Examensarbete 15p Malmö högskola Socionomprogrammet, IFS. Hälsa och samhälle Januari 2011 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

Evidensbaserad praktik och

underhållsbehandling -

begränsningar och möjligheter

VALENTINA ÖBERG

1

Evidence based practice and maintenance

treatment – limits and possibilities

MALMÖ UNIVERSITY

Social work program

C-level essay in social work, 15 p. January 2011

VALENTINA ÖBERG

ABSTRACT

It appears from today's debate about the quality of social work and addiction

treatment that largely focuses on the impact of recent various interventions in the

hope of being able to alter social work's role in society and also the organizational

structure. The debate points to a part of the 1970s social welfare debate. Today's

aspirations to establish an evidence-based practice can hardly be expected to solve

the social services basic dilemmas is that it always have to do something, despite

the many times you cannot get clear instructions on which funds should be used

by law or science. Even if you follow the rules and practices based on scientific

studies should the importance of various key initiatives to remedy deficiencies in

social service work with addicts in large part depend on how, in these initiatives

define the term "evidence-based practice" and what steps will be indicated for to

develop practice.

My starting point was to explore how evidence-based social work in connection

with medication-assisted treatment for opiate addiction look, which evidence-

based interventions Social Services currently uses in connection with medication-

assisted treatment for opiate addiction, as well as how to work with it in the

ordinary course of business. The study showed that social services have become

better at using these methods in recent years and that today there are more tools

available than before. So it is no longer any debate on whether social services

should work evidence-based or not, but instead on how to create the conditions for

this. The project is ongoing and focuses on the evidence; there is also a discussion

of problems and opportunities with regard to bringing research-based knowledge

into practice. The criticism highlights deals with such organizational issues, social

work, the narrow focus on individual-oriented interventions and "effective

practices", user influence and rights issues. However, it is a dilemma that when

you suck our direction on the development of effective methods to make it

difficult to compile the results of different studies. It is also inherently difficult to

apply the results even if studies have been very carefully done. It has not really

been able to give any definite answer on research on which one is best for the

clients. It is ultimately also doubtful whether these sorts of social work benefit

from being standardized. If the guidelines are only going to consist of evidence-

based practices, their impact on social work with the abuse probably nevertheless

be limited.

Keywords: Evidence -based method, evidence -based practice, guidelines of The

National Board of Health and Welfare, medication-assisted treatment for opiate

addiction, social treatment.

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INTRODUKTION 4

1.1 Inledning 5

1.2 Problemformulering 6

1.3 Syfte och frågeställningar 6

1.4 Avgränsningar 7

1.5 Centrala begrepp 8

1.6 Disposition 8

2 METOD 9

2.1 Metod och urval 9

2.2 Genomförande av intervjuer 10

2.3 Bearbetning av intervjuerna 11

2.4 Källkritik och resultatets tillförlitlighet 11

2.5 Reliabilitet 11

2.6 Validitet 12

2.7 Generaliserbarhet 12

2.8 Etiska överväganden 12

3 BAKGRUND 13

3.1 Metadonbehandling i Sverige 13

3.2 Metadon och Buprenorfin (Subutex) 14

3.3 Underhållsbehandling 15

3.4 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 16

4 TIDIGARE FORSKNING 17

4.1 Evidensbaserade studier i samband med underhållsbehandling 17

4.2 Vetenskapliga studier i samband med underhållsbehandling med

Metadon och Subutex 18

4.3 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 19

4.4 Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende

rapport från en nationellt samordnad granskning 20

5 TEORI 21

5.1 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 21

5.2 Evidensbaserad praktik i socialt arbete 22

6 EMPIRI OCH ANALYS 23

6.1 Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? 23

6.2Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling? 26

6.3 Hur matchar socialtjänsten insatser till klienter med underhållsbehandling? 29

6.4 Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det

kommunernas utbud av insatser som får styra mest? 30

3

7 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION 31

7.1 Resultaten i sammanfattning 31

7.2 Vad styr evidensbaserad praktik och socialt arbete i samband med

underhållsbehandling? 32

7.3 Diskussion 32

KÄLLFÖRTECKNING 35

Bilaga A Metadon 38

Bilaga B Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas? 39

Bilaga C Intervjufrågor 40

4

1 INTRODUKTION

1.1 Inledning

Drogmissbruk har genom hela historien betraktats som ett brott, som en sjukdom,

som en social avvikelse och som ett symptom på psykosociala problem. En

missbrukares tillstånd är komplext och bakom diskussionen om hur fenomenet

skall betraktas finns alltid frågan om vem som skall ta ansvaret för problemet och

dess åtgärder. I Sverige sker missbrukarvård av organisationer i samverkan, där

samverkan handlar om ett konkret försök att begränsa skadeverkningarna och

problemen orsakade av missbruket (Cullberg, 2003).

I DN artikel” Effektivare missbruksvård sparar pengar och räddar liv” från 2010-

03-05 hävdar regeringens utredare Gerhard Larsson att den svenska missbruks-

och beroendevården måste reformeras och bli mer tillgänglig och individanpassad.

Han menar att lagarna och ansvarsförhållandena som vi haft i 30 år inte fungerar

längre. Grupperna av missbrukare har växt och problemen ser inte längre ut som

de gjorde för 30 år sedan. Ännu en sak som gör situationen idag komplicerad är

att man inte är rustad för att ta emot människor med både allvarliga psykiska

problem och ett svårt missbruk. Ett viktigt problem att ta itu med är att

synkronisera hjälpen från socialtjänsten med hjälpen från vården. Idag kommer

den ofta för sent p.g.a. en problematisk ansvarsfördelning mellan kommuner och

landsting, vilket får förödande konsekvenser för såväl missbrukarna och deras

familjer, som andra som drabbas t.ex. brottsoffer. Vidare vill Gerhard Larsson se

särskilt utbildad personal för att jobba med missbruksproblematik inom både

socialtjänsten och vården (Gerhard Larsson, www.dn.se).

Gerhard Larssons utredning och konkreta förslag till regeringen kommer att

presenteras i november 2010. DN artikel delar han redan nu ändå med sig av en av

de avgörande delarna i förslaget, nämligen det som rör den förändrade

ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården (landstingen) och socialtjänsten

(kommunerna). Regeringens utredare ser tre möjliga lösningar, vilka han

beskriver som följer:

”Det första alternativet är att bygga vidare på dagens delade ansvar, men att

tydligare reglera kommunernas och landstingens respektive uppgifter. För detta

talar normaliseringsprincipen och att tidigare utvecklingsarbete tas tillvara. Men

vissa ansvarsproblem kommer likväl att kvarstå, till exempel två pengapåsar som

lätt leder till olika prioriteringar, ett otydligt delat ansvar för behandling samt ett

parallellt ansvar för utredning och bedömning för dem som behöver insatser från

båda huvudmännen. För att lösa dessa problem måste ansvaret samlas hos en

huvudman. Det är också det vanliga i andra länder. Detta kräver skatteväxling.

Det andra alternativet blir, att samla ansvaret hos kommunen som huvudman för

socialtjänsten på ett motsvarande sätt som nyligen skett i Danmark.

Det tredje alternativet är att samla ansvaret hos landstinget som huvudman för

hälso- och sjukvården. Det är det vanliga i andra länder. För detta talar, utöver ett

tydligare ansvar och en finansiär, att ansvaret för behandling samt utredning och

bedömning samlas och att personer med samsjuklighet lättare kan få integrerad

vård. Landstingen har också en större ekonomisk bas”.

”I alla tre modellerna är ansvaret för boende och sysselsättning kvar hos

kommunen. Om ansvaret samlas hos kommunen måste den medicinska

kompetensen byggas ut och om det samlas hos landstinget måste den psykosociala

kompetensen byggas ut. Därigenom skapas förutsättningar för det

5

tvärprofessionella arbete som krävs för att kunna erbjuda integrerade medicinska

och psykosociala vård- och stödinsatser för att effektivt möta missbruk som ett

medicinskt och socialt problem.”(a.a.).

1.2 Problemformulering

En av de mest utredda, väldokumenterade och omdiskuterade

behandlingsformerna i Sverige för heroinmissbrukare är metadonbehandling.

Metadonbehandling erbjuds heroinmissbrukare med långvarigt missbruk och blir

bara aktuell om andra behandlingsformer som syftar till drogfrihet misslyckats.

Själva drogmissbrukarens behandling är inriktad mot drogberoendet och de

psykosociala problem som blir konsekvenserna av missbruket. Sociala

behandlingsinstitutioner och missbrukarvården delar ansvaret för

underhållsbehandlingen. En sådan fördelning av ansvarsområden har varit ett

föremål för debatt i både medier och i forskningssammanhang. Debatten handlar

om den konkreta effekten som den vård som erbjuds missbrukare har. De åsikter

som framförts har bland annat varit att området har präglats av experimenterande

istället för utvärdering och kvalitetssäkring, samt bristande handledning och

osäkerhet i val av metoder (Cullberg, 2003, Johnson, 2005). Marcus Heilig

kommenterar detta på följande sätt:” hittills har strukturen för den svenska

underhållsbehandlingen styrts av politiska och administrativa beslut, och därmed

inte tillvaratagit tillräcklig evidens”(Gustafsson, Romelsjö, 2006). Under den

senaste tioårsperioden har man dock kunnat spåra både en politisk och

professionell vilja till mer kunskapsbaserat socialt arbetet i missbrukarvården.

2001 startade Socialstyrelsen ett projekt med inriktningen ”Nationellt stöd för

kunskapsutveckling inom socialtjänsten”. Genom projektet ville man verka för en

socialtjänst som bygger på evidens och beprövad erfarenhet. Projektet lyfter fram

en ambition att skapa större enhetlighet i missbruksvården samt att standardisera

det sociala arbetet (Socialstyrelsen, 2008).

Det framgår av dagens debatt kring kvalitén på socialt arbete och missbruksvård

att man till stor del riktar in sig på konsekvenserna av senare tids olika

ingripanden med förhoppning om att kunna förändra socialarbetets roll i samhället

och även strukturen på organisationen. Debatten påminner till en del om 1970-

talets socialvårdsdebatt (Blomqvist, Wallander, 2004, Larsson, 2010,

Socialstyrelsen, 2008). Dagens ambitioner att upprätta en evidensbaserad praktik

kan knappast förväntas lösa socialtjänstens grundläggande dilemman som handlar

om att den alltid måste göra något, trots att det många gånger inte går att hämta

entydiga anvisningar om vilka medel som bör användas från lagstiftningen eller

vetenskapen. Även om man följer regler och praxis med utgångspunkt i

vetenskapliga studier torde betydelsen av olika centrala initiativ till att avhjälpa

brister i socialtjänstens arbete med missbrukare till stor del bero på hur man, inom

dessa initiativ definierar begreppet ”evidensbaserad praktik” och vilka åtgärder

man anvisar för att utveckla praktiken (Blomqvist, Wallander, 2004

Socialstyrelsen, 2008).

Något som är ganska vanligt idag och som får stöd i Socialstyrelsens studie

”Narkomanvård på lika villkor” (2004) är att kommunens ekonomiska

förutsättningar, lokala arbetssätt och rutiner och handläggarnas personliga

värderingar får styra det sociala arbetet. Socialtjänsten i Sverige har stor makt

över att göra ett urval över vilka åtgärder som ska vidtas när det gäller

missbruksproblematiken. Detta beror dels på att socialtjänsten i sig har en stark

tradition att använda psykosociala behandlings- och stödinsatser. Det finns

6

dessutom en gammal socialdemokratisk tradition att koppla missbruks- och

beroendevården till socialtjänsten. Visserligen sätter den egna organisationens

verksamhet, klientens behov och krav samt gällande lagar och regler vissa ramar

att hålla sig inom, men den enskilda handläggaren har ändå en stor handlingsfrihet

att utifrån lagar, normer och moralisk yrkeskod utföra sitt arbete (Blomqvist,

Wallander, 2004, Lindqvist, 1998).

Handläggaren måste emellertid för att lyckas ge individen rätt hjälp ha mycket

goda kunskaper om personen och dennes behov. I den evidensbaserade praktiken

är det klientens/patientens behov som avgör valet av behandlingsinsatsen.

Handläggaren måste också ta hänsyn till den aktuella situationen och de

omständigheter som råder, till exempel tillgängliga insatser och politiska

prioriteringar (Socialstyrelsen, 2008). Samtidigt är det inte rimligt att förvänta sig

att en organisation ska kunna ta hänsyn till en individs alla särskilda

omständigheter. För att lösa samtliga tänkbara problem måste organisationen

”kunna omvandla brukarens problem till en fråga som går att besvara”( Jegerby,

2008), d.v.s. försöka få klienten att passa in i organisationen, istället för att

organisationen skulle försöka anpassa sig efter varje klient. Detta synsätt hos

handläggaren är en avgörande faktor när man ska hjälpa en människa ur en sådan

svår kris som svårt missbruk faktiskt är (Blomqvist, Wallander, 2004, Lindqvist,

1998, Socialstyrelsen, 2008).

Utgår man från forskningen kring missbrukarvården verkar underhållsbehandling

vara det enda (åtminstone i betydligt högre grad) tänkbara behandlingsalternativet

vid långvarigt heroinmissbruk. Den har framför allt en positiv effekt på

omfattningen av missbruket, kriminaliteten och spridningen av hiv-smitta, medan

den resocialiserande effekten skapar osäkerhet i själva svaret. Den pågående

diskussionen handlar om det är isolerad substitutionsinsättning i sig eller om det

är de andra psykosociala och terapeutiska elementen i behandlingen som är det

verksamma. Det finns inte klara svar på frågan. Svaret beror i stor grad på från

vilket eller vilka rättsliga, moraliska, politiska, ekonomiska m.m. perspektiv man

ser på fenomenet. Det som framkommer tydligt i forskningsrapporterna är att

resultatet av en underhållsbehandling är direkt kopplat till hur

behandlingsprogrammet är uppbyggt, kvaliteten på den psykosociala och

medicinska servicen, samt kvaliteten på samverkan mellan olika myndigheter

(Cullberg, 2003, Socialstyrelsen, 2007).

1.3 Syfte och frågeställningar Syftet med denna uppsats är att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i

samband med underhållsbehandling ser ut. Jag vill också undersöka hur pass

standardiserat socialt arbete är och detta kommer jag studera i fyra olika kommuner

i Skåne som har anknyttning till metadon- och subutexmottagningen på Sankt Lars i

Lund. Utifrån ett tjänstemansperspektiv vill jag ta reda på vilka evidensbaserade

insatser socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling, samt

hur man arbetar med det i den löpande verksamheten.

Mina frågeställningar är följande:

Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens?

Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med

underhållsbehandling?

Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling?

Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det

kommunernas utbud av insatser som mest styr?

