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Evoluzione dei modelli teorici e metodologici nell’ambito della
psicologia della salute
Paride Braibanti
Struttura della lezione
Nascita e sviluppo della Mainstream Health Psychology
Rivisitazione critica del modello biopsicosociale– La relazione individuo-ambiente
(verso un modello ecologico in psicologia della salute)
– L‟approccio delle rappresentazioni sociali
– Le determinanti sociali
– Ecologia e promozione della salute
Sviluppi recenti– Social Action come punto di riferimento per la psicologia della
salute di comunità e critica
– Approcci discorsivisti e critici
Conclusione: Riposizionamento metodologico e dominio pratico
PARTE PRIMA: Nascita e sviluppo della Mainstream Health Psychology
L‟esordio della psicologia della salute come disciplina autonoma
Il modello bio-psico-sociale e l‟approccio sistemico
Punti di forza operazionali della Mainstream Heath Psychology
Difficoltà e criticità del modello bio-psico-sociale
L’esordio della Psicologia della salute
La trasformazione dello scenario epidemiologico dallemalattie acute alle malattie croniche
La crisi obiettiva del paradigma biomedico
La pressione sociale ed economica sui sistemi sanitari
favoriscono l‟emergere di una nuova attenzione alledimensioni psicosociali della salute e della malattia
In questo contesto nasce nel1976 negli USA il primogruppo di lavoro di Psicologia della Salute, con unorientamento volutamente pragmatico, teoreticamentedebole ed eterogeneo:
La definizione di Psicologia della salute (Matarazzo 1980, 1982)
“La psicologia della salute è l‟insieme dei contributispecifici (scientifici, professionali, formativi) delladisciplina psicologica alla promozione e almantenimento della salute, alla prevenzione e altrattamento della malattia e all‟identificazione deicorrelati eziologici, diagnostici della salute, dellamalattia e delle disfunzioni associate. Un ulterioreobiettivo consiste nell‟analisi e miglioramento delsistema di cura della salute e nell‟elaborazione dellepolitiche della salute”
Aspetti salienti della Psicologia della salute ai suoi esordi
Carattere applicato, in cui prevale una natura“aggregata”, piuttosto che “integrata” dei diversiapprocci teorici
Attenzione prioritaria alla “salute fisica”
La salute è un fatto essenzialmente individuale. Lecomponenti sociali costituiscono solo antecedenti(fattori di rischio) o conseguenze (costi sociali dellamalattia). Lo stesso sistema sanitario è visto infunzione della centralità della “persona la cui saluteè in questione” (Stone, 1982)
Gli interventi sono destinati all’individuo e aicomportamenti individuali anche quando siavvalgono di mezzi collettivi
Il successo iniziale della disciplina
Continuità con la behavior medicine
Prestigio della social cognition
Operazionalità facilitata dalla proliferazione di mini-
teorie e modelli cognitivo-comportamentali
fortemente pragmatici e percepiti come innovativi
Capacità di proporre “pacchetti” di intervento efficaci
ai diversi livelli del sistema salute, fortemente
ancorati sulla slf-efficay e sulla collective efficacy di
Bandura
Il modello bio-psico-sociale e l’approccio sistemico di Engels (1977)
La concettualizzazione del modello muove dalla consapevolezza di diversi
punti di debolezza del modello biomedico.
Innanzitutto la difficoltà di comprendere le relazioni causali tra condizioni
somatiche e malattia.
In molte condizioni epidemiologicamente rilevanti, ad esempio, l’esposizione
ad un agente contagioso conduce solo in una percentuale di casi, e non nella
totalità, allo sviluppo della malattia.
Il modello biomedico ignora i fattori sociali e psicologici che possono
mudulare l’efficacia della risposta del soggetto.
Infine esso ignora completamente l’importanza della relazione tra medico
e paziente nei processi di diagnosi e terapia come fattori che invece
influenzano fortemente gli esiti terapeutici.
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
La crisi del “paradigma” biomedico ha aperto la
strada ad una più ampia considerazione dei
fattori implicati nella salute:
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
l’interazione nella definizione dello stato di
salute e di malattia tra:
processi che agiscono a livello macro (come
l’esistenza di sostegno sociale o la presenza di
depressione)
e processi che agiscono a livello micro (come
squilibri a livello biochimico e cellulare)
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
Natura multifattoriale
• delle cause che agiscono sulla salute e sulla
malattia
• degli effetti che la salute e la malattia
possono avere
e , in particolare, la non distinguibilità della
mente e del corpo nell‟influenza sulle condizioni
di salute di un individuo
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
la salute non è uno stato che deve essere
solamente salvaguardato
La salute è un obiettivo che deve essere
conseguito positivamente
mediante una attenzione alle necessità di
ordine biologico, psicologico e sociale
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
IL MONDO
Sistemi
sociali
Società
Comunità
Famiglia
LA PERSONA
Sistemi psicologici
(esperienza e
comportamenti)
Cognitivo
Emotivo
Motivazionale
Sistemi
biologici
Organi
Tessuti
Cellule
IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
L’assunzione fondamentale del
modello bio-psico-sociale è che ogni
condizione di salute o di malattia sia
la conseguenza dell’interazione tra
fattori biologici, psicologici e sociali
(Engels, 1977, 1980; Scwartz, 1982).
