.(Obat dipegang pasien sendiri)

6. Transfusi WRC (Washed Red-blood Cells)

Transfusi WRC dilakukan pada pasien dengan severe anemia atau hematocrit antara 17-27% (Laurian 1982).

Dilakukan transfusi WRC (jumlah leukosit dan trombositnya lebih rendah dari PRC) pada pada tanggal 5,6,8,10, 13 Februari 2010, nilai hematocrit pasien :

Tgl 05 07 08 09 11 15 17 18 20 22

Hct 2.2 11.5 9.6 11.7 14 21.3 26.4 35.1 27.1 31.7

Evaluasi DRPs

1. Dosis Kurang

Interaksi obat antara asam folat dengan furosemid, dimana furosemid menurunkan kadar asam folat dengan meningkatkan clearance di ginjal. Tergolong dalam

interaksi minor (Medscape, 2016).

2. Interaksi dan Efek Samping Obat

Ditemukan interaksi antara metilprednislon dan furosemid, dimana interaksi yang ditmbulkan secara sinergisme farmakodinamik yang kemungkinan dapat

menyebabkan hipokalemia dan merupakan interaksi minor (Medscape, 2016). Salah satu fungsi furosemide adalah untuk mengatasi hypokalemia.

Plan/Rekomendasi

1. Monitoring kadar kalium sebagai akibat interaksi metilprednisolon dengan furosemide, serta memberikan jarak antara pemberian furosemide dengan asam folat dan

metilprednisolon

2. Monitoring penggunaan cefotaxime yang merupakan antibiotik golongan sefalosporin yang diduga dapat menginduksi drug-induced hemolytic anemia (Reardon, 2006).


tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008). Monitoring GDS karena

penggunaan obat steroid dapat menyebabkan diabetes mellitus drug-induced (Zeerleder, 2011).


94

Lampiran 8. Kasus 6




SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. P Tanggal Rawat: 30/10/2010-3/11/2010 (5 hari)



TB:151 cm Keluhan Utama: lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS

RPO: Status Keluar: Membaik dan diizinkan

RPD: setahun yang lalu pernah

mengalami keluhan serupa kemudian

berobat ke puskesmas dan diberikan

obat penambah darah 6 tablet

(Hb=7.1).

Perjalanan Penyakit: 1 minggu sebelum masuk RS, OS mengeluh lemas, pusing, dan berdebar-debar dirasakan ketika melakukan aktivitas sehari-hari.

OS dibawa ke RS Jebukan dan dirawat selama 5 hari, direncanakan untuk transfusi darah namun tidak cocok kemudian OS pulang. Sekitar 2 hari

sebelum masuk RS, OS kembali mengeluh lemas dan berdebar-debar. OS dibawa ke RS Rama Husada kemudian dirawat dan direncanakan untuk

transfusi darah namun tidak cocok sehingga dirujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


Tbil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 2.03

Dbil mg/dL 0-0.2 0.27

Albumin g/dL 3.97-4.94 3.81

SGOT/AST U/L M: 5-40; F: 5-32 27

SGPT/ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 13

BUN mg/dL 6-20 10

Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.67

Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 3.5

pH 7.30-7.45 7.502

Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 223

TIBC µg/dL 250-478 256

IBC µg/dL 112-346 33

Natrium/Sodium mmol/L 135-146 133

Kalium/Potasium mmol/L 3.4-5.4 4.1

Chloride mmol/L 95-108 100

LDH IU/L 266-500 1590


Urin: <0.5 g/24jam 98

Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 05/02/10 07/02/10 08/02/10

WBC x103/µL 3.6-11.0 14.49 16.6 9.04

RBC x106/µL 3.8-5.2 0.87 1.59 9.04

HGB g/dL 11.7-15.5 3.4 6.1 11.4

HCT % 32-47 11.3 17.5 -

MCV fL 80-100 129.8 110 -

MCH pg 26-34 38.9 38.4 -

MCHC g/dL 32-36 30 35 -

PLT x103/µL 150-440 314 256 163

NEUT% % 50-70 67.8 80 83.5

LYPMH% % 20-40 20.3 17.5 11.4

MONO% % 2-8 3.7 1.5 3.3

EO% % 1-3 3.4 0.8 0.14

BASO% % 0-1 0.4 0.2 0.1

IG% % 23,8 32,7

Retikulosit % M: 0.60-2.60;

F: 0.60-2.60 15.20


95

Pemeriksaan Imunologi

HBsAg(ME): non-reactive

Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi

Kesimpulan: Observasi leukoeritroblastik disertai gambaran anemia hemolitik

(adakah gangguan fungsi hepar?), DD/ Anemia megaloblastik

Diagnosa:-

CROSS Mayor 3+

Minor 4+

Coomb’s

Test

Indirect -

Direct +

AC 4+

EKG STC


Tanda Vital Tanggal 30/10/2010 31/10/2010 01/11/2010 02/11/2010 03/11/2010

Keadaan Umum Lemah cm Sedang cm Sedang cm

Suhu (0C) 37.6 36.3 37.5 37,5 37.1

Nadi (x/menit) 120 88 86 84 84

Nafas (x/menit) 24 20 16 20 20

Tekanan Darah (mmHg) 120/60 110/70 110/70 120/80 120/80

Keluhan Lemas, demam lemas Lemas, demam demam Demam



Pemberian P Si

S

o M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

Parasetamol Oral 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Asam Folat Oral 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/6jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √


Assesment Pasien merupakan rujukan dengan keluhan lemas, pusing, berdebar-debar. Di RS sebelumya sempat direncanakan transfusi namun tidak cocok. Pasien masuk RS Sardjito

dengan Hb 3,4 g/dL dan keluar dengan Hb 11,4 g/dL yang menunjukkan kondisi pasien membaik. Terapi yang didapatkan selama rawat inap antara lain:

1. Parasetamol 500 mg

Sebagai antipiretik untuk menurunkan demam (Warwick, 2008). Suhu normal oral (33.2-38.20C), rectal (34.4-37.8

0C), tympanic (35.4-37.8

0C), axillary (35.5-37.0

0C)

(Sun, 2011). Dosis yang diberikan untuk mengatasi demam yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari 3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900

mg/hari (American Pharmacists Association, 2007).

Diberikan pada hari pertama pasien rawat inap (37.60C) 1x pada sore hari atau sama dengan 500 mg/hari

Diberikan pada hari kedua pasien rawat inap (36.30C) 1x pada sore hari atau sama dengan 500 mg/hari

Diberikan pada hari ke-3 (37.20C), hari ke-4 (37

0C), hari ke-5 (37.1

0C) 3xsehari atau sama dengan 1500 mg/hari. Dosis kurang

2. Asam Folat (tab 400 mcg)

Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif yang terjadi pada pasien AIHA, diberikan dengan dosis 1mg/hari (DeLoughery,

2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik

(Lu and Wu, 2004). Diberikan selama pasien rawat inap dengan dosis 3x1 atau sama dengan 1.2 mg/hari. 3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)


96


Dosis yang diberikan pada hari 1-5 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari.

Terapi yang diberikan sudah sesuai dilihat kondisi pasien yang membaik, kadar Hb semula 3,4 g/dL menjadi 11,4 g/dL.

4. Transfusi PRC


terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Transfusi dilakukan pada hari 1 dan 2 pasien rawat inap.



Evaluasi DRPs 1. Dosis Kurang

Parasetamol untuk mengatasi demam dibutuhkan dosis 1950-3900 mg/hari, dosis yang diterima pasien 1500 mg/hari belum cukup untuk mengatasi demam

pasien.

Plan/Rekomendasi

1. Memantau kondisi pasien terkait suhu dan keluhan demam, kemudian memberikan parasetamol sesuai dengan dosis literatur.

2. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien.

3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu

berikan tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).