7

1.4 Avgränsningar Syftet med denna uppsats är att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i

samband med underhållsbehandling ser ut och vilka evidensbaserade insatser

socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling. Det är

visserligen inte uppsatsens syfte att fördjupa sig i varje metod (insats), men en kort

sammanfattning av olika metoder behövdes för att kunna göra en bättre analys. Min

uppsats begränsar sig också till att belysa tiden efter år 2000 eftersom det var då

Socialstyrelsen började rikta in sig på evidensbaserat socialt arbete.

1.5 Centrala begrepp

Evidensbaserad insats (metod) innebär att en insats prövats vetenskapligt med

positiva resultat. (Socialstyrelsen, 2008).

Evidensbaserad praktik innebär att man har en struktur för ett ständigt

och systematiskt lärande, en öppenhet inför att ta emot och använda ny kunskap.

Det är också ett förhållningssätt som handlar om inställningen till kunskap och

synen på klienten och på den egna rollen som professionell.

I en evidensbaserad praktik (EBP) integreras

den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter

brukarens erfarenheter och förväntningar

den lokala situationen och aktuella omständigheter

den professionelles expertis (Socialstyrelsen, 2008).

Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende behandling med metadon

eller andra läkemedel som utgör narkotika och som godkänts för behandling av

opiatberoende och ordineras i samband med psykosocialbehandling vid sådant

beroende (Socialstyrelsen, 2009).

Psykosocialt behandlingsarbete delas in i tre olika delar: Psykosocialt arbete

med individuellt inriktade insatser innebär att man kan erbjuda utredningssamtal i

syfte att undersöka individens akuta behov och missbruksproblem. I samtalet

kartläggs personens sociala och psykiska situation och utifrån det kan information

ges om vilka resurser och vilken hjälp som denne kan erbjudas. Ett samtal kan

vara av stödjande, rådgivande karaktär eller i form av ett krissamtal. Social

service innebär t.ex. upplysning om var man kan söka jobb och bostad,

utbetalning av bistånd, eller hjälp med skuldsanering. Psykosocialt

behandlingsarbete omfattar en rad sinsemellan ganska olikartade

behandlingsformer med varierande teoretisk bakgrund. Gemensamt är att samtliga

behandlingar förutsätter någon typ av interpersonell påverkan. Behandlingen kan

genomföras individuellt eller i grupp i öppenvård eller inom någon institution.

Exempel på psykosocialt behandlingsarbete kan vara att man arbetar med

motivationen, klientens nätverk eller olika aktiviteter och inte bara samtalet som

redskap. (Bernler, Johnsson, 1995, SBU 2001).

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett för praktiken vägledande dokument,

utarbetat av Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer ska baseras på vetenskap

och/eller beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och

tandvården. De innehåller rekommendationer för vård, behandling och omsorg

samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Innehållet hålls aktuellt genom

återkommande revideringar (Socialstyrelsen, 2008).

8

1.5 Begreppsförklaring I denna uppsats kommer jag att använda begreppet ”klienter” omväxlande

med begreppen ”patienter” och ”missbrukare”, dels på grund av att de personer som

får underhållbehandling rör sig mellan olika verksamheter. Dels på grund av att

dessa begrepp kan framkomma från respondenterna(intervjupersonerna) i

intervjuerna och även på grund av att alla dessa begrepp används i den litteratur jag

använder mig av. Jag kommer även att använda andra begrepp som t.ex.”

respondenter” i resultatredovisningen och andra delar av uppsatsen. Ett annat

begrepp jag kommer att använda i min uppsats är ”underhållsbehandling” och det

använder jag istället för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.

1.6 Disposition I uppsatsens andra kapitel redogör jag för några av metodens och urvalets

förtjänster och begränsningar. Det andra kapitlet innehåller också genomförande

av intervjuer och bearbetning av intervjuerna. I källkritik och resultatets

tillförlitlighet, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet redogör jag för min egen

förförståelse och mitt eget perspektiv på det undersökta problemet, samt visar på

förekomsten av flera olika parallella perspektiv på ett och samma problem. Jag

visar också min medvetenhet om etiska problem i social forskning som

kommenteras och diskuteras i avsnittet om etiska överväganden.

Det tredje kapitlet tar upp bakgrunden. Kapitlet innehåller några grundläggande

fakta om underhållsbehandling i Sverige, vilka lagar och regler som styr

underhållsbehandlingen, samt vilka insatser under behandlingen som erbjuds till

heroinmissbrukare idag. I detta kapitel tar jag upp två läkemedel som används vid

underhållsbehandling, Metadon och Subutex. Jag beskriver också vilka nackdelar

respektive fördelar det finns med dessa två preparat. Jag ger även en kort

beskrivning av den historiska delen av underhållsbehandling med Metadon i

Sverige. Kapitlets andra del handlar om Evidensbaserad praktik inom

socialtjänsten.

I kapitel fyra redovisas tidigare forskning om effektiviteten av

underhållsbehandlig som är kopplad till evidensbaserade studier och nationellt

stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Både de Internationella och

nationella studierna påvisar en tydligt positiv effekt av underhållsbehandling med

både Subutex och Metadon. Det har också påvisats att behandlingen har goda

effekter på fungerande sociala nätverk, ordnat boende och en meningsfull

sysselsättning, samt minskandet av kriminalitet och droganvändning. I andra

delen av kapitlet presenterar jag Socialstyrelsens projekt med inriktning mot

”Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten” som startade 2001.

Jag redogör också för diskussionen om kvalitén på socialt arbete och

missbruksvård och att man riktar in sig på följderna av senare tids olika

ingripande.

I det femte kapitlet presenteras en teoretisk referensram i syfte att analysera hur

evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut. Ett

nyckelbegrepp jag använder i min uppsats är evidensbaserad praktik. Ett vanligt

sätt att definiera evidensbaserad praktik är att det handlar om en sammanvägning

av den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen, den professionelles bedömning

och erfarenhet, samt brukarnas värderingar och önskemål. I kapitlet redogör jag

för några aktuella uppfattningar om evidensbaserad praktik. Jag lyfter även fram

några begränsningar och vanlig kritik som riktats mot evidensbaserad praktik.

I uppsatsens sjätte kapitel redogör jag för empirin och analysen av intervjuerna

som är uppdelade i fyra ämnesområden. 1. Hur ser socialtjänsten på insatser

baserade på evidens? 2. Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med

9

underhållsbehandling? 3. Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med

underhållsbehandling? 4. Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några

tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som mest styr? I analysen

presenterar jag olika åsikter kring evidensbaserad praktik i socialt arbete.

Det sjunde kapitlet innehåller en kortare summering av resultaten, en

sammanfattande slutdiskussion av de resultat jag ansåg speciellt intressanta, samt

egna reflektioner kring min undersökning.

2 METOD

Jag redogör för metoden och urvalet, samt dess för- och nackdelar. Kapitlet

innehåller också genomförande av intervjuer och bearbetning av intervjuerna. I

källkritik och resultatets tillförlitlighet, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet

redogör jag för min egen förförståelse och mitt eget perspektiv på det undersökta

problemet. Jag behandlar även etiska överväganden inom forskningen på området.

2.1 Metod och urval En intervju är en interaktion mellan minst två personer, och om den är helt

strukturerad sker ett samspel dem emellan som är av betydelse för intervjun

(Repstad, 1999). Intervjuaren är ingen neutral utfrågare och respondenten är inte

en passiv svarare utan båda parter är inriktade på den andra. Både intervjuaren och

respondenten styr och anpassar sitt tal och beteende med hänsyn till den andras

reaktion. På detta sätt är en intervju en gemensam produkt av både parter.

(Repstad 1999, Rosengren & Arvidsson, 2005)

För att uppfylla uppsatsens syfte, att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i

samband med underhållsbehandling ser ut, samt hur pass standardiserat socialt

arbete är, har jag valt att använda mig av kvalitativa studier. Dessa har jag gjort

genom att intervjua socionomer som arbetar med heroinmissbrukare på

utrednings- och uppföljningsenheter i region Skåne. De sex socionomer jag

intervjuade arbetar i fyra olika kommuner, Hörby, Landskrona, Sjöbo och Lund.

På så vis får jag en bredare bild över hur insatserna och det sociala arbetet

baserade på evidens ser ut i olika miljöer och socialtjänstkulturer.

Med den kvalitativa metoden, som går på djupet istället för på bredden, valde jag

att skapa mig en djupare förståelse för det jag har för avsikt att undersöka.

Kvalitativa metoder riktar in sig på det empiriska, erfarenheterna, som i detta fall

de som jag kommer att intervjua har av det ämne jag undersöker. Kvalitativa

intervjuer kan ha olika grad av strukturering. Jag valde att använda mig av

semistrukturerade metoder. Det betyder att man ställer samma frågor till alla

informanter. Även om man ställer samma frågor kan variationerna på svaren bli

stor. Denna form av intervju bidrar till att man ger sina informanter en likvärdig

chans att säga sin åsikt och att utveckla egna tankar och idéer om samma frågor

(Rosengren & Arvidsson, 2005).

Intervjuguiden är tematiserad och anpassad till Socialstyrelsens rapport om

Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU

2008:18).

Intervjuguiden består av ett antal teman som avhandlades under intervjuerna. De

teman som var aktuella under intervjuerna var:

Hur beskriver socialtarbetaren gruppen av klienter som får

underhållsbehandling?

10

Vilken typ av sociala och mänskliga problem har klienterna med

underhållsbehandling?

Vilka skillnader är det mellan män och kvinnor som är heroinmissbrukare?

Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens?

Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med

underhållsbehandling?

Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling?

Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas?

Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det

kommunernas utbud av insatser som mest styr?

Vilka konkreta förändringar har skett i verksamheten sedan Socialstyrelsen

släppte sina rekommendationer?

Fördelar med den kvalitativa metoden är att den kan hjälpa till att ge en

helhetsbild och skapa förståelse för enskilda individers uppfattning om det som

undersöks. Nackdelen är att då endast ett fåtal personer studeras är det svårt att

dra några generella slutsatser utifrån resultatet (Repstad 1999, Rosengren &

Arvidsson, 2005).

2.2 Genomförande av intervjuer Jag har haft telefonkontakt med enhetschefer för både metadon- och

subutexmottagningen på Sankt Lars, vilka i sin tur hjälpt mig att få kontakt med

socionomer som de visste arbetar med heroinmissbrukare på utrednings- och

uppföljningsenheter i region Skåne. Ett sådant sätt att skaffa sig lämpliga

intervjukandidater kallar Repstad (1999) för ”snöbollsprincipen” det vill säga att

informanter rekommenderar andra informanter. Ett dilemma med denna princip är

att folk har en tendens att erbjuda kontakt med sådana personer som har samma

värderingar och synsätt som de själva.

Jag hade utformat ett informationsbrev om uppsatsens syfte och intervjuguiden,

som jag skickade till socionomerna. I brevet betonade jag frivilighet, anonymitet

och möjligheten att avbryta intervjun eller avsluta kontakten om man önskade.

Socionomerna meddelade därefter sitt intresse för att delta. Informanterna fick

själv bestämma tid och plats för intervjun. Alla informanterna valde att intervjuas

på sina arbetsplatser på arbetstid. Enligt Repstad (1999) ” En viktig regel är att

låta bli att bryta etablerade rutiner i miljön. Man kan inte be en jäktad byråkrat

att ändra dagsschemat bara för att man vill ha en pratstund om projektet. Det

måsta vara forskaren som är flexibel i relation till rutinerna, annars får man

sämre möjligheter.”

Efter att informanterna medgivit sitt samtycke spelades alla intervjuer in på band.

Varje intervju har tagit cirka 1 timme. Frågorna som ställdes under intervjun var

öppna och direkta. Informanterna fick välja bort de frågor som de av någon

anledning inte kunde besvara och också välja vilket tema ur intervjuguiden som

de inledningsvis ville tala om. Jag utgick från att denna valmöjlighet skulle kunna

bidra till en mer avspänd stämning under intervjun.

En positiv egenskap med kvalitativa metoder är just att forskaren kan förmedla

olika åsikter om det som utforskas. Å andra sidan ger kvalitativa resultatmätningar

ofta en mindre allsidig information. Om man dessutom blir alltför selektiv i sina

perspektiv i en kvalitativ undersökning försvinner också viktiga fördelar med

detta sätt att forska (Repstad 1999).

11

2.3 Bearbetning av intervjuerna Transkriberandet av intervjuerna var omfattande och jag har under arbetet med

intervjuerna pendlat mellan att lyssna till banden och läsa den transkriberade

texten. Datainsamlingen, teoretiserandet och analysarbetet pågick samtidigt, som

tre parallella samt relaterade till varandra processer. Jag vandrade fram och

tillbaka mellan syftet och materialet som sen sammankopplades i analysen.

Den redigerade texten är en tematisk/stilistisk konstruktion som har utvecklats

utifrån den utvalda teorin. För att uppfylla syftet och skapa en förståelse kring min

undersökning och för att tydliggöra teorin och analysen valde jag att citera mina

informanter (Repstad 1999).

2.4 Källkritik och resultatets tillförlitlighet Min utgångspunkt var att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband

med underhållsbehandling ser ut, vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten

använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det

i den löpande verksamheten. Som jag redan nämnt blev jag introducerad på fältet av

två kontaktpersoner. Detta sätt att etablera kontakter medför en risk, det vill säga att

människor har en tendens att rekommendera eller introducera sådana personer som

tycker likadant som de själva.”Ett generellt problem med kvalitativa metoder är att

man som forskare har lättast att få mest information från dem som har lätt att

utrycka sig och som är samarbetsviliga”(Repstad 1999). På detta sätt krävs det en

forskningserfarenhet för att minimera alla dessa risker för en viss skevhet i

undersökningen. Det var tidsmässigt dock inte rimligt att jag skulle knyta kontakter

på annat vis, så min medvetenhet kring fenomenet får räcka som garant för en

alltför blåögd tolkning.

Jag har använt mig av dokument som har hämtats både från Internet och från

bibliotekskataloger. De hemsidor jag valt som källor är alla kända organisationers

hemsidor, däribland Socialstyrelsen, Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och

drogforskning (SoRAD) och Statens folkhälsoinstitut. SOCINDEX

publikationssamling använde jag bara för min egen kunskapsbildning kring

underhållsbehandling på olika håll i världen. De sökord jag använt mig av var

underhållsbehandling, evidensbaserad praktik, psykosociala insatser, methadone,

buprenorphine, evidence -based practice, social treatment. Jag har även gjort

manuella sökningar i litteratur och i referenslistor ur vetenskapliga artiklar. Jag

har också använt mig av debattartiklar om ämnet eftersom en del av dessa starkt

bidragit till att skapa stöd för evidensbaserat socialt arbete. Jag har i huvudsak

använd av mig svensk forskning och även lite europeisk och amerikansk dito för

att inte riskera att få ett alltför stort arbetsmaterial för min uppsats.

