evaluasi integrasi pelayanan kesehatan [dr gatot; kcu bandung]
TRANSCRIPT
INTEGRASI PELAYANAN
PROMOTIF PREVENTIF
PADA PELAYANAN PRIMER
Dr. Gatot Subroto, M.Kes
BPJS Kesehatan KCU Bandung
www.bpjs-kesehatan.go.id web www.klinikpadjadjaran.com email [email protected]
TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
2
- Membayarkan manfaat
- Membuat kesepakatan
dengan faskes
- Membuat atau
menghentikan kontrak
dengan faskes
- Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat
kepada seluruh peserta
- Membentuk cadangan
teknis sesuai standar
praktik aktuaria
- Melakukan
dan/atau menerima
pendaftaran
peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan
sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan
ketidakpatuhan
- Memungut &
mengumpulkan iuran
- Menagih pembayaran
iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan
ketidakpatuhan
Keterangan : * = Social Health Insurance (WHO Model) = BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal 10-13
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN
3
PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN (UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
PESERTA
BPJS KESEHATAN
FASKES
REGULATOR
Menentukan paket benefit
Menentukan pola dan besaran tarif
Menentukan besaran iuran
Menentukan peserta PBI
Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem kendali mutu biaya
Pelayanan kesehatan
tingkat pertama,
meliputi pelayanan
kesehatan non spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Pelayanan Kesehatan di FKTP
Harus Dilaksanakan FKTP (Pasal 21 Perpres 12 Thn 2013)
(1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
b. imunisasi dasar;
c. keluarga berencana; dan
d. skrining kesehatan.
(2) Penyuluhan kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
5
Harus Dilaksanakan FKTP (Pasal 21 Perpres 12 Thn 2013)
(3) Pelayanan imunisasi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri
Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan campak.
(4) Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c meliputi konseling, kontrasepsi dasar,
vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga
yang membidangi keluarga berencana.
(5) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
6
JENIS FASKES TINGKAT PERTAMA
PUSKESMAS;
PRAKTIK DOKTER;
PRAKTIK DOKTER GIGI; DAN
KLINIK PRATAMA
Jadi Semua FKTP(+Jejaring) Wajib
Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, sesuai perpres
PERAN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
8
Mendukung peningkatan AKSES dan MUTU Pelayanan kesehatan pada masyarakat
Mendukung Pelaksanaan JKN
Mendukung pencapaian Indikator Kesehatan
1
2
3
Tugas dan Fungsi FKTP
TUGAS :
FUNGSI :
1. Menyelenggarakan kesehatan dasar masyarakat melalui pelayanan kesehatan dasar berdasarkan kompetensi & kewenangannya
2. Mengatur pelayanan kesehatan lanjutan melalui sistem rujukan. 3. Penasehat, konselor, dan pendidik untuk mewujudkan keluarga
sehat 4. Manajer sumber daya
1. KONTAK PERTAMA PASIEN
2. PENAPIS RUJUKAN
3. KENDALI MUTU DAN BIAYA
Fungsi layanan primer
PUSKESMAS Permenkes 75 Thn 2014
Ttg Puskesmas
Puskesmas sebagai pemilik wilayah punya kewenangan
mengintegrasikan semua kegiatan yang dilakukan FKTP Non
Pemerintah yang ada di wilayahnya
Pasal 7 Kewenangan Puskesmas
i. Mengkoordinasikan dan melaksanakan
pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama di wilayah kerjanya.
8
Puskesmas merupakan FKTP milik pemerintah yang
ada di setiap Kecamatan.
Puskesmas FKTP istimewa yang menyelenggarakan
UKM dan UKP dan memiliki wilayah kerja.
Puskesmas diharapkan:
1. Gate Keeper yang berkualitas di tingkat pelayanan
kesehatan primer
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014 TENTANG PUSKESMAS
Permenkes 75 Thn 2014
Ttg Puskesmas
Fasyankes yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
DEFINISI PUSKESMAS
12
Permenkes 75 Thn 2014
Ttg Puskesmas
TUGAS
• Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
FUNGSI
• Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya;
• Penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya
TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS
Selain menyelenggarakan fungsi diatas, Puskesmas dapat berfungsi sebagai
wahana pendidikan tenaga kesehatan.
UKM TINGKAT PERTAMA DI PUSKESMAS A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL meliputi:
• Pelayanan Promosi Kesehatan; • Pelayanan Kesehatan Lingkungan; • Pelayanan KIA-KB; • Pelayanan Gizi; dan • Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit.
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT esensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung pencapaian SPM kabupaten/kota bidang kesehatan.
