evaluasiketepatanobatdandosisobat...
TRANSCRIPT
EVALUASI KETEPATAN OBAT DAN DOSIS OBAT
ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN HIPERTENSI RAWAT
JALAN DI PUSKESMAS CIPUTAT JANUARI-MARET 2015
Laporan Penelitian ini diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar
SARJANAKEDOKTERAN
OLEH :
Hana Fitri Hendarti
NIM. 1113103000046
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
1437 H / 2016
iii
iv
v
KATAPENGANTAR
Assalammualaikum wr.wb
Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas segala
rahmat, ridho, dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penelitian ini. Shalawat
serta salam semoga tercurahkan kepada Nabi besar Muhammad SAW.
Penulis menyadari bahwa dalam penelitian ini tidak terlepas dari kritik, saran,
serta bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan rasa terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Prof. Dr. H. Arif Sumantri, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
2. dr. Achmad Zaki, M.Epid, Sp.OT selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah Jakarta.
3. dr. Alyya Siddiqa, Sp.FK dan dr. Nurmila Sari, M.Kes selaku dosen pembimbing
dalam penelitian saya, yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran serta
membimbing dan mengarahkan hingga akhir penelitian.
4. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggung jawab modul riset PSPD 2013.
5. Seluruh dosen Program Studi Pendidikan Dokter yang selalu memberikan
ilmunya kepada saya selama menjalani masa pendidikan di Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
6. Pak Purwa selaku penanggung jawab administrasi di Puskesmas Ciputat yang
telah memberikan izin untuk pengambilan data rekam medik.
7. Drs.Suprih Handayana dan Dra. Evi Djuniarti,MH selaku orang tua penulis yang
telah memberikan dukungan moral, material, serta selalu mendoakan selama
penelitian dan kakak-kakak tercinta Hafidz Surya Hendarto dan Bagus Wibowo
Hendarto yang juga telah memberikan motivasi dalam penyelesaian penelitian
vi
ini.
8. Kawan seperjuangan dalam penelitian, Carina Putri, M.Azmi Awaluddin,
M.Kafabillah yang sudah banyak memberikan dukungan dan bantuan, serta
untuk kawan belajar dan bermain yang tidak dapat disebutkan satu-persatu.
9. Arief Maulana, kawan yang selalu memberikan dukungan secara konstan dan
motivasi yang telah diberikan hingga akhir penelitian.
10. Seluruh mahasiswa/i Program Studi Pendidikan Dokter angkatan 2013, seluruh
staff pengajar di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta yang turut
membantu dalam penelitian ini.
WassalammualaikumWr.Wb
Ciputat, 19 September 2016
Hana Fitri Hendarti
vii
ABSTRAK
Hana Fitri Hendarti. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. EvaluasiKetepatan Obat dan Dosis Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi RawatJalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. 2016
Latar Belakang: Penggunaan obat yang tidak rasional masih ditemukan diPuskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat 1. Pemberian obat dan dosisyang tidak tepat menjadi salah satu faktor penyebabnya. Hipertensi merupakanpenyakit tidak menular yang memiliki prevalensi tinggi di Puskesmas Ciputat tahun2015.Tujuan: Untuk mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkanketepatan obat dan dosisnya yang dibandingkan dengan standar American Society ofHypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), JNC 7,JNC 8, dan ESH/ESC 2013.Metode: Penelitian ini menggunakan desain deskriptif cross sectional dengan metodetotally sampling dan didapatkan 80 sampel pada bulan Januari-Maret 2015 dari datarekam medis pasien.Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa tepat obat 47,5%, tepat dosis 42,5%.Berdasarkan klasifikasinya, hipertensi terbanyak yaitu hipertensi derajat 2 dengan42,5%. Berdasarkan jenis kelaminnya, perempuan terbanyak dengan 73,8%.Berdasarkan usia, yang terbanyak rentang 55-64 tahun dengan 41,3%. Penggunaanobat monoterapi sebanyak 96,3% dan terapi kombinasi 3,8%. Penggunaan obatmonoterapi terbanyak kaptopril dengan 68,8% dan terapi kombinasi yaitu kaptoprildan HCT dengan 66,7%.Kesimpulan: Persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat47,5% dan tepat dosis 42,5%.
Kata kunci: tepat obat, tepat dosis, obat antihipertensi, hipertensi
viii
ABSTRACT
Hana Fitri Hendarti. School of Medicine. Evaluation of The Accuracy ofAntihypertensive Drugs and Dose on Outpatient with Hypertension in PuskesmasCiputat during January-March 2015. 2016
Background: The irrational uae of drugs is still found in Puskesmas as the primaryhealth care, caused by inappropriate administration of drugs and doses..Hypertension is a high prevalence of non-communicable disease in PuskesmasCiputat 2015Aims: The aim of the study was to find the percentage of antihypertensive drugsutilization based on drug and dose accuracy, compared to the American Society ofHypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), JNC 7,JNC 8, and ESH/ESC 2013 guidelines.Methods: This study used cross sectional descriptive design with totally samplingmethod.. The 80 samples during January-March 2015 was obtained from medicalrecords of outpatient with hypertensionResults: This study showed that the drug accuracy was 47,5% of 80 samples, and thedose accuracy was 42,5%. Based on hypertension classification, mostly was grade 2hypertension (42,5%). Based on gender, mostly was women (73,8%) and based ongroup age, 55-64 years was the largest percentage (41,3%). Monotherapy ofantihypertensive was 96,3% and combination therapy was 3,8%. Monotherapy ofantihypertensive which mostly used was captopril (68,8%) and combination therapywhich mostly used was captopril and HCT (66,7%).Conclusions: The percentage of antihypertesive drugs based on drug accuracy was47,5% and dose accuracy was 42,5%.
Key words: drug accuracy, dose accuracy, antihypertensive drugs, hypertension
ix
DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA...................................................... .iiLEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.............................................................iiiLEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................... ivKATAPENGANTAR.....................................................................................................vABSTRAK................................................................................................................. ...viiDAFTAR ISI..............................................................................................................…ixDAFTAR TABEL ........................................................................................................ xiDAFTAR GAMBAR................................................................................................. ...xiiDAFTAR SINGKATAN........................................................................................... ..xiiiDAFTAR LAMPIRAN............................................................................................. ..xiv
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................................. 11.1 Latar Belakang................................................................................................... 11.2 Rumusan Masalah..............................................................................................21.3 Tujuan Penelitian............................................................................................... 2
1.3.1 Tujuan Umum.......................................................................................... 21.3.2 Tujuan Khusus......................................................................................... 3
1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................. 31.4.1 Bagi Peneliti.............................................................................................31.4.2 Bagi Puskesmas....................................................................................... 31.4.3 Bagi Perguruan Tinggi............................................................................. 41.4.4 Bagi Masyarakat...................................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................52.1 Landasan Teori...................................................................................................5
2.1.1 Penggunaan Obat Rasional...................................................................... 52.1.2 Ketepatan Obat dan Dosis Obat...............................................................52.1.3 Pengertian Hipertensi...............................................................................62.1.4 Prevalensi Hipertensi............................................................................... 62.1.5 Klasifikasi Hipertensi...............................................................................72.1.6 Anatomi Kardiovaskular.......................................................................... 72.1.7 Fisiologi Kardiovaskular..........................................................................8
2.1.7.1 Eksitasi-kontraksi otot jantung...................................................... 82.1.7.2 Sirkulasi dan Tekanan darah......................................................... 102.1.7.3 Faktor yang mempengaruhi aliran darah................................... ...122.1.7.4 Regulasi Neural dan Hormonal Tekanan darah......................... ...13
2.1.8 Patofisiologi Hipertensi....................................................................... ...152.1.9 Diagnosis Hipertensi............................................................................ ...182.1.10 Terapi Hipertensi...................................................................................19
2.1.10.1 Diuretik.................................................................................... ...24
x
2.1.10.2 Penghambat Sistem Renin Angiotensin................................... ...272.1.10.3 Calcium Channel Blocker........................................................ ...312.1.10.4 β blocker.................................................................................. ...332.1.10.5 Agen sentral (adrenolitik sentral)................................................36
2.2 Kerangka Teori..................................................................................................382.3 Kerangka Konsep..............................................................................................392.4 Definisi Operasional...................................................................................... ...40
BAB 3 METODE PENELITIAN................................................................................413.1 Jenis dan desain penelitian................................................................................413.2 Waktu dan tempat penelitian.......................................................................... ...41
3.2.1 Waktu penelitian.................................................................................. ...413.2.1 Tempat penelitian................................................................................. ...41
3.3 Populasi dan sampel penelitian...................................................................... ...413.3.1 Populasi Target........................................................................................413.3.2 Populasi Terjangkau............................................................................. ...413.3.3 Sampel Penelitian....................................................................................413.3.4 Besar Sampel....................................................................................... ...42
3.4 Kriteria Sampel.............................................................................................. ...423.4.1 Kriteria Inklusi..................................................................................... ...423.4.2 Kriteria Eksklusi.................................................................................. ...43
3.5 Managemen Data........................................................................................... ...433.5.1 Instrumen Penelitian............................................................................ ...433.5.2 Cara Kerja............................................................................................ ...433.5.3 Alur Penelitian..................................................................................... ...443.5.4 Pengolahan, Analisa, dan Penyajian data................................................44
BAB 4 HASILDAN PEMBAHASAN..................................................................... ...464.1 Distribusi Pasien Hipertensi berdasarkan Klasifikasi Hipertensi, Jenis
Kelamin, dan Usia.............................................................................................464.2 Evaluasi Ketepatan Obat dan Dosis Obat Antihipertensi.............................. ...484.3 Distribusi Penggunaan Obat Monoterapi dan Kombinasi............................. ...524.4 Keterbatasan Penelitian.....................................................................................55
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN........................................................................565.1 Kesimpulan.................................................................................................... ...565.2 Saran.............................................................................................................. ...57
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ ...58LAMPIRAN..................................................................................................................61
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi....................................................................................... 7Tabel 2.2 Perbandingan Standar JNC 7, JNC 8, ASH/ISH 2013, ESC/ESH
2013.................................................................................................................23Tabel 4.1 Klasifikasi Hipertensi berdasarkan ASH 2013 pada pasien hipertensi
rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015...................... ..46Tabel 4.2 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin pada pasien hipertensi rawat
jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015........................................... ..47Tabel 4.3 Distribusi pasien berdasarkan usia pada pasien hipertensi rawat jalan di
Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015..........................................................48Tabel 4.4 Distribusi Ketepatan Jenis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi
rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkanstandar American Society of Hypertension and the International Societyof Hypertension 2013.................................................................................... ..49
Tabel 4.5 Distribusi Ketepatan Dosis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensirawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkanstandar JNC 8, JNC 7, dan ASH 2013.............................................................51
Tabel 4.6 Distribusi Nama Obat dan Persentase Penggunaan AntihipertensMonoterapi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas CiputatJanuari-Maret 2015....................................................................................... ..52
Tabel 4.7 Distribusi Nama Obat dan Persentase Penggunaan AntihipertensiKombinasi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas CiputatJanuari-Maret 2015....................................................................................... ..53
Tabel 4.8 Distribusi Jenis Terapi (monoterapi dan kombinasi) PenggunaanAntihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas CiputatJanuari-Maret 2015....................................................................................... ..53
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Jantung............................................................................................ 8Gambar 2.2 Mekanisme eksitasi-kontraksi dan relaksasi otot jantung.............................. 9Gambar 2.3 Pengukuran tekanan darah arteri dengan sphygmomanometer.................. ...11Gambar 2.4 Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan darah....................................... ...12Gambar 2.5 Inervasi jantung dan refleks baroreseptor.................................................. ...14Gambar 2.6 Algoritma Pendekatan Diagnosis Hipertensi............................................. ...19Gambar 2.7 Kombinasi Antihipertensi……………………………………………..........21Gambar 2.8 Algoritma Tatalaksana Hipertensi.............................................................. ...22Gambar 2.9 Mekanisme dan target kerja golongan diuretik.......................................... ...25Gambar 2.10 Mekanisme kerja ACE-inhibitor dan ARBs............................................... ...28Gambar 2.11 Klasifikasi antagonis adrenoreseptor.............................................................35Gambar 2.12 Biosintesis katekolamin.................................................................................36
xiii
DAFTAR SINGKATAN
ACE : Angiotensin Converting EnzymeADH : Anti diuretic hormoneANP : Atrial Natriuretic PeptideARB : Angiotensin Receptor BlockerASH : American Society of HypertensionAT : AngiotensinAV node : Atrioventricular nodeBNP : Brain Natriuretic PeptideCCB : Calcium Channel BlockerEKG : ElektrokardiografiESH/ESC : European Society of Hypertension/European Society of CardiologyHCT : HidroklorotiazidJNC : Joint National CommitteeLDL : Low Density LipoproteinPPK 1 : Pusat Pelayanan Kesehatan tingkat 1RPT : Resistensi Perifer TotalSA node : Sinoartrial nodeSDM : Sel Darah MerahSRAA : Sistem Renin Angiotensin AldosteronTDS : Tekanan Darah SistolikTDD : Tekanan Darah DiastolikTG : TrigliseridaWHO :World Health Organization
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Izin PenelitianLampiran 2 Data Rekam MedisLampiran 3 Lembar Data Statistik PenelitianLampiran 4 Daftar Riwayat Hidup
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Secara umum, penggunaan semua obat haruslah rasional. Penggunaan obat yang
rasional adalah ketika pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan
klinisnya, dalam dosis dan jangka waktu yang sesuai, serta dengan biaya terendah.1,2
Penggunaan obat yang tidak rasional adalah bila jumlah obat berlebihan, pemilihan
antibiotik dan dosisnya tidak tepat, penggunaan injeksi berlebihan, peresepan yang
tidak sesuai pedoman klinis, dan pengobatan sendiri yang tidak tepat.3 Dari referensi
lain disebutkan bahwa, kriteria kerasionalan terapi meliputi tepat obat, tepat indikasi,
tepat diagnosis, tepat dosis dan interval pemberian, tepat lama pemberian, tepat cara
pemberian, tepat informasi, tepat penilaian kondisi pasien, dan tepat penyerahan
obat.4 Penelitian mengenai pola penggunaan obat termasuk bagian dari proses
pemantauan, evaluasi, dan analisis terhadap resep yang dibuat oleh para dokter untuk
meningkatkan rasionalitas penggunaan obat.5,6
Ketidakrasionalan peresepan obat masih terjadi di puskesmas yang merupakan
pusat pelayanan kesehatan tingkat 1 (PPK 1). Kurang sesuainya obat dan dosis yang
diresepkan oleh tenaga medis akibat ketersediaan obat terbatas merupakan salah satu
penyebabnya. Di pusat pelayanan kesehatan tingkat 1 (PPK 1), penggunaan obat tidak
rasional berdasarkan tepat obat dan tepat dosis pada penggunaan berbagai macam
obat mungkin terjadi, salah satunya obat antihipertensi. Hal ini dapat diketahui dari
penelitian di Puskesmas Kabupaten Gunung Kidul Yogyakarta pada tahun 2010.