Sammanfattningsvis borde det inte enligt min bedömning förekomma någon

osäkerhet kring källornas tillförlitlighet.

2.5 Reliabilitet För att värdera om ett test håller hög kvalitet eller har hög prestanda måste man

särskilt granska om man har dokumenterad reliabilitet (tillförlighet) d.v.s. samma

mätning ska vid en annan tidpunkt ge samma resultat (Patel & Davidson, 2003).

Detta kan vara problematiskt för både studenter och forskare som använder sig av

kvalitativa metoder. Det största problemet just med kvalitativa intervjuer är att det

finns en risk för att forskare tolkar materialet fel. Felen kan också bero på

missförstånd som kan uppstå mellan respondenten och den som intervjuar under

intervjun eller i tolkningsprocessen. Det kan också vara svårt att uppnå validitet

om man har för få intervjuer. Då går det inte att generalisera materialet till ett

12

större sammanhang i lika stor utsträckning. För att minska alla dessa risker

diskuterade jag alla delar i uppsatsen, samt utformningen av intervjuguiden med

min handledare som är expert på området. Jag har också förstärkt reliabiliteten

genom att tydligt formulera syftet och noggrant strukturera och standardisera

frågeställningar. För att göra så bra intervjuer som möjligt har jag utformat en

tematiserad intervjuguide med tydligt formulerade frågor. Mina frågeställningar är

utformade utifrån Socialtstyrelsens riktlinjer för ”Evidensbaserad praktik inom

socialtjänsten – tillnytta för brukaren” (2008). Jag har förstärkt reliabiliteten

genom att tydligt redovisa metod, urval och utförande av intervjuerna i min

rapport.

2.6 Validitet Validitet (användbarhet), används för att bedöma om studien mäter det som den är

avsedd att mäta (Patel & Davidson, 2003). Den inre validiteten eller

trovärdigheten handlar framför allt om en hel process i vilken forskaren förmår

tillämpa och använda sin egen förståelse under hela forskningsprocessen. Den

handlar också om en förmåga att använda sig av olika informationskällor vid sin

forskning.

Ett viktigt begrepp som är nära sammanflätad med hela forskningsprocessen är

”Intervjuareffekt”. Enlig Patel & Davidson (2003) ”intervjuareffekt” uppstår i en

interaktion till undersökningsobjektet i kvalitativa intervjuer. Det som kan vara

problematiskt med en sådan närhet det är framför allt att intervjuaren uppträder på

ett sätt som gör att respondenterna förstår vad som förväntas av dem och vad de

borde svara. För att minimera ”intervjuareffekten” och att ge en bra chans för

respondenterna att förberedda sig till intervjun och framför allt att hinna bygga sin

egen uppfattning kring sina egna svar utan att vara påverkad av min närhet

skickade jag mina intervjufrågor cirka en vecka före varje intervjutillfälle.

Något annat som kan påverka validiteten i en undersökning är transkriberandet av

intervjuer. Transkriberandet och sammanfattningar bör göras nära inpå

intervjutillfället. Detta bör ske framför allt därför att minnen och den icke-verbala

kommunikationen efter intervjun finns kvar (Patel & Davidson, 2003). Jag har

följt dessa rekommendationer och således transkriberat intervjuerna i det närmaste

direkt efter intervjuerna.

2.7 Generaliserbarhet Den yttre validiteten handlar om forskarens förmåga att redogöra för hur man

kommit fram till sina slutsatser och analys. Den handlar bland annat om

pålitlighet och objektivitet d.v.s. förmågan att göra bra intervjuer och förmågan att

vara neutral. ”Objektiviteten” vid intervjuerna har jag försökt behålla genom att

hålla mig till guiden. Neutraliteten i min analys av data har jag försökt bevara

genom att hämta information kring referensramen från så många olika källor som

möjligt (Patel & Davidson, 2003, Robson, 2002).

2.8 Etiska överväganden Efter att jag fått kontakt med mina intervjupersoner per telefon och fick deras

samtycke skickade jag ut ett informationsbrev där jag beskrev uppsatsens innehåll

samt mina intervjufrågor. I informationsbrevet förklarade jag att jag kommer att

följa de etiska principer man följer inom samhällsvetenskaplig forskning d.v.s.

anonymitet, konfidentialitet och tystnadsplikt (Vetenskapsrådet, 2010).

13

I telefonsamtalet förklarade jag att medverkan i undersökningen är frivillig, med

en möjlighet att avbryta intervjun eller samarbetet om de så önskat. Det var upp

till respondenterna att själva avgöra hur mycket de ville berätta.

Intervjupersonerna fick också information om att det insamlade materialet enbart

kommer att användas i detta arbete och att materialet kommer att behandlas strikt

konfidentiellt. Ur forskningsetisk synvinkel är det viktigt att sätta individens

integritet i centrum(Vetenskapsrådet, 2010).

3 BAKGRUND

Det följande kapitlet är uppdelat i två delar. I den första delen finns några

grundläggande fakta om underhållsbehandling i Sverige, vilka lagar och regler som

styr underhållsbehandlingen, samt vilka insatser under behandlingen som erbjuds

heroinmissbrukare idag. I detta kapitel tar jag upp två läkemedel som används vid

underhållsbehandling, Metadon och Subutex. Andra delen av kapitlet handlar om

Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten.

3.1 Metadonbehandling i Sverige Det första metadonprogrammet i Sverige startades vid Ullåkers sjukhus i Uppsala

på initiativ av professor Lars Gunne 1966. Informationen om den nya

forskningskliniken för opiatnarkomaner publicerades i Läkartidningen.

Metadonprogrammet började trögt för att Lars Gunne under det första halvåret

endast fick remisser på två patienter som hänvisats till Ullåkers behandling. Detta

kan delvis bero på att opiatmissbruket vid denna tid inte var speciellt etablerat i

Sverige (Johnson, 2005). Missbrukare som ville ha metadonbehandling skulle

uppfylla en del kriterier för att få det. De missbrukare som kom till

metadonkliniken skulle ha fyllt 21 år och haft ett heroinmissbruk som varat i

minst fem år och bestått av ett flertal avgiftningar samt återfall. Patienten fick inte

lida av svåra psykiska sjukdomar eller ha ett avancerat blandmissbruk. Även i

USA använde man sig av dessa kriterier för att erbjuda metadonbehandling.

Trots alla positiva resultat om metadons gynnsamma effekt på heroinister

stoppades intagningen helt under en period på 1980-talet. Programmet fick skarp

kritik, från bland annat Riksförbundet för Läkemedelsmissbruk(RFHL).

Kommunerna omplacerade narkomaner på dyra behandlingshem med tvivelaktig

effekt. 1984 startades metadonprogrammet på nytt (Johnson 2005). 1984 var

Ulleråker fortfarande den enda metadonkliniken i Sverige. Anledningen som låg

bakom beslutet var framför allt att det svenska metadonprogrammet på 80- talet ”

var ett av de mest välutvärderade programmen i världen, och resultaten saknade

motstycke i den internationella forskningen” (Johnson, 2005). 1988 startades ett

metadonprogram i Stockholm, 1990 i Lund och 1992 i Malmö. Under perioden

1979- 1984 dog hälften av de omkring hundra missbrukarna som väntade på att få

metadonbehandling (a.a).

År 1999 godkändes Subutex som läkemedel i Sverige och detta ledde till att

underhållsbehandling blev tillgänglig för många fler opiatmissbrukare i Sverige,

eftersom Subutex inte omfattades av de stränga restriktioner som Socialstyrelsen

satt upp för Metadonbehandlingen. Sammanfattningsvis bör man enligt Björn

Johnson, filosofie doktor i statsvetenskap och forskare med inriktning mot

narkotikapolitik inte ställa hårda krav som handlar om ifall patienten varit i annan

behandling tidigare. Det ska vara mer vägledande om patienten erbjudits drogfri

vård. Han anser att det är utsiktslöst att erbjuda patienter vård de inte är

intresserade av (Johnson, 2005).

14

3.2 Metadon och Buprenorfin (Subutex) Det finns fyra huvudgrupper av narkotikaklassade preparat: opiater,

centralstimulantia, hallucinogener och sömngivande/lugnande preparat. Det är dock

endast den första gruppen som är intressant i det här sammanhanget eftersom

metadon ju är syntetisk opiat. De naturliga preparat som hör till den första gruppen

är opium, morfin, morfinbas och kodein. Det vanligaste preparatet bland

opiatmissbrukarna är heroin som verkar snabbt och effektivt i en människas hjärna

(Johnson, 2005). Det är viktigt att påpeka att heroin är vanligare som primär drog

bland män än bland kvinnor samtidigt som den får betydligt mer kraftfulla effekter

på kvinnor än på män (Socialstyrelsen, 2005).

Metadon är ett narkotikaklassat helsyntetiskt framställt morfinliknande opiat.

Preparatet används vid underhållsbehandling av heroinmissbrukare sedan mitten av

60-talet. Det anses inom vården vara ett medicinskt säkert preparat som verkar

smärtlindrande, ångestdämpande och rogivande. Metadon kan både injiceras och

intas via munnen (peroralt). Vid underhållsbehandling blandas metadonet i saft

eller juice och dosen intas en gång per dag. Metadon när den intas peroralt dämpar

”suget”, blockerar abstinensen och effekten av heroin(www.skane.se, 2009). Den

främsta egenskapen som tillskrivits metadonet är alltså dess skadelindrande verkan.

Preparatet har få biverkningar samt kan den ge de som använder det en känsla av att

inte vara beroende och fungera på ett socialt accepterat sätt bland andra människor

som inte är missbrukare (Johnson, 2005, Svensson, 2005).

I Subutex heter det verkningsfulla ämnet buprenorfin. Subutex är en ganska ny typ

av opiat vars verkan liknar Metadons. Preparatet har använts som ett alternativ till

Metadon vid underhållsbehandling av heroinmissbrukare sedan 1999. Buprenorfin

tas i form av tabletter, resoribletter, vilka löses under tungan. Preparatet har ingen

effekt om tabletterna sväljs hela (Johnson, 2005,www.skane.se, 2009).

Till skillnad från Metadon som är en ren opiaidagonist är Subutex en partiell

kombinerad antagonist/ opiaidagonist. Därför är Buprenorfin inte lika

beroendeframkallande som Metadon och är dessutom i stort sett omöjligt att

överdosera. Preparatet blockerar dock inte drogsug lika effektivt som metadonet.

Buprenorfin kan i likhet med Metadon missbrukas, men patienten blir inte

påverkad med rätt inställd dos. Det innebär att man kan leva ett någorlunda

normalt liv(Johnson, 2005, Svensson, 2005). Det finns experter som förespråkar

att man använder Buprenorfin för yngre drogmissbrukare och Metadon för äldre

heroinmissbrukare. Buprenorfin tycks också vara bättre för gravida kvinnor på

grund av att det vållar färre neonatala problem(nyfödda spädbarn) än metadon

(Svenska Akademiens ordlista, 1991) Sist men inte minst Metadon är billigare än

Buprenorfin som kostar omkring 8 euro per person i veckan, jämfört med 65

euro(www.emcdda.org).

Både Metadon och Subutex ”ersätter” heroin och andra opiater, minskar suget, ger

ej fysiska komplikationer(med vissa undantag), förbättrar den sociala situationen

samt minskar kriminalitet och dödlighet. Enligt olika undersökningar är

drogmissbrukarnas risk för att dö ca 40- 50 gånger större än för motsvarande

åldersnivåer inom normalbefolkningen. 30-50 procent av de uppklarade

egendomsbrotten begås av drogmissbrukare. Det är viktigt att påpeka att drygt

hälften av drogmissbrukarna är registrerat kriminella innan de påbörjar sitt

missbruk. Dokumentation visar också i flera undersökningar att en tilldelning av

droger i ett behandlingssammanhang leder till minskad kriminalitet. Omkring 70

15

procent av kvinnorna i substitutionsbehandling finansierade sitt heroinmissbruk

genom prostitution. Efter att kvinnorna började få sin behandling minskade

prostitutionen drastiskt. Redan under första behandlingsåret började 70 -80 procent

av patienterna i programmen att arbeta eller studera och hade återvänt till ett

fungerande socialt liv. Därför bör både Metadon och Subutex betraktas som ett

läkemedel som hjälper människor att fungera socialt och som stödjer deras

inställning till det psykosociala förändringsarbetet i sina liv (Motion till

riksdagen2007/08:So261, Sand och Romelsjö, 2005, www.skane.se, 2009)

3.3 Underhållsbehandling Underhållsbehandling utgår från det faktum att de drogfria

behandlingsalternativen som finns idag oftast misslyckats. Det psykiska

drogberoendet är svårt att kontrollera och ännu svårare att eliminera. Genom att

man ger preparat så som Metadon eller Subutex till personer som är beroende av

opioider en gång per dag uppnår man en försvagning av verkan av heroinet utan

att påverka de psykomotoriska funktionerna hos individen. Underhållsbehandling

kan således stödja den drogfria drogberoende personen till att inte ta drogen och

på sätt släppa drogbegäret(Cullberg, 2003).

Underhållsbehandling i Sverige bedrivs utifrån de nationella målen för

narkotikapolitiken som bygger framförallt på att människor skall ha rätt till ett

värdigt liv i samhället och att narkotikan aldrig får tillåtas bli ett hot mot

individers hälsa och trygghet eller den allmänna välfärden. Vidare står följande:

”Alla narkotikamissbrukare ska få erbjudande om hjälp och vid behov vård mot

sitt missbruk. Råd, stöd och hjälp ska nå människor i ett tidigt stadium av

missbruket. Vårdinsatserna ska vara av god kvalitet och syfta till ett liv fritt från

missbruk och illegala droger.” (Socialstyrelsen, 2007)

Underhållsbehandling bygger helt på Socialstyrelsens föreskrifter om

substitutionsbehandling. Dessa föreskrifter om substitutionsbehandling reglerar

förutsättningar för vården och samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och

sjukvården. Enligt föreskrifterna (2009) får underhållsbehandling ordineras till en

patient efter ett beslut av en ansvarig läkare med specialistkompetens i psykiatri

som är verksam vid underhållsbehandling. Missbrukare som vill ha

underhållsbehandling måste uppfylla en del kriterier för att få det. De missbrukare

som kommer till metadonkliniken ska enligt Region Skånes (2009) regler ha

minst två år av dokumenterat opiatmissbruk bakom sig. Enligt Socialstyrelsens

föreskrifter (2009) räcker det emellertid med att ha dokumenterat missbruk i ett år

för att kunna bli aktuell för underhållsbehandling. Man ska inte ha något annat

missbruk än av rena opiater. Man ska vara minst 20 år och måste ha försökt bli fri

från sitt missbruk med alla drogfria behandlingsmetoder som används. Man måste

ha förmåga att tillgodogöra sig information om behandlingen och att kunna ge sitt

samtycke (www.skane.se, 2009 Socialstyrelsen, 2009).