97

Lampiran 9. Kasus 7



Rekam Medis No. RM01.53.29.12 (Kasus 7)

SUBJEKTIF Nama Pasien: Tn. L Tanggal Rawat: 30/05/2011-14/06/2011 (16 hari)

Umur/JK: 35 tahun / Laki-laki Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)

BB: - Diagnosis Sekunder: Anemia Gravis (anemia karena kadar hb berkurang < 7 g/dL)

TB: - Keluhan Utama: Lemas dan demam


RPO: -

Perjalanan Penyakit: Sekitar 28 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh demam, kemudian periksa dan membaik. Sekitar 3 hari sebelum masuk RS,

pasien mengeluh demam dan lemas kemudian opname di RS Emanuel dan dikatakan Hb turun namun tidak dilakukan transfusi darah karena tidak

cocok. Dirujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 31/05/11 03/06/11 07/06/11 08/06/11 11/06/11 14/06/11

WBC x103/µL 3.6-11.0 12.66 22.59 17.03 20.44 11.79 9.38

RBC x106/µL 3.8-5.2 1.22 1.35 1.77 1.89 2.01 2.65

HGB g/dL 11.7-15.5 6.5 6.3 7.3 7.4 8 10.5

HCT % 32-47 14.1 16.1 21.3 22.5 24.8 31.8

MCV fL 80-100 115.6 119.3 120.3 119 123.4 120

MCH Pg 26-34 53.3 46.7 41.2 39.2 39.8 39.6

MCHC g/dL 32-36 46.1 39.1 34.3 32.9 32.3 33

PLT x103/µL 150-440 255 301 255 249 260 295

NEUT% % 50-70 68.2 82 89.2 96.7 84.9 93

LYPMH% % 20-40 21 13.4 5.2 2.4 8.5 3.3

MONO% % 2-8 10,7 4,4 5,5 0.7 5.8 3.5

EO% % 1-3 0 0,0 0 0 0.2 0

BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.1 0.2 0.6 0.2

RDW-SD fL 11,5-14,5 62,8 71,5 78,8 77,7 78,3 68,3


F: 0.60-2.60 10.6

GDP 100

LDH 542


Kesan: Anemi dengan proses infeksi bakterial dan viral

Diagnosa:-

CROSS mayor -

minor -

Coomb’s

Test

indirect 4+

direct 4+

AC

Pemeriksaan Iso Serology-imunology (09/06/11)

Kesimpulan:

Golongan darah A rhesus positif

Ditemukan adanya autoimmune antibody (DCT:pos), juga anti IgG dan komponen-komplemen C3 yang coated pada

sel darah merah

OS in vivo

Ditemukan adanya irregular alloantibody non-spesifik yang bebas di dalam serum pasien yang reaktif pada suhu 200C

dan 370C

terhadap semua sel panel

Kesan: Penderita AIHA tipe hangat dan dingin

.

EKG Sinus ritme

Heart

Rate

90 x/menit


98


Keadaan Umum Sedang cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm

Suhu (0C) 36.5 36.8 37 36 36.4 36.2 36.5

Nadi (x/menit) 90 90 80 80 90 90 80

Nafas (x/menit) 18 18 16 18 18 18 18


Keluhan Lemas lemas lemas Lemas lemas Lemas Lemas




Asam folat Oral 2x400 mcg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 1A/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 1A/12jam

Inj. Pantozol 1x1A

Inj. MP 125 mg 125 mg/24jam

MP 16 mg Oral 2-2-0


Keadaan Umum Cm Cm Cm Cm Cm Cm Cm

Suhu (0C) 36.2 36.4 36.2 36.8 36 36.2 36.6

Nadi (x/menit) 80 80 90 80 80 70 80

Nafas (x/menit) 18 18 18 18 18 16 18


Keluhan Lemas Nyeri perut, mual Mual, lemas Lemas Lemas Lemas berkurang Merasa lebih baik



Pemberian P Si So M P Si So M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M

Asam folat Oral 2x400 mcg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 1A/8jam √ √ √ STOP

Inj. MP 125 mg 1A/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. Pantozol 1x1A √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/24jam √ STOP

MP 16 mg Oral 2-2-0 √ √

Tanda Vital

Tanggal 13/06/2011 14/06/2011

Keadaan Umum Cm Cm


99

Suhu (0C) 36.1 36

Nadi (x/menit) 90 80

Nafas (x/menit) 18 18

Tekanan Darah (mmHg) 110/70 110/70

Keluhan Baik -



Pemberian P Si So M P Si So M

Asam folat Oral 2x400 mcg √ √ √ √



Inj. Pantozol 1x1A √ STOP


MP 16 mg Oral 2-2-0 √ √ √

Assesment 1. Folavit (Asam Folat tablet 400 mcg)

Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif yang terjadi pada penderita AIHA, diberikan dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery,

2013). Diberikan selama pasien rawat inap dengan dosis 2x1 tab atau sama dengan 0.8 mg/hari

2. Medixon (Komposisi: methylprednisolone (vial 125 mg))

Diberikan pada hari 2-8 dengan dosis 1A/8jam atau sama dengan 375 mg/hari. Diberikan pada hari 9-12 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 250 mg/hari

3. Pantozol (Komposisi: pantoprazole (vial 40 mg))

pantoprazole yang termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari kortikosteroid

jangka panjang (Lockrey and Lim, 2011). Diberikan pada hari 9-15 dengan dosis1x1A atau sama dengan 40 mg/hari



Dosis yang diberikan pada hari 13 yaitu 125 mg/24jam atau sama dengan 125 mg/hari.

5. Lameson (Komposisi: 6α-methylprednisolone (tab 16 mg))

Diberikan pada hari 14-16 dengan dosis 2-2-0 atau sama dengan 32-32-0 mg/hari.

Evaluasi DRPs

Pada kasus ini tidak terjadi DRPs karena terapi yang diterima pasien sudah sesuai dengan literatur dan kondisi pasien semakin membaik setelah mendapatkan terapi tersebut.

Plan/Rekomendasi


2. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) (Dipiro, 2008).


100

Lampiran 10. Kasus 8




SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. FM Tanggal Rawat: 04/04/2012-06/04/2012 (3 hari)


BB: - Diagnosis Sekunder: Susp. kardiovaskuler – failure acute

TB: - Keluhan Utama:lemas sejak 1 bulan sebelum masuk RS

RPO: Riwayat sering transfuse Status Keluar: Meninggal (Shock. Septic dd hipovolemic)

RPD: Riwayat persalinan 6 tahun

yang lalu, baik, tidak perdarahan

Perjalanan Penyakit: OS merupakan rujukan RSUD Cilacap dengan anemia, susp. Lupus. Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk RS, OS mengeluh

lemas yang semakin lama semakin memberat, kadang disertai demam dan batuk. Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, lemas yang dirasakan semakin

memberat kemudian dibawa ke RS Cilacap dan rawat inap selama 1 minggu. dikatakan anemia namun tidak dilakukan tranfusi darah karena tidak

cocok kemudia dirujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


Satuan Nilai

Rujukan 04/04/12 05/04/12 06/04/12

WBC x103/µL 3.6-11.0 34.75 31.81 40.04

RBC x106/µL 3.8-5.2 0.83 0.47 0.29

HGB g/dL 11.7-15.5 2.7 2.2 1.9

HCT % 32-47 7.9 5.9 3.5

MCV fL 80-100 94.2 125.5 120.7

MCH Pg 26-34 32.9 46.8 58.6

MCHC g/dL 32-36 34.9 37.3 48.6

PLT x103/µL 150-440 602 318 477

NEUT% % 50-70 49.6 48.7 45.2

LYPMH% % 20-40 39.7 45.3 49.4

MONO% % 2-8 5.3 5.8 5.3

EO% % 1-3 1.1 0.1 0

BASO% % 0-1 1.3 0.1 0.1

RDW fL 11,5-14,5 27,8

Retikulosit %

M: 0.60-

2.60; F:

0.60-2.60

3,2%

(0,5-1,5)


Tbil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 2.89

Dbil mg/dL 0-0.2 0.95

Albumin g/dL 3.97-4.94 2.8

SGOT U/L M: 5-40; F: 5-32 56

SGPT U/L M: 10-50; F: 10-35 32

BUN mg/dL 6-20 17.5


Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 6.7

pH 7.30-7.45 7.555

TIBC µg/dL 250-478 320

IBC µg/dL 112-346 222

INDEX SAT % 20-50 30.62

Natrium mmol/L 135-146 136

Kalium mmol/L 3.4-5.4 4.04

Chloride mmol/L 95-108 103.5

Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 98

EKG: STC

Heart Rate: 120x/menit

Diagnosa: Anemia

CROSS Mayor 4+

Minor 3+

Coomb’s

Test

Indirect 4+

Direct 4+


101


Kesan: Anemia anisopoikilositosis dengan kelainan morfologi eritrosit dan penibgkatan respon eritropoetik

Leukositosis dengan pergeseran ke kiri, reaktifitas netrofil

Kesimpulan: Gambaran Leukoeritroblastik DD Hemolisis (suspek AIHA) disertai infeksi bakterial.

