evaluatie van de beweegelijkheid en de isometrische kracht ......(instabiliteit) of het gewricht kan...
TRANSCRIPT
Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie
Academiejaar 2012-2013
Evaluatie van de beweegelijkheid en de isometrische kracht van de
schouder: betrouwbaarheidsstudie van diverse
onderzoeksprotocollen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie
Robin RYCKEWAERT Charlotte CEYSSENS
Promotor: Prof.Dr. Ann Cools Co-promotor: Prof. Dr. De Wilde L.
Dankwoord
Uit naam van het onderzoeksteam willen we de volgende personen bedanken
voor hun toewijding en engagement voor deze studie.
Allereerst willen wij onze promotor, Prof. Dr. Ann Cools, bedanken voor de
begeleiding doorheen de opbouw van deze masterproef. Ook willen wij Famke
Dhooghe bedanken voor het leveren van het onderzoeksmateriaal en reservatie
van het onderzoekslabo die noodzakelijk was voor de testing van de
proefpersonen. Tevens willen we onze dertig proefpersonen hartelijk bedanken
voor de vrijwillige deelname en goede medewerking aan deze studie.
IV
Inhoudsopgave
A. INLEIDING ....................................................................................... 1
B. LITERATUURSTUDIE ........................................................................ 3
I. Evaluatie van de beweeglijkheid (ROM) van de schouder voor ER en IR ..... 3
1. Inleiding .......................................................................................... 3
2. Meetmethoden ................................................................................. 4
2.1 ROM: goniometer/inclinometer............................................................. 4
2.2 Uitgangshouding en protocol ................................................................ 7
3. Betrouwbaarheid ........................................................................... 10
4. Normaalwaarden ........................................................................... 14
5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters (=sportspecifieke adaptaties)
16
5.1 GIRD .............................................................................................. 16
6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten ......................................... 19
6.1 Stiff shoulder: “ideopathische frozen shoulder” en “posttraumatische SS” ........................................................................................................... 19
6.2 Impingement ................................................................................... 20
6.3 Postoperatieve resultaten: „stabilisatieprocedures“ .............................. 21 6.3.1 Arthroscopisch superior labrum herstel .......................................... 21
6.3.2 Bankart stabilisatieprocedure ....................................................... 22 6.3.3 Bistrow Latarjet .......................................................................... 22
II. Evaluatie van de isometrische kracht van de schouder in ER en IR ....... 23
1. Inleiding ........................................................................................ 23
2. Meetmethode ................................................................................. 24
2.1 Kracht: MMT/isokinetische dynamometer/HHD ..................................... 24
2.2 Uitgangshouding en protocol .............................................................. 26
3. Betrouwbaarheid ........................................................................... 29
4. Normaalwaarden ........................................................................... 31
5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters (= sportspecifieke
adaptaties) ............................................................................................ 34
6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten ......................................... 35
6.1 Adhesieve capsulitis-Frozen shoulder .................................................. 35
6.2 Schouderimpingement ...................................................................... 36
V
6.3 Glenohumerale translatie instabiliteit ................................................. 36
III. Conclusie ...................................................................................... 37
IV. Onderzoeksvraag ........................................................................... 37
1. Range of motion ............................................................................ 37
2. Isometrische krachtontwikkeling .................................................. 38
C. ONDERZOEK ................................................................................... 40
1. Onderzoekshypotheses .................................................................. 40
1.1 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer ........ 40
1.2 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer ....... 40
1.3 Hypothese voor isometrische kracht van het glenohumeraal gewricht: HHD ........................................................................................................... 40
2. Beschrijving van de populatie ........................................................ 41
3. Materiaalgebruik ............................................................................ 41
3.1. Materiaal bij de meting van de range of motion ................................... 41
3.2 Materiaal bij de meting van de spierkracht .......................................... 42
4. Procedure van het onderzoek ........................................................ 43
5. Data analyse .................................................................................. 43
D. RESULTATEN .................................................................................. 45
1. Resultaten voor het glenohumeraal gewricht ................................ 45
1.1 ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer ............................... 45
1.2 ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer .............................. 46
1.3 Isometrische krachtontwikkeling in het glenohumeraal gewricht: HHD .... 48
E. DISCUSSIE ..................................................................................... 51
1. Mobiliteit glenohumeraal gewricht ................................................ 51
2. Kracht glenohumeraal gewricht ..................................................... 55
3. Samenvatting en “take home message” ........................................ 58
4. Limitaties van de studie ................................................................. 58
F. CONCLUSIE .................................................................................... 61
G. REFERENTIES ................................................................................. 62
H. BIJLAGEN ........................................................................................ I
VI
1. Tabellen uit de literatuur ................................................................. I
2. Testprocedure ............................................................................. VIII
2.1 Subjecten ...................................................................................... VIII
2.2 Meetinstrumenten .......................................................................... VIII
2.3 Uitgangshouding/testpositie............................................................. VIII 2.3.1 Range of motion ....................................................................... VIII
2.3.2 Kracht ........................................................................................ IX
2.4 Protocol ........................................................................................... IX
2.4.1 Vanuit ruglig ............................................................................... IX 2.4.2 Vanuit zit .................................................................................. XIV 2.4.3 Vanuit buiklig ..........................................................................XVIII
2.5 Onderzoeksprocedure ...................................................................... XIX 2.5.1 ROM ......................................................................................... XIX
2.5.2 Kracht ...................................................................................... XX
1
A. INLEIDING
Schouderklachten zijn vaak voorkomende aandoeningen die resulteren in pijn,
functionele onmogelijkheid en een verminderde levenskwaliteit (Lin et al., 2005;
MacDermid, Ramos, Drosdowech, Faber & Patterson, 2004 & Turner-Bowker,
Bayliss & Ware, 2003).
Het klinisch onderzoek van de schouder bestaat uit een basisfunctieonderzoek en
objectieve metingen zoals de actieve en passieve range of motion (ROM) en de
beoordelingen van spierkracht. Om een goede opvolging van de patiënt
gedurende de revalidatie te verzekeren, is er nood aan betrouwbare metingen
(zowel intratester als intertester betrouwbaarheid zijn hier van belang). Daarom
is er nood aan een gestandaardiseerd testprotocol om tot betrouwbare metingen
te komen en om zo een goede opvolging van de patiënt te verzekeren. De
continue evolutie van de patiënt vraagt echter om reproduceerbare metingen op
vlak van betrouwbaarheid. Ook de validiteit van het meettoestel speelt hier een
belangrijke rol, het meten van de ROM kan echter zowel met een goniometer als
met een inclinometer worden uitgevoerd.
De doelstelling van deze masterproef is de intra- en intertester betrouwbaarheid
nagaan bij gezonde proefpersonen in verschillende uitgangshoudingen om zo een
objectieve interpretatie van de meetresultaten te bekomen. Hierbij wordt voor de
beoordeling van de mobiliteit gebruik gemaakt van de goniometer en de
inclinometer. Voor het meten van de isometrische krachtontwikkeling wordt
gebruik gemaakt van de Hand Held Dynamometer (HHD).
In de literatuurstudie wordt er nagegaan welke de meest voorkomende
uitgangshoudingen en protocollen zijn voor het bepalen van de ROM en meten
van de isometrische krachtontwikkeling van het schoudergewricht. Ook wordt
aan de hand van verscheidene studies de betrouwbaarheid van de diverse
meetmethoden in kaart gebracht. Nadien worden de resultaten voor de mobiliteit
en kracht bij de doelpopulaties gezonden, sporters en patiënten beschreven.
Door de belichting van eerdere betrouwbaarheidsstudies van het glenohumeraal
gewricht wordt een duidelijker beeld verkregen over de diverse
beperkingen/mogelijkheden van het onderzoeksmateriaal.
2
In het kader van dit onderzoek willen we concluderen welk protocol het meest
toepasbaar en betrouwbaar is in de klinische praktijk.
3
B. LITERATUURSTUDIE
I. Evaluatie van de beweeglijkheid (ROM) van
de schouder voor ER en IR
1. Inleiding
Er zijn actueel relatief veel verschillende diagnoses die men kan stellen bij het
vaststellen van een schouderdysfunctie. De schouder kan te beweeglijk zijn
(instabiliteit) of het gewricht kan te stijf zijn (frozen shoulder). De rotator cuff
kan een dysfunctie hebben of er kan een fractuur of artritis vastgesteld worden.
Deze stoornissen beschrijven meer dan 95% van alle schouderaandoeningen
(Murrell & Murrell, 2011). Het vaststellen van de range of motion (ROM) is bij
deze aandoeningen een belangrijk deel van het klinisch onderzoek.
ROM-metingen helpen bij de evaluatie van beperkingen, diagnose en effectiviteit
van de behandeling (herevaluatie en uiteindelijk resultaat). Volgens de Gids voor
Fysiotherapeut Praktijk is het onderzoek van de integriteit en mobiliteit van het
gewricht nodig om passende interventies te selecteren (APTA, 2003).
Standaardisatie van valide en betrouwbare meetmethoden is noodzakelijk bij de
vaststelling van de klinische bruikbaarheid van de ROM-meting (Awan, Smith &
Boon, 2002).
Hoewel de etiologie van schouderpijn multifactorieel is, zijn specifieke
stoornissen zoals onvoldoende of overmatige mobiliteit in verband gebracht met
vaak voorkomende schouderaandoeningen. Omdat de multidirectionele mobiliteit
noodzakelijk is voor de functie van de schouder, zijn de posterieure
kapselverkorting (PST), de veranderde interne (IR) en externe rotatie (ER)
geassocieerd met en betrokken bij de etiologie van een groot aantal
schouderklachten (Lin & Yang, 2006 & Tyler, Nicholas, Roy & Gleim, 2000).
Schouderklachten kunnen leiden tot een aanzienlijke beperking. Schouderpijn
belemmert vaak het slapen en beperkt de bewegingsvrijheid van de schouder
tijdens de uitvoering van activiteiten in het dagelijks leven (Green Buchbinder &
Hetrick, 2003).
4
In de klinische praktijk bieden zich situaties aan die de noodzaak onderstrepen
om op een betrouwbare wijze vast te stellen dat er een ‘echte’ verandering is in
de toestand van de patiënt. Clinici willen de progressie van de patiënt in de tijd
vastleggen met correcte beoordeling van de resultaten zodanig dat er een goede
reproduceerbaarheid is tussen de therapeuten bij het opvolgen van de patiënt
(Muir, Corea & Beaupre, 2010).
Dit probleem doet zich ook voor binnen het wetenschappelijk onderzoek wanneer
verschillende onderzoekers de vooruitgang in de tijd willen evalueren. De
klinische beoordeling van de extremiteiten bestaat gewoonlijk uit het vergelijken
van de informatie tussen de gezonde en aangedane zijde. De aanwezigheid van
een glenohumerale pathologie kan bijdragen aan een variatie in metingen als
gevolg van pijn, zwakte, vermoeidheid en angst in aanvulling van de variatie in
het uitvoeren van de meettechniek. Het is dus belangrijk om ervoor te zorgen
dat de metingen die gebruikt worden in een klinische setting betrouwbaar zijn,
zowel in aanwezigheid als in afwezigheid van een schouderpathologie (Muir et
al., 2010).
2. Meetmethoden
2.1 ROM: goniometer/inclinometer
Het onderzoek van de schoudermobiliteit kan worden uitgevoerd door een aantal
instrumenten waaronder visuele waarneming, goniometrie, lineaire metingen en
inclinometrie (Clarkson, 2005). De methode en de aard van de beoordeling zal
variëren tussen clinici en instellingen op basis van factoren zoals tijd, de educatie
van de clinicus, de beschikbaarheid van apparatuur en de specifieke beweging
die wordt beoordeeld. De universele goniometer wordt vaak gebruikt om de
actieve range of motion (AROM) en passieve range of motion (PROM) te meten.
De traditionele tweebenige goniometer is dan ook het meest gebruikte en
economische meetinstrument voor het meten van de range of motion (ROM)
(Borstad et al., 2007; Brumitt, Meria, Nee & Davidson, 2008; Couppé et al.,
2012; Ellenbecker, Elmore & Baillie, 2006; Ellenbecker, Roetert, Bailie, Davies &
Brown, 2002; Ellenbecker, Roetert, Piorkowski & Schulz, 1996; Ellenbecker,
5
Sueyoshi, Winters & Zeman, 2008; Garrison et al., 2012; Kibler, Chandler,
Livingston & Roetert, 1996; Kolber & Hanney, 2012; Kolber, Saltzman,
Beekhuizen & Cheng, 2009; Lin & Yang, 2006; Lunden, Muffenbier, Giveans &
Cieminski, 2010; Muir et al., 2010; Seung-Suk, Jang-Seuk, Ki-Chan, Jung-Han &
Sang-Bum, 2011; Tyler et al., 2000 & Vairo, Duffey, Owens & Cameron, 2012)
De procedure met de traditionele tweebenige goniometer verloopt als volgt. Eerst
wordt de as van rotatie bepaald, op basis van anatomische referentiepunten.
Deze zijn gestandaardiseerd en voor elk gewricht bepaald. Wanneer de
onderzoeker de passieve range of motion (PROM) van de schouder wil meten
met een gestandaardiseerde goniometer, dient deze beide benen tijdens de
meting te begeleiden. Dit, en ook het aflezen van het aantal graden op het einde
van de meting op de goniometer, vraagt ervaring en nauwkeurigheid. Het niet
navolgen van de strikte richtlijnen kan tot onnauwkeurigheden (o.a. leesfouten)
leiden.
De nauwkeurigheid kan dus ook negatief beïnvloed worden door procedurele
limitaties. De lange as van de benen van de goniometer wordt visueel of via
palpatie geschat, wat kan leiden tot over-
of onderschatting van de meting (Lea &
Gerhardt, 1995). De goniometer moet
met twee handen worden vastgehouden,
waardoor geen van beide handen van de
onderzoeker vrij is om het proximale deel
van het gewricht te stabiliseren (Kolber
et al., 2009).
Een alternatieve aanpak om de gewrichtsmobiliteit te objectiveren is het gebruik
van de digitale inclinometer, dit is een betrouwbaar alternatief voor de standaard
goniometrie en wordt gebruikt in verscheidene studies (Awan et al., 2002; Kolber
et al., 2009; Kolber & Hanney, 2012; Kolber, Vega, Widmayer & Cheng, 2011;
Mullaney, McHugh, Johnson & Tyler, 2010; Shanley et al., 2012; Tyler, Nicholas,
Lee, Mullaney & McHugh, 2009).
Figuur 1: Goniometer
Bron:http://www.mhsportpflegemittel.de
6
Digitale inclinometers zijn draagbaar, licht
en vereisen een training die vergelijkbaar
is met die van goniometrie. Een nadeel
van het gebruik van de digitale
inclinometrie is dat deze duurder zijn dan
de conventionele goniometers. Bovendien
moet het nulpunt van de digitale
inclinometer vastgesteld worden door de
onderzoeker wat kan leiden tot een
meetfout als dit niet nauwkeurig en
consistent wordt uitgevoerd wordt
(Kolber, Fuller, Marshall, Wright & Hanney, 2012 & Kolber et al., 2011).
De inclinometer is gekalibreerd op basis van de universele constante van de
zwaartekracht (Kolber et al., 2009). Omdat de zwaartekracht niet verandert kan
de uitgangspositie consistent worden geïdentificeerd en herhaald (Lea &
Gerhardt, 1995).
Bij de inclinometrie is er geen manuele palpatie van de oriëntatiepunten of
begeleiding van de benen van het meetinstrument noodzakelijk tijdens de meting
(Kolber et al., 2009). Het is dus een voordeel dat er bij de digitale inclinometer
geen begeleiding nodig is tijdens de meting. Voor het meten met de goniometer
dient de begeleiding wel handmatig te gebeuren (Mullaney et al., 2010).
Voor de scapulaire stabilisatie is de digitale inclinometer een waardevol
meetinstrument bij de PROM, omdat de onderzoeker dan een vrije hand heeft
tijdens de meting (Awan et al., 2002; Kolber et al., 2011 & Tyler et al., 2009).
Op het einde van de ROM kan deze vergrendeld worden zodanig dat de
onderzoeker de digitale display correct kan aflezen (Mullaney et al., 2010).
Figuur 2: inclinometer
Bron:
http://prohealthcareproducts.com
7
2.2 Uitgangshouding en protocol
Ondanks de toegenomen belangstelling voor opsporing en behandeling van ROM
tekorten, bestaat er nog geen algemeen aanvaarde en betrouwbare standaard
voor het meten van relatief geïsoleerde glenohumerale ROM (Awan et al., 2002).
Uit de literatuur is gebleken dat de meest voorkomende uitgangshouding om de
ROM van de schouder voor IR en ER te bepalen uitgevoerd wordt in ruglig en dit
met het glenohumeraal gewricht in 90° abductie (Borstad et al., 2007; Brumitt et
al., 2008; Couppé et al., 2012; Ellenbecker et al., 1996; Ellenbecker et al.,
2002; Ellenbecker et al., 2006; Ellenbecker et al., 2008; Garrison et al., 2012;
Kibler et al., 1996; Kolber et al., 2009; Lin & Yang, 2006; Muir et al., 2010;
Mullaney et al., 2010; Seung-Suk et al., 2011; Shanley et al., 2012; Tyler et al.,
2009; Tyler et al., 2000; Vairo et al., 2012). Daarnaast wordt de meting soms
uitgevoerd in zijlig (Lunden et al., 2010). Ook wordt de IR van de schouder soms
in buiklig gemeten (Kolber et al., 2009; Lin & Yang, 2006). In de klinische
praktijk echter wordt vastgesteld dat zowel artsen als kinesitherapeuten de ROM-
metingen (of schattingen) uitvoeren in zit op een stoel of behandeltafel
(Ronquillo, Szomor & Murrell, 2011).
Tijdens het toepassen van gestandaardiseerde technieken bij het meten van de
ROM in ruglig wordt de scapula niet altijd gestabiliseerd (Ellenbecker et al.,
2008; Kolber et al., 2009; Mullaney et al., 2010; Seung-Suk et al., 2011; Todd
et al., 2006; Tyler et al., 2000). Soms wordt er echter wel handmatig een
scapulaire stabilisatie toegepast (Awan et al., 2002; Borstad et al., 2007;
Brumitt et al., 2008; Ellenbecker et al., 2002; Garrison et al., 2012; Kibler et al.,
1996; Lin & Yang, 2006; Lunden et al., 2010; Shanley et al., 2012; Tyler et al.,
2009), hiervoor is dus nog geen gestandaardiseerde procedure vastgelegd.
Stabilisatie van het scapulothoracaal gewricht wordt bewerkstelligd door een
posterieur gerichte kracht op de processus coracoideus (en de clavicula) uit te
oefenen (Awan et al., 2002; Ellenbecker et al., 2002; Tyler et al., 2009).
Ondanks de toegenomen interesse in het detecteren en behandelen van IR
deficiten, bestaat een wijd geaccepteerde en betrouwbare standaardmeting van
een relatief geïsoleerde glenohumerale rotatie ROM dus nog niet. Ellenbecker et
8
al. (2002) hadden opgemerkt dat de scapulothorcale beweging verwarring schiep
bij de schouderrotatie ROM-metingen als er gebruik gemaakt werd van de
gestandaardiseerde techniek waarbij de scapula zich vrij kon bewegen. Zij
beperkten handmatig deze scapulaire beweging door het toepassen van een
posterieure kracht op de processus coracoideus en de clavicula met de atleet in
ruglig en stelden vast dat er met deze techniek een meer valide meting van de
glenohumerale ROM werd vastgesteld. Hoewel Ellenbecker et al. (2002) deze
scapulaire stabilisatietechniek gebruikten voor klinische studies, hadden zij niet
officieel de validiteit, betrouwbaarheid of kwantitatieve verschillen tussen de
standaard en de scapulaire stabilisatietechniek onderzocht. De onderzoekers
Awan et al. (2002) vergeleken twee technieken om de PROM te meten namelijk,
de gestandaardiseerde en de scapulair gestabiliseerde techniek, met aandacht
voor nauwkeurigheid tijdens de meting. Er was kwantitatief een significante
daling in IR met manuele scapulaire stabilisatie in vergelijking met de
gestandaardiseerde techniek. Er waren geen significante verschillen zichtbaar
voor de ER. De onderzoekers concludeerden dat manuele stabilisatie van de
schouder belangrijker was voor de geïsoleerde IR, maar dat de ER niet beïnvloed
werd door manuele stabilisatie. Dit omwille van het feit dat de thorax de
scapulothoracale beweging gedurende de ER op dezelfde manier beperkt als de
scapulaire stabilisatietechniek (Awan et al., 2002).
Lunden et al. (2010) maten de PROM in zijlig waarbij de persoon op de
dominante/pathologische schouder lag (alignement acromion loodrecht op de
tafel). De schouder was in 90° anteflexie, 0° rotatie en 90° elleboogflexie. Het
olecranon werd gepositioneerd op de rand van de tafel. Er werd geen manuele
stabilisatie van de scapula gebruikt, maar de onderzoeker verzekerde visueel dat
de persoon het acromion loodrecht op de tafel hield. De onderzoeker voerde
passief de IR van de schouder uit terwijl 90° anteflexie en 90° elleboogflexie
werden behouden. De maximale IR PROM werd gemeten tot het eindgevoel. Bij
het onderzoeken van de passieve mobiliteit van de schouder in zijlig was er dus
geen manuele stabilisatie van de scapula noodzakelijk, maar diende er wel
aandacht besteed te worden aan het alignement van het schoudergewricht.
Voor het meten van de AROM van de schouder in buiklig, hield de patiënt de
schouder in 90° abductie, elleboog in 90° flexie en de pols in neutrale positie.
9
Om de neutrale positie van de humerus (humerus in het verlengde van het
acromion) in het coronaal vlak te verzekeren werd deze ondersteund met een
opgerold handdoekje (om de compensatoire scapulaire anterieure tilt en
protractie te verhinderen). De onderzoeker plaatste de inclinometer in het
midden van de distale voorarm, proximaal van de pols (Kolber et al., 2009; Lin &
Yang, 2006). In een studie van Kolber & Hanney (2012) werd de actieve ER en
IR gemeten en dit zowel met de goniometer als met de inclinometer. De ER werd
gemeten in ruglig met de heupen en knieën ongeveer 45° gebogen, met de te
testen schouder in 90° abductie, 90° elleboogflexie en de pols neutraal. Ook hier
werd er een opgerold handdoekje onder de humerus geplaatst om een neutrale
horizontale positie te verzekeren. De inclinometer werd op de distale voorarm
juist proximaal van de pols geplaatst om de meting uit te voeren, de
goniometrische meting werd uitgevoerd met de vaste arm parallel met de vloer
en de bewegende arm parallel met de voorarm. De IR werd gemeten in buiklig
met de te testen schouder in 90° abductie, de voorarm in 90° flexie en de pols
neutraal. Tevens werd er een handdoekrolletje onder de arm geplaatst om de
neutrale horizontale positie te verzekeren en de stabilisatie te bewerkstelligen.
De positie in buiklig werd gekozen om de anterieure tilt van de scapula te
verhinderen.
In de klinische setting bij artsen en kinesitherapeuten worden de ROM-metingen
vaak uitgevoerd in zit met beide voeten gesteund. De onderzoeker plaatst zich
tegenover de patiënt. Er wordt gebruik gemaakt van een visuele schatting om de
bewegingsuitslag te bepalen. PROM wordt bepaald voor anteflexie, abductie, ER
en IR.