Målet med behandlingen är att narkotikamissbrukaren ska bli fri från sitt

missbruk. Man ska bryta upp från sitt liv som missbrukare, en livsstil med stora

risker för sjukdom, våld, kriminalitet och en för tidig död. Man ska skapa en

ordnad ekonomi och knyta normala, långvariga kontakter med människor utan

drogproblem. Missbrukaren ska under behandlingen nå den personliga stabilitet

som behövs för en social rehabilitering, för att ordna boendet, arbete eller studier

och eventuellt också avsluta behandlingen (a.a.).

16

De insatserna som erbjuds under behandlingen idag består av en kombination av

socialt stöd, sociala aktiviteter, psykologisk och medikamentell behandling. Den

medicinska underhållsbehandlingen är en av fyra hörnstenar. De övriga tre

handlar om att klienten fungerar socialt genom bl.a. att ha en sysselsättning, en

bostad och en samtalskontakt. Arbete, utbildning och interpersonella relationer

kan tillvaratas under en underhållsbehandling, som alltså har rehabilitering/

resocialisation som ett mål. Detta kan förbättra drogmissbrukarens livsvillkor,

samtidigt som drogfriheten blir något irrelevant (Gerhard Larsson, 2008,

www.emcdda.org, Socialstyrelsen, 2007, www.skane.se, 2009).

3.4 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten

Diskussionen om socialtjänstens kunskapsbrister kom på allvar igång i början av

2000. Till detta bidrog flera uppmärksammade artiklar i DN som publicerades av

Kerstin Wigzell, Lars Pettersson, dåvarande generaldirektör respektive

överdirektör för Socialstyrelsen och Karin Tengvald, tidigare chef för CUS

(Centrum för Utvärdering i Socialt arbete, tillkom 1993 och uppgick i IMS när det

bildades 2004). Dessa tre trycker alla hårt på att resultaten måste följas upp

noggrant. De menar att man utöver rätten till olika behandlingar och åtgärder

också måste ha rätt till professionella insatser som hjälper på riktigt

(www.socialstyrelsen.se). Socialchefer är enligt en undersökning gjord av

Socialstyrelsen ovetandes om vilken nytta klienterna haft av olika insatser. Detta

refererar Kerstin Wigzell och Lars Pettersson också till och menar att bristen på

användbar dokumentation är katastrofal inom Socialtjänsten. Deras hårda kritik

gäller alla delar av processerna i arbetet, från orsak via insats till eventuell

uppföljning. De anser t.o.m. att arbetet ofta sker på känsla för vad som är rätt, utan

annan motivation. Detta leder till att många klienter i svåra situationer utsätts för

insatser utan att få adekvat information om dessa och vilka följder de kan få eller

ens hur de är tänkta att vara till hjälp. Ej heller eventuella risker med vissa

behandlingar informerar man om. Vad vi får för resurserna är också okänt.

Socialtjänstens individ- och familjeomsorg kostade, 1997, 23 miljarder kronor och

det är självklart att vi behöver veta om pengarna används effektivt. Wigzell och

Petterson vill återskapa förtroendet för Socialtjänsten att man bygger upp en mera

kunskapsbaserad Socialtjänst med klientintresset i fokus. Det skulle också leda till

att resurserna räckt till flera. För att uppnå detta vill de bl.a. att man lagstiftar om

nationella mål och krav för Socialtjänsten. Från Regeringen och Riksdagen måste

man kräva tydliga mätbara resultat och kvalitet på verksamheten. Vidare måste

även utbildningen anpassas efter denna kravbild så att de som kommer att arbeta

efter kraven också besitter kompetensen att göra detta. Det borde vara naturligt

att ledare för en verksamhet med så komplicerade arbetsuppgifter har en

vetenskaplig skolning. De föreslår därför också att det behöver utvecklas

professionella ledare inom socialtjänsten som har ett vetenskapligt tänkande och

som kan borga för socialtjänstens kvalitet (Wigzell & Pettersson, DN, 1999).

Socialstyrelsen fick 2001 i uppdrag av regeringen att under tre år genomföra ett

utvecklingsprogram, Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten.

Syftet var att skapa en Socialtjänst som bättre fokuserade på hur väl insatserna

fungerade för klienterna. Till uppdraget som skulle sträcka sig över tre år bildade

man en referensgrupp som bestod av fackliga organisationer,

arbetsgivarrepresentanter, representanter för brukarorganisationer,

tillsynsmyndigheter, utbildningsansvariga, forskare och andra

intresseorganisationer.

17

Man bildade 2004 IMS, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, för att

få bredare kunskapsstöd även utanför den akademiska världen. I detta integrerades

Centrum för utvärdering av socialt arbete, CUS. IMS fick fyra huvuduppdrag:

Stödja utvecklingen av standardiserade bedömningsmetoder

Stödja (och genomföra) studier av sociala insatser

Förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över

insatser och metoder som används i det sociala arbetet

Sprida information om forskningsresultat.

IMS verksamhet ligger sedan december 2009 inom Socialstyrelsen.

Kerstin Wigzell presenterade i februari 2008 resultatet av det uppdrag hon fått av

Regeringen i juni 2007 SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten

– till nytta för brukaren. Hennes förslag på hur staten bäst skulle stödja

kunskapsutvecklingen inom Socialtjänsten och uppmuntra till att ny kunskap togs

fram, spreds och tillämpades i praktiken bestod av följande sju förslag:

1. Stöd till strukturer som integrerar forskning, högre utbildning och praktisk

verksamhet.

2. Stöd till implementering av ny kunskap som kan förbättra kvalitet, resultat och

effektivitet.

3. Utbildningsinsatser, till exempel för verksamhetsuppföljning, för att söka och

använda forskning.

4. Bättre förutsättningar för att dokumentera, systematisera, kommunicera och

utveckla det egna arbetet.

5. Bättre tillgång till forskning och annan kunskap.

6. Nyckelinsatser på nationell nivå, till exempel utveckling av nationell statistik,

kvalitetsindikatorer, jämförelsetal och begreppsbenämningar.

7. Stöd till nya former för brukarmedverkan och brukarinflytande.

Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting kom i maj 2008 överens om

att arbeta gemensamt med huvudförslagen i utredningen genom att sluta avtal om

samordnade och långsiktiga insatser till stöd för en evidensbaserad praktik i hela

socialtjänsten. Man skulle också skapa strukturer för kunskapsutveckling,

implementering, utvärdering m.m. (www.socialstyrelsen.se).

4 TIDIGARE FORSKNING

Fokus på samband mellan droger och sociala förhållanden, men också sociala och

medicinska effekter av missbruk ligger traditionellt i området för socialmedicinsk

forskning. Många vetenskapliga arbeten har och har haft en stor betydelse för

underhållsbehandlingens utveckling. I detta kapitel presenteras tidigare forskning

om effektiviteten av underhållsbehandling, vilken är kopplad till evidensbaserad

praktik och nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Kapitlet

innehåller även två av Socialstyrelsens rapporter Narkomanvård på lika villkor?

En studie av förhållanden som kan ha betydelse vid val av insatser inom

narkomanvård och Vem får vilken missbruksvård.

4.1 Evidensbaserade studier i samband med underhållsbehandling I början av 2000-talet inledde man diskussioner om socialtjänstens

kunskapsbrister. Kritiken som lades fram var först och främst att socialtjänsten

bedrev ett ickeprofessionellt arbete med alltför litet stöd från forskning när det

gällde insatser som erbjöds brukare. Det var välgrundad kritik eftersom det vid

den här tidpunkten bara hade gjorts få effektstudier om socialtjänstens insatser

18

och det var därför inte lätt att bedriva ett evidensbaserat arbete (Socialstyrelsen,

2008).

De senaste tio åren tycks dock viljan att arbeta kunskapsbaserat med det sociala

arbetet i missbruksvåden ha förstärkts. Statens beredning för medicinsk

utvärderings (SBU) rapport från 2001 kan ses som ett försök att på ett

vetenskapligt sätt beskriva behandlingsmetoderna för missbruk och beroende av

alkohol och narkotika. I rapporten presenterar man både kortsiktiga och

långsiktiga behandlingsmodeller och dess effekter på olika typer av klienter. I

SBU:s kunskapsöversikt kategoriserar man behandlingsmetodernas komplexitet

(omfattning, struktur och personalens kompetens) i tre nivåer: stödjande,

omlärande och psykoterapi (Socialstyrelsen, 2007). Avslutningsvis kom SBU-

rapportgruppen fram till att ett flertal specifika psykosociala behandlingsmetoder

av beteendeterapeutisk modell i kombination med metadon eller Subutex har

positiv effekt vid behandling av heroinmissbruk (Johnson, 2005, SBU, 2001).

En sak som är viktig att påpeka är att ”vad SBU egentligen konstaterar är alltså

inte att psykosociala insatser har effekt mot opiatberoende, utan att

metadonbehandling i kombination med psykosociala insatser har effekt mot

opiatberoende är effektivare än metadonbehandling i kombination utan

psykosociala insatser” (Johnson, 2005). Markus Heilig i Björn Johnsons (2005)

bok kommenterar detta som följer:” Ett flertal psykosociala metoder är således

effektiva vid behandling av heroinberoende. Gemensamt för dessa är att de tydligt

fokuserar på missbruket, och arbetar med beteendeförändringar snarare än

introspektion och tolkning. Samtliga studier som påvisat positiva effekter av dessa

metoder har dock gjorts med patienter som även erhållit metadon. Det saknas

alltså för närvarande belägg för positiva effekter med psykosocial behandling som

ges utan läkemedelsstöd till individer med etablerat heroinberoende. Skälet är att

patienterna ej kvarstannar i behandlingen”(Johnson, 2005).

Däremot är viktigt att notera att enligt SBU:s analyser fanns det flera andra

metoder som idag tillämpas mot missbruk och beroende av alkohol och narkotika

som det saknas vetenskapliga bevis på att de fungerar vid behandling i

missbruksvården(SBU, 2001). Utifrån detta kan man lätt dra slutsatsen att det

fortfarande finns en mängd av behandlingsmetoder som används i

missbruksvården vars effekt är bevisat ineffektiva eller saknar vetenskapligt stöd.

4.2 Vetenskapliga studier i samband med underhållsbehandling med Metadon och Subutex Enligt socialstyrelsens beräkning från 2003 erhöll ungefär 1300 personer i Sverige

underhållsbehandling med Subutex, de flesta av dem i öppenvård (Socialstyrelsen,

2004). På grund av det ökade intresset för preparatet Subutex utförde Markus

Heilig, beroendeforskare och medarbetarna på Karolinska institutet en

experimentell undersökning som omfattade 40 missbrukare, vilka var äldre än 20

år och som uppfyllde DSM-IV kriterier för opiatberoende, men som inte mötte

kraven för att få metadon. Endast 50 % av de 40 missbrukarna fick

underhållsbehandling med Subutex medan de andra fick placebo. Målet med

undersökningen var att undersöka hur effektiv behandling med Subutex i

kombination med psykosocial behandling var efter ett år. Subutex gruppen fick en

individuell behandlingsplan som rörde ärenden som bostad, jobb, studier och 45

minuter individuell vägledning i veckan som utvecklades i samband med

socialtjänsten. Urinprov togs regelbundet. Mer än två positiva urinprov inom tre

månader ledde till utskrivning ur behandlingen. Av dem som fick behandling med

subutex blev 75 % av individerna kvar i behandling. Det hade också påvisats att

behandlingen hade goda effekter på fungerande sociala nätverk, ordnat boende

19

och en meningsfull sysselsättning, samt minskandet av kriminalitet och

droganvändning. Motsvarande siffra för experimentgruppen var 0 % (Heilig,

2003, www.ncbi.nlm.nih.gov).

Mats Fridell är professor i klinisk psykologi vid Lunds universitet, under femton

år undersökte han patienterna på Sankt Lars avgiftningsklinik. Under perioden

1977–1995 har Mats Fridell tillsammans med sina medarbetare intervjuat

hundratals av Sankt Lars patienter. Mats Fridells unika material har de senaste

åren lett till nya insikter om behandling av narkotikamissbruk. Undersökningen

visade att 40 % upphörde med sitt missbruk relativt snart efter att ha blivit intagna

(Fridell, 2008).

Internationella studier som har haft en viss betydelse för tilltron till

underhållsbehandling i Sverige visade på en tydligt positiv effekt med både

Subutex och Metadon. FN (www.unodc.org) gjorde en sammanställning av

forskningsrapporter om vad som är effektivt i missbruksbehandling och vilka

faktorer som var betydelsefulla. Det som oftast försvårade en framgång med hjälp

av underhållsbehandling var klientens/patientens psykiska besvär eller sjukdomar,

missbrukets omfattning och dess motivation. Intressant att lyfta fram är att

underhållsbehandling verkar fungera lika bra för de som blivit nästan påtvingade

insatsen som de som själv tagit initiativ till den. Nyckeln till att undvika återfall i

missbruk är ofta att ha ett arbete. I studier av McLellan m.fl. i (a.a.) kunde man se

att just brist på sysselsättning och arbetslöshet var en tydligt utmärkande faktor till

ohälsa och återfall i missbruk. Att ha ett stöd i sitt sociala nätverk, vanligtvis

familjen hade naturligtvis också en stor betydelse för att behandlingen skulle

lyckas. All det här är viktigt för att få klienten att känns sig som en del av

samhället. Enligt McLellans studie kan även individuell terapi vara en del av en

lyckad behandling(www.unodc.org).

4.3 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2004 publicerade Socialstyrelsen Narkomanvård på lika villkor? En studie av

förhållanden som kan ha betydelse vid val av insatser inom narkomanvård.

Undersökningen var utformad som en vinjettstudie, som bestod av sex hypotetiska

fall. Personal inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten fick ta ställning

till dessa fall genom att de fick fatta beslut och sedan motivera dessa.

(Socialstyrelsen, 2004). De resultat som Socialstyrelsens studie visade var att det

finns en överensstämmelse mellan svårighetsgraden av de problem som

presenteras i vinjetterna och valet av insats; ju allvarligare missbruk

och sociala problem desto mer genomgripande och kostsamma insatser, som

medicinska insatser och institutionsvård. Samtidigt varierade förslagen kraftigt.

Resultaten av studien tyder även på att klientens eller patientens kön påverkar

valet av insatser. Kvinnliga missbrukare fick andra insatser än manliga

missbrukare, trots snarlika problembeskrivningar. Enligt rapportsgruppens

slutsatser valde personalen att arbeta mer med männens motivation medan

kvinnorna ansågs behöva mer råd och stöd.” Den kvinnliga missbrukaren

rekommenderades även boendestöd trots att ingenting i vinjettens beskrivning gav

anledning till detta”(Socialstyrelsen, 2004).