Penelitian evaluasi pola penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat, tepat
dosis, tepat indikasi, dan tepat pasien dengan menggunakan standar JNC 7 dan
Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas dari Dinas Kesehatan Yogyakarta
mendapatkan hasil sebagai berikut: tepat obat 76,09%, tepat dosis 93,48%, tepat
indikasi 100%, dan tepat pasien 95,65%.7 Penelitian di RSUP Dr.Kariadi Semarang
pada tahun 2012, dengan menggunakan Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUP
dan JNC 7, didapatkan hasil: tepat obat 81%, tepat dosis 95%, tepat indikasi 98%,
2
dan tepat pasien 62%.8 Sedangkan, penelitian di Puskesmas Simpur Lampung pada
tahun 2013 dengan standar Depkes 2006 didapatkan tepat dosis 81,25%.9
Hipertensi (disebut juga sebagai peningkatan tekanan darah) merupakan suatu
kondisi pembuluh darah yang secara terus-menerus mengalami peningkatan tekanan.
Prevalensi hipertensi di dunia masih cukup tinggi sekitar 40% pada usia dewasa.10 Di
Indonesia, hipertensi ternyata masih tetap menjadi salah satu penyebab utama
mortalitas dan morbiditas.11 Menurut Hasil Riskesdas 2013, prevalensi hipertensi di
Indonesia sebesar 26,5% dengan prevalensi di Provinsi Banten sekitar 23%.12
Sedangkan, dalam Profil Kesehatan Puskesmas Ciputat Tahun 2015, kasus hipertensi
merupakan salah satu penyakit tidak menular yang termasuk ke dalam kategori 20
penyakit terbanyak di Puskesmas selain Diabetes Mellitus dengan 4.202 kasus.13
Oleh karena latar belakang diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
terhadap evaluasi pola penggunaan obat antihipertensi di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015 dengan menggunakan standar internasional yang sering
digunakan di Indonesia dan yang telah direkomendasikan oleh Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) dengan fokus pada ketepatan obat dan
ketepatan dosis.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
1. Berapakah persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat
di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015?
2. Berapakah persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat dosis
di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
1. Mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat
obat di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
3
2. Mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat
dosis di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui distribusi pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015 berdasarkan klasifikasi hipertensi.
2. Mengetahui distribusi pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015 berdasarkan jenis kelamin dan usia.
3. Mengetahui nama obat dan persentase penggunaan obat antihipertensi
monoterapi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015.
4. Mengetahui nama obat dan persentase penggunaan obat antihipertensi
kombinasi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015.
5. Mengetahui distribusi obat antihipertensi monoterapi dan kombinasi pada
pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Peneliti
1. Melatih dan menerapkan keilmuan di bidang farmakologi dalam
penelitian.
2. Menambah keterampilan bagi peneliti dalam melakukan penelitian.
1.4.2 Bagi Puskesmas
1. Menambah informasi baru mengenai gambaran penggunaan obat
antihipertensi yang tepat dosis dan tepat obat di Puskesmas Ciputat bulan
Januari-Maret 2015 yang sesuai dengan standar JNC 7, JNC 8, ASH 2013,
dan ESH/ESC 2013.
2. Sebagai gambaran pemakaian obat antihipertensi dan bahan evaluasi bagi
Puskesmas Ciputat mengenai penggunaan obat antihipertensi
4
berdasarkan tepat obat dan tepat dosis.
1.4.3 Bagi Perguruan Tinggi
1. Menambah referensi penelitian dalam bidang kedokteran di Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
2. Menjadi dasar untuk penelitian lebih lanjut mengenai evaluasi
penggunaan obat antihipertensi berdasarkan kriteria tepat obat dan tepat
dosis.
1.4.4 Bagi Masyarakat
1. Memberikan pengetahuan mengenai macam-macam obat antihipertensi
yang digunakan di Puskesmas terkait.
2. Memberikan pengetahuan mengenai penggunaan obat antihipertensi yang
sudah tepat obat dan tepat dosis.
3. Meningkatkan kesadaran pasien hipertensi untuk meminum obat
antihipertensi secara teratur.
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Landasan Teori
2.1.1 Penggunaan Obat Rasional
Penggunaan obat yang rasional adalah ketika pasien menerima pengobatan
sesuai dengan kebutuhan klinisnya dalam dosis yang terpenuhi, untuk periode
yang memadai, dan dengan biaya terendah.1,2 Penggunaan obat yang tidak
rasional adalah bila menggunakan banyak obat, menggunakan antibiotik yang
tidak tepat obat dan dosis, menggunakan injeksi berlebihan, peresepan yang tidak
sesuai pedoman klinis, dan pengobatan sendiri yang tidak tepat.3
Kriteria kerasionalan terapi meliputi tepat obat, tepat indikasi, tepat
diagnosis, tepat dosis dan interval pemberian, tepat lama pemberian, tepat cara
pemberian, tepat informasi, tepat penilaian kondisi pasien, dan tepat penyerahan
obat.4
Pada penelitian sebelumnya oleh Wulandari dkk (2010) yang mengevaluasi
kriteria kerasionalan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat, tepat dosis, tepat
indikasi, dan tepat pasien didapatkan hasil kerasionalan terapi 71,74% pada
Juli-Agustus 2009 di Puskesmas Kabupaten Gunung Kidul Yogyakarta.
2.1.2 Ketepatan obat dan Ketepatan dosis obat
Tepat obat dan tepat dosis merupakan bagian dari prinsip terapi obat
rasional. Tepat obat berarti ketepatan untuk menentukan terapi setelah diagnosis
ditegakkan dan harus sesuai dengan spektrum penyakit pasien. Tepat dosis
berarti berdasarkan jumlah obat harus sesuai dengan standar agar dosis yang
diberikan tidak berlebihan atau kurang.4,7,14
Terdapat beberapa penelitian sebelumnya yang serupa dengan penelitian kali
ini, diantaranya penelitian Tyashapsari dkk (2012) mengevaluasi penggunaan
obat antihipertensi yang disesuaikan dengan JNC 7 dan Pedoman RSUP
Dr.Kariadi Semarang dengan jumlah sampel 100, didapatkan hasil data tepat obat
6
81% dan tepat dosis 95%. Pada penelitian tersebut juga meneliti outcomes/luaran
pengobatan pada pasien saat keluar dari rumah sakit (kondisi umum, penurunan
tekanan darah, dan lama rawat). Selanjutnya, penelitian Wulandari dkk (2010),
menggunakan standar JNC 7 dan Pedoman Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Yogyakarta dengan jumlah sampel 54, didapatkan hasil data tepat obat 76,09%
dan tepat dosis 93,48%. Selain itu, pada tahun 2014 berdasarkan penelitian
Tarigan dkk di Puskesmas Bandar Lampung, menggunakan standar Depkes 2006
dan jumlah sampel 96, didapatkan hasil data tepat dosis 81,25%.
2.1.3 Pengertian Hipertensi
Menurut World Health Organization (WHO), hipertensi merupakan suatu
kondisi pembuluh darah yang mengalami peningkatan tekanan secara terus-
menerus yang ditandai dengan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik ≥ 90 mmHg.10
2.1.4 Prevalensi Hipertensi
Prevalensi hipertensi di dunia masih tinggi sekitar 40% pada orang dewasa
usia ≥ 25 tahun. Pada tahun 2008, terjadi peningkatan kejadian hipertensi sebesar
1 miliar jiwa. Kematian akibat komplikasi dari hipertensi di dunia sekitar 45%
terjadi penyakit jantung iskemik dan sekitar 51% terjadi stroke.10
Sedangkan di Indonesia, prevalensi hipertensi juga masih cukup tinggi.
Pada tahun 2007, prevalensi hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah
sebesar 31,7%. Jika dibandingkan dengan tahun 2013, prevalensi hipertensi
sebesar 25,8% yang artinya mengalami penurunan dari tahun 2007 ke 2013
sebesar 5,9%.
Daerah Ciputat termasuk ke dalam provinsi Banten. Berdasarkan hasil
Riskesdas 2013, prevalensi hipertensi dengan pengukuran tekanan darah di
provinsi Banten sebesar 23% pada usia ≥ 18 tahun. Penderita hipertensi
umumnya cenderung lebih tinggi pada kelompok usia 75 tahun keatas, pada jenis
kelamin perempuan, kelompok pendidikan yang rendah dan tidak bekerja.12,15
7
2.1.5 Klasifikasi Hipertensi
Pengukuran tekanan darah merupakan hal utama untuk membantu
menegakkan diagnosis hipertensi. Klasifikasi hipertensi ditentukan berdasarkan
tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik. Dengan adanya pembagian
tingkatan hipertensi ini akan berkaitan dengan rencana terapi yang akan diberikan
oleh tenaga medis.16
Tabel 2.1 Tabel Klasifikasi Hipertensi
Klasifikasi hipertensi terbagi menjadi beberapa kategori yaitu
optimal, normal, normal tinggi, hipertensi derajat 1, hipertensi
derajat 2, hipertensi derajat 3, dan hipertensi sistolik terisolasi
yang memiliki kriteria tekanan darah berbeda-beda.
Sumber: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013
2.1.6 Anatomi Kardiovaskular
Sistem kardiovaskular mencakup darah, pembuluh darah, dan jantung.
Ukuran jantung relatif kecil dengan panjang 12 cm, lebar 9 cm, tebal 6 cm.
Massa jantung sekitar 200 gram pada laki-laki dewasa dan 300 gram pada wanita
dewasa. Lokasi jantung berada di mediastinum. Jantung dilapisi oleh perikardium
sebagai proteksi jantung. Jantung memiliki 4 ruangan yang terdiri dari atrium
kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Darah yang melalui
keempat ruangan ini harus melewati katup-katup. Terdapat 2 macam katup yaitu
Klasifikasi Sistolik Diastolik
Optimal <120 dan <80
Normal 120-129 dan/atau 80-84
Normal tinggi 130-139 dan/atau 85-89
Hipertensi derajat 1 140-159 dan/atau 90-99
Hipertensi derajat 2 160--179 dan/atau 100-109
Hipertensi derajat 3 ≥180 dan/atau ≥110
Hipertensi sistolikterisolasi
≥140 dan <90
8
katup atrioventrikular dan katup semilunar.
Gambar 2.1 Anatomi jantung
Jantung memiliki 4 ruang yaitu atrium kanan dan kiri, ventrikel
kanan dan kiri. Aliran darah jantung dimulai dari vena cava superior
dan inferior - atrium kanan - ventrikel kanan - arteri pulmonalis -
pulmo - vena pulmonalis - atrium kiri - ventrikel kiri - aorta -
seluruh tubuh.Sumber: Silverthorn DE, 2010
Katup atrioventrikular terdiri dari katup trikuspid yang berada diantara
atrium kanan dan ventrikel kanan; dan katup bikuspid yang berada diantara
atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup semilunar juga terdiri dari katup aorta dan
katup pulmonal. Darah dari ventrikel kiri yang kaya akan oksigen akan dipompa
ke aorta melalui katup aorta. Sedangkan, darah dari ventrikel yang kaya
karbondioksida akan menuju pulmo melalui katup pulmonal.17,18
2.1.7 Fisiologi Kardiovaskular
2.1.7.1 Eksitasi-kontraksi otot jantung
Sel otot jantung memiliki dua macam tipe yaitu sel autoritmik yang
mengatur sistem konduksi dan sel kontraktil yang menyebabkan terjadinya
kontraksi jantung untuk memompa darah. Sistem konduksi jantung berawal
9
dari SA node sebagai pacemaker yang berada di dinding atrium kanan. SA
node ini akan menghasilkan pacemaker potential yang apabila telah
mencapai ambang akan menghasilkan potensial aksi. Potensial aksi ini akan
diteruskan melalui gap junction ke atrium kiri yang menyebabkan kedua
atrium kontraksi. Dari SA node akan diteruskan ke AV node, berkas his, dan
serat Purkinje. Impuls dari serat Purkinje menyebar dari apex menuju basis
jantung yang menyebabkan kontraksi dari ventrikel sehingga darah
dipompa menuju aorta dan pulmonal. Rekaman dari aktivitas elektrik
jantung yang terdeteksi di permukaan tubuh akan terlihat di
elektrokardiogram (EKG).18,19
Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa kontraksi dari
miokardium jantung berasal dari sel autoritmik yang kemudian potensial
aksinya diteruskan ke miokardium sehingga akan membuka kanal Ca2+ di
miokard. Ca2+ ekstraseluler masuk ke dalam sel otot jantung (miokardium)
yang membentuk tubulus T. Ca2+ ini akan menstimulasi aktifnya reseptor
rianodin sehinggal Ca2+ yang menyebabkan keluarnya Ca2+ dari retikulum
sarkoplasma.
