evoluciÓn en el diagnÓstico y tratamiento del colon

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EVOLUCIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL COLON URGENTE (OCLUIDO, PERFORADO Y SANGRANTE) EN CATALUÑA ENTRE FINALES DEL SIGLO XX Y PRINCIPIOS DEL XXI.

JOSÉ LUÍS ALARCÓN VIANA.

14 de Julio 2011

Dirigida por: Prof. Manel Armengol Carrasco Dr. Josep Verge Schulte-Eversum

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UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

TREBALL DE REÇERCA DE DOCTORAT

DEPARTAMENT DE CIRURGIA

3

INDICE Pág.

1. INTRODUCCIÓN….......…..…………………………………………….……....8

1.1. BASES HISTÓRICAS…………………………………………………………..12

2. PLANTEAMIENTO……………..………………...….……...……………..….22

2.1. HIPÓTESIS………………………………….........................................................22

2.2. OBJETIVOS………………………………...........................................................24

2.2.1. OBJETIVOS PRIMARIOS……………………..............................................24

2.2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS..………………..............................................24

3. MATERIAL Y METODO.………….…………………….…………...26

3.1 .MATERIAL………………………………………….…….….……...……........26

3.2 .MÉTODO………………….…………………………..…………...…………....40

4. RESULTADOS………..........................………………………………..42

4.1. RESULTADOS DEL PERIODO 1999-2000.......................................................46

4.1.1. RESULTADOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.............................................46

4.1.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………...…………….46

4.1.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN………………………………50

4.1.1.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………..52

4.1.2. RESULTADOS TIPOS DE TRATAMIENTO................................................54

4.1.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………………………54

4.1.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN…………………….………....58

4.1.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………...60

4.1.3. SUTURAS EN COLON DERECHO...............................................................62

4.1.4. SUTURAS EN COLON IZQUIERDO…………............................................64

4.2. RESULTADOS DEL PERIODO 2004-2005......................................................66

4.2.1. RESULTADOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.............................................70


4.2.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN…………………….………...72


4.2.2. RESULTADOS TIPOS DE TRATAMIENTO................................................76


4.2.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN………..……………………..80

4


4.2.3. SUTURAS EN COLON DERECHO..............................................................84

4.2.4. SUTURAS EN COLON IZQUIERDO...........................................................86

4.3. COMPARATIVA ENTRE AMBOS PERIODOS............................................88

4.3.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.........................................90

4.3.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………...…………….90

4.3.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN………………………………94


4.3.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO.........................................102

4.3.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS……………………………….……102

4.3.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN…………………….…….....106

4.3.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………110

4.3.3 .COMPARATIVA SUTURAS COLON DERECHO...................................114

4.3.4. COMPARATIVA SUTURAS COLON IZQUIERDO................................118

5. APARTADO GRAFICAS....................................................................122

5.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS..............................................122

5.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS......................................................................122

5.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN..........................................................126

5.1.3. EN CUADROS DE SANGRADO................................................................128

5.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO..................................................130

5.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS.....................................................................130

5.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN.........................................................134

5.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO...............................................................136

5.3. COMPARATIVA SUTURAS COLON DERECHO............................................138

5.4. COMPARATIVA SUTURAS COLON IZQUIERDO.........................................140

6. DISCUSIÓN………………………………………...…………….…...142

7. CONCLUSIONES…………………………….……………..….…….170

8. BIBLIOGRAFÍA……………...…..………………....…….………….172

5

"El arte es largo, la vida breve, la ocasión fugitiva, la experiencia falaz, el juicio

dificultoso. No basta que el médico haga por su parte cuanto debe hacer, si por

otro lado no concurren al mismo objeto, los asistentes y demás circunstancias

exteriores." HIPÓCRATES

En el pasado el intervalo entre cambios era mucho mayor que la vida humana...

hoy es al contrario, y por tanto nuestra formación debe prepararnos para una

continua novedad de condiciones de vida. ALFRED N. WHITEHEAD.

Si cerráis la puerta a las equivocaciones, también la verdad se quedara fuera.

RABINDRANATH TAGORE.

6

AGRADECIMIENTOS:

1. En primer lugar al Profesor Manel Armengol, quien con sus consejos y

ánimo ha hecho posible este trabajo.

2. Al Dr Josep Verge por la ayuda, apoyo en este trabajo y en la vida

laboral en general.

3. A los Jefes de Servicio y Departamento de los Hospitales de Cataluña,

en cuyas reuniones se ha podido coordinar el estudio multicéntrico.

4. A la Srta Muia, secretaria del Departamento de Cirugía. Sin su

inestimable colaboración y ayuda, guiándome a través de los numerosos

trámites necesarios para llegar al final, hubiera sido una labor mucho

más ardua. Estoy convencido que Mariano José de Larra no habría

escrito “Vuelva usted mañana” de haberla conocido. Gracias.

5. Al Dr Pere Rebasa por su inestimable ayuda en los estudios estadísticos.

6. A los colegas de los diversos hospitales catalanes, participantes en los

estudios multicéntricos, quien de forma desinteresada han aportado su

experiencia y opinión.

7. A los compañeros del Servicio que han colaborado en el estudio, pero

sobre todo porque en momentos familiares difíciles tomaron el timón,

para que yo pudiera hacer de hijo y no de médico.

8. A los Drs H Castells y A Fernández, por su ayuda en la revisión

radiológica.

9. Al Dr. J. Torne por sus inestimables correcciones, consejos e

indicaciones para la correcta elaboración del presente trabajo.

7

10. A los miembros de la Unidad de Coloprogtología del H. Valle Hebron.

Drs. E. Espin, M. López-Cano, R. Lozoya, M. Marti, J. L. Sánchez y F.

Vallribera, a las enfermeras de planta y quirófano y a la secretaria del

Servicio de Cirugía Srta Cristina, por hacerme sentir como en mi propio

hospital, durante el tiempo que pase con ellos.

11. A mis padres por su ayuda y estimulo en todo momento, pero sobre

todo en aquellos de desanimo y casi abandono, en los que me

empujaron a continuar. Gracias madre allí donde estés, te quiero, no te

preocupes porque cuidamos del que esta con nosotros.

12. Por último a mi esposa, por tomar el relevo familiar y respaldarme

siempre, regalándome su cariño y comprensión, sobre todo en los

momentos difíciles.

8

1. INTRODUCCIÓN.

Las afecciones colorrectales han sido siempre una de las patologías que más han

interesado a médicos y cirujanos, dadas las graves consecuencias que pueden

ocasionar

Los primeros intentos de realizar un tratamiento quirúrgico por afecciones

colorrectales, fueron más bien destinados a aliviar oclusiones debidas a

patologías congénitas o secundarias a hernias. Con posterioridad los intentos

terapéuticos iban dirigidos a evitar las graves complicaciones derivadas de

heridas de armas de guerra que provocaban perforaciones intestinales.1,2

En cualquier caso, debido a que los métodos diagnósticos de que se disponía

eran muy limitados, las indicaciones quirúrgicas se realizaban solo ante cuadros

muy evidentes de oclusiones o perforaciones.

Durante la primera mitad del siglo XX3, se establecieron una serie de

exploraciones radiológicas que ayudaron al diagnóstico de la mayoría de

patologías colónicas. Gracias a la incorporación de la anestesia y antibióticos, se

marcaron unas pautas quirúrgicas básicas, orientadas por grandes cirujanos de la

época. Estas pautas diagnósticas y terapéuticas se han mantenido prácticamente

hasta finales de siglo.

La incorporación de nuevas exploraciones complementarias como la Ecografía,

la TC (Tomografía Computarizada) y la Endoscopia, el perfeccionamiento de

suturas mecánicas, así como la aplicación de técnicas quirúrgicas destinadas a

intentar intervenciones en un solo tiempo, supusieron que a finales del siglo XX

y principio del XXI se produjeran múltiples cambios en la coloproctología.

El abordaje diagnostico y terapéutico de las afecciones urgentes de colon

continua siendo controvertido, sobre todo para el cirujano de guardia que

frecuentemente se encuentra solo ante el dilema, y ello es debido a su elevada

9

morbilidad y mortalidad,4,5 siendo posiblemente unos de los mayores retos en la

urgencia de la cirugía digestiva.

El cirujano se puede encontrar en la práctica diaria situaciones que pueden

condicionar por diferentes motivos un diagnóstico erróneo, como puede suceder

en la distensión colónica por un Síndrome de Ogilvie o pseudo-vólvulo, que

puede ser confundido por clínica o radiología simple, con una oclusión maligna

de colon e indicar su tratamiento quirúrgico.

Por otra parte, cuando se presenta una perforación de colon, aunque el hecho

sea evidente tanto por clínica como por radiología simple, puede resultar muy

difícil, localizar el lugar de la perforación y la gravedad de la peritonitis, lo que

ha motivado un cambio en la estrategia diagnóstica.

Quizás lo más frustrante para un cirujano es encontrarse ante un sangrado

colorrectal, sin poder identificar el punto o la causa del sangrado. Y aún peor,

en ocasiones tener que realizar una resección segmentaria sin ninguna

demostración del lugar de origen y tras la intervención, persistir el sangrado.

Cuando se presenta una oclusión, perforación o sangrado agudo en urgencias,

las dificultades diagnósticas y terapéuticas son mucho mayores que en los casos

en que la patología puede evaluarse en un periodo de tiempo razonable.

A menudo las urgencias son atendidas por cirujanos jóvenes, cuya experiencia o

grado de especialización en coloproctología es menor que en las intervenciones

programadas, hecho que puede condicionar la técnica aplicada.6,7

La realidad actual en la mayoría de centros catalanes, es que el cirujano de

guardia se encuentra solo y ante una situaciones que debe solventar de forma

urgente, decidiendo que exploraciones complementarias son las mas indicadas

para poder dar respuesta a las hipótesis diagnósticas, en función de la

disponibilidad de estas y seguidamente aplicar el tratamiento quirúrgico

10

adecuado a la patología del paciente, en función de su experiencia y de los

medios a su alcance.

Aunque cada vez existen más protocolos de actuación8,9,10 el propio especialista

debe elegir entre diversas estrategias posibles.

En relación al diagnostico de los cuadros de oclusión o perforación de colon,

que hasta hace poco estaba basado en la clínica, la radiología simple o baritada,

se ha substituido en un alto porcentaje por la TC, que suele aportar un

diagnostico especifico y en casos de patología maligna, un estudio de

extensión.11

Sabemos por la literatura reciente, que la mayor disponibilidad de la TC, se ha

producido una mejoría en las posibilidades diagnósticas, no solo en patología

programada, sino también en la atención urgente.

Quirúrgicamente en décadas pasadas la colectomía subtotal y los lavados con

anastomosis, representaron una innovación en las pasadas décadas, que permitía

evitar la clásica operación de Hartmann.12,13 Muchos cirujanos, a la vista de los

trabajos publicados por grupos pioneros14,15,16,17 deseaban en principio emular

estos resultados, aunque algunos fracasos iníciales hicieron volver, en

ocasiones, a las estrategias anteriores y seguir realizando la clásica operación de

Hartmann, especialmente cuando existía riesgo general o séptico.18,19

En los últimos años, la cirugía laparoscópica20,21 y la colocación de prótesis han

hecho variar algunos de los planteamientos preestablecidos.

Alrededor de una cuarta parte de las lesiones malignas y/o benignas de colon se

diagnostican y se operan con carácter urgente. Por este motivo es lógico

evidenciar diferencias en su manejo según el nivel, recursos del hospital y

experiencia del cirujano.

Las guías actuales de las Sociedades de Cirugía y Coloproctología,22,23

recomiendan la estrategia del tratamiento quirúrgico, en función de la patología,

11

las condiciones del paciente y de la experiencia del propio cirujano en la cirugía

colorrectal.24,25,26, 27,28,29

La realidad es que sigue siendo un tema polémico, que genera gran

controversia, motivado no solo por las mencionadas condiciones del paciente y

cirujano, sino que los medios del propio Centro, ubicación geográfica y

posibilidades de traslado, condicionan en gran medida tanto el diagnóstico

como el tratamiento, pudiendo existir importantes diferencias entre diversos

especialistas y Centros.

Todos estos argumentos, despertaron nuestro interés por conocer la situación

real en nuestros Servicios, en un periodo en que detectábamos importantes

cambios en la estrategia tanto diagnóstica como terapéutica, así como la

evidencia de que existían diferencias entre la realidad y el deseo de lo que en

condiciones idóneas indicarían los cirujanos. Por lo que decidimos poner en

marcha un estudio multicéntrico entre los años 1999-2000, realizado a partir de

una encuesta en la que solicitamos cuales eran las intenciones teóricas y cual la

realidad, ante las urgencias colónicas.

A la vista de los resultados, se planteo realizar un segundo estudio entre los

años 2004-2005, con el objetivo de registrar y analizar los resultados obtenidos

respecto al diagnostico y tratamiento de esta patología urgente en los hospitales

catalanes.

Finalmente y como consecuencia de los resultados registrados, hemos querido

realizar un estudio destinado a conocer la evolución de la patología colónica

urgente entre ambos periodos y analizar cuestiones concretas en lo referente a

las mejoras en el aspecto diagnóstico, así como el cambio en las estrategias

quirúrgicas y resultados de las mismas.

12

1.1. BASES HISTORICAS

Las características del presente trabajo, hacen que aunque sea de forma sencilla

y breve, sea necesario aportar una valoración de los antecedentes y evolución

histórica en el diagnóstico y tratamiento de la patología colónica urgente, para

situarnos en el contexto del estudio en Cataluña a finales del siglo XX y

principios del XXI.

En el aspecto diagnóstico, durante toda la historia de la cirugía, el diagnóstico

se había basado únicamente en la clínica y exploración física, por lo que el

cambio substancial se produce a finales del siglo XIX y principios del XX

gracias a Wilhelm Röntgen30 con la progresiva aplicación de la radiología en la

medicina. Aunque inicialmente fue cuestionada, tras finalizar la Primera Guerra

Mundial, se popularizó de forma progresiva y a mediados del siglo XX se

incorporó a la mayoría de Hospitales españoles31.

Pocas décadas después se fue aplicando la endoscopia flexible y a finales del

siglo XX la TC se instaló en la mayoría de Centros, si bien seguían restringidas

para el diagnóstico urgente en buena parte de los Hospitales medianos o

pequeños.

Mucho más diversificada y multifactorial ha sido la evolución del tratamiento

quirúrgico de las urgencias colónicas.

Encontramos referencias a la fatalidad de las heridas intestinales descritas por

Hipócrates. Celso apuntaba que su curación sólo podía dejarse a la naturaleza.

Antiguos observadores ya habían notado que algunos enfermos con hernia

estrangulada sobrevivían cuando la naturaleza establecía una fístula fecal.

También se pierde en los albores de la historia la aplicación de enterostomías de

drenaje a animales en veterinaria.

13

Uno de los testimonios escritos más antiguos es el código de Hammurabi, Rey

de Babilonia, quien hacia el año 2200 a. C. establecía los honorarios de los

proctólogos de la época.32

Es muy posible que los primeros estomas consistieran en fistulas fecales por

heridas de guerra, trauma, hernias incarceradas, atresia anorrectal u obstrucción

intestinal. Esta intervención quirúrgica para el alivio de la obstrucción fue

descrita por Praxágoras de Cos (384-322 a C.) en tiempos de Aristóteles33, en la

antigua Grecia, por lo que se considera el iniciador del tratamiento quirúrgico

de la obstrucción o trauma intestinales. Practicaba fistulas enterocutaneas con

un hierro candente, con el fin de formar una fistula intestinal especialmente en

ileon. Tras varios intentos para tratar el íleo, que resultaron infructuosos

practicó una enterostomía que volvió a cerrar tras evacuar su contenido. Los

resultados no fueron publicados,34,35,36 hasta que Celius Aurelianus (400 a. C)

escribió sus crónicas.

Pasaron unos cuantos siglos hasta que Theopharus Bombastus von Hohenheim

llamado Paracelso (1491-1541), se declarara convencido de estos anos

artificiales frente a cualquier otra técnica de manipulación de las asas

intestinales lesionadas.34,37

En el siglo XIV, a punto de finalizar la Edad Media, encontramos en Inglaterra

a John de Ardene, cirujano en activo durante la Guerra de los Cien Años a las

órdenes de los duques de Lancaster. Tras sus servicios en campaña se estableció

en Londres, donde se autoproclamo chirurgus inter medicus, en una época en

la que el tratamiento oficial de los médicos era de doctor, mientras que a los

cirujanos se los consideraba tan solo de mister. Entre las leyendas forjadas a su

sombra se cuenta la de una intervención de fístula anal (en la que era

especialista), por la que cobro 100 chelines al contado y otros cien por cada año

que viviera el paciente. Esta predilección por la patología anorrectal le ha valido

el título de “padre” de la proctología.38

14

En 1710 Alexis Littre recomendó la práctica sistemática de cecostomía inguinal

transperitoneal en todos los pacientes con ano imperforado39. Él sugirió, al

momento de hacer un examen postmortem de un infante que había muerto por

ano imperforado que “debía ser necesario llevar al intestino a la superficie del

cuerpo que nunca cerrara, pero funcionara como un ano”

En 1776 un cirujano francés llamado Pillore informo del caso de una mujer con

carcinoma obstructivo de sigma, a la que aplico estos principios, falleciendo 28

días después por necrosis de intestino delgado debido al mercurio administrado

previamente como laxante40,41.

Encontramos referencias a la colostomía, en la descripción que hace Duret en

179342, al que se puede considerar como el verdadero padre de la colostomía,

tras la práctica con éxito de una colostomía iliaca izquierda, en un caso de un

ano imperforado en un niño de tres días.

En el Reino Unido, D. Pring43, Cirujano de Bath, en 1820 realizó la primera

colostomía por oclusión a causa de un tumor de recto.

Pero no fue hasta Amussat, que la colostomía dejaría de ser una técnica

puramente anecdótica y pasaría a tener entidad, por derecho propio, dentro de la

práctica quirúrgica. En 1935 publicó una técnica experimental de anastomosis

intestinal.

Hasta finales del siglo XIX, las intervenciones de colon se basaban

fundamentalmente en evitar complicaciones y drenar o favorecer la fistulización

para prevenir el fallecimiento del paciente, siendo Mickulicz, uno de los

cirujanos más destacados en los procedimientos que podríamos denominar

como paliativos, aparte de ser junto a Halsted uno de los promotores del uso de

guantes en cirugía.44

15

Durante este periodo el tratamiento de las oclusiones era mayoritariamente a

base de laxantes y enemas en ocasiones con sofisticados instrumentos,

destinados a paliar o desobstruir el intestino grueso. (Fig. 1)

Figura 1.- Instrumento para la administración de enemas fabricado en París

(1903).