I ”Narkomanvård på lika villkor” (2004) sätter man fokus på hur val av insats

påverkats av andra faktorer, t.ex. personalens ålder, kön, utbildning, befattning

och yrkeserfarenheter. I undersökningen har man även funnit att det finns en

tendens till att personalens attityder till narkotikamissbruk till viss del påverkat

20

dem i deras val av insats. Det gick också att se att längden på personalens

yrkeserfarenhet påverkade vilka insatser man valde. Det framgick tydligt i

rapporten att tillgången på resurser och de budgetförändringar som skett under

dessa år inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten hade påverkat

personalens bedömningar och val av insatser (Socialstyrelsen, 2004).

I delrapporten ”Vem får vilken missbruksvård”(Blomqvist, Wallander, 2004)

belyste projektgruppen hur behovsbedömningar och val av insatser görs inom den

socialtjänstbaserade missbruksvården. De resultat som rapportgruppen visade att

klienternas egenskaper hade ganska stor betydelse för valet av insatser från

socialarbetarna. De faktorer som spelade roll för socialarbetarnas val av insats var

klientens missbruksmedel, missbruksmönster, psykiska hälsa, sociala

situation, ålder, kön och egen syn på sitt alkohol- eller drogbruk samt deras

utbildning och arbete. Med utgångspunkt från vilka behandlingar som fanns att

tillgå och arbetsplatsens rutiner kunde man komma fram till att socialarbetare

anpassar sitt sätt att bedöma och analysera klienternas behov oavsett deras tidigare

erfarenheter och bakgrund . Resultaten av studien tyder även på att

socialarbetarnas bedömningar av vad som är den ”ideala” insatsen för olika

klienter i viss mån påverkas av olika organisatoriska och strukturella

förutsättningar på de lokala socialtjänstenheterna. När det gäller de mer generella

skillnader i arbetssätt som rapportgruppen identifierat kan man å ena sidan säga

att det framstår som att många enheter tycks vara präglade av ett rutinmässigt

arbetsätt där någon mer ingående diskussion om insatsval inte förekommer. Å

andra sidan är klienterna en svår grupp att arbeta med och socialarbetarna därför

ofta överbelastade samtidigt som man hade ett öppet förhållningssätt och en

nyanserad syn på missbruk (a.a).

4.4 Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende - rapport från en nationellt samordnad granskning. Utgångspunkten i samarbete med patienten, beroendevården och socialtjänsten

ligger i en omfattande vårdplan. I denna reglerar man ansvaret mellan parterna

med hänsyn till förutsättningarna i det enskilda fallet. Enligt socialstyrelsens

föreskrifter om substitutionsbehandling skall detta samarbete skapa en systematisk

helhetsbild på patientens eller klientens missbruk, hälsotillstånd samt sociala

situation(Socialstyrelsen, 2007). Å andra sidan kan detta samarbete som utövas

idag med motstridiga värderingar, dvs. det narkotikapolitiska målet som hävdar ett

narkotikafritt samhälle gentemot de positiva forskningsresultat av

substitutionsbehandlingen, leda till ett motstånd mellan verksamheter som styrs

utifrån olika ideologiska perspektiv. Därför tog Socialstyrelsen 2007 fram

nationella riktlinjer för missbrukar- och beroendevården. Syftet med föreskrifterna

var att göra vården tydligare och mer enhetlig, samt att ge huvudmännen ett

underlag för att rationellt använda missbruk- och beroendevårdens resurser.

Socialstyrelsens publikation var historisk, dels för att det var första gången man

gav ut riktlinjer för det här området och dels för att dessa var gemensamma för

såväl det sociala som hälso- och sjukvårdsområdet. De här riktlinjerna har

mottagits med både förhoppningar och viss kritik. Kritiken har bland annat

handlat om den praktiska implementeringen av gemensamma riktlinjer inom olika

organisationer med skilda förutsättningar att bedriva missbrukarvård, nämligen

den kommunala socialtjänsten, den landstingsbaserade beroendevården, den

statliga tvångsvården och den likaledes statliga kriminalvården och potentiella

bieffekter som är typiska för när man implementerar nya arbetssätt ”uppifrån –

och – ner”. Undersökningen som under åren 2007-2009 bedrivits vid SoRAD

21

pekar på att dessa organisationer klart skiljer sig åt vad gäller såväl organisatorisk

struktur och rutiner. Det förhåller sig på samma sätt med synsättet på missbruks-

och beroendeproblem och på den egna uppgiften och uppfattningar om

evidensbasering och riktlinjer. Eftersom organisationerna skiljer sig åt på i stort

sett alla plan är gemensamma riktlinjer å ena sidan önskvärda, men sannolikt

snudd på omöjliga att få att fungera i praktiken (SoRAD, nr 57, 2009).

5 TEORI

Det följande kapitlet innehåller en beskrivning om vad evidensbaserad praktik är

och hur det ska genomföras. Kapitlet fungera som en bakgrund till analysen av

empirin i nästa kapitel.

5.1 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har de senaste åren genomfört

flera insatser till stöd för kunskapsutvecklingen i hela socialtjänsten. En av dessa

insatser är nationella kompetenskrav för socialtjänstpersonal. Kraven bygger på

aktuell kunskap från lagar, nationella riktlinjer, forskning, utvärdering och

kvalificerat utvecklingsarbete inom området, samt etiska aspekter. Man vill med

dessa insatser skapa enhetliga och väl grundade kompetensbeskrivningar som

allmänna råd. Det är av stor vikt att man konkret kan se vilka krav på kunskaper

och kompetens som klienter ska kunna ställa på socialtjänstpersonal. Dessa

riktlinjer tar upp de områden där det ställs särskilda krav på den professionelles

praktiska och teoretiska kunnande (Socialstyrelsen, 2008).

Evidensbaserad praktik som begrepp myntades av folkhälsoforskaren David

Sacket år 2000. Han definierar begreppet som:”the conscientious, explicit and

judicious use of current best evidence in making decisions about the care of

individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical

expertise and patient values with the best available external clinical evidence

from systematic research” (a.a.). Kunskapsbaserad praktik är en synonym till

evidensbaserad praktik. För evidensbaserad praktik finns en definition som de

flesta är överens om. Kunskapsbaserad praktik däremot saknar tydlig definition.

Metodutveckling i Socialt arbete (IMS) har valt att använda sig av begreppet

evidensbaserad praktik för att betona att det inte är all kunskap som ger tillräckligt

säkert stöd (evidens) för att en insats är effektiv och att det inte bara är

vetenskaplig kunskap som är betydelsefull i beslutsfattandet i det enskilda fallet

(Socialstyrelsen, 2008).

I en evidensbaserad praktik integreras:

den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter

brukarens erfarenheter och förväntningar

den professionelles expertis

den lokala situationen och aktuella omständigheter

Den första delen handlar om den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen

om hur olika insatser fungerar. Evidens om sociala insatsers effekt kommer från

välgjorda vetenskapliga studier om insatsers effekter men vetenskapliga studier

räcker inte för att fatta bra beslut. Forskningen kan bara ge besked om att en viss

insats i genomsnitt är mer effektiv än en annan. Således är inte en i genomsnitt väl

fungerande insats gynnsam för alla klienter. Evidensbaserad praktik är alltså

också ett sätt att göra beslutsprocessen mera synlig. Vetenskapen kommer

22

emellertid aldrig att kunna garantera att vi har tillräckligt bra kunskap för att veta

vad som fungerar för var och en individ.

Den andra delen handlar om klienternas erfarenheter, önskemål och

kontextuella faktorer. Den verklige experten när det gäller en individs problem är

individen själv. Därför är det nödvändigt att involvera honom eller henne både i

utredningsskedet och vid beslutsfattandet. Information från den enskilde är direkt

avgörande för att rätt beslut ska kunna fattas, särskilt om det finns fler insatser

med liknande effekter.

Den tredje delen är den professionelles expertis. Den professionelle behöver

använda sina praktiska erfarenheter för att omvandla individens problem till

konkreta frågor, hämta relevant information från klienten och andra, värdera

denna information samt söka och integrera vetenskaplig kunskap om lämpliga

insatser med individens önskemål och den egna praktiska erfarenheten. I detta

arbete utgör standardiserade bedömningsmetoder en väsentlig del.

Även om det finns vetenskapligt stöd för en viss insats är det inte självklart att

just den insatsen ska användas i det enskilda fallet. Den lokala situationen och

aktuella omständigheter har en stor betydelse i en evidensbaserad praktik. När det

finns begränsat med resurser i en verksamhet kan det vara klokt att väga in det

ekonomiska perspektivet eftersom insatsen ska ges till fler individer (a.a.).

5.2 Evidensbaserad praktik i socialt arbete I Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten

(2008) hänvisar man till Ulla Jergebys bok ”Evidensbaserad praktik i socialt

arbete”. I boken beskriver Jergeby grundligt processen att nå fram till en

evidensbaserad praktik. Med den evidensbaserade praktiken undviker man risken

att enskilda socialarbetare fattar beslut på oklara subjektiva grunder. Hela

processen blir mera transparent och bakgrunden till besluten tydligare och

eftersom de är kända också öppna för diskussion och debatt. Varje socialarbetare

måste således söka vetenskapligt stöd för insatser de beslutar om och se till så att

de bli kostnadseffektiva och då kan fler missbrukare få samma hjälpinsatser. Det

finns brister med att lita på evidensbaserad praktik, vilket ger skäl till välbefogad

kritik. En sådan brist är att klienter i behov av hjälp knappast är en homogen

grupp och därför kan kravet på evidens göra det svårt att hitta fungerande insatser

till vissa klienter. En annan risk Jegerby nämner är att man minskar den enskilde

socialarbetarens professionella frihet, men hon försvarar ändå evidensbaserad

praktik med argumentet att det är mindre etiskt att använda en metod bara för att

en enskild socialarbetare tror på den, oavsett om andra insatser har bättre

vetenskapligt stöd. (Jegerby, 2008).

Det finns både forskare och praktiker som ifrågasätter värdet av strukturerade och

systematiska metoder. Alf Ronnby är docent i socialt arbete vid Göteborgs

universitet, anser att vi i vår ekonomiska värld i första hand försöker göra

insatserna ”prisvärda”, som vilken produkt som helst och först i andra hand

bedömer vi hur nyttiga de är för de som behöver hjälpen. (Socionomen nr 6, 2006)

6 EMPIRI OCH ANALYS

Det följande kapitlet innehåller empirin och analysen av intervjuerna som är

uppdelade i fyra ämnesområden och dessa är som följer: 1. Hur ser socialtjänsten

på insatser baserade på evidens? 2. Vilka insatser använder socialtjänsten för

klienter med underhållsbehandling? 3. Hur matchar socialtjänsten insatser till

klienter med underhållsbehandling? 4. Vad styr valet av insatser? Har

socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som

23

får styra mest? I analysen presenterar jag olika åsikter kring evidensbaserad

praktik i socialt arbete.

6.1 Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? Frågan utgår från Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom

socialtjänsten (2008), vilken trycker på den professionelles erfarenhet och

kompetens i att praktiskt utöva sitt yrkeskunnande.

Alla informanter tyckte att utvecklingen mot ett mer evidensbaserat arbete i

socialtjänsten är viktigt och flera hävdade att de arbetat så hela tiden. De olika

informanterna hade dock i viss utsträckning olika åsikter om varför det kan vara

viktigt med en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten.

En informant tyckte att väl fungerade interpersonella relationer spelade minst lika

stor roll i själva behandlingen som insatser baserade på evidens. Några betonade

vikten av att man höll samma standard i hela landet för att sträva efter så stor

likvärdighet som möjligt. En informant pekade på övergripande brister i

kunskapsutvecklingen och det strukturella perspektivet. Slutligen togs

Socialtjänstens roll i samhället upp av en annan informant.

IP 2 uttryckte det på följande vis:

”Det är viktigt! Vi använder oss bara av evidensbeprövade insatser… Det är

viktigt att få en tydlig bild av klientens problem och hjälpbehov.”

I riktlinjerna för Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten (2008) framgår det

att socialt arbete och socialarbetarens yrkesroll ska relateras till vetenskap och

beprövad erfarenhet. Vidare följer att klienter har rätt att ställa ett krav på varje

professionell socialarbetare som de möter att göra välgrundade bedömningar och

fatta ett beslut utifrån sina kunskaper om vad som mest sannolikt kommer att

fungera för den enskilde klienten. Således måste socialarbetaren kunna garantera

att klienter får den bäst anpassade insatsen och inte tar skada av den. Jegerby

(2008) uttrycker det på följande sätt ”När socialarbetare genom missbruksvården

ingriper i en missbrukares liv kan insatserna få vittgående konsekvenser för lång

tid framöver. Att erbjuda insatser, vars effekter är okända, innebär att

socialsekreteraren experimenterar med människor i utsatta situationer”. Därför

måste socialarbetaren ha en god uppfattning om kvalitén på den behandlingsinsats

som väljs. Om det inte finns någon evidens för insatsen som erbjuds måste

klienten få veta detta (Socialstyrelsen, 2008).

IP 5 pratade om vikten att hålla samma kvalité på behandlingen i hela landet.

”Enligt riktlinjerna ska man erbjuda likvärdig behandlig oavsett var man befinner

sig i landet… Det är viktigt! Oavsett i vilken enhet man jobbar så måste man ha

samma förhållningssätt.”

Det är naturligtvis självklart att vård och behandling bör vara evidensbaserad, men

desto svårare att precisera vad det innebär. I Evidensbaserad praktik inom

socialtjänsten (2008) förklarar man att evidensbaserad praktik är en

sammanvägning av den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen, den

professionelles bedömning och erfarenhet och även brukarnas värderingar och

önskemål. Även denna definition måste konkretiseras för att kunna tillämpas och

omsättas i klinisk eller empirisk verklighet. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer

för missbrukar- och beroendevården nämns ett antal bedömningsinstrument som

finns med i denna skrift är sådana som är relevanta i såväl kliniska sammanhang

24

för att underlätta den professionella bedömningen och kartlägga brukarnas egna

erfarenheter och önskemål men också i forskning om riskbruk, missbruk och

beroende, där tillgången till goda empiriska data är avgörande. När man använder

väl beprövade och strukturerade bedömningsinstrument finns det mycket att

vinna. Ett exempel är att informationen dokumenteras på samma sätt oavsett vem

som intervjuar och då är risken för att vissa frågor glöms bort obefintlig. Ett annat

exempel på fördelar med att använda beprövade metoder är att både

problemområden och resurser kartläggs och att kommunikationen mellan olika

huvudmän och vårdgivare underlättas och transparensen i olika bedömningar

ökar. Slutligen är användning av strukturerade bedömningsinstrument också ett

sätt att öka tillgången till forskningsdata och ge ett värdefullt underlag i det

fortsatta arbetet med att utveckla fungerande bedömningsinstrument.

(Socialstyrelsen, 2008).