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
LIHAT PKS BPJS-K <-> FKTP
a. Administrasi pelayanan,
b. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi
e. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
i. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes
tingkat pertama
j. Pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit
14
Tugas yang sama antara Puskesmas dan FKTP –Non PKM perlu
di berikan wilayah binaan
Kuratif, rehabilitatif
Fee for service
Perorangan
Jumlah kunjungan
Promotif, Preventif,Kuratif, rehabilitatif
Kapitasi
Komunitas
Angka kesakitan ↓
FKTP Non Pemerintah
15
Sebelum JKN ERA JKN
FKTP PEMERINTAH NON PEMERINTAH WAJIB PUNYA DAERAH BINAAN UNTUK PESERTA TERDAFTAR
PERAN PUSKESMAS DLM KORDINASI WILAYAH BINAAN
PERAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
UKBM
FASKES PRIMER
FASKES
RUJUKAN
BERDASARKAN KONSEP WILAYAH
POSYANDU POSBINDU POSKESDES POSYANDU POSBINDU
Klinik Pratama Apotik
Puskesmas
Lab
Dr Mandiri
Dinkes Kab/Kota
Pustu
Pustu
Klinik Utama
Menjadi tanggung jawab klinik pratama
Membagi wilayah binaan (wilayah kerja)
Membagi peserta (tanggung jawab pembinaan)
Membagi kegiatan(promotif preventif KIA KB)
Suport (peraga, vaksin pelatihan dll)
Puskesmas
17
Mengintegrasikan semua program Promotif dan Preventif yg ada di wilayahnya
FKTP KLINIK SEHAT SELALU
LAB APOTIK
Posbindu/PRB Posyandu
RISTI
APOTEK & LAB
19
Sebelum JKN
• Pasien umum
• Pasar Individu
• Pasif menunggu
Era JKN
• Pasien BPJS
• Pasar kelompok
• Harus jadi jejaring
• Proaktif
• Peny Obat • Kepatuhan
Minun Obat • Penget Obat
Dasar • Jadual Obat
• ANC/PNC • Persalinan • KIA • KB • Imm Dasar
• Darah rutin • Urin rutin • Feses rutin • GDP/GDPP • HbA1C • Penunjang
155
TUGAS JEJARING FKTP BPJS KESEHATAN
Prom Prev di FKTP • Tetapkan daerah binaan Minimal 2 RW daerah
perkotaan
• Bentuk klub risti diintegrasikan antara FKTP dan Apotik jejaring .
– Buat kelompok (klub risti, UKBM dll )
– Register kelompok ( 75 – 100 peserta)
– Lakukan promosi/edukasi tetapkan tema tiap bulan
– Ingat !!! Klub risti Jadi Sasaran promkes sekaligus prolanis
21
Langkah Integrasi FKTP
• Laporan kegiatan klub per register
• Evaluasi kegiatan:
– Ketaatan terhadap jadual kegiatan senam
– Pemenuhan target kegiatan (senam 1 x /Mgg)
– Kuesioner pengetahuan peserta tentang prolanis, tentang penyakitnya, tentang cara hidup sehat dll
• Jambore prolanis (Bandung 2015) kriteria peserta/klub:
– Tingkat absensi dari kehadiran senam dan edukasi
– Tingkat penegtahuan dari kuesioner
– Diambil 10 peserta tiap klub
• Profil FKTP teladan hasil penilaian diatas
22
Dampak Yg di harapkan
• FKTP :
– Mempunyai daerah binaan u/ promprev
– Penambahan jumlah peserta/masy terdaftar
– Pemenuhan perjanjian Protuner/QI-9
• Masyarakat/peserta :
– Mempunyai pilihan ppk terdekat
– Memiliki panutan dlm menerapkan perilaku sehat
– Meningkatkan status /derajad kesehatan
23
Dampak Yg di harapkan
• Puskesmas/Dinas
– Kordinasi program promprev KIA
– Share tanggung jawab wilayah binaan untuk promotif preventif KIA
– Rasio dokter terhadap penduduk terpenuhi
– Komunikasi antar FKTP
– Pembinaan FKTP
24
Kinerja Pelayanan Primer BPJS
BPJS
25
FUNGSI PELAYANAN PRIMER
FIRST CONTACT COMPREHENSIVENESS
CONTINUITY COORDINATION
Primary Care Evaluation Tools (PCET)
ASPEK First contact Continuity Comprehensiveness Care coordination
INDIKATOR EVALUASI Contact rate, RPBFL Family folder, APPFL, RPPB Promprev, Morbidity rate,Re-credentialing Angka Rujukan, TKFKTP
PCET BPJS Kesehatan
2014 2015 2016 2017 2018 2019
TAHAP
PENGUATAN
FKTP
24.318 Faskes
Primer
31.048 Faskes
Primer
36.850 Faskes
Primer
43.884 Faskes
Primer
51.156 Faskes
Primer
51.498 Faskes
Primer
Rasio Dokter :
Peserta
1 : 5.000
Rasio Dokter :
Peserta
1 : 5.000
Rasio Dokter :
Peserta
1 : 4.500
Rasio Dokter :
Peserta
1 : 4.000
Rasio Dokter :
Peserta
1 : 4.000
Rasio Dokter :
Peserta
1 : 4.000
20% FKTP
berkinerja sesuai
Indikator (seluruh
Indikator yang
ditetapkan)
100% FKTP