10
3. Betrouwbaarheid
Een essentiële vereiste van klinische metingen is dat ze valide en betrouwbaar
moeten zijn, zodat ze gebruikt kunnen worden om een onderscheid te maken
tussen individuen (Streiner & Norman, 2008). Intertester betrouwbaarheid is een
onderdeel van reproduceerbaarheid en verwijst naar de relatieve meetfout. Dit
betekent dat er wordt nagegaan in welke mate er een variatie is bij het meten
van een individu door verschillende onderzoekers (Streiner & Norman, 2008). De
Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC) kwantificeert de betrouwbaarheid of de
consistentie in een meting. Hoe dichter de waarde bij 1.0 gelegen is, hoe beter
de betrouwbaarheid. De ICC-waarde biedt echter geen kwantificering voor de
omvang van de fout. Het evalueren van de kleinste detecteerbare verandering
(Minimal Detectable Change = MDC) is ook een belangrijk aspect voor een
betrouwbaar onderzoek (Altman & Bland, 1983 & Stratford & Goldsmith, 1997).
De standaardfout van de meting (SEM) geeft de mate van verandering aan die
nodig is om de fout van de meting te gaan overschrijden (Altman & Bland,
1983). De eenheid van de standaardfout van de meting wordt op dezelfde wijze
uitgedrukt als de eenheid in de oorspronkelijke meting. Kennis van de fout in de
meettechniek maakt het mogelijk te bepalen vanaf wanneer een waargenomen
verandering neerkomt op een minimum detecteerbare verandering die groter is
dan de meetfout zelf.
Het wordt aanbevolen dat de ICC-waarden groter dan of gelijk aan 0.70 als
aanvaardbaar worden geacht bij een klinisch relevant meetinstrument (Streiner
& Norman, 2003).
Vaak wordt de ROM bij een patiënt verschillende keren gemeten en mogelijks
door verscheidene therapeuten. Als de klinische besluitvorming dient te gebeuren
op basis van deze metingen, moet de intratester en intertester betrouwbaarheid
van de ROM-metingen bepaald worden (Muir et al., 2010). De goniometrische
meting van het glenohumerale gewricht is moeilijk vanwege de multidirectionele
aard van het schoudercomplex (Ellenbecker et al., 1996). Zonder een
aanvaardbaar niveau van betrouwbaarheid zijn klinische goniometrische
metingen van weinig waarde en kunnen deze misleidend zijn (Roebroeck, Harlaar
& Lankhorst, 1993). Echter in het algemeen blijkt de literatuur erop te wijzen dat
de goniometer een betrouwbaar meetinstrument is, in het bijzonder als het
11
gebruikt wordt door een ervaren tester (Herrington, 1998; Rothstein, Miller &
Roettger, 1983). Naast een ervaren tester, dient ook rekening gehouden te
worden met afmetingen van de goniometer. Riddle, Rothstein & Lamb (1987)
vergeleken intertester en intratester betrouwbaarheid van de passieve schouder
ROM in een klinische setting met twee verschillende goniometers (afmeting). In
eerdere studies werd geconcludeerd dat goniometrische metingen een intratester
variatie van ongeveer 4° hebben. En dat veranderingen in goniometrische
metingen niet klinisch significant waren indien zij minder dan 5° bedragen
(Boone et al., 1978). De intertester betrouwbaarheid van de IR metingen werd
nagegaan met grote en kleine goniometers en toonde een lage betrouwbaarheid
(0.28-0.55), in tegenstelling tot de ER metingen die een hoge betrouwbaarheid
hadden (0.88-0.90). De intratester betrouwbaarheid was hoog (0.87-0.99) voor
de IR en ER.
Kolber & Hanney (2012) maten de ER en IR zowel met een goniometer als met
een inclinometer. Er was een trend voor een hogere betrouwbaarheid bij de
metingen met de inclinometer in vergelijking tot de goniometer. Wanneer de
procedure werd uitgevoerd zoals in dit onderzoek, hadden metingen met de
inclinometer en goniometer een goede intratester betrouwbaarheid. Met
betrekking tot de validiteit bleken metingen met de digitale inclinometer
vergelijkbaar met die van de goniometer met ICC- waarden ≥ 0.85. Ook was er
een trend dat inclinometrische metingen groter zijn voor ER, in tegenstelling tot
de IR die een grotere gemiddelde meting had voor de goniometer.
Shanley et al. (2012) maten de ER en IR met de inclinometer bij 33
asymptomatische professionele werpers gedurende de lentetraining in twee
opeenvolgende jaren. De metingen werden door twee onderzoekers uitgevoerd;
één onderzoeker verzorgde de stabilisatiekracht (posterieure kracht op de
processus coracoideus) om de schouderpositie te handhaven terwijl de andere de
ROM mat. Het gemiddelde van twee passieve ROM-metingen werd weergegeven.
Alle ROM-metingen hadden een acceptabele intratester betrouwbaarheid met een
ICC van 0.92 tot 0.99 en SEM van 1,8° tot 3,8°. Voor de test-hertest
betrouwbaarheid rapporteerden Shanley et al. (2012) een ICC van 0.83-0.94 en
een SEM van 1.8° tot 4.8°. Deze goede tot hoge betrouwbaarheid is gelijkaardig
met de resultaten van Brumitt et al. (2008). Hierbij werd de PROM naar IR en ER
(ruglig, 90° abductie) gemeten met een goniometer bij mannelijke elite golfers.
12
Hier observeerde men ICC-waarden voor de gemeten ER van 0.99 met een SEM
van 0.28° en 0.99 voor IR met een SEM van 0.53°.
Riddle et al. (1987) weten de slechte intertester betrouwbaarheid in ruglig aan
het ontbreken van een uniforme scapulaire stabilisatie door de testers. Een
bijkomende beweging was het anterieur kantelen van de scapula beschreven
door verschillende auteurs tijdens de schouder IR. Deze accessoire beweging kon
worden geminimaliseerd door betere stabilisatie technieken, zodat de IR-meting
beter geïsoleerd was in het glenohumerale gewricht. Ellenbecker et al. (1996)
stelden voor om handmatig de scapula te stabiliseren ter hoogte van de
processus coracoideus met de patiënt in ruglig. Bij deze methode was echter
aangetoond dat er een slechte intertester betrouwbaarheid was voor de schouder
IR PROM (Lunden et al., 2010). De auteurs van deze huidige studie waren van
mening dat zijlig op de geteste zijde gemakkelijker was door een betere
scapulaire controle doordat het gewicht een invloed had op het schouderblad. Zo
werd de accessoire scapulaire beweging geminimaliseerd (anterieure tilt). Zijlig
voorzag in een consistente hoeveelheid gewicht wat een invloed had op het
schouderblad, onafhankelijk van enige stabilisatie door de onderzoeker (Lunden
et al., 2010). Daarom was bij zijlig de hoeveelheid stabilisatie binnen de
verschillende onderzoekers uniform. Opmerkelijk was dat dit een duidelijker
eindgevoel gaf. Deze factoren hadden bijgedragen tot een verbeterde intertester
betrouwbaarheid in zijlig. De mate van stabilisatie van het acromion en de
processus coracoideus kon niet gelijkgesteld worden tussen de onderzoekers
wanneer de metingen werden verricht met de persoon in ruglig. Deze bevinding
gaf aan dat het meten van de schouder IR in ruglig inherente beperkingen had
als gevolg van inconsistente stabilisatie, terwijl het gebruik van zijlig dit
probleem kon minimaliseren (Lunden et al., 2010).
In een goniometrische betrouwbaarheidsstudie van passieve schouder ROM-
metingen, rapporteerden Riddle et al. (1987) dat de IR van de schouder
aanzienlijk minder betrouwbaar was dan de ER zowel wat betreft de intra- als de
intertester betrouwbaarheid. In vergelijking met de resultaten van de studie van
Carey, Laird, Murray & Stevenson (2010), was de enige vergelijkbare waarde
deze voor de intratester betrouwbaarheid van de passieve IR. Carey et al. (2010)
rapporteerden dat de intertester betrouwbaarheid voor de IR groter was dan
deze van de ER voor zowel actieve als passieve bewegingen, een tegengestelde
13
bevinding waarvoor er een mogelijke uitleg kon worden gegeven. Er werd
vermoed dat compensatoire bewegingen tijdens IR (anterieure beweging van de
humerus) gemakkelijker visueel opgemerkt konden worden dan compensaties
die optreden tijdens ER (scapulaire beweging) wanneer de proefpersoon zich in
ruglig bevond. De onderzoekers hadden dus meer kans om te corrigeren of te
voorkomen dat deze compensaties plaatsvonden (Norkin & White, 2003).
Daarnaast kon de verwachting dat het meer waarschijnlijk was dat er
compensatoire bewegingen optraden bij de IR er ook toe leidden dat de
onderzoekers meer focus legden op het voorkomen van deze compensaties. Elk
van deze factoren hadden geleid tot een grotere betrouwbaarheid van de IR
metingen.
Hoewel er weinig studies de betrouwbaarheid tussen AROM en PROM direct
vergeleken, was er meer variabiliteit bij het meten van de PROM (Hayes, Walton,
Szomor & Murrell, 2001; Hoving et al., 2002 & Riddle et al., 1987). De meest
voorkomende verklaring van de variatie in meting van de PROM was het
onvermogen van de onderzoeker om gestandaardiseerd een bepaalde overdruk
naar de eindpositie te geven (Boone et al., 1978; Gajdosik & Bohannon, 1987 &
Hayes et al., 2001).
In zeven studies die de ROM van de schouder nagingen, (Chesworth, MacDermid,
Roth & Patterson, 1998; De Winter et al., 2004; Heemskerk, Van Aarst & Van der
Windt, 1997; Lin & Yang, 2006; MacDermid, Chesworth, Patterson & Roth, 1999;
Nomden et al., 2009 & Tyler, Roy, Nicholas & Gleim, 1999) werd een acceptabele
betrouwbaarheid (ICC > 0.75) bereikt. De hoogste betrouwbaarheid deed zich
voor in Nomden et al. (2009) en was geassocieerd met een laag risico op
systematische fouten voor patiënten met een schouderpathologie met behulp
van goed opgeleide, ervaren kinesitherapeuten waarvan er één een specialist is
in manuele therapie. In het algemeen resulteerde het meten van de passieve
bewegingsuitslag met behulp van instrumenten, zoals goniometers of
inclinometers, in een hogere betrouwbaarheid dan het gebruik van visuele
schatting.
14
4. Normaalwaarden
Doordat er in de literatuur nog geen eensgezindheid wordt teruggevonden
betreffende de uitgangshouding en het protocol voor het meten van de ROM ter
hoogte van de schouder, worden er voor de normaalwaarden van de IR en ER
van de schouder uiteenlopende waarden gevonden.
Sinds 1965, dit was het ogenblik waarop de eerste gestandaardiseerde manier
voor het vaststellen en meten van de gewrichtsbeweeglijkheid gepubliceerd
werd, werd er vastgesteld dat er een variatie in ROM is tussen individuen. Deze
variatie zorgt voor een probleem wanneer men probeert te bepalen wat de
normale ROM moet zijn voor een aangedaan gewricht. Een mogelijke eenvoudige
manier om de normale ROM die rekening houdt met de individuele variatie te
schatten, is aan te nemen dat de gezonde zijde dezelfde ROM heeft als de
aangedane zijde voordat er een letsel was. Dit werd nagegaan in de studie van
Macedo & Magee (2008) en zij vonden volgende resultaten bij een normale
populatie. Het grootste verschil dat vastgesteld werd tussen beide zijden was
voor de passieve glenohumerale IR, waarbij de ROM aan de niet-dominante zijde
7,5° groter was dan aan de dominante zijde. Er was dus enig verschil tussen de
dominante en niet-dominante zijde van het lichaam. Ondanks dat er statistisch
significante verschillen tussen beide zijden waren voor sommige bewegingen
(klein en daarom waarschijnlijk klinisch niet van betekenis), mogen deze geen
invloed hebben op de schatting van de ROM bij het gebruik van de andere zijde
als referentie. Daarom ondersteunen deze resultaten de praktijk om de andere
zijde van het lichaam te gebruiken als een indicator voor de normale ROM (voor
het letsel) (Macedo & Magee, 2008).
Uit de studie van Barnes, Van Steyn & Fischer (2001) blijkt dat de klinische
observaties veronderstellen dat leeftijd, geslacht en dominantie de normale
schouder ROM beïnvloeden (zie tabel 1 in bijlage). Vrouwen hadden een
statistisch significant grotere bewegingsuitslag dan mannen voor alle gemeten
bewegingen behalve voor de actieve extensie. Meest opmerkelijk was dat de
vrouwen een grotere totale excursie hadden voor de IR en ER dan mannen
(Barnes et al., 2001). Ook Kronberg, Broström & Söderlund (1990) vonden een
grotere ER (90° abductie) bij vrouwen dan bij mannen.
15
Analyse van de ROM-metingen in elke geslachtsgroep toonden de volgende
leeftijdsgerelateerde verschillen; de jongere mannen hadden meer flexie en ER
maar minder IR dan de oudere mannen. De jongere vrouwen hadden meer
glenohumerale abductie dan de oudere vrouwen. De jongere en oudere groepen
hadden een vergelijkbare gemiddelde totale bewegingsuitslag voor IR en ER
(Murray et al.) (zie tabel 2 in bijlage). In de studie van Kronberg et al. (1990)
was er geen verschil tussen het dominante en niet-dominante schoudergewricht,
dit in tegenstelling tot de bevindingen van Barnes et al. (2011) & Vairo et al.
(2012). Deze rapporteerden dat de niet-dominante schouder een grotere actieve
IR en passieve IR had dan de dominante schouder. Toch had de dominante
schouder een significant grotere actieve en passieve ER (vanuit 0° en vanuit 90°
abductie) dan de niet-dominante schouder (zie tabel 4 in bijlage). Kronberg et al.
(1990) vonden een gemiddelde passieve ER (90° abductie) van 105° in het
frontaal vlak. Er waren slechts kleine verschillen tussen de ROM van de
dominante en de niet-dominante schouder, maar de vrouwen hadden een
significant grotere ER (Kronberg et al., 1990) (zie tabel 3 in bijlage).
16
5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters
(=sportspecifieke adaptaties)
5.1 GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit)
Tyler et al. (1999, 2000) stelden vast dat er een onderscheid kan gemaakt
worden tussen een kapselverkorting en een verkorting van de weke delen door
de glenohumerale ROM in verschillende graden van schouderabductie te
vergelijken. Patiënten met intrinsieke posterieure kapselverkorting hebben een
grotere beperking in 90° abductie dan in 0° abductie positie, omdat er een
toegenomen spanning is van het kapsel in 90° abductie.
Naast de IR is ook de passieve horizontale adductie vaak beperkt. In de
internationale literatuur wordt dit fenomeen GIRD genoemd of Glenohumeral
International Rotation Deficit (Burkhart & Morgan, 1998). In de klinische
literatuur wordt een mobiliteitsverschil tussen de dominante en de niet-
dominante zijde van minder dan 20° als aanvaardbaar beschouwd. Een
mobiliteitsvermindering van meer dan 20° aan de dominante ten opzichte van de
niet-dominante zijde, wordt als symptomatische GIRD geïnterpreteerd. Het
fenomeen wordt beschouwd als één van de typische adaptaties van de
bovenhandse atleet bij het beoefenen van zijn slag- of werpsport (Cools &
Walravens, 2009).
De schouder speelt een belangrijke rol in tal van sportactiviteiten. Bovenhandse
bewegingen zoals gooien, opslaan in tennis, golven… plaatsen de schouder
herhaaldelijk in een kwetsbare positie (Brumitt et al., 2008; Ellenbecker et al.,
2002; Kibler et al., 1996). Vele studies hebben aangetoond dat de ROM van de
schouder wijzigt als een adaptieve respons op het werpen (Ellenbecker et al,
1996 & Magnusson, Gleim & Nicholas, 1994) of het beoefenen van tennis
(Chandler et al., 1990; Ellenbecker et al, 1996 & Kibler et al., 1996).
Er werden aanpassingen in glenohumerale rotatie aangetoond bij baseballspelers
en tennisatleten. Baseballspelers hadden een verminderde IR in vergelijking met
een gestegen ER (Bigliani et al., 1997; Brown, Niehues, Yovorsky, Hirshman &
Harrah, 1988; Garrison et al., 2012; Shanley et al., 2012 & Wilk, Arrigo &
Andrews, 1994). Terwijl de totale ROM in het glenohumerale gewricht van de
17
werparm van de baseballspeler gelijk bleef. Deze fysiologische adaptatie naar
een meer extern gedraaide positie ter hoogte van de dominante schouder ging
gepaard met een bijna gelijke hoeveelheid verlies aan IR ROM (Ellenbecker et
al., 2002). Dit werd ook bevestigd door Shanley et al. (2012) die bij
baseballspelers gedurende de lentetraining in twee opeenvolgende jaren de ROM
maten. De dominante schouder vertoonde een significante toename in ER
(12°±8°) en een afname in IR (-8°±11°) terwijl de ROM van de niet-dominante
schouder gelijk gebleven was voor de totale cohorte. Desondanks varieerde de
totale ROM uitslag niet tussen seizoenen, wat suggereert dat er gemiddeld een
shift ontstaat in de totale ROM uitslag in de richting van ER die te wijten is aan
weke delen adaptaties gerelateerd aan het werpen.
Tennisspelers hebben een verminderde IR ontwikkeld wanneer men dit gaat
vergelijken met de standaardbevindingen van de niet-dominante zijde (Chandler
et al., 1990; Chinn, Priest & Kent, 1974; Ellenbecker, 1995) of met andere
sporters (Kibler & Chandler, 1993). De studie van Kibler et al. (1996) stelde een
statistisch significant verlies van glenohumerale IR vast ter hoogte van de
dominante schouder bij elite amateur en professionele tennisspelers. Dit verlies
was progressief met de leeftijd en het aantal jaren dat men speelde. De totale
rotatie in de dominante schouder nam af met de leeftijd en het totaal aantal
jaren dat men speelde (Kibler et al., 1996). Ongeacht of de groepering gemaakt
werd op basis van geslacht, leeftijd of aantal jaren dat men speelde, werd er
vastgesteld dat de IR ROM voor de dominante schouder afnam, de ER toenam en
de totale rotatie afnam (Kibler et al., 1996). Deze resultaten werden ook
bevestigd door studies die rapporteedren over de glenohumerale rotatie bij
professionele tennissers (Chinn et al., 1974), college tennissers (Chandler et al.,
1990) en elite junior tennissers (Ellenbecker, 1995 & Kibler & Chandler, 1993).
Bij adolescente elite badmintonners werd voor de aanvang van het seizoen een
screening (ruglig) van de passieve rotatie ROM uitgevoerd (Couppé et al., 2012).
De totale ROM ter hoogte van de dominante zijde bij jonge elite
badmintonspelers was verminderd in vergelijking met de niet-dominante zijde.
Dit werd ook bevestigd door eerdere studies bij elite junior en volwassen
tennissers (Ellenbecker et al., 1996, 2002). Deze consistente bevinding van een
verminderde totale ROM van 14° en 9° bij vrouwen en mannen, respectievelijk,
ondersteunt het concept van de shift in de rotatie-ROM niet, omdat er een
18
daadwerkelijke vermindering van de totale ROM werd vastgesteld ter hoogte van
het dominante glenohumerale gewricht. De verminderde ROM kan waarschijnlijk
worden verklaard door weke delen beperkingen.
Bij golfers werd er echter geen significant verschil gevonden voor de passieve IR
en ER in de dominante schouder. Bovendien werd er geen significant verschil
gevonden voor de totale rotatie. Over het algemeen waren de passieve ER ROM
metingen groter dan de IR ROM metingen in beide schouders. Deze verhouding
(ER>IR) was blijvend bij elke leeftijdsgroep (Brumitt et al., 2008).
Verslagen over de ER winst in de werpschouder in vergelijking met de andere
schouder bij de adolescente speler variëren van 6° tot 11°. Verslagen over het IR
verlies lopen uiteen van 2° tot 13° (Levine et al., 2006; Mair, Uhl, Robbe &
Brindle, 2004 & Meister et al., 2005). Bilaterale vergelijkingen hebben
aangegeven dat er voor de ledematen een symmetrische verhouding is voor de
totale rotatie ROM, met verschillen van zijde tot zijde van gemiddeld minder dan
5° (Levine et al., 2006; Mair et al., 2004; Meister et al., 2005). Wanneer men
een vergelijking maakt van de gemiddelde schouderbeweeglijkheid bij jonge
baseballatleten in verschillende studies kan men verschillende waarden
vastleggen (zie tabel 5 in bijlage).
19
6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten
6.1 Stiff shoulder: “ideopathische frozen shoulder” en
“posttraumatische SS”
Stiff shoulder (SS) wordt gekenmerkt door pijn en functionele beperkingen ten
aanzien van zowel actieve als passieve schouderbewegingen (Murnaghan, 1990;
Reeves, 1975 & Wadsworth, 1986). Zowel de actieve als passieve
bewegingsuitslag is dus verminderd, vooral de abductie en ER (Wong & Tan,
2010).
SS wordt verdeeld in twee soorten: ''idiopathische frozen shoulder'' en ''post-
traumatische SS'' (Griggs, Ahn & Green, 2000 & Lundberg, 1969). Idiopathische
contractuur en verkorting van het glenohumerale gewrichtskapsel resulteert in
een idiopathische frozen shoulder, deze wordt niet primair veroorzaakt door een
onderliggende aandoening. Terwijl na een blessure, er een contractuur van de
weke delen ontstaat in het glenohumerale gewricht en deze resulteert in een
post-traumatische SS (Yang, Chen, Chang & Lin, 2009).
ROM tekorten werden gedocumenteerd bij patiënten met een SS (Griggs et al.,
2000; Reeves, 1975; Rundquist, Anderson, Guanche & Ludwig, 2003; Vastamäki,
Kettunen & Vastamäki, 2011; Wadsworth, 1986 & Warner, Micheli, Arslanian,
Kennedy & Kennedy, 1990). Er werd gesteld dat het verlies van glenohumerale
IR en ER van de betrokken schouder het resultaat was van posterieure
kapselverkorting en anterieure kapselverkorting, respectievelijk (Rundquist et
al., 2003; Tyler et al., 1999, 2000 & Warner et al., 1990).
Ook werd de effectiviteit van mobilisatie onderzocht. Sokk, Gapeyeva, Ereline,
Merila & Pääsuke (2012) maten bij patiënten met een frozen shoulder de actieve
ROM van de schouder naar IR en ER met een goniometer (in stand). Voor de
manipulatie onder verdoving werd bij de patiënten een reductie van de AROM
naar IR en ER vastgesteld ter hoogte van de aangedane extremiteit in
vergelijking met de niet-aangedane zijde. Echter 1 en 6 maanden na de
manipulatie onder verdoving, was de AROM voor IR en ER toegenomen ter
hoogte van de aangedane extremiteit ten opzichte van het niveau voor de
manipulatie. Niettemin 6 maanden na de manipulatie, bleef de ER van de
aangedane zijde significant lager in vergelijking met de niet-aangedane
20
extremiteit, terwijl de IR geen significant verschil vertoonde in vergelijking met
de niet-aangedane zijde.
6.2 Impingement
Het impingement syndroom is één van de meest voorkomende oorzaken van
schouderpijn en dit leidt tot een aanzienlijke beperking van de
gewrichtsmobiliteit. Wanneer men de gemiddelde bewegingsuitslagen van alle
individuele bewegingen samentelt en vergelijkt tussen de aangedane en de
gezonde zijde, dan ziet men een significante beperking van de actieve mobiliteit
ter hoogte van de aangedane schouder bij patiënten met het impingement
syndroom (Skolimowski, Demczuk-Włodarczyk, Barczyk, Anwajler &
Skolimowska, 2008).
Impingement wordt geclassificeerd in een primaire en een secundaire vorm.
Primair impingement is het gevolg van een anatomische structurele verandering
terwijl secundair impingement een biomechanisch en functioneel probleem is
(Cools & Walravens, 2009). Secundaire impingement syndroom symptomen zijn
vermoedelijk een gevolg van schouderinstabiliteit, scapulothoracale spierzwakte
en posterieure kapselverkorting, wat kan bijdragen tot anterieure instabiliteit
(Tyler et al., 2000).