A principios del siglo XX con la incorporación de la anestesia y los avances

técnicos, se llegó al convencimiento en los años que precedieron a la Primera

Guerra Mundial que “ya no quedaban órganos abdominales inaccesibles a la

cirugía”. Fue Henry Hartmann12,13 quien entre la segunda y tercera década,

popularizó entre otras, su famosa intervención para las oclusiones de colon

izquierdo, extirpando la lesión colónica y abocando el colon proximal, con lo

que consiguió disminuir de forma drástica la elevada mortalidad en estas

afecciones, que hasta poco antes eran intervenidas practicando una operación

descrita por W. Ernest Miles, también en oclusiones de colon izquierdo, que

ocasionaba una mortalidad del 38%. (Fig. 2a y 2b).

16

Figura 2a. Henry Albert Hartmann (1860-1952)

Figura 2b. William Ernest Miles (1869-1947)

17

Madden en décadas posteriores, fue uno de los principales pioneros en

recomendar la cirugía en un solo tiempo, sin necesidad de realizar una

colostomía.45

La complicación más temida en aquella época y que lo sigue siendo en la

actualidad, es la dehiscencia anastomótica. Por este motivo, se diseñaron

diversos inventos que intentaban evitar las fugas anastomóticas, como los

anillos de Priaton y de Roux. (Fig. 3a)

Figura 3a.- Anillo de Priaton (cedido por Dr. M Sarró).

Una nueva innovación favoreció la práctica de las anastomosis intestinales,

mediante suturas mecánicas, en la década de los 70 mediante instrumentos

recargables y posteriormente desechables, realizando anastomosis circulares o

suturas lineales mediante grapas metálicas que han facilitado mucho las suturas

que previamente solo se podían realizar con suturas manuales, acortando el

tiempo y mejorando los resultados, especialmente en esófago y colon. (Fig. 3b)

18

Figura 3b.- Sutura circular mecánica desechable.

En las últimas décadas, John Goligher46 ha sido probablemente uno de los

grandes referentes a finales del siglo XX en el manejo de las patologías

colorrectales, marcando tendencias y consejos que han sido seguidos por

muchos cirujanos y aunque plantea las ventajas expuestas en la cirugía en un

solo tiempo, en ocasiones se inclina por mantener la clásica operación de

Hartmann en casos de riesgo.

Una técnica nueva se fue popularizando a partir de los años 90 la aplicación del

Stent colónico autoexpandible, que permitía solucionar una parte importante de

las oclusiones de colon izquierdo y posponer su tratamiento quirúrgico.

La primera descripción de stents en colon la debemos a Dohomoto el año

199147.

Poco después, el Dr. Armengol, endoscopista de Barcelona, trató algunos casos

con estenosis de anastomosis colorrectales, mediante prótesis vasculares48 (Fig.

4ª, 4b).

19

Figura 4a.- Stent metálico autoexpandible recubierto.

Figura 4b.- Stent de colon en la paliación de tumoración del recto. La flecha

señala la estenosis tumoral del recto alto.

Con anterioridad ,Tejero49, cirujano del Hospital Clínico de Zaragoza, junto con

Mainar, radiólogo, fueron quienes en 1993 usaron por primera vez stents

20

metálicos como puente a la cirugía y desde entonces se ha ido incrementado su

uso hasta llegar a ser una técnica habitual en muchos hospitales españoles.

(Figura 4a y 4b)

La incorporación de nuevas técnicas como el abordaje laparoscópico aporta una

nueva visión en la estrategia terapéutica. La primera resección colónica por vía

laparoscópica fue la hemicolectomía derecha realizada por Moisés Jacobs en

Miami, en junio de 1990, sin disponer del material adecuado con el que se

cuenta en la actualidad.50

El 14 de noviembre de 1990, Joseph Uddo practicó un cierre de colostomía

asistida por laparoscopia, la anastomosis se realizó con grapadora circular51.

Así pues la progresiva implantación de la cirugía laparoscópica, aunque no se

ha aplicado todavía a la cirugía urgente del colon, hace que se plantee cada vez

más, como una opción terapéutica, especialmente si se asocia a la colocación de

un stent.

De todas formas a finales del siglo XX, continuaban manteniéndose las dudas

en la estrategia diagnostica y terapéutica ante oclusiones, perforaciones o

sangrados de colon, entre técnicas clásicas como la operación de Hartmann o

cirugías en un solo tiempo, incluso dentro de estas entre las resecciones

subtotales y las basadas en lavados+resección. Dicha controversia ha sido el

motivo fundamental del presente estudio.

22

2. PLANTEAMIENTO

2.1. HIPOTESIS.

El diagnóstico y tratamiento de la patología urgente de colon, oclusivo,

perforado o sangrante, que se había mantenido bastante estabilizado en las

últimas décadas, presentó una clara evolución entre finales del siglo XX e

inicios del siglo XXI, en que se consigue una mejoría en el diagnóstico y se

modifican algunas estrategias quirúrgicas, implantándose algunas técnicas

nuevas, mientras que se mantienen otras de clásicas.

La incorporación de la TC ha permitido mejorar el diagnóstico urgente en

cuadros de oclusión y perforación.

En el tratamiento quirúrgico, tras una utilización de cirugía en un solo tiempo a

finales del siglo XX para cuadros oclusivos e incluso en caso de perforaciones,

se ha vuelto a una mayor proporción de operaciones de Hartmann.

La implantación del stent, permitiendo posponer la cirugía urgente en cuadros

oclusivos, es la mejoría más evidente en el tratamiento.

24

2.2. OBJETIVO

2.2.1. OBJETIVO PRIMARIO

Pretendemos conocer la incidencia en el diagnostico y tratamiento de las

oclusiones, perforaciones y sangrados colónicos, identificando los cambios que

se han producido entre finales del siglo XX y principios del siglo XXI.

2.2.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. Establecer la situación diagnóstica y terapéutica en cada uno de los

periodos estudiados, analizando las proporciones de las diferentes

patologías del colon urgente/programado y benigno/maligno.

2. Analizar la evolución en los métodos utilizados en el diagnóstico en los

cuadros oclusivos, perforaciones o sangrados de intestino grueso,

especialmente los cambios derivados de la incorporación de la TC y

endoscopia.

3. Estudiar la evolución del tratamiento quirúrgico aplicado y proporción de

la cirugía en un solo tiempo, respecto a la operación de Hartmann para

cuadros de oclusión y perforación.

4. Valorar la repercusión que ha traído la implantación del Stent.

5. Conocer la evolución de los materiales de sutura empleados en las

anastomosis colónicas.

26

3. MATERIAL Y METODOS:

3.1. MATERIAL:

El punto de partida fue crear un grupo de trabajo, compuesto por cirujanos,

mayoritariamente coloproctólogos y especialmente interesados en la patología

colónica urgente, con el fin de elaborar y consensuar una base de datos

referentes a la experiencia del diagnóstico y tratamiento aplicado ante cuadros

de obstrucción, perforación o sangrado intenso de origen colorrectal.

Consideramos que ante una situación de urgencia colónica, la estrategia

diagnostica y la respuesta terapéutica están condicionadas por los conceptos y la

formación adquirida por el cirujano de guardia y por otra parte por las

diferencias existentes en las condiciones del hospital, la casuística y la

experiencia del cirujano/s de guardia.

A la hora de elaborar el modelo de encuesta, consensuamos en primer lugar,

registrar el número de intervenciones realizadas, tanto benignas como malignas,

así como el número de cirujanos de guardia, ya que creímos que dichos datos

podrían influir en la estrategia diagnóstica y terapéutica del colon urgente.

En teoría es posible que en determinados casos se optara por una exploración

radiológica simple, que junto con la clínica puede ser suficiente para

diagnosticar una oclusión o perforación colónica, mientras que en otros casos se

prefiere un método más exacto como puede ser una TC (Tomografía

Computerizada), para obtener datos más concretos sobre la afección, ya que a

su vez puede servir como estudio de extensión cuando se presenta una patología

maligna, así como ayudar a tomar una decisión a la hora de decidir la estrategia

terapéutica.

27

También cabe la posibilidad de que aunque el cirujano prefiera una exploración

más sofisticada, las condiciones del paciente o del Centro no lo permitan.

Por este motivo decidimos incluir en la encuesta un apartado en el que solicitar

cual sería la exploración preferida si las condiciones del hospital y del paciente

lo permitieran. Consideramos que los cirujanos podrían elegir ante un cuadro de

oclusión de colon entre solicitar una radiología simple, el enema opaca, la TC o

una colonoscopia.

En las perforaciones de colon, solicitamos las preferencias teóricas entre la

radiología simple, el enema opaca o la TC abdominal y ante sangrados de colon

la preferencia teórica entre enema opaca, la TC, la colonoscopía o la

arteriografía, así como la posibilidad de solicitar una colonoscopia

intraoperatoria.

En la segunda parte de la encuesta, se estableció un cuestionario similar,

dirigido a reflejar cual era la realidad en la practica diaria.

El objetivo era valorar si podían detectarse diferencias significativas entre la

intención teórica y la realidad, sobre todo en función del nivel del hospital y por

tanto de la posible disponibilidad de medios diagnósticos.

En el aspecto quirúrgico las diferencias podían ser mayores, ya que la

disponibilidad de los cirujanos de guardia y experiencia de los mismos es

bastante diversa, así como la casuística de la patología colónica de cada

Servicio. También las “modas” o preferencias de los cirujanos en cuanto a la

tendencia a aconsejar resecciones en un solo tiempo con anastomosis o por el

contrario, aconsejar mayoritariamente cirugías en dos tiempos ante patología

colónica urgente.

Algunos datos como la incidencia o el número de cirujanos de guardia, podían

tener una relación con algunos resultados.

28

Finalmente se solicito que técnicas de sutura se aplicaron en colon derecho y en

el izquierdo, así como el tipo de material empleado y la tasa de dehiscencia de

sutura.

El documento, una vez elaborado, fue revisado y discutido en las reuniones de

Jefes de Servicio de Cirugía, que se vienen realizando en Cataluña desde hace

más de 20 años y que han servido para consensuar diversos aspectos

asistenciales y también, como en este caso, propuestas de trabajos en los que la

suma de los diferentes Servicios de Cirugía de los Hospitales catalanes,

pudieran dar una idea más clara de la situación real en nuestro entorno.

Una vez presentado en este foro, se corrigieron algunos puntos y posteriormente

se hicieron llegar a los diferentes Jefes de Servicio de los Hospitales públicos

catalanes, quienes delegaron en los cirujanos dedicados a esta especialidad.

30

Modelo de Encuesta:

CIRUGIA DE COLON

Hospital_________________________________________________________

Nº de intervenciones de colon programadas_____________________________

Benignas___________ Malignas_______________

Nº de intervenciones de colon urgente_________________________________

Benignas___________ Malignas_______________

Cirujanos de guardia_____

CUAL SERIA SU INDICACIÓN EN EL CASO DE QUE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE Y HOSPITAL LO PERMITIERAN

Diagnostico ante una Oclusión de colon: Rx. Simple_____ Enema Opaca____ Colonoscopia_____ TC con contraste________

Diagnostico ante una Perforación de colon: Rx Simple_____ Enama Opaca_____ TC con contraste______

Diagnostico ante un Sangrado de colon: Enema Opaca_____ Colonoscopia_____ Arteriografía_____ Colonoscopia Intraoperatoria______

CUAL SERIA SU INDICACIÓN EN EL CASO DE QUE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE Y HOSPITAL LO PERMITIERAN.

Tratamiento de una Oclusión de colon: Colectomía subtotal_______ Lavados y anastomosis______ Hartmann_______ Colostomía_______

Tratamiento de una Perforación de colon: Colectomía subtotal_______ Lavados y anastomosis______ Hartmann_______ Colostomía_______

Tratamiento de un Sangrado de colon: Colectomía subtotal______ Lavados y anastomosis______ Hartmann_______ Colostomía_______ Hemicolectomía D_____ Hemicolectomía I______

31

CUAL HA SIDO SU EXPERIENCIA EN LOS AÑOS

Diagnostico ante una oclusión de colon (nº): Rx Simple_______ Enema Opaca_______ Colonoscopia______ TC con contraste______

Diagnostico ante una perforación de colon (nº): Rx Simple_______ Enema Opaca_______ TC con contraste______

Diagnostico ante un sangrado de colon (nº): Enema Opaca_______ Colonoscopia______ Arteriografía_______Colonoscopía intraoperatoria_______

TIPO DE MATERIAL UTILIZADO EN LAS ANASTOMOSIS.

Post-Hemicolectomía Derecha: Sutura Manual_______ S. Mecánica lineal________ S. Mecánica circular_______ Anillo fragmentable________

Post-Hemicolectomía Izquierda: Sutura Manual_________ S. Mecánica triple grapado_________ S. Mecánica circular_________ Anillo fragmentable______

RESULTADOS EN ANASTOMOSIS:

Post-Hemicolectomía Derecha: % de Dehiscencia_____________

Manual________

Mecánica______

Anillo fragmentable______

Post-Hemicolectomía Izquierda: % de Dehiscencia_____________

Manual________

Mecánica______

Anillo fragmentable_______

32

En el primer periodo, obtuvimos la respuesta de 37 hospitales y en el periodo

2004-2005 nos contestaron la totalidad de los 49 centros públicos catalanes.

En Cataluña existen 49 hospitales públicos que agrupamos en 4 niveles:

Nivel 1.- Compuesto por 9 Hospitales Universitarios, de alta tecnología con

un área de referencia de más de 350.000 habitantes y entre 450 y 960 camas.

Nivel 2. Formado por 8 Hospitales con un área de referencia de entre

250.000 a 350.000 habitantes y entre 250 y 370 camas.

Nivel 3. Integrado por 17 Hospitales con un área de referencia de 100.000 a

200.000 y entre 100 y 220 camas.

Nivel 4. Compuesto por 10 Hospitales básicos y Clínicas, con un área de

referencia de menos de 100.000 habitantes y menos de 100 camas de

hospitalización.

Nivel 4a. Correspondiente a 5 Hospitales básicos, se hallan ubicados en los

Pirineos, geográficamente alejados.

34

Hospitales y miembros participantes en el estudio multicéntrico 1999-2000:

1. Prínceps de España, Barcelona: A. Rafecas, J. Martí, S. Biondo. 2. Vall de Hebron, Barcelona: M. Armengol, J. Espín. 3. Hospital Clínic, Barcelona: X. González, J. Benaroch, J. R. Garcia-

Valdecasas. 4. Santa Creu i Sant Pau, Barcelona: M. Trias, M. Garriga. 5. Arnau de Vilanova, Lleida: J. Viñas, L. Pérez. 6. Hospital Mutua de Terrasa, Terrasa: C. Marco, A. Navarro. 7. Parc Taulí, Sabadell: A. Garcia, S. Navarro, J Bombardò. 8. Josep Trueta, Girona: A. Codina. 9. Hospital del Mar, Barcelona: M. Pera, L. Grande.

10. Sant Joan, Reus: D. del Castillo; 11. Hospital General, Manresa: J. M. Fernández-Layos, F. Roset. 12. Centre Cardiológico, Manresa. J Caballé, P Culell. 13. Sant Joan, Mataró: X. Suñol. Ll Hidalgo. 14. Germans Trias y Pujol, Badalona: M. Piñol, J. Broggi. 15. Verge de la Cinta, Tortosa: E. Martínez-Bre. 16. Cruz Roja, El Hospitalet: P. Barrios. 17. F. Hospital Sant Camil, Sant Pere Ribes: X. Encinas, X. Pérez. 18. Hospital de Terrasa, Terrasa: J. Sala, F. Campillo. 19. Hospital de la Anoia, Igualada: E. Fdez-Sallent, E. Macarull. 20. Hospital Sant Jaume, Calella: P. Puig. 21. Hospital Municipal, Barcelona: J. Pie, F- Martínez. 22. Santa Tecla, Tarragona: E. Caubet. 23. Hospital de Figueres, Figueres: J. Domingo. 24. Hospital General, Vic: E. de Caralt, F. Sala, J. de Castro. 25. Hospital de Palamos: E. Quintanilla. 26. Sant Llorenç, Viladecans: E. Sueiras. 27. Hospital Comarcal l´Alt Penedes, Vilafranca: E. Duque. 28. Hospital de Santa Maria, Lleida: X. Rodamilans. 29. Hospital del Ripollés, Campdevànol: F. Pericas, J. Fort. 30. Hospital Comarcal, Sant Celoni: D. Miro. 31. Hospital Vall d’Aran, Vielha: A. Criado. 32. Hospital Sant Bernabé, Berga: R. Servent, A. del Canto, J. Ballús. 33. Hospital de Mollet: J. Segura. 34. Hospital de San Juan de Dios, Martorell: A. Gil. 35. Sant Hospital, la Seu d’Urgell: J. Ullés. 36. Pius Hospital, Valls: L. Gomez. 37. Ute Hospital, Puigcerda: E. Riera.

36

Hospitales y miembros participantes en el estudio multicéntrico 2004-2005:

1. Prínceps de España, Barcelona: A. Rafecas, J. Martí, S. Biondo. 2. Vall de Hebron, Barcelona: M. Armengol, J. Espín. 3. Hospital Clínic, Barcelona: X. González, J. Benaroch, J. R. Garcia-

Valdecasas. 4. Santa Creu i Sant Pau, Barcelona: M. Trias, M. Garriga, F. Caballero. 5. Arnau de Vilanova, Lleida: J. Viñas, L. Pérez. 6. Hospital Mutua, Terrasa: C. Marco, A. Navarro, J Bombardò. 7. Parc Taulí, Sabadell: A. Garcia, S. Navarro. 8. Josep Trueta, Girona: A. Codina. 9. Hospital del Mar, Barcelona: M. Pera, L. Grande.

10. Sant Joan, Reus: D. del Castillo. 11. Hospital Sagrat Cor, Barcelona: J. Foncillas. 12. Hospital General, Manresa: J. M. Fernández-Layos, F. Roset. 13. Sant Joan, Mataró: X. Suñol, Ll Hidalgo. 14. Germans Trias i Pujol, Badalona: M. Piñol, J. Broggi. 15. Verge de la Cinta, Tortosa: E. Martínez-Brey. 16. Cruz Roja, El Hospitalet: P. Barrios. 17. Cruz Roja, Barcelona: J. Pueyo. 18. F. Hospital Sant Camil, Sant Pere de Ribes: X. Encinas, X. Pérez. 19. Hospital de Terrasa: J. Sala, F. Campillo. 20. Hospital de la Anoia, Igualada: E. Fdez-Sallent, E. Macarulla. 21. Hospital Sant Jaume, Calella: P. Puig. 22. Hospital Joan XXIII, Tarragona: P. Cobos. 23. Hospital Provincial de Sta Caterina, Salt: F. Lopez, J. Martí. 24. Hospital Municipal, Barcelona: J. Pie, F- Martínez. 25. Santa Tecla, Tarragona: E. Caubet. 26. Hospital de Figueres: J. Domingo. 27. Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès: A. Garcia, J.

Bonfill. 28. Hospital General, Vic: E. de Caralt, F. Sala, J. de Castro. 29. Hospital General, Granollers: J. Mª. Badia, A. Gaspar. 30. Hospital de Palamos: E. Quintanilla. 31. Hospital de Sant Bo, Sant Boi de LLobregat: J. Urgellés, J. Llorente. 32. Sant Llorenç, Viladecans: E. Sueiras. 33. Hospital Comarcal l´Alt Penedes, Vilafranca: E. Duque. 34. Hospital de Santa Maria, Lleida: X. Rodamilans. 35. Hospital del Ripollés, Campdevànol: F. Pericas, J. Fort. 36. Hospital de Blanes: P. Puig.