berkinerja sesuai
Indikator (seluruh
Indikator yang
ditetapkan)
100% FKTP
berkinerja sesuai
Indikator (seluruh
Indikator yang
ditetapkan)
100% FKTP berkinerja
sesuai Indikator
(seluruh Indikator
yang ditetapkan)
100% FKTP
berkinerja sesuai
Indikator (seluruh
Indikator yang
ditetapkan)
100% FKTP
berkinerja sesuai
Indikator (seluruh
Indikator yang
ditetapkan)
20% FKTP
menjalankan
Prolanis
100% FKTP
menjalankan
Prolanis
100% FKTP
menjalankan
Prolanis
100% FKTP
menjalankan
Prolanis
100% FKTP
menjalankan
Prolanis
100 % FKTP
menjalankan
Prolanis
70 % FKTP yang
bekerjasama lulus
re-credentialing
80% FKTP yang
bekerjasama lulus
re-credentialing
90% FKTP yang
bekerjasama lulus
re-credentialing
100 % FKTP yang
bekerjasama lulus
re-credentialing
Norma Kapitasi
berdasarkan
jumlah SDM,SDS,
Jenis FKTP
Pay For
Performance
Pay For
Performance
Pay For
Performance
Pay For
Performance
Pay For
Performance
70% FKTP
memanfaatkan
PCare
100% FKTP
memanfaatkan
PCare
Otomasi IT
Pelayanan Primer
Otomasi IT
Pelayanan Primer
Otomasi IT
Pelayanan Primer
Otomasi IT
Pelayanan Primer
TAHAP PENGUATAN
PELAYANAN TAHAP OPTIMALISASI PELAYANAN
ROADMAP PELAYANAN PRIMER TAHUN 2014 - 2019
FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN
Kontak Pertama 1.Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi RJTP) 2.Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)
Kontinuitas 1.Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL) 2.Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk
tersedianya data riwayat pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)
3.Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)
Koordinasi 1.Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan
2.Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP (TKFKTP)
Komprehensifitas 1.Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per tahun (Frekuensi Edukasi)
2.Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT) 3.Rekredensialing FKTP
INDIKATOR KINERJA MUTU FKTP Q-9
Indikator Silver Gold Platinum
Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi RJTP V V V
Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP (TKFKTP)
V V V
Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL) V V V
Re-Credentialing FKTP V V V
Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data riwayat pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)
V V
Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per tahun (Frekuensi Edukasi)
V V
Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL) V V
Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)
V
Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan
V
Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT) V
CAPAIAN INDIKATOR KINERJA MUTU FKTP Q-9
Integrasi FKTP – FKTRL melalui jejaring
30
Jejaring FKTP dgn FKTRL
31
FKTP FKTP FKTP FKTP
Spesialis Clearing House
SpPD
SpOG
SpEnd
MPKR
MPKP
Spesialis Clearing House (jejaring FKTP-FKTRL)
• SCH adalah panel spesialis (sementara SpPD, SpOG, Gizi) yg mempunyai tugas membina FKTP untuk pengelolaan penyakit kronis di FKTP dan Bidan.
• Tugas SCH transfers knowledge, konsulen diskusi kasus.
• Anggota SCH dr Spesialis RS atau Klinik Utama
• RS AL Islam 7 FKTP 32
Implementasi jejaring FKTP dgn FKRT
• RS AL Islam 7 FKTP
• RS Bungsu 6 FKTP
• RS Ujung Berung 11 Puskesmas
33
34
PerBPJS No 1 Tahun 2014 pasal 84
*Disampaikan oleh Deputi Pencegahan KPK, Bapak Iswan Elmi pada acara Pertemuan Nasional
Manajemen RS dan Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Di Bandung, 11 September 2014
www.bpjs-
kesehatan.go.id 021 – 500 400
REKOMENDASI KPK – JKN RUJUKAN
3 SUKSES BPJS KESEHATAN 2015
35
FOKUS BPJS KESEHATAN
Th. 2015
1. Sukses Implementasi
KIS
2. Peningkatan kendali mutu dan kendali
biaya
3. Peningkatan kolektibilitas
iuran dan Peningkatan rekrutmen
Peserta Penerima Upah
(PPU)
Distribusi KIS 100%
Kemitraan Faskes Pay For
Performance
Tk. Kolektibilitas
Iuran 95,1% & Rekrutmen PPU 29,5 Juta Jiwa
36