. Pemeriksaan Urinalisis Fisik/Kimiawi (06/04/12)

Nilai Rujukan Satuan 06/04/2012

Glukosa <1,6: Normal mmol/L Normal

Protein <0,1: Negatif g/L 0

Bilirubin <8,4: Negatif µmol/L 0

Urobilin 1: Normal µmol/L Normal

pH <7: Asam ; >7: Basa

5.5

Blood/Darah <0,2: Negatif mg/L +

Keton <1: Negatif mmol/L 0

Nitrit 0,8-5 mg/L 0

Leukosit <24: Negatif Leu/ul 0

Bakteri +

Keterangan Sebab Kematian Sebab Kematian:

Shock Septic dd hypovolemic

Penyakit tersebut diatas disebabkan/akibat dari:

Bronchopneumonia & severe anemia


AIHA

Tanda Vital Tanggal 04/04/2012 05/04/2012 06/04/2012 Keadaan Umum Lemah cm Cm Cm Suhu (

0C) 37.6 37.4 37.5

Nadi (x/menit) 80 100 116 Nafas (x/menit) 20 20 28 Tekanan Darah (mmHg) 110/70 90/50 100/50

Keluhan Lemas Mual, nyeri perut -




Mikofenolat mofetil Oral 2x1 √ √ √ √ √ N-acetylcysteine Oral 3x1C √ √ √ √ √ Inj. MP 125 mg 125 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ Inj. Lanmer 2x1 √ √ √ Inj. Pantoprazole 1x1 √

Assesment 1. Mikofenolat Mofetil (Tab 500 mg)

Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi kondisi autoimun (imunosupresan), selain itu juga merupakan lini ke-3 terapi AIHA (Zanella, 2012). Dosis yang

Hasil Pemeriksaan Instalasi Radiologi (04/04/12)

Thorax PA Dewasa (KSO)


Foto Thorax proyeksi AP, supine, asimetris, inspirasi kurang,

kondisi cukup, hasil:

Tampak corakan vascular pulmo meningkat, air

bonchogram (+)

Tampak penebalan dextra

Kedua diafragma licin

Cor: CTR=0.56

Sistema tulang intak

Kesan Bronchitis

Pleural reaction dextra

Cor: CTR=0.56 (inspirasi kurang)


102

diberikan untuk AIHA yaitu 1000 mg/hari diberikan dalam 2 kali (Howard, 2001). Diberikan penuh selama pasien rawat inap dengan dosis 2x1tablet (500 mg) sehari atau

sama dengan 1000 mg/hari.

2. N-acetylcysteine (Sir kering 150mg/50mL x 75mL)

Digunakan untuk mengatasi infeksi saluran nafas dengan sekresi mukus berlebih termasuk bronchitis. Dosis yang diberikan yaitu 3x1 sendok makan (15mL) atau sama

dengan 3x45 mg/mL 135mg/hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia dewasa yaitu 600mg/hari.

Perhitungan dosis: 1 sendok makan = 15 mL

150mg/50mL 3mg/mL

Dosis dalam 1 sendok makan yaitu 3 mg/mL x 15mL = 45mg



Dosis yang diberikan pada hari 1-3 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari. Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.

4. Lanmer (Komposisi: meropenem (Vial 1 gram x 1))

Merupakan antibiotik golongan carbapenem, diberikan dengan dosis 500-1000 mg 3x sehari secara IV atau sama dengan 1500-3000 mg/hari (Baldwin, 2008). Hasil

pemeriksaan lab pasien menunjukkan nilai WBC diatas normal yang mengindikasikan adanya infeksi bakteri, pemeriksaan urin juga menunjukkan positif terhadap bakteri.

Diberikan pada hari ke2-3 dengan dosis 2x1vial atau sama dengan 2gram/hari. Dosis yang diterima pasien sudah sesuai,

5. Panloc (Komposisi: pantoprazole (inj. 40 mg x 1))

pantoprazole yang termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim,

2011). Diberikan pada hari ke-2 dengan dosis1x1 atau sama dengan 40 mg/hari. Dosis yang diterima pasien sudah sesuai.

Shock merupakan keadaan yang ditandai ketidakmampuan tubuh untuk menyediakan oksigen untuk mencukupi kebutuhan jaringan sehingga dapat mengancam jiwa. Shock

hipovolemik terjadi karena kehilangan darah cukup banyak (Wilson, Thal, Kindling, Gtifka, and Ackerman, 1965).

Pasien tidak diberikan transfusi kemungkinan karena tidak ada darah yang cocok, dilihat pemeriksaan cross match pasien.

Evaluasi DRPs

1. Dosis Kurang

Pada kasus ini ditemukan interaksi antara MMF dengan pantoprazole (PPI) yang menyebabkan penurunan efek MMF dan perlu dilakukan monitoring dengan

seksama (Medscape, 2016). Penggunaan PPI meningkatkan pH intragastrik yang dapat memperlambat hidrolisis MMF, berakibat pada penurunan paparan dan

ketersediaan asam mikofenolat sehingga terjadi penurunan efek (Wedenmeyer and Blume, 2014).

Plan/Rekomendasi

1. Melakukan dan mencari transfusi darah yang cocok untuk pasien. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mengatasi anemia

megaloblastik. Memberikan jeda pada penggunaan MMF dan pantoprazole (PPI).

2. Monitoring kepadatan tulang pasien terkait efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Memberikan tambahan suplemen kalsium dengan

dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).



103





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. S Tanggal Rawat: 13/07/2012-26/07/2012 (14 hari)


BB: 50 kg Diagnosis Sekunder: Possible SLE

TB: 148 cm Keluhan Utama:Lemas dan mata tidak melihat (rujukan dari RSUD Cilacap dengan obs. Anemia ec susp hemolitik dd blood loss)


RPO: -

Perjalanan Penyakit: Sekitar 2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan mata kunang-kunang. Pasien periksa ke RSUD Cilacap kemudian

dirawat inap selama 4 hari. Pasien dikatakan kurang darah namun tidak dapat dilakukan transfusi, kemudian pasien pulang. Sekitar 2 bulan sebelum

masuk RS, pasien mengeluh pandangan kabur namun tidak periksa. Sekitar 10 hari sebelum masuk RS, lemas yang dirasakan semakin memberat, mata

kanan tidak dapat melihat dan mata kiri kabur. Pasien periksa ke RSUD Cilacap kemudian rawat inap selama 10 hari dengan Hb 3,7 dan coomb's test

4+ sehingga tidak berani untuk dilakukan transfusi darah. Rujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 10/07/12 13/07/12 16/07/12 18/07/12 20/07/12 23/07/12 25/07/12

WBC x103/µL 3.6-11.0 8.1 8.1 2.46 9.48 6.27 8.97 9.8

RBC x106/µL 3.8-5.2 2.13 2.13 2.46 2.7 2.51

HGB g/dL 11.7-15.5 7.6 7.6 8.6 9.5 8.9 9.3 9.6

HCT % 32-47 24.3 24.3 27.4 29.9 27.5 28.7 28.8

MCV fL 80-100 114.1 114.1 111.3 110.7 109.6 108.7 188.4

MCH Pg 26-34 35.7 35.7 35.1 35.2 35.5 35.2 36.2

MCHC g/dL 32-36 31.3 31.3 31.5 32.4 - -

PLT x103/µL 150-440 274 274 351 284 241 - -

NEUT% % 50-70 68.2 68.2 87.7 64.1 91.8 81.2 37

LYPMH% % 20-40 22.2 22.2 5.5 24.5 6.1 10 62.3

MONO% % 2-8 9,5 9,5 3,2 11.2 2.1 8.8 0.5

EO% % 1-3 0,1 0,1 0,8 0.2 0 0 0.2

BASO% % 0-1 0 0 0.1 0 0 0 0

RDW-SD fL 11,5-14,5 83,5 83,5 19,8 64,2

Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi

Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik, reaktivitas netrofil dan

monosit

Kesimpulan: Gambaran anemia ec. Hemolitik dd/pendarahan (?), disertai proses inflamasi

EKG: Sinus ritme

Heart Rate: 83 x/menit Diagnosa:-

CROSS Mayor -

Minor -

Coomb’s

Test

Indirect -

Direct +

AC

Hasil Pemeriksaan Hemostasis 13/07/2012 23/07/2012

PPT 13.2 13.2

INR 0.93 0.93

Kontrol 13.9 13.6

APTT 23.9 23.6

Kontrol 31.6 33


104

Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 13/07/12 20/07/12 23/07/12 25/07/12

TBil mg/dL M: 0.02-1.4

F: 0.02-0.9 0.71 0.59

DBil mg/dL 0-0.2 0.3 0.27

Protein Tot - 6

Albumin g/dL 3.97-4.94 2.38 3.05 3.83 3.12

SGOT U/L M: 5-40

F: 5-32 28 27 22 27

SGPT U/L M: 10-50

F: 10-35 70 57 8 74

BUN mg/dL 6-20 15 13 17 16

Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.64 0.6 0.8 0.45

Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0

F: 2.4-7.0 2.1 2.1 5.6 1.8

Satuan Nilai Rujukan 13/07/12 20/07/12 23/07/12 25/07/12

Fe µg/dL M: 59-158

F: 37-145 67

TIBC µg/dL 250-478 180

IBC µg/dL 112-346 113

INDEX

SAT % 20-50 37.2

Natrium mmol/L 135-146 142 140 138 137

Kalium mmol/L 3.4-5.4 3.2 4.6 3.1 3.8

Chloride mmol/L 95-108 105 101 98 101

LDH IU/L 266-500 257


Urin: <0.5 g/24jam 89 91 85

Tanda Vital

Tanggal 13/07/2012 14/07/2012 15/07/2012 16/07/2012 17/07/2012 18/07/2012 19/07/2012