37

37. Hospital Comarcal, Sant Celoni: D. Miro. 38. Hospital Vall d’Aran de Vielha: A. Criado. 39. Hospital Sant Bernabé, Berga: R. Servent, A. del Canto, J. Ballús. 40. Hospital de Mollet: J. Segura. 41. Hospital de San Juan Dios, Martorell: A. Gil. 42. Clínica Terres de l´Ebre, Tortosa: A. Criado. 43. San Hospital, la Seu d’Urgell: J. Ullés. 44. Clínica Alianza, Lleida: J. Mª Greoles. 45. Hospital Comarcal, Mora d´Ebre: J. Calvo. 46. Hospital Sant Jaume, Olot: R. Masvidal. 47. Pius Hospital, Valls: L. Gomez. 48. Hospital Comarcal del Pallars, Tremp: M. Marco. 49. Ute Hospital, Puigcerdà: E. Riera.

38

MAPA DE HOSPITALES CATALANES.

Figura 5.- Distribución por niveles. En rojo los hospitales mayores se hallan en

las capitales de provincia. Los otros niveles se hallan repartidos en diversas

comarcas. En negro centros menores y alejados geográficamente.

40

3.2 METODO:

Una vez elaborada las hojas del cuestionario tipo, fueron remitidas a los Jefes

de Servicio de Cirugía de los Hospitales públicos catalanes.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente

por patología de colon programada o urgente en los diferentes Servicios de

Cirugía de Cataluña, haciendo especial énfasis en los métodos diagnósticos y

quirúrgicos de los pacientes atendidos de urgencia en el periodo comprendido

entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre del año 2000, siguiendo el

mismo criterio del segundo periodo los pacientes atendidos entre el 1 de enero

del 2004 y el 31 de diciembre del 2005.

Quedaron excluidos los pacientes que no requirieron tratamiento quirúrgico o se

solucionaron de su patología oclusiva, perforada o sangrante por métodos no

quirúrgicos.

La primera fase del estudio, fue enviada por correo ordinario, mientras que la

segunda parte ya se realizó por correo electrónico o directamente en las

mencionadas reuniones de Jefes de Servicio de Cirugía.

Una parte de los Servicios, que no contestaron en los plazos previstos, fueron

reclamados por vía telefónica o personalmente hasta obtener la totalidad de las

respuestas de los diferentes Hospitales.

Consideramos oportuno no mandarla a las Clínicas y Centros privados, por ser

minoritarios los que atienden urgencias colónicas.

Las respuestas obtenidas nos han permitido elaborar las tablas que se presentan

a continuación, realizadas a base de los datos elaborados de las respuestas de los

diferentes Servicios.

41

Lamentablemente, no todos los apartados han sido contestados

homogéneamente, especialmente los referidos a las tasas de dehiscencias de

sutura, por lo que decidimos excluir algunos de los apartados.

Los datos recogidos en una base de Excel, han sido pasados a una base SPSS

Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión

15 y el G-Stat versión 2.

Los datos obtenidos han sido incluidos en una base de datos informatizada, con

la intención de realizar un estudio transversal y retrospectivo. En cuanto al

análisis se ha realizado una estadística descriptiva para las variables

cuantitativas.

Agrupamos los datos por niveles de los respectivos hospitales, determinando las

medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación

estándar). También hemos incluido los límites superior e inferior.

Para las cualitativas se determinaron los valores absolutos y porcentajes.

Análisis univariado: se compararon los grupos mediante la Chi al cuadrado (test

de Parson o test de Fisher).

Para la significación estadística se consideraron valores de p<0.05.

42

4. RESULTADOS:

4.1. RESULTADOS DEL PERIODO 1999-2000

Entre los años 1999-2000 se registraron 6449 pacientes intervenidos de

enfermedades colónicas urgentes (Tabla 1). Los pacientes intervenidos de forma

programada fueron 4776, de los que 3995 (61,9%) presentaban patología

maligna y 781 (12,1%) lesiones benignas. La proporción es relativa ya que el

centro que aportó una mayor cantidad de casos, no dispone de un registro de

patología benigna.

Las intervenciones urgentes fueron 1673, de las que 1122 (67 %) corresponden

a patología maligna, mientras que 551 (32,9%) fueron intervenidos por

patologías benignas (Fig. 6).

Nº de casos / Centros hospitalarios

Figura 6.- Casuística del periodo 1999-2000.

43

La proporción de la patología quirúrgica urgente ha sido un 61% por cuadros

oclusivos, 33% perforaciones de colon y tan solo el 6% fueron intervenidos por

sangrado de colon.

44

PACIENTE INTERVENIDOS EN EL PERIODO 1999-2000

NIVEL MEDIA LIMITE

INFERIOR

LIMITE

SUPERIORMEDIANA

NIVEL 1 275,9 155,6 396,2 244 TOTAL NIVEL 2 147,2 73,2 221,2 130

PROGAMADOS NIVEL 3 98,2 75,1 121,3 87

NIVEL 4 62,4 40,6 84,2 71

NIVEL 4a 21,2 9,9 32,9 19

NIVEL 1 99,8 62,8 136,7 105 TOTAL NIVEL 2 51 2,8 99,2 38

URGENTES NIVEL 3 33,7 16,4 51 29

NIVEL 4 18,9 6,3 31,4 18

NIVEL 4a 11,6 5,3 17,9 11

NIVEL 1 37,6 14,6 60,5 28 BENIGNAS NIVEL 2 29,3 0 61,5 20,8

PROGRAMADAS NIVEL 3 19,4 0 38,8 10,5

NIVEL 4 8,6 0,8 16,3 6

NIVEL 4a 6,4 0 16 4

NIVEL 1 238,3 123,3 353,4 200 MALIGNAS NIVEL 2 117,8 68,2 167,4 118

PROGRAMADAS NIVEL 3 78,8 54,5 103,2 74

NIVEL 4 53,9 33,1 74,7 58

NIVEL 4a 15 1 29 17

NIVEL 1 32,9 13 52,8 40 BENIGNAS NIVEL 2 21,5 0 54,2 8

URGENTES NIVEL 3 8,6 4,4 12,9 6

NIVEL 4 6,7 0,4 13,1 4

NIVEL 4a 2,8 0,1 5,5 4

NIVEL 1 66,9 43 90,8 67 MALIGNAS NIVEL 2 29,5 11,1 47,9 24

URGENTES NIVEL 3 25,1 10,3 39,9 21

NIVEL 4 12,1 5,1 19,2 14

NIVEL 4a 8,8 3,4 14,2 8

NIVEL 1 2,4 2 2,9 2 CIRUJANOS NIVEL 2 2,2 1,7 2,6 2

DE NIVEL 3 1,2 0,9 1,5 1

GUARDIA NIVEL 4 0 0 0 0

NIVEL 4a 0 0 0 0

TABLA 1: El mayor nº de pacientes son atendidos en los centros de mayor nivel,

siendo más evidente en los casos urgentes. Destaca la prevalencia de la patología

maligna programada y urgente. Generalmente se presenta una proporción entre el

número de casos mayor en hospitales grandes y menor en los centros pequeños,

45

especialmente los alejados geográficamente. En los hospitales de nivel 4 y 4a, los

cirujanos se encuentran de guardia localizable y acuden cuando son requeridos por

los médicos de guardia.

Tanto en los hospitales de nivel 3 como 4 y 4a, en el caso de ser necesario realizar

una intervención urgente, son ayudados por médicos de guardia de otras

especialidades, como ginecología o traumatología e incluso en algunos casos tan

solo por la instrumentista.

46

4.1.1. RESULTADO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.

Hemos analizado las preferencias teóricas que indicarían los cirujanos para el

diagnóstico de cuadros de oclusión, perforación o sangrado en situaciones

hipotéticas en que el paciente y las condiciones del Hospital lo permitieran.

Posteriormente solicitamos cuales han sido las exploraciones practicadas en la

realidad.

Una vez recogidos los datos, decidimos no analizar las exploraciones que

indicarían en su Centro en condiciones idóneas por considerar que las

respuestas podrían estar influidas no solo por las preferencias teóricas, sino

también por la disponibilidad de poder realizarlas en su Hospital, obviamente

inasequible en los Hospitales menores que no disponían de TC o endoscopista

de guardia.

Por tanto presentamos solo las exploraciones reales practicadas ante cada patología.

4.1.1.1. Cuadros oclusivos, el método diagnóstico aplicado fue:

TABLA 2: Rx. SIMPLE EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.

NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR

LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 86,7 100 61,2 33,1 100 NIVEL 2 89 100 67,9 20,1 100 NIVEL 3 73,2 100 42,7 43,1 100 NIVEL 4 61,4 71,4 19,8 44,9 100 NIVEL4a 92,7 100 72,5 16,2 100

p = 0,482

La práctica de la radiología simple ante cuadros oclusivos ha sido mayoritaria,

con escasas diferencias entre los diversos niveles hospitalarios.

47

TABLA 3: ENEMA OPACA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 47,4 40 44,2 13,4 81,4 NIVEL 2 57,1 68,8 44,7 10,1 104 NIVEL 3 48 46,4 35,5 22,6 73,4 NIVEL 4 48,6 40,5 50,1 2,3 95 NIVEL4a 33 33,3 31,8 0 72,5

p = 0,920

La proporción de exploraciones baritadas realizadas por una oclusión colónica

en este periodo, son similares en los diferentes niveles de los hospitales y

oscilan entre el 33 y 68%.

TABLA 4: TC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 32,6 0 43,5 0 66,1 NIVEL 2 11,5 11,3 11,4 0 23,5 NIVEL 3 14 0 18,2 0,9 27 NIVEL 4 21,2 0 36,6 0 55 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,331

Ante cuadros oclusivos en el diagnóstico, se ha recurrido a la TC sobre todo en

los Hospitales Universitarios. Sin embargo en los Centros medianos se efectuó

en menos de un 15%. Este hecho se evidencia en los Hospitales pequeños, sobre

todo en los ubicados en los Pirineos.

48

TABLA 5: FCC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 10,4 0 16,2 0 22,9 NIVEL 2 6,7 0 10,8 0 18 NIVEL 3 33,7 23,3 39,3 5,5 61,8 NIVEL 4 17,3 0 37,3 0 51,9 NIVEL4a 40 0 54,7 0 108

p = 0,314

La colonoscopia se ha practicado más en los Centros pequeños y medianos que

en los de Nivel 1 y 2.

50

4.1.1.2. Cuadros de perforación de colon, el diagnóstico aplicado fue:

TABLA 6: Rx. SIMPLE EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.

La radiología simple es la exploración más solicitada en perforaciones

colónicas, detectándose una mayor proporción en los hospitales de nivel 4a, en

que es del 100.

TABLA 7: ENEMA OPACA EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 16,3 0 29,1 0 38,7 NIVEL 2 1,9 0 4,5 0 6,6 NIVEL 3 12 0 31,5 0 34,6 NIVEL 4 16,3 0 37,5 0 50,8 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,724

Como era de esperar, el enema opaca como método diagnóstico se ha aplicado

en escasa proporción en todos los niveles de hospitales.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 91,9 100 24,4 73,1 100 NIVEL 2 91,7 100 20,4 70,2 100 NIVEL 3 80 100 42,1 49,8 100 NIVEL 4 56,8 83,3 49,2 11,2 100 NIVEL4a 100 100 100 100 100

p = 0,198

51

TABLA 8: TC EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 45 41,7 46,80 9 81 NIVEL 2 37,2 36,7 37,14 0 76,2 NIVEL 3 43,9 33,3 37,24 17,3 70,6 NIVEL 4 57,1 100 53,45 7,7 100 NIVEL4a 30 0 44,72 0 85,5

p = 0,863

La TC ha sido realizada en todos los hospitales con proporciones semejantes, en

los de menor nivel a expensas de practicarlo en otros centros concertados.

52

4.1.1.3. Cuadros de sangrado de colon, el diagnóstico aplicado fue:

ENEMA OPACA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.

No se han indicado exploraciones baritadas como método diagnóstico ante sangrados de colon.

TABLA 9: FCC EN EL SANGRADO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 96,3 100 11,1 87,8 100 NIVEL 2 87,5 100 25 47,7 100 NIVEL 3 90,3 100 27,4 67,3 100 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,908

La fibrocolonoscopia ha sido la exploración mayoritaria ante cuadros de

sangrado colorrectal importante. Los hospitales de nivel 4 y 4a no practican

colonoscopia y derivan a los pacientes a los hospitales de referencia

TABLA 10: ARTERIOGRAFÍA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 48,3 57,1 33,8 22,3 74,4 NIVEL 2 50 50 43 0 100 NIVEL 3 37,5 0 51,5 0 80,8 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,523

La arteriografía selectiva es la segunda exploración en orden de frecuencia y al

igual que la endoscopia, los hospitales de nivel 4 y 4a no la practican y derivan

a los pacientes a los hospitales de referencia

53

TABLA 11: FCC INTRAOPERATORIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 17,9 0 34,8 0 44,7 NIVEL 2 4,2 0 8,3 0 17,4 NIVEL 3 14,6 0 27,3 0 37,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,857

La colonoscopia intraoperatoria es minoritaria en los hospitales que operan

colon sangrante.

54

4.1.2. RESULTADOS TIPOS DE TRATAMIENTO.

Al igual que en el diagnóstico, una vez recogidos los datos, decidimos no

incluir las preferencias teóricas a la hora del tratamiento quirúrgico, por

considerar que las respuestas podrían estar influidas no solo por las preferencias

teóricas, sino también por la disponibilidad de poder realizarlas en el centro al

que acudía el paciente.

4.1.2.1. Cuadros de oclusión de colon, los tratamientos efectuados han sido:

TABLA 12: COLECTOMIA SUBTOTAL EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 2,6 1,2 3,2 0,1 5,1 NIVEL 2 3,7 0 8 0 12,1 NIVEL 3 10,9 8 11,5 2,6 19,2 NIVEL 4 9,7 5,3 13,1 0 23,5 NIVEL4a 4 0 8,9 0 15,1

p = 0,289

La colectomía subtotal ha sido escasa en los hospitales mayores y los alejados

geográficamente y algo mayor en los Centros pequeños, pero en conjunto se ha

aplicado poco.

55

TABLA 13: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 23,5 20,5 12,6 13,8 33,2 NIVEL 2 26,8 18,7 28,6 0 56,9 NIVEL 3 16,1 20,7 13,2 6,6 25,6 NIVEL 4 24,2 34,5 18,8 4,4 43,9 NIVEL4a 24,3 0 36,3 0 69,4

p = 0,870

La resección segmentaria con lavados intraoperatorios y anastomosis en un solo

tiempo, se indicó en aproximadamente la cuarta parte de los pacientes

intervenidos siendo similar en todos los niveles.

TABLA 14: HARTMANN EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 41,9 32,3 18,7 27,5 56,2 NIVEL 2 52,2 49,1 23,6 27,4 77 NIVEL 3 49,2 46,4 22,5 33,1 65,3 NIVEL 4 47,4 45,2 22,2 24 70,7 NIVEL4a 55 50 30,5 17,1 93

p = 0,853

La operación de Hartmann se realiza en todos los niveles aproximadamente en

la mitad de los pacientes y en una proporción similar.

56

TABLA 15: COLOSTOMÍA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 11,3 10,6 5,3 7,1 15,3 NIVEL 2 4,7 0 8,1 0 13,2 NIVEL 3 13,9 12,7 13 4,6 23,2 NIVEL 4 15,8 11,6 18,4 0 35 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,102

La colostomía es una opción minoritaria que se aplico de forma desigual en la

mayoría de los centros.

TABLA 16: STENT EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 1,6 0 3,1 0 4 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 5 0 10,5 0 12,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,359

La endoprótesis o Stent se comenzó a aplicar en este periodo de forma mínima

y especialmente en los hospitales medianos y solo en uno de los de Nivel 1

58

4.1.2.2. Perforaciones de colon, los tratamientos aplicados fueron:

TABLA 17: COLECTOMIA SUBTOTAL EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 4,8 4,2 5,6 0,5 9,2 NIVEL 2 22,3 5,3 39,1 0 63,4 NIVEL 3 9,8 5,6 11,8 1,4 18,3 NIVEL 4 18,2 21,2 15 2,4 34 NIVEL4a 12,5 0 25 0 52,3

p = 0,511

La colectomía subtotal se empleó más en hospitales pequeños y medianos que

en los Hospitales Universitarios.

TABLA 18: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 14,1 5,1 19 0 28,8 NIVEL 2 15,8 13 15,9 0 32,5 NIVEL 3 17,7 0 31,9 0 40,5 NIVEL 4 10 0 15,6 0 26,4 NIVEL4a 29,2 8,3 47,8 0 100

p = 0,851

La distribución es similar en los diferentes niveles de hospitales destacando el

predominio en hospitales pequeños de la montaña, siendo en conjunto una

proporción parecida a la colectomía subtotal.

59

TABLA 19: HARTMANN EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 76 83,3 25,6 56,3 95,8 NIVEL 2 61,2 66,5 33,2 26,3 96,1 NIVEL 3 63,7 77,8 38,9 35,8 91,5 NIVEL 4 71,8 78,8 28,9 41,5 100 NIVEL4a 58,3 66,7 50 0 100

p = 0,870

La resección con colostomía es mayoritaria en todos los hospitales, sin

diferencias significativas entre los diferentes niveles.

TABLA 20: COLOSTOMÍA EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 5 0 6,7 0 10,2 NIVEL 2 0,7 0 1,7 0 2,5 NIVEL 3 8,8 2,5 13,4 0 18,4 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,165

La colostomía ha sido un recurso minoritario algo mas frecuente en Centros

medianos y mayores que en los pequeños.

60

4.1.2.3. Sangrados de colon, los tratamientos realizados fueron:

TABLA 21: COLECTOMIA SUBTOTAL EN EL SANGRADO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 61,2 66,5 33,2 26,3 96,1 NIVEL 2 76 83,3 29,6 56,3 95,8 NIVEL 3 71,8 78 28,9 41,5 97,6 NIVEL 4 15,1 8 15,9 2,6 36,2 NIVEL4a 0,7 13 1,73 0 2,5

p = 0,486

Ante sangrados de colon la colectomía subtotal ha sido la técnica mayoritaria en

los hospitales de los niveles 1,2 y 3.

TABLA 22: ANASTOMOSIS + LAVADO EN EL SANGRADO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 8,8 2,5 13,4 0 18,4 NIVEL 2 18,5 21,2 15,5 2,4 34 NIVEL 3 22,3 5,3 39,1 0 63,2 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,253

La resección con lavados y anastomosis se han realizado en pocos casos, algo

más en los centros de nivel medio.

