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I

Evidenzbericht für das Update der S3-Leitlinie

„Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes Mellitus im Kinder- und Jugendalter“

Eine Bearbeitung der Themenkomplexe 4, 5 und 7

Stand: August 2014

Autoren

Dr. Barbara Buchberger, MPH

Hendrik Huppertz

Dipl. Biol. Beate Kossmann, MPH

Laura Krabbe, B.Sc.

Dr. med. univ. Jessica Tajana Mattivi

II

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis .......................................................................................................... V

Abbildungsverzeichnis .................................................................................................... VI

Abkürzungverzeichnis: .................................................................................................. VII

Abkürzungsverzeichnis der Instrumente zur Outcome-Erfassung ........................... VIII

1. Projektthema ............................................................................................................... 1

2. Auftragnehmer............................................................................................................. 1

3. Ausgangsbasis für das Projekt .................................................................................. 2

3.1. Hintergrund ....................................................................................................................... 2

3.2. Wissensstand der Auftragnehmer ..................................................................................... 2

3.3. Fragestellung und Ziel ...................................................................................................... 2

Themenkomplex 4: Therapie des Diabetes ..................................................................... 4

4. Methoden ..................................................................................................................... 5

4.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht ................................. 5

4.1.1. Population .................................................................................................................. 5

4.1.2. Interventionen ............................................................................................................ 5

4.1.3. Studientypen .............................................................................................................. 5

4.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss .......................................................... 6

4.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien ................................................. 6

4.2. Systematische Recherche ................................................................................................ 6

4.3. Studienselektion ............................................................................................................... 7

4.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz .......................... 7

4.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades .............................................................................. 7

4.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese ....................................................................... 9

5. Ergebnisse ................................................................................................................... 9

5.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche ........................................................... 9

5.2. Eingeschlossene Studien ................................................................................................ 11

5.3. Evidenztabellen .............................................................................................................. 11

Themenkomplex 5: Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und

Interventionen .................................................................................................................. 39

6. Methoden ................................................................................................................... 40

III

6.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht ............................... 40

6.1.1. Population ................................................................................................................ 40

6.1.2. Interventionen .......................................................................................................... 40

6.1.3. Studientypen ............................................................................................................ 40

6.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss ........................................................ 41

6.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien ............................................... 41

6.2. Systematische Recherche .............................................................................................. 41

6.3. Studienselektion ............................................................................................................. 42

6.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz ........................ 42

6.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades ............................................................................ 42

6.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese ..................................................................... 44

7. Ergebnisse ................................................................................................................. 44

7.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche ......................................................... 44



Fragestellung 5.1 ............................................................................................................. 48

Fragestellung 5.3 ............................................................................................................. 58

Fragestellung 5.4 ............................................................................................................. 77

Themenkomplex 7: Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen ............ 87

8. Methoden ................................................................................................................... 88

8.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht ............................... 88

8.1.1. Population ................................................................................................................ 88

8.1.2. Interventionen .......................................................................................................... 88

8.1.3. Studientypen ............................................................................................................ 88

8.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss ........................................................ 89

8.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien ............................................... 89

8.2. Systematische Recherche .............................................................................................. 89

8.3. Studienselektion ............................................................................................................. 90

8.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz ........................ 90

8.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades ............................................................................ 90

8.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese ..................................................................... 91

IV

9. Ergebnisse ................................................................................................................. 92

9.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche ......................................................... 92



Fragestellung 7.1a ........................................................................................................... 95

Fragestellung 7.1.b .......................................................................................................... 96

Fragestellung 7.3.1 .......................................................................................................... 98

Anhang ............................................................................................................................. 99

V

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ausschlusskriterien ...................................................................................................................... 6

Tabelle 2: SIGN ............................................................................................................................................... 8

Tabelle 3: DDG Evidenzklassen ................................................................................................................... 8

Tabelle 4: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 4 ......................................... 11

Tabelle 5: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.3.4 ............................................................... 12

Tabelle 6: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8a ........................................................................ 13

Tabelle 7: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8a ............................................................. 18

Tabelle 8: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8b ........................................................................ 32

Tabelle 9: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8b ............................................................. 33

Tabelle 10: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.6 ........................................................................... 36

Tabelle 11: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.6 ................................................................ 37

Tabelle 12: Ausschlusskriterien .................................................................................................................. 41

Tabelle 13: SIGN .......................................................................................................................................... 43

Tabelle 14: DDG Evidenzklassen .............................................................................................................. 43

Tabelle 15: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 5 ....................................... 46






Tabelle 21: Ausschlusskriterien .................................................................................................................. 89

Tabelle 22: SIGN .......................................................................................................................................... 91

Tabelle 23: DDG Evidenzklassen .............................................................................................................. 91

Tabelle 24: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 7 ....................................... 94

Tabelle 25: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1a .............................................................. 95

Tabelle 26: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1b .............................................................. 96

Tabelle 27: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.3.1 ............................................................. 98

VI

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für

Themenkomplex 4 „Therapie des Diabetes”........................................................................... 10


Themenkomplex 5 „Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen"

.............................................................................................................................................. 45


Themenkomplex 7 „Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen" .......................... 93

VII

Abkürzungverzeichnis:

AGE: advanced glycation end products

BFST: Behavioural Familiy Systems Therapy

BFST-D: Behavioural Familiy Systems Therapy for Diabetes

BMI: Body Mass Index

BMI (SDS): Body Mass Index (Standardabweichungs Score)

BZ(M): Blutzucker(messung)

bzgl.: bezüglich

CBT: kognitive Verhaltenstherapie (cognitive behavioural therapy)

CGM: kontinuierliche Blutzuckermessung/ Glukosesensor (continuous glucose monitoring)

CM: Kontingenzmanagement (contingency management)

CSII: Insulinpumpe/ Kontinuierliche subcutane Insulininjektion (continuous subcutaneous insulin infusion)

CST: coping skills training

diast.: diastolisch

DKA: Diabetische Ketoazidose

DM: Diabetes Mellitus

ES: educational support group

FAM: Fruktosamin

GE: group education

GFR: Glomeruläre Filtrationsrate

HDL: Lipoprotein hoher Dichte (high-density lipoprotein)

IDDM: insulinabhängiger Diabetes Mellitus (insulin-dependent diabetes mellitus)

IG: Interventionsgruppe

IQR: Interquartilsabstand (interquartile range)

IU: international unit

J: Jahr

KG: Kontrollgruppe

KH: Kohlenhydrate

Kompl.: Komplikationen

KT: konventionelle Therapie

LDL: Lipoprotein niederer Dichte (low-density lipoprotein)

LSM: Least Squares Mean

m: männlich

M: Monat

MAGE: mittlere Amplitude von BZ-Abweichungen (mean amplitude of glycemic excursions)

MDI: multiple tägliche Injektionen (multiple daily injections)

MI: motivierendes Interview (motivational interviewing)

MST: Multisystemtherapie (multisystemic therapy)

MW: Mittelwert

NO: Stickstoffmonoxid

NPH: Verzögerungsinsulin (Neutral Protamin Hagedorn)

OR: Odds Ratio

Pat.: Patient

PJ: Patientenjahre

QoL: Lebensqualität (quality of life)

RCT: randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial)

SBGM: Selbstblutzuckermessung (self blood glucose monitoring)

s.c.: subcutan

SC: Standardbehandlung (standard care)

SD: Standardabweichung (standarddeviation)

SE: Standardfehler (standarderror)

SH: schwere Hypoglykämie

stat. sign.: statistisch signifikant

VIII

syst.: systolisch

T: Tag

TBT: telehealth behavioural therapy

U: unit

UE: unerwünschte Ereignisse

vs.: versus

w: weiblich

W: Woche

zBMI: alters- und geschlechtsadaptierter Body Mass Index

Abkürzungsverzeichnis der Instrumente zur Outcome-Erfassung

ACDI: Arabic Children’s Depression Inventory

BITE: Bulimic Investigatory Test Edinburgh

CBCL: Child Behaviour Checklist

CBQ: Conflict Behavior Questionnaire

CDI: Children’s Depression Inventory

CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale

CGIS: Clinical Global Impression Scale

DCCT: Diabetes Control and Complications Trial

DEPS(-R): Diabetes Eating Problem Survey(-Revised)

DFBC: Diabetes Family Behavior Checklist

DFBS: Diabetes Family Behavior Scale

DFCS: Diabetes Family Conflict Scale

DFRQ: Diabetes Family Responsibility Questionnaire

DMS: Diabetes Management Scale

DQOLY: Diabetes Quality of Life for Youth survey

DRC: Diabetes Responsibility and Conflict Scale

DSMP: Diabetisches Selbstmanagement Profil

DTSQ: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire

EAT(-26): Eating Attitude(s) Test-26

EDIC-QoL: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications-Quality of Life

FAD: Family Assessment Device

HEI: Healthy Eating Index

PedsQL: Pediatric Quality of Life inventory

QLS: Quality of Life Scale for children and adolescents

SCI: Self-Care Inventory

SDQ: Strengths and Difficulties Questionnaire

STAIC: State-Trait Anxiety Inventory for Children

YSR: Youth Self Report

1

1. Projektthema

Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes Mellitus im

Kinder- und Jugendalter“ – Eine Bearbeitung der Themenkomplexe 4, 5 und 7

2. Auftragnehmer

Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement

Prof. Dr. Jürgen Wasem

Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-

Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement

Universität Duisburg-Essen

45117 Essen

Tel.: +49 (201) 183 4072

Fax: +49 (201) 183 4073

E-Mail: [email protected]

mailto:[email protected]

2

3. Ausgangsbasis für das Projekt 3.1. Hintergrund

Im Rahmen der Aktualisierung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des

Diabetes Mellitus im Kinder- und Jugendalter“ wurde von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)

die Bearbeitung dreier Themenkomplexe an die Arbeitsgruppe übertragen. Ausgangspunkt der

Bearbeitung waren jeweils die Empfehlungen sowie die zugrunde liegenden Recherchen und

Evidenzbewertungen der Leitlinie aus dem Jahr 2009 [1]. Diese ist verfügbar unter:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-016l_S3_Diabetes_mellitus_im_Kindes-

Jugendalter_abgelaufen_01.pdf.

3.2. Wissensstand der Auftragnehmer

Der Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement

(http://www.mm.wiwi.uni-due.de) wird u. a. mit der Durchführung von Health Technology Assessments

(HTA), systematischen Reviews, Erstellung von Nutzendossiers im Rahmen des AMNOG und

anderen Evidenz-Synthesen im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im

Gesundheitswesen (IQWiG), des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information

(DIMDI), Leitliniengruppen und verschiedenen Arzneimittel- und Medizinprodukteherstellern betraut.

Der Lehrstuhlinhaber Prof. Dr. Jürgen Wasem ist darüber hinaus an der Schnittstelle zwischen

Wissenschaft und Politikberatung tätig. Das Projekt wird am Lehrstuhl in der Arbeitsgruppe „Health

Technology Assessment und Systematische Reviews“ und „Gesundheitsökonomische Evaluation und

Versorgungsforschung“ bearbeitet. Die Projektleitung liegt bei Frau Dr. Barbara Buchberger, MPH, die

bereits eine Reihe von Projekten in diesem Bereich durchgeführt hat. Der Lehrstuhl verfügt über eine

ausreichende personelle Ausstattung zur Durchführung von systematischen Übersichtsarbeiten und

gesundheitsökonomischen Evaluationen und besitzt einen Zugang zu allen relevanten

Literaturdatenbanken.

3.3. Fragestellung und Ziel

Ziele des Projekts waren jeweils eine systematische Literaturrecherche, Bewertung der Literatur,

Evidenzsynthese und Darstellung in Evidenztabellen mit folgenden Forschungsfragen, die der

Gliederung der zu aktualisierenden Leitlinie entsprechen:

Themenkomplex 4: Therapie des Diabetes

4.3.4 Kann durch eine Senkung der Basalinsulinrate vor dem Sport das Risiko einer Hypoglykämie

bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 reduziert werden?

4.4.8a Wie sind die Wirksamkeit und Sicherheit der intensivierten Insulintherapie mittels

Insulinpumpe bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 im Vergleich zur intensivierten

Therapie hinsichtlich einer normoglykämischen Stoffwechsellage, einer unbelasteten psychosozialen

Entwicklung sowie hinsichtlich von Hypoglykämien oder anderen behandlungsbedürftigen

unerwünschten Nebenwirkungen einzuschätzen?

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-016l_S3_Diabetes_mellitus_im_Kindes-Jugendalter_abgelaufen_01.pdf


http://www.mm.wiwi.uni-due.de/

3

4.4.8b Wie sind die Wirksamkeit und Sicherheit einer sensorgestützten Insulintherapie bei Kindern

und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 im Vergleich zur intensivierten Therapie hinsichtlich einer

normoglykämischen Stoffwechsellage, einer unbelasteten psychosozialen Entwicklung sowie

hinsichtlich von Hypoglykämien oder anderen behandlungsbedürftigen unerwünschten

Nebenwirkungen einzuschätzen?

4.6 Wie ist die Wirksamkeit einer Diabetesschulung bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes

Typ 1 hinsichtlich einer normoglykämischen Stoffwechsellage, des Diabeteswissens, des

Therapieverhaltens, des Selbstmanagementverhaltens, der psychosozialen Integration und der

Lebensqualität?


Interventionen

5.1 Wie ist die Wirksamkeit einer psychosozialen Begleitung oder Beratung bei Kindern und

Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 hinsichtlich der Lösung oder Vermeidung familiärer Konflikte, zur

Vorbeugung einer psychischen Überforderung und zur Intervention bei dysfunktionalen

Bewältigungsstrategien?

5.3 Steht bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 eine Komorbidität mit Essstörungen,

Verhaltensstörungen oder affektiven Störungen in Zusammenhang mit einer unzureichenden

Stoffwechseleinstellung?

5.4 Wie ist die Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen und Psychotherapie in Form von

edukativen und psychologischen Angeboten bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1

hinsichtlich des Therapiemanagements?

Themenkomplex 7: Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen

7.1a Welche Auswirkungen haben Glukoseschwankungen auf das Risiko mikrovaskulärer

Komplikationen bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1?

7.1b Welchen Einfluss hat ein erhöhter Insulinspiegel auf das Risiko kardiovaskulärer

Erkrankungen allgemein und unter Berücksichtigung von BMI und variabler Blutzuckereinstellung bei

Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1?

7.3.1 Ist bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes Typ 1 und Hypertonie der Einsatz von AT-II-

Rezeptorantagonisten wirksamer zur Vermeidung einer diabetischen Nephropathie als der Einsatz von

ACE-Hemmern?

4

Themenkomplex 4: Therapie des Diabetes

5

4. Methoden

Für den vorliegenden Bericht sollten Fragen zur Wirksamkeit und Sicherheit von medikamentösen und

verhaltensmodifizierenden Therapiemaßnahmen beantwortet werden.

Die Klassifikation der Studien nach Evidenzlevel richtete sich nach dem aktuellen SIGN Schema [2]

sowie nach einer modifizierten Einteilung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).

Der Evidenzbericht beruht auf der Analyse von Primär- und Sekundärliteratur (systematische Reviews

sowie Health Technology Assessments (HTA)). Einschlusskriterien für den Einschluss von Literatur in

den Evidenzbericht werden im Folgenden erläutert.

4.1. Kriterien für den Einbezug von Publikationen in den Evidenzbericht

4.1.1. Population

Eingeschlossen wurden Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten zu Studien, die Kinder und

Jugendliche mit Diabetes Mellitus Typ 1 allein oder im Vergleich zu einer Vergleichspopulation

betrachten.

Für den Fall, dass in Studien zusätzlich Patienten über 18 Jahren eingeschlossen wurden, mussten

separate Ergebnisse für Subgruppen mit Kindern und Jugendlichen angegeben worden sein.

Die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse beziehen sich nur auf Kinder und Jugendliche.

4.1.2. Interventionen

Als Therapiemaßnahmen wurden verschiedene Applikationswege für Insulin, unterschiedliche

Schemata für die Berechnung der Insulindosis sowie Diabetesschulungen betrachtet.

Die primäre Vergleichsintervention ist in der jeweiligen Fragestellung definiert. Darüber hinaus wird

jedes der genannten Verfahren sowie der Verlauf ohne Intervention als Vergleichsintervention

betrachtet.

4.1.3. Studientypen

Grundsätzlich liefern für die Beantwortung von Therapie-Fragestellungen methodisch hochwertige

randomisierte kontrollierte Studien (RCT) die zuverlässigsten Ergebnisse für die Bewertung des

Nutzens der Intervention, da sie mit der geringsten Ergebnisunsicherheit behaftet sind. Eine

Evaluation im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien ist für die geforderten

Fragestellungen grundsätzlich möglich. Darüber hinaus wurden prospektive und retrospektive

Kohortenstudien, Querschnittsstudien sowie Fall-Kontrollstudien in den vorliegenden Evidenzbericht

eingeschlossen und bewertet.

6

Ebenfalls in die Bewertung eingeschlossen wurden systematische Übersichtsarbeiten und HTA auf

Basis der genannten Studientypen.

4.1.4. Sonstige Kriterien zum Publikationseinschluss

Die Sprache der Vollpublikation musste Deutsch oder Englisch sein.

Da der Evidenzbericht auf der aktuellen Leitlinie aufbaut, wurde die dort zugrunde gelegte

Evidenzbewertung als Basis genutzt. Daher wurden nur Publikationen eingeschlossen, die 2008 oder

später veröffentlicht wurden.

Mehrfachpublikationen ohne relevante Zusatzinformationen, Abstractpublikationen sowie

tierexperimentelle Studien wurden nicht in die Bewertung eingeschlossen.

4.1.5. Zusammenfassung der Ein- und Ausschlusskriterien

In den Evidenzbericht wurden alle Studien einbezogen, die keines der in Tabelle 1 aufgeführten

Ausschlusskriterien erfüllten:

Tabelle 1: Ausschlusskriterien

- §1 Publikationssprache weder Deutsch noch Englisch noch Italienisch

- §2 Kein Abstract vorhanden

- §3 Kein Volltext beschaffbar

- §4 Tierexperimentelle Studien

- §5 Mehrfachpublikationen ohne zusätzlichen Informationswert

- §6 Studienpopulation weder Kinder noch Jugendliche unter 18 Jahren

- §7 Thema nicht der Fragestellung entsprechend

4.2. Systematische Recherche

Recherche in Datenbanken

Die Suche nach Primärstudien erfolgte in den bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE

und der Cochrane Library. Die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und HTA erfolgte

parallel zur Recherche nach Primärliteratur.

Zu diesem Zweck wurde auf Basis der Fragestellungen und Testrecherchen eine Suchstrategie

entwickelt, die bei den Autoren angefragt werden kann. Es erfolgte eine zeitliche Einschränkung der

Suche auf die Jahre 2008 bis zum Suchzeitpunkt.

7

4.3. Studienselektion

Zu Beginn wurden die Studien anhand der Titel und Abstracts auf Vorhandensein von vordefinierten

Ausschlusskriterien (Tabelle 1: Ausschlusskriterien) von zwei unabhängigen Reviewern geprüft. Bei

Unstimmigkeiten wurden diese diskutiert und konsentiert. Alle in diesem Schritt als potentiell relevant

erachteten Publikationen wurden im Volltext bestellt und ebenfalls überprüft. Eine Übersicht über die

in diesem Schritt ausgeschlossenen Publikationen ist in Anhang C aufgeführt.