In een studie van Tyler et al. (2000) werd er geconstateerd dat patiënten met
impingement een verlies hebben van de IR ROM in hun betrokken schouder als
gevolg van posterieure kapselverkorting. Andere auteurs hebben tevens
aangegeven dat posterieure kapselverkorting sterk gecorreleerd is met het
glenohumerale IR ROM verlies bij patiënten met schouder impingement
(Harryman, Sidles & Clark, 1990; O'Brien, Neves & Arnoczky, 1990; Warner et
al., 1990).
Daarentegen rapporteerden Skolimowski et al. (2008) dat het grootste
mobiliteitsverlies vastgesteld werd voor de ER, deze is 51°, verantwoordelijk
voor slechts 60 % van de normale waarde. Ook de IR ROM was sterk beperkt,
ter hoogte van de aangedane schouder was dit slechts 55,3°. Ter hoogte van de
gezonde schouder was dit 70,9°.
21
Een vergelijkende analyse tussen de veranderingen in ROM tussen de gezonde
en aangedane zijde bevestigt dat het ontstaan van een impingement syndroom
zorgt voor een significante beperking van de actieve beweeglijkheid in het
aangedane schoudercomplex. In de literatuur blijkt er dus geen eenduidigheid te
bestaan betreffende de rotatiebeperking bij patiënten met impingement.
6.3 Postoperatieve resultaten: „stabilisatieprocedures“
6.3.1 Arthroscopisch superior labrum herstel
Ellenbecker et al. (2008) maten in hun studie de ROM op 6 en 12 weken
postoperatief na arthroscopisch superior labrum herstel voor actieve IR en ER
(ook metingen ter hoogte van de gezonde zijde als referentie). Personen met een
verhoogde capsulaire laxiteit en een gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit
hadden een vergrootte humerale translatie wat kan leiden tot een verhoogde
impact op het labrum (Kvitne, 1995). De atleten die een bovenhandse sport
beoefenden, hadden een vergrootte anterieure translatiekracht op een niveau tot
50% van het lichaamsgewicht tijdens de versnelling van de werpbeweging
(Fleisig, Andrews, Dillman & Escamilla, 1995). Deze herhaalde translatie van de
humerus in de cavitas glenoidale kan leiden tot een labrum letsel.
Zes weken na de operatie was het grootst vastgestelde verschil van de ROM naar
IR gemeten in 90° glenohumerale abductie (Ellenbecker et al., 2008).
Maar na twaalf weken was de beweeglijkheid volledig hersteld, met uitzondering
van de IR. Een mogelijke verklaring voor de daling van de IR ROM gemeten in
90° glenohumerale abductie met scapulaire stabilisatie was dat de helft van de
geteste patiënten bestond uit voormalig of huidige bovenhandse sporters
(Ellenbecker et al., 2008).
Onderzoek heeft echter reeds aangegeven dat bij atleten die een bovenhandse
sport beoefenen er een vermindering is van de IR ROM aan de dominante zijde
door fysiologische aanpassingen zoals musculotendinogene en capsulaire
verkorting (Borsa, Dover, Wilk & Reinold, 2006; Grossman et al., 2005 & Koffler,
Bader & Eager, 2001). Deze kunnen het verschil in IR ROM verklaren tussen
sporters en patiënten met een superior labrum herstel (Ellenbecker et al., 2008).
22
6.3.2 Bankart stabilisatieprocedure
De resterende actieve bewegingsuitslag en de klinische uitkomst werden bij
patiënten met een arthroscopische Bankart reparatie geëvalueerd. Een
aanzienlijke reductie van de actieve ER werd opgemerkt met de arm in de zij
(elleboog 90° flexie) en met de schouder in 90° abductie. De gemiddelde daling
was 12,14° en 7,21° respectievelijk. Er werden geen significante verschillen
gevonden voor flexie, abductie en IR (Randelli, Arrigoni, Polli, Cabitza & Denti,
2009).
6.3.3 Bistrow Latarjet
In de follow-up studie van Wredmark, Törnkvist, Johansson & Brobert (1992)
werd de ROM geanalyseerd bij patiënten na een Bristow-Latarjet procedure voor
recurrente dislocaties van de schouder. ROM naar extensie, flexie, abductie, IR
en ER was niet significant verschillend tussen de aangedane en de gezonde zijde.
De Bristow-Latarjet procedure verzekert een goed of hoog functioneel resultaat
bij patiënten met recurrente schouderdislocaties (Wredmark et al., 1992).
De klinische resultaten van een andere follow-up studie (Emami, Solooki,
Meshksari & Vosoughi, 2011) toonden tevens goede resultaten, doch was de
ROM naar ER postoperatief gedaald (gemiddeld 8,66° minder ER met de arm in
neutrale positie en 18,33° met de arm in 90° abductie). Dit werd tevens
bevestigd in de studie van Spoor & de Waal Malefijt (2005).
23
II. Evaluatie van de isometrische kracht van de
schouder in ER en IR
1. Inleiding
De beoordeling van kracht is een fundamenteel aspect in het bepalen van de
status van het schoudergewricht (Roy et al., 2009). Doordat de beenderige
congruentie van het schoudergewricht insufficiënt is om stabiliteit te verzekeren,
is er nood aan spierkracht. De rotator cuff spieren spelen een kritische rol in het
stabiliseren van het glenohumeraal gewricht tegen excessieve translaties van de
humeruskop, door een mediaal gerichte compressie in het glenoid en labrum uit
te voeren (Sharkey & Marder, 1995).
Letsels van de rotator cuff spieren zijn één van de meest voorkomende
musculoskeletale aandoeningen (Milgrom, Schaffler, Gilbert & van Holsbeeck,
1995). Zwakte in de rotator cuff of pijn/reflexinhibitie kunnen de ER/IR kracht
beïnvloeden en zo het glenohumeraal gewricht in disbalans brengen.
De kwaliteit van de beweging is afhankelijk van de interactie tussen de
scapulaire en glenohumerale kinematica, voornamelijk bij bovenhandse
sportactiviteiten waar de schouder zwaar belast wordt (Cools, Witvrouw,
Declercq, Vanderstraeten & Cambier, 2004).
Het meten van de contractiekracht van de spier wordt gebruikt in het
diagnostische proces om de integriteit van de spieren en de graad van
krachtdeficit te beoordelen (Constant & Murley, 1987).
Er zijn verschillende types van spiercontracties: de isometrische, de isotonische
en de isokinetische contracties (Sistro & Dyson-Hudson, 2007). Tijdens de
isometrische contractie is er een statische contractie met een constante
spierlengte. De isotonische contractie bestaat uit een dynamische contractie
onder een constante belasting over de volledige ROM. De isokinetische
spiercontractie is een beweging tegen een variabele belasting onder een
constante hoeksnelheid over de ROM.
Verschillende methodes zijn beschikbaar om de spierkracht van een persoon te
beoordelen. Alhoewel de isokinetische dynamometer als de gouden standaard
wordt gedefinieerd, wordt de Hand Held Dynamometer (HHD) als een objectief,
kwantitatief alternatief beschouwd (Lu, Hsu, Chang & Chen, 2007) waarvan de
24
intra- en intertester betrouwbaarheid voor de schouderrotatoren reeds goede
resultaten behalen (Cadogan, Laslette, Hing, McNair & Williams, 2011; Hayes,
Walton, Szomor & Murrell, 2002; Kolber, Beekhuizen, Cheng & Fiebert, 2007;
Leggin, Neuman, Lannotti, Williams & Thompson, 1996).
Toch zijn er nog problemen met de kracht van de onderzoeker, de positionering
en stabilisatie van het gewricht. Een gestandaardiseerde testpositie en procedure
zijn daarom de grootste uitdaging om tot een betrouwbare meting te komen
(Riemann, Davies, Ludwig & Gardenhour, 2010).
2. Meetmethode
2.1 Kracht: MMT/isokinetische dynamometer/HHD
Bepaling van de spierkracht is één van de onderdelen van het klinisch onderzoek.
Hierbij bepaalt men of er enige vorm van spierkracht deficit aanwezig is
(Constant & Murley, 1987). Men verkrijgt tevens belangrijke informatie over de
evolutie en de effectiviteit van de behandeling.
Manuele muscle testing (MMT) is een traditionele methode om de spierkracht bij
een persoon te bepalen (Bohannon, 1990; Leggin et al., 1996; Rabin & Post,
1990). De beoordelingsschaal is ordinaal (range van 0 tot 5 ) met een beperkt
onderscheid tussen de spierkrachtwaarden 4 en 5. MMT vraagt de nodige
ervaring van de onderzoeker om tot een graad van matige betrouwbaarheid te
komen (Mendell & Florence, 1990). De clinici kunnen bepalen of een krachtscore
normaal is, maar zijn niet in de mogelijkheid om een subtiele spierzwakte te
detecteren tussen de beide zijden (Beasly, 1961; Leggin et al.,1996; Leroux,
1994 & Rabin & Post, 1990). Doordat MMT niet in staat is om een subtiel
krachtdeficit te detecteren is er een graad van subjectiviteit in de klinische
bepaling van de spierkracht tussen de niet-aangedane en de aangedane zijde.
Beasly (1961) toonde aan dat er 50% spierkrachtverlies aanwezig moet zijn
vooraleer men de spierzwakte kan detecteren met MMT.
Instrumentele metingen produceren een continu meting (niet-ordinaal) en
hebben een betere betrouwbaarheid dan MMT (Delitto, 1990). Een objectief
25
alternatief voor de MMT is de isokinetische dynamometer (Bohannon, 1990). Uit
studies van Van Swearingen (1983) bleek dat de isokinetische dynamometer
(Cybex2) een consistente meting gaf voor de statische en dynamische
spierkracht van de spiergroepen van het polsgewricht. Maar dit isokinetisch
testen leek volgens Leggin et al. (1996) niet uitvoerbaar in de praktijk bij een
patiënt met een schouderpathologie. Dit werd ook bevestigd door Tyler, Nahow,
Nicholas & McHugh (2005). Sullivan, Chesley, Hebert, McFaull & Scullion (1988)
concludeerden dat wegens de uitgebreide opstelling, de stabilisatieprocedure en
het niet mobiel zijn, het isokinetisch toestel niet gebruiksvriendelijk is.
Een praktische objectieve meting voor bepaling van de spierkracht is de HHD
(draagbaar toestel). In de studie van Sullivan et al. (1988) had men aangetoond
dat er weinig fluctuatie was tussen de HHD en de Cybex dynamometer tijdens
het inter-instrumenteel testen van de schouder externe rotatoren (make-
techniek) bij gezonde individuen in ruglig.
De HHD heeft een hogere intertester
betrouwbaarheid dan de subjectieve MMT voor de
schouderrotatoren (Ellenbecker, 1996; Hayes et
al., 2002; Leggin et al., 1996 & Tyler et al., 2005).
Deze betrouwbaarheid werd tevens aangetoond bij
onervaren onderzoekers (Burns, Breuninger,
Kaplan, Marin, 2005). De HHD is daarom een
accurate en praktische klinische manier om de
isometrische kracht te bepalen.
Toch zijn er tekortkomingen, namelijk de moeilijkheid om het instrument
loodrecht op het te testen lidmaat te stabiliseren (Bohannon, 1999 & Wang,
Olzen & Protas, 2002) en de afhankelijkheid van de spierkracht van de tester
(Bohannon, 1999; Wang, Olzen & Protas, 2002 & Wikholm & Bohannon, 1991).
De onderzoekers Wilholm & Bohannon (1991) hadden gedemonstreerd dat de
betrouwbaarheid van het resultaat van de krachtmeting afhankelijk is van de
spierkrachtproductie van de onderzoeker. De sterkste onderzoeker behaalde in
hun studie een consistent hogere betrouwbaarheid ten opzichte van de zwakkere
onderzoeker voor de ER van de schouder, flexie van de elleboog en de extensie
van de knie bij een gezonde volwassen populatie (Wilholm & Bohannon, 1991).
Figuur 3: HHD
Bron: http://www.fysio-
shop.nl
26
In de studie van Kolber et al. (2007) had men voor de krachtproductie van de
schouderrotatoren in een gezonde populatie gebruik gemaakt van een HHD
gecombineerd met een standaardisatie apparaat (dit is een apparaat die de
betrouwbaarheid van de meting gaat vergroten en bestaat uit een PVC buis met
een bevestiging voor een HHD enerzijds en een antislipzijde anderzijds, die dient
om het apparaat te gaan fixeren). Dit is een waardevolle techniek om op een
betrouwbare manier de krachtproductie te bepalen van de schouderrotatoren in
omstandigheden waar de kracht van de tester en de stabilisatie van de
dynamometer bezorgdheden zijn. Dit stabilisatietoestel is door zijn minimale set-
up en zijn draagbaarheid een praktisch instrument in de klinische setting.
2.2 Uitgangshouding en protocol
De bepaling van de isometrische krachtmetingen van de schouderrotatoren
gebeurt op verschillende wijzen. In de studies van Cadogan et al. (2011); Hurd
et al. (2011); Jürgel et al. (2005); Kolber et al. (2007); Leggin et al. (1996) &
Sokk et al. (2012) werd de isometrische kracht van de schouderrotatoren
gemeten vanuit zit. Deze uitgangshouding in zit om de isometrische kracht van
de schouderrotatoren te bepalen zou een meer functionele positie zijn. Omdat dit
de positie is waarin de rotator cuff spieren gaan contraheren om de humeruskop
te centraliseren in de fossa glenoidalis en te zorgen voor de preventie van
ongewilde translaties die mogelijk secundair impingement kunnen veroorzaken
(Tyler et al., 2005). Binnen de testpositie in zit is er echter nog een grote
variabiliteit in de positie van de schouder en het specifiek protocol.
Positionering van de humerus vanuit zit gebeurde in 90° abductie met 90°
exorotatie (Tyler et al., 2005) of neutrale rotatie (Hurd et al., 2011) en de
elleboog in 90° flexie. De neutrale rotatie positie zou een hogere activiteit van de
infraspinatus en subscapularis initiëren. Binnen de studie van Hurd et al. (2011)
werd het distale aspect van het bovenste lidmaat gestabiliseerd door een
assistent om een consistente positie te verzekeren. In de studie van Cadogan et
al. (2011); Jurgel et al. (2005); Kim et al. (2009); Leggin et al. (1996) &
Rienmann et al. (2010) werd de humerus in een verticale positie naast het
lichaam geplaatst met de elleboog in 90° flexie en de pols in een neutrale positie.
27
Daarentegen werd bij Sokk et al. (2012) de pols in pronatie gepositioneerd
tijdens de testing.
In de studie van Kolber et al. (2007); Riemann et al. (2010) & Tyler et al. (2005)
werd de schouder in de scapulaire positie geplaatst. Dit zou volgens de
onderzoekers Rathbun & McNub (1970) het wringing-out effect van de
supraspinatus verhinderen. Deze onderzoekers demonstreerden dat in de
neutrale adductie positie van de schouder, de humeruskop compressie uitoefent
op het articulair deel van de supraspinatus.
De HHD werd op de laterale/mediale zijde van het distale deel van de onderarm
geplaatst, proximaal van de pols. Kolber et al. (2007) ging extra aandacht
besteden aan de stabilisatie van de thorax en de humerus door gebruik te maken
van een gestandaardiseerd apparaat dat de betrouwbaarheid van de meting
vergroot. Ook Leggin et al. (1996) hadden extra aandacht voor de stabilisatie
van de elleboog door een handdoekrol tussen de thorax en de elleboog van het
individu te plaatsen. Tevens werd de HHD gestabiliseerd doordat de onderzoeker
zijn elleboog (van de arm die weerstand biedt) tegen de SIAI fixeert.
Anderzijds werd de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren
ook gemeten vanuit ruglig met de romp/het bekken gestabiliseerd (Bohannon &
Smith, 1987; Hayes et al., 2002 & Sullivan et al., 1988). De schouder werd in
90° abductie gepositioneerd, 90° elleboogflexie en de voorarm in een neutrale
positie. Het mediale/laterale aspect van de humerus werd gestabiliseerd. De HHD
werd proximaal van de processus styloideus geplaatst aan de ventrale/dorsale
zijde.
In de studies van Donatelli et al. (2000) & Couppé et al. (2012) werd vanuit
ruglig de schouder in 90° abductie en 0° rotatie gepositioneerd in het scapulair
vlak met 90° elleboogflexie.
Echter bij Couppé et al. (2012) stabiliseerde de onderzoeker de schouder door
een neerwaartse druk te geven op de humerus tegen de onderzoekstafel.
De isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren werd gemeten
vanuit ruglig met de schouder in 45° abductie (in frontaal vlak) (Bohannon,
1999) of met de bovenarm naast de romp met elleboog in 90° flexie (Bohannon,
1986, 1997). Hierbij werd de voorarm in een neutrale positie gepositioneerd
(tevens stabilisatie ter hoogte van het distale gedeelte van de arm). De HHD
werd juist proximaal van de pols geplaatst aan de zijde van de
flexoren/extensoren van de pols.
28
Er zijn ook enkele studies (Falla, Hess & Richardson, 2003; Magnusson et al.,
1994; May, Burnham & Steadward, 1997 & Riemann et al., 2010) waarbij
personen getest werden vanuit buiklig. De schouder werd in 90° abductie
geplaatst en de elleboog in 90° flexie (bovenarm werd tegen de tafel
gestabiliseerd). De HHD werd tegen het ventrale/dorsale deel van de distale
voorarm geplaatst, 2 cm proximaal van de processus styloideus.
Er werd aandacht besteed aan ondersteuning in de axillaire regio bij
verscheidene uitgangshoudingen, zodanig dat de humerus in het scapulair vlak
was gestabiliseerd tijdens de testing. Er werd voor deze positie geopteerd omdat
dit de hypovasculaire adductie positie van de rotator cuff spieren vermijdt
(Rathbun & Macnab, 1970). Door deze positie was er ook een minimale stress op
het kapsel en had de te testen musculatuur een optimale elongatie (Greenfield,
Donatelli, Wooden & Wilkes, 1990).
Naast de variabiliteit in uitgangspositie om de isometrische kracht van de
schouderrotatoren te meten is er ook variatie in de testtechniek. Bij de make-
test houdt de onderzoeker de dynamometer stationair terwijl de proefpersoon
een maximale kracht uitoefent tegen de weerstand van de onderzoeker (Andrews
et al., 1996; Bohannon, 1986, 1997; Cadogan et al., 2011; Couppé et al., 2012;
Hayes et al., 2002; Jurgel et al., 2005; Leggin et al., 1996 & Sullivan et al.,
1988).
Bij de break-test, dient de onderzoeker een kracht te ontwikkelen tot de
maximale kracht van de proefpersonen overwonnen wordt (Magnusson et al.,
1993 & May et al., 1997). Er is geen consensus wanneer beide technieken met
elkaar vergeleken worden.
Het onderzoek van Stratford & Balsor (1994) vond bij een gezonde populatie een
hogere betrouwbaarheidscoëfficiënt voor de make-test (0.95) in vergelijking met
de break-test voor de elleboogflexoren. De isometrische krachtwaarden waren
groter voor de break-test dan voor de make-test (Stratford & Balsor, 1994).
Een mogelijke verklaring voor de minder betrouwbare meting in dit onderzoek
zou de moeilijkheid zijn om het instrument loodrecht op het te testen lidmaat te
stabiliseren (Bohannon, 1999 & Wang et al., 2002).
Er was ook een grote variabiliteit binnen het testprotocol, in de meeste studies
ging men de proefpersonen verbaal gaan aanmoedigen. Enkel Kolber et al.
(2007) beslisten om geen verbale aanmoediging te geven.
29
Tevens was er een grote variabiliteit in de rustperiode tussen de isometrische
contracties. Er dient een 10 seconden rusttijd tussen de verscheidene
isometrische testen gerespecteerd te worden om de creatine fosfaat repletie en
adenosine trifosfaat resynthese te verzorgen (Beachle & Earle, 2000). Dit komt
de betrouwbaarheid ten goede.
Bohannon (1997) meldde dat het belangrijk is dat de kracht tijdens de make-test
gelijkmatig opgebouwd wordt (2 seconden opbouwen en 5 seconden maximale
isometrische contractie). Op deze manier is het eenvoudiger voor de onderzoeker
om de HHD stationair te houden.
3. Betrouwbaarheid
Krachtmetingen met apparatuur leveren een grotere betrouwbaarheid op in
vergelijking met MMT, voornamelijk omwille van hun meetkwaliteit. Dit werd
aangetoond in de studies van Hayes et al. (2002); Leggin et al. (1996) & Tyler et
al. (2005) waar de betrouwbaarheid tussen de HHD en de MMT met elkaar werd
vergeleken.
In deze studies werd geconcludeerd dat de objectieve HHD een hogere
intertester betrouwbaarheid hadden dan de subjectieve MMT voor het meten van
de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren.
Fleiss (1986) heeft de betrouwbaarheid ingedeeld in verscheidene gradaties
bestaande uit: een hoge (waarden>0.90), een goede (0.80-0.89), een matige
(0.70-0.79) en een zwakke (waarden<0.70) betrouwbaarheid.
Een hoge intratester betrouwbaarheid van de HHD voor de schouderrotatoren
was in verscheidene posities reeds geconcludeerd (Cadogan et al., 2011; Hayes
et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al., 1996 & Riemann et al., 2010).
In de studies (Cadogan et al., 2011; Kolber et al., 2007 & Leggin et al., 1996)
waar symptomatische/asymptomatische proefpersonen in zit werden
gepositioneerd met de schouder in neutrale of scapulaire positie behaalde de
intratester betrouwbaarheid van de maximale krachtontwikkeling van de interne
schouderrotatoren en de externe schouderrotatoren een hoog resultaat.
Ook de intratester betrouwbaarheid in ruglig (90°-90° positie) bij een
symptomatische populatie voor de maximale krachtontwikkeling van de interne
30
schouderrotatoren (0.85) en de externe schouderrotatoren (0.92) behaalde een
hoog resultaat (Hayes et al., 2002).
De intertester betrouwbaarheid was goed voor de meting van de interne en
externe schouderrotatoren in ruglig (0.85-0.82) in de studie van Hayes et al.
(2002) als ook voor de interne en externe schouderrotatoren in zit (0.90-0.94).
Cadogan et al. (2011) vonden echter maar een zwakke betrouwbaarheid voor de
externe schouderrotatoren vanuit zit voor de symptomatische/asymptomatische
zijde (0.69-0.68).
De mate van variabiliteit van de meting tussen de onderzoekers dient met enige
voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, omwille van de limitaties bij het
gebruik van de HHD (Wadsworth, Nielsen, Corcoran, Phillips & Sannes, 1992).
Deze limitaties bestaan uit beperkt inzicht in het gebruik van de HHD en de
kracht van de onderzoekers, verschillen in testprocedure of veranderingen in
symptomen bij de proefpersonen door de herhaalde metingen.
Ook ten gevolge van insufficiënte kracht van de onderzoeker kan de intertester
betrouwbaarheid van de HHD beïnvloed worden. Voornamelijk wanneer de
krachtontwikkeling meer dan 120 N is (Lu et al., 2007). Zij vonden een slechte
tot matige intertester betrouwbaarheid voor de knie-extensoren bij gezonde
proefpersonen, dit komt overeen met de studie van Clarke, Ni Mhuircheartaigh,
Walsh & Meldrum (2011).
In de studie van Riemann et al. (2010) werd de betrouwbaarheid bepaald vanuit
zit (neutrale en scapulaire positie) en buiklig (90°-90° positie) bij een gezonde
populatie. De intratester betrouwbaarheid vanuit buiklig voor de externe (0.76-
0.85) en de interne schouderrotatoren (0.80-0.88) had een matige tot goede
betrouwbaarheid. Ook vanuit zit was er voor de neutrale positie en de scapulaire
positie voor de externe schouderrotatoren (0.70-0.93) (0.77-0.92) en de interne
schouderrotatoren (0.69-0.86) (0.57-0.86) een matige tot goede intratester
betrouwbaarheid.