61

TABLA 23: HARTMANN EN EL SANGRADO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 29,2 8,3 47,8 0 52,6 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 33,8 50 31,2 0 72,1 NIVEL 4 58 66,7 50 0 100 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,370

Ante cuadros de sangrado colónico la operación de Hartmann ha sido realizada

en mayor proporción en los niveles 3 y 4.

COLOSTOMIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.

La colostomía simple no se realizó en ningún caso de sangrado de colon en este

periodo.

62

4.1.3. SUTURAS EN COLON DERECHO.

Describimos a continuación las preferencias en el tipo de suturas empleadas en

este periodo tras realizar una hemicolectomía derecha.

TABLA 24: SUTURA MANUAL EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 43,1 45 32,8 15,7 70,6 NIVEL 2 28,6 20 21,1 9 48,1 NIVEL 3 37 42,5 25,1 19 55 NIVEL 4 40 30 45 0 81,7 NIVEL4a 28 10 42 0 80,2

p = 0,889

La sutura manual con hilos de material reabsorbible o no reabsorbible, se aplicó

en algo más de un tercio de los pacientes en todos los hospitales, con escasas

diferencias entre niveles.

TABLA 25: SUTURA MECANICA LINEAL EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 33,1 27,5 35,5 3,4 62,9 NIVEL 2 51,4 50 21,9 31,2 71,7 NIVEL 3 48 45 33,3 24,1 71,9 NIVEL 4 24,3 0 31 0 53 NIVEL4a 52 70 48,6 0 100

p = 0,459

La sutura mecánica lineal con cierre de ambos extremos conocida

coloquialmente como “técnica Barcelona” se aplicó mayoritariamente tras una

cirugía de colon derecho.

63

Tabla 26: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 23,8 0 33,3 0 51,6 NIVEL 2 20 10 28,2 0 46,2 NIVEL 3 14,5 0 30,7 0 36,5 NIVEL 4 35,7 0 45,5 0 79,7 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,446

La sutura mecánica circular se ha utilizado más en los hospitales de nivel 1 y 4.

TABLA 27: ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.

Llama la atención que el anillo biofragmentable se utilizó casi exclusivamente

en los hospitales pequeños y geográficamente alejados así como en algún

hospital mediano.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 1 0 1,5 0 2 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 20 0 44,7 0 76

p = 0,174

64

4.1.4. SUTURAS EN COLON IZQUIERDO.


este periodo tras realizar una hemicolectomía izquierda.

TABLA 28: SUTURA MANUAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 30 30 29,7 0 54,8 NIVEL 2 21 7 25,6 0 44,7 NIVEL 3 7 0 12,7 0 16,1 NIVEL 4 14,3 0 37,7 0 49,2 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,222

La sutura manual se aplicó más en los hospitales de mayor volumen.

TABLA 29: SUTURA MECANICA LINEAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 7,4 0 11,6 0 17,1 NIVEL 2 26,3 10 35,6 0 59,2 NIVEL 3 20 0 34,9 0 45 NIVEL 4 14,5 0 37,7 0 49,2 NIVEL4a 26 0 43,3 0 79,8

p = 0,789

La sutura mecánica lineal tras una cirugía de colon izquierdo se empleó poco en hospitales de nivel 1 y algo más en los de nivel 2, 3 y 4a

65

TABLA 30: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 63,8 70 38,5 31,5 96 NIVEL 2 52,4 50 39,5 15,8 89,1 NIVEL 3 68 77,5 31,2 45,6 90,4 NIVEL 4 71,4 100 48,7 26,3 100 NIVEL4a 54 70 50,7 0 100

p = 0,881

La “grapadora” fue el tipo de sutura más aplicada en la mayoría de cirugías del

colon izquierdo en todos los hospitales.

Tabla 31: ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 5 0 9,4 0 11,7 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 20 0 44,7 0 75,5

p = 0,228

Igual que en el colon derecho el Valtrac se utilizo solo en los hospitales alejados

geográficamente, como los de los Pirineos.

66

4.2. RESULTADOS DEL PERIODO 2004-2005

En el segundo periodo se han registrado 9400 casos de pacientes operados de

afecciones colónicas, de los que 7599 (80,8%) fueron intervenidos de forma

programada y 1801 (19,1%) urgente. Entre los paciente intervenidos de forma

programada, 6416 (84,4%) corresponden a patología maligna y 1183 (15,5%)

casos afectos de lesiones benignas (Fig. 7).

Nº Casos / Centros hospitalarios

Figura 7.- Casuística del periodo 2004-2005, con mayor número de Hospitales

participantes. Las urgencias colónicas fueron muy escasas en los Centros

pequeños.

Las intervenciones urgentes recogidas fueron 1801, de las que 1188 (65,9%)

correspondieron a patología maligna, mientras que 613 (34%) fueron

intervenidos por patologías benignas.

67

Con respecto al periodo anterior cabe una disminución en la proporción de

cirugía urgente, que ha pasado del 25,5% al 19%.

La proporción de la patología quirúrgica urgente fue poco más de un 65% por

cuadros oclusivos, 30% por perforaciones y menos del 5% por sangrado.

En cuanto a la distribución de los casos hallamos que en los 9 Centros mayores

que corresponden a los hospitales Universitarios y Hospitales de referencia, se

atendieron de 150 a 325 casos de cirugía programada anual y entre 50 y 100

casos de cirugía colónica urgente. En los 8 hospitales intermedios (nivel 2), se

atienden entre 50 y 135 pacientes de forma programada, y entre 10 a 40 casos

de urgentes. En los 17 Hospitales medianos (nivel 3) se atendieron de 45 a 90

pacientes de forma programada y entre 3 a 30 patologías colónicas urgentes

cada año. Finalmente en los 15 Hospitales pequeños (niveles 4 y 4a) se

intervinieron anualmente entre 5 a 50 pacientes programados y un máximo de 8

casos urgentes anuales, aunque algunos Hospitales derivaron las urgencias

colónicas a centros de referencia, mientras que los alejados geográficamente en

general intervinieron sus urgencias, que solo fueron 2 o 3 al año.

68

PACIENTES INTERVENIDOS EN EL PERIODO 2004-2005

NIVEL MEDIA LIMITE

INFERIOR

LIMITE

SUPERIORMEDIANA

NIVEL 1 402,8 265,4 540,1 400 TOTAL NIVEL 2 186,5 131,9 241,1 195

PROGAMADOS NIVEL 3 120,7 99,3 142,1 116

NIVEL 4 63,3 42,9 83,7 71

NIVEL4a 25,3 14,3 36,3 25

NIVEL 1 104 66 142 88 TOTAL NIVEL 2 37,8 21,3 54,2 38

URGENTES NIVEL 3 30,2 21,6 38,7 27

NIVEL 4 9,5 6,4 12,6 10

NIVEL4a 6,4 1,4 11,5 5

NIVEL 1 60,1 44,2 76 60 BENIGNAS NIVEL 2 37 12,8 61,2 30

PROGRAMADAS NIVEL 3 19,4 10 28,7 18

NIVEL 4 6 3,7 8,3 6

NIVEL4a 3,1 1,5 4,8 4

NIVEL 1 339 199,7 479 350 MALIGNAS NIVEL 2 149,5 98,7 200.3 137

PROGRAMADAS NIVEL 3 101,9 81,9 121,9 100

NIVEL 4 53,3 38,1 76,6 60

NIVEL4a 21,9 11,2 32,5 20

NIVEL 1 37,1 13,3 61 30 BENIGNAS NIVEL 2 11,9 5,9 17,8 11

URGENTES NIVEL 3 11,9 7,4 16,1 13

NIVEL 4 1,5 0,5 2,5 1

NIVEL 4a 1,9 0 4,6 1

NIVEL 1 66,9 46 87,8 58 MALIGNAS NIVEL 2 27,9 17,8 37,9 24

URGENTES NIVEL 3 17,9 10,7 25,1 15

NIVEL 4 8,2 5,4 11 7

NIVEL4a 5,6 1,9 7,3 5

NIVEL 1 2,2 1,9 2,6 2 CIRUJANOS DE NIVEL 2 2,1 1,8 2,4 2

GUARDIA NIVEL 3 1,2 1 1,5 1

NIVEL 4 1,1 0,9 1,3 1

NIVEL4a 0 0 0 0

TABLA 32: Igual que en el primer periodo el mayor número de pacientes

fueron atendidos en los centros de mayor nivel, siendo más evidente en los

69

casos urgentes. Destaca en este segundo periodo el incremento del número de

cirujanos de presencia física en los servicio de urgencias de algunos centros,

básicamente Nivel 4, en los que anteriormente solo los contemplaban de forma

localizable.

70

4.2.1. RESULTADO MÉTODOS DIAGNÓSTICO.

Como que en el periodo anterior analizamos los métodos empleados para el

diagnóstico en los diversos cuadros en función del nivel del hospital.

4.2.1.1. Cuadros oclusivos, el método diagnóstico aplicado fue:

TABLA 33: Rx. SIMPLE EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 22 0 33,8 0 48 NIVEL 2 10 0 28,2 0 33,6 NIVEL 3 25,6 14,3 35,6 4,1 47,2 NIVEL 4 41,9 25 45,9 12,6 71,1 NIVEL4a 32,6 31,3 32,1 0 66,3

p = 0,421

La radiología simple se sigue empleando en este periodo, en los hospitales

pequeños, más que en los grandes.

TABLA 34: ENEMA OPACA EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 43,8 25 44,8 9 78,3 NIVEL 2 17 0 35,8 0 47 NIVEL 3 37,6 15 44,8 10,5 64,7 NIVEL 4 42,2 33,3 45,1 13,5 70,9 NIVEL4a 66,7 100 51,6 12,5 100

p = 0,366

Sigue aplicándose la radiología baritada en diferentes niveles

predominantemente en hospitales pequeños, destacando la escasa indicación en

los hospitales de nivel 2.

71

TABLA 35: TC EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 81,1 100 34,8 54,4 100 NIVEL 2 87,5 100 35,3 57,9 100 NIVEL 3 68,3 100 38,4 45 91,5 NIVEL 4 63,3 83,3 43,7 35,6 91,5 NIVEL4a 33,3 0 51,6 0 87,5

p = 0,139

La TC representó la exploración mayoritaria en todos los niveles a excepción de

los hospitales de montaña.

TABLA 36: FCC EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 23,4 11,4 32,8 0 46,6 NIVEL 2 22,7 0 42,3 0 58,1 NIVEL 3 9,8 0 16,7 0 19,9 NIVEL 4 21,7 0 39,5 0 46,8 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,189

La endoscopia se ha aplicado en poco más del 20% de los pacientes en

diferentes niveles, hallando la menor proporción en los de nivel 3 y nula en los

niveles 4a.

72

4.2.1.2. Perforaciones de colon, el método diagnóstico aplicado fue:

TABLA 37: Rx. SIMPLE EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 45 30 35 18,1 72 NIVEL 2 65,3 77,8 40 31,8 98,7 NIVEL 3 66,7 100 43 40,7 92,7 NIVEL 4 75 100 42,4 44,6 100 NIVEL4a 100 100 100 100 100

p = 0,158

La radiología simple fue ampliamente empleada en los hospitales pequeños,

siendo evidente el aumento de su indicación en éstos, así como la disminución

en los hospitales de mayor nivel.

TABLA 38: ENEMA OPACA EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 9,8 0 25,19 0 26,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,431

La radiología baritada fue escasamente aplicada o abandonada en la mayoría de

centros para el diagnóstico de las perforaciones de colon.

73

TABLA 39: TC EN EL DIAGNOSTICO DE LA PERFORACIÓN EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 96,7 100 10 89 100 NIVEL 2 75 100 46,2 36,5 100 NIVEL 3 74,6 100 36,4 52,6 96,6 NIVEL 4 45 41,7 44,4 13,2 76,8 NIVEL4a 26,7 0 43,4 0 80,6

p = 0,431

La tomografía fue la exploración generalizada en el diagnostico de las

perforaciones de colon, excepto en los centros pequeños sobre todo los alejados

geográficamente.

74

4.2.1.3. Sangrados colónicos, el sistema aplicado para su diagnóstico ha sido:

ENEMA OPACA EN DEL SANGRADO EN 2004-2005.

En este periodo no se han indicado enemas opacas en el diagnóstico.

TABLA 40: FCC EN EL SANGRADO EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 86,4 85.7 17,4 50 100 NIVEL 2 27,8 25 45,3 0 100 NIVEL 3 92,3 100 12,6 66,6 100 NIVEL 4 14,3 0 57,7 0 100 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,917

La colonoscopia ha representado la exploración más empleada, excepto en el

nivel 2, y no se ha realizado en el nivel 4a.

TABLA 41: ARTERIOGRAFÍA EN EL SANGRADO EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 61,5 55,6 40,4 30,3 92,6 NIVEL 2 87,5 100 35,3 57,9 100 NIVEL 3 21,4 0 39,3 0 57,8 NIVEL 4 87,5 100 25 47,7 100 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,01

75

Indicación de la arteriografía que se ve mas remarcada en centros de 2º y 4º

nivel, que contrasta con la indicación de la endoscopia. No se atienden en los de

menor nivel.

TABLA 42: COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNOSTICO DEL SANGRADO EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 23,2 10 34 0 49,4 NIVEL 2 12,5 0 35,3 0 42,1 NIVEL 3 7,1 0 18,8 0 24,6 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,543

La colonoscopia intraoperatoria se aplico de forma escasa y proporcional al

nivel del Centro, tanto más cuanto mayor es el Centro

76

4.2.2.RESULTADO TIPOS DE TRATAMIENTO.

4.2.2.1. Cuadros de oclusión de colon, los tratamientos efectuados

han sido:

TABLA 43: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 4 3,7 3,5 1,2 6,7 NIVEL 2 2,2 0 4,1 0 5,6 NIVEL 3 3,9 0 8,7 0 9,2 NIVEL 4 6,8 0 22,6 0 22 NIVEL4a 25,6 16,7 29,6 0 56,7

p = 0,063

La colectomía subtotal se aplicó menos en hospitales mayores.

TABLA 44: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 34,95 28,57 32,4 10,02 59,57 NIVEL 2 20,7 23,01 15 8,1 33,3 NIVEL 3 20,83 21,56 12,6 13,17 28,49 NIVEL 4 38,34 33,33 35,1 14,69 61,99 NIVEL4a 21,66 0 34,8 0 58,27

p = 0,410

Los lavados con anastomosis fueron similares en prácticamente todos los

Centros con tendencia a reducirse en los de menor nivel

77

TABLA 45: HARTMANN EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 21 20,8 18,6 6,7 35,4 NIVEL 2 43 31 23,2 23,5 62,4 NIVEL 3 43,8 42,9 15,6 34,4 53,3 NIVEL 4 42,4 50 38,6 14,7 68,4 NIVEL4a 53,4 47,8 40,4 0 95,9

p = 0,221

La operación de Hartmann se aconseja menos en los Hospitales Universitarios,

pero en el resto se aplica casi en la mitad de las oclusiones

TABLA 46: COLOSTOMÍA EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 8,6 9,8 7,9 2 14,8 NIVEL 2 4,9 0 9,8 0 13,1 NIVEL 3 12,3 8,7 14 3,8 20,7 NIVEL 4 1,5 0 5 0 4,9 NIVEL4a 6,7 0 16,3 0 23,8

p = 0,211

La colostomía es una opción minoritaria que se aplicó ocasionalmente en todos

los Centros.

78

TABLA 47: STENT EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 3,3 3,7 3,3 0,8 5,9 NIVEL 2 4,6 0 2,8 0 11,2 NIVEL 3 10 5,9 13,5 1,8 18,2 NIVEL 4 16,4 0 32,3 0 38,1 NIVEL4a 39,2 30 44,7 0 86,1

p = 0,049

Los Stents se aplicaron mucho más en los Hospitales pequeños que en los

grandes.

80

4.2.2.2. Cuadros de perforación, los tratamientos efectuados han sido:

TABLA 48: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 20,5 21,6 9,8 9,8 31,2 NIVEL 2 5,7 0 2,1 0 16,4 NIVEL 3 13,4 7,7 2,6 2,3 24,6 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 8,3 0 0,6 0 29,8

p = 0,095

La colectomía subtotal se aplicó más en hospitales de nivel 1.

TABLA 49: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 22,5 24,5 10,2 6,9 38,1 NIVEL 2 34,7 38,6 5,3 5,3 64 NIVEL 3 20,6 7,7 2,7 2,6 38,6 NIVEL 4 9,5 0 1,1 0 32,8 NIVEL4a 25 0 0,8 0 68,9

p = 0,622

Los lavados con anastomosis fueron similares en casi todos los niveles.

81

TABLA 50: HARTMANN EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 49,7 50 20,2 38,7 60,7 NIVEL 2 57,4 50 5,8 26,2 88,6 NIVEL 3 64,5 66,7 4,8 46,6 82,4 NIVEL 4 90,5 100 1,7 67,2 100 NIVEL4a 66,7 75 3,9 23,8 100

p = 0,117

La operación de Hartmann fué la mayoritaria en casi todos los hospitales, sobre

todo en los de menor nivel. En los de nivel 1 es donde menos se aplicó

TABLA 51: COLOSTOMÍA EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 7,3 9,8 5,1 2,4 12,2 NIVEL 2 2,3 0 1,1 0 7,6 NIVEL 3 1,4 0 0 0 3,6 NIVEL 4 0 0 0,9 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = 0,011

La colostomía aunque ocasional, se aplicó más en los centros mayores.

82

4.2.3.3. Cuadros de sangrado, los tratamientos aplicados han sido:

TABLA 52: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN EL SANGRADO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 32,8 50 27,1 12 53,6 NIVEL 2 57,1 100 53,4 7,7 100 NIVEL 3 33,3 50 31,2 0 72 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = ====0,43

0,43

La colectomía subtotal se realizó en casi un tercio de los casos en los centros

mayores. En los Hospitales pequeños no se intervinieron sangrados colónicos.

TABLA 53: LAVADO + ANASTOMOSIS EN EL SANGRADO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 48,5 50 33,4 22,8 74,2 NIVEL 2 28,6 0 48,8 0 73,7 NIVEL 3 36,7 50 21,7 9,7 63,6 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = ====0,43

0,328

La anastomosis en un solo tiempo ha sido la técnica preferida en los centros de

mayor nivel, sobre todo en el nivel 1.

83

TABLA 54: HARTMANN EN EL SANGRADO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 18,7 16,7 17,7 3,5 33,9 NIVEL 2 14,3 0 37,7 0 49,2 NIVEL 3 30 0 44,7 0 85,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = ====0,43

0,258

La operación de Hartmann se realiza más en hospitales medianos

TABLA 55: COLOSTOMÍA EN EL SANGRADO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 7 0 6,8 0 21,2 NIVEL 2 3,7 0 5,7 0 2,5 NIVEL 3 4,8 2 13,4 0 18,4 NIVEL 4 0 0 4,6 0 13,2 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = ====0,43

0,169

La colostomía ha representado un recurso aplicado en baja proporción en todos

los hospitales que han atendido sangrantes.

84

4.2.3. SUTURAS EN COLON DERECHO.


este periodo tras realizar una hemicolectomía derecha.