4.4. Bewertung der relevanten Publikationen und Einschätzung der Evidenz

Die Studien wurden zunächst analog zu den untersuchten Interventionen und Studientypen sortiert

und den jeweiligen Fragestellungen und Zielgrößen zugeordnet.

Die für den Evidenzbericht relevanten Ergebnisse wurden hinsichtlich ihrer Ergebnissicherheit

überprüft. Nach Sichtung der Publikationen wurde eine Einschätzung der Evidenz anhand definierter

Schemata durchgeführt.

4.4.1. Einschätzung des Evidenzgrades

Die Einschätzung des Evidenzgrades erfolgte für diesen Evidenzbericht entsprechend der

Gesamtleitlinie nach dem Klassifizierungsschema von SIGN [2]

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/) und einer modifizierten Fassung der

DDG. Hieraus ergeben sich die beiden folgenden hierarchischen Systeme. Mit steigender Zahl nimmt

die Aussagekraft der Studien ab, da die Unsicherheit der Ergebnisse zunimmt. Für die Beantwortung

wurden Primär- und Sekundärliteratur dem Grad der Evidenzhierarchie folgend herangezogen.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/

8

Tabelle 2: SIGN

SIGN: Grading system for recommendations in evidence based guidelines – Levels of evidence

1++ High quality metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of

bias

1+ Well conducted metaanalyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias

1- Metaanalyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias*

2++ High quality systematic reviews of casecontrol or cohort studies or High quality casecontrol

or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability

that the relationship is causal

2+ Well conducted casecontrol or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance

and a moderate probability that the relationship is causal

2- Casecontrol or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a

significant risk that the relationship is not causal

3 Nonanalytic studies, eg case reports, case series

* Eine Bewertung von RCT mit 1- erfolgt im Fall des Vorliegens mindestens einer der folgenden potentiellen Bias-Arten: keine Angaben zur Geheimhaltung der Gruppenzuteilung, Randomisierungsmethode nicht beschrieben, fehlende Verblindung, hohe Drop-out-Raten und fehlende Kontrolle von Drop-out (ITT) oder Industrie-Förderung.

Tabelle 3: DDG Evidenzklassen

DDG: Evidenzklassen (EK) [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]

Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien

Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne

Randomisation

IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht randomisierten und nicht

kontrollierten klinischen Studie, z. B. Kohortenstudie

III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B.

Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien

IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen

und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

9

4.4.2. Datenextraktion und Evidenzsynthese

Es erfolgte eine Extraktion von Studiencharakteristika und Ergebnissen aus den eingeschlossenen

Publikationen. Die Darstellung erfolgte alphabetisch sortiert nach Autoren.

Die Daten der eingeschlossenen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten wurden in

Evidenztabellen vergleichend gegenübergestellt.

5. Ergebnisse

5.1. Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche

Die Primärrecherche wurde im Zeitraum vom 19. bis zum 26. März 2014 durchgeführt. Durch die

Recherche wurden 1.922 Treffer erzielt. Nach Entfernung der Duplikate und Prüfung von Titeln und

Abstracts hinsichtlich der Erfüllung der Einschlusskriterien wurden 162 Publikationen als potentiell

relevant eingestuft, die Im Volltext bestellt und überprüft wurden. Es verblieben 27 relevante

Publikationen (Tabelle 4) zum Einschluss in den vorliegenden Evidenzbericht.

Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm der systematischen Literaturrecherche und des

Literaturscreenings gemäß den genannten Kriterien.

10

Abbildung 1: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für Themenkomplex 4 „Therapie des Diabetes”

11

5.2. Eingeschlossene Studien

Tabelle 4: Übersicht zu eingeschlossenen Studien für Themenkomplex 4

Studie Zugeordnete Volltextpublikationen Design

Fragestellung 4.3.4

Delvecchio 2009 Delvecchio et al. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 519-524. Kohortenstudie

Fragestellung 4.4.8a

Churchill 2009 Churchill et al. J Pediatr Health Care. 2009; 23: 173-179. Systematischer Review

Fantourechi 2009 Fantourechi et al. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 729–740. Systematischer Review

Jeitler 2008 Jeitler et al. Diabetologia 2008; 51:941–951. Systematischer Review

Misso 2010 Misso et al. Evid.-Based Child Health 2010; 5: 1726–1867. Systematischer Review

Monami 2010 Monami et al. Acta Diabetol 2010; 47 (Suppl 1):S77–S81. Systematischer Review

Pankowska 2009 Pankowska et al. Pediatric Diabetes 2009: 10: 52–58. Systematischer Review

Yeh 2012 Yeh et al. Ann Intern Med. 2012;157:336-347. Systematischer Review

Abaci 2009 Abaci et al. J Pediatr Endocrin Metabolsim 2009; 22: 539-545. Kohortenstudie

Blackman 2014 Blackman et al. Pediatric Diabetes 2014; doi: 10.1111/pedi.12121 Querschnittsstudie / retrospektive Kohortenstudie

Fendler 2012 Fendler et al. Acta Diabetol 2012; 49:363–370. Kohortenstudie

Jakisch 2008 Jakisch et al. Diabet Med 2008; 25: 80–85. Kohortenstudie

Johannesen 2008 Johannesen et al. Pediatric Diabetes 2008; 9: 23–28. Kohortenstudie

Katz 2012 Katz et al. Diabet Med 2012; 29, 926–932. Kohortenstudie

Minkina-Pedras 2009

Minkina-Pedras et al. Diabet Research Clin Pract 2009; 85: 153-158. Kohortenstudie

Nuboer 2008 Nuboer et al. Pediatric Diabetes 2008; 9(Part I): 291–296. Kohortenstudie

Rabbone 2008 Rabbone et al. J Endocrinol Invest 2008; 31: 193-195. RCT

Skogsberg 2008 Skogsberg et al. Pediatric Diabetes 2008; 9: 472–479 RCT

Fragestellung 4.4.8b

Szypowska 2012 Szypowska et al. Eur J Endocrin 2012; 166: 567–574. Systematischer Review

Battelino 2012 Battelino et al. Diabetologia 2012; 55: 3155–3162. RCT

Bergenstal 2010 Bergenstal et al. N Engl J Med 2010;363:311-20. RCT

Kordonouri 2010 Kordonouri et al. Diabetologia 2010; 53:2487–2495. RCT

Mauras 2012 Mauras et al. Diabetes Care 2012; 35:204–210. RCT

Fragestellung 4.6

Couch 2008 Couch et al. AHRQ Publication No. 08-E011 Systematischer Review

Izquierdo 2009 Izquierdo et al. Pediatr 2009;155:374-9. RCT

Murphy 2012 Murphy et al. Diabet Med 2012; 29, e249–e254. RCT

Spiegel 2012 Spiegel et al. J Acad Nutr Diet. 2012;112:1736-1746. RCT

5.3. Evidenztabellen

Im Folgenden sind die Evidenztabellen der in den Bericht eingeschlossenen Studien für den

Themenkomplex 4 „Therapie des Diabetes“ dargestellt.

12

Fragestellung 4.3.4

a) Aggregierte Evidenz (Systematischer Review, Meta-Analyse, HTA)

Keine aus systematischer Literaturrecherche

b) Einzelstudien

Tabelle 5: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.3.4

Artikel (Autor, Jahr)

Studien-typ

Anzahl Patienten-merkmale

* Intervention/ Vergleichs-intervention

Be-obach-tungs-zeit-raum

Gemessene Outcomes

Ergebnisse*

Gruppenunterschied [95% KI]; p-Wert

Bemerkungen Evidenz-Niveau (SIGN)

Evidenz-Niveau (DDG)

Delvecchioet al. 2009

Kohorten-studie

n= 13 IG: n=5 KG: n=8

Alter (J):

IG: 13,6±2,5 KG: 15,4±1,2 BMI (SDS) (kg/m

2):

IG: 0,6±1,4 KG: 0,8±0,7 DM-Dauer (J):

>6 M (Einschluss-kriterium) HbA1c (%):

IG: 8,3±1,2 KG: 7,9±0,9 BZ (mg/dl):

IG: 165,8±90,2 KG: 114,4±63,8 p=0,034

IG: MDI+Sport KG:CSII+Sport

4 T BZ; Basiswert um 15:30 Uhr; IG vs. KG Pumpe an und IG vs. KG Pumpe aus

Hypoglykämie

Hypoglykämie:

IG vs. KG Pumpe an IG vs. KG Pumpe aus Für Zeitpunkte 15:30 (Basiswert) und 19:30, 23:30, 7:30 Uhr keine sign. Unterschiede Für KG Pumpe an: 23:30 vs. 7:30 p=0,031 7:30 vs. 19:30 p<0,001 7:30 vs. 23:30 p=0,044 Für KG Pumpe aus: 23:30 vs. 7:30 p=0,031 23:30 vs. 19:30 p=0,01 Für MDI: keine signifikanten Unterschiede

Schlussfolgerung der Autoren:

Die Reduktion der Basalinsulinrate vor dem Essen ist nicht nötig. Patienten mit Insulinpumpe sollten die Basalinsulinrate nicht stoppen.

2- III

* Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben

13

Fragestellung 4.4.8a


Tabelle 6: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8a

Studientyp Autoren, Jahr

Untersuchte Studien/ Materialien

Welche Behandlungen wurden geprüft

Befunde in Bezug auf Therapie-Wirkungen

*


Literaturbelege Evidenz-Niveau (SIGN)


Systematischer Review

Churchill et al. 2009

Systematische Recherche in Medline (PubMed) und CINAHL 1996-2008 sowie Handsuche 7 Studien eingeschlossen, davon 3 RCT und 4 quasi-experimentelle Studien

CSII vs. MDI Einschluss-kriterien:

Kinder ≤6 J mit einer DM-Dauer ≤6 M

HbA1c:

In allen Studien Senkung des HbA1cnach Beginn mit CSII Alle 4 quasi-experimentellen Studien zeigen stat. sign. Vorteil für CSII In allen 3 RCT niedrigere HbA1c-Werte in CSII Gruppe, aber mit weniger deutlichem Unterschied zu MDI (nur bei DiMeglio stat. sign. Unterschied zugunsten CSII nach 3 M, nicht nach 6M) Auftreten von Hypoglykämien:

In allen Studien (bis auf DiMeglio et al. 2004) Trend hinsichtlich weniger Auftreten von Hypoglykämien bei CSII Häufigeres Auftreten von milden/ moderaten Hypoglykämien (BZ<100mg/dl) mit stat. sign. Unterschieden in CSII Gruppe bei DiMeglio et al. 2004 nach 6 M und bei Fox et al. 2005 In den übrigen Studien annähernd 50% weniger Auftreten von Hypoglykämien unter CSII Schlussfolgerung der Autoren:

Die Therapie mit Insulinpumpe bei jungen Kindern ist sicher und effektiv. Bei hoch motivierten Eltern dieser

RCT: 1.DiMeglio et al. 2004 2. Fox et al. 2005 3. Wilson et al. 2005 Quasi-experimentelle Studien: 4. Litton et al. 2002 5. Shehadeh et al. 2004 6. Weinzimer et al. 2004 7. Jeha et al. 2005

1+ Ia

14

Altersgruppe sollte die CSII als Therapieoption angeboten werden.





*




Systematischer Review und Meta-Analyse

Fantourechi et al. 2009

Systematische Recherche in Medline (PubMed), Embase und Cochrane's Central 2002-Aug. 2007, Update 2008 sowie Handsuche 15 RCT (16 Publikationen) eingeschlossen, davon 5 RCT mit Kindern <18 J

CSII vs. MDI Meta-Analyse HbA1c MW Differenz zu Studienbeginn:

Subgruppe Kinder: -0,20 [-0,43;0,03] I2

=6% [0;63]a

OR Auftreten schwerer Hypoglykämien (Hilfe durch andere Person benötigt):

Cohen: 0,16 [0,01;2,05] DiMeglio: 0,84 [0,05;14,57] Doyle: 0,08 [0,004;1,34] Fox: 0,17 [0,01;3,88] Opipari-Arrigan: 0,15 [0,01;4,68] Trend hin zu weniger schweren Hypoglykämien bei CSII in allen 5 RCT, kein stat. sign. Unterschied OR nächtliche Hypoglykämien:

Doyle: 1,91 [0,18;19,88] Häufigeres Auftreten von nächtlichen Hypoglykämien unter CSII, nicht stat. sign. MW Unterschied milde Hypoglykämien (BZ<60mg/dl oder keine Hilfe nötig):

Cohen: -0,16 [-0,48;0,17] Geringeres Auftreten milder Hypoglykämien unter CSII, nicht stat. sign. Keine Schlussfolgerung der Autoren bzgl. Kindern und Jugendlichen

RCT mit Kindern: 1. Cohen et al. 2003 2. DiMeglio et al. 2004 3. Doyle et al. 2004 4. Fox et al. 2005 5. Opipari-Arrigan et al. 2007

1+ Ia

15





*




Systematischer Review und Meta-Analyse (lediglich für Erwachsene durchgeführt)

Jeitler et al. 2008

Systematische Recherche in Medline (PubMed) und Central bis 2007 sowie Handsuche 22 RCT eingeschlossen, davon 3 RCT mit Kindern <18 J

CSII vs. MDI HbA1c:

Niedrigerer HbA1c in CSII Gruppe mit stat. sign. Unterschied in 2 RCT mit Jugendlichen (Doyle, Schiffrin) Gering erhöhter HbA1c in CSII Gruppe bei 1 RCT mit jungen Kindern (Wilson), nicht stat. sign. Totale Insulindosis:

Alle 3 RCT berichten von niedrigeren Insulindosen bei CSII, in 2 RCT stat. sign. Unterschied (Doyle, Schiffrin) Auftreten von Hypoglykämien:

Insgesamt sehr geringes Auftreten von SH, CSII: n=3; MDI: n=6 in allen 3 RCT zusammen (Pat. gesamt: n=74

b)

Lediglich in einer Studie Unterschied bzgl. SH mit CSII: n=1 und MDI: n=4 (Doyle) Auftreten von DKA:

Nur 1 RCT berichtet von n=1 pro Gruppe (Doyle), ansonsten keine Angaben Schlussfolgerung der Autoren:

Die Therapie mit Insulinpumpe bei Jugendlichen verbessert die metabolische Kontrolle. Für die Einschätzung bei jungen Kindern benötigt es weitere Studien.

RCT mit Kindern: 1. Doyle et al. 2004 2. Schiffrin et al. 1983 3. Wilson et al. 2005

1+

Ia

16





*




Cochrane Review (Systematischer Review und Meta-Analyse)

Misso et al. 2010

Systematische Recherche in Medline, Embase, Cinahl und der Cochrane Library bis 20. Juli 2009 sowie Handsuche 23 RCT eingeschlossen, davon 7 RCT mit Kindern <18 J und 3 RCT mit Subgruppen <18 J

CSII vs. MDI Meta-Analysen CSII vs. MDI HbA1c MW-Differenz im Studienverlauf:

8 RCT (1.-8.) gepoolt: -0,22 [-0,41;-0,03]; p=0,02; I

2=20%

a

Stat. sign. Vorteil für CSII mit 0,2% niedrigerem HbA1c MW täglicher BZ:

4 RCT (3./7./9./10.) gepoolt: -3,70 [-14,38;6,98]; p=0,50; I

2=0%

a

Trend hin zu niedrigeren BZ-Werten für CSII, nicht stat. sign. Totale Insulindosis:

6 RCT (1.-6.) gepoolt: -0,16 [-0,31;-0,01]; p=0,04; I

2=84%

a

Niedrigere Insulindosis von -0,16 U/kg unter CSII mit stat. sign. Unterschied bei hoher Inhomogenität der Studien Schlussfolgerung der Autoren:

Es mag einen Vorteil für die Therapie mit Insulinpumpe bzgl. metabolischer Kontrolle und Lebensqualität geben. Jedoch bedarf es weiterer Evidenz, um eine sichere Aussage treffen zu können, ob CSII oder MDI überlegen ist.

RCT mit Kindern: 1. Cohen et al. 2003 2. Doyle et al. 2004 3. Meschi et al. 1982 4. Nuboer et al. 2008 5. Pozzilli et al. 2003 6. Skogsberg et al. 2008 7. Weintrob et al. 2004 RCT mit Subgruppen <18 J: 8. Chiasson et al. 1984/1985 9. Bak 1987 10. Husted 1989

1+ Ia

17





*





Monami et al. 2010

Systematische Recherche in Medline bis 10. Juli 2008 11 RCT eingeschlossen davon 5 mit Kindern <18J

CSII vs. MDI Keine Zusatzinformation RCT mit Kindern: 1. Fox et al. 2005 2. DiMeglio et al. 2004 3. Opipari-Arrigan et al. 2007 4. Wilson et al. 2005 5. Doyle et al. 2004

1+ Ia


Pankowska et al. 2009

Systematische Recherche in Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews und Cochrane Controlled Trial Register 1980 bis Januar 2007 sowie Handsuche 6 RCT eingeschlossen

CSII vs. MDI Keine Zusatzinformation RCT mit Kindern: 1. DiMeglio et al. 2004 2. Fox et al. 2005 3. Weintrob et al. 2003 4. Weintrob et al. 2004 5. Wilson et al. 2005 6. Doyle et al. 2004

1+ Ia


Yeh et al. 2012

Systematische Recherche in Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews und Cochrane Controlled Trial Register 1980 bis Januar 2007 sowie Handsuche 33 Studien (37 Publikationen) eingeschlossen, davon 7 RCT mit Kindern <18 J

CSII vs. MDI Meta-Analyse HbA1c MW-Differenz im Studienverlauf:

Alter >12 J: -0,10 [-0,47;0,27]; I2=0%

a

Alter ≤12 J: -0,05 [-1,01;0,96]; I2=0%

a

Patientenzufriedenheit:

Größere Zufriedenheit mit CSII in 2 RCT berichtet (Skogsberg, Weintrob) Keine Gruppenunterschiede bzgl. SH, nächtlichen oder milden Hypoglykämien sowie zur generellen QoL Keine Schlussfolgerung der Autoren bzgl. Kindern und Jugendlichen

RCT mit Kindern: 1. Doyle et al. 2004 2. Schlaffini et al. 2007 3. Cohen et al. 2003 4. Nuboer et al. 2008 5. Opipari-Arrigan et al. 2007 6. Skogsberg et al. 2008 7. Weintrob et al. 2003

1+ Ia


18

a I2: Maß für Heterogenität: <25% wenig, <50% moderat, <75% wesentlich, >75% sehr groß

b Angabe nach eigener Berechnung

b) Einzelstudien

Tabelle 7: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8a


Studien-typ


*

Intervention/ Vergleichs-intervention


Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Abaci et al. 2009

Kohorten-studie

n=17 Einschluss:

HbA1c schlecht eingestellt trotz 3-4x täglicher BZM und MDI Alter (J):

15,53±1,8 Geschlecht w:

n=8 DM-Dauer (J):

6,77±4,05

3 Phasen: 1. MDI ohne KH-Zählen mit fixer Dosis 2. MDI mit KH-Zählen und flexibler Dosis 3. CSII mit KH-Zählen und flexibler Dosis Vor Implantation der CSII: Schulung über KH-Zählen und flexible MDI

2. Phase (J): 0,70± 0,20 3. Phase (J):

2,07± 1,12 Er-hebung der Daten alle 3 M

HbA1c

BZ

TotaleInsulindosis

Bolus/Basal-insulin

BMI (SDS)

Hypogly-kämien (BZ<65mg/dl)

1./2./3. Phase HbA1c (%):

8,71±1,25/8,21±1,19/7,71±0,84; p=0,105 Mittlerer BZ (mg/dl):

199,41±37,04/171,91± 36,88/154,66±25,37; p=0,002 Totale Insulindosis (U/kg/T):

1,00±0,28/1,00±0,32/0,93±0,21; p=0,285 Bolus/Basalinsulin:

1,72±0,59/1,38±0,65/1,59±0,64; p=0,214 BMI (SDS):

0,16±0,82/0,21±0,77/0,39±0,70; p=0,145 Hypoglykämien (PJ):

15,4±7,61/19,02±4,86/ 21,78±11,44; p=0,497


Die Therapie mit Insulinpumpen ist im Vergleich zu multiplen täglichen Injektionen für Jugendliche effizient und sicher ohne erhöhtes Risiko für Gewichtszunahme oder Hypoglykämien.