De intertester betrouwbaarheid vanuit zit voor de neutrale positie en de
scapulaire positie van de externe schouderrotatoren (0.81-0.90) (0.85-0.92) en
de interne schouderrotatoren (0.75-0.90) (0.76-0.78) was matig tot goed. Vanuit
buiklig was er voor de externe (0.64-0.87) en de interne schouderrotatoren
(0.64-0.87) een zwakke tot goede betrouwbaarheid.
31
De limitatie in de studie van Riemann et al. (2010) was dat er slechts 1 meting
werd gedaan voor het bepalen van de betrouwbaarheid van de
schouderrotatoren. Alhoewel er een matige tot hoge betrouwbaarheid was die
gelijkaardig was aan de studies van Hayes et al. (2002), Kolber et al. (2007) &
Leggin et al. (1996).
Ook binnen een enkele testsessie was er een hoge intratester betrouwbaarheid
(Cadogan et al., 2011). Toch was er tussen de eerste meting en het gemiddelde
van de 3 metingen voor de isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren (0.96-0.99) een hogere betrouwbaarheid dan voor de
betrouwbaarheid tussen de eerste en de tweede meting (0.91-0.96).
Daarnaast werd er geconcludeerd dat de intertester betrouwbaarheid gemeten
door vergelijking van het gemiddelde van de 3 metingen (0.70-0.71)
betrouwbaarder was dan de hoogste piekkrachtontwikkeling van de externe
schouderrotatoren (Cadogan et al., 2011).
4. Normaalwaarden
MMT kan geen normatieve data voorzien, alleen door gebruik te maken van
testinstrumenten kunnen we kwalitatieve waarden voorzien. Met het oog op de
toepassing in klinische settings is de HHD het enige meetinstrument waarbij men
adequaat de krachtontwikkeling mee kan bepalen (mits voldoende kracht en
vaardigheid) (Bohannon & Wilkholm, 1991). Eén van de huidige beperkingen van
de HHD is dat er slechts een beperkt aantal normatieve referentiewaarden
beschikbaar zijn voor de schouderrotatoren (Riemann et al., 2010).
Om de mate van stoornis te beoordelen hebben we nood aan een
referentiewaarde. Een type van referentiewaarde is de normaalwaarde (gezonde
populatie), waaraan de prestaties kunnen vergeleken worden (Andrews et al.,
1996). De maximale vrijwillige contractie geproduceerd door asymptomatische
individuen wordt het meest als vergelijkende parameter gebruikt.
Vergelijkingen tussen de resultaten van het klinische onderzoek en normatieve
waarden zijn enkel mogelijk wanneer de testen volgens dezelfde methode zijn
afgenomen (Andrews et al., 1996). Ook dient men rekening te houden met
intrinsieke variabelen zoals leeftijd, geslacht en gewicht. Binnen het aanbod van
32
normaalwaarden is er echter nog geen eensgezindheid over het protocol en de
uitgangshouding voor het meten van de krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren.
De studies van Andrews et al. (1996); Hurd et al. (2011) & Kim et al. (2009)
gingen gebruik maken van normatieve waarden om de spierkracht te vergelijken.
Er werden ook bilaterale vergelijkingen gebruikt om de normale spierkracht die
rekening houdt met de individuele variatie in te schatten. Dit werd toegepast in
de studies van Donatelli et al. (2000) & Magnusson et al. (1994). Echter volgens
de onderzoekers Kim et al. (2009) waren er in sommige omstandigheden bij
unilaterale bovenhandse activiteiten adaptaties aanwezig zodanig dat een
vergelijking met het contralaterale lidmaat bemoeilijkt werd. Dit werd ook
ondersteund door Hurd et al. (2011), die citeerde dat door de grotere belasting
op het dominante lidmaat van een bovenhandse atleet er een onevenwicht
ontstond tussen het dominante en niet-dominante lidmaat. Bovendien waren
bilaterale vergelijkingen niet meer geldig wanneer er symptomatische of
asymptomatische afwijkingen bestonden ter hoogte van de beide schouders.
Yamagunchi et al. (2006) toonden aan dat er 56,3% kans bestond dat het
contralaterale asymptomatische schouder aangedaan is bij een patiënt met een
pijnlijke rotator cuff scheur. Door deze veranderde biomechanica kon geen van
beide schouders dienen als interne referentie.
Er waren ook enkele onderzoekers (Bohannon, 1997; Hurd et al., 2011 &
Rienmann et al., 2010) die zowel gebruik maakten van bilaterale vergelijking als
van normatieve waarden om de mate van krachtdeficit te beoordelen.
De resultaten in de studie van Rienmann et al. (2010) toonden aan dat er een
verschil was tussen de dominante en de niet-dominante zijde. Bij isometrische
contractie van de IR was de dominante zijde significant sterker dan de niet-
dominante zijde voor zowel geslacht als positie (zie tabel 6 in bijlage). Er waren
echter tijdens de isometrische contractie van ER geen verschillen tussen de
dominante en de niet-dominante zijde (zie tabel 7 in bijlage).
Daarentegen bleek bij Kim et al. (2009) dat de dominante zijde bij vrouwen
significant sterker was voor de externe schouderrotatoren, zonder een significant
verschil in isometrische krachtontwikkeling tussen beide zijden voor de mannen
(zie tabel 13 in bijlage).
33
Kim et al. (2009) observeerden bij de mannen dat er een significante correlatie
was tussen leeftijd, lichaamsgewicht en BMI met de krachtontwikkeling van de
schouder ER. Bij de vrouwen hadden lichaamsgewicht en BMI een significante
correlatie met de krachtontwikkeling van de schouder ER. Zowel bij mannen als
bij vrouwen was er een daling van de kracht in de schouder ER bij een stijging
van de leeftijd. Maar deze was enkel significant bij de mannen. Riemann et al.
(2010) observeerden bij de analyse van de IR isometrische contractie dat alle
mannen significant sterker waren dan de vrouwen in buiklig met de arm in 90°
abductie, in neutrale zit (arm in 0° abductie) en in zit met de arm in het
scapulaire vlak (zie tabel 6 in bijlage). Enkel bij de vrouwen was de isometrische
IR in neutrale zit significant sterker dan in buiklig met de arm in 90° abductie.
Kim et al. (2009) merkten binnen een leeftijdsgebonden populatie een significant
verschil op voor het geslacht met betrekking tot de krachtontwikkeling (ER
mannen groter dan ER vrouwen), dit werd ook bevestigd in de studies van
Andrews et al. (1996); Bohannon (1997); Hughes, Johson, O’Driscoll & An
(1999) & Kim et al. (2009). Het lichaamsgewicht was binnen deze studie de
belangrijkste voorspeller voor de isometrische kracht van de schouder ER.
In de studies van Andrews et al. (1996), Bohannon (1997) & Kim et al. (2009)
voorzag men referentiewaarden (zie tabel 8, 9 en 13 in bijlage) om het voor
clinici mogelijk te maken de mate van degeneratie in krachtontwikkeling in te
schatten met aandacht voor geslacht, leeftijd en gewicht. In de studie van
Andrews et al. (1996) was de correlatie tussen spierkracht van de
schouderrotatoren en geslacht, gewicht en lengte sterk significant (zie tabel 10 in
bijlage). De correlatie tussen spierkracht en leeftijd waren significant, maar zwak
voor de schouderrotatoren (zie tabel 11 in bijlage).
Uit de studies van Andrews et al. (1996) & Bohannon (1997) concludeerde men
dat de correlatie tussen de isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren niet significant was en inconsistent voor werk- en
vrijetijdsactiviteiten (zie tabel 10 en 11 in bijlage).
34
5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters (= sportspecifieke adaptaties)
Bij baseballspelers is er tijdens de werpbeweging een grote belasting op het
schoudercomplex (Donatelli et al., 2000). Er wordt in 90° abductie een grotere
krachtontwikkeling van de schouder IR aan de dominante dan aan de niet-
dominante zijde waargenomen, zowel in ruglig als in zit. De krachtontwikkeling
van de schouder ER is echter groter aan de niet-dominante zijde (Donatelli et al.,
2002 & Hurd et al., 2011). Als resultaat van het onevenwicht door de toename in
kracht van de IR zonder toename in kracht van de ER, gaat er een verschil zijn in
de ER/IR ratio. De studies van Donatelli et al. (2000) & Hurd et al. (2011)
rapporteerden een lagere ER/IR ratio aan de dominante zijde voor zowel 90°
abductie (83.9% en 96%) als scapulaire positie (68.5%). Tijdens
sportactiviteiten heeft de agonist een concentrische werking om het lidmaat te
versnellen, terwijl de antagonist een controlerende excentrische werking heeft op
het gewricht (Yildiz et al., 2006).
Men concludeerde dat de concentrische krachtontwikkeling van de IR aan de
dominante zijde bij de werpers significant groter was dan bij de controle groep.
Voor de excentrische krachtontwikkeling van de ER van de schouder aan de
dominante zijde was er een significante verzwakking bij de werpers in
vergelijking met de controle groep. Een goede balans tussen de agonistische en
antagonistische spiergroep voorziet een dynamische stabilisatie aan het
onstabiele schoudergewricht (Wilk, Meister, Andrews, 2002). De meeste
onderzoekers die de krachtontwikkeling in de schouder evolueerden, hebben
gebruik gemaakt van isokinetische testing om de concentrische activiteit te
meten (Ellenbecker & Mattalino, 1997; Noffal, 2003; Scoville, Arciero, Taylor &
Stoneman, 1997 & Yildiz et al., 2006). Enkel Donatelli et al. (2002); Magnusson
et al. (1994) & Hurd et al. (2011) hadden de HHD gebruikt om de isometrische
krachtontwikkeling van de schouderrotatoren in professionele baseballspelers te
beoordelen.
Bij mannelijke badminton spelers is er in 90° abductie een evenredige
krachtontwikkeling van de schouder ER en IR gemeten aan de dominante zijde in
ruglig (Couppé et al., 2012). In tegenstelling tot de resultaten bij de vrouwen,
35
hier is er echter een verhoogde krachtontwikkeling voor IR aan de dominante
zijde. Deze wordt niet gecompenseerd door een toename in ER kracht. Dit werd
bevestigd door de studie van Fahlström, Yeap, Alfredson & Söderman (2006) die
aantoonde dat professionele vrouwelijke badmintonspelers minder frequent de
schouder gaan trainen dan mannelijke spelers van hetzelfde niveau.
6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten
6.1 Adhesieve capsulitis-Frozen shoulder
Een pijnlijke schouder verhindert de patiënt vaak om zijn ADL-activiteit uit te
voeren, dit is één van de redenen van een gedaalde kracht en uithouding van de
schoudermusculatuur (Jürgel et al., 2005). De stijfheid van de schouder
evolueert naar een punt waar de natuurlijke armbeweging tijdens het stappen
verloren gaat (Rizk & Pinals, 1982).
Patiënten proberen het verlies van mobiliteit te compenseren door andere
spieren te recruteren en meer scapulaire rotatie te gebruiken in de verschillende
activiteiten (Siegel, Cohen & Gall, 1999).
In de studie van Siegel et al. (1999) & Sokk et al. (2012) werd vanuit zit
(schouder in verticale positie) de krachtontwikkeling van de schouderrotatoren
gemeten bij patiënten met frozen shoulder. De maximale isometrische contractie
voor IR en ER was significant lager aan de aangedane zijde in vergelijking met
de niet-aangedane zijde. Sokk et al. (2012) vonden echter dat na manipulatie
onder verdoving er een significante verhoging merkbaar was van de isometrische
krachtontwikkeling aan de aangedane zijde. Anderzijds, 6 maanden na de
manipulatie onder verdoving was de maximale isometrische krachtontwikkeling
niet-significant verschillend tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde.
36
6.2 Schouderimpingement
Bewegingen die de tuberositas major in contact brengen met de coracoacromiale
boog zijn problematisch (Flatow et al., 1994). De identificatie van een subtiele
zwakte van de schouderrotatoren met de schouder in 90° abductie-exorotatie en
elleboog in 90° flexie (90°-90° positie) is belangrijk, omdat dit de positie is
waarbij de rotator cuff spieren de humeruskop in de fossa glenoidale
centraliseren (Sharkey & Marder, 1995 & Tyler et al., 2005).
In de studie van Tyler et al. (2005) toonde de beoordeling van de
schouderrotatoren een significante zwakte voor de ER in zowel de 90°-90°
positie (28% deficit) als in het scapulair vlak (11% deficit) bij patiënten met
impingement. De HHD (break-techniek) bleek accurater te zijn om een beperking
in de krachtontwikkeling van de schouder ER te detecteren in vergelijking met de
isokinetische testing (Biodex) (Tyler et al., 2005). Bij patiënten met impingement
was de isometrische testing in de 90°-90° positie meer sensitief dan de
isometrische testing in het scapulaire vlak. Een mogelijke verklaring volgens
Tyler et al. (2005) voor de significante identificatie van het krachtdeficit van de
schouder ER met de HHD, maar niet met isokinetische testing kan zijn doordat
de isokinetische testing de piekkracht meet in de mid-range positie. Doordat de
schouderrotatoren meer absolute kracht nodig hebben en minder mechanische
kracht in de eindpositie om dynamisch te gaan stabiliseren om secundair
impingement te verhinderen.
6.3 Glenohumerale translatie instabiliteit
In de studie van Falla, Hess & Richardson (2003) ging men patiënten met
glenohumerale translatie instabiliteit die een krachtdeficit hebben tijdens de
concentrische krachtontwikkelling van de interne schouderrotatoren evalueren in
neutrale rotatie en 30° interne rotatie vanuit buiklig (schouder in 90° abductie).
In neutrale positie konden beide groepen (gezonde baseballspelers en
baseballspelers met glenohumerale translatie instabiliteit) een significant grotere
isometrische interne rotatie kracht ontwikkelen ten opzichte van de 30° interne
rotatie positie. In de 30° interne rotatie positie was de isometrische kracht van
37
de baseballspelers met glenohumerale translatie instabiliteit significant groter
dan de gezonde controle populatie. Hieruit concludeerden Falla et al. (2003) dat
krachtmetingen niet kunnen gebruikt worden als een diagnostisch item bij
personen met een glenohumerale translatie instabiliteit.
III. Conclusie
Uit de literatuur blijkt dat er zowel voor mobiliteit als voor kracht nog geen
eenduidigheid bestaat bij het uitvoeren van de metingen. Ondanks de stijgende
intresse in het detecteren van een ROM- en krachtdeficit van de
schouderrotatoren met respectievelijk de inclinometer/goniometer en HHD, is er
nog geen eenduidigheid over de testprocedure. Al deze informatie is zeer
belangrijk omdat dit de therapeut in de mogelijkheid stelt om realistische
doelstellingen tijdens de revalidatie voor de patiënt op te stellen. Tevens kan dit
helpen om de gemiddelde tijd van herstel van de persoon in te schatten.
IV. Onderzoeksvraag
1. Range of motion
Uit literatuur is gebleken dat de meest voorkomende uitgangshouding om de
ROM van de schouder voor IR en ER te bepalen uitgevoerd wordt in ruglig met
het glenohumeraal gewricht in 90° abductie. Daarentegen moeten we vaststellen
dat in de klinische setting echter zowel artsen als kinesitherapeuten de ROM-
metingen (of schattingen) uitvoeren in zit met beide voeten gesteund. In het
kader van het onderzoek zullen we deze beide uitgangshoudingen dus ten
opzichte van elkaar vergelijken en dit zowel met de goniometer als met de
inclinometer.
Ook bevestigt de literatuur dat er niet steeds een gestandaardiseerde scapulaire
stabilisatie wordt bewerkstelligd bij het meten van de ROM. De stabilisatie van
38
het scapulothoracaal gewricht wordt verricht door het uitoefenen van een
posterieur gerichte kracht op de processus coracoideus.
Ondanks de toegenomen interesse in het detecteren en behandelen van IR
deficiten, bestaat een wijd geaccepteerde en betrouwbare standaardmeting van
een relatief geïsoleerde glenohumerale rotatie ROM dus nog niet. Uit literatuur
kunnen we opmerken dat het handmatig beperken van de scapulaire beweging
door het uitoefenen van een posterieure kracht op de processus coracoideus een
meer valide meting van de glenohumerale ROM weergeeft. Onderzoek heeft dus
bevestigd dat de techniek met manuele scapulaire stabilisatie voor de IR een
belangrijke invloed heeft op het resultaat. Daarom zullen ook in deze studie de
ROM metingen uitgevoerd worden met scapulaire stabilisatie.
De ROM wordt vaak verschillende keren bij een patiënt gemeten en dit mogelijks
ook door verscheidene therapeuten. Indien de klinische besluitvorming dient te
gebeuren op basis van deze bekomen metingen, moet zowel de intratester als
de intertester betrouwbaarheid van de ROM-metingen bepaald worden. Deze
twee parameters zullen in dit onderzoek tevens op basis van statistische
verwerkingsprogramma’s onderzocht worden.
2. Isometrische krachtontwikkeling
De precieze kwantificatie van de spierkracht aan de hand van de HHD binnen de
klinische setting is noodzakelijk om een therapeutische interventie te kunnen
opstellen.
De mogelijke uitgangshoudingen om de isometrische kracht van de
schouderrotatoren te bepalen, zijn: zit, ruglig en buiklig. Daarbij blijkt zit de
meest functionele uitgangshouding te zijn om de isometrische kracht te bepalen.
Er is echter nog een grote variabiliteit tussen de verscheidene uitgangshoudingen
en hun protocol.
Hoewel de HHD een hoge betrouwbaarheid heeft, kan deze in het gedrang
komen door limitaties (stabilisatie en afhankelijkheid kracht van de
onderzoeker). In de verschillende studies wordt de stabilisatie extra verzekerd
39
door gebruik te maken van stabilisatieapparatuur of assistentie. Doch in de
praktijk is dit niet steeds haalbaar. Daarom gaan we ons binnen deze studie gaan
richten op de consistentie ten gevolge van het al dan niet stabiliseren van de
scapula voor de schouderrotatoren. Tevens gaan we de betrouwbaarheid
evalueren bij een sterkere en zwakkere onderzoeker voor de schouderrotatoren.
40
C. ONDERZOEK
1. Onderzoekshypotheses
1.1 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer
Als hypothese voor ROM met de goniometer verwachten we voor de
schouderrotatie (ER en IR) een hoge intratester betrouwbaarheid waarbij de
meting door twee onderzoekers wordt uitgevoerd (één onderzoeker
stabiliseert/fixeert, de andere voert de meting uit) en dit zowel in zit als in ruglig.
1.2 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer
Als hypothese voor de ROM met de inclinometer verwachten we voor de
schouderrotatie (ER en IR) zowel een hoge intra- als intertester betrouwbaarheid
door elk van de onderzoekers apart uitgevoerd en dit zowel in zit als in ruglig.
1.3 Hypothese voor isometrische kracht van het glenohumeraal
gewricht: HHD
Als hypothese voor de krachtontwikkeling met de HHD voor de
schouderrotatoren verwachten we een hoge intratester en een matige intertester
betrouwbaarheid uitgevoerd in de verschillende uitgangsposities (zit, ruglig en
buiklig).
41
2. Beschrijving van de populatie
Dertig vrijwilligers namen deel aan deze studie. Deze populatie bestond uit
gezonde volwassen individuen. Alle deelnemers waren tussen de leeftijd van 19
en 24 jaar op het testmoment. Er waren 30 deelnemers waarvan 15 jongens en
15 meisjes, allemaal rechtshandig. De gemiddelde leeftijd is 22,1 ± 1,4 jaar, de
gemiddelde lengte 171,5 ± 18,7 cm en het gemiddeld gewicht 76,8 ± 17,8 kg.
Deelnemers werden niet geselecteerd indien ze jonger waren dan 18 jaar of
ouder dan 30 jaar. Ook bij pijn en/of letsel ter hoogte van het schoudergewricht
in de laatste zes maanden werden de deelnemers uitgesloten. De studie werd
goedgekeurd door het Ethisch comité van Universiteit Gent.
3. Materiaalgebruik
3.1. Materiaal bij de meting van de range of motion
De goniometer wordt algemeen aanvaard als methode voor het meten van de
ROM, zeker om passieve beweging te meten (Mullaney et al., 2010). Het is
simpel, goedkoop, niet-invasief en zonder risico’s (Torres & Gomes, 2009). De
betrouwbaarheid van de standaardgoniometer is aanvaardbaar tot excellent
(Mullaney et al., 2010). Mullaney et al. (2010) halen ook de tekst van Boone et
al. (1978) aan waarin ze aantonen dat de betrouwbaarheid van de
standaardgoniometer in het bovenste lidmaat hoger is dan in het onderste
lidmaat. Een nadeel van de goniometer is dat deze vaak van het te testen
lidmaat gehaald wordt waarbij een fout optreedt bij het aflezen (Mullaney et al.,
2010). Ook de digitale inclinometer wordt gebruikt om de ROM na te gaan. Het
voordeel hiervan is dat rechtstreeks digitaal aflezen van de graden mogelijk is en
dat dit toestel accuraat meet tot op 0,1° (Kolber et al., 2011). De digitale
inclinometer is gebruiksvriendelijker dan de standaardgoniometer als er slechts
één onderzoeker ter beschikking is, gezien je met één hand de inclinometer kan
vasthouden en de beweging uitvoeren, terwijl de andere hand de eindpositie
controleert. Het aflezen van het aantal graden kan bij de digitale inclinometer
tergelijkertijd terwijl dit bij een standaardgoniometer moeillijker lukt. Net als bij
42
de goniometer is de intratester betrouwbaarheid hoog en de intertester
betrouwbaarheid matig (Mullaney et al., 2010).
In ons onderzoek gebruiken we zowel de goniometer als de digitale inclinometer
om de ROM te meten en nadien de intra- en intertester betrouwbaarheid na te
gaan.
3.2 Materiaal bij de meting van de spierkracht
In de literatuur zijn verschillende manieren beschreven om kracht te meten.
Hoewel MMT dagdagelijks in de klinische praktijk wordt gebruikt, wordt een
gebrek aan sensitiviteit en betrouwbaarheid beschreven. Toch is het zinvol en
bruikbaar als indicatie voor krachtwaarden. Maar het is een positieafhankelijke
meting die niet altijd de maximale kracht weergeeft waardoor het de revalidatie
en diagnose kan beïnvloeden (Kibler et al., 2006). Van isokinetisch testen is
bewezen dat het een goede methode is voor de beoordeling van spieren. Voor
kwalitatieve en kwantitatieve analyse is het ook betrouwbaar. Toch kent dit
toestel ook enkele beperkingen. De positie van de persoon tijdens testing is niet
fysiologisch en corrigeert de zwaartekracht. Maar het grootste nadeel is dat dit
toestel te weinig beschikbaar, niet verplaatsbaar en niet toegankelijk is in alle
atletische test- en trainingfaciliteiten (Sullivan et al., 1988).
De betrouwbaarheid en validiteit van de HHD zijn voldoende tot excellent voor
zowel bovenste als onderste lidmaat (Burns et al., 2005; Kibler et al., 2006 &
Magnussen et al., 1994). Deze zouden het grootst zijn wanneer de kracht van de
onderzoeker de kracht van de te testen spier sterk overstijgt. Wanneer dit niet
het geval is, zal de kracht die gemeten is niet de capaciteit van de te testen spier
weergeven maar de beperkingen van de onderzoeker (Lu et al., 2007). We
gebruiken in dit onderzoek de HHD om de betrouwbaarheid binnen de
verschillende posities te beoordelen.
43
4. Procedure van het onderzoek
De data werden verzameld door testing van 30 proefpersonen in B3 te UZ Gent.
De testprocedure van ons onderzoek wordt uitgebreid beschreven in bijlage 1.
Hieronder volgt een korte bespreking in de volgorde die verder doorheen deze
masterproef wordt gehanteerd.
In het glenohumerale gewricht worden de ER en IR ROM gemeten met de
goniometer en digitale inclinometer. De isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren worden gemeten met de HHD.