Alf Ronnby ifrågasätter värdet av strukturerade metoder och påpekar att i

ansträngningarna för att skapa ”ekonomisk effektivitet” använder man en rad

behandlings- utvärderings- och mätmetoder från USA, vilka utvecklats i just en

sådan anda. Alf Ronnby skriver t.ex. ”Risken med dessa är att vi fångas av en

metodism och förblindas av de till synes handfasta, systematiserade och säkra

metoderna. Strävan till det evidensbaserade sociala arbetet kan bli en

fetisch.”Han menar att; socialt arbete ska ha en mer humanistisk inriktning och

bygga på den praktik och de erfarenheter som under lång tid utvecklats här i

landet (Socionomen nr 6, 2006).

IP 6 beskriver det på följande vis:

”Vi är väldigt införstådda med de Nationella riktlinjerna och har faktiskt jobbat

utifrån de metoderna innan de kom. Vi har utbildning i de metoderna. Vi är också

medvetna om att metoderna bara är en del i behandlingen… Vi är också

medvetna om att relationen mellan behandlare och klienten är avgörande för att

metoden ska lyckas. Det handlar om förhållningssätt oavsett vilken enhet man

jobbar på. Riktlinjerna måste man ta på allvar.”

Relationen mellan den professionelle och klienten är viktig. Även kunskapen om

hur man på bästa sätt hjälper klienten, det som inom olika professioner kallas

metod, insats eller behandling har stor betydelse. Det är också viktigt hur väl

klienten upplever att behandlaren förstår honom eller henne, hur väl behandlaren

kan förklara ett budskap och motivera till förändring. En av de ledande forskarna i

landet inom narkomanvården är Mats Fridell. 35 år inom narkomanvården har gett

honom en tydlig uppfattning om vad som bygger en framgångsrik vård. En fråga

han försöker besvara är hur man på bästa sätt kan passa ihop olika typer av

patienter med olika modeller för behandling, och hur behandlingens

organisatoriska kontext ska se ut för att vara maximalt effektiv. De slutsatser som

Mats Fridell kommit fram till var att förutsättningarna kring själva behandlingen

är viktigare än vilken specifik metod som används.”Man får inte vara

intellektuellt slapp. Det krävs goda mötesplatser mellan personal och patienter

och klara regler. Man måste vara tydlig och rak – annars vinner man aldrig

patientens förtroende.”(Sydsvenskan, 22.06.2008).

IP 3 är på samma spår som Goldberg och säger att:

25

”Det är viktigt! ... men det innebär samtidigt att fokuset läggs på individen och

man glömmer bort det strukturella perspektivet som spelar en stor roll och

påverkar utfallet”.

Goldberg (2005) hävdar att både politiker och behandlare i stor utsträckning har

utgått från att missbruksvården är effektiv. Istället för att fokusera på vad som är

realistiskt att förvänta sig har man försökt avgöra vilken behandling eller metod

(insats) som är bäst. Under senare år har dock antalet forskare växt som anser att

de flesta välorganiserade behandlingsmetoder ger liknande resultat. Dessutom går

utvecklingen inom narkomanvården i dag åt ett håll som faktiskt gör det svårare

och svårare att få svar på vissa av forskarnas frågor. Dels på grund av att data om

hur den drogfria vården fungerar inte längre samlas in systematiskt (Fridell, 2008,

Heilig, 2003, Johnson, 2005) och dels på grund av att forskningen hittills inte

kunnat ge några säkra anvisningar på vilken metod som är den bästa för olika

klienter (Blomqvist, Wallander, 2004, Fridell, 2008). Konsekvenserna av detta

blir att slutsatser som skulle kunna höja kvaliteten i missbruksvården inte längre

går att dra. Således riskerar en missbrukare att utsättas för dålig behandling till

stor kostnad för samhället (Svensson, 2005).

IP 1 ger en bra anledning till att använda evidensbaserat arbete:

”Evidensbaserade metoder i socialt arbete är jätteviktigt! Inte minst för att

komma ifrån det traditionellt dåliga ryktet, ”soc gör ingenting.”

Kunskapen om vilka effekter olika insatser har haft för brukarna var i början av år

2000 alldeles för liten. Man har helt enkelt inte förstått att man behövt denna

kunskap, men detta verkar ha förändrats (Socialstyrelsen, 2008). Ansvarsfrågan

tycks inte helt klar över tillgången på vetenskapligt förankrad kunskap. Är det

forskarna som är dåliga på att sprida sina rön eller socialarbetarna som inte nyttjar

den kunskap som är tillgänglig? I tidskriften Socionomen (2009) pekar Gunlög

Stenfelt på att forskarna befinner sig för långt från praktikerna och att de senare

behöver direkt stöd för sitt arbete från forskarna. Bristen på kunskap och

avsaknaden av reflektion är enligt henne allvarlig. Detta kan leda till att klienter

behandlas godtyckligt och detta är uppenbart oetiskt. I tidskriften Socionomen går

Verner Denvall docent i socialt arbete vid Lunds universitet mot det Gunlög

Stenfelt säger. Han tycker att den akademiska forskningens främsta uppgift är att

bedriva grundforskning. Det är ur denna grundforskning nya behandlingsmetoder

eventuellt kan växa fram. Tillämpad forskning kan enligt Verner Denvall bli ett

bekymmer eftersom forskarna kan hamna i en beroendeställning till de som

beställt forskningen. Han är också av åsikten att kommunerna ska betala för den

forskning de vill ha. Dessa åsikter delas inte av Knut Sundell, chef för IMS. Han

anser att tillämpad forskning bör prioriteras och att universiteten har tillräckliga

resurser för att kunna göra detta. Han tycker även det är orimligt att låta

kommunerna betala för den eftersom skattebetalarna redan genom skatten betalt

för universitetens forskning. (Socionomen, nr 1, 2009).

26

6.2 Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling?

Metoder

ASI-intervjun (Addiction Severity Index) är en strukturerad intervju med givna

frågor och fasta svarsalternativ. ASI-intervjun används i den svenska

missbrukarvården för att kartlägga och bedöma klienters problem och behov. I

sammanställd form kan man använda ASI-intervjun som underlag för att följa upp

insatser och verksamhet. ASI-intervjun kan således användas både som en

strukturerad klientbedömningsmetod i enskilt klientarbete och som systematisk

uppföljningsmetod i verksamhetsutveckling (CUS, 2003).

AUDIT / DUDIT- är ett frågeformulär som syftar till att ta reda på

konsumtionsmönstret och drogrelaterade problem av olika slag. Det är en metod

som syftar till att hjälpa patienter att minska missbruksrelaterade hälsoproblem

och risker (www.socialstyrelsen.se).

CRA- är en metod som arbetar både med personens missbruk och med boende,

arbete, fritid och sociala kontakter. I CRA använder behandlaren Motiverande

samtal (MI) för att få en bra kontakt med klienten och öka klientens motivation till

förändring. Återfallsprevention används för att identifiera och analysera

risksituationer och träna in alternativa sätt att handskas med dessa situationer

(www.stat-inst.se).

HAP- är en kognitiv metod som används för att avvänja cannabismissbrukare i

öppenvård (www.stat-inst.se).

KBT- Kognitiv beteendeterapi är ett samlingsnamn för evidensbaserade former av

psykoterapi med utgångspunkt i kognitiv psykologi och inlärningspsykologi

(www.fhi.se ).

MI- Motiverande samtal (Motivational Interviewing,) är en förändringsinriktad,

klientcentrerad och samtidigt styrande samtalsmetodik, som används inom hälso-

och sjukvården, socialvård men även inom kriminalvård och skola (www.fhi.se ).

12-stegsprogram: Behandlingen bygger på Anonyma Alkoholisters

tolvstegsprogram med en utgångspunkt i att missbruk är en sjukdom. Programmet

består av metoder så som individuella samtal och gruppsamtal. Ett ”holistisk”

(helhetstänkande) synsätt genomsyrar hela behandlingsprocessen (SBU, 2001).

SMADIT - Samverkan Mot Alkohol och Droger I Trafiken, är ett

samverkansprojekt mellan Polismyndigheten, kommunerna, beroendevården,

Länsstyrelsen och Vägverket. I samband med polisingripandet ges den ertappade

möjligheten att acceptera att kontakt får tas för att hjälpa denne att bli fri från

missbruket (www.polisen.se).

VÄCKARKLOCKAN- metoden innebär att man gör en noggrann kartläggning av

vilka tankar och känslor som gör att en person fortsätter missbruka eller återfalla i

missbruk. Tanken är att en person som vet vad som påverkar missbruksbeteendet

och har lärt sig hur han/hon ska hantera dessa händelser/känslor, kan undvika

återfall (www.socialstyrelsen.se).

27

Frågan har Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom

socialtjänstensom utgångspunkt (2008) i vilken man trycker på den för tillfället

bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter.

Den information som framkommit från mina informanter visar att såväl stora som

små kommuner har ASI-intervjun som bas för hela sin verksamhet. Det visade sig

också att det sociala arbetet i missbruksvården har både standardiserats och

synkroniserats. Alla informanter använder sig av ASI som utrednings-,

uppföljnings- och utvärderingsmetod, MI (motiverande samtal) samt 12-

stegsprogram och KBT-samtal. Bilden av återfallsprevention framstår som oklar.

Det som ofta användes som återfallspreventionsmetod enligt flera av mina

informanter var HAP.

IP 1 ”Vi använder alltid ASI som utredningsmetod vid alla som är aktuella för

missbruksproblematik av något slag. Vi har också nyligen utbildat oss i MI. Vår

interna öppenvård arbetar med evidensbaserade behandlingsmetoder. Inom

missbruksområdet innebär det ASI, AUDIT/DUDIT, MI, Återfallsprevention,

CRA, HAP, Smadit tillsammans med Vägverket etc”.

2003 användes ASI-intervjun som en bas bara för klientdokumentation inom

kriminalvården. Den användes sporadiskt och i första hand i det direkta

klientarbetet för att bedöma klienters behov av vård i mindre än en tredjedel av

kommunerna inom socialtjänstens missbrukarvård. På senare år har man börjat

använda intervjun som en bas i missbrukarvården för att kartlägga och bedöma

klienters behov. ASI-intervjun kan i sammanställd form även användas som

underlag för att följa upp insatser och som systematisk uppföljningsmetod i

verksamhetsutveckling (Nyström, Cronqvist, 2003).

IP 6 uttryckte följande kring evidensbaserade utbildningar:

”Vi var i framkant och arbetade med KBT och 12- stegsprogram innan

riktlinjerna kom och det gjorde att vi tryckte på om utbildningar om

Återfallsprevention, HAP, MI och ASI. Det finns ett tydligt behov av insatser som

är baserade på evidens.”

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2001 en rapport

om behandling av alkohol och narkotikaproblem. Som framgår av rapporten finns

det ett flertal effektiva behandlingsmetoder med jämförbara resultat som är

bevisat effektiva och kan användas även vid andra sjukdomstillstånd. Bland de

mest effektiva behandlingsmetoderna, finns KBT terapi, 12- stegsprogram, och

Återfallsprevention. Enligt SBU:s rapport är de mest förekommande

evidensbaserade metoderna KBT-samtal och 12- stegsprogram (SBU, 2001).

Motiverande Samtal är en metod som vuxit fram ur praktisktkliniskt arbete och

forskning genom vad som visat sig fungera bäst med klienter för att underlätta

förändring. På många håll i världen anses metoden som mycket användbar när

man arbetar med att underlätta för människor att förändra sig. Det har gjorts

många undersökningar och metoden har stöd av forskningen vid alkohol- och

narkotikaproblem. Metoden fungerar även vid psykiska och psykiatriska problem

och för att uppmuntra till fysisk aktivitet (www.fhi.se ).

IP 3 säger följande:

28

”Vi utgår från de nationella riktlinjerna och erbjuder evidensbaserade

behandlings- och utredningsmetoder. Bland annat 12-stegsprogram, KBT-samtal,

ASI-intervju både grund- och uppföljnings-, MI (motiverande samtal) och HAP”.

Den första delen av en evidensbaserad praktik är forskning om hur insatser

fungerar. Det kan ta lång tid innan effekterna av en del förbyggande insatser

uppenbarar sig på ett tydligt sätt, vilket ökar nödvändigheten av att den

professionelle har kunskap om evidens, om vilka insatser som är effektiva. Några

populära och spektakulära metoder har t.ex. visat sig vara ganska ineffektiva och

rent av att ha motsatt effekt än den önskade. Äventyrsprogrammet (”Wilderness

programs”) har en ganska svag effekt. Lägerverksamhet med militär karaktär och

innehållande fysiskt arbete (”Boot Camp”) ingen effekt alls. Det värsta exemplet

är dock ”Scared straight” d.v.s. att genom studiebesök på bl.a. fängelser och

liknande platser skrämma ungdomar till ett skötsamt liv. Denna metod leder ofta

till att ungdomarnas kriminalitet istället för att minska faktiskt ökar. Det räcker

alltså inte med goda resurser och ädla motiv utan det krävs rätt sorts evidens att

utgå från när man beslutar om en bra insats. Där har familjebaserade insatser haft

bäst effekt, d.v.s. att träna och utbilda föräldrarna och satsa på andra kognitiva

terapeutiska stödinsatser (www.socialstyrelsen.se).

Intervjupersonerna 2 och 4 pratar om olika insatser som socialtjänsten använder

sig av i samband med externa placeringar enligt SoL och LVM:

”Vi gör en individuell planering utifrån vad ASI visar på för hjälpbehov samt MI.

Det kan vara institutionsplacering, familjehemsvård, strukturerad öppenvård och

vår egen interna öppenvård t ex.”

”Behandling i vår egen öppenvård i form av enskilda samtal eller i grupp (främst

12-stegsprogram, KBT, Väckarklockan, Motivationsgrupp) samt externa

placeringar enligt SoL och LVM.”

Begreppet evidensbaserad praktik används varken i SoL, LSS, LVU, LVM eller

LPT. I lagarna nämns istället vikten av god kvalitet, klientinflytande och

kompetent personal i socialtjänsten (Jfr LSS 6 §, SoL kap.1,1 § och kap. 3, 3 §).

Hälso- och sjukvårdslagen, HsL, nämner vikten av god kvalitet och

patientinflytande (2a, 3a och 18a §§). I HsL nämns även att Landstingen och

Kommunerna ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av

forskning, samt samverka med berörda universitet. Socialstyrelsens

författningssamlingar (SOSFS) framhåller vikten av hög kvalitet på

socialtjänstens insatser. I Ledningssystem för kvalitet i verksamheter (SOSFS

2006:11) enligt SoL, LVU, LVM och LSS, pekar man på vikten av kompetent

personal och att personalen ges förutsättningar till kompetensutveckling (5 kap.,

1,2,3 §§), samt att verksamheten har tillgång till metoder för uppföljning och

utvärdering (6 §). I SOSFS 2008:32 Allmänna råd om personalens kompetens vid

handläggning och uppföljning av ärenden som avser personer med

funktionshinder, påpekas att det är viktigt att personalen har lämplig utbildning

och erfarenhet. I SOSFS 2008:32 påpekas även behovet av uppföljning och

utvärdering av insatser på individnivå, att personalen ska ges möjlighet att

”reflektera över och kritiskt granska egna och andras ställningstaganden”.