2+ IIb

19


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Blackman et al. 2014 (1)

Quer-schnitts-studie

n=669

Altersgruppen (J):

1 bis <2: n=2 2 bis <3: n=53 3 bis <4: n=107 4 bis <5: n=206 5 bis <6: n=301 Geschlecht w:

n=285 DM-Dauer (J):

1 bis <2: n=298 2 bis <3: n=210 3 bis <4: n=104 4 bis <5: n=57

IG: Pat. mit CSII KG: Pat. mit Injektionen

– HbA1c

Hospitalisie-rung aufgrund DKA innerhalb der letzten 12 M

Hospitalisie-rung aufgrund SH innerhalb der letzten 12 M

HbA1c (%) gesamt:

IG: 7,9±0,9; KG: 8,5±1,1 p<0,001 HbA1c (%) nach AG (J):

2 bis <3: IG: 8,3±1,2; KG: 8,9±0,9 3 bis <4: IG: 7,9±0,9; KG: 8,6±1,2 4 bis <5: IG: 8,0±0,9; KG: 8,6±1,1 5 bis <6: IG: 7,7±0,9; KG: 8,4±1,0 Anteil Pat. mit HbA1c<7,5% (%):

IG: 32; KG: 13; p<0,001 ≥ 1 Hospitalisation aufgrund DKA innerhalb der letzten 12 M (%):IG:

10; KG: 8; p=0,58 OR

a= 2,5 [1,1;6,1]; p=0,04

≥ 1 Hospitalisation aufgrund SH innerhalb der letzten 12 M (%):

IG: 12; KG: 8; OR

a= 1,8 [07;4,4]; p=0,20


Die Therapie mit Insulinpumpen bei Kindern unter 6 Jahren ist effektiv, sicher und scheint die HbA1c-Einstellung zu verbessern ohne zu erhöhten Raten von schweren Hypoglykämien zu führen.

2+ IIb

Blackman et al. 2014 (2)

Retro-spektive Kohorten-studie

n=1.904 Median (IQR) Alter (J):

9 (7-12) Alter bei Diagnose (J): 2

(1-3) DM-Dauer (J): 1

(0-2)

Prä-Post Vergleich nach Beginn CSII

– HbA1c HbA1c (%):

Vor CSII (Injektionen): 8,4 Nach CSII: 8,2; p<0,001


Siehe Blackman et al. 2014 (1)

2- IIb

20


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Fendler et al. 2012

Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für DM-Dauer und HbA1c)

n=454 Median (IQR) IG: n=231 KG: n=223 Alter (J):

IG: 10,2 (7,17-13,15) KG: 14,13 (10,82-16,18) p<0,0001 Geschlecht w:

IG: n=102 KG: n=97 DM-Dauer (J):

IG: 2,43 (1,47-5,21) KG: 2,46 (0,70-5,53) p=0,3607 HbA1c (%):

IG: 7,2 (6,7-8,1) KG: 7,4 (6,6-8,3)

IG: CSII KG: MDI

HbA1c: bis zu einem Alter von 18 J Hospita-lisie-rungen (J): 3,05± 1,74 IG: 714 PJ KG: 674 PJ

HbA1c

Variabilität der BZ-Einstellung (HbA1c SD)

Erreichen des Therapieziels (HbA1c<7%)

Anzahl und Dauer von Hospitalisie-rungen aufgrund von Hyper-glykämien und Hypo-glykämien

HbA1c (%):

IG: 7,56±0,97; KG: 7,98±1,38; p=0,0002; p=0,01

b

HbA1c Variabilität:

IG: 0,73±0,45; KG: 0,84±0,54; p=0,049 Medianes HbA1c-Perzentil (IQR) (%):

IG: 45 (24-68); KG: 59 (29-81); p<0,001 Erreichen eines HbA1c<7% (%):

IG: 32,9; KG: 25,7; p=0,12 Notfallaufnahme in Klinik:

IG: n=100; KG: n=99 Rate (PJ): IG: 14,0/100;KG: 14,7/100 p=0,72 Gesamtdauer Hospitalisierungen:

Kein Unterschied; p=0,94 Rate Tage/Jahr Median (IQR): IG: 3,5 (2,1-5,67); KG: 4,76 (2,46-9,63) p=0,0004 69,2% der Fälle aufgrund von Hyperglykämien 17,3% der Fälle aufgrund von schweren Hyperglykämien


Die Therapie mit Insulinpumpen kann die metabolische Kontrolle verbessern und seine Variabilität senken. Der Wechsel von MDI auf CSII erhöht das Risiko von Hospitalisierungen nicht und kann die Dauer von jährlichen Krankenhaus-aufenthalten verringern.

2+ IIb

21


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Jakisch et al. 2008

Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für Zentrum, Geschlecht, Alter, DM-Dauer, BMI, Insulindosis und HbA1c)

IG: n=434 KG: n=434

MW (Median; IQR) Geschlecht w (%): 52 Alter (J):

IG: 10,9 (11,4;8,7-13,7) KG: 10,9 (11,3;8,5-13,6) DM-Dauer (J):

IG: 3,5 (2,7; 1,3-5,2) KG: 3,3 (2,4; 1,1-5,1) Schon zu Beginn stat. sign. Gruppenunter-schiede bzgl. Hypoglykämien und DKA (siehe Ergebnisse 0J)

IG: Pat. mit Wechsel zu CSII von MDI/KT KG: Pat. mit Wechsel zu MDI von KT

Max. 3 J 1 J: IG: n=412 KG: n=416 2 J: IG: n=300 KG: n=362 3 J: IG: n=199 KG: n=309 Erhe-bungen im Abstand von 1 J

HbA1c

Insulindosis

BMI (SDS)

Hypo-glykämien

DKA

MW±SE HbA1c (%):

0 J: IG: 7,5±0,05; KG: 7,5±0,05 p=0,5744 1 J: IG: 7,5±0,05; KG: 7,7±0,06 p=0,0058 2 J: IG: 7,8±0,07; KG: 7,9±0,07 p=0,2921 3 J: IG: 8,1±0,11; KG: 8,0±0,09 p=0,9914 Insulindosis (IU/kg/T):

0 J: IG: 0,77±0,01; KG: 0,76±0,01; p=0,4046 1 J: IG: 0,76±0,01; KG: 0,85±0,01; p<0,0001 2 J: IG: 0,78±0,01; KG: 0,88±0,01; p<0,0001 3 J: IG: 0,82±0,01; KG: 0,88±0,01; p=0,0009 BMI (SDS):

0 J: IG: 0,41±0,03; KG: 0,43±0,03; p=0,7745 1 J: IG: 0,49±0,04; KG: 0,50±0,03; p=0,8963 2 J:


Die Therapie mit Insulinpumpe ist sicher und zeigt im Vergleich zu Injektionen gleiche Ergebnisse bzgl. der BZ-Einstellung, aber mit geringerem Auftreten von Hypoglykämien und diabetischen Ketoazidosen mit stat. signifikanten Gruppen-unterschieden.

2+ IIb

22

IG: 0,53±0,05; KG: 0,51±0,04; p=0,3020 3 J: IG: 0,57±0,06; KG: 0,56±0,04; p=0,8796 Rate Hypoglykämien/100 PJ:

0 J: IG: 21,85±2,85; KG: 23,60±3,81; p<0,0001 1 J: IG: 17,87±2,85; KG: 25,14±3,79; p<0,0001 2 J: IG: 20,04±3,91; KG: 20,06±3,26; p=0,5153 3 J: IG: 17,33±4,47; KG: 19,71±3,69; p<0,0001 Rate DKA/100 PJ:

0 J: IG: 0,44±0,34; KG: 0,70±0,51; p<0,0001 1 J: IG: 0,00±0,00; KG: 2,23±1,02; p<0,0001 2 J: IG: 0,43±0,45; KG: 1,25±0,61; p<0,0001 3 J: IG: 0,67±0,67; KG: 1,10±0,59; p=0,0007

23


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Johanne-sen et al. 2008

Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für HbA1c, Alter, Geschlecht und DM-Dauer)

IG: n=30 KG: n=26

Alter (J):

IG: 15,6±1,9 KG: 16,2±2,3 Geschlecht w:


IG: 6,7±3,9 KG: 7,8±4,0 HbA1c (%):

IG: 9,5±1,5 KG: 9,7±1,6 Alle Pat. ohne Erfahrung mit CSII

IG: Pat. mit Wechsel zu CSII von MDI KG: MDI (kein Wechsel) Vor Studienbeginn für IG+KG: Unterricht bzgl. BZM, Insulindosis, Diät, KH-Zählen, Vorgehen bei Sport und Krankheit sowie Handzettel mit Zusammen-fassung des Gelernten

1 J Erhe-bung der Daten (außer QoL) alle 3 M Erhe-bung QoL zu Studien-beginn und -ende

HbA1c

Insulindosis

BMI

Anzahl Klinik-vorstellungen

Hypo-glykämien

DKA

QoL

MW HbA1c (%) gesamte Studiendauer:

IG: 9,18; KG: 9,56; p=0,33 Abnahme HbA1c (%) pro M: IG: 0,016 [-0,049;0,016]

KG: 0,0004 [-0,029;0,028] p=0,468 Veränderung Insulindosis (IU/kg/T) pro M:

IG: +0,0024 [-0,0072;0,0119]

c

KG: -0,0021 [-0,0122;0,0081]

c; p=0,553

Veränderung BMI (kg/m2)

pro M:

IG: 0,077 [0,044;0,111] KG: 0,042 [0,004;0,078] p=0,013 Anzahl Klinikvorstellungen:

IG: 7,9; KG: 6,4; p<0,001 Anzahl Hypoglykämien (alle):

IG: n=16 (bei n=7 Pat.); KG: n=19 (bei n=8 Pat.) p=0,561 Anzahl schwere Hypoglykämien:

IG: n=4 (bei n=4 Pat.); KG: n=11 (bei n=5 Pat.) p=0,719 Anzahl DKA:

IG: n=14 (bei n=8 Pat., 1 Pat. mit 7 DKA); KG: n=0


Die Therapie mit Insulinpumpe bringt als eine Form der intensivierten Therapie Vorteile für bestimmte Patienten mit DM T1. Für die Zukunft ist es wichtig, die Charakteristika der Patienten zu identifizieren, die gut auf CSII ansprechen, um Erfolg und Sicherheit der Therapie weiter zu verbessern.

2+ IIb

24

QoL:

Keine sign. Unterschiede


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Katz et al. 2012

Prospektive Kohorten-studie

n=255 IG: n=93 KG1: n=50 KG2: n=112

Median (Spannweite) Alter (J):

IG: 11,8 (9,1-15,0) KG1: 13,1 (9,0-15,0) KG2: 12,4 (9,2-15,0) DM-Dauer (J):

IG: 5,0 (1,0-12,0) KG1: 4,4 (1,0-12,6) KG2: 3,3 (1,0-13,0) ges.: 51,4% Geschlecht w (%):

IG: 50,5 KG1: 44,0 KG2: 55,4 MW±SD BMI (SDS):

IG: 0,6±0,8 KG1: 0,6±0,7 KG2: 0,7±0,8 HbA1c (%):

IG: 7,9±1,0 KG1: 8,5±0,9 KG2: 8,5±1,2

IG: CSII KG1: MDI KG2: NPH (alle Kombinationen mit NPH Insulin)

Median (Spann-weite) 1,2 J (0,2-3,4)

Schwere Hypo-glykämien

Schwere Hypo-glykämien mit Krämpfen oder Koma

d

Inzidenzrate schwerer Hypoglykämien/100 PJ:

IG: 31,8 KG1: 34,4 KG2: 46,1 IG vs. KG2: p=0,04 Inzidenzrate schwerer Hypoglykämien mit Krämpfen oder Koma/100PJ:

IG: 4,5 KG: 11,1 KG2: 14,4 IG vs. KG2: p=0,004 IG vs. KG1: p=0,05 KG2 vs. IG: OR=2,9 [1,1; 7,6]

e


Die Raten schwerer Hypoglykämien bei jungen Diabetikern T1 bleiben hoch. Die Therapie mit Insulinpumpe ist im Vergleich zur NPH-Therapie mit niedrigeren Raten schwerer Hypoglykämien sowie Krämpfen und Koma verbunden.

2+ IIb

25


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Minkina-Pedras et al. 2009

Prospektive Kohorten-studie (1:1 Matching für Alter)

IG: n=40 KG: n=36

Einschluss: gut

eingestellter BZ Alter (J):

IG: 6,5±2,1 KG: 7,1±1,8 Geschlecht w (%):

IG: 60; KG: 58 DM-Dauer (J):

IG: 2,6±1,5 KG: 1,5±1,1 p<0,05 Alter bei DM-Diagnose (J):

IG: 3,9±2,1 KG: 5,6±1,9 p<0,05

IG: CSII KG: MDI

3,5 J Erhe-bung der Daten alle 6 M

HbA1c

Insulindosis

Hypo-glykämien

DKA

HbA1c (%):

0 M: IG: 7,10±0,7; KG: 7,16±0,7 6 M: IG: 6,95±0,6; KG: 7,29±0,7 p<0,05 12 M: IG: 6,97±0,08; KG: 7,26±0,9 18 M: IG: 6,84±0,6; KG: 7,07±0,9 24 M: IG: 6,92±0,7; KG: 7,17±0,9 30 M: IG: 6,83±0,7; KG: 7,19±1,0 36 M: IG: 6,88±0,9; KG: 7,16±0,9 42 M: IG: 6,91±0,8; KG: 7,43±1,1 Tägliche Insulindosis (U/kg):

0 M: IG: 0,82±0,3; KG: 0,75±0,2 6 M: IG: 0,64±0,2; KG: 0,78±0,2 p<0,05 12 M: IG: 0,77±0,2; KG: 0,84±0,2 18 M: IG: 0,73±0,2; KG: 0,89±0,2 p<0,05 24 M: IG: 0,75±0,2; KG: 0,89±0,1 p<0,05 30 M:


Die Therapie mit Insulinpumpe erlaubt eine annähernd normale metabolische Kontrolle und niedrigere Insulindosen im Vergleich zu MDI. Sie ist sicher und erlaubt eine harmonische Entwicklung der jungen Pat.

2+ IIb

26

IG: 0,76±0,2; KG: 0,92±0,2 p<0,05 36 M: IG: 0,76±0,2; KG: 0,91±0,2 p<0,05 42 M: IG: 0,80±0,2; KG: 0,94±0,2 p<0,05 Inzidenzrate Hypoglykämien/100 PJ:

IG: 7,14; KG: 7,94 Inzidenzrate DKA/100 PJ:

IG: 1,43; KG: 1,6


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Nuboer et al. 2008

Prospektive Kohorten-studie (eingeteilt in 4 Phasen, davon Phase 2 randomi-siert)

IG: n=19 KG: n=19

Alter (J):

IG: 10,0±3,0 KG: 10±3,7 Geschlecht w:


IG: 5,6±3,3 KG: 4,7±2,9 BMI (SDS):

IG: 0,51±0,84 KG: 0,29±0,95 Alle Pat. ohne Erfahrung mit CSII

3,5 M Run-In-Phase für beide Gruppen (MDI), danach Randomisierung 3,5-7 M (randomisierte Phase): IG: CSII KG: MDI 7-10,5 M: IG + KG: CSII Ergebnisse nicht berichtet, da in dieser Phase kein Vergleich 10,5 M-Studienende:

14 M, einge-teilt in Interval-le je 3,5 M Erhe-bung der Daten alle 3,5 M CSII: 28 PJ MDI: 17 PJ

HbA1c

Insulindosis

QoL (PedsQL für Kinder)

Auftreten von SH (Hilfe notwendig, Koma, Krampf)

Auftreten von DKA

HbA1c (%):

0 M: IG: 8,26±0,80; KG: 8,40±1,06 3,5 M: IG:7,66±0,56; KG: 7,98±0,57 7 M: IG: 7,49±0,50; KG: 7,97±0,78 Tägliche Insulindosis (U/kg):

0 M: IG: 0,98±0,21; KG: 1,10±0,44 3,5 M: IG: 1,03±0,22; KG: 1,07±0,32 7 M: IG: 0,71±0,13; KG: 1,07±0,32


Die Therapie mit Insulinpumpe verbessert die metabolische Kontrolle sowie die Lebensqualität und senkt die Häufigkeit von schweren Hypoglykämien dreifach.

2+ (1-)f

IIb (Ib)f

27

Wahl der Intervention durch Pat.: Alle CSII Ergebnisse nicht berichtet, da in dieser Phase kein Vergleich

QoL (PedsQL):

0 M: IG: 79,4±11,4; KG: 79,2±9,5 3,5 M: IG: 86,0±9,5; KG: 81,9±11,6 7 M: IG: 88,8±9,0; KG: 82,3±12,8 Prospektive Erhebung aller Pat.: HbA1c (%):

0 M: 8,34±0,93 Nach Run-In (3,5 M): 7,82±0,58; p<0,05 vs. 0 M Beginn CSII (IG 3,5 M bzw. KG 7 M): 7,81±0,69 Studienende (14 M): 7,59±0,73 QoL (PedsQL):

0 M: 79,3±10,3 Nach Run-In (3,5 M): 84,0±10,7 Beginn CSII (IG 3,5 M bzw. KG 7 M): 84,1±11,3 Studienende (14 M): 87,3±11,6 Auftreten von SH/PJ:

CSII: 0,29; MDI: 1,1 Auftreten von DKA:

CSII: n=2 (bei n=1 Pat.) MDI: n=4

28


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Rabbone et al. 2008

RCT (open-label)

IG: n=20 KG: n=20

Einschluss:

Neu diagnostizierter DM bei Kindern ≤6 J Alter (J):


IG: n=8; KG: n=9 BMI(kg/m

2):

IG: 15,3±1,4 KG: 15,0±1,1 HbA1c (%):

IG: 10,7±1,8 KG: 10,9±2,3

IG: CSII zu Mahlzeiten KG: MDI zu Mahlzeiten NPH zur Nacht in beiden Gruppen per s.c. Injektion

12 M Erhe-bung der Daten alle 6 M

HbA1c BMI Insulindosis SH DKA

HbA1c (%):

6 M: IG: 7,8±1,1; KG: 8,0±1,2 12 M: IG: 8,2±1,1; KG 8,2±1,2 BMI (kg/m

2):

6 M: IG: 15,7±1,4; KG: 15,6±1,0 12 M: IG: 16,9±3,7; KG: 16,4±1,0 Tägliche Insulindosis (U/kg):

6 M: IG: 0,8±0,2; KG: 0,4±0,2 12 M: IG: 0,7±0,2; KG: 0,9±0,1 p=0,002 Auftreten von SH/100 PJ:

IG: 10; KG: 10 Auftreten von DKA:

n=0 in beiden Gruppen Weiterführung der Therapie nach Beendigung der Studie:

IG: 30% der Pat. blieben bei CSII KG: 100% der Pat. blieben bei MDI


Die Therapie mit Insulinpumpe könnte hilfreich für ausgewählte Patienten sein.