Keadaan Umum Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Cm

Suhu (0C) 36.2 36.9 Afebris 36.5 36.3 36.8

Nadi (x/menit) 88 80 88 72 78 96

Nafas (x/menit) 20 20 20 20 16 16


Keluhan - Lemas Lemas - Lemas -




Asam Folat Oral 2x1 √ √ √ √ √ √ √

Vit B12 Oral 2x1 √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. MP 62.5 mg 62.5 mg/8jam √ √ √ STOP

Inj. MP 21.25 mg 31.25 mg/8jam √ √

MP Oral 2-1-0


Keadaan Umum Cm Cm Cm Cm Lemah cm Cm

Suhu (0C) 36.5 36.3 36.3 36.8 36.3 36.3 36.4

Nadi (x/menit) 96 88 96 98 92 88 80

Nafas (x/menit) 16 16 20 16 20 20


105


Keluhan Nyeri panggul Lemas,kesemutan Nyeri ulu hati Nyeri bahu




Asam Folat Oral 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Vit B12 Oral 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √


Inj. MP 62.5 mg 62.5 mg/8jam

Inj. MP 21.25 mg 31.25 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP MP Oral 2-1-0 √ √ √ √ √ √ √ √

Assesment 1. Asam Folat (400 mcg) dan Vitamin B12

Suplemen untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif pada pasien AIHA, diberikan dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013). Hasil

pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu,

2004). Asam folat diberikan pada hari ke 4-14 pasien rawat inap dengan dosis 2x1table atau sama dengan 0.8 mg/hari. Vitamin B12 diberikan pada hari 4-14 dengan dosis

2x1tab. 2. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)



Dosis yang diberikan pada hari 6 yaitu 62.5 mg/8jam atau sama dengan 187.5 mg/hari

Dosis yang diberikan pada hati 7-10 yaitu 31.25 mg/8jam atau sama dengan 93.75 mg/hari

Kemudian pada hari 11-14 dilanjutkan dengan pemberian metilprednisolon tablet (4 mg) dengan dosis 2-1-0 atau sama dengan 8-4-0 mg/hari. Terapi yang diterima pasien

sudah baik dilihat dari kondisi pasien yang membaik dengan Hb awal 7,6 g/dL kemudian meningkat menjadi 9,6 g/dL.

Pasien tidak dilakukan transfusi karena kadar Hb >7

Evaluasi DRPs

Pada kasus ini tidak ditemukan kejadian DRPs karena terapi yang diterima pasien sudah sesuai dan keadaan pasien menjadi lebih baik setelah menerima terapi.

Plan/Rekomendasi

1. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan suplemen kalsium

dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).



106





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. SZ Tanggal Rawat: 05/12/2013-14/12/2013 (10 hari)


BB: 73 kg Diagnosis Sekunder: Hospital Acquired Pneumonia

TB: 157 cm Keluhan Utama: Lemas memberat sejak 3 hari sebelum masuk RS

RPD: - Status Keluar: Meninggal dunia (Hospital Acquired Pneumonia)

RPO: -

Perjalanan Penyakit: Sekitar 2,5 bulan sebelum masuk RS, OS mendadak lemas, pandangan kabur dan berkunang-kunang. Kemudian periksa ke RS

Nur Hidayah dan dikatakan Hb= 4,0. Dilakukan transfusi PRC 2 kolf kemudian Hb=9 dan diizinkan pulang. Pasien rutin kontrol. Sekitar 4 hari

sebelum masuk RS lemas dirasa semakin memberat kemudian rawat inap di RS Nur Hidayah, dikatakan Hb= 3,6; mayor 2+; minor 3+; DCT 3+. Tidak

dilakukan transfusi darah kemudian dirujuk ke RS Sardjito

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


WBC x103/µL 3.6-11.0 15.98 8.1 7.01 10.14 16.71

RBC x106/µL 3.8-5.2 1.32 1.79 1.69 2.54 2.35

HGB g/dL 11.7-15.5 5.1 7.7 7.3 9.5 9.2

HCT % 32-47 16.2 21.8 20.7 30.3 27.6

MCV fL 80-100 122.2 121.7 122.5 119.4 117.4

MCH pg 26-34 38.8 42.9 43.2 37.3 39.1

MCHC g/dL 32-36 31.8 35.2 35.3 31.2 33.3

PLT x103/µL 150-440 370 250 91 268 236

Diagnosa:-

CROSS mayor 2+

minor 3+

Coomb’s

Test

indirect

direct 3+

AC

Hasil pemeriksaan Hemostasis

(05/12/2013 PPT 15

INR 1.11

Kontrol 15.2

APTT 23.3

Kontrol 29.4


107

NEUT% % 50-70 62.1 72 73.5 82.9 94.2

LYPMH% % 20-40 31.8 25.1 21.5 12.4 3.9

MONO% % 2-8 1,9 1.9 4.9 3.1 1.7

EO% % 1-3 0,5 0.9 0.1 0.7 0.1

BASO% % 0-1 0.8 0.1 0 0.1 0.1

RDW-SD fL 11,5-14,5 23,5 33,7 22,7 18,3

GDS 122

GDP 134


Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik. Leukositosis,

pergeseran ke kiri, reaktifitas netrofil, limfosit, dan monosit

Kesimpulan: Gambaran anemia et causa suspek proses leukoeritroblastik akut dd/ severe infection,

perdarahan akut, keganasan (adakah gangguan fungsi hepar?), disertai proses infeksi bacterial

Keterangan Penyebab Kematian (14/12/13)

Sebab kematian:

Gagal nafas


Pneumonia nosokromal


Severe sepsis

Anemia hemolitik

Hasil Pemeriksaan Instalasi Radiologi (05/12/2013)

Thorax PA Dewasa (KSO)


Photo thorax PA view, erect, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:

Tampak corakan vascular meningkat mengabur

Kedua sinus costofrenikus lancip

Kedia diafragma licin

COR, CTR=0.56

Sistema tulang yang tervisualisasi

Kesan:


Keadaan Umum Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Lemah cm Lemah cm

Suhu (0C) 36 Afebris 36 36 Afebris 37.6 37

Nadi (x/menit) 80 80 80 79 74 90 90

Nafas (x/menit) 20 20 24 18 20 24 24


Keluhan Nyeri, mual,

sesak Lemas Lemas Lemas Lemas

Lemas Lemas




Inj. MP 125 mg 125 mg/6jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Transfusi PRC √

Tanda Vital Tanggal 12/12/2013 13/12/2013 14/12/2013 Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (

0C) 37.2 38.8 39


108

Nadi (x/menit) 79 80 100 Nafas (x/menit) 18 26 24 Tekanan Darah (mmHg) 110/70 150/90 100/90

Keluhan Lemas Lemas Menggigil, lemas




Inj. MP 125 mg 125 mg/6jam √ √ √ Transfusi PRC

Assesment 1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013)




Dosis yang diberikan pada hari 8-10 yaitu 125 mg/24 jam atau sama dengan 125 mg/hari. Dosis yang diberikan sesuai dengan dosis terapi pada guideline



terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Dilakukan transfusi PRC pada hari ke-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (07/12/2013)

yaitu 7.7 g/dL dan semakin membaik pada hari berikutnya. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 5.1 g/dL. Hari ke-3 pasien rawat inap

kadar Hb menjadi 7.7 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.

Pasien mengalami demam pada hari ke 6-10 rawat inap. Suhu normal axillary (35.5-37.00C) (Sun, 2011). Kemungkinan pasien mengalami infeksi bakteri, karena pasien

AIHA rentan mengalami infeksi. Hospital-acquired pneumonia (HAP) merupakan infeksi paru-paru yang berkembang selama dirawat di rumah sakit, 48 jam atau lebih

setelah masuk (Tarsia, Alberti, Cosentini, and Blasi, 2005). Patogen yang paling sering terlibat adalah Staphyllococcus aureus, terapi yang direkomendasikan untuk pasien

yang rawat inap <5 hari yaitu ceftriaxone 1-2 gram/hari atau moxifloxacin 400 mg/hari. Untuk pasien rawat inap selama 5-9 hari diberikan vancomycin saja atau dengan

tambahan cefepime 2 gram tiap 12 jam (Beardsley, Williamson, Johnson, Ohl, Karchmer, and Bowton, 2006).

Evaluasi DRPs

1. Dibutuhkan Tambahan Obat

Antibiotik untuk mengatasi HAP, obat yang direkomendasikan adalah vancomycin dengan dosis 2 gram tiap 12 jam (Beardsley dkk, 2006).



mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004).

Plan/Rekomendasi

1. Memberikan tambahan obat vancomycin

2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013).

