Evolução das políticas de saúde no Brasil.

1.1. Período Colonial e Império.

A economia brasileira era essencialmente, agrícola, agroexportador. O foco de atuação do governo era nos espaços de circulação de mercadorias: estradas e portos (Rio e Santos).

A saúde não fazia parte das discussões do período colonial. Podemos dizer que não era inexistente, pois havia atenção quanto ao combate à lepra e à peste, além de um controle sanitário nos portos, ruas, casas e praias. Porém, eram recorrentes as reclamações pela falta de médicos, decorrente da proibição do ensino superior na Colônia, ao mesmo tempo em que não havia interesse dos médicos portugueses em virem para o Brasil.

No que se refere aos hospitais, estes eram sempre de origem privada, a partir principalmente de instituições religiosas de caráter assistencialista. inexistia no período colonial um projeto de medicina social, tanto no que diz respeito à higiene pública quanto ao exercício privado da medicina. A perspectiva do período colonial era mais "de combater o mal do que de cultivar um bem”. A saúde não aparece como algo que possa ser produzido, incentivado, organizado, aumentado, sendo percebida negativamente pela presença da realidade representada pela doença.

Outra mudança importante ocorre em relação à participação do Estado. A transferência da corte portuguesa para o Brasil em 1808 desencadeou transformações que serão importantes para a relação entre Estado, sociedade e medicina. O poder central, quando se instala no país, atribui a si próprio determinadas funções, como a de garantir o enriquecimento, a defesa e a saúde do povo.

Em 1809 e criado o cargo de Provedor-mor de Saúde da Costa e Estados do Brasil. Esta e uma data importante par assinalar a momento em que uma instancia propriamente médica assume o controle das medidas de higiene publica.

Nessa época são desenvolvidas ações reguladoras, incluindo as atividades dos cirurgiões, e a criação das primeiras escolas de medicina. Todavia, é com a criação da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, em 1829, “que lutará, de diversas maneiras, para impor-se como guardiã da saúde pública”, que se inicia a implantação da medicina social no Brasil, que lutará também pela defesa das ciências médicas. 1.2. República Velha

"Durante a República Velha (1889-1930) o país foi governado pelas oligarquias

dos estados mais ricos, especialmente São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A formação da República, ocorrida em 15 de novembro de 1889, foi preparada

lentamente através das mudanças sociais e econômicas verificadas no Brasil desde 1850: instalação de ferrovias, modernização na fabricação do açúcar, primeiro surto

industrial, expansão da cafeicultura, adoção da mão de obra assalariada, imigração europeia, formação do mercado interno e formação de novos grupos sociais.

Com a abolição da escravidão em 1888, consolidou-se o processo de substituição da mão de obra escrava pela assalariada, de origem européia.

Na Proclamação da República os trabalhadores passavam a ser vistos como capital humano, com participação nas funções produtivas, que eram vistas como a fonte geradora da riqueza das nações. Fazia-se necessária a capacitação física e intelectual dos trabalhadores, contexto em que a medicina assume o papel de guia do Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização do país.

O presidente Rodrigues Alves lançou, em 1902, o programa de saneamento do Rio de Janeiro e o combate à febre amarela em São Paulo. A principal estratégia do Estado para a saúde no período é o Modelo Sanitarista Campanhismo, de caráter sanitarista, com o objetivo de combater as endemias e as epidemias. Desencadearam-se ações que tiveram como vertente a chamada Higienização.

À frente da Diretoria Geral de Saúde Pública, Oswaldo Cruz organizou e implementou, progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde no Brasil. Consolidou-se uma estrutura administrativa de saúde centralista, tecnoburocrática e corporativista, isto é, ligada a um corpo médico em geral proveniente da oligarquia de origem agrária que dominou a República Velha.