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
Ryan & Travis, 1981
dis
abil
ità
mort
e pre
mat
ura
seg
ni
sinto
mi
Modello del
trattamento
Punto neutrale
CONTINUUM BENESSEREMALESSERE
di b
enessere
alto liv
ello
edu
cazione
con
sapev
olezza
crescita
modello del benessere
Punto
Neutrale
Paradigma BIOPSICOSOCIALE
Segni
Sintomi Disabilità
Consape-
volezza
AccompagnamentoCrescita
Alto
livello di
benessere
MODELLO DEL TRATTAMENTO
MODELLO DEL BENESSERE
Morte
prematura
Salute e malattia sono fenomeni compresenti
L’agenda operazionale della Mainstream Heath Psychology
La spiegazione dei comportamenti di salute
Personalità, salute e malattia
Stili di vita, Qualità della vita
Benessere soggettivo
Stress e coping
Self efficacy
Compliance
Prevenzione e promozione della salute
Assunti di base della Mainstream Health Psychology (Marks, 2002)
In sintesi la prpsettiva mainstream si basa su tre assunzioni di fondo, che Marks (2002)così riassume:
“L’individualismo: una posizione ideologica che privilegia la persona-individuo come unagente autonomo e autosufficiente, in cui „ i legami tra individui sono deboli: ci si aspettache ciascuno si occupi di se stesso e della propria famiglia‟. L‟individualismo è unacaratteristica delle culture delle nazioni sviluppate, con al vertice dell‟individualismo gli USA,l‟Australia, il Regno unito e i Paesi Bassi. Centrale per l‟individualismo è la costruzione de:
il Sé (self): si riferisce alla personalità o all‟ego visti come un agente, coscio della propriaidentità, che è considerato il nucleo centrale, caratteristico di ogni persona. Questo costruttoè anche applicato comunemente come il termine a cui si riferiscono la percezione, iconvincimenti e le aspettative di un individuo su se stesso, per es. “immagine di sé” (self-image), “autocontrollo” (self-control), “concetto di sé” (self-concept), “auto-percezione” (self-peceprion), “autostima” (self-esteem), “autoefficacia” (self-efficacy), ecc. Queste cognizioniauto-riferite sono una parte essenziale del processo di:
cognizione sociale (social cognition): si riferisce a come i pensieri e le azioni individualidi una persona seguono regole dirette ad uno scopo, acquisite mediante l‟osservazione e lapartecipazione agli eventi sociali. La teoria della cognizione sociale è interessata a come lepersone esercitano il controllo sul proprio comportamento e sul proprio ambiente.L‟assunzione secondo cui le persone sono “agenti individuali” interessati primariamenteall‟autopreservazione è un tratto pervasivamente presente nei discorsi, nelle teorie e nellaricerca in psicologia della salute. Un personaggio chiave in questa linea di sviluppo è statoAlbert Bandura” (pag. 90)
Limiti dell’orientamento individualista
L‟orientamento individualista e socio-cognitivo della psicologia della salute ètuttora ampiamente dominante sul pianoteorico, ma non riesce a trovare unasoddisfacente sistemazione ad alcuni deiproblemi urgenti che la psicologia trova difronte a sé nel tentativo di contribuirepositivamente alla salute delle persone, deigruppi sociali e delle comunità.