Gambar 2.2 Mekanisme eksitas-kontraksi dan relaksasi otot jantung
10
Kalsium yang digunakan untuk mekanisme ini berasal dari
cairan ekstraseluler yang akan menuruni tubulus T dan
mengaktifkan reseptor di retikulum sarkoplasma.Sumber: Guyton and Hall, 2012
Maka dari itu, meningkatlah jumlah Ca2+ di dalam sel. Lonjakan
Ca2+ akan berikatan dengan struktur troponin C pada aktin yang kemudian
akan terjadi ikatan aktin-miosin sehingga terbentuk jembatan silang yang
menghasilkan kontraksi otot jantung. Sedangkan untuk proses relaksasi otot
jantung, Ca2+ akan terlepas dari troponin yang kemudian akan dikembalikan
ke dalam retikulum sarkoplasma untuk disimpan kembali atau Ca2+
dikembalikan ke ekstraseluler melalui NCX transporter.17.20
2.1.7.2 Sirkulasi dan Tekanan Darah
Fungsi jantung adalah memompa darah menuju sirkulasi pulmonal
oleh ventrikel kanan dan menuju sirkulasi perifer oleh ventrikel kiri.
Sirkulasi berfungsi untuk menyediakan kebutuhan nutrisi bagi tiap jaringan,
mengangkut produk hasil metabolit yang sudah tidak terpakai, dan
membawa hormon dari satu organ ke organ lainnya. Sirkulasi dibagi
menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik, dimana darah dipompa dan dialirkan
ke seluruh tubuh kecuali paru dan sirkulasi pulmonal, yaitu ketika darah
dialirkan ke paru. Dalam proses sirkulasi tentunya melibatkan pembuluh
darah mulai dari arteri - arteriol - kapiler - venula - vena.20
Tekanan merupakan suatu penggerak bagi aliran darah, dimana
darah akan mengalir dari tekanan tinggi ke tekanan yang rendah. Tekanan
dihasilkan dari kontraksi ventrikel. Dalam sirkulasi sistemik, tekanan darah
tertinggi dimiliki oleh aorta yang merupakan hasil dari kontraksi ventrikel
kiri. Tekanan aorta mencapai rerata 120 mmHg saat tekanan sistol dan 80
mmHg saat tekanan diastol. Tekanan ventikular sulit diukur, sehingga
digunakannya tekanan darah arteri yang mencerminkan tekanan ventrikular.
11
Sphygmomanometer adalah suatu instrumen untuk memperkirakan
tekanan darah arteri. Sphygmomanometer berasal dari kata sphygmus yang
artinya denyut dan manometer yang artinya sebuah instrumen untuk
mengukur tekanan suatu cairan. Instrumen ini terdiri dari manset dan
pengukurnya. Manset yang melingkar di lengan atas digembungkan dengan
menekan pompanya hingga nadi arteri radialis tidak teraba lagi. Hal ini
dapat terjadi karena tekanan manset melebihi tekanan arteri sehingga terjadi
kompresi arteri yang menyebabkan aliran darah terhenti dan denyut tidak
teraba. Kemudian, perlahan manset yang menggembung diturunkan
tekanannya hingga akhirnya darah mulai mengalir dan denyut terdengar
lagi. Suara denyut pertama kali yang terdengar dianggap sebagai tekanan
sistolik yang mencerminkan akibat tekanan tertinggi. Ketika tekanan
manset semakin berkurang sehingga arteri tidak lagi terkompresi dan
menyebabkan darah mengalir lancar, suara denyut tidak akan terdengar lagi
dan dianggap sebagai tekanan diastolik. Suara-suara denyut ini disebut juga
sebagai Korotkoff sound.10,17
Gambar 2.3 Pengukuran tekanan darah arteri dengan sphygmomanometer
Gambar (a) saat pompa ditekan, maka arteri menyempit
gambar (b) tekanan mulai manet berkurang, gambar (c)
tekanan manset berkurang, ukuran arteri kembali ke normal.Sumber: Silverthorn DE, 2010
12
2.1.7.3 Faktor yang mempengaruhi aliran darah
Curah jantung (cardiac output) merupakan jumlah aliran darah yang
dipompa ke aorta tiap menitnya. Total dari curah jantung ini nantinya yang
akan menentukan berapa jumlah aliran darah yang dialirkan ke seluruh
jaringan tubuh. Aliran balik vena (venous return) merupakan jumlah aliran
darah dari vena menuju atrium kanan tiap menitnya. Jadi, semua aliran
darah lokal akan bergabung dan membentuk aliran balik vena menuju
atrium kanan sehingga jantung akan memompa aliran darah balik tersebut
menuju arteri pulmonalis, pulmo, vena pulmonalis, hingga ke aorta untuk
mengalirkan darah lagi ke sistemik.
Dalam regulasi curah jantung-aliran balik vena melibatkan hukum
Frank Starling. Hukum ini menjelaskan bahwa apabila terjadi peningkatan
aliran darah pada jantung maka dinding ruang jantung akan meregang
sehingga otot jantung bekerja untuk melakukan kontraksi lebih kuat (isi
sekuncup meningkat).
Gambar 2.4 Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan darah
Peningkatan volume darah, pompa otot rangka, pompa
respirasi, vasokonstriksi, peningkatan sel darah merah (SDM),
dan peningkatan ukuran tubuh merupakan faktor diantaranya.Sumber: Tortora GJ, 2012
13
Kontraksi otot jantung yang kuat ini menyebabkan juga banyaknya
darah yang dipompa ke seluruh tubuh (curah jantung meningkat). Saat otot
jantung meregang, adanya peran SA node untuk memberikan efek ritmik
berupa peningkatan frekuensi jantung. Peningkatan isi sekuncup dan
frekuensi jantung menyebabkan peningkatan curah jantung.18,20
Resistensi vaskular merupakan oposisi aliran darah akibat adanya
gesekan antara darah dan dinding pembuluh darah. Resistensi vaskular
sangat bergantung terhadap ukuran lumen pembuluh darah, viskositas darah,
dan total panjang pembuluh darah. Jika terjadi peningkatan ukuran lumen
vaskular (vasokonstriksi) misalnya akibat stimulasi saraf simpatis, maka
akan meningkatkan resistensi vaskular. Semakin tinggi viskositas darah
seperti pada polisitemia, dehidrasi maka resistensi vaskular juga akan
meningkat. Peningkatan resistensi vaskular pada pembuluh darah sistemik
disebut juga dengan Resistensi Perifer Total (RPT). Peningkatan RPT dan
peningatan curah jantung akan meningkatkan tekanan darah.18
2.1.7.4 Regulasi Neural dan Hormonal Tekanan darah
Dalam regulasi neural, tekanan darah arteri dikontrol oleh suatu
reseptor yaitu baroreseptor. Reseptor ini terletak di dinding pembuluh darah
dan jantung (sinus carotis dan arkus aorta). Baroreseptor merupakan
mekanoreseptor yang peka terhadap perubahan tekanan arteri rerata dan
nadi. Jika ada suatu penyimpangan dari tekanan darah, maka potensial
baroreseptor akan mengembalikannya ke nilai tekanan darah normal.21
Gambar di bawah juga menjelaskan bahwa jika terdapat perubahan
pada tekanan darah misalnya saat tekanan darah tinggi, maka baroreseptor
pada sinus carotis dan arkus aorta akan meregang dan kemudian impuls
diteruskan menuju pusat kardiovaskular di medulla oblongata melalui
inervasi jantung yaitu n.glossopharyngeus dan n.vagus.
Dari kedua saraf ini menuju spinal cord dan menurunkan kerja saraf
simpatis, menurunkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin dari medula
14
adrenal, serta meningkatkan kerja parasimpatis yang akan menyebabkan
penurunan curah jantung dan resistensi perifer total sehingga tekanan darah
menurun. Regulasi ini juga akan terjadi sebaliknya jika terjadi penurunan
tekanan darah.
Gambar 2.5 Inervasi jantung dan refleks baroreseptor
Dimulai dari baroreseptor, medulla oblongata, medulla spinalis,
lalu kembali ke jantung.Sumber: Tortora GJ, 2012
Selain regulasi neural, terdapat pula regulasi hormonal yang
berperan yaitu sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA), hormon
antidiuretik (ADH), natriuretic peptide (NP), epinefrin dan norepinefrin.
Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (SRAA)
Saat tekanan darah menurun, maka aliran darah ke ginjal menurun
sehingga sel juxtaglomerular akan terstimulasi untuk melepaskan renin.
Renin menstimulasi perubahan angiotensinogen dari hati menjadi
angiotensin I. Angiotensin I akan diubah menjadi Angiotensin II oleh
angiotensin converting enzmye (ACE). Angiotensin II ini yang
menyebabkan vasokontriksi sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.
15
Selain itu, angiotensin II menstimulasi pelepasan aldosteron sehingga
terjadi peningkatan reabsorbsi natrium di tubulus ginjal dan terjadi
retensi natrium yang menyebabkan volume plasma meningkat. Renin
ternyata juga ditingkatkan aktivitasnya oleh saraf simpatis.
ADH
Hormon ini dilepaskan oleh kelenjar pituitari bagian posterior untuk
meningkatkan reabsorbsi air sehingga akan terjadi peningkatan volume
darah. Selain itu, juga memiliki efek langsung untuk vasokonstriksi.
Natriuretic Peptide
Dinding atrium kanan jantung memproduksi atrial natriuretic peptide
(ANP) sebagai respon terhadap regangan yang berlebihan saat diastol.
Sedangkan, sel otot ventrikel memproduksi brain natriuretic peptide
(BNP). Kedua hormon ini memberikan efek peningkatan eksresi ion
natrium oleh ginjal, menghambat sekresi ADH, epinefrin, norepinefrin,
aldosteron, dan vasodilatasi sehingga dapat menurunkan volume darah.
Epinefrin dan Norepinefrin
Kedua hormon ini diproduksi oleh medula adrenal dan dilepaskan
sebagai respon terhadap adanya stimulasi saraf simpatis. Efek kedua
hormon ini dapat meningkatkan frekuensi jantung dan kontraktilitas
miokardium sehingga terjadi peningkatan curah jantung. Selain itu,
menyebabkan vasokonstriksi pada vena dan arteriol kulit dan organ
abdominal serta vasodilatasi pada jantung dan otot rangka.18,19,22
2.1.8 Patofisiologi Hipertensi
Ketika berbagai faktor risiko menyebabkan peningkatan tekanan darah,
maka baroreseptor akan berespon untuk menurunkan tekanan darah. Tetapi,
apabila tekanan darah yang tinggi ini terjadi secara terus-menerus, maka
baroreseptor tidak akan berespon dengan baik karena telah mengalami adaptasi.
Dalam hal ini, baroreseptor tetap berfungsi untuk mengatur tekanan darah tetapi
tekanan darah yang tinggi tersebut dikembalikan ke tingkat tekanan yang lebih
16
tinggi.
Hipertensi dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer dan hipertensi
sekunder. Hipertensi primer disebut juga dengan hipertensi esensial/idiopatik.
Terjadi sekitar 90% kasus. Penyebab dari hipertensi primer ini tidak diketahui.21
Hipertensi primer dikaitkan dengan faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor
lingkungan yang dimaksud dapat berupa pola hidup seperti konsumsi alkohol,
perokok, makanan berkolesterol, konsumsi garam dalam jumlah berlebih,
obesitas, jarang berolah raga, dan pengguna kontrasepsi oral.22 Sedangkan,
dalam faktor genetik yang berperan meliputi polimorfisme gen yang mengkode
sistem renin angiotensin yaitu pada locus angiotensinogen dan locus reseptor
angiotensin.23 Hipertensi sekunder terjadi sekitar 10% kasus. Hipertensi
sekunder dapat diidentifikasi penyebabnya seperti adanya penyakit ginjal kronik,
feokromositoma, stenosis arteri renal, sleep apnea, dan kelebihan hormon
aldosteron.21,24
Mekanisme hipertensi meliputi empat hal yaitu volume intravaskular, sistem
saraf autonom, sistem renin angiotensin aldosteron, dan sistem vaskular yang
akan dibahas satu persatu.
Volume intravaskular
Peningkatan volume intravaskular, dalam hal ini adalah volume plasma
dapat terjadi salah satunya apabila konsumsi garam (NaCl) meningkat.
Peningkatan ini melebihi kemampuan ginjal untuk mengeksresikan natrium
sehingga terjadi retensi natrium. Natrium bersifat dapat menarik air yang
menyebabkan volume plasma meningkat. Akibat dari meningkatnya volume
plasma membuat jantung bekerja lebih kuat karena semakin banyak darah
yang akan dipompa sehingga isi sekuncup meningkat dan terjadi peningkatan
curah jantung.
Sistem saraf autonom
Dalam hal ini yang berperan adalah sistem saraf simpatis yang memiliki
empat reseptor yaitu α1,α2,β1,β2. Keempat reseptor tersebut akan bekerja
17
jika substansi katekolamin (epinefrin, norepinefrin). Norepinefrin lebih
berikatan pada reseptor α dibanding reseptor β. Apabila katekolamin
dilepaskan dan berikatan dengan α1 yang terdapat di otot polos vaskular
maka akan terjadi vasokonstriksi. Reseptor β1 berada di miokardium
sehingga jika katekolamin dilepaskan dan berikatan dengan reseptor ini akan
terjadi kontraksi kuat dari miokardium sehingga meningkatkan curah
jantung.
Sistem Renin Angiotensin Aldosteron
Penurunan kadar NaCl pada makula densa ginjal, penurunan tekanan pada
arteriol aferen ginjal, dan aktivasi saraf simpatis melalui reseptor β1 dapat
menstimulasi pelepasan renin dari sel juxtaglomerular. Adanya renin akan
mengaktivasi angiotensin I (AT 1) dan AT1 akan diubah menjadi AT II.
Angiotensin II (AT II) dapat memicu sintesis dan pelepasan aldosteron dari
zona glomerulosa korteks adrenal. Aldosteron memiliki efek peningkatan
reabsorbsi natrium sehingga meningkatkan volume plasma. Selain itu,
aldosteron yang berikatan dengan reseptor mineralokortikoid pada
miokardium dapat meningkatkan deposisi matriks ekstraseluler sehingga
terjadi fibrosis jantung.