5. Data analyse
Voor de statistische analyse wordt het 'statistical package for social sciences'
(SPSS) versie 21 gebruikt. De descriptieve data analyse worden berekend voor
alle variabelen. Het minimum, het maximum, het gemiddelde en de
standaarddeviatie worden berekend voor alle variabelen. De variabelen, waarop
statistiek wordt verricht, zijn: (1) de ROM van de ER en IR in het glenohumeraal
gewricht (graden), (2) de absolute isometrische kracht van de rotatoren (N) van
het glenohumeraal gewricht.
Alle variabelen worden gecontroleerd op normale verdeling aan de hand van een
One-Sample Kolmogorov-Smirov test. Uit deze testen blijkt dat alle data,
normaal verdeeld zijn met gelijke varianties waardoor we verder gebruik kunnen
maken van parametrische statistiek. De relatieve betrouwbaarheid van de
schouderrotatoren voor ROM en kracht wordt bepaald met een Intraclass
Correlatie Coëfficiënt (ICC) met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI),
model 3,1 (two-way random model-absolute agreement) voor de intratester
betrouwbaarheid analyse en model 2,1 (two-way random model-absolute
agreement) voor de intester betrouwbaarheid analyse. Model 3,1 wordt gebruikt
in de intratester betrouwbaarheid analyse omdat de metingen door één enkele
onderzoeker worden afgenomen, terwijl model 2,1 wordt gebruikt om de
intertester betrouwbaarheid te analyseren. Hierbij wordt de betrouwbaarheid van
de meetprocedure nagegaan tussen de metingen uitgevoerd door verschillende
clinici. De gemiddelde waarden van elke meting worden in de analyse gebruikt.
De absolute betrouwbaarheid is de graad van welke herhaalde metingen variëren
44
bij individuen, en wordt uitgedrukt als de standaardfout van de meting (SEM),
die wordt berekend met de ICC met volgende formule: SEM=SD√1-ICC. De
Minimal Detectable Change (MDC) verwijst naar de minimale hoeveelheid
verandering om buiten de meetfout te vallen, en weerspiegelt de echte
verandering tussen de meetpogingen bij een proefpersoon (in plaats van een
variatie in de meting). De SEM-waarde wordt gebruikt om de Minimal Detectable
Change (MDC) te berekenen door volgende formule: MDC90 =1,65*SEM*√2 met
een 95% betrouwbaarheidsinterval.
45
D. RESULTATEN
1. Resultaten voor het glenohumeraal gewricht
1.1 ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer
De resultaten voor de intratester betrouwbaarheid van de goniometer voor ER en
IR van het schoudergewricht worden weergeven in tabel 1. Deze data tonen de
betrouwbaarheid voor alle uitgangshoudingen in zit en in ruglig. De meest
betrouwbare positie blijkt zit/ruglig IR 90° abductie respectievelijk (ICC)=0.98
en 0.97. De minst betrouwbare positie blijkt zit/ruglig IR 90° anteflexie te zijn
respectievelijk (ICC)=0.85 en 0.85. Voor de SEM variëren de waarden voor
intratester betrouwbaarheid met de goniometer van 1.90° tot 3.44° voor de
verschillende uitgangshoudingen van IR en ER in zit en ruglig. De MDC90 variëren
van 4.44° tot 8.03°.
Tabel 1: Intratester betrouwbaarheid goniometer (°) in de verschillende uitgangshoudingen
Uitgangshouding 1
Metingen 2
3
ICC (95% CI) SEM (°) MDC90 (°)
Zit ER 0° 64.1 (12.72) 65.2 (12.45) 65.2 (12.93) 0.96 (0.93-0.98) 2.44 5.70 ER 90° abductie 80.5 (12.57) 80.2 (13.02) 80.9 (12.24) 0.91 (0.85-0.95) 2.43 5.66 IR 90° abductie 39.0 (17.87) 39.3 (17.88) 39.7 (17.98) 0.98 (0.96-0.99) 2.72 6.34 IR 90° anteflexie 16.3 (4.25) 16.4 (4.78) 17.3 (5.56) 0.85 (0.74-0.92) 1.90 4.44 Ruglig ER 0° 66.3 (13.38) 67.4 (14.30) 67.2 (14.11) 0.95 (0.91-0.97) 3.21 7.48 ER 90° abductie 77.3 (14.82) 76.1 (13.78) 75.2 (13.19) 0.94 (0.89-0.97) 3.44 8.03 IR 90° abductie 30.0 (13.00) 30.5 (13.21) 30.7 (12.34) 0.97 (0.95-0.99) 2.11 4.93 IR 90° anteflexie 17.2 (5.36) 18.4 (6.27) 18.2 (5.10) 0.85 (0.74-0.92) 2.17 5.07 Bron: SPPS
46
1.2 ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer
De resultaten voor de intratester betrouwbaarheid van de inclinometer voor ER
en IR van het schoudergewricht worden weergeven in tabel 2. Deze data tonen
de betrouwbaarheid voor alle uitgangshoudingen in zit en in ruglig. De
uitgangshouding in zit voor IR 90° anteflexie toont zowel voor tester 1 als tester
2 een betrouwbaarheid van (ICC)=0.89. De hoogste ICC-waarden zien we voor
intratester betrouwbaarheid zowel voor tester 1 als tester 2 voor de
uitgangshouding zit IR 90° abductie (ICC)=0.99 en 0.98. Bij de metingen met de
inclinometer zien we voor de SEM waarden die variëren van 1.44° tot 2.73° voor
de verscheidene posities. Voor MDC90 zien we waarden van 3.37° tot 6.36°.
Tabel 2: Intratester betrouwbaarheid inclinometer (°) in de verschillende uitgangshoudingen (bij
tester 1 en tester 2)
Uitgangshouding 1
Metingen 2
3
ICC (95% CI) SEM (°) (°)°)
MDC90 (°)
Zit ER 90° abductie Tester 1 Tester 2
80.0 (13.41) 79.1 (11.56)
80.2 (12.46) 80.4 (11.76)
80.6 (12.60) 80.6 (11.89)
0.98 (0.96-0.99) 0.95 (0.90-0.97)
1.94 2.73
4.54 6.36
IR 90° abductie Tester 1 Tester 2
35.3 (18.09) 36.3 (16.80)
36.0 (19.36) 37.0 (17.72)
36.4 (19.33) 37.9 (18.19)
0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.97-0.99)
2.16 2.22
5.03 5.19
IR 90° anteflexie Tester 1 Tester 2
14.7 (5.08) 13.7 (4.47)
14.4 (5.14) 14.1 (4.43)
14.1 (5.44) 14.8 (4.28)
0.89 (0.81-0.94) 0.89 (0.81-0.94)
1.72 1.44
4.02 3.37
Ruglig ER 0° Tester 1 Tester 2
61.3 (11.72) 61.9 (12.44)
61.8 (12.60) 62.4 (11.77)
62.6 (11.91) 62.5 (12.16)
0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
1.83 1.88
4.27 4.38
ER 90° abductie Tester 1 Tester 2
79.6 (14.72) 79.4 (14.11)
79.7 (13.57) 80.6 (14.37)
80.1 (14.43) 80.7 (14.36)
0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
2.06 2.21
4.81 5.16
IR 90° abductie Tester 1 Tester 2
32.6 (13.58) 33.4 (12.52)
33.0 (13.26) 34.5 (12.80)
32.8 (14.88) 34.3 (12.89)
0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
2.20 1.97
5.13 4.60
Bron: SPPS
47
De descriptieve data, inclusief het gemiddelde en de standaarddeviatie voor elke
meting, worden voor de intertester betrouwbaarheid van de inclinometer voor ER
en IR van het schoudergewricht weergeven in tabel 3. De intertester
betrouwbaarheid voor alle uitgangshoudingen wordt weergegeven, waarvan de
ICC’s variëren van 0.96 tot 0.99. De hoogste intertester betrouwbaarheid wordt
geobserveerd in zit voor de IR vanuit 90° abductie, nl. (ICC)=0.99. De SEM
varieert van 0.86° tot 1.97°. De MDC90 voor de intertester betrouwbaarheid
analyse toont aan dat vanuit zit veranderingen groter of gelijk aan 5.47°/4.95°
(meting1/meting2) voor ER 90° abductie, 4.37°/4.06° voor IR 90° abductie,
2.82°/2.38° voor IR 90° anteflexie, een 90 % zekerheid hebben dat deze
veranderingen niet ten gevolge zijn van de variabiliteit tussen twee metingen of
de meetfout. De MDC90 voor de intertersterbetrouwbaarheid analyse toont dat
vanuit ruglig veranderingen groter of gelijk aan 4.59°/4.60° (meting 1/meting 2)
voor ER 0°, 5.14°/5.27° voor ER 90° abductie en 4.84°/4.43° voor IR 90°
abductie, een 90 % zekerheid hebben dat deze veranderingen niet ten gevolge
zijn van de variabiliteit tussen twee metingen of de meetfout.
Tabel 3: Intertester betrouwbaarheid inclinometer (°) in de verschillende uitgangshoudingen
Uitgangshouding Gemiddelde (SD)
ICC (95% CI)
SEM (°) MDC90 (°)
Zit ER 90° abductie Meting 1 Meting 2
79 (12.73) 78 (11.54)
0.98 (0.95-0.99) 0.98 (0.95-0.99)
1.97 1.79
5.47 4.95
IR 90° abductie Meting 1 Meting 2
32 (18.85) 32 (17.49)
0.99 (0.98-0.99) 0.99 (0.98-0.99)
1.58 1.46
4.37 4.06
IR 90° anteflexie Meting 1 Meting 2
17 (5.03) 16 (4.25)
0.96 (0.91-0.98) 0.96 (0.91-0.98)
1.02 0.86
2.82 2.38
Ruglig ER 0° Meting 1 Meting 2
56 (12.00) 55 (12.03)
0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
1.65 1.66
4.59 4.60
ER 90° abductie Meting 1 Meting 2
56 (13.82) 55 (14.17)
0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
1.85 1.90
5.14 5.27
IR 90° abductie Meting 1 Meting 2
36 (13.81) 35 (12.64)
0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
1.75 1.60
4.84 4.43
48
1.3 Isometrische krachtontwikkeling in het glenohumeraal
gewricht: HHD
De resultaten voor de intratester betrouwbaarheid van de HHD voor ER en IR van
het schoudergewricht worden weergegeven in tabel 4. De intratester
betrouwbaarheid varieert van (ICC)=0.93-0.99. Voor de SEM liggen de waarden
tussen 3.37 N en 9.48 N voor de verschillende uitgangshoudingen vanuit ruglig,
zit en buiklig. De MDC90 waarden variëren van 7.87 N tot 22.11 N.
Tabel 4: Intratester betrouwbaarheid HHD (N) in de verschillende uitgangshoudingen (bij tester 1
en tester 2)
Uitgangshouding 1
Metingen 2
3
ICC (95% CI) SEM (N) MDC90(N)
ER 0° Tester 1 Tester 2 IR 0° Tester 1 Tester 2
Zit 98.7 (32.13) 94.7 (27.14) 149.7 (46.62) 154.3 (48.00)
99.2 (30.74) 95.2 (27.50) 151.4 (49.91) 154.5 (47.73)
98.0 (28.99) 94.9 (28.67) 152.8 (51.21) 152.8 (48.23)
0.97 (0.95-0.99) 0.96 (0.93-0.98) 0.99 (0.97-0.99) 0.96 (0.93-0.98)
4.94 5.48 6.03 9.48
11.52 12.80 14.07 22.11
ER 90° abductie Tester 1 Tester 2
75.6 (20.48) 74.2 (24.28)
77.3 (22.46) 71.9 (24.12)
75.2 (19.96) 73.3 (21.84)
0.95 (0.91-0.98) 0.93 (0.88-0.97)
4.59 6.06
10.72 14.14
IR 90° abductie Tester 1 Tester 2
118.1 (54.09) 115.9 (49.75)
118.3 (52.57) 117.3 (50.96)
117.1 (54.45) 115.3 (48.69)
0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
5.37 7.22
12.53 16.84
Ruglig ER 0° Tester 1 Tester 2 IR 0° Tester 1 Tester 2
112.6 (31.17) 109.0 (30.30)
127.5 (39.16) 129.5 (38.17)
112.4 (33.64) 106.4 (31.30)
127.6 (36.49) 126.2 (36.12)
110.9 (31.39) 108.8 (33.07)
127.6 (36.79) 126.4 (37.48)
0.98 (0.97-0.99) 0.95 (0.91-0.97)
0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.96-0.99)
4.30 7.13
4.11 5.40
10.04 16.63
9.58 12.60
ER 90° abductie Tester 1 Tester 2
80.1 (25.98) 77.7 (24.58)
81.6 (27.55) 77.7 (24.25)
82.3 (26.35) 75.5 (24.45)
0.95 (0.91-0.97) 0.95 (0.91-0.98)
6.01 5.41
14.03 12.62
IR 90° abductie Tester 1 Tester 2
111.1 (48.55) 115.9 (51.25) Buiklig
109.9 (48.44) 113.9 (51.51)
110.5 (49.71) 114.1 (50.66)
0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.97-0.99)
4.09 6.67
9.55 15.56
49
ER 90° abductie Tester 1 Tester 2
66.2 (17.63) 64.3 (18.23)
65.4 (19.81) 65.2 (20.00)
65.8 (19.10) 65.7 (19.98)
0.97 (0.94-0.98) 0.94 (0.89-0.96)
3.37 4.75
7.87 11.09
IR 90° abductie Tester 1 Tester 2
128.1 (52.00) 122.0 (44.88)
128.5 (50.75) 121.5 (43.66)
130.3 (51.54) 121.4 (43.92)
0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.97-0.99)
4.88 6.09
11.39 14.21
Bron: SPPS
De resultaten voor de intertester betrouwbaarheid van de HHD in de
verschillende uitgangshoudingen voor de ER en IR worden weergegeven in tabel
5. De hoogste waarde (ICC)=0.99 wordt geobserveerd vanuit ruglig voor de IR in
90° abductie. De MDC90 voor de intertester betrouwbaarheid analyse toont aan
dat vanuit zit veranderingen groter of gelijk aan 16.63 N/15.00 N
(meting1/meting 2) voor ER 0°, 21.50 N/20.74 N voor IR 0°, 13.70 N/15.16 N
voor ER 90° abductie, 20.99 N/19.39 N voor IR 90° abductie, een 90 %
zekerheid hebben dat deze veranderingen niet ten gevolge zijn van de
variabiliteit tussen twee metingen of de meetfout. Vanuit ruglig worden voor de
MDC90 volgende waarden geobserveerd: 19.77 N/19.23 N (meting 1/meting 2)
voor ER 0°, 20.96N/20.79N voor IR 0°, 17.62 N/16.18 N voor ER 90° abductie
en 16.57 N/17.26 N voor IR 90° abductie. Vanuit buiklig worden voor de MDC90
volgende waarden geobserveerd: 9.82 N/10.00 N (meting 1/meting 2) voor de
ER 90° abductie en 26.60 N/ 22.95 N voor de IR 90° abductie.
Tabel 5: Intertester betrouwbaarheid HHD (N) in de verschillende uitgangshoudingen
Uitgangshouding Gemiddelde (SD)
ICC (95% CI)
SEM (N) MDC90 (N)
ER 0° Meting 1 Meting 2 IR 0° Meting 1 Meting 2
Zit 105.4 (30.37) 118.6 (27.41) 147.8 (49.05) 198.2 (47.32)
0.96 (0.92-0.98) 0.96 (0.92-0.98) 0.98 (0.95-0.99) 0.98 (0.95-0.99)
6.00 5.41 7.76 7.48
16.63 15.00 21.50 20.74
ER 90° abductie Meting 1 Meting 2
96.0 (20.70) 80.6 (22.91)
0.94 (0.88-0.97) 0.94 (0.88-0.97)
4.94 5.47
13.70 15.16
IR 90° abductie Meting 1
80.4 (53.54)
0.98 (0.96-0.99)
7.57
20.99
50
Meting 2 97.1 (49.46) 0.98 (0.96-0.99) 6.99 19.39 Ruglig ER 0° Meting 1 Meting 2 IR 0° Meting 1 Meting 2
134.4 (31.90) 110.3 (31.03)
139.8 (37.35) 130.3 (37.03)
0.95 (0.89-0.98) 0.95 (0.89-0.98)
0.96 (0.91-0.98) 0.96 (0.91-0.98)
7.13 6.94
7.56 7.50
19.77 19.23
20.96 20.79
ER 90° abductie Meting 1 Meting 2
81.4 (26.18) 83.1 (24.03)
0.94 (0.87-0.97) 0.94 (0.87-0.97)
6.36 5.84
17.62 16.18
IR 90° abductie Meting 1 Meting 2
81.2 (48.79) 83.9 (50.86)
0.99 (0.97-0.99) 0.99 (0.97-0.99)
5.98 6.23
16.57 17.26
ER 90° abductie Meting 1 Meting 2 IR 90° abductie Meting 1 Meting 2
Buiklig 52.1 (18.66) 53.8 (19.02) 101.8 (51.29) 111.7 (43.87)
0.96 (0.93-0.98) 0.96 (0.93-0.98)
0.97 (0.92-0.98) 0.97 (0.92-0.98)
3.54 3.61
9.60 8.21
9.82 10.00
26.60 22.95
Bron: SPPS
51
E. DISCUSSIE
Het doel van dit onderzoek was de betrouwbaarheid na te gaan voor mobiliteit en
isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren bij gezonde
volwassenen.
Een eerste opzet van de studie was de intra- en intertesterbetrouwbaarheid van
het gebruik van de goniometer/inclinometer/HHD na te gaan in verschillende
uitgangshoudingen (protocollen). Een tweede opzet van de studie was om de
meest betrouwbare uitgangshouding voor zowel het bepalen van de mobiliteit als
kracht (ER/IR) na te gaan die toegepast kan worden in de klinische setting. Door
op een betrouwbare en éénduidige wijze te gaan evalueren, kan de therapeut
objectieve doelstellingen opstellen bij de revalidatie van een schouderpatiënt.
Voor de interpretatie van de betrouwbaarheid (ICC) wordt gebruik gemaakt van
de methode van Fleiss. Fleiss (1986) heeft de betrouwbaarheid ingedeeld in
verscheidene gradaties bestaande uit: een hoge (waarden>0.90), een goede
(0.80-0.89), een matige (0.70-0.79) en een zwakke (waarden<0.70)
betrouwbaarheid.
1. Mobiliteit glenohumeraal gewricht
Zoals in de hypothese gesteld, wordt voor bijna elke uitgangshouding (met
uitzondering van IR 90° anteflexie vanuit zit en ruglig) een hoge intratester
betrouwbaarheid gevonden voor de goniometer/inclinometer. Voor de metingen
met de goniometer in onze studie variëren de ICC’s van 0.85 (zit, IR 90°
anteflexie) tot 0.99 (zit, IR 90° abductie), voor deze met de inclinometer
variëren de ICC’s van 0.89 (zit, IR 90° anteflexie) tot 0.99 (zit, IR 90° abductie).
Deze ICC-waarden in onze studie zijn voor alle posities steeds iets hoger met de
inclinometer. Deze trend voor een hogere betrouwbaarheid bij metingen (ruglig,
90° abductie) met de inclinometer in vergelijking tot de goniometer werd tevens
waargenomen in de studie van Kolber & Hanney (2012). Wij vinden voor één
testprocedure (ruglig, 90°abductie) een hogere intratester betrouwbaarheid met
de goniometer. Er dient echter wel opgemerkt te worden dat dit bij Kolber &
Hanney (2012) ging om een AROM met daarbinnen nog een variatie in het
52
testprotocol. Tevens werden de metingen in onze studie met de goniometer door
twee onderzoekers uitgevoerd. Één onderzoeker verzorgde de stabilisatie van de
schouderpositie, terwijl de andere de PROM mat. Dit kan mogelijks de hogere
betrouwbaarheid verklaren in vergelijking met andere studies die de intratester
betrouwbaarheid van de goniometer bepaald hebben (Carey et al., 2010; Kolber
& Hanney, 2012 & Riddle et al., 1987). Voor de intratester
betrouwbaarheidsmetingen met de inclinometer voor de PROM van de
schouderrotatoren binnen eenzelfde testprocedure (ruglig, 90° abductie) hebben
we hogere ICC-waarden in vergelijking met de studie van Shanley et al. (2012).
Dit ondanks het feit dat in die studie gebruik gemaakt werd van twee
onderzoekers om de inclinometer te hanteren (één onderzoeker stabiliseerde, de
andere mat). Hieruit kunnen we veronderstellen dat voor de metingen met de
inclinometer twee onderzoekers geen meerwaarde bieden, maar eerder de wijze
waarop gestandariseerd/gestabiliseerd wordt binnen het testprotocol.
Vanuit ruglig, bekomen we door manuele stabilisatie een intratester
betrouwbaarheid van 0.98/0.98 (tester1/tester2) voor de ER (vanuit 90°
abductie) en 0.98/0.98 (tester1/tester2) voor de IR (vanuit 90° abductie) met de
inclinometer. Dat deze scapulaire stabilisatietechniek voornamelijk van belang is
voor IR (vanuit ruglig) en niet voor ER ter controle van accessoire
scapulothoracale beweging werd aangetoond door Brumitt et al. (2008). Deze
rapporteerden een zeer hoge intratester betrouwbaarheid met een ICC voor de
ER van 0.99 met een SEM van 0.28° en 0.99 voor IR met een SEM van 0.53°
(scapula gestabiliseerd vanuit 90° abductie).
De intratester betrouwbaarheid vanuit 90° anteflexie werd in de literatuur enkel
toegepast vanuit zijlig (Lunden et al., 2010) om de IR te bepalen. Deze positie
vereist geen manuele stabilisatie (ten gevolge van het eigen lichaamsgewicht) en
had een betrouwbaarheid van 0.94/0.95 (tester 1/tester 2). In onze studie
echter wordt voor IR (90° anteflexie) vanuit zit en ruglig met de goniometer
(scapula manueel gestabiliseerd) een goede intratester betrouwbaarheid
gedetecteerd: 0.85 (zit)/0.85 (ruglig). Vanuit zit vinden we voor IR (90°
anteflexie) met de inclinometer tevens een goede betrouwbaarheid van 0.89.
Metingen vanuit zit (vanuit 90° abductie) hebben, ondanks dat ze weinig
toepasbaar zijn in de literatuur, een hoge intratester betrouwbaarheid voor zowel
de ER 0.91 (goniometer) en 0.98/0.95 (inclinometer) als IR 0.98 (goniometer)
en 0.99/0.98 (inclinometer). Hierbij is de betrouwbaarheid vanuit zit slechts
53
minimaal lager dan deze in ruglig. Onze studie geeft volgens ons de basis weer
voor verder onderzoek vanuit de zittende positie, omdat dit de hanteerbaarheid
voor schouderrotatatie ROM-metingen verbetert mits voldoende stabilisatie.
Zoals in onze hypothese is vooropgesteld, is de intertester betrouwbaarheid voor
alle uitgangshoudingen hoog, waarvan de ICC’s variëren van 0.96 tot 0.99. De
ICC-waarden voor de PROM van de schouderrotatoren gemeten met de
inclinometer zijn in onze studie hoger dan eerder gerapporteerde waarden uit
studies (Dwelly, Tripp, Tripp, Eberman & Gorin, 2009 & MacDermid et al., 1999).