O próprio nome sugere que o modelo campanhista é de inspiração bélica, concentra fortemente as decisões, em geral tecnocráticas, e adota um estilo repressivo de intervenção médica nos corpos individual e social. A natureza autoautoritária dessas campanhas gerou oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Tal oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por Oswaldo Cruz.

Entre 1903 e 1909 prevaleceu a gestão de Oswaldo Cruz à frente dos serviços federais de saúde, sendo privilegiados o saneamento urbano do Rio de Janeiro e o combate às epidemias: febre amarela, peste e varíola. A segunda fase ocorreu entre 1910 e 1920 e teve como característica a ênfase no saneamento rural, em especial o combate a três endemias rurais: ancilostomíase, malária e a então recém-descoberta doença de chagas.

O período de 1918-1924 foi marcado pelas Reformas Sanitárias de Carlos Chagas, cuja ideia central era a implantação de um modelo de organização sanitária em que se fazia necessário o investimento na formação de recursos humanos.

Em 1923 - Criação do Departamento Nacional de Saúde Pública-DASP - Funções: saneamento; propaganda sanitárias; higiene; fiscalização portos; combate as endemias.

Deve-se mencionar ainda que a Constituição de 1891 determinou que os Estados seriam os responsáveis pela saúde pública em suas diversas áreas.

A Previdência Social no Brasil deu seus primeiros passos com a Lei Elói Chaves, de 1923, que criou as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), que eram geralmente organizadas por empresas e empregados. As CAPs operavam em regime de capitalização, porém eram estruturalmente frágeis por possuírem um número pequeno de contribuintes e seguirem hipóteses demográficas de parâmetros duvidosos; outro fator de fragilidade era o elevado número de fraudes na concessão de benefícios.

Eram organizadas por empresas, de natureza civil e privada, responsáveis pelos benefícios pecuniários e serviços de saúde para os empregados de empresas específicas. As CAPs eram financiadas com recursos dos empregados e empregadores e administradas por comissões formadas de representantes da empresa e dos empregados. Cabia ao setor público apenas a resolução de conflitos.

1.3. Populismo (A Era Vargas) A revolução de 1930 marcou o fim da hegemonia política da classe dominante

ligada à exportação do café. O Presidente da República Getúlio Vargas suspendeu as aposentadorias das CAPs durante seis meses e promoveu uma reestruturação que acabou por substitui-las por Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que eram autarquias de nível nacional centralizadas no governo federal; dessa forma, a filiação passava a se dar por categorias profissionais, diferente do modelo das CAPs, que se organizavam por empresas.

Caixas de

Aposentadorias

e Pensões

(CAPs)

Organizadas por

empresas e

empregados

Operavam em regime

de capitalização

Eram estruturalmente

frágeis por possuírem

um número pequeno de

contribuintes

Elevado número de

fraudes na

concessão de

benefícios.

Inicio do

seguro social

no Brasil

Natureza previdenciária, a

assistência médica e o

fornecimento de medicamentos

O seguro social surgiu no

Brasil em 1923 com a

promulgação, pelo

Presidente Artur Bernardes,

da Lei nº 4.682 de 24 de

janeiro, de autoria do

Deputado Eloy Chaves.

Beneficiavam

poucas categorias

profissionais

Diferentemente das CAPs, a administração dos IAPs era bastante dependente do governo federal. O conselho de administração, formado com a participação de representantes de empregados e empregadores, tinha uma função de assessoria e fiscalização e era dirigido por um presidente, indicado diretamente pelo Presidente da República. Há uma ampliação da Previdência com a incorporação de novas categorias não cobertas pelas CAPs anteriormente. Ao longo dos anos seguintes surgiriam os seguintes institutos: - 1933 - IAPM - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos; - 1934 - IAPC - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos - 1934 - IAPB - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários - 1936 - IAPI - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários - 1938 - IPASE - Instituto de Pensões e Assistência dos Servidores do Estado - 1938 - IAPETEC – Inst. de Após. e Pensões dos Empregados em Transportes e Cargas - 1939 - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Operários Estivadores - 1945 - ISS - O Decreto n° 7.526, de 7 de maio de 1945, dispôs sobre a criação do Instituto de Serviços Sociais do Brasil. - 1945 - IAPTEC O Decreto-Lei n° 7.720, de 9 de julho de 1945, incorporou ao Instituto dos Empregados em Transportes e Cargas o da Estiva e passou a se chamar Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Estivadores e Transportes de Cargas.

