Evidence Based Medicine Näyttöön perustuvan lääketieteen avaintaidot

Anna Keski-Rahkonen

Apulaisprofessori, Clinicum, Kansanterveystieteen osasto

Mikä tämä on?

Mitä on EBM?

Kliininen päätöksen-

teko

Tutkimus- näyttö

Potilaan arvot ja toiveet

Evidence Based Medicinen

vaihtoehdot...

Eminence Based Medicine

Eloquence Based Medicine

Evidence Based Medicinen

vaihtoehdot...

Confidence Based Medicine

Providence Based Medicine

Onko EBM EBM?

“Several studies have shown that EBM guidelines can improve healthcare processes and patient outcomes. Grimshaw, Eccles, and Tetroe 2004 conducted a systematic review of the effectiveness and costs of various guideline development, dissemination and implementation strategies.

The majority (86.6%) of the 235 studies included in their review reported improvements in health care [6,7]. Two other systematic reviews reported similar results [8,9].”

Siering et al, PLOS One 2013

http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915

Miksi ’kliininen intuitio’ ei riitä?

1 2

Päätöksenteon kaksi

järjestelmää Intuitiivinen systeemi • Automaattinen, helppo, nopea

• Altis tunteiden vaikutukselle

• Hyväksyy epämääräiset yhteydet tarkkojen loogisten suhteiden asemasta

Harkinnallinen systeemi • Hidas, työläämpi käynnistää

• Kykenee loogisiin prosesseihin, mutta se vaatii ponnistusta

• Väsyy helposti

Päätöksentekojärjestelmämme

heikkoudet • Näemme sarjallisuutta ja

systematiikkaa täysin satunnaisissa asioissa

• Teemme helposti hätäisiä johtopäätöksiä (”jumping into conclusions”)

• Vakuutumme helposti vaikka todistusaineisto on heikkoa

• Useimmat meistä eivät intuitiivisesti hahmota todennäköisyyksiä

Miksi ’kliininen intuitio’ ei riitä?

• Kokenut kliinikko kykenee intuitiivisesti yhdistämään käsillä olevan ongelmatilanteen kokemusperäiseen tietoonsa, jos ongelma on tuttu

• Tällaisen intuition hankkiminen vaatii satojen tai tuhansien kertojen toistoa

• -> Voi toimia hyvin tutuissa ja tavanomaisissa tilanteissa, mutta haavoittuvainen vieraissa tilanteissa

Miten lääkäri ajattelee? Strategia 1

Arvaus Strategia 2

Analyyttinen päättely

Strategia 3 Hahmontunnistus

Miten lääkäri ajattelee?

Strategia B Arvaus

Strategia C Analyyttinen päättely

Strategia A Hahmontunnistus

Lääkärin ajattelun kehitys

Nuori lääkäri Kokenut erikoislääkäri

Bordage & Lemieux 1991, dia lainattu Catherine Luceylta

Greenhalgh 2002

Intuition vaihtoehto:

• Systemaattinen, tilastollinen päättely

• Miksi se on vaikeaa?

”Statistics is difficult for many, many people, not because of a lack of ability, but because statistical reasoning is actually incredibly counterintuitive.”

Harvey Motulsky

EBM: soveltamisen esteitä

实践循证医学可以为普通医生非常困难。

EBM: soveltamisen esteitä

• Englantilaiset yleislääkärit:

• 84% käytti EBM-hoitosuosituksia

• 40% tunsi Cochrane-katsaukset

• 35% osasi selittää mitä on NNT

(Number Needed to Treat)

• 20% ymmärsi luottamusvälejä

(McCall et al 1998)

Tutkimusnäytön Rolls Royce?

EBM käytännössä – 4K

PIVO-kysymykset

• P = Potilas / Pulma

• I = Interventio (laajasti: altiste,

diagnostinen toimenpide, hoito,

ennuste)

• V = Vertailu/ Verrokki

• O = Outcome

(Muistisääntö – PIVO = olut kaikilla slaavilaisilla kielillä)

PIVO-kysymykset

• P = Aikuinen masentunut nainen

• I = Mielialalääkitys vai psykoterapia?

• V = Ei tehdä mitään? (Seuraillaan?)

• O = Masennuksen lievittyminen, mittarina Beckin masennuskyselyn kokonaispistemäärän muutos hoidon alun ja lopun välillä

(Muistisääntö – PIVO = olut kaikilla slaavilaisilla kielillä)

Miksi PIVO?

• Auttaa tekemään sellaisia kysymyksiä, joihin löytyy vastauksia tietokannoista

• Muistuttaa vertailuryhmän tärkeydestä

“One of the fundamental skills required for practising EBM is the asking of well-built clinical questions. To benefit patients and clinicians, such questions need to be both directly relevant to patients' problems and phrased in ways that direct your search to relevant and precise answers.“

Oxford, Centre of Evidence-Based Medicine

Potilas

• Merja, 47, tulee vastaanotollesi terveyskeskukseen koska on kärsinyt 10 päivää limaisesta yskästä

• Muuten terve, ei tupakoi

• ”On tainnut mennä keuhkoputkiin”. Pitäisikö nyt aloittaa antibiootti?