Personalen ska också ges möjlighet att följa kunskapsutvecklingen på sakområdet.

(www.socialstyrelsen.se, Sveriges lagar, 2009).

29

6.3 Hur matchar socialtjänsten insatser till klienter med underhållsbehandling? Frågan utgår från Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad praktik inom

socialtjänsten (2008), vilken trycker på den brukarens erfarenheter och

förväntningar. Alla informanter hävdar att insatsvalen alltid och i alla sammanhang utgår enbart

från klientens behov. Fyra av dessa påpekar att de utgår också från klientens

önskemål. Jag har valt att redovisa resultaten genom att ta med några korta citat.

”Efter vad som framkommit i ASI, genom att ta hänsyn till varje individs

önskemål.”(IP1)

”Vi utgår från klientens behov.”(IP2)

”Vi strävar mot att ge hjälp på bästa sätt utifrån den enskilda klientens behov

samt önskemål.”(IP3)

”Vi gör individuella bedömningar utifrån utredning jml SoL eller LVM, alla nya

ärenden inleds med ASI-intervju.”(IP4)

”Vi arbetar utifrån klienternas önskemål och behov.”(IP5)

”Om man har en klient som vill komma med i Subutex/Subuxoneprogrammet, så

krävs det sysselsättning. Och sen tänker jag att man tittar på behov, vilka behov

som finns.” (IP6)

Den andra punkten av evidensbaserad praktik handlar om brukarens erfarenhet

och önskemål. I den evidensbaserade praktiken är det klientens/patientens behov

som avgör valet av behandlingsinsatsen. Klienten deltar i utredningen och tanken

med det är att göra klienten delaktig och öka motivationen till förändring.

Brukarens åsikt ska ha en avgörande betydelse när denne gör ett aktivt val mellan

flera möjliga insatser, men informationen denne har som underlag måste vara den

bästa möjliga. Den som handlägger ett ärende måste ha bra underlag kring

personen de vill hjälpa och vad denne verkligen behöver. Man måste dessutom

väga in hur situationen i ett större perspektiv ser ut, vilka möjligheter som finns

till hands och vilka påbud eller begränsningar politiska beslut lagt på det hela

(Socialstyrelsen, 2008). Det är dock naturligtvis nästintill omöjligt för en

organisation att ha med alla små och stora parametrar kring en klient och dennes

behov. Av detta skäl måste organisationen transformera den enskildes problem till

att passa in i organisationens förutsättningar (Jegerby, 2008). Det blir ibland de

åtgärder som organisationen har tillgång till som styr vårdvalet, snarare än de

behov klienten ger uttryck för eller önskar sig. Socialtjänsten har emellertid enligt

Blomqvist och Wallander (2004) goda chanser att bedöma vilka problem man har

att göra med och vilka insatser som kan bli aktuella. En del tyder enligt ”Vad styr

vård valen?” på att de strukturella och organisatoriska förutsättningarna lokalt

utifrån på arbetsplatsen förekommande rutiner och utbudet av behandlingar

påverkar socialarbetare att fatta beslut i en viss riktning (Blomqvist, Wallander,

2004, Socialstyrelsen, 2004).

30

6.4 Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som får styra mest? Denna fråga har sitt ursprung i Socialstyrelselsens föreskrifter Evidensbaserad

praktik inom socialtjänsten (2008), vilken trycker på den lokala situationen och

aktuella omständigheter.

Fem av informanterna hävdade att det inte finns några tumregler. Fyra av

informanterna svarade att de ändå försöker prioritera kommunens egna insatser.

Två informanter var så otydliga i sina svar att det endast delvis svarade på frågan.

En informant lyfte fram att socialtjänsten fått hård kritik från Socialstyrelsen för

sitt sätt att prioritera interna insatser.

”Nej, inga tumregler men vi försöker prioritera kommunens egna, interna insatser

jämfört med externa (dyra) insatser. Dock har vi fått kritik för det från SoS och

måste därför tänka om i frågan. Vi har också av principskäl sagt att vi inte

betalar för underhållsbehandling om regionen kan tillhandahålla det. Detta då

det är regionens ansvar. Om underhållsbehandlingen inte kan vänta får vi dock

tillfälligt betala för det tills den enskilde kan komma på fråga för regionens

underhållsbehandling. Än så länge har det dock inte skett att vi behövt göra det.

Det har förekommit att enskilda fått familjehemsvård i kombination med

underhållsbehandling men det är några år sedan.”(IP1)

”Vi använder framför allt kommunens egna insatser.”(IP2)

”Nej! Det finns inga tumregler som jag vet… men vi försöker prioritera

kommunens egna insatser.”(IP3)

”Vår intention är att klientens önskemål och behov ska styra valet av insats men

självfallet styr kommunens resurser vilken omfattning av- och vilket utbud av

insatser som finns att tillgå. Snäva resurser gör även att man tvingas vara

restriktiv med externa placeringar.”(IP4)

”Vi arbetar utifrån klienternas behov och önskemål.”(IP5)

”Jag kan inte säga att det finns en tumregel.”(IP6)

De pengar som en kommun satsar på socialtjänsten måste användas på bästa

tänkbara sätt för att så många som möjligt ska få ta del av så effektiva insatser

som möjligt. Idag är det ganska vanligt att kommunens ekonomiska

förutsättningar, lokala arbetssätt och rutiner och handläggarnas personliga

värderingar får styra det sociala arbetet (Blomqvist, Wallander, 2004), vilket även

får stöd i Socialstyrelsens studie ”Narkomanvård på lika villkor” (2004). I denna

studie visar man på att det finns en slags hierarki mellan de insatser som

regelmässigt styr arbetet med missbrukare. Mycket talar för att det beror på den

förhärskande uppfattningen om effektiviteten och vilka resurser som är

tillgängliga för stunden. Den bild som framträder i studien överensstämmer

osannolikt väl med kritikernas åsikter om att budgeten har fått styra utbudet av

insatser de senaste åren (Blomqvist, Wallander, 2004, Socialstyrelsen, 2004).

I en debattartikel skriver Alf Ronnby att det som beskrivs som evidensbaserat

arbete är en produkt av vårt samhälles ihärdiga strävan efter att nyttomaximera

samhällets ekonomiska resurser. Även om strävan efter att lära sig av sina tidigare

erfarenheter både drivits på av tjänstemän på fältet och i stor utsträckning formas i

31

samverkan med dessa så menar Ronnby att det är uppenbart att de som

argumenterar för ett evidensbaserat socialt arbete, gör det från en högre position,

inte minst från Regeringshåll och Socialstyrelsen. Tidens stora paroll tycks vara

”bästa möjliga resultat till minsta möjliga kostnad”, men Ronnby funderar på

vems och vilka kostnader som ska ingå i bedömningen? Ronnby hävdar att det

finns subjektiva inslag och egenskaper som aldrig hittar in i det ”mätbara” som

sedan skapar evidens. Mycket av det som fångas in, kategoriseras och

generaliseras i vetenskapliga studier mynnar sällan ut i ny kunskap som kommer

tillbaka till verksamheten, utan har sitt främsta syfte just inom vetenskapen och

för att motivera politiska beslut och prioriteringar. Ronnby förespråkar det som

kallas en lärande organisation. Detta är en organisation som uppmuntrar

socialarbetare att reflektera över sina erfarenheter i dialog med sina kollegor och

klienter och dokumenterar detta och gör det användbart för andra.

Ronnby understryker att: ”Den vetenskapliga produktionen spelar en liten roll i

det praktiska arbetet. Kanske kan den till och med ses som en verklighetsflykt till

något mera upphöjt och statustyngt än det vardagliga grovarbetet bland

samhällets olycksbarn”(Socionomen nr 6, 2006).

7 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION

I följande kapitel presenteras en sammanfattning av vad jag kommit fram till

utifrån informanternas beskrivning av vilka evidensbaserade insatser som

Socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling. Jag tar även

upp hur Socialtjänsten matchar insatser till klienter med underhållsbehandling och

vad som styr valet av insatser.

7.1 Resultaten i sammanfattning De viktigaste av de resultat som redovisats i föreliggande kapitel kan

sammanfattas i fyra punkter. För det första visar analysen att informanterna hade

en genomgående positiv inställning till evidensbaserat socialtarbete. Alla

informanter tyckte att det finns ett tydligt behov av insatser som är baserade på

evidens. Alla informanter tyckte också att utvecklingen mot ett mer

evidensbaserat arbete i Socialtjänsten är viktigt och flera hävdade att de arbetat så

hela tiden. Det har också påpekats att Socialtjänsten de senaste åren har blivit

duktigare på att använda sig av dessa metoder och att det idag finns flera verktyg

att tillgå jämfört med tidigare. Det har också påpekats att det i flera kommuner var

cheferna som prioriterade alla utbildningar kring användandet av evidens och i

hur man implementerar riktlinjerna.

För det andra tyder analysen på att det sociala arbetet i missbruksvården har

både standardiserats och synkroniserats. Informanterna från såväl stora som små

kommuner svarade att man har ASI-intervjun som bas för hela sin verksamhet.

Alla informanter använde sig av ASI som utrednings-, uppföljnings- och

utvärderingsmetod, MI (motiverande samtal) samt 12-stegsprogram och KBT-

samtal. Bilden av återfallsprevention framstår som oklar fast alla intervjupersoner

hade påpekat att de bara använder sig av insatser baserade på evidens. Eftersom

jag utgår från detta drar jag även slutsatsen att den återfallsprevention man

använder i alla de kommuner där de olika informanterna arbetade använder sig av

evidens. Flera av informanterna uppgav dessutom att man använde HAP som

återfallspreventionsmetod.

För det tredje påstod samtliga informanter också i sina svar att kommunens

intention alltid och i alla sammanhang var att klientens behov skulle få styra valet

av insatser. Fyra av informanterna svarade att det var klientens önskemål oftast

också hade en stor betydelse i valet av insats.

32

För det fjärde visar undersökningen att det sannolikt inte finns några tumregler

eller stora individuella variationer eftersom att kommunerna ändå alltid försöker

prioritera egna insatser. Utifrån informanternas svar kan man således varken dra

slutsatsen att valet av insats alltid utgår från klientens behov och önskemål eller

motsatsen, att valet av insatser i huvudsak styrs av evidens och ekonomiska

överväganden. 7.2 Vad styr evidensbaserad praktik och socialt arbete i samband med underhållsbehandling? Min utgångspunkt var att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband

med underhållsbehandling ser ut, vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten

använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det

i den löpande verksamheten. Undersökningen visade att socialtjänsten blivit

duktigare på att använda sig av dessa metoder de senaste åren och att det idag finns

flera verktyg att tillgå jämfört med tidigare. Det är alltså inte längre någon

diskussion om huruvida socialtjänsten ska arbeta evidensbaserat eller inte utan

istället om hur man kan skapa förutsättningar för detta. Det syns tydligt att

diskussionerna kring socialt arbete baserat på evidens och en bättre missbruksvård

riktar in sig på att förändra det sociala arbetets roll och organisation, vilket fått vara

intakt i väldigt många år. Tankarna kring att skapa evidensbaserad praktik löser

dock inte Socialtjänsten från sin skyldighet att alltid göra något, även om varken

lagstiftningen eller vetenskapen kan ge några bra alternativ i det specifika fallet.

Det är oavsett detta viktigt hur man genom centrala initiativ definierar begreppet

”evidensbaserad praktik” och vad man bestämmer sig för att göra för att utveckla

praktiken. I projektet som pågår och som riktar in sig på evidens finns det även en

diskussion kring problem och möjligheter när det gäller att i föra ut

forskningsbaserad kunskap i praktiken. Den kritik som lyfts fram tar upp bl.a.

organisations frågor, etik i socialt arbete, den snäva inriktningen på individinriktade

insatser och ”effektiva metoder”, brukarinflytande och rättighetsfrågor. Det är dock

ett dilemma att man när man snävar in riktningen på utvecklingsarbetet för att göra

metoderna effektiva har svårt att ställa samman resultat av olika studier. Det är

dessutom av naturliga skäl svårt att tillämpa resultaten även om studierna varit

väldigt noggrant utförda. Man har inte heller egentligen kunnat ge några säkra svar

utifrån forskningen på vilken eller vilka som är de bästa för vilka klienter. Det är i

slutänden också tvivelaktigt om den här sortens socialarbete mår bra av att

standardiseras. Om riktlinjerna bara kommer att bestå av evidensbaserade metoder

kommer deras inverkan på socialt arbete med missbruket förmodligen trots allt bli

begränsat.

7.3 Diskussion Det har historiskt sett funnits många åsikter om vilka behandlingsmetoder mot

missbruk av narkotika som fungerar bäst. Terapier med obefintligt eller ingen

vetenskaplig grund har varit vanliga och i kölvattnet av dessa kommersiella

intressen som vill tjäna pengar på detta. Området är fyllt av problem och

innehåller massor av svåra överväganden. Olika synsätt har dragit åt olika håll och

konsekvenserna för de som behöver hjälp med att bli kvitt sitt missbruk har ofta

blivit allvarliga. Ett exempel är att ett flertal dödsfall p.g.a. överdoser blivit en

indirekt följd av det av politiska principer absoluta motståndet mot

metadonbehandling (Johnson, 2005). Det har emellertid bedrivits en hel del

forskning kring missbruk och olika behandlingar, men ändå finns det väldigt få

namngivna evidensbaserade psykosociala metoder i Sverige och resten av världen.

De som arbetar med problemen i praktiken kan utifrån forskningsresultat således

33

inte få svar på om de behöver förändra sitt arbete eller redan utför det på det bästa

möjliga sättet i dagsläget. Debatten kring evidensbaserad praktik förs nästan

uteslutande av forskare och politiker, men sällan av tjänstemän som arbetar på

fältet. Detta beror sannolikt på att forskningens resultat och de politiska

riktlinjerna tar lång tid för att ens till vissa delar nå ut till praktikerna och att man i

avsaknad på andra grunder till sina vägval fortsätter att fatta beslut utifrån sina

egna erfarenheter, alltså gör som man alltid har gjort. Det har visat sig att väldigt

få ens läst hela riktlinjedokumentet för missbruks- och beroendevård och att de

därför inte påverkat arbetet med missbruks- och beroendevård

(www.socialstyrelsen.se). En närmare granskning av vad forskningen har att

berätta visar att inte mycket går att använda i praktiken eftersom den ger en bild

av forskningens kvalitet och inriktning snarare än en direkt vägledning i det

praktiska arbetet. Detta visar tydligt att det inte räcker med att människor får både

information och utbildning för att förändra deras sätt att tänka och i och med det

deras sätt att arbeta. Utöver dessa skäl är dessutom så att socionomprogrammen

har få eller inga kurser som bygger på evidensbaserad praktik. Kommunikationen

mellan forskning och utbildning, som rimligen borde vara god är således lika

obefintlig som den mellan praktik och forskning.