Em 1930 Getúlio Vargas suspendeu as

aposentadorias das CAPs durante seis meses e

promoveu uma reestruturação que acabou por

substituí-las por Institutos de Aposentadorias e

Pensões (IAPs)

Institutos de

Aposentadoria

s e Pensões

(IAPs)

Expandiram suas áreas

de atuação, que

passaram a incluir

serviços na área de

alimentação, habitação

e saúde.

Garantia trabalhista

estendida a um

número significativo

de trabalhadores

Em 1964, foi criada uma

comissão para reformular

o sistema previdenciário,

que culminou com a fusão

de todos os IAPs no INPS

1933 - IAPM - Instituto de Aposentadoria e

Pensões dos Marítimos;

1934 - IAPC - Instituto de Aposentadoria e

Pensões dos Comerciários

1934 - IAPB - Instituto de Aposentadoria e

Pensões dos Bancários

1936 - IAPI - Instituto de Aposentadoria e

Pensões dos Industriários

Eram autarquias de

nível nacional

centralizadas no

governo federal,

Forma a filiação passava a se dar

por categorias profissionais

- 1953 - CAPFESP - Caixa de Aposentadoria e Pensões dos Ferroviários e de Empresa do Serviço Público - 1960 - IAPFESP - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Ferroviários e Empregados em Serviços Públicos.

Neste período desenha-se uma política nacional de saúde através da criação de estruturas como o Ministério da Educação e Saúde. Porém, o caráter dessa política continuou sendo restrito, pois cobria apenas certos segmentos de trabalhadores. Porém, o órgão não contava com a estrutura necessária para atender aos importantes problemas da saúde pública existentes. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações. 1.4. Desenvolvimentismo

O período entre os anos 1950 e 1960 ficou conhecido pela tentativa de implantar-se um projeto nacional de desenvolvimento econômico, integrado à ordem capitalista industrial, e pela crise do regime populista e nacionalista. O modelo campanhista, que chegara a um estágio burocrático rotineiro, ainda predominava largamente nos órgãos de saúde pública do então Ministério da Educação e Saúde. Opunha-se ao modelo curativista dominante nos serviços previdenciários de atenção médica.

Ao encerrar-se a década de 1950, a política de saúde pública vigente era recolocada em discussão. O modelo campanhista perdia espaço para um outro padrão de atendimento à saúde, mais hospitalar e curativo. Uma burocracia médica formada no exterior em administração de serviços de saúde instalou-se na gestão dos Institutos de Previdência, por oposição à tecnocracia sanitarista, também médica, de tendência nacionalista e desenvolvimentista, predominante nos órgãos de saúde pública este modelo ficou conhecido com Modelo Médico Assistencialista Privatista.

A influência americana na área da saúde refletiu-se na construção de um modelo

de atenção semelhante aos padrões americanos,onde grandes hospitais e equipamentos concentram o atendimento médico de toda uma região, colocando em segundo plano a rede de postos de saúde, consultórios e ambulatórios, cujos custos são bem menores. Havia uma tendência de construção de hospitais cada vez maiores.