1- Ib

29


Studien-typ


*


Beobachtungszeitraum

Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Skogsberg et al. 2008

RCT (open-label)

IG: n=34 KG: n=38

Einschluss:

Neu diagnos-tizierter DM Alter (J):

IG: 11,8±4,9 KG: 12,3±4,5 p=0,47 Geschlecht (m/w): 42/30

IG: CSII KG: MDI

24 M Erhe-bung der Daten nach 1, 6, 12 und 24 M

HbA1c BMI (SDS) Insulindosis Zufriedenheit

mit Therapie (DTSQ)

Hypo-glykämien

Hyper-glykämien

DKA

HbA1c (%):

1 M: IG: 6,4±0,3; KG: 6,7±0,4 p=0,21 6 M: IG: 5,5±0,2; KG: 5,7±0,3 p=0,33 12 M: IG: 6,0±0,3; KG: 6,0±0,4 p=0,99 24 M: IG: 6,5±0,4; KG: 6,7±0,5 p=0,66 BMI (SDS):

1 M: IG: 0,40±0,15; KG: 0,27±0,13 p=0,18 6 M: IG: 0,31±0,22; KG: 0,04±0,18 p=0,07 12 M: IG: 0,27±0,27; KG: 0,14±0,23 p=0,45 24 M: IG: 0,13±0,31; KG: 0,30±0,21 p=0,37 Tägliche Insulindosis (U/kg):

0 M: IG: 0,74±0,10; KG: 0,85±0,15 p=0,25 1 M:


Die Therapie mit Insulinpumpe bei Kinder und Jugendlichen ist sicher. Die Zufriedenheit mit der Therapie war höher als bei MDI, auch wenn es keinen Unterschied bzgl. der metabolischen Kontrolle gab.

1- 1b

30

IG: 0,47±0,06; KG: 0,54±0,09 p=0,26 6 M: IG: 0,53±0,06; KG: 0,66±0,10 p=0,07 12 M: IG: 0,62±0,08; KG: 0,89±0,12 p<0,001 24 M: IG: 0,74±0,09; KG: 1,07±0,16 p=0,001 Zufriedenheit mit Therapie (DTSQ):

1 M: IG: 31,5±1,4; KG: 28,4±1,8 p=0,01 6 M: IG: 33,4±1,0; KG: 28,5±1,7 p<0,001 12 M: IG: 32,7±0,9; KG: 28,2±2,2 p=0,001 24 M: IG: 33,1±0,9; KG: 27,5±2,0 p<0,001 Wahrgenommene Hyperglykämien:

1 M: IG: 0,9±0,3, KG: 1,0±0,4 p=0,75 6 M: IG: 1,7±0,5; KG: 2,1±0,6 p=0,25 12 M: IG: 1,9±0,5; KG: 2,7±0,6 p=0,06 24 M: IG: 2,5±0,5; KG: 3,5±0,5

31

p=0,01 Wahrgenommene Hypoglykämien:

1 M: IG: 1,6±0,4; KG: 2,7±0,5 p=0,001 6 M: IG: 1,5±0,4; KG: 1,8±0,5 p=0,38 12 M: IG: 1,4±0,5; KG: 1,8±0,4 p=0,20 24 M: IG: 1,7±0,4; KG: 1,7±0,4 p=0,89 Auftreten von DKA:

n=0 in beiden Gruppen


a Adjustiert für DM-Dauer, Alter, Einkommen und elterliche Bildung

b Adjustiert für Alter und DM-Dauer

c Konfidenzintervalle in Publikation passen nicht zum Ergebnis, Anschreiben an Autoren blieb ohne Reaktion. Untere Grenze des KI wurde nach eigener Berechnung in beiden

Fällen mit einem Minuszeichen versehen, um die Konsistenz der Werte wiederherzustellen d

Nach DCCT Definition: Hilfe durch andere Person notwendig, Krampfanfall, Koma, Notdienst alarmiert e

Adjustiert für Alter, Geschlecht, DM-Dauer, HbA1c und Zentrum f Innerhalb der Studie wechselt Studientyp, phasenweise RCT bzw. Kohortenstudie

32

Fragestellung 4.4.8b


Tabelle 8: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.4.8b





*





Szypowska et al. 2012

RCT Systematische Suche in Medline, Embase, The Cochrane Library

CGM vs. SBGM bei DM T1 Gesonderte Analyse von Kindern/ Jugendlichen

Hier nur Ergebnisse für Kinder/ Jugendliche dargestellt: n=3 RCT Population: n=308 MW HbA1c-Reduktion

Differenz MW=-0,19 [-0,42;-0,03]; p=0,09 Schlussfolgerung der Autoren:

Weitere Studien sind notwendig, um die Wirksamkeit des Systems bei Kindern zu untersuchen, insbesondere bei sehr kleinen Kindern.

3 RCT

1-a Ia


a Herabstufung aufgrund sehr schlechter Berichtsqualität in Bezug auf die Subgruppe der Kinder und Jugendlichen

33

b) Einzelstudien

Tabelle 9: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.4.8b


Studientyp


*


Beobachtungszeitraum

Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Battelino et al. 2012

RCT Cross-over-Design: Off/On-Sequenz vs. On/Off-Sequenz

Off/On-Sequenz: n=35 On/Off-Sequenz: n=37

Einschluss:

Kinder mit HbA1c 7,5-9,5% Alter (J):

Off/On: 12±3,2 On/Off: 12±3,6 Geschlecht m (%):

Off/On: 49 On/Off: 65 Gewicht (kg):

Off/On: 52±20 On/Off: 53±23 Größe (cm):

Off/On: 156±18 On/Off: 156±20 BMI (kg/m

2):

Off/On: 20±4,0 On/Off: 21±5,4 HbA1c (%):

Off/On: 8,5±0,6 On/Off: 8,6±0,7 DM-Dauer (J):

Off/On: 6,3±3,1 On/Off: 7,4±4,1 CSII-Dauer (J):

Off/On: 3,5±2,2 On/Off: 3,5±1,7

IG: Insulinpumpe mit Glukosesensor KG: Insulinpumpe

Dauer der Inter-vention: 6M Aus-wasch-phase: 4 M

HbA1c-Zeitanteil mit Sensor

MW HbA1c-Differenz (%):

−0,46 (−5,0 mmol/mol) [−0,26;−0,66] [−2,8;−7,2 mmol/mol] p<0,001 MW Zeitanteil mit Sensor (%):

73 (Median 78)


Das Hinzufügen des Glukosesensors zur Insulinpumpe führt zu niedrigeren HbA1c-Werten und weniger Hypoglykämien.

1- Ib

34


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Bergenstal et al. 2010

RCT n=156 IG: n=78 KG: n=78

Einschluss:

Kinder mit unzureichend konrolliertem DM Alter (J):

IG: 11,7±3,0 KG: 12,7±3,1 Geschlecht m (%):

IG: 59; KG: 53 Gewicht (kg):

IG: 49,0±17,9 KG: 51,6±19,3 BMI(kg/m

2):

IG: 20,2±3,8 KG: 20,6±4,5 HbA1c (%):

IG: 8,3±0,6 KG: 8,3±0,5 DM-Dauer (J):

IG: 4,7±3,1 KG: 5,4±3,7

IG: CGM KG: MDI

1 J HbA1c

Anteil Patienten mit HbA1c≤7%

Schwere Hypoglykämie

MW Absolute HbA1c-Differenz zu Basiswert (%):

IG: -0,4±0,9; KG: +0,2±1,0 MW HbA1c-Differenz zw. Gruppen (%):

–0,5 [–0,8;0,2]; p<0,001a

Anteil Patienten mit HbA1c≤7% (%):

IG: 13; KG: 5; p = 0,15b

Schwere Hypoglykämie (PJ):

IG:8,98/100; KG: 4,95/100 p=0,35

b


Bei Patienten mit DM T1 mit suboptimaler glykämischer Kontrolle war CSII im Vergleich zu MDI mit signifikanten Verbesserungen bzgl. HbA1c

verbunden.

1- Ib

Kordonouri et al. 2010

RCT CGM: n=76 CSII: n=78

Alter (J):

IG: 8,5±4,6 KG: 9,1±4,2 Geschlecht m:

IG: 40/76 KG: 40/78 HbA1c (%):

IG: 11,2±2,1 KG: 11,5±2,2

IG: CGM KG: CSII

12 M HbA1c

Nüchtern C-Peptid

Glykämische Variabilität

Sensor-nutzung

UE

QoL (DISABKIDS, KIDSCREEN-27)

Anteil Patienten mit HbA1c≤7% (%):

IG: 39,5; KG: 33,8; p=0,464 MW Glukose(mmol/l):

IG: 8,14±1,55 KG: 8,15±1,75; p=0,966 MW Glukose SD (mmol/l):

IG: 1,46±0,71 KG: 1,76±1,05; p=0,079 MAGE(mmol/l):

IG: 4,45±1,45 KG: 5,11±1,87; p=0,037


Kinder mit DM T1 können ab der Diabetesdiagnose von CGM profitieren, sowohl bzgl. glykämischer Kontrolle als auch verminderter glykämischer

1- 1b

35

Schwere Hypoglykämie:

IG: n=0; KG: n=4; p=0,046 QoL

Keine Gruppenunterschiede

Variabilität.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Mauras et al. 2012

RCT n=146 IG: n=74 KG: n=72

Alter (J):

IG: 7,5±1,8 KG: 7,5±1,7 Geschlecht m (%):

IG: 54; KG: 54 BMI Perzentile (%): Median

(Spannweite) IG: 75 (53-87) KG: 76 (54-86) HbA1c (%):

IG: 7,9±0,8 KG: 7,9±0,8 DM-Dauer (J):

Median (Spannweite) IG: 3,9 (2,8-5,2) KG: 2,9 (1,9-5,6)

IG: CGM KG: CSII (69%) oder MDI (31%)

26 W HbA1c

Schwere Hypoglykämie

HbA1c (%):

IG: 7,8±0,8; KG: 7,8±0,7 Inzidenz schwerer Hypoglykämie n/100 PJ:

IG: 8,6/100; KG: 17,6/100


CGM verbesserte die glykämische Steuerung bei 4 bis 9-Jährigen nicht.

1- Ib


a Adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Zentrum, Geschlecht, Alter, DM-Dauer, BMI, HbA1c-Basiswert

b Adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Geschlecht, Alter, DM-Dauer, BMI, HbA1c-Basiswert

36

Fragestellung 4.6


Tabelle 10: Aggregierte Evidenz zu Fragestellung 4.6





*





Couch et al. 2008

Systematische Recherche in Medline (PubMed), Ovid, Cochrane, DARE, Health STAR, EMBASE, CINAHL, ERIC, PsychINFO, LILACS, Proquest, CRISP, NLM, OCLC, trialregistry sowie Handsuche im Zeitraum von 1982-2007 Einschluss: Kinder >18 J Jedes Studiendesign

Effektivität von Diabetesschulungen hinsichtlich metabolischer Kontrolle, DM-bezogener Krankenhaus-Einweisung, Komplikationen, Wissen und Erfahrung, Lebensqualität und psychosozialen Faktoren

HbA1c:

Keine der Studien zeigt einen Vorteil für Schulungsprogramme vs. Standardbehandlung Kognitive Verhaltenstherapie und Familientherapie zeigen nur in manchen Studien eine Wirksamkeit DM-bezogene Krankenhaus-Einweisung:

Multidisziplinäre Schulungen scheinen effektiv Auftreten von DKA und Hypoglykämien:

Keine klaren Schlussfolgerungen ableitbar Verbesserung des Langzeit-Managements:

Keine Evidenz bei Definition von Langzeit mit 5-10 J Komplikationen, Wissen, Erfahrung, Lebensqualität:

Unklare Evidenz Psychosoziale Faktoren:

Verbesserung durch Schulungsprogramme vs. Standardbehandlung Schlussfolgerung der Autoren:

Infolge der Heterogenität der

RCT: n=42 Kontrollierte Studien: n=11 Vorher-Nachher-Studien: n=20 Kohortenstudien: n=7

1+ Ia

37

Interventionen liegt nur unzureichende Evidenz für eine spezielle Art der Intervention vs. Standardbehandlung vor.


b) Einzelstudien

Tabelle 11: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 4.6


Studien-typ




Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Izquierdo et al. 2009

RCT n= 41 IG: n=23 KG: n=18

Alter (J):

IG: 9,74±2,18 KG: 10,56±2,5 BMI (kg/m

2):

IG: 18±2 KG: 20±3 p=0,02 DM-Dauer (J):

IG: 4,7±3,4 KG: 5,1±3,3 HbA1c (%):

IG: 8,53±1,86 KG: 8,67±1,05

IG: Telemedizini-sches Programm in der Schule KG: Standardbe-handlung

1 J HbA1c (nach 6 M und nach 12 M)

DKA PedsQL

HbA1c (%):

0-6 M: IG vs. KG: p<0,02 Nach 6 M: IG vs. KG: nicht sign. QoL:

IG vs. KG: nicht sign.


Ein telemedizinisches Programm in der Schule kann die Diabetes-Versorgung verbessern.

2+ IIb

Murphy et al. 2012

RCT n= 305 IG: n=158 KG: n=147

Alter (J):

13,1±1,9 BMI (kg/m

2):

20,9±3,7 DM-Dauer (J):

5,6±3,3 HbA1c (%):

IG: Diabetes Schulungs-Programm KG: Standardbe-handlung

18 M (6 M Inter-vention mit 6 Sitzun-

HbA1c (nach 18 M)

DKA Schwere

Hypoglykämie QoL Adäquate

HbA1c (%) (nach 18 M):

IG: 9,3±1,5; KG: 9,5±1,6 IG vs. KG: nicht sign. DKA (n):

IG: 0,14±0,5; KG: 0,13±0,4 IG vs. KG: nicht sign. Schwere Hypoglykämie


Keine sign. Unterschiede in HbA1c. Geringe Beteiligung der

1- Ib

38

IG: 9,2±1,7 KG: 9,0±1,6

gen, 12 M Follow-up)

Anpassung Insulindosis an BZ-Wert

(n):

IG: 0,12±0,5; KG: 0,17±0,9 IG vs. KG: nicht sign. QoL:

IG vs. KG: nicht sign. Adäquate Anpassung Insulindosis (%):

IG: 59; KG: 42 IG vs. KG: p= 0,012

Familien an den Sitzungen.

Spiegel et al. 2012

RCT n=66 IG: n=33 KG: n=33

Alter (J):

IG: 15,7±3,4 KG: 14,5±1,8 BMI (kg/m

2):

IG: 22,3±3,7 KG: 21,9±3,8 DM-Dauer (J):


IG: n= 25 (76%) KG: n= 16 (48%) HbA1c (%):

IG: 8,4±0,19 KG: 8,25±0,19

IG: Schulung zur akkuraten Abschätzung der KH-Aufnahme/ KG: Merkblatt mit Listung der KH-höhe

3 M Akkurate Abschätzung der KH-Aufnahme

HbA1c

Abschätzung der KH-Aufnahme:

Keine Verbesserung: IG: n=26 von 29

a;

KG: n=29 von 33 Nicht sign. (Ausgangswert vs. 3 M Follow-up) HbA1c (%):

IG: 8,22±0,18 KG: 8,17±0,18; p=0,49


Um die akkurate Abschätzung der KH-Aufnahme zu verbessern, wären intensivere Schulungsprogramme erforderlich.

1- Ib


a Vermutlicher Schreibfehler in der Publikation; richtig: n=26 von 33

39


Interventionen

40

6. Methoden

Für den vorliegenden Bericht sollten Fragen zur Wirksamkeit verhaltensmodifizierender

Therapiemaßnahmen sowie zur Prävalenz von psychologischen Komorbiditäten beantwortet werden.

Die Klassifikation der Studien nach Evidenzlevel richtete sich nach dem aktuellen SIGN Schema



sowie Health Technology Assessments (HTA)). Einschlusskiterien für den Einschluss von Literatur in



6.1.1. Population



betrachten.





Als Therapiemaßnahmen wurden psychosoziale Beratungen und Schulungen sowie Psychotherapie

betrachtet.



betrachtet.

6.1.3. Studientypen








41























Die Suche nach Primärstudien erfolgte in den bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE,

der Cochrane Library sowie PsychINFO. Die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und

HTA erfolgte parallel zur Recherche nach Primärliteratur.




42



Ausschlusskriterien (Tabelle 12) von zwei unabhängigen Reviewern geprüft. Bei Unstimmigkeiten

wurden diese diskutiert und konsentiert. Alle in diesem Schritt als potentiell relevant erachteten

Publikationen wurden im Volltext bestellt und ebenfalls überprüft. Eine Übersicht über die in diesem

Schritt ausgeschlossenen Publikationen ist in Anhang C aufgeführt.















43

Tabelle 13: SIGN



bias

















Randomisation







44






7. Ergebnisse


Die Primärrecherche wurde im Zeitraum vom 21. März bis zum 04. April 2014 durchgeführt. Durch die



relevant eingestuft, die im Volltext bestellt und überprüft wurden. Es verblieben 38 relevante




45

Abbildung 2: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für Themenkomplex 5 „Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen"

46



Studie Zugeordnete Volltextpublikationen Design

Fragestellung 5.1

McBroom 2009 Mc Broom et Enriquez. The Diabetes Educator 2009; 35: 428. Systematischer Review

Thorpe 2013 Thorpe et al. The Diabetes Educator 2013; 39: 33. Systematischer Review

Ambrosino 2008 Ambrosino et al. Pediatric Diabetes 2008; 9 (Part II): 74–82. RCT

Grey 2009 Grey et al. Research in Nursing & Health 2009; 32: 405–418. RCT

Grey 2013 Grey et al. Diabetes Care 2013; 36:2475–2482. RCT

Harris 2009 Harris et al. J Pediatric Psych 2009; 34(10): 1097–1107. Kohortenstudie

Stanger 2013 Stanger et al. J Pediatric Psych 2013; 38(6): 629–637. Kohortenstudie

Wysocki 2008 Wysocki et al. Behavior Therapy 2008; 39: 33–46. RCT

Fragestellung 5.3

Young 2013 Young et al. Diabet Med 2013; 30: 189–198. Systematischer Review

Abdul-Rasoul 2010

Abdul-Rasoul et al. Kuwait Medical J 2010; 42 (2). Querschnittsstudie

Alice Hsu 2009 Alice Hsu et al. Pediatric Diabetes 2009; 10: 74–81. Querschnittsstudie

D’Emden 2013 D’Emden et al. J Paediatric Child Health 2013; 49: E317–E323. Querschnittsstudie

Guo 2013 Guo et al. Journal of Clinical Nursing 2013; 22: 69–79. Querschnittsstudie

Herzer 2010 Herzer et al. J Pediatric Psych 2010; 35 (4): 415–425. Querschnittsstudie

Herzer 2011 Herzer et al. J Behav Med 2011; 34: 268–274. Querschnittsstudie

Hilliard 2011 Hilliard et al. Diab Research and Clin Pract 2011; 94: 39-44. Kohortenstudie

Hood 2011 Hood et al. Pediatric Diabetes 2011; 12: 718–723. Kohortenstudie

Ingerski 2010 Ingerski et al. Pediatric Diabetes 2010; 11: 563–571. Querschnittsstudie

Khan 2013 Khan et al. JPMA 2013; 63: 1520. Querschnittsstudie

Markowitz 2010 Markowitz et al. Diabetes Care 2010; 33:495–500. Querschnittsstudie

McGrady 2009 McGrady et al. Diabetes Care2009; 32:804–806. Querschnittsstudie

McGrady 2010 McGrady et al. Diab Research and Clin Pract 2010; 88: e35-e37. Kohortenstudie

Nansel 2012 Nansel et al. J Acad Nutr Diet. 2012;112:1810-1814. Querschnittsstudie

Nardi 2008 Nardi et al. Pediatric Diabetes 2008; 9: 496–503. Fall-Kontroll-Studie

Wisting 2013 (1), (2)

Wisting et al. Diabetes Care 2013; 36:3382–3387. Wisting et al. Diabetes Care 2013; 36:2198–2202.