Svårigheterna med att kommunicera kunskap och skapa samsyn i debatten går

lättare att förstå om man skärskådar de olika grupperna och deras intressen.

Tjänstemännen som arbetar på fältet möter individerna med missbruk i deras

vardag och har en relation till dessa och är således fokuserade på att lyckas med

varje fall de hanterar oavsett vilken metod som krävs för att uppnå detta. De vill

således ha fler redskap, större resurser och stor handlingsfrihet. De är å andra

sidan begränsade i sina beslut eftersom om de inte kan ta del av andras arbete och

resultat. Utbildningen utformas på uppdrag av politikerna och har som mål att

leverera bra praktiker, gärna med politikernas egna mål i bagaget. Det är

emellertid inte önskvärt eller acceptabelt att politiker lägger sig i innehållet på

olika utbildningar, men de socionomer som är färdigutbildade har sannolikt ändå

de centrala riktlinjerna som rådde under utbildningstiden tydligt med i bagaget.

De utgör emellertid alltid en minoritet på fältet och fogar sig därför till de rutiner

och normer man arbetar efter där. Forskningen borde egentligen ha en frekvent

kommunikation med i första hand utbildningen och i andra hand praktikerna, men

om man tittar på hur det ser ut så verkar så inte vara fallet. Det är i ärlighetens

namn i första hand på en akademisk nivå deras resultat har något värde och de

många forskare har antagligen aldrig arbetat på fältet och deras observationer är

gjorda av andra på deras uppdrag. Ett intressant rön vetenskapligt behöver inte

betyda något i praktiken och påverkar således heller inte denna. Den sista viktiga

gruppen är politikerna och tjänstemännen som arbetar för dessa. Politikerna på

central nivå har beslutsrätt över centrala riklinjer, utformningen av utbildningen

och andra lagar och regler som berör missbruksvården. De kan däremot i princip

aldrig lägga sig i hur missbruksvården ska bedrivas eller hur mycket resurser som

ska avsättas till detta. Dessa saker avgör de kommunala politikerna och

landstingspolitikerna. Det har därför sannolikt på kortare sikt mycket större

påverkan vilka beslut dessa tar än vilka eventuella riktlinjer eller förändringar i

utbildningen som politikerna beslutar om centralt.

Diskussionen kring var ansvar, beslutsrätt och huvudmannaskap bör ligga är mera

aktuellt än någonsin. Många anser att det är både nödvändigt och önskvärt att

staten återtar ansvaret över även fördelning av resurser och besluten kring vilka

metoder och behandlingar man ska använda. De som förespråkar en sådan

34

förändring menar att politikerna på kommunal nivå inte klarar av detta och tänker

alldeles för kortsiktigt. De styrande politikerna är emellertid mycket försiktiga

med att ta ställning för ett s.k. ”förstatligande” eftersom det skulle bli väldigt

kostsamt och på kort sikt kanske t.o.m. fungerat sämre än nuvarande system. Det

finns emellertid idéer om att till vissa delar gå åt det hållet. Regeringens utredare

Gerhard Larsson har lagt fram olika idéer om hur dessa problem ska lösas i

framtiden. Hans slutgiltiga förslag har emellertid ännu inte kommit och vem vet

hur det kommer att se ut. Till dess fortsätter man på fältet att göra som man alltid

gjort, att hjälpa sina klienter efter bästa förmåga.

35

KÄLLFÖRTECKNING

Berglund M, Andréasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson Ingrid, Johansson B-

A, Lindgren A, Lindgren B, Nicklasson L, Rydberg U, Salaspuro M, Thelander S

och Öjehagen A (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En

evidensbaserad kunskapssammanställning.Stockholm: Statens beredning för

medicinsk utvärdering (SBU)

Bernler, Gunnar & Johnsson, Lisbeth (1995). Teori för psykosocialt arbete.

Stockholm: Natur och Kultur

Blomgren, Christer (2009). Forskning och praktik- två sidor av socialt arbete.

Socionomen, nr 1

Blomqvist, Jan & Wallander, Lisa (2004). Åt var och en vad hon behöver? En

vinjettstudie av socialarbetares bedömningar och val av insatser vid

missbruksproblem. Stockholm: Socialtjänstförvaltningens Forsknings- och

Utvecklingsenhet, rapport nr 8.

Cullberg, Johan (2003). Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Finland: WS

Bookwell

Davidson, Bo & Patel, Runa (2003). Forskningsmetodikens grunder: Att planera,

genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur

Fridell, Mats (22.06.2008). Lundaforskare bidrar till bättre missbrukarvård.

Sydsvenskan. Debatt.

Goldberg, Ted (2005). Samhället i narkotikan. Solna: Academic Publishing of

Sweden.

Gustafsson, H, Blomqvist, J, Fridell, M, Heilig, M, Hansagi, H, Kahn, U,

Lindqvist, P, Romelsjö, A (2006), Hur kan vården bli bättre och vilken är vägen

ur missbruk och beroende? Rapport 19

Heilig M, Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ (2003), Placebo-controlled trial

The Lancet - Vol. 361, No. 9358:662-668

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12788596

Jergeby, Ulla (2008). Evidensbaserad praktik för socialt arbete. Stockholm: IMS

och Gothia förlag.

Johnson, Björn (2005). Metadon på liv och död. En bok om narkomanvård och

narkotikapolitik i Sverige. Lund: Studentlitteratur

Larsson, Gerhard (05.03.2010). Effektivare missbruksvård sparar pengar och

räddar liv Dagens Nyheter, Debatt.

Lindqvist, Rafael (1998). Organisation och välfärdsstat. Lund: Studentlitteratur

36

Nyström, S, (red.) Cronqvist, A, Engström, C, Jäderland, A, Ekblom,G, Lood, C

(2003), Metoder för missbrukarvården ASI-intervjun i praktisk tillämpning,

(CUS) Bergslagens Grafiska AB, Lindesberg

Repstad, Pål (1999). Närhet och distans. Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap.

Lund: Studentlitteratur

Robson, C (2002). Real World Research. Oxford: Blackwell publishing

Ronnby, Alf (2006). Det sociala arbetets konst. Socionomen nr 6

Rosengren, Karl Erik & Arvidson, Peter, (2005). Malmö: Liber AB

Rothstein, Bo (1986). Den socialdemokratiska staten. Lund: Studentlitteratur

Sand M. & Romelsjö (2005). A. Opiatmissbrukare i Subutexbehandling på 3 olika

enheter och i metadpn behandling – en jämförelse.SoRAD.

Stockholm.SOSFS 2004:8(M). Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid

opiatberoende. Stockholm: Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, (2003). Socialtjänsten i Sverige- en översikt. Stockholm:

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, (2004). Narkomanvård på lika villkor? Art.nr.2004-103-6.

Stockholm: Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, (2007). Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid

opiatberoende - Rapport från en nationellt samordnad granskning. Stockholm:

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, (2008). Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – tillnytta för

brukaren (SOU 2008:18). Stockholm: Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, (2009). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om

läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, SOSFS 2009:27. Stockholm:

Socialstyrelsen

SoRAD, (2009). Forskningsrapport nr 57

www.sorad.su.se

Svensson, Bengt (2005). Heroinmissbruk. Lund: Studentlitteratur

Sveriges lagar (2009). Lund: Studentlitteratur

United Nations- Office on Drugs and Crime (2002). Contemorary drug abuse

treatment, UNODC:Wien

http://www.unodc.org/docs/treatment/Review

http://www.fhi.se/Metoder/Halsoframjande-och-forebyggande-metoder

http://www.polisen.se/Dalarna/sv/Om-polisen/lan/Da/op/Polisen-i-Dalarnas-

lan/Projekt-och-samverkan/Smadit---snart-over-hela-landet/

37

http://www.stat-inst.se/faktabank/metoder-inom-vard-och-behandling

Vetenskapsrådet - Forskningsetiska principer inom humanistisk-

samhällsvetenskaplig forskning (2010-11-28)

http://www.vr.se/download/18.6b2f98a910b3e260ae28000360/HS_15.pdf

Wigzell, Kerstin (26.01.1999). Personalen skyddas- inte klienterna. Dagens

Nyheter, Debatt.

Wigzell, Kerstin & Pettersson, Lars (06.10.1999). Hjälp till svaga bara

chansning. Dagens Nyheter, Debatt.

38

Bilaga A Metadon ”Hoechst 10820” så kallades Metadon från början. Substansen uppfanns 1939 av

två tyska forskare Max Bockmühl och Gustav Ehrhar. ”Hoechst 10820” eller

polamidon (morphone eller opioid alkaloids) var ett smärtstillande läkemedel som

skulle kunnat användas vid operationer för de skadade i kriget. Det är inte säkert

att detta var själva målet eftersom forskningen inte hade något samband med

krigsförberedelserna, utan hade inlett redan i början av 1920-talet. Målet var att ta

fram ett smärtstillande läkemedel som skulle vara enkelt att använda vid

operationer, men som samtidigt skulle kunnat ha en lägre beroendepotential än

morfin. Kliniska tester med” Hoechst 10820” inleddes inte förrän 1942, när

Wehrmacht gav preparatet ett kodnamn, ”Amidon”(www.varldenshistoria.se,

gwww.wordiq.com)

Efter andra världskriget köpte det amerikanska läkemedelsföretag ”Eli Lilly”

rätten att tillverka preparatet som ett nytt smärtstillande läkemedel under

varunamnet ”Dolophine”. Det finns inga fakta som belägger varför preparatet fått

detta namn, men vissa rykten gör gällande att namnet kommer från de latinska

orden dolor (smärta) och finis (slut). En annan teori som spreds bland

amerikanska och svenska metadonmotståndare på 1970-talet hävdar att den tyska

apotekare som utvecklade medlet gav namnet ”Dolophine” efter tysklans Führer

Adolf Hitler. Sitt nuvarande namn fick preparatet en kort tid därefter, när

produktion inleddes av en dottersbolag Mallinckrodt Pharmaceuticals.

(www.varldenshistoria.se, www.drugwiki.net)

På 1950-talet började metadon användas vid Addiction Research Center i

Lexington, Kentucky inom narkomanvården, ursprungligen för avgiftning av

heroinmissbrukare. Det dröjde fram till 1960- talet innan metoden att

långtidsbehandla heroinister med metadon utarbetades av farmakologen Marie

Nyswander och psykiatrikernVincent Dole vid Rockefelleruniversitetet i New

York. Den första vetenskapliga studien av metadonbehandling publicerades 1965.

Därefter spreds behandlingsformen snabbt, både i USA och i andra länder.

(www.kmr.nu/Psykiatrin, www.drugwiki.net)

39

Bilaga B

6.5 Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas?

IP1” Det går alltid att vidareutveckla insatser och behov förändras över tid. Jag

tror att alla kommuner, även vi i de mindre kommunerna, måste inse att vi måste

ha adekvata boendealternativ för målgruppen liksom adekvata

sysselsättningsverksamheter. Detta är inte minst en politisk fråga där politiker

måste ta sitt ansvar för att påverka fastighetsägare, arbetsgivare etc.”

IP 2 ”Många gånger handlar det om det basala. T.ex. hur man tar hand om sin

ekonomi. Jag skulle önskat mig att få mera resurser till att träna klienterna

sådana saker…”

IP 3 ”Nätverket utanför missbrukskretsarna är ofta litet eller obefintligt.

Missbruket har medfört att individen förlorat, eller aldrig lyckats etablera en

förankring i samhället. Individen hamnar utanför socialförsäkringssystem med

arbetslöshet, skulder och bostadslöshet. Den psykiska hälsan är ofta dålig. Dels

p.g.a. missbruket i sig och dels p.g.a. den livsföring det medfört. Det kan även

handla om obearbetade upplevelser tidigare i livet. Kanske finns behov av en

neuropsykiatrisk utredning.”

IP 4 ”Jag anser att det saknas anpassade psykosociala insatser kopplade till

situationen som klienten befinner sig i när han ingår i/utsätts för upplägget på

resp. underhållsmedicineringsprogram. Jag anser också att det saknas ett

utarbetat realistiskt behandlingsprogram för individer som vill sluta med sin

underhållsmedicinering.”

IP 5 ”Om jag skulle få önska så skulle jag önskat att det fanns mer pengar till att

hjälpa klienterna med att fixa sina tänder. Har man ont i käken, så kanske man

tar smärtstillande och då åker man ut från programmet om det upptäcks. Har man

ruttna tänder så vågar man inte le bland andra människor och har svårt att knyta

normala kontakter med t.ex. en arbetsgivare.”

IP 6 ”Vi har ju metoder men dessa räcker ju inte, man träffar sin

socialsekreterare en gång i veckan, men sen är det många timmar till nästa gång

man träffas och under den tiden måste ens egen motivation bära. Kort till en

träningsanläggning för de som vill ägna sig åt fysisk träning. Vi som jobbar med

människor vet att kropp och själ hör ihop. Många vi träffar vill träna. De vill

bygga upp sin kropp och hälsa, vilka de har brutit ner under flera år.”

40

Bilaga C

Intervjufrågor

Vilken utbildning har du?

Hur längre har du jobbat med stödinsatser för heroinmissbrukare?

Hur många patienter som är aktuella för insatser inom socialtjänsten

på ett år?

Hur många av dessa bedömer du att ni har lyckats med?

Kan du definiera vad du anser vara resultatet av en lyckad

underhållsbehandling?

Hur ser ni på insatser baserade på evidens?

Vilka insatser använder ni?

Hur arbetar ni med det i löpande verksamhet?

Hur matchar ni insats efter klient?

Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas?

Har metoderna förändrats under den tid du arbetat med stödinsatser

för heroinmissbrukare?

Vilka konkreta förändringar har skett i verksamheten sedan

Socialstyrelsen släppte sina rekommendationer?

Har ni några tumregler eller om det kanske är kommunernas utbud

av insatser som mest styr?

Kan du beskriva gruppen av klienter som får stödinsatser i samband

med underhållsbehandling genom er?

Beskriv de vanligaste problem och behov som du uppfattar att en

heroinmissbrukare har.

Ser de problem som du uppfattar att en heroinmissbrukare har

annorlunda ut idag jämfört när du började jobba med stödfrågor?

Finns det några skillnader mellan män och kvinnor som är

heroinmissbrukare?

Måste man tänka på något specifikt när man erbjuder insatser till

män eller kvinnor?

Hur ser samarbetet med metadonmottagningen ut?

Hur viktigt anser ni att det är med psykosociala insatser i samband

med underhållsbehandling?

41