Campanhista:

- Rede de postos de saúde - Custos são bem menores - Universal. - Prevenção - Cuidado à saúde coletiva a saúde pública

Médico Assistencialista Privatista

- Influência americana na área - Hospitais e equipamentos - Custos elevados - Acesso por Contribuição - Assistência - Cuidado à saúde individual - modelo hospitalocêntrico. - Encontra seus fundamentos na medicina flexneriana

Modelos de

Saúde. Ambos não tem contemplado

nos seus fundamentos o

princípio da integralidade

Foi nesse período que surgiu a medicina de grupo, os chamados convênios. Alguns IAPs construíram seus próprios hospitais, mas algumas empresas insatisfeitas com o atendimento médico ofertado passaram a contratar empresas particulares prestadoras de serviços médicos aos seus funcionários.

Os efeitos negativos do desenvolvimentismo foram sentidos ainda no final do governo JK. A ênfase na industrialização provocou o gradativo abandono da agricultura, a expansão desordenada do crédito, a desvalorização da moeda e o aumento da inflação. Nem todas as regiões foram beneficiadas da mesma forma, contribuindo para acentuar os desequilíbrios já existentes. O início dos anos 1960 será marcado pela crise econômica.

Em 1963, foi realizada a III Conferência Nacionalde Saúde, que definiu como ideologia da saúde a do desenvolvimento econômico, baseada que estava na racionalidade do planejamento, na produtividade e na distribuição de riquezas. Estes últimos eram princípios tidos como "fontes de saúde". Os principais pontos da Conferência eram a rediscussão da distribuição de responsabilidades entre os entes federativos, uma avaliação crítica da realidade sanitária e uma clara proposição de municipalização dos serviços de saúde. 1.5. Ditadura Militar

Em 1964, foi criada uma comissão para reformular o sistema previdenciário, que

culminou com a fusão de todos os IAPs no INPS (Instituto Nacional da Previdência Social).

A ditadura militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a saúde pública e a medicina previdenciária. Com a unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) no o Instituto Nacional de Previdência Social - " INPS (atualmente a sigla é INSS), que reuniu os seis institutos de aposentadorias e pensões existentes., em 1966, concentraram-se todas as contribuições previdenciárias, ao mesmo tempo em que o novo órgão passou a gerir as aposentadorias, as pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora excluísse dos benefícios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.

INPS – Instituto

Nacional de

Previdência Social

1960 foi criada a Lei

Orgânica da Previdência

Social, foram instituídos o

Fundo de Garantia por

Tempo de Serviço – FGTS

1966, com a fusão dos Institutos de

Aposentadoria e Pensão (IAP´s), sendo

criado o Instituto Nacional de

Previdência Social (INPS).

O INPS reuniu os institutos de

aposentadorias que existiam, uma unificação

administrativa.

Em novembro de 1966, todos institutos que atendiam aos trabalhadores do setor

privado foram unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Entre 1968 e 1974, estabeleceu-se no Brasil uma política de saúde diferente dos

dois modelos anteriores. Foi realizada uma síntese deles, reorganizando os traços institucionais do sanitarismo campanhista, oriundo da Primeira República, e os do modelo curativo da atenção médica previdenciária do período populista.

A centralização e a concentração do poder institucional deram a tônica dessa síntese, que aliou campanhismo e curativismo numa estratégia de medicalização social sem precedentes na história do país. Neste período houve um incentivo a construção ou reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados, com financiamento da Previdência Social o chamado dinheiro a fundo perdido e a organização e a complementação da política de convênios entre o INPS e os hospitais, clínicas e empresas de prestação de serviços médicos, em detrimento dos recursos – já reduzidos – tradicionalmente destinados aos serviços públicos.

Os gastos com assistência médica, que continuaram a crescer neste período, chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A ênfase é dada à atenção individual, assistencialista e especializada, em detrimento das medidas de saúde pública, de caráter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo do descaso com as ações coletivas e de prevenção é a diminuição do orçamento do Ministério da Saúde, que chega a representar menos de 1,0% dos recursos da União.

Após algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou grave crise financeira, resultado de: 1) aumento de gastos; 2) aumento da demanda; 3) maneira como se dava o contrato com a rede médica privada, possibilitando fraudes; 4) inexistência de fiscalização dos serviços executados pela rede privada.