Mekanisme vaskular
Diameter lumen vaskular yang kecil, penurunan elastisitas vaskular, dan
gangguan fungsi dari endotel vaskular memiliki peran dalam mekanisme
hipertensi. Vascular remodelling, dalam hal ini dapat terjadi deposisi matriks
vaskular, peningkatan jumlah sel, serta inflamasi ringan dapat menyebabkan
diameter lumen vaskular mengecil dan terjadilah peningkatan resistensi
vaskular. Berkurangnya elastisitas vaskular yang berarti kakunya vaskular
juga membuat tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah semakin
tinggi. Pada endotel vaskular dapat terjadi sintesis substansi, salah satunya
adalah nitrit oksida (NO). Nitrit oksida memodulasi tonus vaskular sehingga
dapat terjadi vasodilatasi. Apabila terjadi gangguan endotel vaskular, maka
produksi NO berkurang sehingga terjadi vasokonstriksi.8,23
18
Hipertensi meningkatkan kerja ventrikel kiri jantung karena harus
memompa darah ke sirkulasi sistemik dengan kuat. Untuk menghadapi tekanan
darah yang tinggi, otot jantung melakukan kompensasi untuk menebalkan otot
jantung secara konsentrik (hipertrofi konsentrik). Oleh karena mengalami
penebalan, maka relaksasi ventrikel kiri akan terganggu dan menyebabkan
fungsi diastolik juga terganggu. Akhirnya terjadi dilatasi ventrikel kiri (hipertrofi
eksentrik). Sesuai dengan Hukum Frank Starling, dilatasi ventrikel kiri ini
membuat dinding ventrikel semakin regang dan menampung banyak darah untuk
selanjutnya diejeksikan ke sirkulasi. Tetapi, pada akhirnya akan terjadi gangguan
kontraksi miokard yang berujung pada iskemia miokard, disritmia, gagal jantung,
hingga kematian.23,25
2.1.9 Diagnosis Hipertensi
Pendekatan pada pasien hipertensi dimulai dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dan pemeriksaan
fisik ditujukan untuk memastikan dan membuktikan diagnosis hipertensi,
mencari tanda-tanda kerusakan organ target yang simtomatik, mencari faktor
risiko, riwayat pengobatan, skrining terhadap adanya hipertensi sekunder, dan
memastikan tekanan darah saat pasien datang.
Sedangkan pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mencari faktor risiko
tambahan, mencari kemungkinan hipertensi sekunder, dan ada/tidaknya
kerusakan organ target. Untuk menegakkan diagnosis hipertensi dilakukan
secara bertahap dan paling tidak dilakukan sebanyak dua kali pengukuran
tekanan darah dalam kunjungan yang kedua atau ketiga.11
19
Gambar 2.6 Algoritma Pendekatan Diagnosis Hipertensi
Pengukuran tekanan darah dilakukan lebih dari 1 kali untuk dapat
menegakkan diagnosis hipertensi, kecuali jika pada kunjungan
pertama sudah memenuhi kriteria hipertensi urgensi/emergensi.Sumber: PERKI, 2015
2.1.10 Terapi Hipertensi
Dalam penatalaksanaan hipertensi dapat digunakan beberapa standar,
diantaranya JNC 7, JNC 8, A Statement by the American Society of Hypertension
and the International Society of Hypertension 2013 (ASH/ISH), dan European
Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology 2013
(ESH/ESC). Pada subbab ini akan ditampilkan algoritma ataupun rekomendasi
terapi dari standar yang telah disebutkan.
Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan organ target seperti jantung, otak,
20
dan ginjal maka tujuan dari penatalaksanaan penyakit ini adalah untuk
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat kerusakan organ target.26
Pengobatan hipertensi dapat secara non-farmakologis dan farmakologis. Pada
pengobatan non-farmakologis dapat dilakukan dengan memodifikasi gaya hidup
dan mengurangi faktor risiko. Sedangkan, pada pengobatan secara farmakologis
dapat dilakukan dengan pemberian obat antihipertensi. Penggunaan farmakologi
antihipertensi dilaporkan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas dengan
efektif karena telah diteliti dan diuji secara klinis.27
Prinsip dalam pengobatan pada pasien hipertensi diawali dengan terapi
nonfarmakologis. Pertama, menurunkan berat badan dengan cara mengkonsumsi
sayuran, buah-buahan, konsumsi produk rendah lemak yang dibuktikan dapat
mengatasi dislipidemia, diabetes, dan hipertensi. Kedua, mengurangi konsumsi
garam. Makanan yang tinggi akan kandungan garam berupa acar, makanan
kaleng, roti, makanan siap saji, sup, dan daging yang diproses.24
Berdasarkan ESH/ESC 2013, restriksi garam sebesar 2-6 gram per hari
direkomendasikan dengan Level of Evidence A.16 Yang ketiga, melakukan
olahraga aerobik seperti jogging, berjalan cepat, bersepeda, dan lain-lain dalam
waktu paling tidak 30 menit selama 5-7 hari per minggu juga direkomendasikan
karena dapat menurunkan tekanan sekitar 4-9 mmHg. Yang keempat, berhenti
merokok untuk menurunkan berbagai risiko penyakit kardiovaskular. Terakhir
yaitu dengan mengurangi konsumsi alkohol maksimal sehari 2 gelas. Khusus
wanita, konsumsi alkohol dibatasi hanya dengan 1 gelas per hari.16,24
Dalam literatur dijelaskan bahwa terapi farmakologis antihipertensi dimulai
pada hipertensi derajat 1 yang tidak dapat menurunkan tekanan darahnya > 6
bulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien hipertensi derajat ≥ 2.
Berdasarkan JNC 8 dan ASH 2013, target pengobatan hipertensi pada usia <60
tahun hingga tekanan darah < 140/90 mmHg dan target untuk usia ≥ 60 tahun
mencapai < 150/90 mmHg. Pada kondisi pasien hipertensi dengan diabetes dan
penyakit ginjal kronik target tekanan darah yang direkomendasikan adalah <
140/90 mmHg, walaupun dalam literatur lain masih merekomendasikan
21
targetnya mencapai < 130/80 mmHg.24,28
Berdasarkan ESH/ESC 2013 lini pertama untuk terapi hipertensi yaitu
diuretik, ACE-inhibitor, CCB, ARB, dan beta-blocker. Dalam kasus hipertensi
sistolik terisolasi pada usia lanjut dapat diberikan diuretik atau CCB. Dalam
kasus hipertensi sistolik terisolasi pada usia muda dijelaskan bahwa tidak ada
bukti yang menyebutkan bahwa dengan penggunaan antihipertensi dapat
bermanfaat. Oleh karena itu, usia muda dengan hipertensi sistolik terisolasi
hanya dilakukan terapi non-farmakologi seperti perubahan gaya hidup.
Sedangkan, terapi kombinasi yang direkomendasikan dalam standar ini dapat
digambarkan sebagai berikut.
Gambar 2.7 Kombinasi Antihipertensi
Diuretik tiazid atau antagonis kalsium dikombinasi dengan
ACE-inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin
merupakan kombinasi yang disukai.Sumber: ESH/ESC Guidelines 2013
Garis hijau lurus menunjukan kombinasi yang disukai. Garis hijau
putus-putus menunjukan kombinasi yang bermanfaat namun memiliki
keterbatasan. Garis hitam putus-putus merupakan kombinasi yang mungkin
dapat digunakan namun kurang diuji, dan garis merah merupakan kombinasi
22
yang tidak direkomendasikan. Terapi kombinasi ini dapat dipertimbangkan untuk
pasien hipertensi yang memiliki risiko kardiovaskular tinggi atau tekanan darah
tinggi yang jelas. Apabila dengan kombinasi dua obat tidak dapat mencapai
target tekanan darah, maka dapat dilakukan menambah obat ketiga atau
menaikkan kombinasi dua obat sebelumnya pada dosis penuh.16
Di bawah ini terdapat algoritma terapi hipertensi secara umum berdasarkan
Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular yang disusun
oleh PERKI 2015 yang bersumber dari A Statement by the American Society of
Hypertension and the International Society of Hypertension 2013.11
Gambar 2.8 Algoritma Tatalaksana Hipertensi
Dalam mengaplikasikannya dapat dilihat berdasarkan klasifikasi
hipertensi dan usia pasien.Sumber: PERKI, 2015
Berikut terdapat tabel perbandingan standar JNC 8, JNC 7, A Statement by
the American Society of Hypertension and the International Society of
23
Hypertension 2013 (ASH/ISH), dan European Society of Hypertension and of the
European Society of Cardiology 2013 (ESH/ESC) yang diklasifikasikan
berdasarkan populasi, target tekanan darah, dan pilihan terapi lini pertama yang
sebagian bersumber dari JNC 8.
Tabel 2.2 Perbandingan Standar JNC 7, JNC 8, ASH/ISH 2013, ESH/ESC 2013*
Standar Populasi Target TekananDarah (mmHg)
Pilihan terapi linipertama
ESH/ESC 2013 Bukan usia lanjut,umum
<140/90Diuretik, beta blocker,ACE-inhibitor/ARB,antagonis kalsium
Usia lanjut <80tahun
<150/90
Umum, ≥80 tahun <150/90Hipertensi sistolikterisolasi (usialanjut)
<150/90 Diuretik tiazid ataukalsium antagonis
JNC 8 Umum, ≥60 tahun <150/90 Diuretik tiazid, ACE-I /ARB, antagonis kalsiumUmum, <60 tahun <140/90
JNC 7 Hipertensi derajat 1(140-159/90-99)
<140/90 Diuretik tiazid
Hipertensi derajat 2( ≥160/100)
<140/90 Kombinasi diuretiktiazid denganACE-inhibitor / ARB/beta blocker/antagoniskalsium
ASH/ISH 2013 Hipertensi derajat 1(140-159/90-99)<60 tahun≥60 tahun
<140/90<140/90,jika >80 tahuntarget <150/90
ACE-inhibitor/ARB Diuretik tiazid /
antagonis kalsium
Hipertensi derajat 2(≥160/100))Semua usia
<140/90Kombinasi antagoniskalsium/tiazid denganACE-inhibitor/ARB
* telah diolah kembali
Sumber: JNC 8
24
2.1.10.1 Diuretik
Diuretik terdiri dari berbagai macam jenis yaitu diuiretik tiazid,
diuretik kuat/loop diuretic, dan diuretik hemat kalium. Efek kerja dari
diuretik berupa deplesi natrium, air, dan klorida tubuh sehingga mengurangi
volume plasma dan menyebabkan penurunan tekanan darah. Diuretik tiazid
biasanya yang digunakan sebagai obat antihipertensi lini pertama
sedangkan diuretik lainnya digunakan apabila terdapat hipertensi dengan
kondisi-kondisi lain. Semua obat golongan diuretik bekerja di ginjal dan
efektif menurunkan tekanan darah 10-15 mmHg pada sebagian besar
pasien.
Diuretik tiazid
Obat ini berkerja di tubulus distal ginjal dengan menghambat simport
Na+ Cl- sehingga natrium dan klorida yang seharusnya direabsorbsi,
akan meningkat ekskresinya dan dikeluarkan melalui urin.29,30
Golongan diuretik tiazid terdiri dari hidroklorotiazid (HCT),
bendroflumetiazid, klorotiazid, indapamid, dan klortalidon. Perbedaan
diantaranya adalah waktu paruh dan keefektifan obat dalam gangguan
fungsi ginjal. Sediaan obat yant tersedia di Indonesia untuk HCT 25
mg dan 50 mg tablet, untuk Klortalidon 50 mg tablet, dan untuk
Indapamid 2,5 mg tablet.29 HCT memiliki waktu paruh 10-12 jam,
bioavaibilitas 70%31.
Dosis terendah yang direkomendasikan untuk HCT adalah 12,5 mg 1x
per hari. Sedangkan dosis biasanya yang digunakan 12,5-50 mg 1x per
hari.24 Indapamid memiliki waktu paruh 15-25 jam dan masih efektif
untuk pasien gangguan ginjal, efek netral pada metabolisme lemak,
dan efektif pada pasien hipertrofi ventrikel.29 Dosis awal indapamid
yang direkomendasikan 1,25 mg dengan pemberian 1x sehari.
Sedangkan untuk klortalidon dosis awal yang direkomendasikan 12,5
mg dengan pemberian 1x sehari.28 Klortalidon memiliki efek lebih
kuat dibanding HCT jika diberikan dengan dosis yang sama dan
25
Gambar 2.9 Mekanisme dan target kerja golongan diuretik
Diuretik terdiri dari diuretik kuat, diuretik tiazid, dan
diuretik hemat kalium yang memiliki cara kerja
berbeda-beda di ginjal.Sumber: Goodman & Gilman’s, 2011
memiliki durasi yang lebih panjang.24 Diuretik tiazid khususnya HCT
lebih natriuretik pada dosis tinggi dan bila digunakan dalam dosis
rendah menunjukan efek yang sama kuatnya dengan dosis tinggi. Hal
ini berbeda dengan diuretik kuat yaitu jika semakin besar dosisnya
akan semakin tinggi pula respon terhadap tekanan darahnya.30,31
Diuretik tiazid sering dikonsumsi sebagai obat tunggal ataupun
kombinasi. Kombinasi diuretik tiazid dengan ACE-inhibitor/ARB lebih
efektif untuk menurunkan tekanan darah dan dapat mengurangi efek
metabolik sedangkan kombinasi tiazid dengan diuretik hemat kalium
dapat mencegah hipokalemia.24 Kombinasi tiazid dengan β blocker
juga efektif namun harus hati-hati dengan pasien diabetes karena
mengingat adanya reseptor β2 pada pankreas. Apabila reseptor tersebut
26
dihambat maka sekresi insulin akan semakin berkurang. Diuretik tiazid
dapat mengurangi sekresi insulin sehingga memiliki efek
hiperglikemia. Selain itu dapat meningkatkan kadar LDL dan TG
darah. Efek utama dari diuretik tiazid berupa diuresis yaitu
peningkatan ekskresi urin maka dapat terjadi hiponatremi, hipokalemi
(kecuali diuretik hemat kalium), dan hiperurisemia sehingga tidak baik
dikonsumsi apabila ada kontraindikasi tersebut.29
Diuretik kuat/loop diuretic
Obat ini bekerja di ansa Henle cabang asenden tebal (CAT). Karena
CAT merupakan segmen yang memiliki kapasitas tinggi untuk
mereabsorbsi NaCl, maka kemampuan obat untuk diuresis juga kuat.
Oleh karena itu, diuretik kuat jarang untuk antihipertensi, kecuali jika
terdapat edema pulmo, gangguan fungsi ginjal yang ditunjukkan
dengan nilai kreatinin serum dan ureum meningkat, dan gagal jantung.