TABLA 56: SUTURA MANUAL EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 34,6 35 25,8 13,1 56,2 NIVEL 2 28,6 20 21,1 9 48,1 NIVEL 3 34,2 27,5 25,9 17,7 50,6 NIVEL 4 35 25 40 1,6 68,4 NIVEL4a 40 0 54,8 0 100

p = ====0,43

0,985

La sutura manual se empleó de forma bastante homogénea en todos los niveles

en este periodo.

TABLA 57: SUTURA MECÁNICA LINEAL EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 32,9 21,5 34,8 3,7 62 NIVEL 2 51,4 50 21,9 31,2 71,7 NIVEL 3 51,7 57,5 32,8 30,8 72,5 NIVEL 4 46,3 45 38,5 14 78,5 NIVEL4a 40 0 54,8 0 100

p = ====0,43

0,801

Excepto en los de nivel 1, la sutura lineal se aplica en la mitad de los

intervenidos en colon derecho.

85

TABLA 58: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 32,5 35 31,1 6,5 58,5 NIVEL 2 20 10 28,3 0 46,2 NIVEL 3 13,8 0 28,2 0 31,7 NIVEL 4 18,8 0 37,2 0 49,9 NIVEL4a 20 0 44,7 0 75,5

p = ====0,43

0,809

La sutura circular se aplicó algo más en los hospitales grandes.

TABLA 59: VALTRAC EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR


p = ====0,43

0,695

Nula aplicación del anillo biofragmentable tras la hemicolectomía derecha,

aplicándose de forma anecdótica en algún centro de nivel 3.

86

4.2.4. SUTURAS DE COLON IZQUIERDO.


este periodo tras realizar una hemicolectomía izquierda.

TABLA 60: SUTURA MANUAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 6,8 5 6,4 1,4 12,1 NIVEL 2 4,3 0 77,9 0 11,6 NIVEL 3 13,4 5 14,9 3,4 23,4 NIVEL 4 5,7 0 15,1 0 19,7 NIVEL4a 0 0 0 0 0

p = ====0,43

0,236

Resulta minoritaria la sutura manual en colon izquierdo, siendo algo mayor en

los hospitales de nivel 3.

TABLA 61: SUTURA MECANICA LINEAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 1,1 0 3,2 0 3,8 NIVEL 2 2,9 0 7,5 0 9,9 NIVEL 3 15 0 24,4 0 31,4 NIVEL 4 0 0 44,7 0 0 NIVEL4a 30 0 0 0 85,5

p = ====0,43

0,236

Fueron mínimas las aplicaciones de suturas lineales mecánicas excepto en los

hospitales de la montaña.

87

TABLA 62: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005.


LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR

NIVEL 1 92,1 95 7,6 85,8 98,5

NIVEL 2 92,9 100 9,5 84,1 100

NIVEL 3 71,2 80 32,8 49,1 93,3

NIVEL 4 94,3 100 15,1 80,3 100

NIVEL4a 70 100 44,7 14,5 100

p = ====0,43

0,153

Casi siempre se aplica la sutura circular, con excepción de los niveles 3 y 4a en

los que se utilizaron menos.

TABLA 63: VALTRAC EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005.

NIVELES. MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR

LIMITE INFERIOR

LIMITE SUPERIOR


p = 0,675

Al igual que en el colon derecho, nulo empleo de esta técnica en colon

izquierdo

88

4.3. COMPARATIVA ENTRE AMBOS PERIODOS

PERIODOS 1999-2000 2004-2005

TOTAL PACIENTES NIVEL MEDIA NIVEL MEDIA

NIVEL 1 275,9 NIVEL 1 402,8 TOTAL NIVEL 2 147,2 NIVEL 2 186,5

PROGAMADOS NIVEL 3 98,2 NIVEL 3 120,7

NIVEL 4 62,4 NIVEL 4 63,3

NIVEL4a 21,2 NIVEL4a 25,3

NIVEL 1 99,8 NIVEL 1 104 TOTAL NIVEL 2 51 NIVEL 2 37,8

URGENTES NIVEL 3 33,7 NIVEL 3 30,2



NIVEL 1 37,6 NIVEL 1 60,1 BENIGNAS NIVEL 2 29,3 NIVEL 2 37

PROGRAMADAS NIVEL 3 19,4 NIVEL 3 19,4

NIVEL 4 8,6 NIVEL 4 6


NIVEL 1 238,3 NIVEL 1 339 MALIGNAS NIVEL 2 117,8 NIVEL 2 149,5

PROGRAMADAS NIVEL 3 78,8 NIVEL 3 101,9


NIVEL4a 15 NIVEL4a 21,9

NIVEL 1 32,9 NIVEL 1 37,1 BENIGNAS NIVEL 2 21,5 NIVEL 2 11,9




NIVEL 1 66,9 NIVEL 1 66,9 MALIGNAS NIVEL 2 29,5 NIVEL 2 27,9




NIVEL 1 2,4 NIVEL 1 2,2 CIRUJANOS DE NIVEL 2 2,2 NIVEL 2 2,1

GUARDIA NIVEL 3 1,2 NIVEL 3 1,2

NIVEL 4 0 NIVEL 4 1,1

NIVEL4a 0 NIVEL4a 0 TABLA 64: Existe un incremento proporcional en las intervenciones

programadas en todos los niveles, si bien las programadas benignas

disminuyeron en los hospitales menores.

89

Las urgencias se incrementaron en los Hospitales de nivel 1 y han disminuido

en el resto. La diferencia fue mayor en las urgencias benignas, disminuidas

sobre todo en los niveles 4 y 4a.

Los cirujanos de guardia se mantuvieron en las mismas proporciones, salvo en

el nivel 4 que en el periodo inicial era de guardia telefónica y en el periodo

posterior pasó a estar de presencia física.

90

4.3.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.

Hemos querido comparar las técnicas aplicadas en los dos periodos para valorar

posibles variaciones.

4.3.1.1. Cuadros oclusivos, la comparativa hallada fue:

TABLA 65: Rx SIMPLE EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

En todos los niveles hospitalarios la radiología simple se aplica en una

proporción mucho menor en el periodo 2004-2005 que en el periodo anterior.

TABLA 66: ENEMA OPACA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

Cabe destacar la disminución del enema opaca en los hospitales de nivel 2 y 3,

así como el aumento en los alejados geográficamente. En los otros niveles

hemos detectado escasos cambios.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 86,7 22 NIVEL 2 89 10 NIVEL 3 73,6 25,6 NIVEL 4 61,4 41,9 NIVEL4a 92,7 32,6

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 47,4 43,8 NIVEL 2 57 17 NIVEL 3 48 37,6 NIVEL 4 48,6 42,2 NIVEL4a 33 66,7

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

91

TABLA 67: TC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La TC ha pasado a ser la técnica preferida para el diagnostico de los procesos

oclusivos en todos los hospitales catalanes, siendo el método que ha presentado

un mayor incremento.

TABLA 68: FCC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

En la colonoscopia se observa un incremento en los niveles 1, 2 y 4, así como

una disminución en el nivel 3 y no se realiza en los de nivel 4a.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 32,6 81,1 NIVEL 2 11,5 87,5 NIVEL 3 14 68,3 NIVEL 4 21,2 63,3 NIVEL4a 0 33,3

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 10,4 23,4 NIVEL 2 6,7 22,7 NIVEL 3 33,7 9,8 NIVEL 4 17,3 21,7 NIVEL4a 40 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

92

METODOS DIAGNOSTICO EN LA OCLUSIÓN

Figura 8. Proporción de la totalidad de las exploraciones realizadas, en que se

aprecia la disminución de la radiología simple como exploración principal y se

evidencia el incremento de la TC para el diagnóstico de las oclusiones

colónicas.

94

4.3.1.2. Perforaciones de colon, la comparativa hallada fue:

TABLA 69: Rx SIMPLE EN PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La radiología simple aunque ha disminuido en todos los centros, se mantiene

como diagnóstico inicial.

TABLA 70: ENEMA OPACO EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.

El enema opaca ha dejado de aplicarse en el diagnostico de las perforaciones en

prácticamente todos los hospitales excepto en algunos centros de nivel 3.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 91,9 45 NIVEL 2 91,7 65,3 NIVEL 3 80 66,7 NIVEL 4 56,8 75 NIVEL4a 100 100

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 16,3 0 NIVEL 2 1,9 0 NIVEL 3 12 9,8 NIVEL 4 16,3 0 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

95

TABLA 71: TC EN EL DIAGNOSTICO DE PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La TC se ha incrementado en casi todos los centros, sobre todo en los mayores,

mientras que en los pequeños se presenta un discreto descenso, posiblemente

debido a la dificultad para disponer de acceso a dicha prueba.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 45 96,7 NIVEL 2 37,2 75,0 NIVEL 3 43,9 74,6 NIVEL 4 57,1 45 NIVEL4a 30 26,7

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

96

METODOS DIAGNOSTICO EN LA PERFORACIÓN:

Figura 9. En la práctica se aprecia un incremento de la TC y reducción de la

radiología simple y práctica desaparición del enema opaca para el diagnóstico

de la perforación de colon.

98

4.3.1.3. Sangrado de colon, la comparativa hallada fue:

TABLA 72: ENEMA OPACA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-

2005

La radiología baritada que no se empleó en el primer periodo muestra una

mínima presencia en los hospitales pequeños en el segundo periodo

TABLA 73: FCC EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

Se mantiene la endoscopia como exploración mayoritaria, aunque ha

descendido en los hospitales de nivel 2 en el periodo 2004-2005.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 0 0 NIVEL 2 0 0 NIVEL 3 0 9,5 NIVEL 4 0 25 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 96,3 86,4 NIVEL 2 87,5 27,8 NIVEL 3 90,3 92,3 NIVEL 4 0 14,3 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

99

TABLA 74: ARTERIOGRAFÍA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

La arteriografía ha aumentado en todos los niveles de hospitales.

TABLA 75: COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

La colonoscopia intraoperatoria continúa siendo mínimamente usada y solo al

alcance de los hospitales mayores y medianos.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 48,3 61,5 NIVEL 2 50,0 87,5 NIVEL 3 37,5 21,4 NIVEL 4 0 87,5 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 17,9 23,2 NIVEL 2 4,2 12,5 NIVEL 3 14,6 7,1 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

100

METODOS DIAGNOSTICO EN LA SANGRADO:

Figura 10. En hospitales pequeños no se han explorado sangrantes digestivos

bajos. La colonoscopia y la arteriografía se realizan generalmente combinadas.

Solo en algún Centro se practica solo una de las dos.

102

4.3.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO.

Hemos querido comparar las técnicas aplicadas en los dos periodos para evaluar

las variaciones.

4.3.2.1. Cuadros oclusivos, la técnica empleada fue:

TABLA 76: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La colectomía subtotal se ha mantenido en proporciones muy bajas en todos los

hospitales, menos en los del nivel 4a que presenta un claro aumento.

TABLA 77: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La resección con lavados y anastomosis presentan un aumento en todos los

hospitales excepto en los de nivel 1.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 2,6 4 NIVEL 2 3,7 2,2 NIVEL 3 10,9 3,9 NIVEL 4 9,7 6,8 NIVEL4a 4 25,6

p < 0,0009 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 23,5 21 NIVEL 2 26,8 43 NIVEL 3 16,1 43,8 NIVEL 4 24,2 42,4 NIVEL4a 24,3 53,4

p < 0,27 en 2004 respecto de 1999

103

TABLA 78: HARTMANN EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 41,9 21 NIVEL 2 52,2 43 NIVEL 3 49,2 43,8 NIVEL 4 47,4 42,4 NIVEL4a 55 53,4

p < 0,34 en 2004 respecto de 1999

La operación de Hartmann ha disminuido como tratamiento de oclusiones en los

niveles 1 y 2 y en menor proporción en los niveles 3 y 4.

TABLA 79: COLOSTOMIA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La colostomía se ha mantenido como un infrecuente recurso para tratar las

oclusiones.

TABLA 80: STENT EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.

El Stent se ha ido implantando en todos los niveles especialmente en los centros

pequeños, sobre todo en los más alejados geográficamente.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 11,3 8,6 NIVEL 2 4,6 4,9 NIVEL 3 13,9 12,3 NIVEL 4 15,8 1,5 NIVEL4a 0 6,7

p < 0,0014 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 1,6 3,3 NIVEL 2 0 4,6 NIVEL 3 5 10 NIVEL 4 0 16,4 NIVEL4a 0 39,2

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

104

METODOS TERAPEUTICOS EN LA OCLUSIÓN:

Figura 11. El único cambio apreciable es el aumento de stents. La operación de

Hartmann sigue siendo la técnica más aplicada.

106

4.3.2.2. Perforaciones de colon, la técnica empleada fue:

TABLA 81: COLECTOMIA SUBTOTAL EN LA PERFORACIÓN EN

1999-2000 Y 2004-2005

La colectomía subtotal ha aumentado en el periodo 2004-2005, en los hospitales

de nivel 1 y 3 mientras que en los otros niveles se ha empleado menos que en el

periodo anterior.

TABLA 82: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

Los lavados con anastomosis aumentaron en los hospitales de nivel 1, 2 y 3 y

mínimo descenso en los pequeños.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 4,8 20,5 NIVEL 2 22,3 5,7 NIVEL 3 9,8 13,4 NIVEL 4 18,2 0 NIVEL4a 12,5 8,3

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 14,1 22,5 NIVEL 2 15,8 34,7 NIVEL 3 17,7 20,6 NIVEL 4 10 9,5 NIVEL4a 29,2 25

NS p < 0,17 en 2004 respecto de 1999

107

TABLA 83: HARTMANN EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

La operación de Hartmann por perforaciones de colon se continúa practicando,

si bien evidenciamos un descenso en los hospitales grandes y un incremento en

los otros niveles.

TABLA 84: COLOSTOMÍA EN LA PERFORACIÓN ENTRE 1999-2000 Y 2004-2005

La colostomía por perforación ha aumentado discretamente en los centros de

nivel 1 y 2 y ha disminuido en los de nivel 3.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 76,0 49,7 NIVEL 2 61,2 57,4 NIVEL 3 63,7 64,5 NIVEL 4 71,8 90,5 NIVEL4a 58,3 66,7

NS p < 0,17 en 2004 respecto de 1999


p < 0,04 en 2004 respecto de 1999

108

METODOS TERAPEUTICOS EN LA PERFORACIÓN:

Figura 12. Comparación en la Perforación de colon entre ambos periodos.

Discreto aumento de las colectomías subtotales y los lavados + anastomosis a

expensas de los hospitales de mayor nivel, si bien descienden en los de menor

nivel. La operación de Hartmann desciende, pero se sigue manteniendo

proporcionalmente como la más realizada.

110

4.3.2.3. Sangrado de colon, la técnica empleada fue:

TABLA 85: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

La colectomía subtotal por sangrado se realizó en mayor proporción en el

primer periodo, ha dejado de ser practicada en los niveles 4 y 4a.

TABLA 86: ANASTOMOSIS + LAVADO EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

El lavado seguido de anastomosis ha presentado un claro incremento en los

niveles 1, 2 y 3, habiendo seguido sin practicarse en los niveles 4 y 4a.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 61,2 32,8 NIVEL 2 76 57,1 NIVEL 3 71,8 33,3 NIVEL 4 15,1 0 NIVEL4a 0,7 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999


p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

111

TABLA 87: HARTMANN EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

La operación de Hartmann, ya poco practicada en el primer periodo, presenta un

retroceso en el periodo del 2004 y no se interviene ningún caso en los niveles 4

y 4a.

TABLA 88: COLOSTOMIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005

La colostomía por sangrado, recurso no utilizado en el primer periodo, es poco

empleada en el siglo XXI.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 29,2 18,7 NIVEL 2 0 14,3 NIVEL 3 33,3 30 NIVEL 4 58,3 0 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 0 7 NIVEL 2 0 3,7 NIVEL 3 0 4,8 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 0 0

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

112

METODOS TERAPEUTICOS EN EL SANGRADO:

Figura 13. Tratamiento del colon sangrante. La mayor parte de las

intervenciones del primer periodo fueron colectomías subtotales. En el segundo

periodo se evidencia un aumento de los lavados seguidos de anastomosis y

descenso del Hartmann y la utilización de las colostomías a diferencia del

primer periodo en hospitales pequeños prácticamente no se tratan.

114

4.3.3. COMPARATIVA SUTURA COLON DERECHO.

Las suturas que se emplearon en ambos periodos tras la realización de una

hemicolectomía, varían según se refleja en las siguientes tablas:

TABLA 89: SUTURA MANUAL EN COLON DERECHO EN 1999-2000

Y 2004-2005.

La sutura manual presenta un discreto descenso tras la Hemicolectomía derecha.

TABLA 90: SUTURA MECANICA LINEAL EN COLON DERECHO EN

1999-2000 Y 2004-2005.

La técnica “Barcelona” sigue siendo mayoritaria en todos los Centros,

manteniéndose en menor proporción en los hospitales de nivel 1.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 43,1 34,6 NIVEL 2 28,6 28,6 NIVEL 3 37 34,2 NIVEL 4 40 35 NIVEL4a 28 40

p < 0,49 en 2004 respecto de 1999

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 33,1 32,9 NIVEL 2 51,4 51,4 NIVEL 3 48 51,7 NIVEL 4 24,3 46,3 NIVEL4a 52 40

p < 0,086 en 2004 respecto de 1999

115

TABLA 91: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN COLON DERECHO

EN1999-2000 Y 2004-2005

La sutura circular se incremento en los hospitales nivel 1 y disminuye en los de

nivel 4.

TABLA 92: SUTURA ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN

COLON DERECHO EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Desaparece el anillo biofragmentable.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 23,8 32,5 NIVEL 2 20 20 NIVEL 3 14,5 13,8 NIVEL 4 35,7 18,8 NIVEL4a 0 20

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999


p NS en 2004 respecto de 1999

116

COMPARATIVA SUTURA EN COLON DERECHO:

Figura 14. Ha dejado de aplicarse el anillo biofragmentable, manteniéndose las

proporciones similares en ambos periodos con predominio de la sutura

mecánica lineal y la manual.

118

4.3.4. COMPARATIVA SUTURA COLON IZQUIERDO.

Las suturas que se emplearon en ambos periodos tras la realización de una

hemicolectomía, varían según se refleja en las siguientes tablas:

TABLA 93: SUTURA MANUAL EN COLON IZQUIERDO EN 1999-

2000 Y 2004-2005.

Salvo en el nivel 3, disminuye la sutura manual en el colon izquierdo en casi

todos los hospitales. Llama la atención que en el nivel 4a no se aplicó en

ninguno de los dos periodos.