3. Monitoring efek samping kortikosteroid seperti peptic ulser, diabetes, dan osteoporosis


109





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. P Tanggal Rawat: 21/03/2014-03/04/2014 (14 hari)

Umur/JK: 35 tahun/ Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)


TB: 155 cm Keluhan Utama: Lemas (rujukan dari RS. PKU Muhammadiah Gombong dengan diagnosis sementara inkompatibilitas transfusi darah)

RPO: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan

RPD: Asma sejak kecil, jarang

kambuh (kurang lebih 1x sebulan,

terutama jika kedinginan)

Perjalanan Penyakit: Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas, demam, nafsu makan dan minum menurun. Pasien sempat opname

di RS Muh. Gombong selama 3 hari dengan diagnosis incompatibilitas transfusi darah dan mendapatkan terapi Dexamethasone 2x1, Rantin 2x1,

Aminofilin drip/8 jam kemudian dirujuk ke RS Sardjito. Hasi masuk RS, pasien mengeluh lemas memberat, demam, tidak mau makan dan minum,

disertai batuk dan sesak nafas.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


WBC x103/µL 3.6-11.0 10.3 7.62 6.48 8.36 9.57

RBC x106/µL 3.8-5.2 1.07 1.41 3.23 2.89 2.93

HGB g/dL 11.7-15.5 4.8 6.2 10.3 9 9.5

HCT % 32-47 12.6 16.4 31.7 27.9 27.4

MCV fL 80-100 118.3 116.3 98.1 96.5 93.5

MCH Pg 26-34 44.6 44 31.9 31.1 32.4

MCHC g/dL 32-36 37.7 37.8 32.5 32.2 34.7

PLT x103/µL 150-440 36 44 96 85 76

NEUT% % 50-70 65.9 79.3 92.9 84.6 76.2

LYPMH% % 20-40 30.8 14.6 4.8 10.3 19.2

MONO% % 2-8 3,0 6 0.9 3.7 4.3

EO% % 1-3 0,3 0 0.6 0.2 0.1

BASO% % 0-1 0 0.1 0.3 0 0.2

RDW-SD fL 11,5-14,5 36 44,4 22,7 22,7 19 57


F: 0.60-2.60 15%

LDH 240-480 1580

Pemeriksaan Kimia

Satuan Nilai

Rujukan 25/03/14 28/03/14 31/03/14


F: 0.02-0.9 0.83

DBil mg/dL 0-0.2 0.41

Protein Tot 6.91 4.49

Albumin g/dL 3.97-4.94 3.47 1.95 3.14

SGOT/AST U/L M: 5-40

F: 5-32 89 16

SGPT/ALT U/L M: 10-50

F: 10-35 98 30

BUN mg/dL 6-20 18 12.8 14

Creatinine mg/dL 0.67-1.17 0.48 0.28 0.49

Natrium mmol/L 135-146 152 139 130

Kalium mmol/L 3.4-5.4 3.25 2.7 3.9

Chloride mmol/L 95-108 118 111 100


110

Microbiology Chart Report (28/03/2014)

Selected Organism: Staphylococcus aureus

Hasil: Resisten: Benzylpenicillin

Amoxicillin

Carbenicillin

Ticarcillin

Piperacillin

Hasil Pemeriksaan Hemostasis (19/03/2014)

PPT 16

INR 1.15

Kontrol 14.5

APTT 38.2

Kontrol 30.8

.


Kesan Anisopoikilositosis dengan peningkatan respon

eritropoetik

Reaktivitas netrofil, pergeseran ke kiri

Trombositopenia

Kesimpulan Observasi bisitopenia et causa susp. Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) disertai proses infeksi

Saran Monitor DT dan MDT

HB-AE-AL-AT 3,9-1,01-12,02 (AL terkoreksi 9,25x10^3/uL)-127

Diff Manual Metamielosit 4%, stab 6%, segmen 65%, limfosit 20%,

monosit 5%, NRBC 30 sel

.


Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit

Reaktifitas netrofil dan limfosit

Kesimpulan Gambaran anemia dengan suspek penyakit kronis

disertai proses infeksi bakteri

Saran Monitor DT

HB-AE-AL-AT 9-2,89-8,36-85 (187) Clumps (+)

Diff Manual

EKG Sinus ritme



Keadaan Umum Lemah cm Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Lemah cm Lemah cm

Suhu (0C) 36 36.9 37.7 37.8 36.3 36.3

Nadi (x/menit) 80 98 80 76 84 100 92

Nafas (x/menit) 20 20 20 24 20 20 24


Keluhan Lemas pusing, mual Lemas, pusing Lemas, pusing Lemas Lemas




Parasetamol Oral 3x500 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Lansoprazole Oral 1x30 √ √ Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam √ √

Diagnosa:-

CROSS Mayor -

Minor -

Coomb’s

Test

Indirect 3+

Direct 4+

AC -


111

Inj. Ceftazidime 1 gram/8 jam

Inj. Gentamycin 160 mg/24 jam

Inj. MP 62.5 mg 62,5 mg/12 jam

Transfusi PRC √ √ √


Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Cm Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm

Suhu (0C) 37.3 36.7 36.6 36.5 36.5 36.6 36.4

Nadi (x/menit) 92 85 76 88 88 82 80

Nafas (x/menit) 24 24 20 20 20 20 20


Keluhan Lemas Lemas Lemas lemas Sariawan - -




Parasetamol Oral 3x500 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Lansoprazole Oral 1x30 √



Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Ceftazidime 1 gram/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Gentamycin 160 mg/24 jam √ √ √

Inj. MP 62.5 mg 62,5 mg/12 jam √ √

Transfusi PRC √

Assesment 1. Parasetamol (Tab: 500 mg)

sebagai analgesik untuk mengatasi pusing yang dialami pasien (Warwick, 2008). Dosis yang dianjurkan yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari

3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900 mg/hari (American Pharmacists Association, 2007). Diberikan pada hari 2-13 pasien rawat inap dengan dosis 3x500mg

1500/hari.

2. Lansoprazole

Untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang (DeLoughery, 2013). Diberikan dengan dosis 30 mg/hari (Bardhan,

Ahlberg, Hislop, Lindholmer, Long, Morgan, et al, 1994). Diberikan pada hari ke 2,3, dan 6 pasien rawat inap dengan dosis 1x30 mg.







112

Dosis yang diberikan pada hari 13 yaitu 62.5 mg/12 jam atau sama dengan 125 mg/hari

4. Ceftazidime (vial 1 garm)

Merupakan antibiotik golongan sefalosporin, digunakan untuk menangani bakteri staphylococcus aureus yang ditemukan pada hasil lab pasien.

Diberikan pada hari 11-13 pasien rawat inap dengan dosis 1gram/8jam 3 gram.hari.

5. Gentamycin (vial 80 mg/2mL)

Merupakan antibiotik golongan aminoglikosida , digunakan bersamaan dengan ceftazidime untuk mengatasi bakteri staphylococcus aureus.

Diberikan pada hari 11-13 pasien rawat inap dengan dosis 160 mg/24jam.

Pasien dengan AIHA rentan terhadap infeksi bakteri karena sistem imunitasnya ditekan sehingga pertahanan tubuhnya terhadap agen asing menjadi kurang.

6. Transfusi PRC


terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Dilakukan transfusi pada hari 1,3, dan 4 pasien rawat inap. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar

Hb awal pasien yaitu 4.8 g/dL. Tanggal 25/03/14pasien rawat inap kadar Hb menjadi 10.3 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar

antara 7-9 g/dL.

Evaluasi DRPs




mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004). Plan/Rekomendasi

1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari (DeLoughery, 2013).

2. Monitoring interaksi obat antara lansoprazol dengan metilprednisolon yang dapat meningkatkan efek lansoprazol. Ditemukan interaksi antara

metilprednisolon dengan lansoprazol, dimana MP meningkatkan efek lansoprazol dengan mempengaruhi metabolism enzim CYP3A4 di hati, interaksi

minor (Medscape, 2016).

3. Monitoring pemberian ceftazidim karena merupakan golongan sefalosporin yang diduga dapat menginduksi AIHA, untuk melihat apakah pemberian

antibiotik ini memperburuk kondisi pasien dan memberikan rekomendasi antibiotic lain, seperti golongan aminoglokosida atau meropenem, tergantung

jenis bakteri yang menginfeksi.

4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan

suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).