Contoh obat diuretik kuat meliputi furosemid, torsemid, bumetanid
(derivat sulfonamid) dan asam etakrinat (bukan derivat sulfonamid).
Durasi efek furosemid 2-3 jam dengan bioavaibilitas sekitar 60%.30,31
Dosis furosemid yang dianjurkan sebagai antihipertensi 20-80 mg
dengan pemberian 2-3x sehari. Sediaan yang teresdua tablet 40 mg dan
ampul 20 mg. Dosis asam etakrinat 25-100 mg dengan pemberian 2-3x
sehari. Sediaan yang tersedia untuk asam etakrinat tablet 25 mg dan 50
mg. Frekuensi pemberian diuretik kuat lebih sering karena waktu
paruh yang umumnya pendek.29
Efek samping dari diuretik kuat hampir sama dengan diuretik tiazid
seperti hiponatremi, hipokalemi, hipomagnesemia yang dapat
menyebabkan aritmia jantung, hiperurisemia, hiperglikemia,
peningkatan LDL dan TG. Yang membedakannya yaitu diuretik kuat
dapat menyebabkan hiperkalsiuria karena pada CAT terjadi proses
reabsorbsi kalsium sehingga dalam literatur disebutkan harus
27
berhati-hati pada pasien perempuan menopause yang menderita
osteopeni karena dapat memperburuk kondisinya.30 Selain itu untuk
diuretik kuat yang merupakan derivat sulfonamid dapat menimbulkan
reaksi alergi berupa ruam kulit dan eosinofilia.31
Diuretik hemat kalium
Golongan hemat kalium bekerja di tubulus distal akhir dan duktus
koligentes dengan cara menghambat reseptor mineralokortikoid
(spironolakton) dan influks natrium melalui kanal ion di membran
lumen (triamteren).31 Diuretik ini merupakan diuretik lemah dan dapat
menimbulkan hiperkalemia. Jenis obat golongan ini terdiri dari
spironolakton, triamteren, dan amilorid. Spironolakton merupakan
antagonis aldosteron. Obat ini akan berikatan dengan reseptor
aldosteron/mineralokortikoid sehingga akan menurunkan reabsorbsi
NaCl. Antagonis aldosteron ini kerjanya bergantung terhadap
prostaglandin ginjal sehingga apabila dikonsumsi bersamaan dengan
OAINS maka OAINS akan menghambat diuretik hemat kalium. Dosis
spironolakton sebagai antihipertensi 25-100 mg dengan pemberian 1x
dan sediaan yang tersedia tablet 25 mg dan 100 mg.29 Waktu paruh
spironolakton cukup singkat sekitar 1,6 jam. Selain bekerja pada
reseptor aldosteron, spironolakton juga memiliki afinitas tinggi
terhadap reseptor progesteron dan androgen sehingga memiliki efek
samping ginekomastia, impoten, dan menstruasi yang irregular.30
2.1.10.2 Penghambat Sistem Renin-Angiotensin
Seperti yang telah kita ketahui bahwa Sistem Renin Angiotensin
sangat berperan dalam proses terjadinya hipertensi. Terdapat 2 golongan
obat dalam penghambat SRA ini yaitu ACE-inhibitor dan ARB.32
28
Gambar 2.10 Mekanisme kerja ACE-inhibitor dan ARBs
ACE-inhibitor bekerja dengan menghambat enzim ACE.
Sedangkan ARBs bekerja dengan menghambat reseptor
angiotensin.Sumber: Katzung BG, 2009
ACE-inhibitor
Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) dibuktikan
dapat menurunkan tekanan darah dengan menghambat enzim yang
mengubah AT I menjadi AT II sehingga terjadinya vasodilatasi dan
penurunan retensi natrium, peningkatan kalium darah. AT II memiliki
2 jenis reseptor yaitu reseptor AT1 dan reseptor AT2. Dalam keadaan
fisiologis ikatan Angiotensin II dengan reseptor AT1 akan
mengaktifkan fosfolipase C yang akan mengubah fosfoinositol difosfat
menjadi inositol trifosfat dan diasilgliserol. Inositol trifosfat
menyebabkan perpindahan kalsium dari retikulum sarkoplasma ke
sitoplasma sehingga kalsium meningkat di sitoplasma dan terjadilah
depolarisasi membran yang mengakibatkan kanal kalsium terbuka.
Akhirnya terjadi kontraksi otot polos vaskular yang mengakibatkan
29
vasokonstriksi. ACE juga membantu dalam proses degradasi
bradikinin sehingga menjadi metabolit. Bradikinin adalah suatu
vasodilator poten yang menstimulasi pelepasan nitrit oskida. Jika
proses ini dihambat, maka akan terjadi vasodilatasi yang dapat
menurunkan tekanan darah. Jenis obat pada golongan ini berupa
kaptopril, lisinopril, elanapril, kuinapril, ramipril, silazapril, dan
lain-lain. Sediaan obat pada captorpril tablet 12,5 mg dan 25 mg.
Sediaan lisinopril tablet 5 mg dan 10 mg. Sediaan elanapril tablet 5 mg
dan 10 mg.
Kaptopril merupakan jenis obat tersering yang digunakan sebagai
antihipertensi. Obat ini bekerja secara langsung sama dengan lisinopril.
Sedangkan elanapril dan yang lainnya sebagai prodrug.29,32 Kaptopril
memiliki waktu paruh 2,2 jam dengan bioavaibilitas 65%.29 Dosis
terendah kaptopril yang direkomendasikan adalah 12,5 mg dengan 2x
pemberian per hari. Sedangkan dosis yang biasanya digunakan 50-100
mg 2x per hari.24 Kaptopril tidak dapat dikombinasikan dengan ARB
karena akan memperberat fungsi ginjal. Jika kaptopril akan
dikombinasikan dengan diuretik (mis.tiazid) sebaiknya diberi jarak
dalam penggunaannya untuk menghindari efek hipotensi.24 Tidak
seperti diuretik tiazid, ACE-inhibitor tidak mengganggu metabolisme
lipid darah dan mengurangi resistensi insulin sehingga untuk pasien
diabetes dan gangguan profil lipid cukup aman.29
Lisinopril memiliki waktu paruh lebih lama sekitar 12 jam. Dosis awal
yang direkomendasikan 10 mg dengan pemberian 1x sehari.28
Sedangkan elanapril, merupakan golongan ACE-inhibitor yang bersifat
prodrug sehingga harus diubah dahulu menjadi obat aktif dengan
proses hidrolisis terutama di hepar. Waktu paruh elanapril sekitar 11
jam.29Dosis awal yang direkomendasikan untuk elanapril 5 mg dengan
pemberian 1-2x per hari.28
30
Dalam literatur dijelaskan bahwa kombinasi ACE-inhibitor mempunyai
efek sinergistik dengan diuretik sekitar 85% tekanan darahnya akan
terkendali. Efek penggunaan ACE-inhibitor yang meningkatkan bradikinin
selain menimbulkan efek vasodilator ternyata dapat mengakibatkan batuk
kering dan angioedema. Ruam dan gangguan pengecapan juga dapat terjadi
pada penggunaan kaptopril karena diduga adanya gugus SH pada obat
kaptopril. Penggunaan ACE-i pada pasien stenosis arteri ginjal bilateral
dapat mengakibatkan gagal ginjal akut karena efek dari ACE-i yang
membuat arteriol eferen renal vasodilatasi sehingga tekanan intraglomerular
akan menurun. Selain itu, golongan ACE-i dapat menyebabkan hipotensi
janin, anuria, kegagalan ginjal janin, dan ada yang melaporkan terjadi
malformasi atau kematian janin sehingga tidak direkomendasikan untuk ibu
hamil di trimester 2 dan 3 gestasi.29,31 Kategori ACE-inhibitor untuk ibu
hamil adalah D.
ARB
Angiotensin receptor blocker (ARB) hampir memiliki efek yang sama
dengan ACE-i, namun yang membedakannya adalah mekanisme kerja,
dosis, dan efek samping yang ditimbulkannya. Obat ARB ini bekerja
dengan menghambat reseptor AT1. Reseptor AT1 terdapat di otot polos
vaskular, otot jantung dan beberapa di ginjal, otak, dan kelenjar
adrenal. Sedangkan reseptor AT2 terdapat di medula adrenal dan
kemungkinan di SSP. Efek yang ditimbulkan akibat inhibisi reseptor
AT1 berupa vasodilatasi dan penurunan retensi natrium, peningkatan
kalium darah. Jenis obat golongan ARB meliputi losartan, candesartan,
telmisartan, valsartan, dan irbesartan. ARB tidak seperti ACE-i yang
menghambat enzim pengubah angiotensin sehingga tidak terjadi
inhibisi degradasi bradikinin dan bradikinin tetap menjadi metabolit
inaktif. Hal tersebut menyebabkan ARB tidak menimbulkan efek
samping batuk kering dan angioedema. Walaupun dalam literatur ada
yang menjelaskan bahwa tidak menutupi kemungkinan untuk
31
terjadinya batuk kering dan angioedema pada pengguna ARB.
Golongan ARB juga tidak dapat digunakan untuk ibu hamil karena
efek teratogenik seperti ACE-inhibitor.
Losartan memiliki waktu paruh 1-2 jam, namun sekitar 15% losartan
didalam tubuh akan menjadi metabolit aktif yang memiliki waktu
paruh 3-4 jam dengan bioavaibilitas 36% dan sebagian besar obatnya
diekskresi melalui feses. Sediaan obat pada losartan berupa tablet 50
mg.24,29,31 Dosis awal losartan yang direkomendasikan 50 mg dengan
pemberian 1-2x sehari. Sedangkan candesartan memiliki sediaan obat
tablet 4 mg, 8 mg, dan 16 mg. Dosis awal candesartan yang
direkomendasikan sebesar 4 mg dengan pemberian 1x sehari.28
2.1.10.3 Calcium Channel Blocker (CCB)
Golongan obat CCB bekerja dengan cara menginhibisi kanal
kalsium ada otot polos vaskular dan otot jantung. Pada otot polos, ketika
kanal kalsium tersebut dihambat menyebabkan penurunan influks kalsium
transmembran yang menghasilkan tonus melemah dan terjadi relaksasi pada
otot polos vaskular. Relaksasi ini sebagai bentuk dari terjadinya vasodilatasi.
Arteriol lebih sensitif dibandingkan vena sehingga arteriol lebih cepat
berdilatasi dan dapat menurunkan resistensi perifer. Pada otot jantung,
dapat mengganggu proses eksitasi-kontraksi dan juga mempengaruhi
konduksi sel otoritmik jantung (SA node, AV node). Efek toksisitas apabila
obat bekerja dengan inhibisi kanal kalsium adalah depresi jantung yang
meliputi gagal jantung, bradikardi, gagal jantung, dan blokade AV.24,29,31
Terdapat 2 macam jenis golongan obat CCB, yaitu golongan
dihidropiridin dan golongan non-dihidropiridin.
Golongan dihidropiridin
Golongan ini bersifat vaskuloselektif, artinya pada dihidropiridin
lebih menginhibisi kanal kalsium pada otot polos vaskular
dibandingkan dengan otot jantung. Dengan sifat tersebut menyebabkan
32
efek langsung terhadap SA node dan AV node minimal, resistensi
perifer berkurang tetapi efek pada jantung tidak begitu berarti, dan
relatif aman bila dikombinasi dengan β blocker. Obat golongan
dihidropiridin berupa amlodipin, nifedipin, nicardipin, nimodipin, dan
lain-lain. Amlodipin dan nifedipin merupakan golongan dihidropiridin
yang lebih sering digunakan dan memiliki efek bermanfaat dalam
kardiovaskular dan hipertensi.24
Nifedipin ada sediaan yang kerja cepat dan lepas lambat. Nifedipin
kerja cepat meningkatkan risiko infark miokard pada pasien hipertensi
sehingga tidak tepat pemberiannya pada pasien penyakit jantung
koroner. Sediaan obat nifedipin kerja cepat berupa tablet 10 mg,
sedangkan untuk kerja lambat tablet 30 mg, 60 mg, dan 90 mg. Waktu
paruh nifedipin 4 jam sehingga frekuensi pemberian dapat 2-3x sehari
dan dengan bioavaibilitas 45-70%. Nifedipin dimetabolisme > 95% di
hati dan ekskresi lewat ginjal < 1%.24,29,31 Dosis terendah nifedipin
yang direkomendasikan sebagai antihipertensi 30 mg dalam sehari,
sedangkan dosis yang biasanya digunakan 30-90 mg dalam sehari.24
Nifedipin dengan dosis awal 10 mg dapat menurunkan tekanan darah
dalam waktu 10 menit. Penggunaannya sebaiknya dikunyah lalu
ditelan.
Amlodipin memiliki sediaan tablet 5 mg dan 10 mg, Waktu paruh
amlodipin lebih lama dibanding nifedipin, yaitu 30-50 jam sehingga
frekuensi pemberiannya biasanya hanya satu kali. Biovaibilitasnya
60-65%, metabolisme di hati > 90%, dan dieksresi di ginjal < 10%.29,31 Dosis terendah amlodipin yang direkomendasikan 2,5 mg dengan
pemberian 1x per hari. Sedangkan dosis yang biasanya digunakan 5-10
mg dengan pemberian 1x per hari.24
Golongan non-dihidropiridin
Berbeda dengan dihidropiridin, golongan ini lebih bersifat
33
kardioselektif. Artinya, lebih menekan kanal kalsium pada otot jantun
sehingga tidak aman untuk pasien gagal jantung akut. Golongan ini
juga berinteraksi dengan sel otoritmik berupa SA node dan AV node
sehingga menyekat takikardi. Oleh karena itu, non-dihidropiridin
selain sebagai antihipertensi, juga efektif untuk terapi antiritmik. Jenis
golongan ini meliputi verapamil dan diltiazem. Sediaan obat yang
tersedia untuk verapamil tablet 40 mg, 80 mg, 120 mg, dan ampul 2,5
mg/mL. Sediaan obat untuk diltiazem berupa tablet 30 mg, 60 mg, dan
ampul 50 mg.