We merken duidelijk op dat de wijze van stabilisatie een duidelijke impact heeft
op de intertester betrouwbaarheid. Door scapulothoracale beweging is er een
verwarring in de schouderrotatie ROM-metingen, voornamelijk voor de IR (Awan
et al., 2002). In onze studie waar de scapula gestabiliseerd werd, zien we dat IR
90° abductie een hogere betrouwbaarheid (0.98/0.99) heeft dan ER 90° abductie
(0.98/0.98) voor zowel zit als ruglig. Maar wanneer deze scapulothoracale
beweging niet gestabiliseerd werd voor de PROM merken we een tegengestelde
bevinding op in de studies van Dwelly et al. (2009) & Riddle et al. (1987). Toch
is hier nog geen consensus over want in het onderzoek van Carey et al. (2010)
besloot men het tegenovergestelde. Een mogelijke verklaring hiervoor die ook
door deze onderzoekers ondersteund werd is, dat de onderzoekers tijdens de IR
meer focus en verwachting hadden gelegd op compensaties (scapulaire
beweging) dan tijdens ER. Elk van deze factoren hebben geleid tot een grotere
betrouwbaarheid van de IR metingen, dit kan ook in onze studie een mogelijke
verklaring zijn van de hogere ICC-waarden voor IR.
De SEM voor intratester betrouwbaarheid voorziet het bereik van waarden die
verwacht kan worden bij een hertesting door één onderzoeker. Bijvoorbeeld;
veronderstel dat één onderzoeker de PROM naar ER vanuit ruglig in 90° abductie
meet, een meting die de betrouwbaarheidsdrempel bereikt, waarvan de waarde
77.30° is. De intratester SEM, 3.44°, veronderstelt dat wanneer dezelfde
onderzoeker de meting herhaalt en dat er niet verwacht wordt dat de PROM van
de proefpersoon echt verandert, het bereik van de mogelijke waarden zich
tussen 73.86° en 80.74° bevindt. Voor de SEM variëren de waarden voor
intratester betrouwbaarheid met de goniometer van 1.90° tot 3.44° voor de
verschillende uitgangshoudingen van IR en ER in zit en ruglig. Bij de metingen
met de inclinometer zien we SEM waarden die variëren van 1.44° tot 2.73° voor
54
de verscheidene posities. De MDC90 is nog niet eerder onderzocht voor de PROM
van de schouderrotatoren voor de verschillende uitgangshoudingen. Deze
waarden kunnen niet vergeleken worden met Kolber et al. (2011) omdat deze
resultaten gebaseerd zijn op AROM. De MDC90 voor intratester
betrouwbaarheidsanalyse geeft aan dat voor een verandering gelijk aan of groter
dan 4.44 tot 8.03 graden voor goniometrie en 3.37 tot 6.36 graden voor
inclinometrie nodig is om 90 % zeker te zijn dat verandering niet te wijten is aan
intratester variabiliteit of een meetfout.
De SEM voor intertester betrouwbaarheid geeft het bereik weer van een
potentiële fout bij metingen door verschillende onderzoekers. Deze waarde heeft
praktische gevolgen voor de rapportage en de vergelijking van de resultaten van
onafhankelijke metingen. De SEM varieert van 0.86° tot 1.97°. De MDC90 voor de
intertester betrouwbaarheid analyse toont aan dat vanuit zit veranderingen
groter of gelijk aan 5.47°/4.95° (meting1/meting2) voor ER 90° abductie,
4.37°/4.06° voor IR 90° abductie, 2.82°/2.38° voor IR 90° anteflexie, een 90 %
zekerheid hebben dat deze veranderingen niet ten gevolge zijn van de
variabiliteit tussen twee metingen of de meetfout. De MDC90 voor de interterster
betrouwbaarheidsanalyse toont dat vanuit ruglig veranderingen groter of gelijk
aan 4.59°/4.60° (meting 1/meting 2) voor ER 0°, 5.14°/5.27° voor ER 90°
abductie en 4.84°/4.43° voor IR 90° abductie, een 90 % zekerheid hebben dat
deze veranderingen niet ten gevolge zijn van de variabiliteit tussen twee
metingen of de meetfout. Clinici en onderzoekers moeten de berekende MDC90-
waarden (zie tabel) in rekening brengen bij het interpreteren van veranderingen
van waarden gedurende opeenvolgende meetsessies om zeker te zijn dat de
verandering niet toe te schrijven is aan intertester variabiliteit of een meetfout.
55
2. Kracht glenohumeraal gewricht
Zoals in de hypothese voor isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren met de HHD is vooropgesteld, is er een hoge betrouwbaarheid
voor alle uitgangshoudingen. Deze varieert van 0.93-0.99 voor de intratester
betrouwbaarheid en 0.94-0.99 voor de intertester betrouwbaarheid. Deze
resultaten worden ondersteund door voorgaande studies (Cadogan et al., 2011;
Hayes et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al., 1996; Rienmann et al.,
2010).
De ICC-waarden voor de intratester betrouwbaarheid zijn echter voor alle
posities (zit, ruglig en buiklig) iets hoger dan bij gelijkaardige studies. Deze
hogere betrouwbaarheid in onze studie kan volgens ons naast het
gestandaardiseerd protocol, ook verklaard worden doordat wij gebruik maken
van 3 meetpogingen op hetzelfde meetmoment. In vergelijking met andere
studies (Hayes et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al. 1996; Rienmann et
al., 2010 & Sullivan et al., 1988) waar men slechts 1 meetpoging uitvoerde op
twee verschillende meetmomenten. Dit werd tevens bevestigd door Cadogan et
al. (2010).
Traditioneel werd de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren
beoordeeld vanuit buiklig (Falla et al., 2003; Magnusson et al., 1994 & May et
al., 1997). Recent rapporteerde Rienmann et al. (2010) een intratester
betrouwbaarheid van 0.79/0.80 voor ER en 0.89/0.81 voor IR in buiklig (90°
abductie). Een mogelijke verklaring voor de lagere betrouwbaarheid in deze
studie, is dat binnen ons testprotocol meer aandacht besteed wordt aan
stabilisatie (scapula) en hantering van de HHD.
Vanuit ruglig (0° en 90° abductie) kunnen we voor intratester betrouwbaarheid
van de schouderrotatoren hoge waarden rapporteren die variëren van 0.95-0.99.
Deze zijn hoger dan de ICC-waarden die Hayes et al. (2002), voor de ER (0.84)
en de IR (0.72) rapporteerden vanuit ruglig (90° abductie). Een mogelijke
verklaring hiervoor is dat we naast de humerus ook de schouder manueel gaan
stabiliseren, alsook een tool gebruiken die de standarisatie (voor ER) bevordert.
De meest gebruikte positie om de krachtontwikkeling te evalueren is vanuit zit.
De ICC-waarden in onze studie zijn voor beide onderzoekers hoog voor de ER en
IR krachtontwikkeling in 0° abductie (0.97/0.96 en 0.99/0.96) en 90° abductie
(0.95/0.93 en 0.99/0.98). Deze hoge intratester betrouwbaarheid voor de ER
56
(zit, 90° abductie) werd ook gerapporteerd bij Cadogan et al. (2010). Bij
Rienmann et al. (2010) rapporteerde men voor ER (zit, 0° abductie) een goede
tot hoge betrouwbaarheid. Voor de IR (zit, 0° abductie) zien we echter een
matige tot goede intratester betrouwbaarheid voor beide onderzoekers. In onze
studie, merken we een trend op van hogere ICC-waarden, lagere SEM en MDC90-
waarden voor onderzoeker 1 (sterkste onderzoeker) ten opzichte van
onderzoeker 2. Dit kan geobserveerd worden in alle uitgangshoudingen van zit,
ruglig en buiklig behalve bij de uitgangshouding: ruglig met schouder in 90°
abductie. Dit is gelijklopend met eerdere studies (Bohannon, 1999 & Lu et al.,
1996) die concludeerden dat de betrouwbaarheid van de metingen afhankelijk is
van de kracht van de onderzoeker. In onze studie is er een hoge intratester
betrouwbaarheid aangetoond (zowel voor tester 1 als tester 2), dit door de
ontwikkeling van een gestandaardiseerd protocol en aandacht voor
glenohumerale en scapulothoracale stabilisatie. Hierdoor is er een goede
recrutering van de prime mover mogelijk, omdat het repetitief karakter van onze
testing door vermoeidheid een wisselend spieractivatiepatroon in de hand kan
werken (Roy, Ma, McDermid & Woodhouse, 2011).
De intertester betrouwbaarheid voor de verscheidene posities is hoog, dit in
tegenstelling tot wat in de hypothese werd vooropgesteld. De hoogste ICC-
waarde wordt geobserveerd vanuit ruglig (IR, 90° abductie). We stelden een
matige intertester betrouwbaarheid voorop voor de resultaten van isometrische
krachtontwikkeling, aangezien we in onze studie de kracht van de onderzoeker in
rekening brengen. Echter ten gevolge van insufficiënte kracht van de
onderzoeker kan de intertester betrouwbaarheid van de HHD beïnvloed worden.
De hoge krachtontwikkeling die in sommige posities (vnl. IR 0°) wordt
gegenereerd, weerspiegelt zich niet in een matige intertester betrouwbaarheid
(vnl. boven 120 N), zoals werd weergegeven in voorgaande studies (Clark et al.,
2011 & Lu et al., 2007). Omwille van de hoge mate van stabilisatie, zijn er geen
compensaties mogelijk gedurende de periode van krachtontwikkeling. Een
tweede belangrijk aspect voor ons is het gebruik van de make-techniek met
geleidelijke krachtopbouw. Net als in de studie van Hayes et al. (2002) &
Riemann et al. (2010) hebben we gedurende 2 seconden gradueel de
krachtontwikkeling laten opbouwen, om dan 4 à 5 seconden maximaal
isometrische kracht te laten leveren. Hierdoor zijn we als onderzoekers in staat
om gecontroleerd/gestandaardiseerd te meten, wat de intertester
57
betrouwbaarheid verhoogt. Ook over de hanteerbaarheid van de HHD is er
onenigheid (duur van de familarisatie van het toestel) (Andrews et al., 1996;
Bohannon, 1997; Cadogan et al., 2011; Leggin et al., 1996 & Roy et al., 2009).
Wij ondersteunen echter de bevindingen van Burns et al. (2005) dat ook
onervaren onderzoekers betrouwbare resultaten kunnen rapporteren. We dienen
echter wel op te merken dat we het gevoel (subjectief) hadden dat de vlotheid
van de metingen verbeterde. Dit zou echter de basis kunnen vormen voor verder
onderzoek om zo tot een accurate en praktische klinische manier te komen om
de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren met de HHD te
bepalen en dit in meerdere posities (mits gestandaardiseerd protocol).
De betrouwbaarheidsstudies (Cadogan et al., 2011; Hayes et al., 2002 & Leggin
et al., 1996) voor de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren,
hadden echter geen aandacht voor SEM en MDC90 waarden. In onze studie zien
we voor de intratester betrouwbaarheid duidelijk lagere SEM en MDC90 waarden
voor tester 1 voor alle posities (uitgezonderd ruglig, 90° abductie). De SEM geeft
een potentiële meetfout weer bij tester 1 in ruglig (IR, 0° abductie) van 4.11N
die beduidend lager is dan in zit (IR, 0° abductie) 6.03N. De SEM bij tester 1 (IR,
90° abductie) is tevens lager in ruglig (4.09N) dan in buiklig (4.88N) en zit
(5.37N). Dit is variabel voor ER voor tester 1 en 2. Voor tester 2 zien we
gelijkaardige resultaten voor de SEM-waarden in ruglig (IR, 0° abductie) van
5.40N ten opzichte van zit (IR, 0° abductie) van 9.48N. Voor 90° abductie (IR) is
de potentiële meetfout echter nog iets kleiner in buiklig (6.09N) dan voor ruglig
(6.67N). Onderzoeker 1 kan beter stabiliseren in ruglig (90° abductie), terwijl
onderzoeker 2 meer stabilisatie kan bieden in buiklig (90° abductie) bij de
isometrische spiercontractie voor IR. De MDC90 waarden gerapporteerd in deze
studie geven aan dat een verandering groter dan of gelijk aan voor ER 7.87-
16.63N, en 9.58-22.11N voor IR nodig is bij behandelsessies of bij
onderzoekstrials om 90 % zeker te zijn dat de verandering niet toe te schrijven
is aan de individuele variabiliteit of meetfout. Voor de intertester
betrouwbaarheid zien we dat de SEM-waarden in buiklig voor ER (90° abductie)
eerder laag liggen (3.54N/3.61N) en voor IR (90° abductie) eerder hoog
(9.60N/8.21N). Dit geldt tevens voor de MDC90 waarden waarbij een verandering
nodig is groter of gelijk aan 9.82N/10.01N voor ER (buiklig, 90° abductie), en
26.66N/22.95N voor IR (buiklig, 90° abductie) om 90% zeker te zijn dat deze
veranderingen niet te wijten zijn aan intertester variabiliteit of een meetfout.
58
3. Samenvatting en “take home message”
De betrouwbaarheid bij de ROM-metingen (goniometer/inclinometer) is in alle
uitganshoudingen goed tot hoog als de procedure van dit onderzoek wordt
toegepast. We kunnen dus concluderen dat bij voldoende stabilisatie in de
klinische praktijk deze metingen zowel in zit als in ruglig voldoende betrouwbaar
zijn, mits een gestandaardiseerd protocol en een goede stabilisatietechniek.
De betrouwbaarheid bij isometrische krachtontwikkeling met de HHD is hoog in
alle uitgangshoudingen, tevens als we de kracht van de onderzoeker in rekening
brengen. Compensaties worden geminimaliseerd door glenohumerale en
scapulothoracale stabilisatie, alsook het gebruik van de make-techniek die een
geleidelijke krachtopbouw (controle) toelaat. In principe moet iedere tester in
staat zijn om met de HHD de isometrische krachtontwikkeling correct te testen.
De resultaten zijn niet gebonden aan de tester, wat betekent dat de ene
therapeut zonder problemen kan verder werken met de resultaten van een
andere therapeut.
4. Limitaties van de studie
Wanneer we de betrouwbaarheidswaarden in onze studie interpreteren, moeten
we bemerken dat ROM consistentie bij individuen met gezonde schouders niet
mag vergeleken worden met deze met een schouderpathologie. Toegevoegd,
wanneer we een symptomatische populatie onderzoeken, moeten we weten dat
de mogelijkheid van een individu om zijn/haar schouder in een bepaalde positie
te houden secundair kan gecompromiteerd worden door restricties in
gewrichtsbeweeglijkheid en/of pijn. Dit kan resulteren in veranderingen in de
actuele beweging op basis van de mogelijkheid van de patiënt om een statische
positie te behouden in de gevraagde uitgangshouding. Verder, hebben de
proefpersonen in dit onderzoek een gemiddelde leeftijd van 22,1 jaar; daarom
kunnen deze resultaten niet worden veralgemeend naar alle leeftijden. Dus
verder onderzoek is noodzakelijk bij een symptomatische populatie en bij
proefpersonen met een verschillend leeftijdsbereik.
59
Bij het vergelijken van meetinstrumenten zoals de goniometer en de
inclinometer, is het belangrijk de limitaties van beide instrumenten te kennen.
De inclinometer maakt gebruik van een gefixeerd verticaal referentiepunt welke
gerealiseerd wordt door de zwaartekracht (aldus stabiel), het nulpunt is accuraat
gekalibreerd. Het nadeel is dat enkel in een verticaal vlak metingen kunnen
worden uitgevoerd, aangezien het toestel afhangt van de zwaartekracht.
Traditionele goniometrie vraagt visualisatie van het verticaal referentiepunt,
welke de reproduceerbaarheid van de meting kan compromitteren. Het voordeel
van de goniometer is dat metingen kunnen worden uitgevoerd in alle vlakken
(bv. horizontaal vlak) en bovendien kunnen metingen worden uitgevoerd bij twee
bewegende segmenten, bv. kniemetingen in ruglig waarbij zowel dij als
onderbeen bewogen hebben. Dit is niet mogelijk met een inclinometer.
In onze studie wordt de ROM met de goniometer door twee onderzoekers
uitgevoerd. Één onderzoeker verzorgt de stabilistatiekracht om de
schouderpositie te handhaven terwijl de andere de ROM meet. In de studie van
Shanley et al. (2012) werden de metingen met de inclinometer in ruglig met de
schouder in 90° abductie met scapulaire stabilisatie met de inclinometer tevens
door twee onderzoekers uitgevoerd. Hierbij hadden alle ROM-metingen een hoge
intratester betrouwbaarheid met een ICC van 0.92 tot 0.99 en SEM van 1.8° tot
3.8°. De berekende resultaten bij het meten van de ROM met de goniometer in
onze studie mogen dus niet zomaar vergeleken worden met deze van andere
studies, daar hier de metingen nauwkeuriger kunnen worden uitgevoerd (twee
onderzoekers).
Enige voorzichtigheid is nodig bij de interpretatie van de MDC90-waarden die
gerapporteerd worden in deze studie. Deze zijn niet indicatief om een klinische
betekenisvolle verandering weer te geven, om deze te bepalen is de MCID
(=Minimum Clinically Important Difference) noodzakelijk. De MCID is de
hoeveelheid verandering die klinisch betekenisvol is en deze wordt doorgaans
geassocieerd met een extern criterium welke aangeeft wanneer betekenisvolle
verandering is opgetreden (Portney & Watkins, 2009). De MDC90, gerapporteerd
in dit onderzoek, is de kleinste hoeveelheid verandering die boven de drempel
van de meetfout kan worden beschouwd (Portney & Watkins, 2009). Toch mag
men niet veronderstellen dat deze verandering de drempel van een klinisch
betekenisvolle verbetering bereikt heeft.
60
Voor zover wij weten, is onze studie de eerste die niet in één maar in meerdere
uitgangshoudingen (zit, ruglig en buiklig) de betrouwbaarheid (intra-/inter-) van
de HHD bepaalt voor de isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren. Alhoewel er binnen onze studie voor alle posities een goede
tot hoge betrouwbaarheid gerapporteerd wordt, dienen de resultaten toch met
enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Tijdens de metingen meldden
sommige proefpersonen een licht discomfort op de plaats van de fixatie van de
HHD die mogelijks de resultaten kan beïnvloeden. Ook kunnen de repetitieve
metingen die worden uitgevoerd voor een snellere belasting van de prime
movers zorgen, waardoor sneller compensaties kunnen optreden. Door de
verschillende metingen voor éénzelfde uitgangshouding kan er een stijgende
familarisatie in de hand gewerkt worden.
Doordat de metingen zijn uitgevoerd in 3 uitgangshoudingen, kan de
onderzoeker zelf de meest bruikbare positie bepalen. Toch dient een directe
transitie van de intra- en intertester betrouwbaarheid van een asymptomatische
naar een symptomatische populatie met enige voorzichtigheid te gebeuren. Want
omwille van de jonge gezonde volwassenen die we gerecruteerd hebben voor
deze studie, daalt de mate van generaliseerbaarheid naar ouderen en naar een
patiëntenpopulatie. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat bij Cadogan et al.
(2011) een hogere betrouwbaarheid geobserveerd werd voor de symptomatische
in vergelijking met de asymptomatische schouder, omdat het volgens Bohannon
(1986) eenvoudiger was bij een symptomatische schouder omwille van de
verminderde krachtontwikkeling.
61
F. CONCLUSIE
Het doel van dit onderzoek was om een betrouwbaar protocol op te stellen,
zodanig dat de mobiliteit en krachtontwikkeling van het glenohumeraal gewricht
op een gestandaardiseerde wijze kan worden nagegaan.
De resultaten tonen aan dat de betrouwbaarheid voor het meten van de
glenohumerale ROM (goniometer/inclinometer) en krachtontwikkeling in alle
uitgangshoudingen in deze procedure goed tot hoog is indien een goede
stabilisatietechniek wordt toegepast. Het is dus niet zozeer de uitgangshouding
(zit, ruglig of buiklig) van de proefpersoon die belangrijk is voor een betrouwbare
meting, maar eerder de stabilisatie die gestandaardiseerd en nauwgezet dient te
gebeuren. De HHD en goniometer/inclinometer zijn dus bruikbare
meetinstrumenten die toelaten om tot een betrouwbaar klinisch onderzoek en
herevaluatie te komen.
Het belangrijkste dat we uit deze studie kunnen concluderen, is dat mits
voldoende aandacht voor zowel glenohumerale als scapulothoracale stabilisatie
binnen het testprotocol er een hoge betrouwbaarheid wordt bekomen. Dit
gestandaardiseerd gaan toepassen van het testprotocol kan dan ook in de
klinische setting toegepast worden om de functionaliteit van het glenohumeraal
gewricht te beoordelen.
Verdere studies dienen deze onderzoeksmethode eventueel uit te voeren op een
patiëntenpopulatie om na te gaan of deze resultaten kunnen worden
geëxtrapoleerd naar patiënten.
62
G. REFERENTIES
Altman, D.G., & Bland, J.M. (1983). Measurement in medicine: the analysis of
method comparison studies. The statistician, 32, 307-317.
American Physical Therapy Association (APTA). (2003). Guide to physical
therapist practice (2nd ed.). Alexandria, VA, American Physical Therapy
Association.
Andrews, A.W., Thomas, M.W., & Bohannon, R.W. (1996). Normative values for
isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers.
Journal of the American physical therapy association, 76(3), 248-59.
Awan, R., Smith, J., & Boon, A.J. (2002). Measuring Shoulder Internal Rotation
Range of Motion: A Comparison of 3 Techniques. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 83, 1229–1234.
Baechle, T.R., & Earle, R.W. (2000). Essentials of strength training and
conditioning. Chaimpaign, IL, Human Kinetics.
Barnes, C.J., Van Steyn, S.J., & Fischer, R.A. (2001). The effects of age, sex, and
shoulder dominance on range of motion of the shoulder. Journal of shoulder and
elbow surgery, 10(3), 242-246.
Beasley, W.C. (1961). Quantitative muscle testing: principles and applications to
research and clinical services. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
42, 398-425.
Bigliani, L.U., Codd, T.P., Connor, P.M., Levine, W.N., Littlefield, M.A., & Hershon
S.J. (1997). Shoulder motion and laxity in the professional baseball player.
American journal of sports medicine, 25, 609–613.
Bohannon, R.W. & Smith, M.B. (1987). Assessment of strength deficits in eight
paretic upper extremity muscle groups of stroke patients with hemiplegia.
Journal of the American physical therapy association, 67(4), 522-525.
63
Bohannon, R.W. (1986). Test-retest reliability of hand-held dynamometry during
a single session of strength assessment. Journal of the American physical
therapy association, 66(2), 206-209.
Bohannon, R.W. (1990). Hand-held compared with isokinetic dynamometry for
measurement of static knee extension torque (parallel reliability of
dynamometers). Clinical Phys Physiol Meas, 11, 217-222.
Bohannon, R.W. (1997). Reference Values for extremity muscle strength
obtained by hand-held dynamometry from adults aged 20 to 79 years. Archives
of physical medicine and rehabilitation, 78(1), 26-32.
Bohannon, R.W. (1999). Intertester reliability of hand-held dynamometry: a
concise summary of published research. Perceptual and motor skills, 88(3), 999-
902.
Boone, D.C., Azen, S.P., Lin, C.M., Spence, C., Baron, C., & Lee, L. (1978).
Reliability of goniometric measurements. Physical Therapy, 58, 1355-1390.
Borsa, P.A., Dover, G.C., Wilk, K.E., & Reinold, M.M. (2006). Glenohumeral range
of motion and stiffness in professional baseball pitchers. Medicine and science in
sports and exercise, 38(1), 21-26.
Borstad, J.D., Mathiowetz, K.M., Minday, L.E., Prabhu, B., Christopherson, D.E.,
& Ludewig, P.M. (2007). Clinical measurement of posterior shoulder flexibility.
Manual Therapy, 12(4), 386-389.
Brown, L.P., Niehues, S.L., Harrah, A., Yavorsky, P., & Hirshman, H.P. (1998).
Upper extremity range of motion and isokinetic strength of internal and external
shoulder rotators in major league baseball players. The American journal of
sports medicine, 16(6), 577-585.
Brumitt, J., Meria, E., Nee, B., & Davidson, G. (2008). Glenohumeral joint range
of motion in elite male golfers: A pilot study. American journal of sports physical
therapy, 3(2), 82-88.