113





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. R Tanggal Rawat: 22/05/2014-28/05/2014 (7 hari)

Umur/JK: 38 tahun /Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)


TB: 150 cm Keluhan Utama: lemas sekitar 1 bulan sebelum masuk RS

RPD: - Status Keluar:Membaik dan diizinkan

RPO: -

Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan rujukan dari RS Kebumen dengan Hb rendah namun tidak dilakukan transfusi karena tidak cocok. Pasien sempat

mendapatkan terapi Fargoxin 2x1/2 tab dan ISDN 2x1. Sekitar 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh lemas, dikatakan Hb 4. Pasien tidak mendapat transfusi

namun diberikan terapi Sandimun (rutin minum 1 bulan) kemudian Hb menjadi 10. Pasien tidak minum obat dan kontrol lagi karena merasa baikan.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


Satuan Nilai

Rujukan 22/05/14 26/05/14

WBC x103/µL 3.6-11.0 7.04 8

RBC x106/µL 3.8-5.2 0.68 1.48

HGB g/dL 11.7-15.5 5.3 7.4

HCT % 32-47 9.5 17.9

MCV fL 80-100 139.7 121.1

MCH Pg 26-34 77.9 50

MCHC g/dL 32-36 55.8 41.3

PLT x103/µL 150-440 245 250

RDW fL 11,5-14,5 47,2 25,3

NEUT% % 50-70 69.7 89.9

LYPMH% % 20-40 22.3 6.4

MONO% % 2-8 7,1 3,7

EO% % 1-3 0,3 0

BASO% % 0-1 0.6 0

Retikulosit %

M: 0.60-

2.60; F:

0.60-2.60

23

LDH U/L 930

Pemeriksaan Kimia Satuan Nilai Rujukan 21/05/14 22/05/14


F: 0.02-0.9 2.72 2.72

DBil mg/dL 0-0.2 0.68 0.2

Protein Tot 3.9

Albumin g/dL 3.97-4.94 41

SGOT/AST U/L M: 5-40

F: 5-32 6

SGPT/ALT U/L M: 10-50

F: 10-35 18

BUN mg/dL 6-20 0.83

Fe µg/dL M: 59-158

F: 37-145 161

TIBC µg/dL 250-478 204

IBC µg/dL 112-346 43



Kalium mmol/L 3.4-5.4 4


LDH IU/L 266-500 930


Kesan Anemia dengan kelainan

morfologi eritrosit dan

peningkatan respon eritropoetik

Pergeseran ke kiri dengan

reaktivitas netrofil, monosit dan

limfosit

Kesimpulan Gambaran leukoeritroblastik DD

proses hemolitik dan perdarahan

Saran Monitor darah tepi/morfologi

darah tepi

Retikulosit, bilirubin

direk/indirek, LDH

CRP

HB-AE-AL-AT 5,3-0,68-7,14-245

Lain-lain Diff sel manual= mielosit 1%,

metamielosit 3%, stab 9%,

segmen 66%, limfosit 9%,

monosit 12%

EKG: Stc

Heart Rate: 120 x/menit

Tanda Vital

Cross mayor (-), minor (-)

Coomb’s test in (+), dir (+)


114

Tanggal 22/05/2014 23/05/2014 24/05/2014 25/05/2014 26/05/2014 27/05/2014 28/05/2014

Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Cukup cm

Suhu (0C) Afebris 36.2 36 Afebris 36 36

Nadi (x/menit) 88 90 90 67 69 71 75

Nafas (x/menit) 20 24 16 20 24 20 20


Keluhan lemas Lemas - - - - -




Inj. MP 125 mg 125 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP

Inj. Pantoprazol 1x1A √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/12jam √ √ √ √ √ √







2. Pantoprazol (inj. 40 mg x 1) termasuk dalam golongan PPI (dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari

kortikosteroid jangka panjang (Lockrey and Lim, 2011).Diberikan setiap hari selama pasien rawat inap dengan dosis1x1 atau sama dengan 40 mg/hari



terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011). Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-5 (26/05/2014)

yaitu 7.4 g/dL. Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 5.3 g/dL. Hari ke-5 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 7.4 g/dL sehingga sudah

sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.

Evaluasi DRPs




mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004) Plan/Rekomendasi

1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah anemia megaloblastik

2. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila berikan tambahan suplemen kalsium

dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).



115





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. EP Tanggal Rawat: 31/05/2014-13/06/2014


BB: 67 kg Diagnosis Sekunder: Deep Vein Trombosis, Trombositopenia, Anemia

TB:145 cm Keluhan Utama: lemas yang memberat sejak 5 hari sebelum masuk RS


RPO: KB suntik, pill, spiral (sudah

berhenti sejak 2 tahun terakhir)

Perjalanan Penyakit: Sekitar 2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan mudah lelah. Pasien periksa di RS Majenang dan opname selama

3 hari (Hb= 3,2). Tidak dilakukan transfusi darah karena tidak cocok, kemudian dirujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


WBC x103/µL 3.6-11.0 15.1 20.84 14.01 12.86 14.87

RBC x106/µL 3.8-5.2 2 2.61 2.78 3.02 3.03

HGB g/dL 11.7-15.5 6 8 8.3 9 9

HCT % 32-47 20.5 25.4 26.3 28.6 28.5

MCV fL 80-100 102.5 97.3 94.6 94.7 94.1

MCH pg 26-34 30 30.7 29.9 29.8 29.7

MCHC g/dL 32-36 29.3 31.5 31.6 31.5 31.6

PLT x103/µL 150-440 116 79 132 161 209

NEUT% % 50-70 92.6 92.2 80.7 79.4 83.5

LYPMH% % 20-40 6.2 5 12.5 15.7 13.9

MONO% % 2-8 1.1 2.7 4.1 3.2 2.2

EO% % 1-3 0 0 2.6 1.6 0.3

BASO% % 0-1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

IG% % 4.5 1.2 1.7 1.5

RDW-SD fL 11,5-14,5 83,1 71,9 65,9 63,3 60,8


F: 0.60-2.60

4,2%

(0,5-1,5)

2,5%

(0,5-1,5)

1,0 %

(0,5-1,5)

Satuan

Nilai

Normal

05/06/

14

07/06/

14

09/06/

14

13/06/

14

Bilirubin

Tot mg/dL <=1,20

4.15 2.86 2.41

Bilirubin

direct mg/dL 0,00-0,20

3.68 2.61 1.83

SGOT U/L <=32 33

SGPT U/L <=33 107

BUN mg/dL

6,00-

20,00 15.6

Creatinin mg/dL 0,50-0,90 0.54

Asam

Urat mg/dL 2,4-5,7 3.5

LDH U/L 240-480 916 869

GDS mg/dL 80-140 131 121 130

Pemeriksaan Urinalisis Fisik/Kimiawi (04/06/2014)


Leukosit <24: Negatif Leu/ul 64.5

Hasil Pemeriksaan Hemostasis

05/06/14 07/06/14 13/06/14

PPT 16.5 16.4 21.4

Diagnosa:-

CROSS Mayor -

Minor -

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi

(05/06/14)

Bahan Pemeriksaan: Urin

Jenis Kuman: tidak tumbuh/negative


116

Eritrosit 0-25/uL 1,0/HPF 5.7

Epithel 0-40/uL 6,5/HPF 36.3

Silinder 0-1,2/uL 8,27/LPF 2.85

INR 1.23 1.82 1.66

Kontrol 14.5 14.1 15.2

APTT 23.9 20.4 27

Kontrol 31.3 32.3 30.3

D-Dimer 1314

Coomb’s

Test

Indirect -

Direct +

AC

EKG: STC

Heart Rate: 105 x/menit Pemeriksaan Uji Cocok Serasi

Hasil: Incompatible

Kesimpulan: Gol darah pasien A Rhesus Positif dan

didapatkan incompatibilitas minor


Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik

Leukositosis dengan reaktivitas netrofil dan pergeseran ke kiri, Trombositopenia

Kesimpulan: Observasi bisitopenia et causa suspek proses hemolitik DD AIHA disertai infeksi bacterial


Keadaan Umum Lemah cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm

Suhu (0C) 36 36.2 36.6 36.6 Afebris 37.2 36.6

Nadi (x/menit) 80 88 80 64 64 76 64

Nafas (x/menit) 24 22 20 20 20 20 20


Keluhan Lemas

Nyeri dan

bengkak kaki kiri

Bengkak kaki

kiri, mual

Bengkak kaki kiri

dan tungkai kiri,

nyeri perut

Pandangan kabur,

berdebar-debar Nyeri tungkai kiri

Pusing, bengkak

kaki kiri




Parasetamol Oral 3x500 mg √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/6jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Ranitidin 1A/12jam √ √ √ √ √ √ √ √

MP 16 mg Oral 2-1-0 √

Warfarin Na 1x2mg

Inj. Ceftriaxone 1gram/12jam √ √ √ √

Fondaparinux Na 7.5 mg/24jam √



Keadaan Umum Lemah cm Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm

Suhu (0C) 36.6 36 36 Afebris Afebris Afebris 36

Nadi (x/menit) 64 69 68 76 72 72

Nafas (x/menit) 20 24 22 20 22 22 22


Keluhan Batuk Sakit kepala Nyeri perut Nyeri perut Nyeri perut Sakit kepala Sakit kepala


117




Parasetamol Oral 3x500 mg √ √ √ √ √ √ √


Inj. Ranitidin 1A/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

MP 16 mg Oral 2-1-0 √ √ √ √ √ √ √ √

Warfarin Na 1x2mg √ √ √ √

Inj. Ceftriaxone 1gram/12jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Fondaparinux Na 7.5 mg/24jam √ √ √ √ √

Transfusi PRC

Assesment 1. Parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik untuk meredakan sakit kepala pasien (Warwick, 2008). Dosis parasetamol untuk meringankan nyeri pada orang dewasa

yaitu 325-650 setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3-4 kali perhari bila mengalami nyeri dengan dosis maksimum 4 g per hari (American Pharmacists Association, 2007).

