EVIDENCE BASED MEDICINENani Kartinah, S.Farm, M.Sc, Apt

PENGACARA Hotman Paris Hutapea meminta penjelasan dan pertanggungjawaban hukum atas malapraktik di RS Mitra Kemayoran Jakarta terhadap istrinya, Augustianne Sinta Dame Marbun (Anne). Akibat malpraktik itu, ginjal Anne rusak dan terpaksa berobat ke Mount Elizabeth Hospital di Singapura. Dalam pernyataan tertulisnya, Hutapea menjelaskan, dari hasil pemeriksaan dokter ahli ginjal Dr Lye Wai Choong di Mount Elizabeth Hospital, kerusakan ginjal (gagal ginjal) yang dialami Anne disebabkan pemakaian antibiotik dosis tinggi Ciprofloxacin yang diberikan RS Mitra Kemayoran.Suara Pembaruan 9-12-03

Kompas, 18 Agustus 2004

Hospitals 'more dangerous' than air travelIf you feel safer in hospital than on a airplane, think again.

in a developed country

The risk of being killed in a hospital due to medical error is around one in 300

the risk of dying in an air accident is one in 10 million,

New York Times, July 04

Fenomena experience based treatment

intensitas

Ketrampilan klinik

Evidence-based knowledge

Medical error

waktu

Demam

Kompres dingin

Kompres hangat

McBurney sign

Negative app

USG/CT Scan

Abandoned technology Ticrynafen (US, Mei 79 - Mei 80): hepatocelullar injury (> 500 reports) Benoxaprofen (April 82-Agustus 82): kematian 61 kasus (cholestatic jaundice) di UK (BMJ) Zomepirac (Okt 80-Maret 83): reaksi anafilaktoid (N Engl J Med 1981): 1100 reports Suprofen (jan 86-Mei 87): flank pain synd (> 300 reports). Temafloxacin (US, Feb 1992) anemia hemolitik, disfungsi ginjal, kematian

Mengapa EBM penting bagi kita Pengetahuan klinis menurun dengan berjalannya waktu Tahun kelulusan seorang dokter menentukan ketepatan pemberian terapi antihipertensi secara awal

JAMA 1991;266:1103-7

Menurut pengalaman saya selama ini, terapi tersebut sangat baik & tidak masalah

Saya juga setuju"

Jumlah minimum artikel yang harus dibaca agar tetap up to date Pediatrics NEJM Lancet J of Pediatrics Pediatric Infect Dis JAMA BMJ Arch Pediatric Adolesc Med 40 (artikel) x 12 bulan 5 (artikel) x 52 minggu 6 (artikel) x 52 minggu 18 (artikel) x 12 bulan 15 (artikel) x 12 bulan 8 (artikel) x 12 bulan 10 (artikel) x 52 minggu 10 (artikel) x 12 bulan

1694 article per year= 5 articles per day

Secondary Journals and Databases Evidence Based Pediatrics (book with updates) ACP Journal Club/Evidence Based Medicine Online (Best Evidence and Ovid EBM reviews) Bandolier Clinical Evidence Evidence-Based On-Call Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Controlled Clinical Trials Register Archives of Disease of Childhood Archimedes section Archives of Pediatric and Adolescent Medicine evidence based journal club Journal of Pediatrics Abstracts from the Literature

What is Evidence-Based Medicine?

See a patient

Ask a question

Seek the best evidence

Monitor the change

Apply the evidence

Appraise that evidence

Evidence-Based Medicine

"the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients."Menggunakan bukti-bukti ilmiah terbaru secara tepat, eksplisit, dan cermat untuk membuat keputusan klinis tentang pelayanan individu pasien

13

Evidence-Based Medicine

clinical expertise

best research evidence

patient values & expectation14

5 LANGKAH EVIDENCE-BASEDLangkah IMemformulasikan pertanyaan ilmiah

Langkah II

Penelusuran informasi limiah untuk mencari evidence"

Langkah III

Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada

Langkah IV

Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek

Langkah V

Evaluasi terhadap efficacy dan effectiveness15

Struktur pertanyaan klinik

PPatientOr Problem

IIntervention

CComparison

OOutcomesLama & keparahan sakit

Common cold Antibiotika Plasebo

2. Penelusuran informasi limiah untuk mencari "evidence"

Burn your (traditional) textbook

Invest in evidence databases

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cochrane EBMR (EB-Medicine Review) Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Nursing, MEDLINE Dll.