Querschnittsstudie

Wit 2011 Wit et al. Pediatric Diabetes 2011; 12: 172–176. Querschnittsstudie

Zenlea 2013 Zenlea et al. Pediatric Diabetes 2013; doi: 10.1111/pedi.12099 Querschnittsstudie

Fragestellung 5.4

Bitsko 2013 Bitsko et al. Clin Psychol Med Settings 2013; 20:333–342. Retrospektive Kohortenstudie

Ellis 2008 Ellis et al. Diabetes Care 2008; 31:1746–1747. RCT

Ellis 2012 Ellis et al. Ann Behav Med 2012; 44:207–215. RCT

Grey 2013 Grey et al. Diabetes Care 2013; 36:2475–2482. RCT

Harel 2013 Harel et al. Pediatr Endocr Met 2013; 26(7-8): 669–673. Retrospektive Kohortenstudie

Katz 2013 Katz et al. Pediatric Diabetes 2014; 15: 142–150. RCT

Lehmkuhl 2010 Lehmkuhl et al. J Diabetes Sci Technol 2010; 4: 199. RCT

Najmi 2013 Najmi et al. Pak J Med Sci 2013; 29 (1) Suppl: 334-339. RCT

Nansel 2014 Nansel et al. Pediatrics 2012;129;e866. RCT

Stanger 2013 Stanger et al. J Pediatric Psych 2013; 38(6): 629–637. Kohortenstudie

Wang 2010 Wang et al. Diabetes Care 2010; 33:1741–1743. RCT

47



Themenkomplex 5 „Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen“

dargestellt.

48

Fragestellung 5.1







*





McBroom et Enriquez 2009

RCT Systematische Recherche in The Cumulative Index of Nursing and Allied HealthLiterature, Cochrane Controlled Trials Register, ERIC, Google Scholar, Medline (PubMed) und PsycInfo bis einschließlich 09/2008 sowie zusätzliche Handsuchen

Familienzentrierte Interventionen (BFST, BFST-D, Familientherapie, multifamiliäre Gruppen-intervention, multisystemische Therapie, Selbstmanagement-training, Teamwork-Interventionen)

BFST (1 RCT):

Verbesserung der Therapieadhärenz und der Eltern-Kind-Beziehung, weniger diabetesspezifische Konflikte BFST-D (1 RCT):

Verbesserung der Therapieadhärenz Familientherapie (2 RCT):

Mehr familiäre Nähe, Verbesserung der metabolischen Kontrolle und bei Verhaltensstörungen und familiären Beziehungen Multifamiliäre Gruppenintervention (1 RCT):

Verbesserte Selbstfürsorge Multisystemische Therapie (1 RCT):

Erhöhte Unterstützung für Diabetesfürsorge und verbesserte Familienbeziehungen bei Zwei-Eltern-Familien Selbstmanagementtraining (1 RCT):

Weniger diabetesabhängige Konflikte, verbesserte Compliance Teamwork-Interventionen (2 RCT):

Steigerung oder Aufrechterhaltung der Familienbeteiligung, Verringerung oder Nicht-Steigerung von familiären

9 RCT Wysocki et al. 2001 Wysocki et al. 2007 Hansson et al. 1994, Ryden et al. 1994 Satin et al. 1989 Ellis et al. 2007 Gross et al. 1985 Anderson et al. 1999, Laffel et al. 2003

1+ Ia

49

Konflikten, weniger diabetesspezifische Konflikte Schlussfolgerung der Autoren:

Familienzentrierte Interventionen, die auf Kinder mit DM T1 zielen, scheinen in Bezug auf eine Verbesserung der Gesundheit wirksam zu sein.





*





Thorpe et al. 2013

Systematische Recherche in PubMed für den Zeitraum zwischen 08/2006 und 04/2011

Interventionen zur Verbesserung des Copings (CBT, Familientherapie, Selbstmanagement-Erziehung und primärversorgungsbasierte Ansätze)

Hier nur Berücksichtigung von Studien mit Kindern oder Jugendlichen als Population. Selbstmanagementtraining (RCT):

Kein signifikanter Effekt von Selbstmanagementtraining auf QoL TBT (RCT):

TBT verbessert die Wahrnehmung der Jugendlichen von nicht unterstützendem Verhalten und verringert die Wahrnehmung von fürsorglichem elterlichen Verhalten CBT (Vorher-Nachher-Vergleich): CBT

bewirkt keine signifikanten Unterschiede in diabetesabhängigem Stress und Bedenken hinsichtlich der Selbstfürsorge in sozialen Situationen; es besteht jedoch ein Trend zu einer Verbesserung BFST (Vorher-Nachher-Vergleich):

BFST verringerte diabetesassoziierte familiäre Konflikte und familiäre Konflikte allgemein Familientherapie (RCT):

Familientherapie bewirkt keine signifikanten Veränderungen bzgl. QoL,

5 RCT 3 Vorher-Nachher-Vergleiche Nansel et al. 2007 Lehmkuhlet al. 2010 Salamon et al. 2010 Harris et al. 2009 Nansel et al. 2009

1- Ia

50

Eltern-Kind-Konflikten und familiärer Verantwortungsteilung MST (RCT):

MST verbessert Beziehungen nur in Zwei-Eltern-Familien BFST (RCT):

BFST führt zu Verbesserungen bzgl. familiärer Konflikte, Therapieadhärenz, familiärer Interaktionen und Problemlösen Interdisziplinäre psychosoziale Intervention (Vorher-Nachher-Vergleich):

Eine interdisziplinäre psychosoziale Intervention verbessert die Patientenzufriedenheit und eliminiert Ungleichheiten zwischen städtischen und ländlichen Gebieten Schlussfolgerung der Autoren:

Eine Vielzahl von Methoden zur Förderung von Copingstrategien zeigen positive Ergebnisse. Es bedarf weiterer Forschung, um die Wirksamkeit unterschiedlicher Methoden auf unterschiedliche Populationen zu vergleichen und herauszufinden, wie Disseminations- und Implementierungshürden überwunden werden können.

Ellis et al. 2007 Wysocki et al. 2007 Goss et al. 2010


51

b) Einzelstudien



Studien-typ


*


Beob-ach-tungs-zeit-raum

Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Ambrosino et al. 2008

RCT IG: n=65 KG: n=46 Intervention erhalten: n=87 IG: n=54 KG: n=33

a

Alter (J):


IG: 55,6 KG: 69,7 DM-Dauer (J):

IG: 3,66±2,75 KG: 3,80±3,20 Gruppen bzgl. Basisdaten vergleichbar

IG: CST KG: GE

Inter-ventions-dauer: 6 W Nach-verfol-gung: 1, 3, 6, 12 M Durch-schnittl. 4,2±1,5 M

Selbst-wirksamkeit

Coping

QoL Instrumente:

Issues in Coping with IDDM-Child scale

Self-Efficacy for Diabetes Scale

DQOLY-Scale

DFBS Eltern:

Familien-funktion (Anpassungs-fähigkeit, Zusammen-halt)

Diabetes-assoziierte Konflikte

Elterliche Depression

Elterliches Coping

Instrumente:

Issues in

Akzeptanz der Intervention:

88,6% würden das CST wiederholen und einem Freund weiterempfehlen CST wurde als hilfreich (4,32±0,71) und angenehm eingeschätzt (4,64±0,61; Spannweite 3-5; Skalen von 1 bis 5; 5=sehr hilfreich bzw. angenehm) Einzelsitzungen:

Soziales Problemlösen wurde von 44,5% der Kinder als am hilfreichsten eingestuft Trend zu größerer Lebenszufriedenheit in IG: Effektstärke

b=0,19

p=0,07 Trend zu besserer Familienfunktion (Anpassungsfähigkeit) in IG: Effektstärke

b=0,15

p=0,09


Sowohl CST als auch GE führen zu bescheidenen positiven Veränderungen in vielen Bereichen der psychosozialen Anpassung. CST verspricht eine spezifischere Wirkung auf Familienfunktion und Lebensqualität.

1- Ib

52

Coping with IDDM-Parent scale

CES-D

DRC-Scale

Family Adaptability and Cohesion Scale


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Grey et al. 2009

c RCT n=82

IG: n=53 KG: n=29 Inter-vention erhalten: IG: n=53 KG: n=29

a

Alter (J):


IG: 57; KG: 69 DM-Dauer (J):

IG: 3,7±2,78 KG: 3,6±3,0

IG: CST KG: GE

Inter-ventions-dauer: 6 W Nach-verfol-gung: 12 M

QoL (DQOLY)

Depression (CDI)

Coping (Issues in Coping with T1D-Child Scale)

Selbstwirksa-mkeit (Self-Efficacy for Diabetes Scale)

Familien-funktion (DFBS)

Keine signifikanten Gruppenunterschiede bzgl. QoL, Depression, Coping, Selbstwirksamkeit und Familienfunktion


CST hat nicht den erwarteten Effekt auf QoL, Depression, Coping, Selbstwirksamkeit oder Familienfunktion.

1- Ib

Grey et al. 2013

RCT n=320 IG: n=167 KG: n=153

Alter (J):

12,3±1,1 Geschlecht w (%):

55 DM-Dauer (J):

6,1±3,5 HbA1c (%):

8,46±1,42d

IG: Internet-CST KG: Internet-Schulung


QoL (PedsQL)

Stress, Coping (Perceived Stress Scale)

Coping style (Responses to Stress Questionnaire)

QoL:

Keine signifikanten Gruppenunterschiede Familienkonflikte:

Weniger Familienkonflikte in KG; p=0,02

e


Die Hypothese, dass Internet-CST zu besseren Ergebnissen führen würde, wurde nicht

1– Ib

53

Selbstwirk-samkeit (Self-Efficacy for Diabetes Scale)

Selbst-management (Self-Management of Diabetes-Adolescents)

Sozial-kompetenz (Self-Perception Profile for Adolescents)

Familäre Konflikte (DFCS)

bestätigt.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Harris et al. 2009

Kohorten-studie

IG: n=18 KG: n=40

Einschluss:

Jugendliche mit unzureichend eingestelltem DM Alter (J):


IG: 33; KG: 55 HbA1c (%):

IG: 11,4±1,4 KG: 11,1±1,6 DM-Dauer (J):

IG: BFST KG: keine BFST

Inter-ventions-dauer: 5-8 W

Familiäre Konflikte, DM-spezifisch (DRC)

Familiäre Konflikte allgemein (CBQ)

DRC: Jugendliche:

IG: 25,4±12,8 KG: 37,7±12,3 Effektstärke

f=-1,00

[-1,56;-0,39] Mütter:


f=-1,01

[-1,73;-0,54] Väter:

IG: 26,6±7,6 KG: 36,5±11,2


BFST führt zu einer Veränderung bzgl. familiärer Konflikte über die Zeit.

2+ IIb

54

IG: 6,2±3,8 KG: 4,8±3,2 Allein-erziehende (%):

IG: 33; KG: 44

Effektstärkef=-0,87

[-1,52;-0,35] CBQ: Jugendliche:


f=-0,38

[-0,96;-0,16] Mütter:


f=-0,36

[-0,94;-0,19] Väter:


f=-0,07

[-0,63;-0,48]


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Stanger et al. 2013

Kohorten-studie

n=17

Einschluss:

Jugendliche mit schlechter Diabeteskontrolle Alter (J):

14,8±1,5 Geschlecht m:

n=5 HbA1c (%):

11,6±2,5 DM-Dauer (J):

6,2±4,5 Nicht-Allein-erziehende (%):

70,6

MI CBT CM


Therapie-adhärenz (SCI)

SCI: Eltern:

vorher: 51,47 [43,66;59,28] nachher: 61,90 [54,02;69,79]; p=0,0002 Jugendliche:

vorher: 56,51 [50,00;63,02] nachher: 61,90 [55,18; 68,61]; p=0,041


Es gibt signifikante Verbesserungen bzgl. der Therapieadhärenz.

2+ IIb

55


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Wysocki et al. 2008

RCT n=104 IG: n=36 KG1: n=32 KG2: n=36

Einschluss:

Jugendliche mit problematischem DM-Management Alter (J):

IG: 13,9±1,9 KG1: 14,2±1,9 KG2: 14,4±1,9 Geschlecht w (%):

IG: 42 KG1: 50 KG2: 44 HbA1c (%):

IG: 9,6±1,6 KG1: 9,5±1,5 KG2: 9,7±1,6 DM-Dauer (J):

IG: 5,1±3,0 KG1: 5,9±4,0 KG2: 5,5±3,2 Allein-erziehende (%):

IG: 32 KG1: 34 KG2: 33

IG: BFST-D KG1: SC KG2: ES

Inter-ventions-dauer: 6 M Nach-verfol-gung: 12, 18 M

Familiäre Kommunika-tion

Problemlösung (DRC; DSMP; IBC)

IBC (Negative Kommunikation) Jugendliche:

Basiswerte: IG: 3,5±1,9 KG1: 4,0±2,7 KG2: 3,3±2,3 6 M: IG: 2,1±1,7 KG1: 4,0±2,5 KG2: 3,5±1,9 12 M: IG: 2,6±1,9 KG1: 4,5±2,6 KG2: 2,9±2,6 18M: IG: 2,8±2,1 KG1: 4,2±1,8 KG2: 3,0±2,2 Signifikante Intergruppeneffekte (p=0,04) und Gruppen*Zeit-Effekte (p=0,04) Post-hoc-Analyse: IG niedrigere Scores als KG1 zu allen Zeitpunkten (p<0,05) Mütter:

Basiswerte: IG: 3,8±2,8 KG1: 3,8±2,4 KG2: 3,5±2,6 6M: IG: 2,5±2,0 KG1: 3,5±2,2


Die Studie stützt die BFST-D-Intervention empirisch.

1- Ib

56

KG2: 4,1±2,8 12 M: IG: 2,9±2,7 KG1: 4,1±2,5 KG2: 3,2±2,3 18 M: IG: 3,1±2,4 KG1: 4,5±2,4 KG2: 3,4±2,6 Signifikante Intergruppeneffekte (p=0,03) und Gruppe*Zeit-Effekte (p=0,03) Post-hoc-Analyse: IG niedrigere Scores als KG1 zu allen Zeitpunkten (p<0,05) Väter:

Keine signifikanten Effekte IBC (Positive Kommunikation) Jugendliche:

Keine signifikanten Effekte Mütter:

Basiswerte: IG: 3,2±1,3 KG1: 3,5±1,4 KG2: 3,4±1,3 6M: IG: 3,6±1,3 KG1: 2,7±1,3 KG2: 2,9±1,4 12 M: IG: 3,5±1,2 KG1: 2,8±1,3 KG2: 2,7±1,5 18 M: IG: 3,5±1,2 KG1: 2,7±1,3 KG2: 3,2±1,4 Signifikante Gruppe*Zeit-Effekte (p=0,01)

57

Väter:

Keine signifikanten Effekte Problemlösung:

Signifikante Intergruppeneffekte (p=0,03) und Gruppe*Zeit-Effekte (p=0,03) DSMP: Jugendliche:

Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich positiver Kommunikation nach 6 und 12 M Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich negativer Kommunikation nach 6 M Mütter:

Keine sign. Korrelationen zu IBC Väter:

Keine sign. Korrelationen zu IBC DRC: Jugendliche:

Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich positiver Kommunikation nach 12 M Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich negativer Kommunikation nach 6 M Mütter:

Korrelation zu Verbesserungen hinsichtlich positiver Kommunikation nach 6 und 12 M Väter:

Keine sign. Korrelationen zu

58

Fragestellung 5.3





Welche Behandlung wurden geprüft


*





Young et al. 2013

Systematische Recherche in Ovid full text, PsycArticles full text, Ovid, MEDLINE, PsycINFO und Web of Knowledge 1999-2011 sowieHandsuche 13 Studien eingeschlossen

Vergleich von Pat. mit DM und gesunden Probanden im gleichen Alter: Auftreten von Essstörungen, Auftreten von gestörtem Essverhalten Zusammenhang zwischen Essstörungen und

Auftreten von gestörtem Essverhalten (2.-6.) (n=2.558):

Pat. mit DM: 39,3% Pat. ohne DM: 32,5% Korrelation mit DM: Effektstärke

a=0,52

[0,10;0,94] Auftreten von Essstörungen (1.,2.,3.,5.,7.,8.) (n=3.107):

Pat. mit DM: 7,0% Pat. ohne DM: 2,8% Korrelation mit DM: Effektstärke

a=0,46

[0,10;0,81]; p=0,014 Korrelation zwischen gestörtem Essverhalten und Essstörungen mit

Fall-Kontroll Studien: 1. Colton et al. 2. Engstrom et al. 3. Garcia-Reyna et al. 4. Hsu et al. 5. Jones et al. 6. Pinar et al. 7. Smith et al. 8. Svensson et al. Querschnittsstudien: 9. Grylli et al. 10. Meltzer et al. 11. Neumark-Sztainer

1+ 1a

IBC


a Inkonsistenzen bzgl. Anzahl der Teilnehmer, die in die Datenanalyse aufgenommen wurden

b Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x

1 - x

2)/((SD1 + SD2)/2); Interpretation d nach Vorgaben: <0,3=klein, >0,3 bis <0,8=mittel, >0,8=groß

c Bezieht sich auf dieselbe Studie wie Ambrosino et al. 2008

d Gruppen waren mit Ausnahme des elterlichen Ausbildungsstandes zu Studienbeginn vergleichbar

e Adjustiert für Geschlecht, Alter, Ethnie, DM-Dauer, Einkommen, Behandlungsmethode und Zentrum

f Glass’s delta

59

metabolischer Kontrolle

schlechterer metabolischer Kontrolle (alle Publikationen außer 7. und 8.): Effektstärke

a=0,40 [0,17;0,64]; p=0,002


Jugendliche mit Diabetes und

Essstörungen haben eine schlechtere

metabolische Kontrolle als Jugendliche

ohne Essstörungen. Ärzte sollten über

das Risiko von Essstörungen Bescheid

wissen und bei schlecht einstellbaren

Patienten an die Möglichkeit von

vorhandenen Essstörungen denken.

et al. 12.Schwartz et al. Kohortenstudie: 13. Olmstedt et al.


a Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x

1 - x


b) Einzelstudien



Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Abdul-Rasoul et al. 2010

Quer-schnitts-studie (Matching für Alter, Geschlecht, soziale Klasse)

n=436 Alter (J):

7-9 J: IG: n=59 (27,4%) KG: n=62 (28%) 10-12 J: IG: n=68 (31,6%) KG: n=66 (29,9%) >12 J:

IG: Kinder mit DM KG: Kinder ohne DM

– Depression (ACDI)