TABLA 94: SUTURA MECANICA LINEAL EN COLON IZQUIERDO

EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Disminuye la sutura lineal en el colon izquierdo. En todos los niveles excepto

en el 4a

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 30 6,8 NIVEL 2 21 4,3 NIVEL 3 7 13,4 NIVEL 4 14,3 5,7 NIVEL4a 0 0

p < 0,0007 en 2004 respecto de 1999

NIVELES num: 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 7,4 1,1 NIVEL 2 26,3 2,9 NIVEL 3 20 15 NIVEL 4 14,3 0 NIVEL4a 26 30

p < 0,001 en 2004 respecto de 1999

119

TABLA 95: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN COLON

IZQUIERDO EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La sutura mecánica circular pasa a ser casi generalizada a todos los niveles.

TABLA 96.: SUTURA ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN

COLON IZQUIERDO EN 1999-2000 Y 2004-2005.

También en el colon izquierdo el Valtrac ha dejado de aplicarse.

NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 63,8 92,1 NIVEL 2 52,4 92,9 NIVEL 3 68 71,2 NIVEL 4 71,4 94,3 NIVEL4a 54 70

p < 0,287 en 2004 respecto de 1999


p NS en 2004 respecto de 1999

120

COMPARATIVA SUTURA EN COLON IZQUIERDO:

Figura 15. La sutura mecánica circular, ha aumentado en el periodo 2000-

2004, disminuyendo la mecánica lineal y la manual y desapareciendo el anillo

biofragmentable.

122

5. APARTADO GRAFICAS

5.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.

5.1.1. Determinación del % de pacientes ante cuadros oclusivos, en los que el

método diagnostico fue:

GRAFICA 1: Rx SIMPLE EN OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Clara disminución de la radiología simple como único método diagnóstico en

las oclusiones colónicas.

123

GRAFICA 2: ENEMA OPACO EN OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-

2005

Solo en los hospitales de los pirineos, se ha incrementado el enema opaco en el

diagnóstico de oclusiones.

GRAFICA 3: TC EN OCLUSIÓN 1999-2000 Y 20042005.

En todos los niveles se ha incrementado la TC para el diagnóstico de

oclusiones.

124

GRAFICA 4: COLONOSCOPIA EN OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La colonoscopia, realizada en una baja proporción, presenta escasas variaciones

en ambos periodos.

126

5.1.2. Determinación del % de pacientes ante cuadros de perforación, en los que el método diagnostico fue:

GRAFICA 5: Rx SIMPLE EN PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005

En los hospitales mayores disminuye la indicación de la radiología simple en

perforaciones.

GRAFICA 6: ENEMA OPACO EN PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.

127

Desaparición del enema opaca en el diagnostico de perforación, a todos los

niveles excepto en nivel 3, donde se mantiene de forma muy esporádica.

GRAFICA 7: TC EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Claro incremento en los hospitales mayores y discreta disminución en los

pequeños.

128

5.1.3. Determinación del % de pacientes ante cuadros de sangrado, en los

que el método diagnostico fue:

GRAFICA 8: ENEMA OPACA EN 1999-2000 Y 2004-2005.

El enema opaca, que no se realizó en el primer periodo, en el segundo se ha

aplicado ocasionalmente en algunos centros pequeños.

GRAFICA 9: COLONOSCOPIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La colonoscopia, sigue siendo la exploración realizada mayoritariamente en

sangrado, pero ha disminuido en los centros de nivel 2.

129

GRAFICA 10: ARTERIOGRAFIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Aumento de la arteriografía para el diagnóstico de rectorragias.

GRAFICA 11: COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Escasos cambios en la frecuencia de la colonoscopia intraoperatoria.

130

5.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO.

5.2.1. Determinación del % de pacientes ante cuadros de oclusión, en los que

la técnica terapéutica empleada fue:

GRAFICA 12: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Mantenimiento de las bajas tasas de colectomías por oclusión.

GRAFICA 13: ANASTOMOSIS + LAVADO EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Incremento a todos los niveles de los lavados con anastomosis.

131

GRAFICA 14: HARTMANN EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La disminución de esta técnica es más evidente en los hospitales de nivel 1.

GRAFICA 15: COLOSTOMIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La colostomía sigue siendo mínima.

132

GRAFICA 16: STENT EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Aumento de las prótesis sobre todo en los niveles 4.

134

5.2.2. Determinación del % de pacientes ante cuadros de perforación, en los

que la técnica terapéutica empleada fue:

GRAFICA 17: COLECTOMIA SUBTOTAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.

En los hospitales universitarios se han incrementado las colectomías subtotales.

GRAFICA 18: ANASTOMOSIS + LAVADO EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Discreto incremento en los hospitales mayores.

135


Discreto aumento en los hospitales menores y disminución del Hartmann en los

mayores.

GRAFICA 20: COLOSTOMIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La colostomía sigue siendo mínima.

136

5.2.3. Determinación del % de pacientes ante cuadros de sangrado, en los que la técnica terapéutica fue:

GRAFICA 21: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.

La colectomía subtotal por sangrado fue más frecuente en el periodo 1999-2000

en los hospitales mayores y cayo en desuso en los pequeños.

GRAFICA 22: ANASTOMOSIS+LAVADOS EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Incremento de lavados con anastomosis en los niveles 1, 2, y 3.

137


La operación de Hartmann como tratamiento de los sangrados de colon fue

poco practicada en ambos periodos, siendo más frecuente en los hospitales de

nivel 1, 3 y 4. En el 2º periodo no se practico en los niveles 4 y 4a.

GRAFICA 24: COLOSTOMÍA EN 1999-2000 Y 2004-2005

Solo en el segundo periodo se realizaron algunas colostomías por sangrado,

pero fue un recurso poco utilizado en todos los niveles.

138

5.3. COMPARATIVA SUTURAS COLON DERECHO.

5.3.1. Determinación del % de pacientes y el tipo de sutura empleada fue:

GRAFICA 25: SUTURA MANUAL EN 1999-2000 Y 2004-2005

Discreta disminución de la sutura manual.

GRAFICA 26: SUTURA MECANICA LINEAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Mínimos cambios en la sutura mecánica lineal.

139

GRAFICA 27: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Escasos cambios en la sutura circular.

GRAFICA 28: VALTRAC EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Desaparición del anillo en los niveles 4a donde se aplicaba en el primer periodo.

140

5.4. COMPARATIVA SUTURAS COLON IZQUIERDO

5.4.1. Determinación del % de pacientes y el tipo de sutura empleada fue:

GRAFICA 29: SUTURA MANUAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Disminución a todos los niveles excepto en el 3.

GRAFICA 30: SUTURA MECANICA LINEAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Solo en el nivel 4a aumenta la aplicación de la sutura mecánica lineal. En el

resto ha dejado de aplicarse.

141

GRAFICA 31: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Incremento a todos los niveles de la sutura circular.

GRAFICA 32: VALTRAC EN 1999-2000 Y 2004-2005.

Comportamiento igual al colon derecho, despareciendo en todos los niveles.

142

6. DISCUSIÓN.

Una de las patologías que en los últimos años está presentando mayores

cambios dentro del Aparato Digestivo, son las afecciones colorrectales, que

para muchos representa una auténtica especialidad dentro de la Cirugía General

y Digestiva 23.

Esta situación ha ido manteniéndose desde la antigüedad, tal como señalamos

en los primeros capítulos. De hecho las oclusiones colorrectales de origen

congénito, motivaron las primeras intervenciones quirúrgicas. En orden

cronológico les siguieron las operaciones destinadas a corregir las oclusiones

debidas a hernias estranguladas.

Las perforaciones producidas por heridas de guerra, que clásicamente eran

conocidas como lesiones que ocasionaban una muerte lenta, fueron uno de los

motivos por los que la cirugía experimentó un progreso en el tratamiento de la

cirugía en general y de la de colon en particular, en los siglos XVIII y XIX.

El descubrimiento de la radiología y su incorporación a los centros sanitarios31

permitieron un salto cualitativo muy importante para el diagnóstico de las

patologías colónicas tanto en las oclusiones como en las perforaciones, hasta

entonces solo diagnosticadas por clínica.

El desarrollo y la progresiva difusión de la anestesia, la incorporación de la

antisepsia, así como la consolidación de las bases y fundamentos de la cirugía

moderna permitieron avances importantes en el abordaje de la cirugía urgente

de colon, siendo la operación de Hartmann el paradigma durante varias décadas

en el siglo XX.

Posteriormente aparecen propuestas destinadas a realizar tratamientos en un

solo tiempo, evitando las poco deseadas colostomías. La incorporación de la

endoscopia y las TC, permiten mejorar substancialmente el diagnóstico.

143

La progresiva difusión de las suturas mecánicas, mejoran sustancialmente los

resultados, con descenso importante de las tasas de fuga anastomótica.

Finalmente la implantación de stents en casos de oclusión y la cirugía

laparoscópica, modifican las estrategias en la mayoría de Hospitales.

De todas formas, la disponibilidad de las técnicas diagnósticas son variables

según el nivel de los hospitales. También son distintos los recursos existentes a

la hora de realizar una intervención de urgencia.

Finalmente existen conceptos y opiniones diferentes entre los cirujanos de

guardia en los diversos hospitales, a la hora de elegir un método diagnóstico o

terapéutico.

En la asistencia programada, la protocolización diagnóstica y terapéutica es

cada vez mayor, así como la progresiva utilización de la cirugía por vía

laparoscópica.20,21

Cada vez se publican más artículos sobre el factor cirujano, calidad de la cirugía

y relación entre las tasas de mortalidad en función del volumen de casos

atendidos.52,53,54 De todas formas, la mayoría de estos parámetros se aplican en

la patología programada.

Según Hequera6, “la mayoría de los pacientes con emergencias colónicas son

ancianos, con patologías asociadas, atendidos por cirujanos jóvenes, que

disponen de menores medios diagnósticos”. Con todas estas premisas, es lógico

que sea una cirugía habitualmente gravada con una elevada mortalidad.

El cáncer colorrectal (CCR) es el cáncer más frecuente en ambos sexos (se

excluyen los tumores de la piel) y se estima que hay 21.000 pacientes nuevos

cada año en España.55 La extirpación del tumor sigue siendo el tratamiento más

eficaz para curar el CCR. El tratamiento quirúrgico ha ido mejorando sus

resultados con una disminución progresiva de la morbi-mortalidad, pero sin

llegar a desaparecer. Conocer la mortalidad postoperatoria tiene una gran

144

importancia, por ser uno de los indicadores de calidad de un proceso

asistencial,56,57 que permite compararnos con los estándares. En las guías

españolas58,59 se recomienda que la mortalidad postoperatoria sea menor del 5%

en la cirugía programada y menor del 20% en la cirugía urgente. Por otra parte,

el conocer sus factores de riesgo nos conduce a poder informar individualmente

a cada paciente en función de ellos.

Si aceptamos que sólo se opera al 80% de los CCR60 y que la mortalidad

postoperatoria es del 3%, 500 pacientes fallecerían cada año en nuestro país en

el postoperatorio del CCR, lo que le confiere una gran importancia clínica y

social.

La cirugía urgente es otro de los factores relacionados,61,62,63,64,65,66 ya que

aproximadamente triplica la mortalidad en la mayoría de las series. En la

mayoría de las publicaciones el porcentaje de cirugía urgente se sitúa entre el 15

y el 20%, pero en un caso67 sólo alcanza el 3%. Este escaso porcentaje de

cirugía urgente disminuye y enmascara la mortalidad global.

La cirugía de los tumores más evolucionados tiene una mayor mortalidad, que

se relaciona con el estadio tumoral,61,63,67 con la irresecabilidad tumoral64,67 o

con la cirugía paliativa.63

La patología programada, es tratada con mayores medios diagnósticos y por

cirujanos más especializados, mientras que las urgencias se presentan en

pacientes en peores condiciones y son atendidos por cirujanos con menor

experiencia, siendo por otra parte de más difícil protocolización y aplicación de

forma homogénea.

Así pues, es de esperar que los resultados sean peores y con mayores diferencias

en función del nivel de los Hospitales receptores de dicha patología

En nuestro estudio vemos que en la primera encuesta realizada en los años

1999-2000 se registraron los pacientes atendidos por afecciones de origen

145

colónico forma programada, la mayoría corresponden a patología maligna y

menos de la quinta parte a lesiones benignas, proporción similar a la descrita en

la bibliografía.

De las operaciones urgentes, prácticamente la tercera parte fueron intervenidos

por patologías benignas.

La proporción de la patología quirúrgica urgente ha sido un 61% por cuadros

oclusivos, 33% perforaciones de colon y solo el 6% fueron intervenidos por

sangrado de colon. (Figura 6)

Tal como era de esperar los Hospitales de nivel 1 y 2 se atienden mayor número

de casos, siendo mayor la proporción de patología maligna que en los niveles 3

y 4.

En los niveles 1 y 2 los pacientes son atendidos por 2 o 3 cirujanos de guardia,

en los de nivel 3 por solo un cirujano, que en el caso de realizar una

intervención quirúrgica es ayudado en el mejor de los casos por un segundo

cirujano localizable, pero lo más habitual es que sea por un ginecólogo o

traumatólogo del equipo de guardia, mientras que en los de nivel 4 y 4a, el

cirujano esta localizable y en la mayoría de los Centros en el caso de

tratamiento quirúrgico es ayudado por facultativos de otros especialidades

(frecuentemente de ginecología y /o traumatología). (Tabla 1)

Hemos decidido anular las respuestas sobre la intención teórica que

aconsejarían los médicos tanto desde el punto de vista diagnóstico como

terapéutico, en los casos en que el paciente y el centro lo permitiera, por

entender de que las respuestas podrían estar condicionadas por la disponibilidad

de los medios en el propio Centro o por la predilección del facultativo, por lo

que las respuestas podrían prestarse a interpretaciones diversas o discutibles.

También hemos suprimido el apartado que hace referencia a los resultados de

146

las tasas de dehiscencias de suturas, al haber obtenido solo una parte de los

resultados de los diversos Servicios.

Durante el periodo 1999-2000, vemos que el diagnóstico realizado en las

oclusiones, la radiología simple y enema baritado se realizó en todos los niveles

de hospitales, mientras que la colonoscopia se practicó en mayor proporción en

los hospitales medianos. La TC predominó en los de nivel 1 y 2. (Tablas 2 a 5)

Estos resultados son en cierto modo los esperados, dada la disponibilidad de los

métodos diagnósticos en los diversos centros y con la premisa de que cada

servicio asumía las oclusiones que solían ser tratadas con carácter de relativa

urgencia.

Algo parecido sucedió con el diagnóstico ante las perforaciones de colon. Los

resultados son bastante homogéneos entre los diversos niveles hospitalarios,

realizando mayoritariamente radiografías simples y en menor proporción

estudios con TC. Solo una parte minoritaria realizó enemas baritados. (Tablas 6

a 8)

En el diagnóstico aplicado en sangrados colónicos, la enema opaca, en contra de

lo indicado en muchos textos clásicos, no se ha efectuado en ningún nivel. La

utilización del enema opaca en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja ha

sido desplazada por las técnicas endoscópicas y arteriográficas. El tránsito

baritado de intestino delgado es el único método diagnóstico de las lesiones de

la pared yeyunal o ileal en las fases de inactividad de la hemorragia.68,69,70

La colonoscopia ha sido el método mayoritario en todos los Servicios, seguido

de la arteriografía en los centros mayores. La colonoscopia intraoperatoria ha

sido escasa y en los hospitales de nivel 4 y 4a, no se atendieron a estos

pacientes, que fueron derivados a otros hospitales con mayores medios, al

contrario de lo sucedido con las oclusiones y perforaciones (Tablas 9 a 11).

147

En cuanto al tratamiento aplicado en el primer periodo, ante cuadros oclusivos

se practicaron intervenciones según técnica de Hartmann en prácticamente la

mitad de los casos y de forma bastante homogénea en todos los niveles. La

resección con lavado y anastomosis en un solo tiempo la practicaron más en

hospitales de nivel 1 y 2, así como también la recogemos en los hospitales de

los niveles 4 y 4ª. La colectomía subtotal se realizó algo más en los de nivel 3.

Se empieza a utilizar el Stent, básicamente en los centros de nivel 3. (Tablas 12

a 16)

En el tratamiento de perforaciones de colon, el Hartmann se realizó entre el 60 y

75% de los pacientes intervenidos en todos los niveles. La colectomía subtotal

se aplico de forma desigual entre los diferentes niveles, observamos que en los

de nivel 1 y 3 es baja mientras que aumenta en el resto. En cuanto a la

anastomosis con lavados se aplicó algo más en los hospitales 4a, mientras que

en el resto se utilizo en pocos casos. La colostomía se ha utilizado muy pocas

veces. (Tablas 17 a 20).

En cuanto al tratamiento aplicado ante cuadros de sangrado colónico, la

colectomía subtotal fue mayoritaria en ambos periodos, mientras que la

resección con lavados y anastomosis se aplicó más en el segundo periodo

aunque en proporciones menores. En los hospitales pequeños ha dejado de

intervenirse esta patología. (Tablas 21 a 23)

En el apartado referente al material utilizado en las suturas del colon derecho en

este periodo, la sutura mecánica lineal latero-lateral se aplicó casi en la mitad de

los casos en los de nivel 2 y 3, en mas del 70% de los casos atendidos en los 4a.

En cuanto a la sutura manual con hilos reabsorbibles o irreabsorbibles, fue más

usada en los de nivel superior, con menor incidencia en los centros pequeños

(4a). La sutura mecánica circular mostró pocos adeptos, con mayor uso entre los

centros de mayor nivel. Cabe destacar la aplicación de anillos biofragmentables

solo en hospitales pequeños y medianos.

148

En la cirugía del colon izquierdo predomina la anastomosis con suturas

circulares mecánicas, siendo minoritaria la sutura manual y como en el colon

derecho los anillos biofragmentables se aplican en algunos hospitales pequeños.

(Tablas 24 al 31)

Existen muy pocas series similares con las que podamos comparar nuestros

resultados, por lo que hacemos una descripción de la situación en el primer

periodo y la comparamos con el segundo periodo.

En el periodo 2004-2005, la atención programada correspondió al 81%, de los

que la mayoría perteneció a patología maligna y una menor proporción a

patología benigna.

Calculamos que la serie recopilada representa aproximadamente el 80-85 % del

total de los casos intervenidos en Cataluña.

En este periodo todos los Hospitales facilitaron los datos tanto programados

como urgentes. Esto nos ha permitido establecer con mayor exactitud las

proporciones de las patologías por niveles, así como una idea más exacta de la

patología colónica en Cataluña.

En los años 2003-4 se contabilizaron 8143 casos de cáncer colorrectal en

Cataluña, cifra superior a la incidencia calculada en España de 25,8 casos por

100.000 habitantes año en varones y 15,8 en mujeres71. El 15,6% de los

cánceres de colon se operaron de forma urgente, siendo la oclusión la causa más

habitual.

Entre las 1796 afecciones benignas operadas en estos años, un 33% fueron

intervenidas con carácter urgente, predominando las perforaciones. (Figura 7).

En cuanto al diagnóstico aplicado en las oclusiones de colon en este periodo,

cabe destacar el aumento en la utilización de la TC en todos los niveles, excepto

en los centros más pequeños en que la radiología simple es predominante. La

enema opaca sigue aplicándose en todos los niveles, sobre todo en los de menor

149

nivel (4a) y se mantiene una cierta proporción de endoscopias salvo en los de

menor nivel (Tablas 32 a 36).