Verapamil memiliki waktu paruh 6 jam dengan biovaibilitas 20-35%,
metabolisme di hati > 95%, dan diekskresi ginjal 3-4%.29,31 Dosis
rendah verapamil yang direkomendasikan 120 mg dalam sehari dan
dosis biasa yang digunakan 240-480 mg dalam sehari.24
Diltiazem mempunyai waktu paruh 3-4 jam dengan bioavaibilitas
40-65%, metabolisme di hati > 95%, dan dieksresi ginjal 1-4%. Dosis
diltiazem lepas lambat yang direkomendasikan 120-180 mg dengan
frekuensi pemberian 1x sehari.28
Berbeda dengan diuretik, ACE-i, dan ARB, golongan CCB ini tidak
memiliki efek negatif terhadap profil lipid, glukosa, maupun asam urat.
Efek samping dari CCB antara lain retensi urin dan konstipasi akibat otot
polos saluran cerna dan kandung kemih yang juga mengalami relaksasi,
edema perifer yang biasanya terjadi pada golongan dihidropiridin karena
dilatasi arteriol melebihi vena sehingga tekanan hidrostatik meningkat dan
cairan menuju interstisial, bradiaritmia, gangguan konduksi, dan hiperplasia
gusi.29
2.1.10.4 β blocker
Golongan penyekat beta yang digunakan sebagai antihipertensi
sebaiknya yang bersifat kardioselektif, artinya bekerja pada reseptor β1
34
jantung sehingga efek β2 nya minimal atau tidak ada. Mekanisme kerja
obat golongan ini dengan menghambat pelepasan renin di sel
juxtaglomerular, menurunkan kontraktilitas miokardium, dan menurunkan
frekuensi jantung melalui hambatan SA node dan AV node sehingga
ketiganya akan menghasilkan penurunan tekanan darah.29 Dalam literatur
dijelaskan bawah selain sebagai antihipertensi, penyekat beta ini memiliki
manfaat klinis yang kuat terhadap pasien dengan riwayat gagal jantung dan
infark miokard, serta efektif untuk terapi angina pectoris.24 Jika
menggunakan penyekat beta non-selektif tentunya akan ada beberapa efek
samping yang dihasilkannya, tetapi tidak menutupi kemungkinan untuk
penyekat beta selektif tidak menghasilkan efek samping. Penggunaan
antagonis β non-selektif dapat berbahaya untuk pasien hipertensi dengan
asma atau penderita saluran napas reaktif lain karena reseptor β2 akan ikut
terinhibisi sehingga terjadi bronkokonstriksi. Penggunaan antagonis β1
yang kardioselektif pun harus berhati-hati untuk penderita saluran napas
karena masih memungkinkan adanya serangan asma. Selain itu, golongan
penyekat beta sebaiknya dihindari untuk pasien diabetes dependen insulin
karena dapat terinhibisinya reseptor β2 pada pankreas yang berfungsi
sebagai sekresi insulin. Penghentian penggunaan obat ini sebaiknya tidak
secara mendadak karena akan menimbulkan withdrawal syndrome atau
sindroma putus obat dengan gejala gugup, takikardi, peningkatan tekanan
darah, peningkatan intensitas angina.29,31 Jenis obat golongan penyekat beta
yang selektif terhadap β1 meliputi atenolol, metoprolol, bisoprolol,
asebutolol. Sedangkan karvedilol, labetalol, propanolol, dan lain-lain
merupakan β non selektif.
Metoprolol dan atenolol merupakan kardioselektif yang juga sering
digunakan untuk terapi antihipertensi. Metoprolol dimetabolisme oleh
enzim CYP2D6 dan memiliki efek minimal terhadap bronkokonstriksi
dibandingkan dengan propanolol.30
35
Gambar 2.11 Klasifikasi antagonis adrenoreseptor
Antagonis adrenoreseptor terbagi menjadi reseptor alfa dan
beta (non selektif alfa, selektif alfa 1, selektif beta 2, selektif
beta 1, non selektif beta 1).Sumber: Goodman & Gilman’s, 2011
Waktu paruhnya 4-6 jam tetapi ada regimen yang lepas lambat
sehingga dapat diberikan dengan frekuensi 2x sehari. Metoprolol kurang
kardioselektif dibandingkan dengan atenolol. Bioavailabilitas metoprolol
40% sedangkan bioavailabilitas atenolol 60% dan waktu paruhnya 6 jam.
Atenolol memiliki efek minimal terhadap SSP.29,32 Dosis awal yang
direkomendasikan untuk metoprolol 50 mg dengan pemberian 1-2x sehari
sedangkan dosis awal yang direkomendasikan untuk atenolol 25-50 mg
dengan pemberian 1x sehari.28 Sediaan obat untuk metoprolol biasa tablet
50 mg dan 100 mg, untuk metoprolol lepas lambat tablet 100 mg.
Sedangkan sediaan obat untuk atenolol tablet 50 mg dan 100 mg.29
Labetalol merupakan β blocker dan α1 blocker sehingga memiliki
efek vasodilatasi untuk mengurangi resistensi perifer. Rasio respons
terhadap reseptor β : α1 adalah 3:1. Labetalol direkomendasikan sebagai
36
terapi untuk hipertensi emergensi karena kombinasi target kerjanya.24,32
Waktu paruh labetalol 3-4 jam dengan bioavailabilitas oral sekitar 33%.
Sediaan obat untuk labetalol tablet 100 mg.29,30 Dosis rendah yang
direkomendasikan 100 mg 2x sehari dan dosis biasa 100-300 3x sehari.24
2.1.10.5 Agen sentral (adrenolitik sentral)
Golongan obat ini yang sangat terkenal meliputi klonidin dan
metildopa. Keduanya efektif untuk menurunkan tekanan darah pada semua
golongan usia. Metildopa direkomendasikan untuk ibu hamil dengan
hipertensi.24
Gambar 2.12 Biosintesis katekolamin
Katekolamin berasal dari tirosin yang akan membentuk
dopamin dan dengan bantuan enzim akan membentuk
norepinefrin dan epinefrin.Sumber: Katzung BG, 2009
Metildopa merupakan analog dari L-dopa yang akan dikonversi
37
menjadi alfa-metildopamin dan alfa-metilnorepinefrin.
Alfa-metilnorepinefrin akan berikatan dengan reseptor α2 sentral yang
terletak di presinaps saraf adrenergik dan sebagian di pascasinaps sehingga
mengurangi pelepasan norepinefrin dan menyebabkan penurunan sinyal
simpatis ke perifer. Penurunan sinyal simpatis ini mengakibatkan resistensi
perifer berkurang tanpa mempengaruhi curah jantung dan frekuensi jantung.
Oleh karena itu, refleks-refleks kardiovaskular umumnya tidak terlalu
terganggu dengan pemberian metildopa. Metildopa memiliki waktu paruh 2
jam dengan bioavailabilitas 25%. Efek maksimal dapat dicapai dalam 4-6
jam dan bertahan selama 24 jam. Kerja obat masih dapat menetap setelah
obat hilang dari sirkulasi.29,31
Dosis rendah metildopa yang direkomendasikan 125 mg 2x sehari
dengan dosis biasa 250-500 mg 2x sehari.24 Metildopa selain dikonversi
menjadi epinefrin, juga akan dikonversi menjadi dopamin. Oleh sebab itu,
penggunaan metildopa dapat memberikan efek tak diinginkan seperti sedasi
berlebihan, depresi mental, mimpi buruk, vertigo, mulut kering. Obat ini
juga dilaporkan dapat terjadi withdrawal syndrome/rebound phenomena
jika diberhentikan secara mendadak sehingga harus hati-hati pada pasien
yang tingkat kepatuhan minum obatnya rendah. 29,31,32
38
2.2 Kerangka Teori
Pasien hipertensi
Gangguan pada aliran darah dan endotelvaskular
↑kontraktilitasmiokardium
↑ Frekuensijantung
↑volume darah
Peningkatan curahjantung
↑ tonusvaskular
Perubahanelastisitas vaskular
Peningkatan resistensiperifer total (TPR)
Peningkatan tekanandarah (hipertensi)
Pemberian obat antihipertensi: β blocker, diuretik, ACEinhibitor/ARB, α blocker, agen sentral, Calcium channelblocker (CCB)
Terapi obatantihipertensi rasional
Berdasarkan klasifikasiyang direkomendasikanASH 2013, JNC 8, JNC 7,dan ESH/ESC 2013
Tepatdosis &interval
Tepatobat
Tepatindikasi
Tepatdiagnosis
Tepatinformasi
Tepat carapemberian
Tepat lamapemberian
Tepat penilaiankondisi pasien
Tepatpenyerahan obat
39
2.3 Kerangka Konsep
Berdasarkan klasifikasiyang direkomendasikanASH 2013, JNC 8, dan
JNC 7
Peningkatan tekanandarah
Penderita hipertensi
Terapi obat antihipertensirasional
Tepat obat Tepat dosis &interval
40
2.4 Definisi Operasional
Untuk melihat dan menilai variabel-variabel yang akan diukur, digunakan
definisi operasional dari masing-masing variabel yaitu:
No. Variabel DefinisiOperasional
Cara Ukur Alat Ukur Skala
1 PasienHipertensi
Pasien yangberkunjung kePuskesmas dandidiagnosahipertensi esensial
Sesuai yang tertulisdi rekam medis(kode H.001) dandata onlinepuskesmas
Rekam medisdan data onlinepuskesmas
Kategorik
2. Obatantihipertensi
Obat-obatan yangdigunakan untukmenurunkantekanan darah padapasien hipertensiyang tertulis dikolom terapi dalamrekam medis
Sesuai yang tertulisdi rekam medis
Rekam medisdan data onlinepuskesmas
Kategorik
3. Tepat Dosis Jumlah pemberianobat yang tidakberlebihan, tidakkurang,4 dan sesuaidengan standaryang digunakandalam penelitian
Studi pustaka AmericanSociety ofHypertensionand theInternationalSociety ofHypertension,2013, JNC 8,dan JNC 7
Kategorik
4. Tepat Obat Ketepatan untukmenentukan terapisetelah diagnosisditegakkansehingga harussesuai denganpenyakit pasien,4dan sesuai denganstandar yangdigunkan dalampenelitian
Studi pustaka AmericanSociety ofHypertensionand theInternationalSociety ofHypertension,2013, danESH/ESC 2013
Kategorik
41
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis dan desain penelitian
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif dengan
pendekatan potong lintang (cross sectional).
3.2 Waktu dan tempat penelitian
3.2.1 Waktu penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan Januari - Juli 2016
3.2.2 Tempat penelitian
Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Ciputat Jl. Ki Hajar Dewantoro No.7
Ciputat, Tangerang Selatan
3.3 Populasi dan sampel penelitian
3.3.1 Populasi Target
Populasi target pada penelitian ini adalah pasien hipertensi yang
mendapatkan obat antihipertensi.
3.3.2 Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien hipertensi pada bulan
Januari-Maret tahun 2015 yang mendapat obat antihipertensi di Puskesmas
Ciputat.
3.3.3 Sampel Penelitian
Sampel penelitian ini adalah pasien hipertensi bulan Januari-Maret tahun
2015 yang mendapat obat antihipertensi di Puskesmas Ciputat dengan
metode totally sampling yaitu sebanyak 80 sampel.
42
3.3.4 Besar Sampel
Jumlah sampel yang dihitung menggunakan rumus:
N = (Zα2)pq)
d2
Keterangan:
Zα = deviasi baku normal untuk α. Nilai α dipilih sesuai dengan
interval kepercayaan (IK) yang diinginkan. IK 95%, maka α =
0,05, Zα = 1,96
p = proporsi atau prevalensi kejadian yang akan diteliti
q = 1-p
d = derajat ketelitian, biasanya 10% (0,1)
Interval kepercayaan dalam penelitian ini 95%, maka nilai Zα adalah 1,96.
Dari penelitian sebelumnya didapatkan nilai proporsi 76,09% sehingga nilai
p adalah 0,7609. Berdasarkan penetapan nilai tersebut, maka jumlah sampel
minimal yang akan diteliti adalah sebagai berikut:
N = (1,96)2.0,7609.0,2391
(0,1)2
= 70 sampel
Dalam penelitian ini, peneliti mengambil seluruh data (total sampel) yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, maka besar sampel yang diteliti
sebesar 80 sampel.
3.4 Kriteria sampel
3.4.1 Kriteria Inklusi
Pasien baru dan lama yang didiagnosis hipertensi esensial dalam
kunjungan pertama yang terdapat dalam rekam medis dan data online
Kelompok usia ≥ 18 tahun
43
Tercatat tekanan darah dalam rekam medis
Tercatat nama obat dan dosis antihipertensi dalam rekam medis
Memiliki identitas lengkap (nama, usia, jenis kelamin, alamat) dalam
rekam medis dan data online puskesmas
3.4.2 Kriteria Eksklusi
Pasien hipertensi esensial dengan diabetes mellitus, penyakit ginjal,
stroke, dan penyulit lainnya
Pasien dengan hipertensi terkontrol
Rekam medis yang tidak dapat terbaca
3.5 Managemen Data
3.5.1 Instrumen penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder berupa
data rekam medis dan data online bulan Januari - Maret tahun 2015 yang
diperoleh dari Puskesmas Ciputat.
3.5.2 Cara Kerja
Sebelum melakukan penelitian, dilakukan terlebih dahulu persiapan
penelitian berupa pembuatan surat izin dari kampus perihal melakukan
penelitian yang ditujukan ke Dinas Kesehatan Tangerang Selatan.
Kemudian, dari Dinas Kesehatan Tangerang Selatan mengeluarkan surat
izin pengambilan data untuk Puskesmas Ciputat. Selain itu juga dilakukan
pencarian literatur-literatur terkait penelitian yang akan dilakukan.
Selanjutnya, pemilihan sampel pasien hipertensi pada bulan Januari-Maret
2015 yang mendapat pengobatan antihipertensi melalui data online
puskesmas, data rekam medis, dan harus memenuhi kriteria inklusi. Dari
data online dan rekam medis dikumpulkan data-data berupa data tekanan
darah, jenis obat, dosis obat antihipertensi, dan identitas pasien. Kemudian,
semua data diolah dan dianalisa untuk ditarik hasil dan kesimpulan dari
44
penelitian.