64
Burkhart, S.S., & Morgan, C.D. (1998). Technical note: the peel-back
mechanism: its role in producing and extending posterior type 2 SLAP lesions
and its effect on SLAP repair and rehabilitation. Arthroscopy, 14, 637-640.
Burns, S.P., Breuninger, A., Kaplan, C., & Marin, H. (2005). Hand-held
dynamometry in persons with tetraplegia: comparison of make- versus break-
testing techniques. American journal of physical medicine & rehabilitation, 84(1),
22-29.
Cadogan, A., Laslett, M., Hing, W., McNair, P., & Williams, M. (2011). Reliability
of a new hand-held dynamometer in measuring shoulder range of motion and
strength. Manual Therapy, 16(1), 97-101.
Carey, M.A., Laird, D.E., Murray, K.A., & Stevenson, J.R. (2010). Reliability,
validity, and clinical usability of a digital goniometer. Achieve Physical Therapy &
Sports Medicine, 36(1), 55-66.
Chandler, T.J., Kibler, W.B., Uhl, T.L., Wooten, B., Kiser, A., & Stone, E. (1990).
Flexibility comparisons of junior elite tennis players to other athletes. The
American journal of sports medicine, 18(2), 134-136.
Chesworth, B.M., MacDermid, J.C., Roth, J.H., & Patterson, S.D. (1998).
Movement diagram and ‘end-feel’ reliability when measuring passive lateral
rotation of the shoulder in patients with shoulder pathology. Physical Therapy,
78, 593–601.
Chinn, C.J., Priest, J.D., & Kent, B.E. (1974). Upper extremity range of motion,
grip strength, and girth in highly skilled tennis players. Physical therapy, 54(5),
474-483.
Clarke, M.N., Ni Mhuircheartaigh, D.A., Walsh, G.M., Walsh, J.M., & Meldrum D.
(2011). Intra-tester and inter-tester reliability of the MicroFET 3 hand-held
dynamometer. Physiotherapy Ireland, 32(1), 13-17.
65
Clarkson, H.M. (2005). Joint motion and function assessment: A research based
practical guide. Philadelphia, PA, Lippincott Wiliams & Wilkins.
Constant, C.R., & Murley, A.H.G. (1987). A clinical method of functional
assessment of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 214,
160-164.
Cools, A.M., Witvrouw, E., Declercq, G.A., Vanderstraeten G. & Cambier D.C.
(2004). Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity
in the scapular rotators during a protraction/retraction movement in overhead
athletes with impingement symptoms. British journal of sports medicine, 38, 64-
68.
Cools, A.M., & Walravens, M. (2009). Oefentherapie bij schouderaandoeningen.
Couppé, C., Thorborg, K., Hansen, M., Fahlström, M., Bjordal, J. M., Nielsen, D.,
Baun, M., Storgaard, M., & Magnusson, S.P. (2012). Shoulder rotational profiles
in young healthy elite female and male badminton players. Scandinavian journal
of medicine and science in sports.
De Winter, A.F., Heemskerk, M.A., Terwee, C.B., Jans, M.P., Devillé, W. & Van
Schaardenburg, D.J. (2004). Inter-observer reproducibility of measurements of
range of motion in patients with shoulder pain using a digital inclinometer. BMC
Musculoskeletal Disorders, 14, 5-18.
Delitto A. (1990). Isokinetic dynamometry. Muscle Nerve, 13, 53-57.
Donatelli, R., Ellenbecker, T.S., Ekedahl, S.R., Wilkes, J.S., Kocher K., & Adam J.
(2000). Assessment of shoulder strength in professional baseball pitchers. The
journal of orthopaedic and sports physical therapy, 30(9), 544-51.
Dwelly, P.M., Tripp, B.L., Tripp, P.A., Eberman, L.E, & Gorin S. (2009).
Glenohumeral rotational range of motion in collegiate overhead-throwing athletes
during an athletic season. Journal of athletic training, 44(6), 611-616.
66
Ellenbecker T.S. (1995). Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis
players. Clinics in sports medicine, 14(1), 87-110.
Ellenbecker, T.S., Davies, G.J. & Rowinski, M.J. (1988). Concentric versus
eccentric isokinetic strengthening of the rotator cuff. Objective data versus
functional test. American Journal of Sports Medicine, 16(1), 64-9.
Ellenbecker, T.S., Elmore, E., & Bailie, D.S. (2006). Descriptive Report of
Shoulder Range of Motion and Rotational Strength 6 and 12 Weeks Following
Rotator Cuff Repair Using a Mini-Open Deltoid Splitting Technique. The Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 36(5), 326-335.
Ellenbecker, T.S., & Mattalino, A.J. (1997). Concentric isokinetic shoulder internal
and external rotation strength in professional baseball pitchers.
The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 25(5), 323-8.
Ellenbecker, T.S., Roetert E.P., Piorkowski, P.A., & Schulz, D.A. (1996).
Glenohumeral joint internal and external rotation range of motion in elite junior
tennis players. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 24(6),
336-41.
Ellenbecker, T.S., Roetert, E.P., Bailie, D.S., Davies, G.J., & Brown, S.W. (2002).
Glenohumeral joint total rotation range of motion in elite tennis players and
baseball pitchers. Medicine and science in sports and exercise, 34(12), 2052-
2056.
Ellenbecker, T.S., Sueyoshi, T., Winters, M., & Zeman, D. (2008). Descriptive
Report of Shoulder Range of Motion and Rotational Strength Six and 12 Weeks
Following Arthroscopic Superior Labral Repair. American Journal of Sports
Medicine, 3(2), 95-106.
Emami, M.J., Solooki, S., Meshksari, Z., & Vosoughi, A.R. (2011). The effect of
open Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability: a 10-year
study. Musculoskeletal surgery, 95(3), 231-235.
67
Fahlström, M., Yeap, J.S., Alfredson, H., & Söderman, K. (2006). Shoulder pain-
a common problem in world-class badminton players. Scandinavian journal of
medicine & science in sports, 16(3), 168-73.
Falla, D.L., Hess, S., & Richardson C. (2003). Evaluation of shoulder internal
rotator muscle strength in baseball players with physical signs of glenohumeral
joint instability. British journal of sports medicine, 37(5), 430-432.
Flatow, E.L., Soslowsky, L.J., Ticker, J.B., Pawluk, R.J., Hepler, M., Ark, J., Mow,
V.C., & Bigliani, L.U. (1994). Excursion of the rotator cuff under the acromion.
Patterns of subacromial contact. American journal of sports and medicine, 22(6),
779-878.
Fleisig, G.S., Andrews, J.R., Dillman, C.J., & Escamilla, R.F. (1995). Kinetics of
baseball pitching with implications about injury mechanisms. American journal of
sports medicine, 23(2), 233-239.
Fleiss, J.L. (1986). Analysis of data from multiclinic trials. Control Clin Trials, 7,
267-275.
Gajdosik, R.L., & Bohannon, R.W. (1987). Clinical measurement of range of
motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Physical
therapy, 67, 1867-1872.
Garrison, J.C., Cole, M.A., Conway J.E., Macko M.J., Thigpen C., & Shanley E.
(2012). Shoulder range of motion deficits in baseball players with an ulnar
collateral ligament tear. American journal of sports medicine, 40, 2597-2603.
Green, S., Buchbinder, R., & Hetrick, S. (2003). Physiotherapy interventions for
shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Greenfield, B.H., Donatelli, R., Wooden, M.J., & Wilkes J. (1990). Isokinetic
evaluation of shoulder rotational strength between the plane of scapula and the
frontal plane. American journal of physical medicine & rehabilitation, 18(2), 124-
128.
68
Griggs, S.M., Ahn, A., & Green, A. (2000). Idiopathic adhesive capsulitis: a
prospective functional outcome study of nonoperative treatment. Journal of Bone
and Joint Surgery American, 82, 1398-1407.
Grossman, M.G., Tibone, J.E., McGarry, M.H., Schneider, D.J., Veneziani, S., &
Lee, T.Q. (2005). A cadaveric model of the throwing shoulder: A possible etiology
of superior labrum anterior to posterior lesions. The journal of bone and joint
surgery, 87(4), 824-831.
Harryman, D.T., Sidles, J.A., & Clark, J.M. (1990). Translation of the humeral
head on the glenoid with passive glenohumeral motion. Journal of Bone and Joint
Surgery American, 72, 1334-1343.
Hayes, K., Walton, J.R., Szomor, Z.L., & Murrell, G.A.C. (2001). Reliability of five
methods for assessing shoulder range of motion. Australion journal of
physiotherapy, 47, 289-294.
Hayes, K., Walton, J.R., Szomor, Z.L., & Murrell, G.A.C. (2002). Reliability of 3
methods for assessing shoulder strength. Journal of shoulder and elbow surgery,
11(1), 33-9.
Heemskerk, M.A.M.B., Van Aarst, M., & Van der Windt D.A.W.M. (1997). De
reproduceerbaarheid van het meten van de passieve beweeglijkheid van de
schouder met de EDI–320 digitale hoekmeter. Dutch Journal of Physiotherapy,
107, 146–149.
Herrington, L. (1998). Glenohumeral joint: internal and external rotation range
of motion in javelin throwers. British journal of sports medicine, 32(3), 226-8.
Hoving, J.L., Buchbinder, R., Green, S., Forbes, A., Bellamy, N., Brand, C.,
Buchanan, R., Hall, S., Patrick, M., Ryan, P., & Stockman, A. (2002). How
reliably do rheumatologists measure shoulder movement? Annuals of the
Rheumatic Diseases, 61, 612-616.
69
Hurd, W.J., Kaplan, K.M., Eiattrache, N.S., Jobe, F.W., Morrey, B. F., & Kaufman,
K.R. (2011). A profile of glenohumeral internal and external rotation motion in
the uninjured high school baseball pitcher, part I: motion. Journal of athletic
training, 46(3), 282-288.
Jürgel, J., Rannama, L., Gapeyeva, H., Ereline, J., Kolts, I., & Pääsuke M.
(2005). Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-
week rehabilitation. Medicina, 41(1), 30-38.
Kibler, W.B. (1991). Role of the scapula in the overhead throwing motion.
Contemp Orthop, 22, 525–532.
Kibler, W.B., & Chandler, T.J. (1993). Musculoskeletal adaptations and injuries
associated with intense participation in youth sports, in Cahill B: The Effect of
Intensive Training on Prepubescent Athletes in Sports, 203-216.
Kibler, W.B., Chandler, T.J., Livingston, B.P., & Roetert, E.P. (1996). Shoulder
range of motion in elite tennis players. Effect of age and years of tournament
play. American journal of sports medicine, 24(3), 279-285.
Kim, H.M., Teefey, S.A., Zelig, A., Galatz, L.M, Keener, J.D., & Yamaguchi, K.
(2009). Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with
torn rotator cuffs. The journal of bone and joint surgery, 91(2), 289-96.
Koffler, K.M., Bader, D., & Eager, M. (2001). The effect of posterior capsular
tightness on glenohumeral translation in the latecocking phase of pitching: A
cadaveric study. Presented at Arthroscopy Association of North America Annual
Meeting, Washington.
Kolber, M.J., Beekhuizen, K., Cheng, M.S., & Fiebert, I.M. (2007). The reliability
of hand-held dynamometry in measuring isometric strength of the shoulder
internal and external rotator musculature using a stabilization device.
Physiotherapy theory and practice, 23(2), 119-24.
70
Kolber, M.J., Fuller, C., Marshall, J., Wright, A., & Hanney, W.J. (2012). The
reliability and concurrent validity of scapular plane shoulder elevation
measurements using a digital inclinometer and goniometer. Physiotherapy theory
and practice, 28(2), 161-168.
Kolber, M.J., & Hanney, W.J. (2012). The reliability and concurrent validity of
shoulder mobility measurements using a digital inclinometer and goniometer: a
technical report. International Journal of Sports Physical Therapy, 7(3), 306–313.
Kolber, M.J., Saltzman, S.B., Beekhuizen K.S., & Cheng, M.S. (2009). Reliability
and minimal detectable change of inclinometric shoulder mobility measurements.
Physiotherapy theory and practice, 25, 572-581.
Kolber, M.J., Vega, F., Widmayer, K., & Cheng, M. S. (2011). The reliability and
minimal detectable change of shoulder mobility measurements using a digital
inclinometer. Physiotherapy theory and practice, 27(2), 176-184.
Kronberg, M., Broström, L.A., & Söderlund, V. (1990). Retroversion of the
humeral head in the normal shoulder and its relationship to the normal range of
motion. Clinical orthopaedics and related research, 253, 113-117.
Kvitne, K.S. (1995). Shoulder instability in the overhead or throwing athlete.
Clinical sports medicine, 14 (921).
Lea, R.D., & Gerhardt, J.J. (1995). Current concepts review: Range of motion
measurements. The Journal of Bone and Joint Surgery America, 77, 784–798.
Leggin, B.G., Neuman, R.M., Lannotti, J.P., Williams, G.R. & Thompson, E.C.
(1996). Intrarater and interrater reliability of three isometric dynamometers in
assessing shoulder strength. Journal of shoulder and elbow surgery, 5(1), 18-24.
Leroux, J.L., Codine, P., Thomas, E., Pocholle, M., Mailhe, D., & Blotman, F.
(1994). Isokinetic evaluation of rotational strength in normal shoulders and
shoulders with impingement syndrome. Clinical Orthopeadic and related
research, 304, 108-115.
71
Levine, W.N., Brandon, M.L., Stein, B.S., Gardner, T.R., Bigliani, L.U., & Ahmad,
C.S. (2006). Shoulder adaptive changes in youth baseball players. Journal of
shoulder and elbow surgery, 15(5), 562-566.
Lin, J.J., & Yang, J.L. (2006). Reliability and validity of shoulder tightness
measurement in patients with stiff shoulders. Manual therapy, 11(2), 146-152.
Lin, J., Hanten, W.P., Olson, S.L., Roddey, T.S., Soto-quijano, D.A., & Lim, H.K.
(2005). Functional activity characteristics of individuals with shoulder
dysfunctions. Journal of electromyography & kinesiology, 15(6), 576-586.
Litchfield, R., Hawkins, R., Dillman, C.J., Atkins, J., & Hagerman, G. (1993).
Rehabilitation for the overhead athlete. The journal for orthopaedic and sports
physical therapy, 18(2), 433-441.
Lu, T.W., Hsu, H.C., Chang, L.Y. & Chen, H.L. (2007). Enhancing the examiner's
resisting force improves the reliability of manual muscle strength measurements:
comparison of a new device with hand-held dynamometry. Journal of
rehabilitation medicine, 39(9), 679-684.
Lundberg, B.J. (1969). The frozen shoulder: clinical and radiographical
observations. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and
glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism. Acta
Orthopaedica Scandinavica Supplementum, 119, 1-59.
Lunden, J.B., Muffenbier, M., Giveans, M.R., & Cieminski C.J. (2010). Reliability
of Shoulder Internal Rotation Passive Range of Motion Measurements in the
Supine Versus Sidelying Position. The Journal of orthopaedic and sports physical
therapy, 40(9), 589-94.
MacDermid, J.C., Chesworth, B.M., Patterson, S., & Roth, J.H. (1999). Intratester
and intertester reliability of goniometric measurement of passive lateral shoulder
rotation. Journal of Hand Therapy, 12, 187–192.
72
MacDermid, J.C., Ramos, J., Drosdowech, D., Faber, K., & Patterson, S. (2004).
The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength,
function, and quality of life. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, 13(6), 593-
598.
Macedo, L.G., & Magee, D.J. (2008). Differences in range of motion between
dominant and nondominant sides of upper and lower extremities. Journal of
manipulative and physiological therapeutics, 31(8), 577-582.
Magnusson, S.P., Gleim, G.W., & Nicholas, J.A. (1994). Shoulder weakness in
professional baseball pitchers. Medicine and science in sports and exercise,
26(1), 5-9.
Mair, S.D., Uhl, T.L., Robbe, R.G., & Brindle, K.A. (2004). Physeal changes and
range-of-motion differences in the dominant shoulders of skeletally immature
baseball players. Journal of shoulder and elbow surgery, 13(5), 487-491.
May, L.A., Burnham, R.S., & Steadward, R.D. (1997). Assessment of isokinetic
and hand-held dynamometer measures of shoulder rotator strength among
individuals with spinal cord injury. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 78(3), 251-5.
Meister, K., Day, T., Horodyski, M., Kaminski, T.W., Wasik, M.P., & Tillman, S.
(2005). Rotational motion changes in the glenohumeral joint of the
adolescent/Little League baseball player. American journal of sports medicine,
33(5), 693-698.
Mendell, J.R., & Florence J. (1990). Manual muscle testing. Muscle Nerve, 13, 16-
20.
Milgrom, C., Schaffler, M., Gilbert, S. & van Holsbeeck, M. (1995). Rotator-cuff
changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender.
Journal of bone and joint surgery, 77, 294-298.
73
Muir, S.W., Corea, C.L., & Beaupre, L. (2010). Evalauting change in clinical
status: reliability and measures of agreement for the assessment of
glenohumeral range of motion. American journal of sports physical therapy, 5(3),
98–110.
Mullaney, M.J., McHugh, M.P., Johnson, C.P., & Tyler, T.F. (2010). Reliability of
shoulder range of motion comparing a goniometer to a digital level.
Physiotherapy theory and practice, 26(5), 327-333.
Murnaghan, J.P. (1990). Frozen shoulder. In: Rockwood CA, Frederick A.
Murrell, G.A.C., & Murrell, G. (2011). Shoulders Web Page,
http://www.georgemurrellshoulders.com.au. Updated 2011.
Noffal, G.J. (2003). Isokinetic eccentric-to-concentric strength ratios of the
shoulder rotator muscles in throwers and nonthrowers. American Journal of
Sports Medicine, 31(4), 537-41.
Nomden, J.G., Slagers, A.J., Bergman G.J., Winters, J.C., Kropmans, T.J., &
Dijkstra, P.U. (2009). Interobserver reliability of physical examination of
shoulder girdle. Manual therapy, 14(2), 152-159.
Norkin, C.C., & White, D.J. (2003). Measurement of Joint Motion: A Guide to
Goniometry. Davis Company.
O’Brien, S.J., Neves, M.C., & Arnoczky, S.P. (1990). The anatomy and histology
of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. American Journal
of Sports Medicine, 18, 449-456.
Portney, L.G., & Watkins, M.P. (2009). Foundations of clinical research:
Applications to practice. Upper Saddle River, NJ, Pearson Prentice Hall.
Rabin, S.I., & Post, M. (1990). A comparative study of clinical muscle testing and
Cybex evaluation after shoulder operations. Clinical Orthopeadic, 258, 147-156.
74
Randelli, P., Arrigoni, P., Polli, L., Cabitza, P., & Denti, M. (2009). Quantification
of active ROM after arthroscopic Bankart repair with rotator interval closure.
Orthopaedics, 32(6), 408.
Rathbun, J.B., & Macnab, I. (1970). The microvascular pattern of the rotator
cuff. The journal of bone and joint surgery, 52(3), 540-553.
Reeves, B. (1975). The natural history of the frozen shoulder syndrome.
Scandinavian Journal of Rheumatology, 4, 193-196.
Riddle, D., Rothstein, J., & Lamb, R. (1987). Goniometric reliability in a clinical
setting: shoulder measurements. Physical Therapy, 67(5), 668-673.
Riemann, B.L., Davies, G.J., Ludwig, L., & Gardenhour H. (2010). Hand-held
dynamometer testing of the internal and external rotator musculature based on
selected positions to establish normative data and unilateral ratios. Journal of
shoulder and elbow surgery, 19(8), 1175-1183.
Rizk, T.E., & Pinals, R.S. (1982.) Frozen shoulder. Seminars in arthritis and
rheumatism, 11(4), 440-52.
Roebroeck, M.E., Harlaar, J., & Lankhorst, G.J. (1993). The application of
generalizability theory to reliability assessment: An illustration using isometric
force measurement. Physical therapy, 73(6), 386-395.
Ronquillo, J.C., Szomor, Z., & Murrell, G.A.C. (2011). Examination of the
Shoulder. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 12(4), 116–125.
Rothstein, J. M., Miller, P.J., & Roettger, R.F. (1983). Goniometric reliability in a
clinical setting: Elbow and knee measurements. Physical therapy, 63(10), 1611-
1615.
Roy, J.S., Ma, B., Macdermid, J.C., & Woodhouse, L.J. (2011). Shoulder muscle
endurance: the development of a standardized and reliable protocol. Sports
Medicine Arthroscopy Rehabilitation Therapy Technology, 3(1), 1758-2555.
75
Roy, J.S., MacDermid, J.C., Orton, B., Tran, T., Faber, K.J., Drosdowech, D., &
Athwal, G.S. (2009). The concurrent validity of a hand-held versus a stationary
dynamometer in testing isometric shoulder strength. Journal of hand therapy,
22(4), 320-326.
Rundquist, P.J., Anderson, D.D., Guanche, C.A., & Ludewig, P.M. (2003).
Shoulder kinematics in subjects with frozen shoulder. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 84, 1473-1479.
Scoville, C.R., Arciero, R.A., Taylor, D.C. & Stoneman, P.D. (1997). End range
eccentric antagonist/concentric agonist strength ratios: a new perspective in
shoulder strength assessment. Journal of Orthophedic Sports Physical Therapy,
25(3), 203-207.
Seung-Suk, S., Jang-Seuk, C., Ki-Chan, A., Jung-Han, K., & Sang-Bum, K.
(2011). The factors affecting stiffness occurring with rotator cuff tear. Journal of
shoulder and elbow surgery, 21(3), 304-309.
Shanley, E., Thigpen, C.A., Clark J.C., Wyland, D.J., Hawkins, R.J., Noonan T.J.,
& Kissenberth, M.J. (2012). Changes in passive range of motion and
development of glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) in the professional
pitching shoulder between spring training in two consecutive years. Journal of
shoulder and elbow surgery, 21, 1605-1612.
Sharkey, N.A., & Marder, R.A. (1995). The rotator cuff opposes superior
translation of the humeral head. American journal of sports and medicine, 23(3),
270-275.
Siegel, B.L., Cohen, N.J., & Gall, E.P. (1999). Adhesive Capsulitis: A Sticky Issue.
American family physician, 59(7), 1843-1850.
Sistro, A.S. & Dyson-Hudson T. (2007). Dynamometry testing in spinal cord
injury. Journal of rehabilitation research & development, 44(1), 123-36.
76
Skolimowski, J., Demczuk-Włodarczyk, E., Barczyk, K., Anwajler, J., &
Skolimowska, B. (2008). Analysis of three-dimensional motion of the
glenohumeral joint in impingement syndrome. Ortopedia, traumatologia,
rehabilitacja, 10(6), 554-565.
Sokk, Gapeyeva, Ereline, Merila, & Pääsuke. (2012). Shoulder muscle isometric
strength and active range of motion in patients with frozen shoulder syndrome
after manipulation under anesthesia. Medicina (Kaunas), 48(7), 331-337.
Spoor, A.B., & de Waal Malefijt, J. (2005). Long-term results and arthropathy
following the modified Bristow-Latarjet procedure. International orthopaedics,
29(5), 265-267.
Stratford, P.W., & Balsor, B.E. (1994). A comparison of make and break tests
using a hand-held dynamometer and the Kin-Com. The journal of orthopaedic
and sports physical therapy, 19(1), 28-32.
Stratford, P.W., & Goldsmith, C.H. (1997). Use of the standard error as a
reliability Index of interest: an applied example using elbow flexor strength data.
Physical therapy, 77(7), 745-50.
Streiner, D.L., & Norman, G.R. (2003). Health measurement scales: a practical
guide to their development and use. New York: Oxford University Press.
Streiner, D.L., & Norman, G.R. (2008). Health measurement scales: a practical
guide to their development and use (4th ed.). Oxford: Oxford University Press.
Sullivan, S.J., Chesley, A., Hebert, G., McFaull, S., & Scullion, D. (1988). The
validity and reliability of hand-held dynamometry in assessing isometric external
rotator performance. The journal of orthopaedic and sports physical therapy,
10(6), 213-217.