En las perforaciones colónicas también se utiliza mayoritariamente la TC en el

diagnostico, excepto en los pequeños hospitales, como los de montaña.

Prácticamente se ha abandonado la radiología baritada (salvo en casos aislados),

pero se mantiene la radiología simple en todos los niveles, sobre todo en los 4 y

4a (Tablas 37 a 39).

En los cuadros de sangrado digestivo bajo, el abordaje diagnostico sigue siendo

mayoritariamente endoscópico, salvo en los de menor nivel. Las arteriografías

se aplicaron de forma irregular y la endoscopia peroperatoria sigue siendo muy

escasa (Tablas 40 a 42).

En cuanto a la estrategia terapéutica, en los pacientes que consultaron por una

oclusión de colon en el periodo 2004-2005, vemos que en los hospitales

Universitarios, se produce una clara disminución de las operaciones de

Hartmann y de las colectomías subtotales, mientras que los lavados con

anastomosis se mantienen en todos los niveles de hospitales y el Stent aumenta

sobre todo en los centros medianos y pequeños (Tablas 43 a 47).

En el tratamiento de las perforaciones, la operación de Hartmann predomina en

los centros menores aunque es mayoritaria en todos los niveles. La Colectomía

Subtotal se mantiene en los centros mayores y disminuye en los otros, mientras

que los lavados con anastomosis aumentan en los centros mayores y se

mantienen en el resto respecto del 1er periodo (Tablas 48 a 51).

Los sangrados en este periodo, dejan de tratarse en los centros de nivel 4 y 4a

derivándose a los hospitales de referencia, donde ha disminuido la indicación

del Hartmann y predomina la colectomía subtotal y los lavados con anastomosis

en referencia al 1er periodo (Tabla 52 a 55).

150

En cuanto al material utilizado en este periodo, ha dejado de aplicarse el anillo

biofragmentable tanto en colon derecho como izquierdo. Tras hemicolectomía

derecha predomina la sutura mecánica lineal siendo menor la utilización de

sutura circular en hospitales mayores y la sutura manual se mantiene por igual

en todos los niveles. En el colon izquierdo se evidencia un predominio en la

sutura mecánica circular, siendo mayor su utilización en todos los niveles en el

2º periodo. En el colon izquierdo casi siempre se aplica la circular mecánica

siendo mínima la sutura manual (Tablas 56 a 63).

Si comparamos ambos periodos, podemos ver que la distribución es similar en

los tipos de patologías, detectándose una discreta disminución de la proporción

de cánceres de colon oclusivos intervenidos de urgencia en el 2º periodo así

como una disminución de urgencias benignas en los hospitales pequeños (Tabla

64). Se ha incrementado la presencia de cirujanos de presencia física en los

hospitales de nivel 4.

En cuanto al diagnóstico de los cuadros oclusivos, destaca sobre todo el

incremento de la TC en todos los niveles, especialmente en los hospitales

medianos. La colonoscopia se ha mantenido, la radiología simple ha disminuido

en todos los niveles y el enema opaca se mantiene en hospitales pequeños

(Tablas 65 a 68, Figura 8 y Graficas 1 a 4).

En las perforaciones, se demuestra la nula utilización de la radiología baritada

en el 2º periodo, mientras que se mantiene la radiología simple sobre todo en los

hospitales de menor nivel y destaca un aumento notable en la utilización de la

TC, en todos los niveles (Tabla 69 a 71, Fig 9 y Graf 5 a 7).

En el diagnostico del sangrado digestivo bajo, se reflejan variaciones mínimas,

con utilización puntual del enema opaca en algún nivel intermedio y menor en

el segundo periodo, discreta disminución de la fibrocolonoscopia, mayor

utilización de la arteriografía, incluso en los hospitales de menor nivel, ya que

mejora la derivación a otros centros concertados o de referencia y así mismo

151

aumenta el uso de la colonoscopia intraoperatoria en los hospitales de mayor

nivel. (Tab 72 a 75, Fig 10 y Graf 8 a 11).

El diagnóstico de los cuadros de oclusión o perforación de colon, hasta hace

poco basado en la clínica, radiología simple o baritada, puede presentar algunos

falsos positivos, mientras que la TC suele aportar un diagnóstico específico y en

casos de patología maligna, un estudio de extensión72.

En los últimos años en Cataluña se han instalado TC en la mayoría de

Hospitales y facilitado el traslado en los que no disponen de esta técnica.

Este hecho parece explicar que así como en el periodo 1999-2000 existía una

clara diferencia entre el método deseable en el diagnóstico de oclusión o

perforación, en que algunos hubieran indicado la TC de disponer de ella, y sin

embargo se practica la radiología simple.

La revisión de los datos obtenidos constata cambios en la estrategia diagnóstica,

que posteriormente deriva en modificaciones en el abordaje terapéutico. Así

pues, hasta hace poco tiempo el diagnóstico se basaba fundamentalmente en la

clínica y los métodos radiológicos, con el propósito principal de establecer una

terapéutica urgente.

Con la implantación de mejores técnicas de diagnóstico, en la mayoría de

centros, especialmente la TC, se produce un cambio sustancial en la estrategia,

se prefiere una mayor exactitud en el diagnostico, ya que incluso en casos de

malignidad nos proporciona un estudio de extensión, para dejar en segundo

termino el tipo de indicación quirúrgica73.

Esta estrategia tiene gran interés en cuadros oclusivos, ya que permite conocer

la naturaleza del cuadro y evitar la cirugía en casos innecesarios como en

algunos cuadros de pseudo-vólvulos o falsas oclusiones.

Creemos que en la primera parte del estudio, se mantenían criterios clásicos

especialmente ante la sospecha de una perforación colónica, en que se

152

aconsejaba abstenerse de introducir contrastes por vía rectal74 que pudieran

empeorar las peritonitis fecaloideas, aparte de posibles restos de baritomas.

Posteriormente hemos visto que la mayoría de los cirujanos prefieren un estudio

con TC a ser posible con triple contraste que permita no solo confirmar la

perforación, tipo y grado, sino también la localización de la perforación, aunque

en la práctica cuesta convencer a los radiólogos que administren también el

contraste por vía rectal.

La mayor disponibilidad de la TC debido su incorporación en la mayoría de

hospitales medianos y algunos de pequeños y la facilidad de su práctica con

centros vecinales concertados, llegando incluso a traspasar la frontera, como

sucede entre la Seu d´ Urgell y Andorra.

De todas formas algunos Servicios ante cuadros oclusivos siguen solicitando

únicamente la radiología simple. La endoscopia es el tercer método empleado.

Lo mismo ha sucedido en las perforaciones, en que la TC se aplica cada vez en

mayor proporción. Su uso en cuadros de diverticulitis perforada permite elegir

la estrategia más adecuada y conocer con antelación otras posibles patologías

que ocasionan una perforación de colon75. La radiología simple ha dejado de ser

el método de elección, aunque en casos de una perforación evidente, la mayoría

de cirujanos consideran que es suficiente y la celeridad a diferencia de las

oclusiones es un factor importante.

Una variedad especial son las perforaciones accidentales de colon por

endoscopia. La endoscopia digestiva baja es la técnica de elección para el

diagnóstico y el tratamiento de diferentes enfermedades del colon. La visión

directa de la mucosa intestinal permite alcanzar una mayor sensibilidad y

especificidad diagnóstica cuando se compara con otras técnicas de imagen,

como, puede ser el enema de bario76. Además, en las últimas décadas, la

colonoscopia se ha utilizado cada vez más con finalidades terapéuticas en las

diferentes lesiones del tubo digestivo y destacan especialmente las

153

polipectomías. Recientemente, se han incorporado otros procedimientos

terapéuticos, como la cauterización de las lesiones de angiodisplasia con argón

o la colocación de endoprótesis, entre otros que aumentan el riesgo de las

perforaciones.

Los mecanismos básicos descritos por los que se producen las perforaciones son

los siguientes: causa mecánica, ya sea por el “empotramiento” en la pared

colónica o por la acodadura del endoscopio; barotrauma por la excesiva

insuflación, y procedimientos terapéuticos como la polipectomía o la

coagulación con argón. De acuerdo con otros estudios, estos son los

mecanismos involucrados con mayor frecuencia en este tipo de

perforaciones.77,78,79

La mayor parte de las perforaciones por endoscopias diagnósticas se producen

en el sigma o en la unión rectosigmoidea, al tratarse de una zona con frecuencia

más tortuosa y de difícil paso. Por el contrario, las perforaciones que tienen

lugar en las endoscopias terapéuticas se producen con mayor frecuencia en el

ciego, al tener una pared con menor grosor. 11,77,78,79

La perforación del colon como complicación de una endoscopia digestiva baja

es poco frecuente aunque grave, dado que puede ser causa de peritonitis y sepsis

secundaria con una elevada morbimortalidad.80 La tasa de perforación como

complicación de la endoscopia digestiva baja en series amplias se ha calculado

entre el 0,03–0,9% 80. En las endoscopias realizadas con fines terapéuticos este

porcentaje puede alcanzar el 3%.81,82

El tratamiento de las perforaciones iatrogénicas del colon es controvertido y no

existen hasta el momento suficientes evidencias ni guías clínicas específicas que

proporcionen recomendaciones claras sobre la mejor opción terapéutica.83,84

El conjunto de tratamientos descritos es amplio e incluye desde el tratamiento

conservador hasta la cirugía urgente con diferentes técnicas. Entre las opciones

154

técnicas descritas se encuentran la sutura simple, la resección del colon con o

sin estoma de protección o la simple derivación intestinal.77,80

Si bien clásicamente se realizaba una indicación quirúrgica por la descripción

del propio endoscopista, la clínica y radiología simple, eran suficientes para

realizar la indicación quirúrgica que habitualmente solía ser una sutura en

condiciones idóneas y una operación de Hartmann cuando la peritonitis era

importante.

Recientemente se ha propuesto la utilización de técnicas mínimamente

invasivas como la laparoscopia85,86 o, incluso, el mismo tratamiento

endoscópico.87,88 El reconocimiento de los factores de riesgo asociados, el

diagnóstico precoz de la perforación y su tratamiento adecuado pueden

contribuir a la disminución de la morbimortalidad en estos pacientes.

En los últimos años, gracias a la exploración por TC, va aumentando la

proporción de casos en que se resuelve la perforación mediante tratamiento

médico conservador, si las condiciones generales del paciente y las condiciones

del colon lo permiten, sobre todo sí el colon había sido bien preparado.89

También están aumentando los tratamientos de estas perforaciones por vía

laparoscópica,90 aunque habitualmente son escasos los expertos en laparoscopia

colónica que hacen guardias de urgencias.

Ante cuadros de sangrado, hemos visto escasas diferencias entre ambos

periodos. La cantidad de casos atendidos en Hospitales pequeños es muy escasa

en relación a los casos de oclusiones o perforaciones, comparados con los

hospitales mayores.

En relación a la utilización del enema opaca en el diagnostico del sangrado y su

progresiva desaparición de los protocolos de actuación, en 1974 Adams observó

que en varios pacientes con sangrado rectal masivo, la hemorragia cesaba

coincidiendo con un estudio con fines diagnósticos con enema de bario.91

155

Koperna et al. evaluaron 102 pacientes con sangrado por divertículos colónicos

desde 1993 hasta 1997 y compararon el tratamiento conservador, el enema de

bario y la resección quirúrgica, concluyendo que la terapia con enema de bario

es el tratamiento de elección para el primer episodio de sangrado, mientras que

la resección quirúrgica debe llevarse a cabo si se producen nuevas

hemorragias.92

Otros autores como Miller estudiaron el efecto procoagulante del bario a

diferentes concentraciones y observaron que no existía evidencia experimental

de que el bario en sí mismo tuviese efectos hemostáticos en el control del

sangrado por divertículos colónicos.93

En la actualidad se piensa que el bario tapona el divertículo sangrante por

presión intraluminal, protege la mucosa del material fecal lesivo, se solidifica, y

persiste durante mucho tiempo94, existiendo varios estudios en los que la

recurrencia del sangrado a lo largo del tiempo fue menor92,94,95.

La concentración de bario es otro tema debatido en la literatura y parece ser un

factor importante a tener en cuenta a la hora de utilizar el enema de bario como

tratamiento94,95, no obstante, no existe un claro consenso sobre la concentración

a emplear, en algunas series publicas la concentración utilizada fue la que se

emplea de rutina en los estudios diagnósticos.

Así pues aún teniendo en cuenta que la mayoría de episodios de hemorragia

diverticular cesan espontáneamente, el enema con bario puede ser una

alternativa a emplear cuando el sangrado persistente no llega a ser controlado

con otras medidas.

De todas formas estos argumentos son poco aplicados en nuestro medio.

Otro argumento a favor de la utilización de la endoscopia, es que tiene la doble

vertiente diagnóstica y terapéutica, consiguiendo en muchas ocasiones también

la hemostasia.96,97

156

La arteriografía urgente, aunque sea una de las exploraciones más útiles98,99,100

es poco accesible para la mayoría de hospitales, pero sigue siendo la segunda

exploración en cuanto a preferencias y realización en ambos periodos.

Continúan predominando una serie de conceptos clásicos en cuanto a su

utilidad. En teoría es necesaria una velocidad de hemorragia mayor de 0,5

ml/min para detectar el trasvase de sangre al intestino.101

También es muy variable la proporción de las diferentes patologías que pueden

ocasionar un sangrado digestivo bajo. Aunque en la mayoría de series la

diverticulosis es la primera causa y la angiodisplasia o hemangiomas de colon

estarían en segundo lugar, para otros esta patología es minoritaria.102

En general el sangrado por diverticulosis es más fácil de diagnosticar por ser

predominantemente en sigma, mientras que la angiodisplasia predomina en

ciego y colon derecho, siendo mucho más difícil su diagnóstico para el

endoscopista, pero muy evidente en la angiografía aunque no presente sangrado

activo.

Un beneficio añadido de la arteriografía es que salvo en los casos de colon

derecho, cuyo riesgo de isquemia es elevado por ser una irrigación terminal, en

otras localizaciones suele intentarse una embolización si se demuestra un

sangrado activo.

La colonoscopia intraoperatoria, cuya utilidad es evidente en los cuadros de

sangrados colónicos de origen incierto,103 es poco indicada en ambos periodos.

La única explicación que podemos dar a este hecho es que la escasa

disponibilidad de aplicarla en la práctica, hace que se descarte de antemano su

solicitud. Aun cuando la mayoría de expertos está de acuerdo en su gran

utilidad, especialmente si se dispone en los casos de sangrado de origen

incierto. Durante la intervención, asociada al lavado intraoperatorio, con

perfusión a través de la base del apéndice cecal y “a contracorriente”, la

157

colonoscopia permite localizar el punto de sangrado, sobre todo si es activo

durante la intervención.97,100

Si analizamos comparativamente ambos periodos en cuanto al tratamiento

quirúrgico realizado, vemos que ante oclusiones intestinales la colectomía

subtotal presenta un discreto incremento en los hospitales de nivel 1, mientras

que se reduce en los de nivel 3 y 4. La resección con lavados y anastomosis en

un tiempo presenta una escasa variación. La operación de Hartmann se

mantiene en todos los niveles, como la técnica más común de tratamiento en

oclusiones. La colostomía sigue siendo escasa y la mayor variación ha sido la

incorporación en todos los niveles del stent que se aplica cada vez con mayor

proporción. (Tabla 76 a 80, Fig 11 Graf 12 a 16).

Las perforaciones colónicas presentan escasas diferencias en cuanto al

tratamiento recibido. Se realizan algo más de colectomías subtotales en centros

de nivel 1 y 3 y algo menos en los de nivel 2 y 4. La resección con lavados se

mantiene en centros mayores y ha disminuido en los de nivel 4. La operación de

Hartmann ha disminuido algo en los centros mayores aunque sigue siendo el

tratamiento más habitual, realizándose la colostomía solo ocasionalmente

(Tabla 81 a 84, Fig 12 y Graf 17 a 20).

En el sangrado, aunque las cifras son menores y por tanto los resultados

relativos, es donde hallamos mayores diferencias en las proporciones de las

intervenciones con incremento de las colectomías subtotales. Las resecciones

con lavados, se han incrementado en el segundo periodo y se indican algunas

colostomías, siendo escasas las operaciones de Hartmann (Tab 85 a 88,Fig 13 y Graf 21 a 24).

Con respecto a la técnica quirúrgica, la operación de Hartmann o alguna de sus

modificaciones,19,104,105,106,107,108 sigue siendo la más segura para la mayoría de

cirujanos en condiciones de riesgo. Vemos que ha aumentado en indicaciones

158

teóricas ante cuadros de riesgo especialmente ante cuadros de perforación,

aunque también en oclusiones.

Los buenos resultados publicados por algunos autores sobre la cirugía en un

solo tiempo, hizo atractivo para muchos cirujanos la práctica de colectomías

subtotales12,13,14,109,110,111,112, resecciones con lavado intraopaeratorio y

anastomosis113,114,115,116,117 y también sin lavado,118 pero hemos apreciado una

escasa disminución de las indicaciones teóricas en la cirugía en un solo tiempo,

especialmente de la colectomía subtotal al parecer motivado por las múltiples

deposiciones que presentan algunos de los pacientes.

Se mantienen las indicaciones teóricas de lavados y anastomosis, aunque al

igual que en el periodo anterior son mayores en teoría que en la práctica en

cuadros oclusivos, en que la operación de Hartmann predomina en conjunto

sobre la cirugía en un solo tiempo, excepto en algunos hospitales concretos.

La mayor innovación terapéutica ha sido la utilización de stents o prótesis

autoexpandibles,119,120,121 especialmente si esta práctica permite una posterior

cirugía laparoscópica, que parece la estrategia idónea siempre que sea

factible122.

En la práctica ha sido la mayor variación detectada entre ambos periodos en el

tratamiento de las oclusiones de colon.

En algunos centros las colocan los radiólogos, en otros los endoscopistas y en

unos pocos entre ambos.

Su aplicación ha sido mayor en centros pequeños, de menos de 100 camas,

especialmente los cercanos a hospitales grandes, que solo atienden menos de 10

urgencias colónicas al año, pero que ante cuadros oclusivos, derivan al paciente

a un hospital de referencia donde se implanta el Stent y el paciente es devuelto

159

al hospital de origen donde es intervenido de forma programada, obteniendo

excelentes resultados.

En Cataluña muchos cirujanos jóvenes, formados en Hospitales Universitarios,

han pasado a ser los cirujanos de guardia en los hospitales comarcales. En

muchos casos han intentado la cirugía en un tiempo, con buenos resultados,

mientras que en algunos casos ante la aparición de fugas anastomóticas y otras

complicaciones, han vuelto a la clásica operación de Hartmann, no solo ante

peritonitis fecaloideas, sino también en cuadros oclusivos, al igual que otros

cirujanos para los que sigue siendo el procedimiento de urgencia que ofrece

mayor seguridad19,106.