Em 1977 é criado o SINPAS - Sist. Nac. Previdência e Assist. Social - As ações de previdência e assistência médica foram divididas. IAPAS- Inst. de Administ. Financeira da previdência e INAMPS- com assistência médica.

A criação do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concessão e manutenção de benefícios e prestação de serviços, o custeio de atividades e programas, a gestão administrativa, financeira e patrimonial da previdência. Foram criados o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS e o Instituto de Arrecadação da Previdência Social - IAPAS, além de integrar os órgãos já existentes. A criação do SINPAS pode ser compreendida no processo de crescente tendência a universalização e adoção do modelo de Seguridade Social.

Neste período estão definidas as bases que permitiram a hegemonia, na década de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes, este modelo se assenta no seguinte tripé: a) o Estado como financiador do sistema, através da Previdência Social; b) o setor privado nacional como maior prestador de serviços de assistência médica; c) o setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, em especial equipamentos médicos e medicamentos.

O aumento da complexidade do sistema induziu mudanças na estrutura, culminando com a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) em 1978, que ajudou na intermediação dos repasses para iniciativa privada.

Toda essa política acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o número de leitos privados cresceu cerca de 500%. Este modelo criado pelo governo pautava-se no pensamento da medicina curativa, com poucas medidas preventivas e sanitaristas (Modelo Médico Assistencialista Privatista).

Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo);

O aumento constante dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médico-hospitalar de complexidade crescente, a incapacidade do sistema em atender uma população cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuição previdenciária, se via excluídos do sistema, o desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para realização de obras por parte do governo federal e o não repasse pela União de recursos do Tesouro Nacional para o sistema previdenciário foram momentos marcante no final deste período.

Em 1981 foi criado o CONASP que elaborou um novo plano de reorientação da

Assistência Médica que, em linhas gerais propunha melhorar a qualidade da assistência fazendo modificações no modelo privatizante (de compra de serviços médicos) tais como

Os que não tinham a

carteira assinada

utilizavam, sobretudo,

as Santas Casas.

Instituto Nacional de

Assistência Médica da

Previdência Social

(INAMPS).

Autarquia federal vinculada

ao Ministério da Previdência

e Assistência Social.

Foi criado pelo regime

militar em 1978 pelo

desmembramento

do Instituto Nacional de

Previdência Social (INPS).

O Instituto tinha a finalidade de prestar atendimento

médico aos que contribuíam com a previdência social, ou

seja, aos empregados de carteira assinada.

O INAMPS dispunha de

estabelecimentos próprios,

públicos, mas a maior

parte do atendimento era

realizado pela iniciativa

privada.

A Previdência Social em 1985

era apontada como falida.

a descentralização e a utilização prioritária dos serviços públicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da clientela.

A partir do plano do CONASP, surgiu o Programa de Ações Integradas de Saúde, que ficou conhecido como AIS. Tinha o objetivo de integrar os serviços que prestavam a assistência à saúde da população de uma região. Os governos estaduais, através de convênios com os Ministérios da Saúde e Previdência, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as prefeituras participavam através de adesão formal ao convênio.

Em todos estes planos, havia a idéia de integração da saúde pública com a assistência médica individual. Era uma aspiração antiga que encontrava interesses contrários à sua concretização nos grupos médicos privados e na própria burocracia do INAMPS. 1.6. Movimento Sanitário e Reforma Sanitária

O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da reforma sanitária italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser recuperada nos debates prévios à 8ª Conferência Nacional de Saúde, quando foi usada para se referir ao conjunto de idéias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, introduzindo uma nova idéia na qual o resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da população. No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma denominação específica. Era um conjunto de pessoas com idéias comuns para o campo da saúde.”

