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EVALUATION post-‐thérapeu-que:
imagerie MORPHOLOGIQUE
ou FONCTIONELLE ?
Dr Denis Bossard.
Hôpital Privé Jean Mermoz Lyon.
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CONTEXTE diagnos;c posi;f: endoscopie/ biopsie bilan local: scanner/IRM
bilan d’extension: lésion pulmonaire: TDM (RP fibro) lésion oesophagienne: endoscopie autre (echo abdo, scan crane: non)
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL Rec. SFORL. 2013.
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CONTEXTE diagnos;c posi;f: endoscopie/ biopsie bilan local: scanner/IRM
bilan d’extension: lésion pulmonaire: TDM (RP fibro) lésion oesophagienne: endoscopie autre (echo abdo, scan crane: non)
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL Rec. SFORL. 2013.
PET-‐SCAN pour les lésions à haut pouvoir métasta;que (cavum, oro-‐pharynx ou hypo-‐pharynx de stade avancés)
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Découverte d’un nodule pulmonaire lors du bilan ini-al
(méta ? cancer pulmonaire associé ? Bénin ?)
• Aucune incidence pronos;que • Ne doit pas être pris en compte lors du planning thérapeu-que
Alford et al. Head Neck. July 2013
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14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
STADE I II
STADE III IV
CONTEXTE décision thérapeu;que (en RCP): chirurgie lésion + curage
+radiothérapie complémentaire radiothérapie exclusive
chimio néo-‐adjuvante + radiothérapie +/-‐chirurgie lésion +/-‐ curage
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SURVEILLANCE: -‐ efficacité du traitement -‐ recherche de complica-ons du Yt -‐ recherche de récidives -‐ recherche de lésions synchrones
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
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séquence 1: Stades I, II chirurgie + radioth. complémentaire radiothérapie exclusive surveillance en imagerie selon la modalité ini-ale (scanner cervico-‐thoracique en général) = DISPARITION DE LA TUMEUR
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
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séquence 1: Stades I, II chirurgie + radioth. complémentaire radiothérapie exclusive Bilan clinique à 2 mois ( + scanner) Bilan clinique / 2 mois année 1 Bilan clinique / 3 mois année 2 Bilan clinique / 4 mois année 3 + RP une visite / 2 (scanner ou autre selon clinique)
en fait: scanner cerv.tho. ++
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL Calendrier SFORL 2012
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Stades I, II chirurgie + radioth. complémentaire radiothérapie exclusive -‐ Année 1: complica;ons précoces (réversibles) -‐ Année 2 et 3: récidives -‐ Années 5 à 10: complica;ons tardives (irréversibles ?)
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abcès, fistules ….. Année 1: complica;ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
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œdème et nécrose post-‐rth Année 1: complica;ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
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Année 1: complica-ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
Sept 2010 Mai 2011 Nov 2012
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Année 1: complica-ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
Connaître les aspect post-‐chirurgicaux normaux +++
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Année 1: complica-ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
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Prouver la récidive souvent sous-‐muqueuse
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Année 1: complica-ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
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Extension IIre à la base du crâne (cavum/sinus/cavité orale): IRM +++
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Année 1: complica-ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica-ons tardives (irréversibles ?)
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Métastases
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Année 1: complica-ons précoces (réversibles) Année 2 et 3: récidives Années 5 à 10: complica;ons tardives (irréversibles ?)
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Radionécrose encéphalique (cavum) ORN (cavité orale)
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nécessité d’une EVALUATION de la REPONSE
à la chimio néo-‐adjuvante sur la TUMEUR en place ( +/-‐ ADP/ Métastases)
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séquence 2:
Stades III, IV chimiothérapie néo-‐adjuvante
PUIS radiothérapie complémentaire ou chirurgie (raYrapage, curage)
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2 PROBLEMES: 1°) l’évalua;on de la réponse est basée: -‐ Sur la CLINIQUE (endoscopie, biopsies) -‐ Sur l’IMAGERIE MAIS clinique et imagerie sont perturbés par les modifica-ons induites par le traitement (nécrose, œdème…)
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l’évalua-on de la réponse est basée: -‐ Sur la CLINIQUE (endoscopie, biopsies) -‐ Sur l’IMAGERIE
MAIS clinique et imagerie sont perturbés par les modifica-ons induites par le traitement (nécrose, œdème…) Et certaines pe-tes ADP peuvent être envahies alors que les critères RECIST évoquent une réponse complète..