Torres, R.R. & Gomes, J.L.E. (2009). Measurement of glenohumeral internal
rotation in asymptomatic tennis players and swimmers. American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, 37(5), 1-7.
77
Turner-Bowker, D.M., Bayliss, M.S., & Ware, J.E.J. (2003). Usefulness of the SF-
8 health survey for comparing the impact of migraine and other conditions.
Quality of Life Research, 12, 1003-1012.
Tyler, T.F., Nahow, R.C., Nicholas, S.J., & McHugh, M.P. (2005). Quantifying
shoulder rotation weakness in patients with shoulder impingement. Journal of
shoulder and elbow surgery, 14(6), 570-574.
Tyler, T.F., Nicholas, S.J., Lee, S.J., Mullaney, M., & McHugh, M.P. (2009).
Correction of posterior shoulder tightness is associated with symptom resolution
in patients with internal impingement. American journal of sports medicine,
38(1), 114-119.
Tyler, T.F., Nicholas, S.J., Roy T., & Gleim G.W. (2000). Quantification of
Posterior Capsule Tightness and Motion Loss in Patients with Shoulder
Impingement. American Journal Sports Medicine, 28(5), 668-673.
Tyler, T.F., Roy, T., Nicholas, S. J., & Gleim, G.W. (1999). Reliability and validity
of a new method of measuring posterior shoulder tightness. Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 29, 262–269.
Vairo, G.L., Duffey, M.L., Owens, B.D., & Cameron K.L. (2012). Clinical
descriptive measures of shoulder range of motion for a healthy, young and
physically active cohort. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy &
Technology, 4-33.
Vanswearingen, J. (1983). Measuring wrist muscle strength. The Journal of
orthopaedic and sport physical therapy, 4(4), 217-228.
Vastamäki, H., Kettunen, J., & Vastamäki M. (2011). The Natural History of
Idiopathic Frozen Shoulder: A 2- to 27-year Followup Study. Clinical orthopaedics
and related research, 470(4), 1133-1143.
Wadsworth, C.T. (1986). Frozen shoulder. Physical Therapy, 66, 1878-1883.
78
Wadsworth, C., Nielsen, D.H., Corcoran, D.S., Phillips, C.E., & Sannes, T.L.
(1992). Interrater reliability of hand-held dynamometry: effects of rater gender,
body weight, and grip strength. Journal of Orthophedic Sports Physical Therapy,
16(2), 74-81.
Wang, C.Y., Olson, S.L. & Protas, E.J. (2002). Test-retest strength reliability:
hand-held dynamometry in community-dwelling elderly fallers. American journal
of physical medicine & rehabilitation, 83(6), 811-5.
Warner, J.J., Micheli, L.J., Arslanian, L.E., Kennedy, J., Kennedy, R.L. (1990).
Patterns of flexibility, laxity, and strength in normal shoulders and shoulders with
instability and impingement. American Journal of Sports Medicine, 18, 366-375.
Wikholm, J.B. & Bohannon, R.W. (1991). Hand-held dynamometer
measurements: tester strength makes a difference. The journal of orthopeadic
and sport physical therapy, 13(4), 191-8.
Wilk, K.E., Arrigo, C., & Andrews, J.R. (1994). Current concepts of the
rehabilitation of the athlete's shoulder. The Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy, 18(1), 365-378.
Wilk, K.E., Meister, K., & Andrews, J.R. (2002). Current concepts in the
rehabilitation of the overhead throwing athlete. The American journal of sports
medicine, 30(1), 136-151.
Wong, P.L., & Tan, H.C. (2010). A review on frozen shoulder. Singapore medical
journal, 51(9), 694-697.
Wredmark, T., Törnkvist, H., Johansson, C., & Brobert, B. (1992). Long-term
functional results of the modified Bristow procedure for recurrent dislocations of
the shoulder. American journal of sports medicine, 20(2), 157-161.
Yang, J.L., Chen, S.Y., Chang, C.W., & Lin, J.J. (2009). Quantification of shoulder
tightness and associated shoulder kinematics and functional deficits in patients
with stiff shoulders. Manual therapy, 14(1), 81-87.
79
Yildiz, Y., Aydin, T., Sekir, U., Kiralp, M.Z., Hazneci, B., & Kalyon, T.A. (2006).
Shoulder terminal range eccentric antagonist/concentric agonist strength ratios
in overhead athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports,
16(3), 174-180.
I
H. BIJLAGEN
1. Tabellen uit de literatuur
Tabel 1: gemiddelde actieve en passieve beweeglijkheid in het schoudergewricht bij
vrouwen en mannen (Barnes et al., 2001).
Tabel 2: gemiddelde schouderbeweeglijkheid (°) bij jonge en oudere mannen en vrouwen
(Murray, Gore, Gardner & Mollinger, 1985).
II
Tabel 3: rotatiebeweeglijkheid in het schoudergewricht (Kronberg, Broström &
Söderlund, 1990).
III
Tabel 4: Passieve schouder ROM metingen per geslacht (Vairo et al., 2012)
Tabel 5: Vergelijking van de gemiddelde schouderbeweeglijkheid bij jonge baseball
atleten uit verschillende studies (Hurd et al. 2011).
IV
Tabel 6: Isometische krachtontwikkeling van de schouder interne rotatoren vanuit zit
(neutrale en scapulaire positie) en buiklig (90°-90°positie) (Riemann et al., 2010)
Tabel 7: Isometrische krachtontwikkeling van de externe rotatoren van de schouder
vanuit buiklig (90°-90° positie) en vanuit zit (neutrale en scapulaire positie) (Riemann et
al., 2010)
Tabel 8: Referentie waarden voor de schouderrotatoren volgens de leeftijd (Andrews et
al., 1996).
V
Tabel 9: Referentie waarden voor de schouderrotatoren volgens de leeftijd (Bohannon,
1997)
Tabel 10: Correlatie tussen spieractiviteit en variabelen (Bohannon, 1997).
VI
Tabel 11: Correlatie tussen spieractiviteit en variabelen (Andrews et al., 1996).
Tabel 12: Correlatie tussen spieractiviteit en variabelen (Kim et al., 2009).
VII
Tabel 13: Referentiewaarden volgens de leeftijd voor de schouder ER (Kim et al., 2009.)
VIII
2. Testprocedure
2.1 Subjecten
De onderzoekspopulatie in deze studie bestaat uit gezonde volwassen individuen
(30 proefpersonen).
2.2 Meetinstrumenten
Universele goniometer (25 centimeter, 360°, 1° afwijking, tweebenig)
Digitale inclinometer (1° afwijking)
Hand held dynamometer (De microfet2 (Hoggan Health Industries, West
Jordan, Utah) met 0,1 kg afwijking)
2.3 Uitgangshouding/testpositie
2.3.1 Range of motion
Er wordt gebruik gemaakt van twee verschillende uitgangshoudingen namelijk zit
en ruglig. In beide uitgangshoudingen worden volgende ROM-metingen ter
hoogte van de schouder uitgevoerd:
- exorotatie (ER) vanuit 0°
- exorotatie (ER) vanuit 90° abductie
- endorotatie (IR) vanuit 90° abductie
- endorotatie (IR) vanuit 90° anteflexie
Deze metingen worden uitgevoerd met de goniometer en vervolgens met de
inclinometer (behalve ER vanuit 0° in zit en IR vanuit 90° anteflexie in ruglig zijn
met de inclinometer niet mogelijk).
IX
2.3.2 Kracht
Vanuit ruglig wordt de functionele isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren beoordeeld:
- neutrale positie, de schouder in 0° abductie
- 90°-90° positie, de schouder in 90° abductie en 90° exorotatie
Vanuit zit wordt de functionele isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren beoordeeld:
- neutrale positie, de schouder in 0° abductie
- 90°-90° positie, de schouder in 90° abductie en 90° exorotatie
Vanuit buiklig wordt de functionele isometrische krachtontwikkeling van de
schouderrotatoren beoordeeld:
-90°-90° positie, de schouder in 90° abductie en 90° exorotatie
2.4 Protocol
2.4.1 Vanuit ruglig
Exorotatie (ER) vanuit 0° (neutrale positie)
o Goniometer
De humerus wordt in maximale adductie (arm tegen lichaam) geplaatst
en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in neutrale positie (er
wordt een klein rechthoekig blokje onder de arm van de proefpersoon
geplaatst). De goniometer wordt gecentraliseerd ter hoogte van het
olecranon en gelijkgericht met de processus styloideus ulnae en de
verticale as van het bewegingsvlak. Één onderzoeker fixeert/stabiliseert
door de hand op de schouder te plaatsen, de andere onderzoeker meet
de ROM voor de ER.
o Inclinometer
De inclinometer wordt eerst tegen de muur geijkt. De uitgangshouding
voor de proefpersoon is dezelfde als voor de meting met de
X
goniometer. De onderzoeker plaatst de inclinometer in het midden
van de distale voorarm proximaal van de pols en voert nadien de
beweging naar ER uit. De onderzoeker geeft tijdens de meting druk op
de anterieure zijde van de schouder.
o Hand held dynamometer
De humerus wordt in maximale adductie (arm tegen lichaam) geplaatst
en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in neutrale positie. De
onderzoeker staat aan de te testen zijde en fixeert de distale humerus
met de niet te testen hand en de schouder met de onderarm. De HHD
wordt gecentreerd op de dorsale zijde van de distale voorarm (5cm van
de processus styloideus). De onderzoeker fixeert hiermee de arm tegen
zijn SIAI waarmee weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.
Figuur 1: Inclinometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 0°
Exorotatie (ER) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)
o Goniometer
De schouder is gepositioneerd in 90° abductie, elleboog in 90° flexie en
de voorarm in neutrale positie. De as van de goniometer wordt op het
olecranon geplaatst, de vaste arm is verticaal gericht en de bewegende
arm in de richting van de processus styloideus ulna. Onderzoeker 1
zorgt ervoor dat de scapulaire stabilisatie wordt behouden door
manueel contact op het anterieur deel van de schouder. Onderzoeker 2
meet de ROM naar ER.
Figuur 2: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 0°
XI
o Inclinometer
De inclinometer wordt eerst tegen de muur geijkt. De uitgangshouding
van de proefpersoon is dezelfde als voor de meting met de goniometer.
Onderzoeker plaatst de inclinometer distaal op de voorarm aan de
ventrale zijde en voert de beweging naar de ER uit. Onderzoeker zorgt
voor de scapulaire stabilisatie door manueel contact op het anterieur
deel van de schouder.
o Hand held dynamometer
De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in
90° flexie en de voorarm in neutrale positie. De onderzoeker staat aan
de te testen zijde en fixeert met zijn onderarm de schouder en de
distale humerus met de niet te testen hand. De HHD wordt gecentreerd
op de dorsale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus
styloideus). De onderzoeker plaatst zijn voet op een krukje (staat in
een stabiele positie) en geeft weerstand tegen de proefpersoon.
Endorotatie (IR) vanuit 0° abductie (neutrale positie)
o Hand held dynamometer
De humerus wordt in maximale adductie (arm tegen lichaam met
rechthoekig blokje eronder) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met
de voorarm in neutrale positie . De onderzoeker staat aan de niet te
testen zijde, stabiliseert de schouder met de vooram en fixeert de
distale humerus met de niet te testen hand. De HHD wordt gecentreerd
op de ventrale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus
styloideus) en geeft weerstand tegen de endorotatie.
Figuur 3: Inclinometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie
Figuur 4: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie
XII
Endorotatie (IR) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)
o Goniometer
De schouder is gepositioneerd in 90° abductie, elleboog in 90° flexie en
de voorarm in neutrale positie. De as van de goniometer wordt op het
olecranon geplaatst, de vast arm is verticaal gericht en de bewegende
arm in de richting van de processus styloideus ulna. Onderzoeker 1
voert een passieve IR uit terwijl onderzoeker 2 een stabiliserende druk
geeft op de processus coracoideus en het anterieure gedeelte van de
schouder om scapulaire bewegingen te vermijden. Onderzoeker 1 meet
de endorotatie totdat onderzoeker 2 zegt dat de processus coracoideus
tegen zijn duim duwt.
o Inclinometer
De inclinometer wordt eerst tegen de muur geijkt. De uitgangshouding
van de proefpersoon is dezelfde als voor de meting met de goniometer.
Onderzoeker plaatst de digitale inclinometer op het dorsale deel van
de voorarm. Onderzoeker plaatst zijn duim op de processus
coracoideus. Onderzoeker meet de IR totdat de processus coracoideus
tegen zijn duim duwt.
o Hand held dynamometer
De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in
90° flexie en de voorarm in neutrale positie. De onderzoeker staat aan
de te testen zijde en fixeert de distale humerus met de niet te testen
hand en de schouder met zijn onderarm. De HHD wordt gecentreerd op
de ventrale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus
Figuur 5: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 0°
XIII
styloideus). De onderzoeker staat in een stabiele positie (rechte romp)
en houdt zijn lidmaat in extensie om weerstand te bieden aan
de proefpersoon.
Endorotatie (IR) vanuit 90° anteflexie
o Goniometer
De onderzoeker houdt de schouder van de proefpersoon in 90°
anteflexie en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in neutrale
positie. De as van de goniometer wordt ter hoogte van het olecranon
geplaatst. De bewegende arm is in de richting van de processus
styloideus ulna. Onderzoeker 1 voert een passieve IR uit terwijl
onderzoeker 2 een stabiliserende druk geeft op de processus
coracoideus en het anterieure gedeelte van de schouder om scapulaire
bewegingen te vermijden. Onderzoeker 1 meet de endorotatie totdat
onderzoeker 2 zegt dat de processus coracoideus tegen zijn duim duwt.
Figuur 8: Goniometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° anteflexie
Figuur 6: Inclinometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie
Figuur 7: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie
XIV
2.4.2 Vanuit zit
Exorotatie (ER) vanuit 0° (neutrale positie)
o Goniometer
De humerus (in 0° elevatie) wordt in maximale adductie (arm tegen
lichaam) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in
neutrale positie. De goniometer wordt gecentraliseerd ter hoogte van
het olecranon en gelijkgericht met de processus styloideus ulna en het
horizontale bewegingsvlak. Één onderzoeker staat achter de
proefpersoon en fixeert/stabiliseert door de hand op de schoudertop te
plaatsen en de humerus in adductie tegen het lichaam te fixeren
(vergrendelt de elleboog van de patiënt). De andere onderzoeker
ondersteunt de arm ter hoogte van de pols, houdt de arm in 90° flexie
en roteert deze naar buiten in het transversaal vlak.
o Hand held dynamometer
De humerus (in 0° elevatie) wordt in maximale adductie (arm tegen
lichaam) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in
neutrale positie. De proefpersoon zit (op behandeltafel) met de voeten
gesteund. De onderzoeker staat aan de te testen zijde van de
proefpersoon en fixeert de humerus in adductie tegen het lichaam van
de proefpersoon. De HHD wordt gecentreerd op de dorsale zijde van de
distale voorarm (5cm van de processus styloideus). De onderzoeker
fixeert hierbij zijn arm tegen de SIAI van waaruit weerstand geboden
wordt tegen de proefpersoon.
Figuur 10: HHD: Uitgangshouding voor
ER vanuit 0° abductie
Figuur 9: Goniometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 0° abductie
XV
Exorotatie (ER) vanuit 90° abductie (90° positie)
o Goniometer
Onderzoeker 1 staat achter de proefpersoon en fixeert de thorax van
de proefpersoon tussen zijn arm en thorax. Met de andere arm
ondersteunt hij de distale humerus in 90° abductie. Onderzoeker 2
plaatst de as van de goniometer ter hoogte van het olecranon en de
bewegende arm in het verlengde van de processus styloideus ulna en
voert de ER uit.
o Inclinometer
De inclinometer wordt geijkt horizontaal op de behandeltafel. De
onderzoeker stabiliseert met thorax en onderarm de bovenarm en
ondersteunt met de gelijknamige hand het olecranon. Onderzoeker
plaatst de inclinometer op de dorsale zijde van de voorarm proximaal
van het polsgewricht.
o Hand held dynamometer
De schouder is ondersteund in 90° abductie-exorotatie, elleboog in 90°
flexie en de voorarm in neutrale positie. De proefpersoon zit met de
voeten gesteund. De onderzoeker staat aan de te testen zijde van de
proefpersoon (posterieur van het lidmaat) en ondersteund de distale
humerus in 90° abductie-exorotatie. De HHD wordt gecentreerd op de
dorsale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus
styloideus). De onderzoeker fixeert hierbij de arm tegen zijn romp van
waaruit weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.
Figuur 11: Inclinometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie
Figuur 12: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie
XVI
Endorotatie (IR) vanuit 0° abductie (neutrale positie)
o Hand held dynamometer
De humerus (in 0° elevatie) wordt in maximale adductie (arm tegen
lichaam) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in
neutrale positie. De proefpersoon zit met de voeten gesteund. De
onderzoeker staat voor de proefpersoon en fixeert de humerus in
adductie tegen het lichaam van de proefpersoon. De HHD wordt
gecentreerd op de ventrale zijde van de distale voorarm (5cm van de
processus styloideus). De onderzoeker fixeert hierbij zijn arm tegen de
SIAI van waaruit weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.
Endorotatie (IR) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)
o Goniometer
Één onderzoeker staat achter de proefpersoon. Deze fixeert met zijn
vingers de processus coracoideus. De andere hand ondersteunt het
uiteinde van de bovenarm en houdt de schouder in 90° abductie en 90°
elleboogflexie. Onderzoeker 2 plaatst de as van de goniometer ter
hoogte van het olecranon en de bewegende arm in het verlengde van
de processus styloideus ulna en voert de IR uit.
o Inclinometer
De inclinometer wordt geijkt op de tafel. De onderzoeker staat achter
de proefpersoon en fixeert met zijn vingers de processus coracoideus.
De onderzoeker plaatst de schouder in 90° abductie met de elleboog in
90° flexie en fixeert hierbij het olecranon van de proefpersoon tegen
zijn buik. De inclinometer wordt op de dorsale zijde van de onderarm
Figuur 13: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 0°
XVII
(proximaal van het polsgewricht) geplaatst en de onderzoeker voert de
IR uit en leest nadien de inclinometer af.
o Hand held dynamometer
De schouder is ondersteund in 90° abductie-exorotatie, elleboog in 90°
flexie en de voorarm in neutrale positie. De proefpersoon zit met de
voeten gesteund. De onderzoeker staat aan de te testen zijde ventraal
van de proefpersoon en ondersteund de distale humerus in 90°
abductie-exorotatie. De HHD wordt gecentreerd op de ventrale zijde
van de distale voorarm (5cm van de processus styloideus). De
onderzoeker fixeert hierbij de arm tegen de romp van waaruit
weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.
Figuur 14: Goniometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie
Endorotatie (IR) vanuit 90° anteflexie
o Goniometer
Één onderzoeker staat achter de proefpersoon. Deze palpeert met de
duim de spina scapulae en met zijn vingers de processus coracoideus.
De andere hand wordt op het uiteinde van de bovenarm geplaatst en
houdt de schouder in 90° anteflexie en 90° elleboogflexie. Onderzoeker
2 plaatst de as van de goniometer ter hoogte van het olecranon en de
bewegende arm in het verlengde van de processus styloideus ulna en
voert de IR uit.
Figuur 16: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie
Figuur 15: Inclinometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie
XVIII
o Inclinometer
Eerst wordt de inclinometer horizontaal geijkt op de behandeltafel.
Onderzoeker staat achter de proefpersoon en fixeert met de duim de
spina scapulae en met zijn vingers de processus coracoideus. De
schouder van de patiënt wordt in 90° anteflexie geplaatst met de
elleboog in 90° flexie. De inclinometer wordt op de dorsale zijde van de
onderarm (proximaal van het polsgewricht) geplaatst en de
onderzoeker voert de IR uit en leest nadien de inclinometer af.
2.4.3 Vanuit buiklig
Exorotatie (ER) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)
o Hand held dynamometer
De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in
90° flexie en de voorarm in neutrale positie (er wordt een klein
rechthoekig blokje onder de arm van de proefpersoon geplaatst). De
onderzoeker staat aan de te testen zijde en fixeert de distale humerus
met de niet te testen hand. De HHD wordt gecentreerd op de dorsale
zijde van de distale voorarm (5cm van de processus styloideus). De
onderzoeker staat in een stabiele positie en gebruikt zijn
lichaamsgewicht om weerstand te bieden aan de proefpersoon.
Endorotatie (IR) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)
o Hand held dynamometer
De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in
90° flexie en de voorarm in neutrale positie (er wordt een klein
rechthoekig blokje onder de arm van de proefpersoon geplaatst). De
Figuur 17: Inclinometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° anteflexie
XIX
onderzoeker staat aan de te testen zijde en plaatst zijn voet op een
krukje. Hij fixeert de distale humerus met de niet te testen hand. De
HHD wordt gecentreerd op de ventrale zijde van de distale voorarm
(5cm van de processus styloideus). De onderzoeker stabiliseert zijn
onderarm (elleboog op knie) en geeft weerstand tegen de
proefpersoon.
2.5 Onderzoeksprocedure
2.5.1 ROM
De ROM wordt gemeten door twee onderzoekers. Bij de metingen met de
goniometer fixeert/stabiliseert onderzoeker 1 en onderzoeker 2 voert de
metingen ter hoogte van het glenohumerale gewricht uit. Deze metingen worden
in de verschillende testposities telkens 3x uitgevoerd. Dit om de intratester
betrouwbaarheid na te gaan. Nadien worden de metingen met de inclinometer in
de verschillende testposities door elke onderzoeker apart 3x uitgevoerd, dit om
zowel de intra- als de intertester betrouwbaarheid na te gaan.
Figuur 18: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie
Figuur 19: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 90°
abductie
XX
2.5.2 Kracht
Er wordt uitleg gegeven aan alle proefpersonen vooraleer de test wordt
afgenomen, met de nadruk op de maximale krachtontwikkeling binnen de
mogelijkheid van de proefpersoon.
De onderzoeker gebruikt de make-techniek om de isometrische
krachtontwikkeling van de schouderrotatoren te bepalen vanuit zit , buik- en
ruglig. Na de opwarming die bestaat uit een serie van rek- en pendeloefeningen,
wordt voor aanvang van de isometrische krachtontwikkeling de uitvoering passief
uitgevoerd door de therapeut. De proefpersoon wordt gevraagd om de maximale
kracht op te bouwen over een periode van 2 seconden. Door de kracht gradueel
op deze wijze te doen stijgen, is het voor de onderzoeker eenvoudiger om de
dynamometer stationair te houden tegen de kracht van de proefpersoon
(Bohannon, 1997).
Daarna dient de proefpersoon de maximale isometrische contractie gedurende 4
à 5 seconden aan te houden, tot de onderzoeker ‘stop’ zegt. De duur van de
contractie blijkt adequaat te zijn om de maximale kracht te bereiken (Bohannon,
1997). Wanneer het individu toch breekt tegen de weerstand van de onderzoeker
wordt de spiertest opnieuw uitgevoerd. De maximale ER en IR
krachtontwikkeling van de 3 testmetingen wordt geregistreerd.
Er wordt een 10 seconden rustperiode tussen de verscheidene testen gehouden,
om de creatine fosfaat repletie en de adenosine trifosfaat resynthese te
verzorgen (Beach & Earle, 2000).
Alle testen worden uitgevoerd in een goed verluchte ruimte, waarbij het individu
tijdens het testen geen enkele vorm van verbale aanmoediging krijgt om de
testprocedure zo consistent mogelijk te houden.
De twee onderzoekers testen elk afzonderlijk op hetzelfde testmoment de
isometrische krachtontwikkeling voor de schouderrotatoren via 3 metingen
(intratester betrouwbaarheid). De meetresultaten van beide onderzoekers
worden ook met elkaar vergeleken (intertester betrouwbaarheid).