Considerado "o eterno guru da Reforma Sanitária", Sergio Arouca costumava dizer que o movimento da reforma sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta contra a ditadura. Existia uma idéia clara na área da saúde de que era preciso integrar as duas dimensões: ser médico e lutar contra a ditadura. Os departamentos de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo e da Universidade de Campinas e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro eram os espaços adequados para isso.

Esses locais abriram brechas para a entrada do novo pensamento sobre a saúde, lançado pelo movimento da reforma sanitária. Essa mudança começou no final dos anos 60 e início dos 70 – o período mais repressivo do autoritarismo no Brasil – quando se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médico-social, também chamado de abordagem marxista da saúde e teoria social da medicina.

A forma de olhar, pensar e refletir o setor saúde nessa época era muito concentrada nas ciências biológicas e na maneira como as doenças eram transmitidas. Há uma primeira mudança quando as teorias das ciências sociais começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto, estavam muito ligadas às correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a viver

harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre diferentes interesses. A grande virada da abordagem da saúde foi a entrada da teoria marxista, o materialismo dialético e o materialismo histórico, que mostra que a doença está socialmente determinada.

No Brasil, duas teses são consideradas um marco divisor de águas que dá início à teoria social da medicina: O dilema preventivista, de Sergio Arouca, e Medicina e sociedade, de Cecília Donnangelo, ambas de 1975. A partir daí, pode-se dizer que foi fundada uma teoria médico-social para análise de como as coisas se processam no campo da saúde no país. Essa nova abordagem se torna conhecimento relevante, reconhecido academicamente, difundido e propagado.

Entre esses diversos atores do movimento sanitário, destacam-se ainda os médicos residentes, que na época trabalhavam sem carteira assinada e com uma carga horária excessiva; as primeiras greves realizadas depois de 1968; e os sindicatos médicos, que também estavam em fase de transformação. Esse movimento entra também nos conselhos regionais, no Conselho Nacional de Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a ser renovadas. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, também é importante na luta pela reforma sanitária. A entidade surge com o propósito de lutar pela democracia, de ser um espaço de divulgação do movimento sanitário, e reúne pessoas que já pensavam dessa forma e realizavam projetos inovadores.

Entre 1974 e 1979, diversas experiências institucionais tentam colocar em prática algumas diretrizes da reforma sanitária, como descentralização, participação e organização. É nesse momento que a Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) da Fundação Oswaldo Cruz se incorpora como espaço de atuação da abordagem marxista da saúde. Vários projetos de saúde comunitária, como clínica de família e pesquisas comunitárias, começaram a ser elaborados e pessoas que faziam política em todo Brasil foram treinadas.

Quando a ditadura chegou ao seu esgotamento, o movimento já tinha propostas. Assim, esse movimento conseguiu se articular em um documento chamado Saúde e Democracia, que foi um grande marco, e enviá-lo para aprovação do Legislativo. Uma das coisas mais importantes, segundo Arouca, era transferir o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Inamps) para o Ministério da Saúde.

1.7 O Modelo Flexneriano x O Marxismo O modelo da biomedicina que ficou bem caracterizado com o chamado modelo

flexneriano, baseado no relatório do mesmo nome e datado de 1910, orientou a organização das escolas médicas nos EUA e contribuiu para a estruturação de um

modelo de organização do trabalho que distancia o médico do entendimento do seu objeto de trabalho como seres humanos que são individualidades, biológica e subjetiva, mas também uma totalidade complexa. Esse modelo fragmenta o ser humano, ao focalizar a atenção na ‘parte afetada do corpo’, e influencia não apenas a medicina, mas o conjunto das profissões de saúde, em maior ou menor grau, bem como a organização do trabalho coletivo institucional. A forma de organização do trabalho em saúde, apesar de ter especificidades, é também influenciada pelo macro contexto histórico institucional de cada país e pelos modelos de organização e gestão presentes em outras áreas da produção, bem como em outras atividades do setor de serviços.