3.5.3 Alur Penelitian
3.5.4 Pengolahan, Analisis data, dan Penyajian data
Data yang telah dikumpulkan, diolah dengan menggunakan software
Microsoft Excel. Data kemudian diolah berdasarkan urutan abjad nama
pasien, lalu dikelompokkan sesuai kolom nomor rekam medis, tanggal
periksa, nama pasien, usia, alamat, tekanan darah, obat yang diberikan,
dosis, dan diagnosis pasien. Selanjutnya, data dianalisis dengan
menyesuaikan jenis obat yang tepat dan dosis obat yang tepat berdasarkan
Pengambilan sampel diPuskesmas Ciputat yangmemenuhi kriteria inklusi
Melalui rekam medis dan dataonline pada pasien yangterdiagnosis hipertensi
Melihat kolom keluhan ataupemeriksaan fisik dan kolomterapi untuk mendapatkan data
Data tekanan darah
Pengumpulan data
Pengolahan data dan analisis
Data jenis obatantihipertensi
Data dosis obat
Pembuatan proposal penelitian
45
tekanan darah dan usia melalui studi pustaka JNC 8, JNC 7, ESH/ESC 2013,
dan American Society of Hypertension and the International Society of
Hypertension, 2013. Kemudian, diuji dengan SPSS dan data disajikan
dalam bentuk narasi, teks, dan tabel serta dihitung persentasenya. Hasil
penelitian dibuat dalam bentuk makalah laporan penelitian yang
dipresentasikan di hadapan staf pengajar Program Studi Pendidikan Dokter
FKIK UIN.
46
BAB 4
HASILDAN PEMBAHASAN
Berdasarkan perhitungan besar sampel, subjek yang telah memenuhi kriteria inklusi
adalah 80 orang, yaitu pasien hipertensi esensial tanpa penyulit/penyerta. Penelitian
ini menggunakan empat standar yaitu American Society of Hypertension and the
International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), JNC 7, JNC 8, dan ESH/ESC
2013. Digunakannya empat standar tersebut sesuai dengan yang direkomendasikan
oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) dan yang
sering digunakan di Indonesia.
4.1 Distribusi Pasien berdasarkan Klasifikasi Hipertensi, Jenis Kelamin, dan
Usia
Tabel 4.1 Klasifikasi Hipertensi berdasarkan ASH 2013 dan ESH/ESC 2013 pada
pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015
Dari data tekanan darah berdasarkan American Society of Hypertension and the
International Society of Hypertension (ASH 2013) dan ESH/ESC 2013 pada tabel 4.1,
diketahui bahwa kasus terbanyak adalah hipertensi derajat 2 dengan 34 kasus (42,5%).
No Kategori Jumlah kasus Persentase
1 Optimal (<120/80) 0 0%
2 Normal (120-129/80-84) 0 0%
3 Normal tinggi (130-139/85-89) 0 0%
4 Hipertensi derajat 1 (140-159/90-99) 29 36,3%
5 Hipertensi derajat 2 (160-179/100-109) 34 42,5%
6 Hipertensi derajat 3 (≥180/≥110) 6 7,5%
7 Hipertensi sistolik terisolasi (≥140/<90) 11 13,75%
Total 80 100%
47
Lebih besarnya kategori hipertensi derajat 2 juga disebutkan dalam penelitian
sebelumnya oleh Tyashapsari dkk (2012) jumlah 79 kasus (79%) dari 100 subjek.
Sedangkan pada penelitian Wulandari dkk (2010) kategori hipertensi derajat 2
terdapat 28 kasus (60,9%) dari 46 subjek.7,8
Tabel 4.2 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin pada pasien hipertensi
rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
Berdasarkan jenis kelamin (tabel 4.2) diketahui bahwa wanita memiliki jumlah
kasus terbesar yaitu 59 kasus (73,8%) dibandingkan pria 21 kasus (26,3%). Hal ini
serupa dengan penelitian Tarigan dkk (2014) yang menunjukan perempuan lebih
sering menderita hipertensi dengan 65 kasus (67,7%) dari 96 subjek dibanding
laki-laki 31 kasus (32,3%).9 Dari data yang dikeluarkan RISKESDAS (2013) juga
menunjukan bahwa prevalensi penderita hipertensi pada perempuan lebih tinggi yaitu
28,8% dan laki-laki sebesar 22,8% namun tidak begitu jauh perbedaannya.12 Hal ini
diperkuat dalam penelitian Geraci (2013) yang menyebutkan bahwa prevalensi wanita
penderita hipertensi di dunia diprediksikan akan meningkat 13% antara tahun
2000-2025. Hal ini dikarenakan wanita memiliki faktor risiko yang beragam
diantaranya obesitas sentral, tingginya kolesterol total, dan rendahnya HDL yang
dapat mencetuskan terjadinya hipertensi.33
Jika data dikelompokkan berdasarkan usia, (tabel 4.3) usia dengan rentang 55-64
tahun memiliki jumlah kasus terbesar yaitu 33 kasus (41,3%). Hal ini serupa dengan
penelitian Tarigan dkk (2014) yang menyebutkan bahwa terdapat 39 kasus hipertensi
(40,6%) dari 96 subjek, terjadi pada usia rentang 54-65 tahun.9 Dari RISKESDAS
(2013) juga menyatakan bahwa pada usia rentang 55-64 tahun persentasenya sekitar
Jenis Kelamin Jumlah kasus Persentase
Perempuan 59 73,8%
Laki-laki 21 26,3%
Total 80 100%
48
45,9%.12
Teori menyatakan bahwa kasus hipertensi meningkat seiring penuaan. Proses
penuaan ini terjadi pada arteri besar yang mengalami kekakuan secara progresif
sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan tekanan
darah diastolik.
Tabel 4.3 Distribusi pasien berdasarkan usia pada pasien hipertensi rawat jalan di
Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
Kekakuan arteri ini merupakan prediktor utama dalam peningkatan morbiditas
dan mortalitas pada pasien hipertensi.24,34 Namun pada penelitian ini ternyata
didapatkan jumlah kasus hipertensi di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 pada
rentang usia 65-74 tahun hanya 5 kasus dan tidak ditemukan kasus hipertensi pada
usia 75+ dalam kurun waktu tersebut.
4.2 Evaluasi Ketepatan Obat dan Dosis Obat Antihipertensi
Tabel 4.4 Distribusi Ketepatan Jenis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi
rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan
standar American Society of Hypertension and the International
Society of Hypertension 2013 (ASH 2013).
Usia (tahun) Jumlah kasus Persentase
15-24 0 0%
25-34 3 3,8%
35-44 12 15%
45-54 26 32,5%
55-64 33 41,3%
65-74 6 7,5%
75+ 0 0%
Total 80 100%
49
Penelitian menunjukan hasil ketepatan jenis obat (tabel 4.4) yang disesuaikan
dengan standar American Society of Hypertension and the International Society of
Hypertension (ASH) sebesar 38 kasus (47,5%) tepat obat dan 42 kasus (52,5%) tidak
tepat obat. Hal ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu pada
penelitian Wulandari dkk (2010) dengan jumlah sampel 54 serta menggunakan
standar JNC 7 dan Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Yogyakarta menyebutkan bahwa jumlah yang tepat obat 76,09% dan tidak tepat obat
23,91%.7 Sedangkan, berdasarkan penelitian Tyashapsari dkk (2012) dengan jumlah
sampel 100 serta menggunakan standar JNC 7 dan SPM RSUD Dr.Kariadi Semarang
didapatkan tepat dosis 81 kasus (81%) dan tidak tepat dosis 19 kasus (19%).8
Dikatakan tepat obat apabila tekanan darah dan usia sesuai dengan jenis obat
yang terdapat dalam standar ASH 2013. Contohnya, terdapat data dengan tekanan
darah 150/90 (hipertensi derajat 1) dengan usia 52 tahun mendapatkan obat kaptopril
25 mg. Hal ini sesuai dengan standar ASH 2013 yaitu pada hipertensi derajat 1
dengan usia <60 tahun dapat diberikan obat golongan ACE-inhibitor/ARB. Data lain,
dengan tekanan darah 160/90 (hipertensi derajat 2) dalam usia 64 tahun mendapatkan
terapi kombinasi yaitu kaptopril 12,5 mg dengan hidroklorotiazid 25 mg. Hal ini juga
sesuai dengan standar ASH 2013, yaitu pasien hipertensi derajat 2 dengan semua usia
harus mendapatkan terapi kombinasi CCB/thiazide dengan ACE-inhibitor/ARB atau
No. Jenis obat antihipertensi Tepat obat(n= kasus)
Tidak tepat obat(n=kasus)
1 Kaptopril 30 23
2 Amlodipin 1 4
3 Nifedipin 5 14
4 Kaptopril + Hidroklorotiazid 2 0
5 Nifedipin + Hidroklorotiazid 0 1
Total 38 (47,5%) 42 (52,5%)
50
jika perlu CCB+thiazide+ACE-inhibitor/ARB.
Ketidaktepatan obat pada penelitian ini disebabkan oleh obat yang diberikan
tidak sesuai dengan tekanan darah dan usia yang terdapat dalam standar ASH 2013.
Pada data yang didapatkan, didominasi oleh penderita hipertensi derajat 2 yang
seharusnya diterapi kombinasi, namun hanya diterapi tunggal saja sehingga obat yang
diberikan tidak sesuai. Contohnya, terdapat data dengan tekanan darah 160/100
(hipertensi derajat 2) dengan usia 49 tahun hanya mendapatkan obat kaptopril 25 mg.
Selain itu, terdapat pula data dengan tekanan darah 150/90 (hipertensi derajat 1)
dengan usia 62 tahun mendapatkan obat kaptopril 12,5 mg. Jika berdasarkan ASH
2013, pasien hipertensi derajat 1 dengan usia ≥60 tahun seharusnya mendapatkan obat
monoterapi berupa CCB/thiazide.
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas farmasi di Puskesmas
Ciputat, dijelaskan bahwa jika obat yang diresepkan/diminta dokter tidak tersedia,
maka bagian farmasi akan mengembalikan resepnya ke dokter tersebut untuk
penggantian obat sesuai dengan stok yang tersedia. Terkadang, pada saat hari
berpraktek, bagian farmasi sudah menginformasikan ke semua dokter yang bertugas
dihari tersebut mengenai obat-obatan apa saja yang stoknya habis atau tidak tersedia
sehingga memungkinkan terjadinya ketidaktepatan dalam pemberian obat yang
seharusnya sesuai dengan kebutuhan pasien (sesuai standar) karena adanya
keterbatasan stok obat.
Pada penelitian, didapatkan hasil ketepatan dosis (tabel 4.5) yang disesuaikan
dengan JNC 8, JNC 7, dan American Society of Hypertension and the International
Society of Hypertension 2013 sebesar 34 kasus (42,5%) tepat dosis dan 46 (57,5%)
tidak tepat dosis. Hal ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu pada
penelitian Wulandari dkk (2010) menyebutkan bahwa jumlah yang tepat dosis
93,48% dan tidak tepat dosis 6,52%.7 Sedangkan, berdasarkan penelitian Tarigan dkk
(2014) didapatkan tepat dosis 78 kasus (81,25%) dan tidak tepat dosis 18 kasus
(18,75%).9
Dikatakan tepat dosis apabila jumlah dosis dan frekuensi yang diberikan sesuai
dengan standar pada penelitian. Contohnya, pada data pasien dengan tekanan darah
51
140/90 pada usia 55 tahun mendapatkan terapi obat kaptopril 12,5 mg 2x1. Hal ini
sesuai dengan standar JNC 8 dan ASH 2013 yaitu penggunaan obat kaptopril dengan
jumlah dosis minimal 12,5 mg dan pemberian 2x1 hari.
Tabel 4.5 Distribusi Ketepatan Dosis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi
rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan
standar JNC 8, JNC 7, dan ASH 2013.
Data lain, pasien dengan tekanan darah 150/90 usia 58 tahun mendapatkan
amlodipin 5 mg 1x1. Hal ini sesuai pula dengan ASH 2013 bahwa dosis untuk
amlodipin 5-10 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari. Selain itu, juga terdapat
data dengan tekanan darah 170/100 (hipertensi derajat 2) dengan usia 43 tahun
diberikan kaptopril 25 mg 2x1. Data ini merupakan salah satu kasus tepat dosis
namun tidak tepat obat karena seharusnya diberikan terapi kombinasi dan pasien ini
dapat dianggap tepat dosis karena berdasarkan JNC 7 serta ASH 2013, dosis kaptopril
25-100 mg dengan frekuensi 2x sehari.
Ketidaktepatan dosis pada penelitian ini disebabkan oleh jumlah dosis dan
frekuensi pemberian dosis obat yang tidak sesuai dengan standar. Jenis obat yang
paling banyak menyebabkan ketidaksesuaian dosis adalah kaptopril. Menurut JNC 8
dan ASH 2013, obat kaptopril seharusnya diberikan dengan frekuensi 2x perhari,28
namun banyak yang diberikan hanya 1x/hari. Dosis nifedipin menurut literatur
No. Jenis obat antihipertensiTepat dosis(n=kasus)
Tidak tepat dosis(n=kasus)
1 Kaptopril 15 38
2 Amlodipin 4 1
3 Nifedipin 12 7
4 Kaptopril + Hidroklorotiazid 2 0
5 Nifedipin + Hidroklorotiazid 1 0
Total 34 (42,5%) 46 (57,5%)
52
diberikan 10 mg dengan frekuensi 2-3x/hari. Jika nifedipinnya termasuk kerja lambat
maka dapat diberikan dengan dosis 30-90 mg per hari.24 Namun saat dilakukan
wawancara dengan salah satu petugas farmasi, sediaan nifedipin yang tersedia saat itu
adalah tablet 10 mg yang berarti diberikan dengan frekuensi minimal 2x/hari.
Sedangkan, dalam beberapa data banyak diberikan dengan frekuensi 1x/hari. Pada
obat amlodipin, sediaan obat yang tersedia di Puskesmas Ciputat adalah tablet 5 mg.