Diberikan pada hari 7-10 dan 12 pasien rawat inap dengan dosis 3x500 mg atau sama dengan 1500 mg/hari.



Dosis yang diberikan pada hari 1-6 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari, kemudian dilakukan tapering ke MP tablet.

Metilprednisolon tablet 16 mg

Pada hari 7-11 dan 14 diberikan dengan dosis 2-1-0 atau sama dengan 32-16-0 mg/hari.

3. Ranitidin(Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)

Ranitidine memiliki indikasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam

perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).

Diberikan pada hari 4-13 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 100 mg/hari dosis kurang

4. Ceftriaxone (Vial 1 gram)

Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi tiga. Hasil pemeriksaan urin menunjukkan negatif terhadap bakteri, namun pemeriksaan hematologi

pasien menunjukkan nilai netrofil yang melebihi normal, terdapat kemungkinan pasien mengalami infeksi bakteri. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian secara iv yaitu

2 gram/hari (Yellin, Hassett, Fernandes, Geib, Adeyi, Woods, et al, 2016). Diberikan pada hari 6-14 pasien rawat inap dengan dosis 1gram/12jam atau sama dengan

2gram/hari.

5. Simarc (Komposisi: Warfarin Na)

Digunakan sebagai antikoagulan, untuk mencegah thrombosis vena, dengan dosis 2-5 mg/hari PO/IV selama 2 hari (Medscape, 2016).

Diberikan pada hari 8,10,11,12 pasien rawat inap dengan dosis 1x2 mg untuk terapi DVT

6. Arixtra SC (Komposisi: Fondaparinux Na)

Digunakan untuk mencegah terjadinya trombisis vena dan tromboembolisme yang mungkin terjadi karena mobilitas pasien dibatasi. Dosis yang diberikan untuk BB 50-

100 kg yaitu 7.5 mg/hari sub cutan (Medscape, 2016).

Diberikan pada hari 7,8,10-13 pasien rawat inap dengan dosis 7.5 mg/24jam untuk terapi DVT

7. Transfusi PRC


118



Dilakukan transfusi PRC pada hari 1 dan 7 pasien rawat inap.

Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 3.2 g/dL. Transfusi sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.

Evaluasi DRPs




mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004) 2. Dosis Kurang

Parasetamol diberikan dengan dosis 1500 mg/hari belum cukup untuk mengatasi keluhan sakit kepala pasien, dosis yang dianjurkan yaitu 325-650 setiap 4-6 jam.

Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari belum cukup untuk mengatasi keluhan pasien, dosis literatur yang dianjurkan adalah 150-200 mg/hari

Plan/Rekomendasi

1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari

2. Memberikan parasetamol sesuai dengan dosis literatur agar dosis terapi tercapai

3. Memantau kondisi pasien terkait keluhan tukak lambung, dan memberikan rnitidin sesuai dosis literatur.

4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan

suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari (Dipiro, 2008).



119





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. FZ Tanggal Rawat: 29/06/2014-07/07-2014

Umur/JK: 32 tahun/ Perempuan Diagnosis Utama: AIHA tipe mix (hasil lab tgl 17 April 2014)

BB: 60 kg Diagnosis Sekunder: Severe Anemia ec. AIHA; Diabetes mellitus ec. Steroid induced; Dispepsia

TB: 150 cm Keluhan Utama: lemas sejak 1 minggu sebelum masul RS


RPO: -

Perjalanan Penyakit: Sekitar 2 minggu yang lalu, pasien merasa lemas, pandangan berkunang-kunang, cepat mengantuk, dan berdebar-debar. Pasien berobat

ke RSU At Taunis dan opname selama 10 hari. Dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil Hb=2,3 AL 12,2 AT 317 Coomb's Test mayor 2+ minor 3+

autokontrol 3+ pemeriksaan iso serologi: penderita AIHA dengan tipe hangat dan dingin. Mendapat transfusi PRC 3 kantong dan pulang dengan Hb 7,5

dengan terapi pulang MP 3x16 mg --> 2x16 mg --> 1x16 mg selama 3 minggu namun pasien tidak kontrol lagi karena merasa sudah baikan. Sekitar 1

minggu sebelum masuk RS, pasien kembali merasakan lemas, kemudian berobat ke RS dengan Hb 7,9. Sekitar 3 hari sebelum masuk RS keluhan lemas

memberat, mual, muntah tiap makan kemudian berobat ke RS dengan Hb 6,5 kemudian dirujuk ke RS Sardjito. Pasien sudah tidak haid selama 10 tahun dan

merupakan akseptor KB suntik.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


WBC x103/µL 3.6-11.0 6.04 7.81 14.1 7.17 14

RBC x106/µL 3.8-5.2 4.3 2.94 2.8 3.44 3.21

HGB g/dL 11.7-15.5 6.8 6.9 6.8 8.4 8

HCT % 32-47 20.9 20.6 20.3 25.9

MCV fL 80-100 69.7 70.1 72.5 75.4 72.7

MCH Pg 26-34 22.7 23.5 24.4 24.4 25

MCHC g/dL 32-36 33.6 32.3

PLT x103/µL 150-440 456 610

NEUT% % 50-70 67.7 91.9 89.3 92.3 91.2

LYPMH% % 20-40 17.9 5.2 5.4 5.6 0.2

MONO% % 2-8 13.1 2.8 5,3 1 3.5

EO% % 1-3 0.8 0 0 0.1 0.1

BASO% % 0-1 0.5 0 0 0.1 0

RDW-SD fL 11,5-14,5 18,6 18,6


F: 0.60-2.60 0.1+%

Pemeriksaan Kimia

Satuan Nilai Rujukan 28/06

/14


F: 0.02-0.9 1.09

DBil mg/dL 0-0.2 0.35

Protein Total

Albumin g/dL 3.97-4.94 4.51

SGOT U/L M: 5-40

F: 5-32 15

SGPT U/L M: 10-50

F: 10-35 7

BUN mg/dL 6-20 9.2



Kalium mmol/L 3.4-5.4 4.1


LDH IU/L 266-500 646

Diagnosa:-

CROSS mayor 2+

minor 2+

Coomb’s

Test

indirect

direct

EKG STC

Heart

Rate

124

x/menit


120


Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit

Reaktifitas netrofil dan limfosit

Kesimpulan Gambaran anemia ec. Susp. Defisiensi besi disertai proses

inflamasi

.


Keadaan Umum Sedang cm cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm sedang cm sedang cm

Suhu (0C) 36 Afebris Afebris 36.8 36.8 36.9 36.7

Nadi (x/menit) 107 90 92 98 92 92 88

Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 20


Keluhan Lemas, mual Lemas, mual Nyeri perut, mual Lemas - -




Antasida syrup Oral 3x1 sdm √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. Ranitidin 1A/12 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj. MP 62,5 mg 62,5 mg/8 jam √

Inj. MP 62,5 mg 62,5 mg/12 jam √

Insulin aspart √

Tanda Vital Tanggal 06/07/2014 07/07/2014 Keadaan Umum sedang cm sedang cm Suhu (

0C) 36.5 36.8

Nadi (x/menit) 100 76 Nafas (x/menit) 20 20 Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/80 Keluhan - -



Pemberian P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M P Si

S

o M

Antasida syrup Oral 3x1 sdm



121

Inj. Ranitidin 1A/12 jam √ √

Inj. MP 62,5 mg 62,5 mg/8 jam

Inj. MP 62,5 mg 62,5 mg/12 jam √ √

Insulin aspart

Assesment 1. Antasida syrup (Kandungan: per 5mL Al(OH)3 250 mg, Mg(OH)2 250 mg, simethicone 50 mg.

Digunakan sebagai anti-userasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bekerja secara sinergis dengan ranitidine

untuk menurunkan produksi asam di asam esofagus dan lambung (Robinson, Stanley, Ciociola, Filinto, Zubaidi, Miner, et al, 2001).