Verhaltens-auffälligkeit (CBCL, Scoring: häufig, gelegentlich, nie): Angstzu-

ACDI: Milde Depression (%):

IG: 63; KG: 21; p<0,05 Korrelation Depression allgemein mit HbA1c:

Vergleich in Subgruppen HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,001 Positive Korrelation HbA1c


Kinder mit DM haben ein erhöhtes Risiko für Depression und Verhaltensstörungen. Psychische

2- III

60

IG: n=88 (40%) KG: n=93 (42,1%) DM-Dauer (J):

MW (Spannweite) IG: 5,1 (3,5-12,5) Geschlecht w:

IG: n=105 (48,8%) KG: n=105 (47,5%) HbA1c (%):

MW (Spannweite) IG: 8,5 (6,4-9,2) Soziale Klasse

a:

Niedrig: IG: n=48 (22,3%) KG: n=52 (23,5%) Mittel: IG: n=105 (48,4%) KG: n=109 (49,3%) Hoch: IG: n=62 (28,9%) KG: n=60 (27,2%)

stände, Aufmerk-samkeit/ Konzentration, Hyperaktivität, aggressives Verhalten, HbA1c

und ACDI: r=0,87; p<0,001 CBCL: Angstzustände:

IG vs. KG: p<0,001 Vergleich in Subgruppen HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,01 Aufmerksamkeit/ Konzentration

Häufig: IG: 123 (57,2%); KG: 24 (10,8%); p<0,001 Gelegentlich: IG: 34%; KG: 15%; p<0,05 Hyperaktivität:

Häufig: IG vs. KG höhere MW Jungen vs. Mädchen: p<0,001 Vergleich in Subgruppen HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,001 Aggressives Verhalten:

Häufig: IG vs. KG: p<0,005 Gelegentlich: IG vs. KG: p<0,001 Vergleich in Subgruppen: HbA1c>8,5% vs. HbA1c<8,5%: p<0,03

Störungen können sich negativ auf die glykämische Kontrolle auswirken und das Risiko von Langzeit-komplikationen erhöhen.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Alice Hsu et al. 2009

Quer-schnitts-studie (Matching

n=142 Alter (J):


IG: Kinder mit DM KG: Kinder ohne DM

– Essstörung (EAT-26)

Bulimie (BITE)

BITE gesamt: Mädchen

IG: 10,93±6,47 KG: 6,62±4,71; p<0,001


BMI und

2- III

61

für Alter und Geschlecht)

IG: n=42 (58,1%) KG: n=42 (58,1%) BMI (kg/m

2):

IG: 20,6±2,9 KG: 20,7±3,5 DM-Dauer (J):

IG: 6,0±3,7 HbA1c (%):

IG: 9,08±1,96

BMI HbA1c

Jungen

IG: 7,97±6,39 KG: 5,41±3,66; nicht sign. EAT-26 gesamt Mädchen

IG: 15,02±8,45 KG: 11,55±8,74; nicht sign. Jungen

IG: 11,76±8,02 KG: 8,83±5,39; nicht sign. Korrelationen unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Erkrankungsdauer: BITE gesamt:

BMI und HbA1c sind nicht sign. Prädiktorvariablen BITE Subskala „Schwere“:

BMI: r2=0,06; p=0,04

HbA1c: r2=0,09; p=0,01

EAT-26 gesamt:

BMI und HbA1c sind nicht sign. Prädiktorvariablen EAT-26 Subskala „Diät“

BMI: r2=0,04; p=0,05

EAT-26 Subskala „oraleKontrolle“

BMI: r2=0,07; p=0,04

glykämische Kontrolle erklären zu einem geringen Teil ein gestörtes Essverhalten. Präventiv-programme sollten für Jugendliche mit DM T1 angeboten werden, speziell für Jugendliche mit hohem BMI und geringer glykämischer Kontrolle.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




D’Emden et al. 2013


n= 124 Alter (J):

15,4±1,5 Geschlecht w (%):53,2 DM-Dauer (J):

– – Fragebogen Essstörungen (YEDE-Q)

Fragebogen psycholo-

Essstörungen (YEDE-Q) vorhanden (%):

Gesamt: 32,3 Mädchen vs. Jungen: 37,9 vs. 25,9; p=0,180


Essstörungen sind mit einer

2- III

62

MW (IQR) 5 (6,0) HbA1c (%):

10,0±1,7

gische Eigenschaften bzgl. Essstörungen (EDI-3RC)

Fragebogen Verhalten und emotionale Symptome (SDQ)

Mädchen vs. Jungen:

Alle Skalen in YEDE-Q inkl. Gesamtscore und EDI-3 Risikobeurteilung und EDI-3 Risiko für Essstörungen: sign. Unterschiede Korrelationen psychologische Eigenschaften (EDI-3RC) und erhöhter HbA1c:

Zurückhaltung beim Essen (p=0,211), Bedenken bzgl. des Essens (p=0,013), des Gewichtes (p=0,014), der Figur (p=0,014) und Gesamtscore (p=0,016)

b

Korrelationen Essstörungen und erhöhter HbA1c:

Unzufriedenheit mit dem Körper (p=0,001), Schlankheitsvorstellungen (p=0,001), Bulimie (p=0,095), Gesamtscore: p=0,001

b

geringeren glykämischen Kontrolle assoziiert. Es besteht Bedarf für ein Screening für Essstörungen bei Jugendlichen mit DM T1.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Guo et al. 2013


n=136 Alter J:


n=86 (63,2%) DM-Dauer (J):

MW (Spannweite) 3,23 (6M-10J) HbA1c (%):

– – Diabetes Selbst-management (Diabetes Care Activity subscale of C-SMOD-A)

Symptome Depression

C-SMOD-A:

Zusammenarbeit mit Eltern: 18,96±7,26 Diabetes-Versorgung: 22,88±5,88 Problemlösung: 7,23±5,18 Kommunikation: 12,97±6,17


Mehr klinische Kontroll-behandlungen, Behandlungen für Depressionen und ein intensives

2- III

63

9,68 ±2,86 QoL:

17,14±3,58

(DSRS) Lebens-

qualität (QLS) Metabolische

Kontrolle

Zielsetzung: 12,14±4,27 Korrelation mit QoL:

r=0,316; p<0,001 mit metabolischer Kontrolle:

r=-0,025; p<0,01 DSRS:

9,51±5,19 Score>15 bei 17,6% Pat. Korrelation mit QoL

r=0,602; p<0,001 mit metabolischer Kontrolle:

r=0,063; p>0,05 Insulin, Behandlungsschema, Symptome einer Depression, Geschlecht und Behandlungsort sind Prädiktorvariablen für Selbstmanagement; Schulbesuch, Familieneinkommen, soziale Kontakte und Eltern-Kind-Beziehung sind Prädiktorvariablen für DSRS

Insulinregime können das Diabetes Selbst-management für Jugendliche mit DM T1 in China verbessern.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Herzer et al. 2010


n=276 Alter (J):

15,63±1,39 Geschlecht w (%):47,5 DM-Dauer (J):

– – Angst-Symptome (STAI)

Symptome Depression

Positive Korrelationen BZM Häufigkeit mit:

Alter: p<0,0001 STAI: p=0,03 CDI und Komorbiditäten


Angst-Symptome sind mit geringerer

2- III

64

6,61±4,01 HbA1c (%):

8,91±1,81 STAI:

Zustand: 29,8±5,0 Eigenschaften: 32,1±7,0 CDI:

7,3±6,4

(CDI) Metabolische

Kontrolle/ HbA1c

BZM Häufigkeit

nicht sign. assoziiert HbA1c mit:

DM-Dauer: p=0,02 Häufigkeit BZM: p<0,0001 STAI: p=0,002 Depressive Symptome und Komorbiditäten nicht sign. assoziiert

Häufigkeit der BZM und suboptimaler metabolischer Kontrolle bei Jugendlichen mit DM T1 assoziiert.

Herzer et al. 2011


n=147 Alter (J):

15,5±1,4 Geschlecht m (%):48,3 DM-Dauer (J):

6,6±3,8 HbA1c (%):

9,1±2,1 Angst-Symptome:

Zustand: 29,7±4,8 Depression Symptome:

6,1±5,3

Erhebung mittels Diabetes Familienkonflikt Skala (DFCS) Fragebogen zu Angst-Symptomen (STAIC) Fragebogen zu Symptomen der Depression (CDI) PedsQL

Befra-gung über 9 M

Angst-Symptome

Symptome von Depression

Metabolische Kontrolle

Familien-konflikt (DFCS) berichtet von Eltern

Sorgen wegen DM, Score

HbA1c

Familienkonflikte korrelieren mit:

STAIC Ausgangswert: r=0,30; p<0,001 STAIC 6 M: r=0,39; p<0,001 PedsQL Ausgangswert: r=-0,22; p<0,01 Sorgen wegen DM, Score 6 M: r=-0,18; p<0,05 CDI Ausgangswert: r=0,31; p<0,001 Depression 6 M: r=0,17; p<0,05 HbA1c 9 M: r=0,38; p<0,001 STAIC Ausgangswert korreliert mit:

HbA1c 9 M: r=0,38; p<0,001 Angst 6 M korreliert mit

HbA1c 9 M: r=0,17; p<0,05 Angst-Symptome beeinflussen als einzige Kovariable den Zusammenhang zwischen Familienkonflikten und schlechter metabolische Kontrolle mit einem Anteil von 20%. Depressionen


Angst-Symptome können in einer Familie mit Konfliktpotential gefördert werden und haben damit einen Einfluss auf die metabolische Kontrolle. Kontinuierliche Überwachung der Familiensituation und der Angst-Symptome bei den Jugendlichen sowie eine Anpassung der Interventionen sind wünschenswert.

65

erklären für diesen Zusammenhang einen Anteil von 8,5% und DM-spezifische Sorgen einen Anteil von 6%.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Hilliard et al. 2011

Kohorten-studie

n=150 Alter (J):

15,5±1,4 Geschlecht w (%): 51,3 DM-Dauer (J):

6,0±3,9 HbA1c (%):

8,8±1,9 CDI: 8,0±7,1 STAIC: 30,3±5,2

– 12 M HbA1c

Depression (CDI)

Angst-Symptome (STAIC)

BZM

Schätzung des Einflusses von CDI und STAIC auf

Positive Korrelation CDI und HbA1c:

zu Studienbeginn: r=0,22; p<0,01 nach 12 M: r=0,21; p=0,01 Positive Korrelation STAIC und HbA1c:

zu Studienbeginn: r=0,30; p<0,001 nach 12 M: r=0,25; p<0,01


Mit Ergebnissen eines Screenings der seelischen Gesundheit lassen sich diabetes-bezogene Outcomes ein Jahr später vorhersagen.

2+ III

66

HbA1c und Häufigkeit BZM

CDI: kein signifikanter

Prädiktor für HbA1c STAIC: signifikanter

Prädiktor HbA1c: p<0,05 Erhöhung STAIC um 14 Punkte assoziiert mit Erhöhung HbA1c um 1%

c

CDI: signifikanter Prädiktor

für Häufigkeit BZMc

STAIC: kein signifikanter

Prädiktor für Häufigkeit BZM


Studientyp


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Hood et al. 2011

Kohorten-studie

n=145 Alter (J):

15,5±1,4 Geschlecht w (%): 52,4 DM-Dauer (J):

5,9±3,8 HbA1c (%):

8,8±1,9 CDI: 7,9±7,1 BZM Häufigkeit pro T: 3,5±1,5

– 6 M HbA1c

BZM-Häufigkeit pro T

Depression (CDI)

Signifikante Prädiktoren für HbA1c Veränderungen: CDI-Veränderung:

p<0,001d

BZM-Häufigkeit zu Studienbeginn:

p=0,03d

HbA1c zu Studienbeginn:

p=0,002d

3-Wege-Interaktion zwischen Veränderung CDI, BZM Häufigkeit bei Studienbeginn und HbA1c zu Studienbeginn statistisch signifikant: p<0,01 Erhöhung CDI um 1 Punkt assoziiert mit Erhöhung HbA1c um 0,11%

d


Symptome einer Depression sind sowohl für sich gesehen als auch in Interaktion mit der BZM wichtige Prädiktoren für HbA1c-Veränderungen. Jugendliche mit DM T1 sollten auf Depression gescreent und Präventiv- und Interventionsstrategien entwickelt werden, um für diese Patienten eine optimale

2+ III

67

glykämische Steuerung zu gewährleisten.


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Ingerski et al. 2010


n=261 G1: n=27 G2: n=16 G3: n=108 G4: n=110

Alter (J):

G1: 15,4±1,6 G2: 15,7±1,6 G3: 15,5±1,4 G4: 15,8±1,3 Geschlecht w (%):

G1: 37,0 G2: 56,3 G3: 42,6 G4: 51,8 DM-Dauer (J):

G1: 4,8±2,9 G2: 4,2±3,0 G3: 7,7±3,9 G4: 7,1±3,8 HbA1c (%):

G1: 6,8±0,6 G2: 7,1±0,2 G3: 9,0±1,4 G4: 9,7±1,9 CDI:

G1: 4,5±5,1 G2: 9,4±7,0 G3: 5,1±5,4 G4: 10,0±6,8

Gruppen-einteilung nach HbA1c und QoL G1: HbA1c<7,5 QoL≥75,0 G2: HbA1c<7,5 QoL<75,0 G3: HbA1c≥7,5 QoL≥75,0 G4: HbA1c≥7,5 QoL<75,0

– HbA1c

Depression (CDI)

QoL (PedsQL)

Häufigkeit BZM

G1 vs. G4: Weniger Symptome einer Depression

OR=1,11 [1,001;1,23] p<0,05

e

G2 vs. G4: Größere Häufigkeit BZM OR= 1,92 [1,34;2,74] p<0,001

e

G3 vs. G4: Größere Häufigkeit BZM OR=1,41 [1,14;1,76] p<0,001

e

Weniger Symptome einer Depression OR=1,13 [1,06;1,20] p<0,001

e


Die Kriterien Erkrankung, Management und psychosoziale Eigenschaften haben einen Einfluss auf das Verhältnis zwischen glykämischer Kontrolle und QoL. Risikofaktoren für dieses Verhältnis können identifiziert werden.

3 III

68


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Khan et al. 2013


n=86 Alter (J):

7-11,5: 47,6% >11,5-15: 52,3% Geschlecht m (%): 47,6 HbA1c (%):

<8: 15,1% 8-10: 11,6% >10: 73,2% DM-Dauer (J):

1-3: 27,9% >3-8: 33,7% >8: 38,3%

– – HbA1c

Depression (CDI)

HbA1c bei Pat. mit Depression (CDI>13):

HbA1c<8%: n=4 (13,7%) HbA1c 8-10%: n=4 (13,7%) HbA1c>10%: n=21 (72,4%)


Depression kommt bei Kindern mit DM T1 häufig vor und ist assoziiert mit Alter, Erkrankungsdauer, sozio-ökonomischem Status und glykämischer Steuerung.

3 III

Markowitz et al. 2010


n=112 Alter (J):

15,1±1,2 Geschlecht w (%): 56 HbA1c (%):

8,7±1,7 DM-Dauer (J):

6,8±3,4 Häufigkeit BZM pro Tag: 3,6±1,2

– – Essstörung (DEPS-R, Subskala bzgl. Essverhalten des DQOLY)

HbA1c

QoL (PedsQL)

Häufigkeit BZM (Blood Glucose Monitoring Communi-cation Questionnaire, Skala 1-3; 1=beinahe nie, 3=beinahe

Positive Korrelation DEPS-R und HbA1c:

r=0,30; p=0,001 Positive Korrelation DQOLY-Subskala und HbA1c:

r=0,59; p<0,0001 Negative Korrelation DEPS-R und Häufigkeit BZM:

r=-0,21; p=0,03 DEPS-R-Werte w vs. m: 14,1±11,0 vs. 9,3±8,7 p=0,02

– 3 III

69

immer)


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




McGrady et al. 2009


n=276 Alter (J):

15,6±1,4 Geschlecht w (%): 47,5 HbA1c (%):

8,9±1,8 DM-Dauer (J):

6,6±1,81 Häufigkeit BZM pro Tag:

3,83±1,45 CDI: 7,3±6,4

– – HbA1c

Häufigkeit BZM

Symptome einer Depression (CDI)

Geringere Häufigkeit BZM assoziiert mit höherem CDI, p=0,02

f

Höhere HbA1c-Werte assoziiert mit mehr Symptomen einer Depression, p=0,05

f

37,5% der Assoziation zwischen CDI und HbA1c

durch BZM erklärt, p<0,05f


BZM ist als Mediator zwischen Symptomen einer Depression und glykämischer Kontrolle bei Jugendlichen mit DM T1 anzusehen.

3 III

McGrady et Hood 2010

Kohorten-studie

n=144

Alter (J):

15,45±1,39 Geschlecht m (%): 48 HbA1c (%):

3,57±1,52 DM-Dauer (J):

5,94±3,78 Häufigkeit BZM pro Tag:

3,91±1,64

– 6 M HbA1c

BZM

Depression (CDI)

Signifikante Korrelation HbA1c mit CDI gesamt (p<0,01), mit Subskala „negative Stimmung“ (p<0,01), mit Subskala „Ineffectiveness“ (p<0,0001), mit Subskala „interpersonelle Probleme“ (p<0,05) Signifikante Korrelation BZM mit CDI gesamt (p<0,001) und allen Subskalen (p<0,05) Nach 6 M keine signifikanten Korrelationen in Bezug auf HbA1c

(p>0,05) Bzgl. BZM Korrelation mit


Symptome einer Depression in Form von Ineffectiveness

und negativer Stimmung kamen am häufigsten vor und waren mit BZM und HbA1c assoziiert.

2+ III

70

CDI gesamt, Subskalen „negative Stimmung“, „Ineffectiveness“ und „negatives Selbstwertgefühl“ (p<0,05)


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Nansel et al. 2012


n=151 Einschluss:

DM-Dauer ≥1 J, Alter ≥13 J, keine anderen schweren chronischen Krankheiten Alter (J):

15,6±1,5 DM-Dauer(J):

7,7±3,6 Geschlecht w (%):48,3 Übergewicht (BMI≥85te Perzentile,%):

35,8 Insulinregime (%):

35,1 MDI 64,9 CSII

– DEPS-Score

HEI-Score

Diabetes-Management Score

HbA1c

BMI Vergleich von Niedrig-Risiko- und Mit-Risiko- Gruppen nach DEPS-Score

DEPS-Score:

24,9±14,0 Niedrig-Risiko (DEPS<39): n=129 Mit-Risiko (DEPS≥39): n=22 HEI-Score:

Niedrig-Risiko: 53,7 Mit-Risiko: 45,9; p=0,003 HbA1c (%):

Niedrig-Risiko: 8,6 Mit-Risiko: 10,1; p<0,001 Therapie-Adhärenz (von Pat. berichtet):

Niedrig-Risiko: 76,2 Mit-Risiko: 65,4; p<0,001 Übergewicht (%):

Niedrig-Risiko: 31,8 Mit-Risiko: 59,1; p=0,01


Die Konstellation aus erhöhtem Gewicht, schlechter Ernährung und geringer metabolischer Kontrolle ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für Essstörungen bei Jugendlichen mit DM T1. Vor allem den übergewichtigen Jugendlichen sollte besondere Aufmerksamkeit entgegengebracht werden.