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DONC les critères morphologiques classiques (RECIST) ne sont pas très fiables pour évaluer la réponse au traitement*
*Passero et al. Annals of Oncology. 2010.
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Les limites de l’imagerie MORPHOLOGIQUE incitent donc à se tourner vers l’imagerie
FONCTIONELLE
2°) la chimiothérapie néo-‐adjuvante de type TPF présente une toxicité nécessitant l’INTERRUPTION du traitement dans 20% des cas (3 % de décès)*
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Il est donc très important de rapidement prévoir si le pa;ent est ou sera REPONDEUR au traitement
(risque toxique, risque d’inéficacité)
*Fuchsmann. SFORL 2012.
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IMAGERIE FONCTIONELLE: -‐ avant le traitement: le pa-ent sera-‐t-‐il répondeur ? -‐ dès les premières cures : la pa-ent est-‐il répondeur ?
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• SCANNER DE PERFUSION • IRM DYNAMIQUE • IRM DE DIFFUSION • PET-‐SCAN
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SCANNER DE PERFUSION
• Avant traitement (chimio neo-‐adj. ou rth exclusive) • Logiciel de type AVC (BF, BV, MTT) • Excellente corréla-on entre l’angiogénèse tumorale et l’évalua-on à l’issue de la chimio* ou de la radiothérapie**
* Mukkherji et al. AJNR. 2006. ** Hermans et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003
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IRM DE PERFUSION
• Peu d’études en PERFUSION T2* • Essen-ellement en DYNAMIQUE T1 Gado (DCE) • Paramètres quan-ta-fs (K Trans) • Excellente corréla-on entre l’angiogénèse tumorale et l’évalua-on à l’issue de la chimio**
* Bisdas et al. J.Magn. Reson. Imaging. 2008 ** Shukla-‐Dave et al. Int.J.Radiat.Biol.Phys.2011
(Jacobus et al. Angiogenesis. 2010.)
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IRM DE DIFFUSION • Tumeur solide: très cellulaire, restric-on de la diffusion, ADC • Zones de nécrose tumorale = oxygéna-on = hypoxie= ADC • Hypoxie tumorale = mauvaise réponse au traitement
Donc: ADC élevé: prédic;on d’une mauvaise réponse au traitement. *
* King et al. Radiology. 2013
(Varoquaux et al. Eur J Nuc Mol Imaging. 2013.)
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14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
* Kim et al. Clin Cancer Res. 2009 ** Vandecaveye et al.Eur Radiol. 2010
ADC = 1 Bonne réponse (*, **)
ADC AVANT le début du traitement.
ADC = 1,3 Mauvaise réponse
Pré-‐Traitement. ADC = 0,7 Post-‐Traitement.
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14 Septembre 2013. Lyon. SFRRA/CIREOL
* King et al. Radiology. 2013 ** Vandecaveye et al.Eur Radiol. 2010
ADC: augmenta-on de 15% = Bonne réponse (*, **)
ADC AVANT et 2 SEMAINES APRES début du traitement.
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donc IRM de DIFFUSION +++
• ADC BAS (inf.à 1) • ELEVATION (+15%) de l’ADC entre les 2 premières cures de chimio neo-‐adjuvante
= prédic;on d’une BONNE REPONSE au traitement.
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et aussi.. IRM de DIFFUSION ADC HAUT
= remaniements
post-‐thérapeu-ques
ADC BAS =
récidive tumorale (SEUIL: 1,5) *
* Hwang et al. AJNR. 2013
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Conclusion 1
• Donc: IRM de DIFFUSION: SYSTEMATIQUE
• A noter: analyse de la TEXTURE tumorale en TDM lors du bilan ini-al: corréla-on avec la survie globale * – Analyse histogramme de densité – Indépendamment de T et N
* Zhang et al. Radiology. Aug.2013
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PET-‐SCAN ?