Otro hecho en Cataluña ha sido intentar facilitar la derivación de determinadas

patologías malignas (tumores de esófago, páncreas, hígado, estómago y recto)

de los hospitales pequeños a los centros de referencia.

Este hecho ha sido en algunos casos extrapolado a patología urgente como la

colónica, de forma que aquellos hospitales que atiende a pocos casos de

patología colónica urgente, es más frecuente que derive esta patología a su

hospital de referencia.

De todas formas únicamente en un centro las intervenciones en un solo tiempo

superaron las operaciones de Hartmann + colostomías, siendo globalmente la

proporción del 34% en las de un tiempo respecto al 66% de colostomías.

En el tratamiento quirúrgico de los cuadros de sangrado de colon, hallamos una

amplia variedad de tratamientos, condicionados por la etiología y condiciones

del paciente, aunque predomina la resección segmentaria o subtotal, y

últimamente un discreto incremento de lavados intraoperatorios.

Hemos detectado un discreto aumento de arteriografías que en algunos casos

puede ser también terapéutica gracias a la embolización de la lesión sangrante.

160

En esta situación es donde hallamos mayor proporción de derivación de los

hospitales pequeños a los de referencia.

A diferencia de las oclusiones y perforaciones, que generalmente son tratados

con independencia del nivel del hospital, los sangrados digestivos bajos se

concentran casi exclusivamente en los de nivel 1.

Un punto interesante es ¿quien atiende a los pacientes de urgencias?. La

realidad es que en la mayoría de ocasiones son cirujanos jóvenes, siendo

mínima la proporción de coloproctólogos, los que atienden durante la guardia a

estos pacientes. Codina7 en un interesante estudio, llega a la conclusión que un

importante porcentaje de pacientes a los que se efectuó una operación de

Hartmann, podría haberse efectuado una cirugía en un tiempo, si hubiera sido

atendido por especialistas con experiencia

La realidad es que esta patología, que podemos considerar de bastante

dificultad, es atendida por cirujanos que no siempre tienen la experiencia o las

condiciones suficientes para intentar la cirugía teóricamente más adecuada.

En un reciente estudio realizado sobre la atención de urgencias en Cataluña123

hemos podido constatar que en los hospitales pequeños, la mayor parte de

intervenciones importantes se realizan durante la tarde y la noche por los

cirujanos de guardia, que en ocasiones son ayudados por ginecólogos o

traumatólogos.

Un tema delicado si es aconsejable derivar los casos de urgencias colónicas

desde los hospitales pequeños a los hospitales de referencia. En cáncer

programado de esófago, páncreas o hígado, la derivación al hospital de

referencia viene siendo una práctica cada vez más aceptada, pero en urgencias

colónicas, la proporción es menor. Posiblemente en casos de riesgo importante

sería lo más aconsejable, especialmente desde aquellos centros que no disponen

161

de una reanimación adecuada. En la práctica existen dificultades para dicho

traslado, por parte del hospital receptor o del medio de transporte.

También hay que añadir las reticencias de algunos cirujanos, que habiendo

realizado estas intervenciones en su periodo de formación y para los que esta

patología resulta sumamente atractiva, prefieren tratarlos aunque sea de forma

ocasional, antes que derivarlos.

Varios hospitales pequeños han llegado a lo que podemos considerar como una

estrategia idónea: derivan los casos graves, especialmente perforaciones,

sangrados o con patología concomitante, pero tratan de forma diferida las

oclusiones o casos menos graves. Son los principales solicitadores de prótesis

autoexpandibles e intentan cirugía laparoscópica de forma programada,

obteniendo buenos resultados.

En cuanto al material utilizado, en el primer periodo en el colon derecho se

incorpora sobre todo en los hospitales medianos y pequeños, la sutura mecánica

lineal latero-lateral, que en los hospitales de nivel 1 es menos utilizada. La

sutura manual se aplica en cierto grado en todos los hospitales mientras que la

sutura circular mecánica se usa minoritariamente. El anillo biofragmentable se

utiliza en una parte de los hospitales medianos y pequeños.

La evolución en el segundo periodo es que se mantiene el predominio de la

sutura mecánica lineal, se aprecia discreta disminución de las suturas manuales

con escaso incremento de suturas mecánicas circulares en los hospitales

mayores. Prácticamente se abandona el anillo biofragmentable (Tablas 89 a 92,

Fig 14 y Graf 25 a 28).

En las anastomosis del colon izquierdo, en el primer periodo la sutura circular

mecánica es la más empleada, aunque existe una parte de los cirujanos que

realizan suturas manuales o anastomosis mecánicas lineales. También existe

162

una parte de los cirujanos que obtiene buenos resultados con anillos

biofragmentables.

La evolución de los procesos tiende a disminuir la utilización de las suturas

manuales y lineales, abandonar los anillos biofragmentables y aplicar casi de

forma sistemática la sutura circular mecánica (Tablas 93 a 96, Fig 15 y Graf 29

a 32).

Aunque la tasa de dehiscencias es muy variable dependiendo de diferentes

factores124,125,126,127,128,129 y que es difícil establecer comparaciones, incluso

entre los dos periodos, ya que no todos los servicios contestaron este apartado,

por lo que hemos decidido no aportar los resultados

Durante la última década hemos asistido a un lento pero progresivo aumento en

la aplicación de los programas de RHMM, también denominados “fasttract” ,

propuestos por Kehlet, basado en el proyecto Enhanced Recovery After Surgery

(ERAS).130,131,132

Dichos programas se basan en la combinación de diferentes actuaciones con el

fin de disminuir el estrés quirúrgico y facilitar la recuperación postoperatoria

del paciente.

Los programas de RHMM en cirugía abdominal han conseguido mejorar la

evolución postoperatoria, permitiendo acortar la estancia al mismo tiempo que

se garantiza la seguridad del paciente, ya que no aumentan la

morbimortalidad.133,134 Algunos grupos han demostrado una disminución en el

porcentaje de complicaciones.135,136

La tasa de mortalidad puede ser muy variable, por tanto es muy importante

conocer los factores de riesgo para elegir la estrategia más adecuada ante cada

situación.15,124,125,137

Por esto no es de extrañar que a los pacientes de mayor riesgo se indique una

técnica de Hartmann en lugar de cirugía en un solo tiempo y que la mortalidad

163

postoperatoria pueda llegar a ser de hasta el 45% en grupos especializados,19,138

al considerarse posiblemente la última opción en afecciones graves.

También está comúnmente aceptado, que aparte de solucionar el problema que

genera la urgencia, debe intentarse en los casos de malignidad una radicalidad

en la extirpación con carácter oncológico, para procurar unas tasas parecidas

entre la cirugía urgente y la programada.

Algunos autores127 explican así la mejoría de sus resultados tanto en el

postoperatorio inmediato como en el seguimiento, si realizan una cirugía

exerética oncológicamente correcta.

Generalmente se acepta que las posibilidades de resección son menores en los

pacientes operados de urgencia, que los intervenidos de forma programada139.

Aparte de los factores locales del cáncer complicado, una de las razones que se

dan para explicar la menor tasa de resecabilidad, es el grado de experiencia de

los cirujanos en las intervenciones de urgencia que suele ser menor que en las

intervenciones programadas.

En contra de las publicaciones anteriores, en un estudio realizado en Bellvitge140

consiguieron resultados muy parecidos entre la cirugía electiva y la complicada,

al efectuarse las intervenciones urgentes por un grupo reducido de cirujanos con

un alto grado de experiencia en cirugía colorrectal, coordinados por un cirujano

especializado, siguiendo unos protocolos bien definidos.

Las conclusiones son muy claras, tal como refleja Kreisler141 en un excelente

trabajo de revisión, en que compara ambos estudios para corroborar las

impresiones de otros autores, en el sentido de que la experiencia del cirujano de

guardia condiciona una parte importante del resultado.

La realidad actual en nuestros servicios de urgencia es que no existen muchos

especialistas de guardia que tengan amplia experiencia en cirugía colorrectal.

164

En la práctica se debería intentar una cirugía programada en lugar de la urgente,

hecho que en teoría permitiría obtener una menor morbilidad y mortalidad.142,

143

La impresión de los últimos años es que existe una tendencia a que ante cuadros

oclusivos, salvo que existan factores de riesgo inminente, a realizar el

tratamiento quirúrgico tras un estudio más detallado y buscando unas mejores

condiciones del equipo quirúrgico.

Si hasta hace poco una estrategia frecuente era la práctica de radiología simple o

enema opaca, seguido de una operación de Hartmann en el menor plazo posible,

cada vez más se realiza un estudio con TC para intentar la cirugía diferida al día

siguiente, con el equipo completo procurando si es posible la cirugía en un

tiempo y en algunos casos por vía laparoscópica.

Posiblemente esto justifique en parte, la disminución de la proporción de cirugía

urgente respecto a la programada, que hemos visto entre ambos periodos, que

no se explica solo por el mayor empleo del stent, sino sobre todo por un intento

de evitar la cirugía de las oclusiones con carácter de urgencia inmediata,

procurando unas mejores condiciones del paciente y del equipo quirúrgico, aún

a costa de esperar unas horas.

Un artículo muy clarificador es el aportado por Alcantara,144 quien realiza un

estudio prospectivo randomizado en pacientes afectos de una oclusión de colon

izquierdo, estableciendo dos grupos: uno a los que colocan un stent siendo

posteriormente intervenidos de forma programada y el otro grupo es intervenido

de urgencia practicando lavados y resección intestinal con anastomosis. El

estudio tuvo que ser interrumpido, por la gran diferencia de morbi-mortalidad

existente entre ambos tratamientos. La explicación se atribuye a que la mayoría

son pacientes de edad avanzada, que llegan a la intervención en muy malas

condiciones, mientras que si se coloca el stent y se estabiliza al paciente, el

resultado de la intervención posterior es mucho mejor.

165

El beneficio de la laparoscopia, también se intenta aplicar cada vez más, aunque

habitualmente de forma diferida.123,145,146,147,148,149

Es necesario entrenarse en un número mínimo de casos de cirugía laparoscópica

colorrectal para hacer estas intervenciones con buenos resultados y pocas

complicaciones150. La experiencia de la década de 1990 permitió que cirujanos

expertos y pioneros en laparoscopia colorrectales establecieran que la curva de

aprendizaje para garantizar la seguridad de los procedimientos podría alcanzarse

con alrededor de 30 casos.151 Además, a los cirujanos que participaron en

algunos de los estudios aleatorizados de seguridad en el abordaje laparoscópico

del cáncer de colon, como el estudio COST, se les pedía una experiencia

mínima de 20 casos y la revisión de la grabación en vídeo de una

intervención.150, 152

Con respecto a la expansión progresiva de la indicación del abordaje

laparoscópico en cirugía colorrectal, experiencias parecidas han sido publicadas

en diferentes artículos153,154 y son especialmente demostrativas desde los

primeros resultados del COST155.

Tanto en el estudio COST 156 como en el estudio COLOR157, con las

condiciones de un estudio aleatorizado y controlado, se demostró que la

intervención laparoscópica es tan segura como la laparotómica en el cáncer de

colon, no sólo en cuanto a recidivas, sino tambíen en complicaciones; como

ventaja principal se obtiene una mejor calidad de vida a corto plazo con

laparoscopia en el primer mes de seguimiento158.

También utilizada en la reconstrucción de tránsito, la vía laparoscópica

posterior a una operación de Hartmann (RL), en manos de cirujanos con

experiencia en cirugía mínimamente invasiva, es una técnica segura, con

mortalidad que va de 0 al 7% según algunas series, asociada a tasas de

conversión que varían entre 9 y 15%.159,160,161,162 Además, la RL se asocia a una

166

baja morbilidad, menor dolor, estancia hospitalaria más corta, menor íleo

postoperatorio y reintegración laboral más temprana.163,164,165

No conocemos en nuestro medio las aplicaciones urgentes de algunos autores

partidarios de cecostomías laparoscópicas en patología benigna o maligna por

oclusión o perforación tal como proponen algunos autores.166,167

Últimamente algunos hospitales, especialmente aquellos universitarios, con

mayor experiencia en la cirugía laparoscópica colorrectal, los que han puesto en

marcha un protocolo de tratamiento urgente de las oclusiones mediante stent

para realizar una exéresis laparoscópica diferida168,169.

Esta opción posiblemente sea en los próximos años, el cambio más importante

en el manejo del colon ocluido, que previsiblemente va a ir acompañado no solo

de una reducción de la morbi-mortalidad, sino de una clara disminución de la

cirugía en dos tiempos.

Estudios recientes confirman esta tendencia encaminada a reducir la importante

morbi-mortalidad que conlleva la cirugía colónica de urgencia en que a pesar de

realizar intervenciones tipo Hartmann la mortalidad se acerca al 20%, por lo que

la tendencia es intentar mejorarla, procurando realizar una cirugía diferida,

sobre todo en oclusiones, aplicando si es posible un stent o en su defecto

interviniendo al paciente en las mejores condiciones posibles en cuanto a equipo

y medios.170

Creemos que lo más indicado es concretar las indicaciones, conociendo los

resultados, riesgos, niveles de calidad de los grupos pioneros, pero

especialmente los resultados propios. Tener presente que una vez seleccionados

los excelentes resultados con anastomosis, los resultados en las operaciones en

que se indica un Hartmann puede tener una mortalidad postoperatoria de hasta

el 45% en manos expertas,19 especialmente ante cuadros graves como son las

perforaciones, oclusiones neoplásicas de colon izquierdo o sangrados severos, y

167

decidir en hospitales pequeños, cuales son los casos en que es más aconsejable

su derivación.

Un tema delicado pero cada vez más presente es el aspecto legal. Cada vez son

más frecuentes las denuncias o reclamaciones, especialmente cuando los

resultados son desfavorables, colostomías inesperadas, dehiscencias de sutura o

fallecimiento del paciente.

Un aspecto preocupante es el hecho de que cuando se presenta una

complicación grave en un hospital que no dispone de cuidados intensivos y el

paciente requiera ser derivado a un centro de referencia que si dispone de dicha

unidad, en el caso de que se presente una demanda, los abogados utilizan como

argumento en contra el que no se disponga de dicha unidad de cuidados

intensivos y a pesar de ello el paciente sea intervenido en dicho centro.

Por esto es conveniente recordar antes del tratamiento, los riesgos inherentes a

esta intervención, ya de por si considerada de riesgo elevado, teniendo especial

cuidado en el cumplimiento correcto de la historia clínica y sobre todo del

consentimiento informado.

Los resultados obtenidos entre los 49 servicios de los diferentes hospitales de

Cataluña, reflejan la evolución y realidad actual en nuestro medio, mostrando la

realidad cotidiana, que quizás podrá servir para intentar estrategias coordinadas,

o como mínimo para conocer la situación real y obrar en consecuencia.

Todos los datos orientan a que en los próximos años se va a mantener la

tendencia de procurar un mejor diagnóstico, reducir la tasa de cirugías urgentes,

especialmente en centros con solo un cirujano de guardia, facilitar las

derivaciones de los hospitales con pocos casos a centros de referencia, procurar

cirugía laparoscópica diferida, todo ello en aras de mejorar los resultados.

Lamentablemente, datos recientes171 nos muestran que la situación se mantiene,

ya que incluso en hospitales de nivel 1, las intervenciones urgentes las realizan

168

cirujanos generales con escasa especialización, por lo que mayoritariamente se

opta por realizar intervenciones de Hartmann con el fin de evitar la temida

dehiscencia de sutura.

Se sigue investigando sobre los factores que pueden influir en la fuga

anastomótica. Recientes trabajos demuestran que una correcta oxigenación de

los tejidos juega un papel fundamental en la presentación de dehiscencias de

sutura,172 pero el factor cirujanos sigue siendo probablemente el

fundamental.45,46

En el primer periodo dos hospitales presentaron los mejores resultados: uno de

nivel 1, en que las intervenciones las realizaron siempre cirujanos

especializados. En otro de nivel 4a, a la hora de realizar las cirugías urgentes de

colon, acudían siempre los tres miembros del servicio.

Con el cambio de siglo desaparecieron estas especializaciones en las urgencias.

El concepto de urgencia en la oclusión se ha relativizado y la implantación del

stent, hace que muchas de las intervenciones urgentes puedan ser pospuestas. Se

ha creado un servicio de radiología intervencionista urgente que atiende las 24

horas del día de laborables o festivos las oclusiones de cualquier hospital que

quiera derivar al paciente ocluido o sangrante, servicio que teóricamente debería

permitir realizar intervenciones diferidas y por tanto mejorar los resultados.

Tal como se constata en registros de Cochrane, Medline, Cancerlit o Embase, si

bien hay muchos estudios sobre el tema, son pocos los ensayos clínicos

controlados (ECC), que permitan comparar las estrategias fundamentales sobre

todo entre Hartmann y cirugías en un solo tiempo, siendo este el debate que se

mantiene en el tiempo. De todas formas existen datos recientes, que permiten

afirmar que la operación de Hartmann es más utilizada por cirujanos jóvenes,

aunque del 40-60% no se reconstruya, mientras que la resección con

anastomosis la practican cirujanos con más experiencia, si bien se cuestiona

cada vez más la utilidad de los lavados.173

169

El tema sigue despertando gran interés entre los especialistas implicados en su

manejo, presentando una continua evolución en que juegan un importante papel

no solo los factores diagnósticos y terapéuticos de cada servicio, sino las

estrategias de cada centro o comarca, pero sobre todo la opinión de cada

cirujano de guardia a la hora de decidir la estrategia o tratamiento, mucho

menos regulada que en la patología programada.

170

7. CONCLUSIONES

1.- El diagnóstico y tratamiento de la patología colónica urgente (oclusiones,

perforaciones o sangrados de colon), ha presentado una evolución significativa

entre ambos periodos.

2.- Hemos detectado una disminución en la incidencia de las urgencias

colónicas en general, especialmente de las benignas.

3.- La mayor disponibilidad de TC en Hospitales medianos, ha permitido

mejorar de forma clara el diagnóstico de las oclusiones y perforaciones de

colon. Paralelamente ha ido disminuyendo la radiología simple, y los enemas

opacos como indicación única, tanto en oclusiones como en perforaciones.

4.- Los sangrados colorrectales importantes, es el apartado menos resuelto en el

diagnóstico urgente, dada la escasa disponibilidad de arteriografías y

colonoscopias urgentes pre e intraoperatorias. Los pacientes con sangrado se

han derivado más en el 2º periodo.

5.- La operación de Hartmann, aunque poco popular en teoría, sigue siendo la

más aplicada no solo en perforaciones sino también en oclusiones habiendo

disminuido en los cuadros de sangrado. La resección tras lavado y algo menos

la colectomía subtotal, son las operaciones preferidas tanto en oclusión como en

perforación, aunque su aplicación es menor que la operación de Hartmann.

6.- La progresiva aplicación del stent en las oclusiones, ha permitido posponer

la cirugía, facilitando en algunos Centros, intentar la cirugía laparoscópica

diferida.

7.- Disminuye la sutura manual en el colon izquierdo y desaparece el uso del

anillo biofragmentable.

172

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