2+ III

71


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Nardi et al. 2008

Fall-Kontroll-Studie (1:1 Matching für Alter, Geschlecht und elterlichen ökono-mischen Status)

IG: n=70 KG: n=70

Alter (J):



IG: 6,1±3,6 HbA1c (%):

IG: 8,6±1,3

IG: Kinder mit DM T1 KG: zufällig ausgesuchte gesunde Vergleichs-kohorte

– Problem Score gesamt (CBCL und YSR)

QoL (PedsQL)

HbA1c

Problem Score gesamt (YSR) (%):

Übergang oder pathologischer Bereich: IG: 13,21; KG: 17,86 p=0,76 Problem Score gesamt (CBCL) (%):

Übergang oder pathologischer Bereich: IG: 14,71; KG: 7,87 p=0,21 PedsQL (durch Pat. ausgefüllt):

Keine Unterschiede berichtet PedsQL (durch Eltern ausgefüllt):

Ges. QoL: IG: 83,0; KG: 89,0; p<0,05 Körperliche QoL: IG: 91,0; KG: 92,5; p<0,05 Emotionale QoL: IG: 80,0; KG: 85,0; p<0,05 Assoziationen:

Korrelation längere DM-Dauer mit höherem HbA1c r=0,20; p<0,05 Durch Pat. berichtet:

Keine Korrelation zwischen DM-Dauer, psychologischen Problemen und QoL Durch Eltern berichtet:

Längere DM-Dauer positiv


Es bestätigt sich, dass gute metabolische Kontrolle und psychosoziale Zufriedenheit sowie Lebensqualität miteinander zusammenhängen.

2+ III

72

korreliert mit: Problemen bzgl. des Verhaltens und Emotionen (r=0,25; p<0,05), Ängstlichkeit und Depression (r=0,20; p<0,05), affektiven Problemen (r=0,25; p<0,05), Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsproblemen (r=0,24; p<0,05), oppositionellen Problemen (r=0,21; p<0,05), schlechterer QoL (r=0,23; p<0,05) Längere DM-Dauer negativ korreliert mit: Psychosozialen Funktionen (r=-0,23; p<0,05), Schulleistungen (r=-0,24; p<0,05), Sorgen um Diabetes (r=-0,23; p<0,05), Diabetessymptomen (r=-0,24; p<0,05)

73


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Wisting et al. 2013 (1), (2)


n=770 Einschluss:

Alter 11-19 J MW (SD) Alter (J):

14,6±2,1 DM-Dauer (J):

5,3±3,4 Geschlecht w (%):50,6 zBMI:

0,3±0,9 HbA1c (%):

8,5±1,4 Insulinregime (%):

56,6 CSII 42,4 MDI 0,1 KT

– DEPS-R-Score

EAT-Score

Insulin-restriktion

HbA1c

Gewicht

DEPS-R-Score: Score ≥20 (pathologischer Bereich) (%):

Gesamt: 18,3 w: 27,7; m: 8,6; p<0,001 11-13J (n=252): 7,2 w: 9,4; m: 7,1 14-16J (n=365): 19,2 w: 32,8; m: 7,3; p<0,001 17-19 J (n=153): 32,7 w: 49,4; m: 14,5; p<0,001 Untergewicht (n=38): 8,1 w: 9,1; m: 6,3 Normalgewicht (n=533): 14,9 w: 23,3; m: 6,9; p<0,001 Übergewicht (n=147): 28,9 w: 42,0; m: 15,2; p<0,001 Adipositas (n=22): 38,1 w: 53,3; m: 14,3 Vergleich für DEPS-R-Score ≥20 und <20 für: HbA1c (%): 9,2 vs. 8,4

Effektstärkeg=0,5; p<0,001

zBMI: 0,7 vs. 0,2

r=0,6; p<0,001 Alter (J): 15,6 vs. 14,4

Effektstärkeg=0,7; p<0,001

EAT-Score: 5,4 vs. 1,2

Effektstärkeg=-1,6; p<0,001


Essstörungen bei jugendlichen Diabetikern sind assoziiert mit schlechterer metabolischer Kontrolle und damit einem erhöhten Risiko für spätere Komplikationen.

2+ III

74


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Wit et al. 2011


n=233 Einschluss:

Alter 9-19 J Alter (J):

15,5±2,2 DM-Dauer (J):


n=163 HbA1c (%):

8,1±1,6h

Freiwillige Teilnahme an einer Internetumfrage

– CDI-Score

HbA1c

Inanspruch-nahme von/ Wunsch nach psycholo-gischer Betreuung

CDI-Score: Score ≥16 (pathologischer Bereich) (%):

Gesamt: 17,2 w: 18,4; m: 14,3; p<0,01 Mittlerer CDI-Score:

w: 10,3±8,0; m: 7,4±6,3 p=0,003 Psychologische Betreuung:

49% wollen nicht mit ihrem Kinderarzt oder ihrer Krankenschwester über ihre Gefühle sprechen 45% haben über ihre Gefühle gesprochen 6% würden gerne über ihre Gefühle sprechen n=105 (45%) waren bereits in psychologischer Betreuung n=9 Pat. äußerten Suizidgedanken, davon n=8 mit erhöhten depressiven Symptomen und n=3 mit psychologischer Betreuung Korrelationen:

Erhöhte CDI-Scores korrelieren mit höherem HbA1c r=0,24; p<0,001


Die Web-Umfrage bestätigt die hohe Prävalenz vermehrter Symptome von Depression bei jungen Diabetikern und die Notwendigkeit psychologischer Betreuung. Ein Screening für Symptome einer Depression im ambulanten Bereich könnte die Früherkennung und Behandlung emotionaler Probleme verbessern.

2- III

75


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Zenlea et al. 2013

Quer-schnitts-studie (1:1 Matching für Alter)

n=130 Einschluss:

DM T1 und Teilnahme an multi-disziplinärem, pädiatrischem Diabetes-Programm Alter (J):

8,22,2 Geschlecht w (%): 57 DM-Dauer (J):

<1 (IQR 0,1) HbA1c (%):

8,6±1,7 Bei 50% der Pat. DM neu diagnostiziert

IG: Screening bzgl. verhaltens- medizinischer u. psychischer Verfassung KG: Gesunde Kinder in den USA

Feb. 2011 bis Okt. 2012

Emotionale Symptome

Verhaltens-probleme

Hyperaktivität/ Unaufmerk-samkeit

Beziehungs-probleme in Gruppe der Gleichaltrigen

Prosoziales Verhalten

Erhebung mit SDQ Parent Proxy Version

SDQ gesamt:

6,8±5,5 4-7 J (%): Normal (0-13): IG: 94,7; KG: 87,7; p=0,28 Borderline u. abnormal (≥14): IG: 5,3; KG: 12,3 8-10 J (%): Normal (0-13): IG: 85,7; KG: 87,1; p=0,85 Borderline u. abnormal (≥14): IG: 14,3; KG: 12,9 11 J (%): Normal (0-13): IG: 90,0; KG: 85,7; p=0,88 Borderline u. abnormal (≥14): IG: 10,0; KG: 14,3 Emotionale Symptome:

2,3±2,1 4-7 J (%): Normal (0-3): IG: 73,7; KG: 89,0; p=0,01 Borderline u. abnormal (≥4): IG: 26,3; KG: 11,0 8-10 J (%): Normal (0-3): IG: 75,8; KG: 86,7; p=0,03 Borderline u. abnormal (≥4): IG: 24,2; KG: 13,3 11 J (%):


Kinder unter 11 Jahren mit DM T1 zeigen größere emotionale Symptome (z.B. Angst, Depression) als die Kinder in der gesunden Vergleichsgruppe.

2- III

76

Normal (0-3): IG: 80,0; KG: 83,9; p=0,81 Borderline u. abnormal (≥4): IG: 20,0; KG: 16,1 Verhaltensprobleme:

1,0±1,5 Hyperaktivität/ Unaufmerksamkeit:

3,0±2,3 Beziehungsprobleme in Gruppe der Gleichaltrigen:

1,4±2,5 Prosoziales Verhalten

8,8±2,3 Keine Korrelation mit HbA1c-Wert oder DM-Dauer Keine Abweichungen bzgl. Geschlecht, Besuchstyp, Alter oder Neudiagnose DM


a Kategorie der sozialen Klasse wird über einen Score ermittelt. Der Score bewertet das Ausbildungsniveau, den Beschäftigungsstatus und das Einkommen der Eltern

(Score Spannweite von 1-19; 1-7=niedrig, 8-14=mittel, 15-19=hoch b Adjustiert für Alter, Geschlecht, DM-Dauer, BMI, z-Score, vorherige Überweisung an einen Psychiater, Episoden mit DKA innerhalb der letzten 2 Jahre und jugendlicher

c Adjustiert für allen erhobenen Patientenmerkmalen

d Adjustiert für Alter, Geschlecht, Ethnie, DM-Dauer, Art der Insulinverabreichung, Bildungsstand und Familienstand der Bezugspersonen, Versicherungsstatus

e Adjustiert für Alter, DM-Dauer, Häufigkeit BZM, Geschlecht, Ethnie, Art der Insulinverabreichung, Versicherungsstatus, Bildungsstand und Familienstand der Bezugspersonen,

Symptomen einer Depression bei Jugendlichen und Eltern, negativem Affekt gegenüber BZM, familiären Konflikten f Adjustiert für Alter, Geschlecht, Ethnie, DM-Dauer, Art der Insulinverabreichung, Versicherungsstatus, Bildungsstand und Familienstand der Bezugspersonen, Zentrum, Verfügbarkeit der Sensordaten

g Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x

1 - x

2)/((SD1 + SD2)/2); Interpretation d nach Vorgaben: <3=klein, >0,3 bis <0,8=mittel, >0,8=groß

h Angabe von n=181 Teilnehmern

77

Fragestellung 5.4



b) Einzelstudien



Studien-typ




Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Bitsko et al. 2013


n=157 IG1: n=59 IG2: n=40 KG: n=58

Alter (J):

IG1: 15,24±0,49 IG2: 15,23±0,56 KG: 15,19±0,43 DM-Dauer (J):

IG1: 4,59±0,52 IG2: 4,93±0,71 KG: 6,23±0,57 Geschlecht m (%):

IG1: 40,7 IG2: 40,0 KG: 41,4 HbA1c (%):

IG1: 10,40±2,2 IG2: 10,19±2,30 KG: 8,65±1,99

3 Gruppen: G1: Psycholog. Behandlung verordnet und in Anspruch genommen G2: Psycholog. Behandlung verordnet und nicht in Anspruch genommen G3: Keine Verordnung und keine psycholog. Behandlung

1 J HbA1c

HbA1c (%):

IG1: 9,67±2,19 IG2: 10,79±2,34 KG: 9,34±1,79 p=0,0069


Psychologische Unterstützung kann effektiv in die pädiatrische Behandlung des Diabetes integriert werden und reduziert den HbA1c-Wert bedeutsam.

2- III

78


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Ellis et al. 2008

RCT n=127 IG: n=64 KG: n=63

Schlecht eingestellte Diabetiker T1 Alter (J):

13,2±2,0 DM-Dauer (J):

min. 1 HbA1c (%):

11,3±2,3

IG: MST mit psychologischer Betreuung zu Hause KG: Keine psychologische Betreuung

2 J Reduktion der Krankenhaus- Einweisungen aufgrund DKA

Reduktion der Krankenhaus-Einweisungen

Interaktion Gruppe x Zeit sign.: p= 0,019 Rate KH-Einweisung:

IG: 0-6 M:

0,31 0,09;0,54; p=0,004 6-12 M:

0,27 0,03;0,50; p=0,021 12-18 M:

0,23 0,01;0,47;p=0,046 18-24 M:

0,23 0,01;0,47; p=0,034 KG: 18-24 M:

0,240,02;0,45; p=0,026


Eine MST mit psychologischer Betreuung führt zu einer langanhaltenden Reduktion in post-diagnostischen Krankenhaus-Einweisungen aufgrund DKA infolge einer vernachlässigten Insulinkontrolle.

1- Ib

Ellis et al. 2012

RCT n= 146 IG: n=74 KG: n=72

Alter (J):

IG: 14,2±2,2 KG: 14,1±2,4 DM-Dauer (J):


IG: n=32 (43%) KG: n=32 (44%) HbA1c (%):

IG: 11,6±2,5 KG: 11,8±2,6 DMS Eltern:

IG:68,2±16,1 KG: 67,0±17,4 DMS Kinder:

IG: Multisystemische Therapie mit psychologischer Betreuung zu Hause KG: Wöchentliche telefonische Unterstützung, keine psychologische Betreuung

1 J HbA1c DMS Eltern DMS Kinder

HbA1c -Reduktion (%):

7 M: -1,01 [-1,67;-0,36] Effektstärke

a=0,36; p<0,05

12 M: -0,74 [-1,48;-0,01] Effektstärkea=0,24 DMS Veränderung Eltern:

7 M: 5,72 [1,61;9,83] Effektstärke

a=0,29

12 M: 5,10 [1,21;8,99] Effektstärke

a=0,28

DMS Veränderung Kinder:


Eine intensive MST mit psychologischer Betreuung verbessert viele der schwerwiegenden Faktoren, die zu einer Vernachlässigung der regelmäßigen metabolischen Kontrolle führen.

1- Ib

79

IG: 66,1±15,4 KG: 69,2±16,0

7 M: 1,54 [-2,67;5,74]

12 M: 1,51 [2,86;5,88]

b


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Grey et al. 2013

RCT n= 320 IG: n=167 KG: n=153

Alter (J):

12,3±1,1 DM-Dauer (J):

6,1±3,5 Geschlecht m (%):45 HbA1c (%):

IG: 8,29±1,50 KG: 8,15±1,33 QoL:

IG: 79,95±11,01 KG:82,91±10,32

IG: TeenCope (internet-basiertes interaktives Training von Bewältigungs-strategien, das viele Probleme von Jugendlichen mit DM anspricht) KG: Management Diabetes (internet-basiertes interaktives Training von Bewältigungs-strategien)

18 M HbA1c QoL

(PedsQL) Soziale

Akzeptanz Selbst-

wirksamkeit Bewältigungs-

fähigkeit Stress-

bewältigung Selbst-

management DM-bezogene

Behandlungs-konflikte

HbA1c (%):

3 M: IG: 8,32±1,66; KG: 8,18±1,19 6 M: IG: 8,18±1,65; KG: 8,20±1,29 12 M: IG: 8,43±1,47; KG: 8,25±1,31; p=0,28 18 M: IG: 8,59±1,83; KG: 8,40±1,31 Lebensqualität:

3 M: IG: 80,20±12,27; KG: 85,35±11,22 6 M: IG: 81,68±12,06; KG: 86,31±9,96 12 M: IG: 82,03±13,51; KG: 85,65±10,02; p=0,22 18 M: IG: 83,36±12,04; KG: 85,59±10,59 Soziale Akzeptanz:

p=0,12c

Familienkonflikte:

p=0,02 c


Beide Internet-interventionen führen zu einer Verbesserung in den Zielgrößen, aber es konnten keine Gruppenunter-schiede festgestellt werden.

1- Ib

80

Selbstwirksamkeit:

p=0,13 c

Stresswahrnehmung:

p=0,81 c

Bewältigungsfähigkeit:

p>0,21 c

Stressbewältigung:

p=0,81 c

Selbstmanagement:

p>0,28 c


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Harel et al. 2013


n= 29 IG: n=16 KG: n=13

Alter (J):

IG: 9,28±2,52 KG: 9,3±3,4 DM-Dauer (J):

IG: 1,4±1,73 KG: 3,63±3,54 p= 0,04 Geschlecht m:

IG: n= 4 (25%) KG: n= 6 (46%) HbA1c (%):

IG: 9,4±1,75 KG: 9,2±1,39 BMI (SDS) (für Kinder):

IG: -0,1±0,96 KG: 0,05±1,05

IG: Kunsttherapie KG: Keine Kunsttherapie

2 J (9 M Thera-pie, danach Follow-up)

Follow-up Dauer

HbA1c HbA1c

Reduktion BMI (SDS)

(für Kinder) Problem-

lösung

9 M: Follow-up Dauer (J):

IG: 0,77±0,41 KG: 0,78±0,17 HbA1c (%):

IG: 8,65±1,33 KG: 9,43±1,41 HbA1c Reduktion (%):

IG: -0,79±1,2 KG: 0,24±1,05 Korrelation zwischen Intervention und HbA1c Reduktion (IG vs. KG): r=0,17; p= 0,025 BMI (SDS) Reduktion:

IG: 0,05±0,58 KG: -0,17±0,55 2 J: Follow-up Dauer (J):

IG: 2,27±1,13 KG: 1,96±0,72 HbA1c (%):

IG: 8,71±1,50 KG: 9,34±0,96


Intensive Kunsttherapie kann die glykämische Kontrolle bei Jugendlichen mit DM T1 verbessern (belegt für 9 M Follow-up, nicht belegt für 2 J Follow-up).

2- III

81

HbA1c Reduktion (%):

IG: -0,74±1,48 KG: 0,14±1,0 Korrelation zwischen Intervention und HbA1c Reduktion (IG vs. KG): r=0,11; p= 0,07 BMI (SDS) Reduktion:

IG: 0,12±0,58 KG: -0,07±0,51


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Katz et al. 2013

RCT n= 153 IG1: n=52 IG2: n=50 KG: n=51

Alter (J):

IG1: 13,4±2,4 IG2: 12,7±2,2 KG: 12,5±2,3 DM-Dauer (J);

IG1: 6,8±3,2 IG2: 6,5±3,8 KG: 5,7±3,5 Geschlecht w:

IG1: n=65 IG2: n=58 KG: n=45 HbA1c (%):

IG1: 8,6±1,6 IG2: 8,4±1,4 KG: 8,4±1,3 BMI (SDS):

IG1: 0,9±0,7 IG2: 0,8±0,7 KG: 0,6±0,8 HbA1c≥8%:

IG1: n=58 IG2: n=52 KG: n=55

IG1: Monatliche Betreuung durch Pflege-beauftragten IG2: Wie IG1 plus monatl. Psychoedukation KG: Standard-behandlung

2 J HbA1c BZM

(Häufigkeit pro T)

Beteiligung der Eltern am Diabetes-management (DFRQ)

Familien-konflikt-potenzial durch DM (DFCS); Beurteilung Eltern

Familien-konflikt-potenzial durch DM (DFCS); Beurteilung Kinder

QoL

HbA1c (%):

IG1 1 J: 8,7±0,9; 2 J: 8,8±1,0 IG2 1 J: 8,5±0,9; 2 J: 8,6±1,0 KG 1 J: 8,6±0,9; 2 J: 8,6±1,0 BZM (Häufigkeit pro T)

IG1 1 J: 3,6±1,3; 2 J: 3,3±1,3 IG2 1 J: 3,6±1,3; 2 J: 3,9±1,3 KG 1 J: 4,0±1,3; 2 J: 3,8±1,4 DFRQ

IG1 1 J: 34,2±3,0; 2 J: 32,1±3,4 IG2 1 J: 34,6±2,9; 2 J: 33,8±3,3 KG 1 J: 35,2±3,0; 2 J: 33,2±3,4 DFCS: Beurteilung Eltern

IG1


Es bestehen keine Gruppen-unterschiede bzgl. HbA1c, außer in der Subgruppe Jugendliche mit suboptimaler Blutzuckerkontrolle.