Dosis yang dianjurkan yaitu 1-2 sdt 3-4 kali/hari 15-30 mL/hari atau 20-40 mL/hari

Diberikan pada hari 3, 5, dan 7 dengan dosis pemberian 3x1 sdm 45 mL/hari




Dosis yang diberikan pada hari 6 yaitu 62.5 mg/8jam atau sama dengan 187.5 mg/hari

Dosis yang diberikan pada hari 7-8 yaitu 62.5 mg/12jam atau sama dengan 125 mg/hari


3. Ranitidine (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)

Ranitidine memiliki indikasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam

perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).

Diberikan pada hari 1-3;5;7-8 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 100 mg/hari.

4. Novorapid (Insulin aspart)

Digunakan untuk menurukan kadar gula dalam darah

Diberikan pada hari ke-6 pasien rawat inap, dosis tidak dicantumkan pada lembar rekam medis.

Pasien diberikan insulin pada hari ke-6, diduga kadar gula darah pasien tinggi karena efek samping pemakaian kortikosteroid jangka panjang, namun hasil lab yang

menunjukkan bahwa kadar gula darah pasien tinggi tidak tercantum di lembar rekam medis

Evaluasi DRPs


Asam Folat, pasien dengan WAIHA diberikan asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik (DeLoughery, 2013).

2. Dosis Kurang

Ditemukan interaksi antara metilprednisolon dengan insulin aspart yang menyebabkan penurunan efek insulin aspart (Medscape, 2016).

Plan/Rekomendasi


2. Memberikan jeda pada penggunaan metilprednisolon dan insulin aspart untuk menghindari interaksi yang dapat menurunkan efek insulin. Monitoring gula darah pasien

karena salah satu efek samping kortikosteroid adalah diabetes mellitus.

3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, bila perlu berikan tambahan suplemen kalsium

dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah terjadinya efek samping osteoporosis (Dipiro, 2008).


122





SUBJEKTIF Nama Pasien: Ny. EM Tanggal Rawat: 25/10/2014-29/10/2014


BB: 56 kg Diagnosis Sekunder: Peningkatan enzim transaminase

TB: 150 cm Keluhan Utama: pusing dan nggliyer sejak 3 hari sebelum masuk RS


RPO: KB suntik bulanan selama 6

tahun (terakhir suntik Februari 2014)

Perjalanan Penyakit: Pasien mengalami pingsan kemudian diperiksa di Puskesmas dan dikatakan Hb= 4. OS dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah

Bantul dengan Hb= 3,8 AL=4,3 AS=241 Direncanakan untuk transfusi darah namun tidak ada yang cocok kemudian pasien dirujuk ke RS PKU

Muhammadiyah Bantul dengan Hb=3,8. Pasien dirujuk ke RS Sardjito.

OBJEKTIF

Hasil Laboratorium


Satuan Nilai Rujukan 27/10/14 28/10/14 29/10/14

WBC x103/µL 3.6-11.0 3.51 3.78

RBC x106/µL 3.8-5.2 2.99 2.84

HGB g/dL 11.7-15.5 9.7 5 9.3

HCT % 32-47 32 17.2

MCV fL 80-100 107 134.2 108

MCH Pg 26-34 32.4 39.1 32.7

MCHC g/dL 32-36 30.3 29.2

PLT x103/µL 150-440 169 183 157

NEUT% % 50-70 82.1 82.5

LYPMH% % 20-40 16.5 10.8

MONO% % 2-8 1,4 3.8

EO% % 1-3 0 0.4

BASO% % 0-1 0 0.2

IG% % 1.1


F: 0.60-2.60 22% 7.20%

CROSS Mayor +

Minor 3+

Pemeriksaan Kimia

Satuan Nilai Rujukan 28/10/2014

TBil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 2.3

DBil mg/dL 0-0.2 0.6

Protein Total

Albumin g/dL 3.97-4.94 3.8

SGOT U/L M: 5-40; F: 5-32 54

SGPT U/L M: 10-50; F: 10-35 74

BUN mg/dL 6-20 16


Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 6.4

Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 83

TIBC µg/dL 250-478 252

IBC µg/dL 112-346 169


Natrium/Sodium mmol/L 135-146 141

Kalium/Potasium mmol/L 3.4-5.4 3.8


LDH IU/L 266-500 444

GDS mg/dL Darah: 70-110; Urin: <0.5 g/24jam 112

Hasil

Pemeriksaan

Hemostasis

(28/10/2014)

PT 15.7

INR 1.6

Kontrol 13.3

APTT 24.5

Kontrol 30.7

EKG Sinus

bradikardi

Heart

Rate

53

x/menit


Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik

Reaktifitas netrofil

Kesimpulan: Gambaran anemia et causa sesp. Hemolitik disertai proses inflame/infeksi

Coomb’s

Test

Indirect -

Direct +


123

Pemeriksaan Urinalisis Fisik/Kimiawi


Glukosa <1,6: Normal mmol/L 0

Protein <0,1: Negatif g/L 0

Bilirubin <8,4: Negatif µmol/L 0

Urobilin 1: Normal µmol/L Normal

pH <7: Asam ; >7: Basa

6

Blood/Darah <0,2: Negatif mg/L 0

Keton <1: Negatif mmol/L 0

Nitrit 0,8-5 mg/L 0

Leukosit <24: Negatif Leu/ul 4

S.G/Berat

Jenis >1030


SEL: Eritrosit 2

Bakteri 135.5

Kristal 0-10 uL 0.1

Yeast Like Cell 0-25 uL 0

Small Round Cell 0-6 uL 7.6

Silinder Patologis 0-5 uL 0

Mucus 0-5 uL 0.8

Sperma 0-3 uL 0

Konduktivitas 3.1-2.7 mS/cm 23.9

Sel Epithel 0-40 uL 12.2

Silinder 0-1.2 uL 0.5

Tanda Vital Tanggal 25/10/2014 26/10/2014 27/10/2014 28/10/2014 29/10/2014 Keadaan Umum Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Suhu (

0C) 36.7 36.7 36.7 36.6 36.4

Nadi (x/menit) 64 68 72 80 68 Nafas (x/menit) 20 18 20 20 20 Tekanan Darah (mmHg) 140/70 140/70 120/80 130/80 130/90

Keluhan Pusing, oleng bila

berjalan, mual

Lemas, nyeri

perut Mual, nyeri perut -




Inj. MP 125 mg 125 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Inj. Ranitidin 1A/12jam √ √ √ √ √ √ √ Transfusi PRC √ √




124



2. Ranitidine (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)

Ranitidine memiliki indikasi untuk mengatasi tukak lambung pada pasien karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. dosis ranitidin yaitu 50 mg setiap 6-8 jam

per hari atau 150-200 mg per hari (Oliva, Partemi, Arena, De Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).

Diberikan pada hari 2-5 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 100 mg/hari under dose

3. Trandfusi PRC (Packed Red Cells)



Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (27/10/2014) yaitu 9.7 g/dL..

Evaluasi DRPs


Asam Folat, pasien dengan WAIHA diberikan asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik karena hemolisis aktif

pada pasien AIHA (DeLoughery, 2013).

2. Dosis Kurang

Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari belum cukup untuk mengatasi keluhan pasien, dosis literature yang dianjurkan adalah 150-200 mg/hari

Plan/Rekomendasi


2. Memantau kondisi pasien terkait keluhan tukak lambung, dan memberikan ranitidin sesuai dosis literatur.

3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang, serta berikan tambahan suplemen kalsium

dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah efek samping kortikosteroid yaitu osteoporosis (Dipiro, 2008).



125

BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi dengan judul ”Evaluasi Drug

Related Problems (DRPs) Pada Pasien Dewasa dengan

Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Periode 2009-2014” memiliki nama lengkap Sylviana

Hesti Putri Nugroho. Penulis lahir di Wonosobo pada

tanggal 7 Maret 1995 dari pasangan Yusak Slamet

Nugroho dan Yekti Widiyatni sebagai anak kedua dari dua bersaudara.

Pendidikan formal yang ditempuh penulis dimulai dari TK Masehi Parakan (1998-

2000), SD Masehi Parakan (2000-2006), SMP Negeri 1 Parakan (2006-2009).

Dan melanjutkan pendidikan menengah atas di SMA Negeri 2 Temanggung

(2009-2012). Pada tahun 2012 penulis melanjutkan pendidikan ke jenjang

Perguruan Tinggi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Fakultas Farmasi.

Selama menempuh kuliah, penulis aktif dalam berbagai kepanitiaan dan

organisasi. Penulis pernah menjadi anggota paduan suara fakultas “PSF Veronica”

(2012), anggota seksi acara Photo Story (2012), anggota tim medis Rektor Cup

(2013), anggota seksi perlengkapan TITRASI (2014), anggota seksi expo Paingan

Festival (2014), dan anggota seksi perlengkapan Desa Mitra (2014).


evaluasi drug related problems (drps) …iii persetujuan pembimbing evaluasi drug related problems...

Documents