Open Cochrane

Open PubMed

3. Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada

Diagnosis

Terapi

Prognosis

Harm

USERS GUIDE

http://www.cche.net

1. Is this study important? 2. Is this study valid? 3. Does this study apply to my patient population

4. Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek

Patients value and expectation

5. Evaluasi terhadap efficacy dan effectiveness

Current problems: no feedback (appropriate or not), no proper communication, no incentives/disincentives

Kekuatan Bukti IlmiahIa

Ib IIa

IIbIIICS CS

IV

Meta analisis

RCT

Non randomized trial

Quasi exp

Observational study

Expert opinion

Uji pra klinik

Celecoxib tidak lebih aman daripada NSAID

1287.pdf. BMJ VOLUME 324 1 JUNE 2002 bmj.com

Cox-2 inhibitor, Rofecoxib: Manfaat dan Risiko Tahun Jml kasus Publikasi

Kesimpulan

2000

8076

NEJM

Risiko upper GI event Lebih ringan drpd NSAID Efek cardiovascular tdk berbeda dgn NSAID Risiko CHD pada dosis> 25mg

2001

> 28.000

Circulation

2002

> 200.000

Lancet

2004

> 39.000

Lancet

Risiko congestive heart failure 1,5x lebih besar daripada NSAID

30 Sept 04: rofecoxib (Vioxx) di recal oleh FDA

Praktek klinik yang sudah usang dan tidak lagi dianjurkan

Pemasangan kateter di bangsal Pemberian teofilin/digoksin/fenitoin/ aminoglikosida per drip infus Puasa pre-op lebih dari 4-6 jam Pemeriksaan Widal untuk diagnosis typhoid

Cukur 24 jam pre-op

SYSTEMATIC REVIEW

cough, bronchitis, sputum, and respiratory tract infections.

RCT, semua bahasa, mulai 1966 s/d 1998

Antibiotic TIDAK LEBIH BAIK daripada plasebo jika resolusi batuk dinilai pada hari 7-11 RR= 0.85 (95% CI 0.73 to 1.00) Antibiotic TIDAK BERPENGARUH terhadap penyembuhan (RR= 0.62; 95%CI:0.36 to 1.09)

Efek samping antibiotika: 19% (12-36%) RR= 1,9 (95CI:1,19-3,21)

UU No. 29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran

Bagian Ketiga Pemberian Pelayanan Paragraf 1 Standar PelayananPasal 44 (1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. (2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan.

Paragraf 6 Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi Pasal 50Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;

Pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia;

Perubahan paradigmaOld world Sumber knowledge adalah expert opinion Clinical skills dianggap sbg

New world Sumber knowledge adalah systematic review Clinical skills dapat diaudit dan

semi-mystical Research bersifat marginal

dikelola Research & practice harus

terhadap praktek se hari-2 Sebagian besar informasi ada

berjalan berdampingan Dokter hrs memanfaatkan

pada diri dokter

informasi secara konsisten

Perubahan paradigmaOld world Sbgan besar praktek medik dianggap bermanfaat Sumber informasi utama

New world Harus do more good than harm Sumber informasi: bukti ilmiah

adalah experts, dan textbooks Clinical performance jarang

terbaru (electronic) dr journal ilmiah Clinical performance

diaudit secara sistematik Hubungan dokter-pasien,

direview dan dikelola secara kontinyu Kemitraan dengan pasien

doketr-apoteker: superior inferior

menjadi norma

Perubahan paradigma

Pasien tidak mudah mengakses informasi ilmiah The doctor is smartest Hasil-2 penelitian bersumber

Akses pasien terhadap bukti ilmiah terbaru semakin terbuka Often the patient is smarter Sumber informasi ilmiah harus

pada Barat

valid

Terapi antibiotika tidak rasional merupakan faktor risiko kematian pada pasien ICU Studi Cohort prospektif, 2000 pasien yang dirawat di ICU utk

melihat angka kematian akibat infeksi 655 pasien infeksi dikenali secara klinis: 442 (67.5%) community-acquired infection 286 (43.7%) nosocomial infection 73 (11.1%) keduanya community-acquired & nosocomial infections 169 (25.8%) pasien mendapat terapi awal antibiotika secara inappropriateKollef et al. Chest 1999;115:462474

Terapi antibiotika tidak rasional merupakan faktor risiko kematian pada pasien ICUHospital mortality (%) 60 p