1- Ib

82

BZM Häufigkeit:

IG1: 3,8±1,3 IG2: 3,8±1,0 KG: 3,8±1,3

(PedsQL); Beurteilung Eltern

QoL (PedsQL); Beurteilung Kinder

1 J: 24,8±4,4; 2 J: 24,1±4,3 IG2 1 J: 25,5±4,4; 2 J: 25,6±4,1 KG 1 J: 25,2±4,4; 2 J: 25,2±4,3 DFCS: Beurteilung Kinder

IG1 1 J: 23,4±4,4; 2 J: 23,4±5,0 IG2 1 J: 24,3±4,3; 2 J: 24,9±4,8 IG1 vs. IG2: p=0,04 KG 1 J: 24,2±4,4; 2 J: 24,8±5,0 QoL: Beurteilung Eltern

IG1 1 J: 82,0±11,8; 2 J: 85,2±11,3 IG2 1 J: 80,1±11,7; 2 J: 81,7±11,0 KG 1 J: 84,7±11,9; 2 J: 81,9±11,4 QoL: Beurteilung Kinder

IG1 1 J: 85,0±7,6; 2 J: 85,9±8,6 IG2 1 J: 85,7±7,5; 2 J: 85,4±8,3 KG 1 J: 84,9±7,6; 2 J: 83,3±8,6 Subgruppe mit HbA1c≥8% (n= 82): Verbesserung HbA1c:

IG2 vs. IG1: OR=3,7 [1,1;12,7]

d

IG2 vs. KG: OR=3,4 [1,0;11,9]

d

Verbesserung DFRQ:

IG2 vs. IG1: OR=13,0 [2,0;83,3]

d

IG2 vs. KG: OR=3,6 [0,8;15,6]

d

83


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Lehmkuhl et al. 2010

RCT n= 32 IG: n=18 KG: n=14

Alter (J):

IG: 13,72±2,67 KG: 13,43±2,17 DM-Dauer (J):

Min. 6 M (Einschluss-kriterium) HbA1c (%):


n= 23 DSMP Eltern:

IG: 42,65±8,97 KG: 41,64±10,42 DSMP Kinder:

IG: 42,67±10,41 KG: 43,92±11,42 CGIS:

IG: 4,0±1,14 KG: 3,71±0,99 Alter Eltern (J):

IG: 40,11±8,27 KG: 43,36±7,88 Häufigkeit Einkommen <40.000$

IG vs. KG: p<0,05

IG: Tele-medizinische Verhaltens-therapie (familienbasiert) KG: Warteliste

12 W 3mal/ W

HbA1c DSMP Familien-

verhalten (DFBC) Eltern

Familien-verhalten (DFBC) Kinder

Familien-verhalten (DFBS)

Familien-verhalten, Ver-antwortung (DFRQ)

HbA1c (%) Veränderung:

IG: 0,74; KG: 0,09 IG vs. KG: nicht sign. DSMP Eltern, DSMP Kinder, DFBC Eltern, DFBC Kinder, DFBS, DFRQ:

Keine sign, Gruppenunterschiede


Die Studienhypothese, dass telemedizinische Verhaltenstherapie die Blutzuckerkontrolle verbessert, wurde nicht gestützt. Allerdings zeigt die Studie einen Trend zur Verbesserung des HbA1c, der Adhärenz und zu allgemeinen Verbesserungen.

1- Ib

84


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Najmi et al. 2013

RCT n= 113 IG1: n=28 IG2: n=29 IG3: n=26 KG: n=30

Alter (J):

IG1: 15,2±1,7 IG2: 15,1±1,9 IG3: 14,1±1,8 KG: 15,3±1,8 DM-Dauer (J):

Min. 1 (Einschluss-kriterium) Geschlecht w (%): 42 HbA1c (%):

IG1: 8,41±1,94 IG2: 8,92±2,62 IG3: 8,4±2,41 KG: 8,49±1,47

IG1: Verhaltens-therapie zur Verbesserung der Selbst-wirksamkeit (CBT)

IG2: Gruppentherapie zur Kommunikations-verbesserung für Eltern (CST) IG3: CBT+CST KG: Standard-behandlung

5 M (8 W Inter-vention, nach 3 M Kontrol-le)

HbA1c Selbst-

wirksamkeit (self-efficacy scale20)

Familien-verhalten

Familien-kommunika-tion (The McMaster FAD)

HbA1c (%):

8 W: IG1: 7,54±1,38 IG2: 8,85±2,65 IG3: 7,66±1,34 KG: 9,0±1,45 IG1 vs. KG: p=0,007 5 M: IG1: 7,7±1,18 IG2: 7,6±1,19 IG3: 8,49±2,63 KG: 8,7±1,65 IG1 vs. KG: p=0,007 Selbstwirksamkeit:

Nicht sign. Familienverhalten:

Nicht sign. Familienkommunikation:

8 W: IG1: 2,16±0,54 IG2: 1,51±0,35 IG3: 2,15±0,46 KG: 2,31±0,64 IG1 vs. KG: p=0,001 5 M: IG1: 1,87±0,5 IG2: 2,1±0,45 IG3: 1,49±0,35 KG: 2,23±0,58 IG1 vs. KG: p=0,001


Um schlüssigere Ergebnisse zu erhalten, wären Studien mit einer höheren Fallzahl und der Einbindung demographischer und kultureller Faktoren notwendig.

1- Ib

85


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Nansel et al. 2014

RCT n= 390 IG: n=201 KG: n=189

Alter (J):


IG: 93±49,2 KG: 99±49,3 DM-Dauer (J):

IG: 4,9±3,2 KG: 4,8±3,3 HbA1c (%):

IG: 8,3±1,1 KG: 8,4±1,2

IG: „WE-CAN manage diabetes“ Verhaltens-therapie für Familien basierend auf sozialkognitiver Theorie, Selbst-regulations-modellen und Familien-strukturtheorie KG: Standard-behandlung

2 J HbA1c Adhärenz

(DSMP) Eltern

Adhärenz (DSMP) Kinder

HbA1c Veränderung:

IG: 0,44 p=0,03; KG: 0,76 p=0,03; IG vs. KG: p=0,27 HbA1c pro Altersgruppe:

IG vs. KG: 9-11 J: p= 0,53 12-14 J: p= 0,04 Adhärenz Eltern Veränderung:

IG: 1,29; KG: -0,03; p=0,29 Adhärenz Kinder Veränderung:

IG: -1,0; KG: -2,0; p=0,32


Die Verhaltenstherapie integriert in die klinische Behandlung ist effektiv zur Prävention einer Verschlechterung der Blutzuckerkontrolle.

1+ Ib

Stanger et al. 2013

Kohorten-studie

n= 17 Alter (J):

14,8±1,5 Geschlecht m:

n= 5 DM-Dauer (J):

6,2±4,5 (Einschluss-kriterium) HbA1c (%):

11,6±2,5 BZM (n/pro T):

4,1±1,9

Familien-Motivations-therapie mit mehreren Komponenten, basierend auf Notfall-management (Motivational Interviewing/CBT, Contingency Management)

6,5 M (14 W Behand-lung, nach 3 M Follow-up-Untersu-chung)

BZM (n/pro T) HbA1c

HbA1c (%):

Behandlungsende: 9,1±0,9 p<0.0001 3 M Follow-up: 9,8±1,4; p=0,004 (vs. Ausgangswert) BZM (n/pro T):

Behandlungsende: 6,3±2,0 W 14 vs. W 1: p=0,002


Die Kombination von Motivations-therapie und Notfall-management führt gemäß den Studien-ergebnissen zu Verbesserungen der BZ-Messung und des HbA1c.

2- III

86


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Wang et al. 2010

RCT n= 44 IG: n= 21 KG: n=23

Alter (J):


IG: n=9 (43%) KG: n=13 (56%) DM-Dauer (J):

IG: 6,7±3,4 KG: 7,6±4,7 HbA1c (%):

LSM (SE) IG: 10,9 (0,4) KG: 11,1 (0,3)

IG: Motivational Interviewing Schulung (2 Sitzungen, telefonisches Follow-up) KG: Strukturierte Diabetes-Schulung (SDE)

9 M HbA1c nach 6 M

Depression (CES-D)

QoL (EDIC-QOL)

Diabetes-Selbstbehandlungsstruktur (Summary of Diabetes Self-Care Activities)

HbA1c (%):

LSM (SE) 6 M: IG: 11,4 (0,3) KG: 10,3 (0,3)

KG vs. IG: p=0,03 e

Cave: Vorteil zugunsten KG CES-D, QoL und Summary of Diabetes Self Care Activities:

Keine sign. Gruppenunterschiede


Die Kontrollinter-vention zeigte entgegen der Hypothese der Studie eine Verbesserung hinsichtlich der metabolischen Kontrolle.

1- Ib


a Cohen's d: MW-Differenz zwischen den beiden Gruppen: d=(x1 - x


b Adjustiert für Kovariaten Alter, Ethnie, betreuende Elternanzahl, Diabetestyp c Per Protokoll Analyse: adjustiert für die Kovariaten Geschlecht, Alter, Ethnie, Dauer der Erkrankung, Einkommen, Therapieart und Studienzentrum

d Adjustiert für Geschlecht und Ethnie

e Adjustiert für Ausgangswerte

87

Themenkomplex 7: Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen

88

8. Methoden

Für den vorliegenden Bericht sollten Fragen zu Auswirkungen von metabolischen Parametern auf

vaskuläre Langzeitkomplikationen sowie zur medikamentösen Prophylaxe von diabetischer

Nephropathie beantwortet werden.

Die Klassifikation der Studien nach Evidenzlevel richtete sich nach dem aktuellen SIGN Schema



sowie Health Technology Assessments (HTA)). Einschlusskiterien für den Einschluss von Literatur in



8.1.1. Population



betrachten.





Als Therapiemaßnahmen wurden verschiedene Applikationswege für Insulin, unterschiedliche

Schemata für die Berechnung der Insulindosis sowie Diabetesschulungen betrachtet.



betrachtet.

8.1.3. Studientypen








89























Die Suche nach Primärstudien erfolgte in den bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE

und der Cochrane Library. Die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und HTA erfolgte

parallel zur Recherche nach Primärliteratur.




90



Ausschlusskriterien (Tabelle 21) von zwei unabhängigen Reviewern geprüft. Bei Unstimmigkeiten

wurden diese diskutiert und konsentiert. Alle in diesem Schritt als potentiell relevant erachteten

Publikationen wurden im Volltext bestellt und ebenfalls überprüft. Eine Übersicht über die in diesem

Schritt ausgeschlossenen Publikationen ist in Anhang C aufgeführt.














91

Tabelle 22: SIGN



bias

















Randomisation










92



9. Ergebnisse


Die Primärrecherche wurde im Zeitraum vom 19. bis zum 21. März 2014 durchgeführt. Durch die



relevant eingestuft, die Im Volltext bestellt und überprüft wurden. Es verbliebenen drei relevante




93

Abbildung 3: Flussdiagramm Systematische Recherche und Selektion der Publikationen für Themenkomplex 7 „Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen"

94



Studie Zugeordnete Volltextpublikationen Design Fragestellung 7.1a Kostolanska 2008 Kostolanska et al. Physiol. Res 2009; 58: 553-561. Querschnittsstudie Fragestellung 7.1b Faienza 2013 Faienza et al. Int J Med Sci. 2013; 10: 338-343. Querschnittsstudie Fragestellung 7.3.1

Gheissari 2012 Gheissari et al. Int J Prev Med 2012;3:47782. Querschnittsstudie



Themenkomplex 7 „Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen“ dargestellt.

95

Fragestellung 7.1a



b) Einzelstudien

Tabelle 25: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1a


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Kostolanska et al. 2008


DM gesamt: n=76 DM ohne Kompl.: n=35 DM mit Kompl.: n=41 Kein DM: n=30

DM ohne Kompl. Alter (J):

14,19±3,17 HbA1c (%):

8,41±1,19 a, b

FAM (mmol/l):

2,614±0,430 a, b

DM-Dauer (J):

7,54±2,51a

DM mit Kompl.: Alter (J):

15,81±1,81 HbA1c (%):

10,48±1,83b, c

FAM (mmol/l):

3,043±0,459b, c

DM-Dauer (J):

9,64±3,08c

KG: Kein DM Alter (J):

9,25±4,85 HbA1c (%):

5,0±0,38 FAM (mmol/l):

1,62±0,34

– – FAM

AGE

HbA1c

FAM (mmol/l):

DM mit Kompl. vs. kein DM: 3,043±0,459 vs. 1.620±0,340; p<0,001 DM ohne Kompl. vs. kein DM: 2,614±0,430 vs. 1,620±0,340; p<0,001 DM mit Kompl. vs. DM ohne Kompl.: 3.043±0.459vs. 2.614±0.430; p<0,001 AGE (A.U.):

DM mit Kompl. vs. kein DM: 73.0±14.09 vs. 60.17±13.78 p<0,001 DM ohne Kompl. vs. kein DM: Keine signifikanten Unterschiede DM mit Kompl. vs. DM ohne Kompl.: 73.0±14.09 vs. 65.8±9.05 p=0,02 HbA1c (%):

DM mit Kompl. vs. kein DM: 10.48±1.83 vs. 5.0±0.38


Serum-AGE spiegeln nicht nur die Anwesenheit von Komplikationen wider, sondern können diese auch vorhersagen.

2-3 III

96

p<0,001 DM ohne Kompl. vs. kein DM: 8.41±1.19 vs. 5.0±0.38 p<0,001 DM mit Kompl. vs. DM ohne Kompl.: 10.48±1.83 vs. 8.41±1.19 p<0,001

*Angaben als Mittelwert und Standardabweichung (MW±SD) wenn nicht anders angegeben

a Statistisch signifikanter Unterschied zur Gruppe mit Diabetes-Komplikationen

b Statistisch signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe ohne DM

c Statistisch signifikanter Unterschied zur Gruppe ohne Diabetes-Komplikationen

Fragestellung 7.1.b



b) Einzelstudien

Tabelle 26: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.1b


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Faienza et al. 2013


n=71 IG1: n=26 IG2: n=24 KG: n=21

Alter (J):

IG1: 12,62±2,43 IG2: 13,07±2,04 KG: 12,19±2,67 Gewicht (kg)

IG1: 47,76±12,74 IG2: 74,28±24,47

IG1: Kinder mit DM IG2: Kinder mit Übergewicht KG: gesunde Kontrollen Körperliche Untersuchung

– A. Carotis Intimadicke

Blutfette (TG, Cholesterol, LDL, HDL)

Blutdruck

Blutdruckwerte:

Erhöhte Blutdruckwerte (syst. + diast.) in IG1 (p<0,002) und IG2 (0,0015) im Vergleich zu KG Blutfettwerte:

Erhöhte Triglyceride in IG2 im Vergleich zu IG1 und KG (p<0,001)


Die A. Carotis Intimadicke korreliert bei Kindern mit Diabetes mit dem Nüchternblut-

2- III

97

KG: 48,22±8,68 p<0,0001 BMI (kg/m

2):

IG1: 19,93±2,74 IG2: 31,02±4,96 KG: 21,18±2,33 p<0,0001 BZ (mg/dl):

IG1: 186,89±98,54 IG2: 80,03±10,71 KG: 79,15±9,04 p<0,0001 HbA1c (%):

IG1: 7,99±1,71

inkl. Aufzeichnung von allgemeinen Daten und Entnahme von Blut Erfassung der A. Carotis Intimadicke mittels hoch-auflösendem Ultraschall

A. Carotis Intimadicke:

Erhöhte Werte in IG2 im Vergleich zu IG1 (p<0,05) und zu KG (p<0,007) Erhöhte Werte in IG1 im Vergleich zu KG (p<0,02) Erhöhte Werte bei Jungen in IG1 im Vergleich zu gleichaltrigen Jungen in KG: 0,51±0,05 vs. 0,49±0,05 p<0,02 Korrelationen:

Positive Korrelation zwischen syst. Blutdruck und BMI in IG2: rho

a=0,26; p<0,02

Positive Korrelation in IG2 zwischen Insulinlevel (basal und nach Glukose) und A. Carotis Intimadicke: rho

a=0,47; p<0,03

Positive Korrelation in IG1 zwischen A. Carotis Intimadicke und Nüchtern-BZ: rho

a=0,47; p<0,05

Negative Korrelation in IG1 zwischen A. Carotis Intimadicke und Insulindosis pro T HDL protektiver Faktor für A. Carotis Intimadicke: OR=0,58 [0,31;0,73] p=0,04 für Gesamtpopulation

zucker und bei übergewichtigen Kindern mit hohem Insulinlevel. Die Vermeidung von Hyperinsulinämie und die konsequente Blutzucker-messung sollten daher von größter Bedeutung sein.


a Spearman rho Korrelation

98

Fragestellung 7.3.1



b) Einzelstudien

Tabelle 27: Evidenz aus Einzelstudien zu Fragestellung 7.3.1


Studien-typ


*



Gemessene Outcomes

Ergebnisse*




Gheissari et al. 2012


n=32 Einschluss:

Mikroalbuminuriea, Alter bei DM-

Diagnose <15 J, normale GFR, normaler Blutdruck, keine Medikamente außer Insulin MW±SE: Alter (J):

12,65±0,38 Geschlecht (m/w):16/16 Gewicht (kg):

60,46±13,54 HbA1c (%):

7,84 (0,35)

Therapie mit Valsartan: 1mg/kg KG/T für 2 M in 1 Dosis Erfassung von Mikroalbuminurie

2 M Mikroalbumin-urie

Endotheliale Funktion (Serumlevel NO u. vaskulärer Zelladhäsions-moleküle)

Urin Mikroalbumin/Kreatinin (mg/g):

0M: 45,72±3,36 2M: 15,12±2,20 p=0,0001 Serumlevel vaskulärer Zelladhäsionsmoleküle:

0M: 251,06±3,27 2M: 211,53±1,98 p=0,0001 Serumlevel NO:

0M: 0,23±0,003 2M: 0,29±0,002 p=0,0001


Sartane können bei Patienten mit frühen Stadien der diabetischen Nephropathie Mikroalbuminurie und die Aktivität vaskulärer Adhäsions-moleküle reduzieren und das Serumlevel von NO erhöhen. Es gilt zu überlegen, ob man Sartane auch schon in frühen Stadien der diabetischen Nephropathie einsetzen sollte.

2- III


a Mikroalbuminurie definiert als 2xMikroalbumin/Kreatinin-Rate>30mg/g vor Studienbeginn

99

Anhang

100

Anhang A: Literaturverzeichnis

1. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF).

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter.

01.03.2009. Im Internet unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-

016l_S3_Diabetes_mellitus_im_Kindes-Jugendalter_abgelaufen_01.pdf (zuletzt abgerufen am

05.08.2014)

2. Harbour, R.; Miller, J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.

BMJ, 2001; 323(7308): p. 334–6. Im Internet unter:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120936/ (zuletzt abgerufen am 05.08.2014)




101

Anhang B: Liste eingeschlossener Publikationen

Fragestellung 4.3.4:

Delvecchio, M., Zecchino, C., Salzano, G., Faienza, M. F., Cavallo, L., Luca, F. de, Lombardo, F. Effects of

moderate-severe exercise on blood glucose in Type 1 diabetic adolescents treated with insulin pump or

glargine insulin. Journal of endocrinological investigation, 2009; 32(6): p. 519–524.

Fragestellung 4.4.8a:

Abaci, A.; Atas, A.; Unuvar, T.; Demir, K.; Bober, E.; Buyukgebiz, A. A comparison of multiple daily insulin

therapy with continuous subcutaneous insulin infusion therapy in adolescents with type 1 diabetes mellitus.

Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 2009; 22(6): p. 539–545.

Blackman, S. M.; Raghinaru, D.; Adi, S.; Simmons, J. H.; Ebner-Lyon, L.; Chase, H. P.; Tamborlane, W. V.;

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