O Marxismo é o conjunto de ideias filosóficas, econômicas, políticas e sociais elaboradas primariamente por Karl Marx e Friedrich Engels e desenvolvidas mais tarde por outros seguidores. Baseado na concepção materialista e dialética da História, interpreta a vida social conforme a dinâmica da base produtiva das sociedades e das lutas de classes daí consequentes. O marxismo compreende o homem como um ser social histórico e que possui a capacidade de trabalhar e desenvolver a produtividade do trabalho, o que diferencia os homens dos outros animais e possibilita o progresso de sua emancipação da escassez da natureza, o que proporciona o desenvolvimento das potencialidades humanas.

Pioneiramente, Maria Cecília Ferro Donnangelo, no final da década de 1960, iniciou estudos sobre a profissão médica, o mercado de trabalho em saúde e a medicina como prática técnica e social. Utilizou como referenciais teóricos estudos sociológicos, o que lhe permitiu construir análises consistentes sobre as relações entre saúde e sociedade e entre profissão médica e práticas sociais no país,

Esses teoria tive constituindo-se importante referencial para o estudo do campo da saúde, sobretudo em relação a estruturação da assistência, que derivou em muitos estudos do sistema de saúde brasileiro, até o atual Sistema Único de Saúde (SUS); de outro, os estudos sobre o mercado, as profissões e as práticas de saúde.

O Movimento começou no final dos anos 60

e início dos 70 – o período mais repressivo

do autoritarismo no Brasil – quando se

constituiu a base teórica e ideológica do

pensamento médico-social, também

chamado de abordagem marxista da saúde e

teoria social da medicina.

No fim da ditadura o movimento já tinha

propostas. Assim, esse movimento

conseguiu se articular em um documento

chamado Saúde e Democracia, que foi um

grande marco, e enviá-lo para aprovação

do Legislativo. Uma das coisas mais

importantes, segundo Arouca, era

transferir o Instituto Nacional de

Assistência Médica e Previdência Social

(Inamps) para o Ministério da Saúde.

A 8ª Conferência Nacional de

Saúde reuniu, pela primeira vez,

mais de quatro mil pessoas, das

quais 50% eram usuários da

saúde.

Entre 1974 e 1979, diversas experiências institucionais tentam colocar em

prática algumas diretrizes da reforma sanitária, como descentralização,

participação e organização. É nesse momento que a Escola Nacional de

Saúde Pública (Ensp) da Fundação Oswaldo Cruz se incorpora como

espaço de atuação da abordagem marxista da saúde.

No Brasil, duas teses são

consideradas um marco divisor

de águas que dá início à teoria

social da medicina: O dilema

preventivista, de Sergio Arouca,

e Medicina e sociedade, de

Cecília Donnangelo, ambas de

1975.

Movimento Sanitário e Reforma Sanitária

1.8. Fim da Ditadura Militar Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no país. Com a aproximação da Assembleia Nacional Constituinte, é convocada a VIII Conferência Nacional de Saúde. Ela ocorreu em 1986 e discutiu uma nova proposta de estrutura e de política de saúde para o país, sendo considerada um marco dentro do Movimento pela Reforma Sanitária. O Relatório da Conferência, entre outras propostas, destaca o conceito ampliado de saúde, a qual é colocada como direito de todos e dever do Estado.

Em sentido amplo, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,

liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde. Sendo assim, é principalmente resultado das formas de organização social, de produção,

as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. Em 1986 é realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação de trabalhadores, governo, usuários e parte dos prestadores de serviços de saúde. Precedida de conferências municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulação das propostas de mudança do setor saúde, consolidadas na Reforma Sanitária brasileira. Seu documento final sistematiza o processo de construção de um modelo reformador para a saúde, que é definida como 'resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar desigualdades nos níveis de vida.' Este documento serviu de base para as negociações na Assembléia Nacional Constituinte, que se reuniria logo após.