Menurut JNC 8 dan ASH 2013, dosis amlodipin yang disarankan adalah 5-10 mg24
dengan frekuensi pemberian 1x/hari,24,28 namun terdapat data yang tidak sesuai
dimana amlodipin diberikan dengan dosis yang berlebih yaitu tablet 10 mg 2x1.
4.3 Distribusi Penggunaan Obat Monoterapi dan Kombinasi
Tabel 4.6 Distribusi Nama Obat dan Jumlah Kasus beserta Persentase
Penggunaan Antihipertensi Monoterapi pada pasien hipertensi rawat
jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
Data penelitian ini dapat juga dikelompokkan berdasarkan penggunaan obat
antihipertensi monoterapi tersering (tabel 4.6) yaitu kaptopril sebesar 53 kasus
(68,8%,), nifedipin 19 kasus (24,6%), dan amlodipin 5 kasus (6,5%). Hal ini sesuai
dengan penelitian Tarigan dkk (2014) bahwa penggunaan obat monoterapi tesering
adalah kaptopril sebesar 65 kasus (60,1%).9
Penelitian Wulandari dkk (2010) juga menunjukan bahwa kaptopril memiliki
jumlah kasus terbesar dalam penggunaan monoterapi yaitu 40 kasus (51,28%) dan
nifedipin 19 kasus (24,36%).7 Pada penelitian Tyashapsari dkk di RSUD Dr.Kariadi
No. Nama obat Jumlah kasus Persentase
1 Kaptopril 53 68,8%
2 Amlodipin 5 6,5%
3 Nifedipin 19 24,7%
Total 77 100%
53
Semarang (2012) menunjukan pula hasil yang tidak jauh berbeda yaitu penggunaan
kaptopril sebesar 73 kasus, nifedipin 21 kasus, dan amlodipin sebesar 6 kasus.8 Selain
itu, saat dilakukan wawancara ke bagian farmasi mengenai obat-obatan antihipertensi
yang terdapat pada Puskesmas Ciputat pada tahun 2015 juga menyebutkan bahwa
obat antihipertensi yang tersedia dalam kurun waktu tersebut adalah kaptopril,
nifedipin, dan amlodipin.
Tabel 4.7 Distribusi Nama Obat dan Jumlah Kasus beserta Persentase
Penggunaan Antihipertensi Kombinasi pada pasien hipertensi rawat
jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
Tabel 4.8 Distribusi Jenis Terapi (monoterapi dan kombinasi) Penggunaan
Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas
Ciputat Januari-Maret 2015.
Penggunaan obat antihipertensi kombinasi (tabel 4.7) pada penelitian ini yaitu
kaptopril dengan hidroklorotiazid terdapat 2 kasus (66,7%) dan nifedipin dengan
hidorklorotiazid terdapat 1 kasus (33,3%). Belum ada penelitian di Indonesia yang
No. Nama obat Jumlah kasus Persentase
1 Kaptopril+Hidroklorotiazid 2 66,7%
2 Nifedipin+Hidroklorotiazid 1 33,3%
Total 3 100%
No Jenis Terapi Jumlah kasus Persentase
1 Monoterapi 77 96,3%
2 Kombinasi 3 3,8%
Total 80 100%
54
membahas mengenai kombinasi obat antihipertensi tersering yang digunakan. Namun,
pada penelitian di Nigeria oleh Busari dkk (2014) menyebutkan bahwa kombinasi
diuretik dengan ACE-inhibitor ada 39 kasus dan kombinasi diuretik dengan CCB ada
40 kasus dari total 212 subjek penelitian.27
Jika dibandingkan antara penggunaan antihipertensi monoterapi dan kombinasi
(tabel 4.8) yang digunakan pada Januari-Maret 2015, penggunaan monoterapi
mendapatkan jumlah kasus terbesar yaitu 77 kasus (96,3%) dan kombinasi 3 kasus
(3,8 %). Hal ini sesuai dengan penelitian Tarigan dkk (2014) yaitu jenis terapi
tunggal/monoterapi terdapat 88 kasus (88,5%) dan kombinasi 12 kasus (11,5%).9
Penelitian lain oleh Nachiya dkk (2015) juga menunjukan bahwa terapi monoterapi
menempati jumlah kasus terbanyak yaitu sekitar 54,17% dengan jumlah 1155 subjek
dari 1407 subjek yang diteliti.6 Namun, dalam penelitian ini lebih banyak kasus
hipertensi derajat 2 dibandingkan hipertensi derajat 1 sehingga terapi kombina
si seharusnya lebih besar jumlah kasusnya.
Menurut buku Pedoman Tata Laksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
(PERKI 2015), tahap terapi farmakologi dimulai pada hipertensi derajat 1 yang
tekanan darahnya tidak menurun setelah dilakukan terapi non farmakologi selama 4-6
bulan serta pada pasien hipertensi derajat 2 dan berdasarkan algoritma dari American
Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH
2013), pengobatan monoterapi digunakan untuk hipertensi derajat 1, sedangkan terapi
kombinasi untuk hipertensi derajat 2 dan hipertensi derajat 1 yang sudah tidak efektif
dengan 1 jenis obat. Terapi kombinasi yang disarankan diawali dengan penggunaan
CCB/thiazide dengan ACE-inhibitor/ARB. Jika perlu, menjadi
CCB+thiazide+ACE-inhibitor (atau ARB). Kombinasi kaptopril dengan
hidroklorotiazid pada penelitian ini sudah sesuai. Namun, kombinasi nifedipin dengan
hidroklorotiazid kurang sesuai karena jika nifedipin ingin dikombinasikan dengan
hidroklorotiazid perlu dikombinasikan juga dengan golongan ACE-inhibitor/ARB.
Efek samping tesering dari kombinasi CCB dengan diuretik tiazid dapat berupa
edema kaki dan hipokalemia. Hipokalemia dapat menyebabkan aritmia jantung.
Namun, menurut penelitian meta-analysis Rimoldi dkk (2015) disebutkan bahwa efek
55
berupa aritmia jantung, pusing, palpitasi, sinkop sedikit terjadi pada pasien yang
diberikan CCB dengan diuretik tiazid.34
4.4 Keterbatasan Penelitian
Dalam penelitian ini ditemukan beberapa keterbatasan yaitu
Banyaknya data rekam medis yang sulit terbaca dan tidak lengkap, tetapi
sudah dikonfimasi ke bagian administrasi Puskesmas.
Periode waktu yang digunakan untuk pengambilan jumlah sampel
(Januari-Maret) terlalu singkat sehingga tidak dapat menggambarkan pola
kerasionalan obat dalam satu tahun.
Hanya meneliti dua kriteria/indikator kerasionalan obat (tepat obat dan tepat
dosis).
Penelitian ini tidak melihat efek klinis dari terapi yang diberikan ataupun
melakukan follow up yang dapat memperlihatkan hasil pengobatan
(terkontrol tidaknya tekanan darah).
56
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Didapatkan jumlah kasus tepat obat sebesar 38 kasus (47,5%) pada
penggunaan obat antihipertensi pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015.
Didapatkan jumlah kasus tepat dosis sebesar 34 kasus (42,5%) pada
penggunaan obat antihipertensi pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat
Januari-Maret 2015.
Distribusi klasifikasi hipertensi terbanyak pada pasien rawat jalan di
Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 yaitu hipertensi derajat 2 dengan
jumlah 34 kasus (42,5%).
Distribusi pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret
2015 berdasarkan jenis kelamin terbanyak yaitu perempuan dengan jumlah
59 kasus (73,8%) dan berdasarkan usia terbanyak yaitu pada rentang 55-64
tahun dengan jumlah 33 kasus (41,3%).
Penggunaan obat monoterapi antihipertensi terbanyak berupa kaptopril
dengan 53 kasus (68,8%) dari 77 jumlah kasus monoterapi pada pasien
rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
Penggunaan obat kombinasi antihipertensi berupa kaptopril dan
hidroklorotiazid dengan 2 kasus (66,7%) dari 3 jumlah kasus terapi
kombinasi pada pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret
2015.
Distribusi penggunaan obat antihipertensi monoterapi sebanyak 77 kasus
(96,3%) dan terapi kombinasi sebanyak 3 kasus (3,8%) pada pasien rawat
jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
57
5.2 Saran
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dalam mengevaluasi semua
kriteria/indikator kerasionalan obat dengan menggunakan standar-standar
terbaru.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melakukan follow up pada
pasien yang telah menerima obat antihipertensi hingga pasien sembuh.
Bagi pihak instansi terkait (Puskesmas Ciputat), perlu adanya evaluasi
terhadap pemberian obat antihipertensi yang sesuai dengan pedoman
penatalaksanaan yang digunakan di Indonesia dan direkomendasikan PERKI
seperti JNC 7,JNC 8, ESH/ESC 2013, ASH 2013
Perlu adanya algoritma penatalaksanaan hipertensi di Puskesmas terkait.
58
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. The Role of Education in the Rational Use of
Medicine. New Delhi: WHO, 2006
2. DJ Sadikin Z. Penggunaan obat yang rasional. J Indon Med Assoc. April
2011;61(4): 145-8
3. Mendel G, editor. Understanding Rational use of Medicines. Contact; 2006
4. Kementerian Kesehatan RI. Modul Penggunaan Obat Rasional. 2011.
http:///www.binfar.kemkes.go.id. diakses pada tanggal 4 Januari 2016
5. Kale A, Maniyar YA. Prescribing patterns of antihypertensive drugs in A Tertiar.
Sch. Acad. J. Pharm. 2013;2(5):416-8
6. Nachiya J, Parimalakrishnan S, Ramakrishna RM. Study on drug utilization
pattern of antihypertensive medications on out-patients and inpatiens in a Tertiary
Care Teaching Hospital: A cross sectional Study. Afr. J. Pharm. Pharmacol.
March 2015;9(11): 386-96
7. Wulandari AS, Perwitasari DA, Hidayati T. Faktor risiko ketidakrasionalan
penggunaan obat antihipertensi di Puskesmas Kabupaten Gunung Kidul
Yogyakarta Periode Juli-Agustus 2009. Prosiding Kongres Ilmiah XVIII dan
Rapat Kerja Nasional 2010. Desember 2010: 142-7
8. Tyashapsari WE, Zulkarnain AK. Penggunaan obat pada pasien hipertensi di
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang. Majalah
Farmaseutik. 2012;8(2):145-51
9. Tarigan NS, Tarigan A, Sukohar A, Carolia N. Pola peresepan dan Kerasionalan
Penggunaan Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi di Rawat Jalan
Puskesmas Simpur Periode Januari-Juni 2013 Bandar Lampung. Jurnal Fakultas
Kedokteran Unila. 2014:119-28
10. World Health Organization. A global brief on Hypertension: silent killer, global
public health crisis. Switzerland: WHO, 2013
11. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia 2015. Pedoman
59
Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular edisi pertama. 2015
12. RISKESDAS 2013. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2013
13. Anonim. Profil Kesehatan Puskemas Ciputat Tahun 2015.
14. Katzung BG, Masters SB,Trevor AJ. Basic and Clinical Pharamacology 11th
edition. China: The McGraw-Hill Companies Inc, 2009
15. Pusat data dan informasi Kementerian Kesehatan RI. Infodatin Hipertensi 2013.
http://www.depkes.go.id diakses pada tanggal 9 Januari 2016
16. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society Cardioloy (ESC). Eur Heart J.
2013;34(28): 1281-357
17. Silverthorn DU. Human Physiology an Integrated Approach 5th edition. San
Fransisco: Pearson Benjamin Cummings, 2010
18. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology 13th edition.
USA: John Wiley & Sons Inc, 2012
19. Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF. Fundamentals of Anatomy and
Physiology 9th edition. Boston: Benjamin Cummings, 2012
20. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 12th edition.
Mississippi: Saunders Elsevier, 2012
21. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 6. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2010
22. Porth CM. Essential of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. USA:
Lippincott Williams &Wilkins, 2007
23. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis
of Disease 8th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010
24. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al.
Clinical Practice Guidelines for the Maganement of Hypertension in the
Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the
60
International Society of Hypertension. ASH paper. The Journal of Clinical
Hypertension,2013
25. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam edisi 5 jilid III. Jakarta: InternaPublishing, 2009
26. Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan
Hipertensi 2014. Jakarta: InaSH, 2014
27. Busari OA, Oluyonbo R, Fasae AJ, Gabriel OE, et al. Prescribing pattern and
rutilization of antihypertensive drugs and blood pressure control in adult patients
with systemic hypertension in a Rural Tertiary Hospital in Nigeria. American
Journal of Internal Medicine. 2014;2(6):144-9
28. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler
J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood
pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eight Joint
National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20
29. Departemen Farmakologi FKUI. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI, 2012
30. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman’s The
Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition. China: The McGraw-Hill
Companies Inc, 2011
31. Katzung BG. Farmakologi Dasar & Klinik edisi 10. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2012
32. Katzung BG, Masters SB,Trevor AJ. Basic and Clinical Pharamacology 11th
edition. China: The McGraw-Hill Companies Inc, 2009
33. Geraci TS, Geraci SA. Considerations in Women with Hypertension. Southern
Medical Journal. 2013;106(7):435-8
34. Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez M, et al. Efficacy and Safety of Calcium
Channel Blocker/Diuretics Combination Therapy in Hypertensive Patients: A
Meta-Analysis. The Journal of Clinical Hypertension. 2015;17(3):193-9
61
LAMPIRAN 1
SURAT IZIN PENELITIAN
62
LAMPIRAN 2
DATAREKAMMEDIK
63
LAMPIRAN 3
LEMBAR DATASTATISTIK PENELITIAN
64
(lanjutan)
65
LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATAPRIBADI
Nama : Hana Fitri Hendarti
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 11 Maret 1996
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Duta Indah. Jalan Kenanga 12 blok k8 no.11-12
Jati Makmur Pondok Gede Bekasi 17413
No. Telepon/HP : 081296258600
Email : [email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun 2001-2007 : Sekolah Dasar Swasta Angkasa IX Halim Perdana Kusuma
2. Tahun 2007-2010 : Sekolah Menengah Pertama Negeri 81 Jakarta Timur
3. Tahun 2010-2013 : Sekolah Menengah Atas 48 Jakarta Timur
4. Tahun 2013-sekarang : Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta