evaluation and treatment of rotator cuff disorders · rotator cuff disease. acomparison of...

18
9/22/2017 1 Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders William Paterson, MD October 7, 2017 Anatomy Differential Diagnosis Patient age Mechanism of injury Acute or chronic Location of the pain Associated symptoms Swelling/bruising/deformity Numbness/tingling Popping Feelings of instability

Upload: others

Post on 28-May-2020

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

1

Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders

William Paterson, MDOctober 7, 2017

Anatomy

Differential Diagnosis

• Patient age

• Mechanism of injury

– Acute or chronic

• Location of the pain

• Associated symptoms

– Swelling/bruising/deformity

– Numbness/tingling

– Popping

– Feelings of instability

Page 2: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

2

Location of Pain“One finger, one spot”

• Anterior– Biceps, labrum, glenohumeral joint, subscapularis, coracoid, AC joint, 

nerve

• Posterior– Labrum, supraspinatus/infraspinatus, scapula dyskinesia, nerve

• Lateral– Supraspinatus/infraspinatus, capsulitis, nerve

• Vague– Scapula dyskinesia, nerve

• Radiates to hand– Nerve, biceps, labrum

Inspection

• Abrasions, edema, ecchymosis

• Deformity

• Scapula positioning

• Men: shirt off

• Women: “tube top” exam gown

Palpation

• Codman’s point ‐ supraspinatus

Page 3: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

3

Palpation

• Biceps

Palpation

• Glenohumeral joint

Palpation

• Coracoid

Page 4: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

4

Palpation

• Acromioclavicular joint

Range of Motion

• Elevation/Flexion

Range of Motion

• External rotation

Page 5: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

5

Range of Motion

• Internal rotation

Strength

• Supraspinatus – about 30 degrees elevation

Strength

• Infraspinatus – near maximum external rotation

Page 6: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

6

Strength

• Subscapularis

Stability

• Anterior

Stability

• Posterior

Page 7: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

7

Stability

• Inferior

Neer Impingement Sign

Speed’s

Page 8: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

8

SLAP‐rehension

Full Exam

Anatomy

Page 9: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

9

Rotator Cuff Tears: Factors Involved

Intrinsic to cuff tendon Avascularity Aging Overuse ‐ questionable Steroids Smoking – risk for tear progression1

Hypercholesterolemia2

Extrinsic Acromial morphology Acromioclavicular joint osteophytes – usually too medial to damage cuff Scapulohumeral kinematics, scapular lag Inflammatory processes

Acromial spur causes cuff tear

1986 Bigliani classification

However, only 42% of Type III acromions had cuff tear3

17% pts3% of tears

43% pts24% of tears

40% pts73% of tears

Cuff tear causes bone spur

Neer 19724: acromial spur is commonly located in the CA ligament, and may be caused by traction resulting from superior migration of the humeral head in a cuff deficient shoulder

Page 10: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

10

Tendon Vascularity

Codman’s “critical zone”

Relative hypovascularity of deep compared to superficial supraspinatus insertion

Rothman and Parke5

Critical Shoulder Angle6

• Glenohumeralosteoarthritis: 28 ±2

• Rotator cuff tear: Supraspinatus: 36 ±3

• Supra and Infra: 40 ±3.5

No arthritis or rotator cuff tear: 34 ±3

Critical Shoulder Angle7

Page 11: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

11

Steroids

2009 Mikolyzk et al.10

After one week: decreases in max load (27%), max stress (25%) and stiffness (32%) in rat infraspinatus tendon exposed to subacromial methylprednisolone

No difference atthree or five weeks

Incidence

• 2006 Yamaguchi et al.13 588 patients had bilateral US for unilateral shoulder pain

• Avg age of 376 pts with any cuff tear 62.8 yrs, 65% on right side

• 50% likelihood of bilateral tears at age 66 yrs

• In pts with symptomatic FT tear, 56.3% chance of PT or FT contralateral tear

• In pts with normal tendon in painful shoulder, 2.3%chance of PT or FT tear (5 of 217) in contralateral shoulder

Incidence

0 (age 40‐49)10% (age 50‐59)20% (age 60‐69)40.7% (age>70)

Partial thickness tears about twice as common as full thickness lesions Cadavers: 13‐32% incidence of partial thickness tears, 7‐19% full‐thickness tears11

2009 Kim et al.12 237 Asymptomatic patients. Avg59.6yr

Ultrasound: 41 (17.3%) had cuff tear in at least one shoulder

Page 12: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

12

Incidence

• Korea: 486 asymptomatic volunteers14

• Mean age 53.1 (20‐82)

• Full thickness tear: 4.7% incidence overall

• 50‐59: 3.5%

• 60‐69: 13.3%

• >70: 11.1%

• Increased in patients with diabetes and smoking

Treatment Options

• Conservative– OTC medications for pain

– Physical therapy• 75% successful for atraumatic rotator cuff tear15

– Corticosteroid injection• Temporary weakening of tendon10

• Increased failure rate and infection16‐19 after surgery

– Toradol injection• Maybe safer than cortisone?

– Platelet rich plasma injection• Poor data

• May actually help for intratendinous partial tear20

Risk Factors for Repair Failure21

• Age

• Inflammatory arthritis

• Size of tear

• Fatty infiltration Stage 2 or greater22,23

• Single row repair

• Early motion (Less than 3 weeks postop)24

• Other: smoking, diabetes, osteoporosis

• Tendon Length

Page 13: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

13

Critical Shoulder Angle

• Cadaver study9: 5mm lateral resection of the acromion preserves the deltoid attachment and decreases CSA from 34.3 ±2.1 to 31.5 ±1.7

����� ������

�� ���� � ����

Fatty Infiltration22 is Different from Atrophy25,26

Positive tangent        Negative tangent

Repair Method

2009 Nho et al.27 single‐ vs double‐row review

Equivalent clinical outcomes (no transosseous equivalent)

Evidence to support improved tendon healing with double‐row fixation

2009 Krishnan et al.28 116 pts, arthroscopic transosseous cuff repair, avg 56 yrs, f/u 6‐24 mos

96% returned to premorbid activity level by 6 months.

2010 Pennington et al.29 78 single‐row vs 54 DR transosseous equivalent

High pt satisfaction: SR 95%, DR 92%

MRI at 12‐28 mos: DR better healing rate for tears 2.5cm to 3.5cm

Page 14: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

14

What I Do

• Conservative treatment age >70, irreparable tear

– Toradol/cortisone injection for pain, PT

• Generally recommend surgical repair to patients <70yo with a repairable full thickness rotator cuff tear. 

• Transosseous repair

– Biomechanically at least as good as other techniques

– Cheaper (about cost of 1‐2 anchors)

– Better vascularity at repair site30

Transosseous Rotator Cuff Repair

• Complete arthroscopic evaluation

• Other procedures as indicated

– Biceps tenodesis or tenotomy

– Subacromial decompression

– Distal clavicle resection

Arthroscopic EvaluationIntraarticular

Page 15: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

15

Arthroscopic EvaluationSubacromial

Transosseous Rotator Cuff RepairPrepare the tendon and tuberosity

Transosseous Rotator Cuff Repair

Tornier, Inc. Edina, MN

Page 16: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

16

Transosseous Rotator Cuff RepairDrill tunnels

Transosseous Rotator Cuff RepairShuttle sutures

Transosseous Rotator Cuff RepairPass and tie sutures

Page 17: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

17

Rehab

• Sling for 6 weeks (smaller tear), 8 weeks (large tear)

• Week 2‐3: Passive ROM

• Week 7: Active ROM

• Week 10: Pain‐free strengthening

References

• 1. Yamamoto N1, Mineta M1, Kawakami J1, Sano H2, Itoi E1. Risk Factors for Tear Progression in Symptomatic Rotator Cuff Tears: A Prospective Study of 174 Shoulders. Am J Sports Med. 2017 Jun 1:363546517709780. doi: 10.1177/0363546517709780. [Epub ahead of print]

• 2. Raynor MB1, Kuhn JE2. Utility of features of the patient's history in the diagnosis of atraumatic shoulder pain: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Apr;25(4):688‐94.

• 3. Liotard JP, Cochard P, Walch G. Critical analysis of the supraspinatus outlet view: rationale for a standard scapular Y‐view. J Shoulder Elbow Surg, 1998;7(2):134‐139.

• 4. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg, 1972;54:41‐50.

• 5. Rothman RH and WW Parke. The vascular anatomy of the rotator cuff. Clin Orthop, 1965;41:176‐86.• 6. Davide Blonna, Andrea Giani, Enrico Bellato, Lorenzo Mattei, Michel Caló, Roberto Rossi, Filippo Castoldi. 

Predominance of the critical shoulder angle in the pathogenesis of degenerative diseases of the shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Vol. 25, Issue 8, p1328–1336.

• 7. Gerber, Christian. Anatomy and Treatment of the Rotator Cuff. Presentation at the SanDiego Shoulder Institute Meeting, 2014. Accessed via VuMedi.com August 2017.

• 8. Grant H. Garcia, Joseph N. Liu, Ryan M. Degen, Christine C. Johnson, Alexander Wong, David M. Dines, Lawrence V. Gulotta, Joshua S. Dines. Higher critical shoulder angle increases the risk of retear after rotator cuff repair. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Vol. 26, Issue 2, p241–245

• 9. Katthagen JC1, Marchetti DC1, Tahal DS1, Turnbull TL1, Millett PJ2. The Effects of Arthroscopic Lateral Acromioplasty on the Critical Shoulder Angle and the Anterolateral Deltoid Origin: An Anatomic Cadaveric Study. Arthroscopy. 2016 Apr;32(4):569‐75.

References• 10. Mikolyzk DK, Wei AS, Tonino P, Marra G, Williams DA, Himes RD, Wezeman FH, Callaci JJ. Effect of corticosteroids on 

biomechanical strength of rat rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg Am, 2009;91:1172‐1180.

• 11. Fukuda H. Review article the management of partial‐thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 2003;85‐B:3‐11.

• 12. Kim MH, Teefey SA, Zelig A, Galatz LM, Keener J, Yamaguchi K. Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs. J Bone Joint Surg, 2009;91:289‐296.

• 13. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefy SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am, 2006; 88:1699‐1704.

• 14. Jeong J1, Shin DC2, Kim TH3, Kim K4. Prevalence of asymptomatic rotator cuff tear and their related factors in the Korean population. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Jan;26(1):30‐35. 

• 15. Kuhn JE1, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK, Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR, Wright RW; MOON Shoulder Group. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full‐thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1371‐9.

• 16. Gupta, M.N., Sturrock, R.D., and Field, M. A prospective 2‐year study of 75 patients with adult‐onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2001; 40: 24–30

• 17. Kaandorp, C.J., Dinant, H.J., van de Laar, M.A., Moens, H.J., Prins, A.P., and Dijkmans, B.A. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis. 1997; 56: 470–475

• 18. Kaandorp, C.J., Van Schaardenburg, D., Krijnen, P., Habbema, J.D., and van de Laar, M.A. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study. Arthritis Rheum. 1995; 38: 1819–1825

Page 18: Evaluation and Treatment of Rotator Cuff Disorders · rotator cuff disease. Acomparison of asymptomatic and symptomaticshoulders. J BoneJoint Surg Am,2006;88:1699‐1704. • 14.Jeong

9/22/2017

18

References

• 19.Mathews, C.J., Kingsley, G., Field, M., Jones, A., Weston, V.C., Phillips, M. et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 440–445

• 20. Lädermann A, Zumstein MA, Kolo FC, Grosclaude M, Koglin L, Schwitzguebel AJ. In vivo clinical and radiological effects of platelet‐rich plasma on interstitial supraspinatus lesion: Case series. Orthop TraumatolSurg Res. 2016 Dec;102(8):977‐982.

• 21. Lee YS1, Jeong JY1, Park CD1, Kang SG1, Yoo JC1. Evaluation of the Risk Factors for a Rotator Cuff Retear After Repair Surgery. Am J Sports Med. 2017 Jul;45(8):1755‐1761.

• 22. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures pre‐and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res, 1994;304:78‐83.

• 23. Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infiltration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res, 2010;468:1498‐1505.

• 24. Bryan M. Saltzman, William A. Zuke, Beatrice Go, Randy Mascarenhas, Nikhil N. Verma, Brian J. Cole, Anthony A. Romeo, Brian Forsythe. Does early motion lead to a higher failure rate or better outcomes after arthroscopic rotator cuff repair? A systematic review of overlapping meta‐analyses. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2017.04.004 Publication stage: In Press Corrected Proof. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Published online: June 14, 2017.

• 25. Gerber C, Fuchs B, Holder J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 2000;82‐A(4):505‐515.

• 26. Gerber C, Meyer DC, Frey E, von Rechenberg B, Hoppeler H, Frigg R, Jost B, Zumstein MA. Neer Award 2007: Reversion of structural muscle changes coused by chronic rotator cuff tears using continuous musculotendinous traction. An experimental study in sheep. J Shoulder Elbow Surg, 2009;18:163‐171.

References

• 27. Nho SJ, Slabaugh MA, Seroyer ST, Grumet RC, Wilson JB, Verma NN, Romeo AA, Bach Jr BR. Does the literature support double‐row suture anchor fixation for arthroscopic rotator cuff repair? A systematic review comparing double‐row and single‐row suture anchor configuration. Arthroscopy, 2009;25(11):1319‐1328.

• 28. Krishnan SG, Buzzell JE, Feher L. Arthroscopic Transosseous Rotator Cuff Repair: Technique and Preliminary Results. 2009, CORR symposium.

• 29. Pennington WT, Gibbons DJ, Bartz BA, Dodd M, Daun J, Klinger J, Popovich M, Butler B. Comparative analysis of single‐row versus double‐row repair of rotator cuff tears. Arthroscopy, 2010.

• 30. Atsushi Urita, Tadanao Funakoshi, Tatsunori Horie, Mutsumi Nishida, Norimasa Iwasaki. Difference in vascular patterns between transosseous‐equivalent and transosseous rotator cuff repair. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Vol. 26, Issue 1, p149–156.