Durante o processo de elaboração da Constituição Federal, uma outra iniciativa de reformulação do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS. Idealizado enquanto estratégia de transição em direção ao Sistema Único de Saúde, propunha a transferência dos serviços do INAMPS para estados e municípios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualização de serviços. Seu principal ganho foi a incorporação dos governadores de estado no processo de disputa por recursos previdenciários. Contudo a estadualização, em alguns casos, levou à retração de recursos estaduais para a saúde e à apropriação de recursos federais para outras ações, além de possibilitar a negociação clientelista com os municípios.

Em 1988 a Assembléia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituição Brasileira, incluíndo, pela primeira vez, uma seção sobre a Saúde. Esta seção sobre Saúde incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da VIII Conferência

Nacional de Saúde, podendo-se dizer que na essência, a Constituição adotou a proposta da Reforma Sanitária e do SUS.

Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) a assistência à saúde no País tinha uma estreita vinculação com as atividades previdenciárias, e o caráter contributivo do sistema existente gerava uma divisão da população brasileira em dois grandes grupos (além da pequena parcela da população que podia pagar os serviços de saúde por sua própria conta) e não previdenciários.

(1500-1822) Colonialismo português: Criação de hospitais tipos, Santa Casa de Misericórdia, Doenças Pestilenciais.

(1987) Criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDs) chamado de pré-SUS.

(1809) Criado o cargo de Provedor-mor de Saúde da Costa e Estados do Brasil.

(1829) Criação das primeiras escolas de medicina é da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro.

(1808) A transferência da corte portuguesa para o Brasil.

(1904) Revolta da Vacina (Sanitarismo Campanhista de Oswaldo Cruz)

(1985) Foi criado o Programa de Ações Integradas de Saúde (AIS). Inicio da municipalização da saúde.

(1986) VIII Conferência Nacional de Saúde.

(1822–89) Império: Criação das primeiras instituições de controle sanitário dos portos e de epidemias. Doenças pestilenciais e prioridade da vigilância sanitária (portos e comércio)

(1964) Ditadura militar: - Privatização da assistência médica e capitalização do setor da saúde (1966). - Crise do sistema de saúde - Crise na previdência social - Predominância da morbidade moderna e infecciosas e parasitárias

(1945–64) Instabilidade democrática: Criação do Ministério da Saúde (1953). Expansão da assistência hospitalar. Emergência de doenças modernas

(1902) O presidente Rodrigues Alves, lançou programa de saneamento do Rio de Janeiro e o combate à febre amarela em São Paulo.

(1930) Ditadura Vargas: - Saúde pública institucionalizada pelo Ministério da Educação e Saúde Pública. Predominância de endemias rurais

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

DA ATENÇÃO À SAÚDE

(1891) A CF deste ano, determinou que os Estados fossem os responsáveis pela saúde pública.

(1918-1924) foi marcado pelas Reformas Sanitárias de Carlos Chagas.

(1917) Reforma do porto de Santos.

(1900) O modelo de saúde que prevalecia era o Sanitarismo Campanhista de Oswaldo Cruz

(1977) Cria-se o Instituto Nacional da Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

(1977) O INAMPS financia estados e municípios para expandir a cobertura

(1966) Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP) unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)

(1979) Esgota-se o modelo médico-assistencial privatista.

(1933) Os IAP´s são criados e estruturados por categorias profissionais e não mais por empresas com era na (CAPs).

(1985) Ampliação dos Movimentos de Reforma Sanitária.

(1983) Criação do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde – CONASS.

NOVA CONSTITUIÇÃO

(1988)

(1967) A criação do INPS constitui-se em um fato na conformação do modelo médico-assistencial privatista. (1919) Com o processo de

industrialização, Greve de operário.

(1923) Criação da Lei Eloi Chaves. Surge a Previdência Social no Brasil. Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs)

(1981) o Plano CONASP (Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária) já incorpora algumas propostas da Reforma Sanitária.