Difficoltà e criticità del modello bio-psico-sociale
Secondo Odgen (2002), inoltre, il modello biopsicosociale cheè a fondamento della MHP fallisce i propri obiettivi principali:
1) All‟obiettivo di individuare le cause psicosociali dellemalattie si contrappone una pratica che accetta la centralitàdel modello biomedico nella spiegazione della salute e dellamalattia fisica
2) All‟obiettivo di proporre una integrazione dell’individuo, sicontrappone una sostanziale accettazione del dualismomente-corpo
3) L‟obiettivo di valorizzare gli outcomes non medici, siriduce ad una riformulazione retorica psicosociale di questi enon una loro reale trasformazione
Nodi critici della Psicologia della salute
Soggettivazione e razionalizzazione
Dimensioni di Senso e confini pragmatici
Dimensioni sociali e culturali della salute
Identità professionale e interdisciplinarità
PARTE II: PER UNA RIVISITAZIONE CRITICA DEL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
Relazione tra individuo e ambiente (Verso una prospettiva ecologica)
– Normalità e normatività
– La Psicologia positiva
– L‟eredità di Lewin
– La prospettiva olistico-sistemica
– Il contestualismo evolutivo
Attenzione alle determinanti sociali
Attenzione alle rappresentazioni sociali e agli sfondi culturali
Enfasi sull‟azione sociale
Attenzione alle dimensioni societarie e istituzionali
Relazione tra discorsi e pratiche sociali
La relazione individuo-ambiente (verso un modello ecologico in
psicologia della salute)
La prospettiva di George Canguilhem: Il normale e il patologico
La salute è un margine di tolleranza alle infedeltà dell‟ambiente
La salute è un lusso biologico
La salute non è essere “normali” ma “normativi”
Di fronte al cambiamento dobbiamo essere non solo detentori o portatori di valori, ma costruttori di nuovi valori. Valore deriva dal latino “Valere” e valere significa “Star bene”
Valore è ciò che rende disponibile abilità, competenze, azioni che aumentano la “tolleranza alle infedeltà dell‟ambiente” e promuovono capacità di cambiamento
La partecipazione è la “assicurazione” di una comunità sulla
propria salute e sul proprio sviluppo in un mondo segnato dalla
trasformazione.
Una partecipazione orientata al valore, allo star bene, alla
mobilitazione del capitale umano e sociale, alla sollecitazione
dell’incontro col cambiamento e con la diversità, al dialogo
STRENGHTS AND VIRTUES
(Seligman, 2004)
SAGGEZZA E
CONOSCENZA
- Creatività
- Curiosità
- Apertura Mentale
- Amore per l’apprendimento
- Prospettiva
CORAGGIO
- Valore
- Perseveranza
- Integrità
- Vitalità
GIUSTIZIA
- Cittadinanza
- Equità
- Leadership
TEMPERANZA
- Perdono
- Umiltà
- Modestia
- Prudenza
- Autoregolazione (autocontrollo)
TRASCENDENZA
- Apprezzamento della bellezza
- Gratitudine
- Speranza
- Umorismo
- Spiritualità
Il benessere psicologico secondo Ryff e Keyes (1995)
Autonomia
Controllo ambientale
Crescita personale
Relazioni positive con gli altri
Scopo nella vita
Accettazione di sé
LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE COINVOLTI
NEL MODELLO OLISTICO-SISTEMICO
Wapner, 1995
Biologico
Person-in-the-environmentIntra-personale
Fisico
Inter-personale
SocialeSocio-culturale
Dimensione evolutiva (life-span perspective
la comprensione dei processi di salute e di malattia richiede una prospettiva temporale che abbracci tutto l‟arco vitale.
I livelli di organizzazione coinvolti nel sistema bio-psico-sociale
sono dipendenti dai cambiamenti che caratterizzano lo sviluppo.
nel corso della vita cambiano:
La rappresentazione della salute e della malattia
i processi biologici di base,
le dinamiche emotive, cognitive e di personalità,
le norme sociali e le aspettative,
le attività
il livello di partecipazione alla vita di relazione
Dimensione evolutiva (life-span
perspective) ed Ecosistemica
VERTICAL DIMENSION HORIZONTAL DIMENSION
INTERPERSONAL / ECOLOGICAL
PERSON-TO-PERSON
PERSON-TO-ENVIRONMENT
COGNITIVE
PERCEPTUAL
PHYSIOLOGICAL
BIOCHEMICAL
Il modello di Seeman (1989)
La prospettiva ecosistemica di Bronfenbrenner
individuoetà – sesso – fattori
costituzionali
Marks, 1996
Il contributo del Contestualismo evolutivo
Il quadro evolutivo che emerge è fortemente caratterizzato da una relazione lungo la linea temporale tra “persona” e “contesti”, in un disegno assimilabile a quello proposto da Ford e Lerner (1992)
tempo
Ford e Lerner, 1992
Quadro concettuale del contestualismo evolutivo
relazione tra persona e ambiente come unità di analisi
La dimensione evolutiva coinvolge tutte le relazioni transattive che specificano la relazione tra persona e contesti.
Enfasi sulla non linearità o la multilinearità entro modelli causali complessi, piuttosto che legami di tipo deterministico e lineari
Centralità di una “teoria del cambiamento evolutivo” che distingue tra
– Cambiamenti omeostatici
– Cambiamenti incrementali
– Cambiamenti tarsformazionali
L’approccio ecologico
L’approccio ecologico
Molte di queste sollecitazioni sono raccolteentro un “approccio ecologico” (es. Green eKreuter, 1999) che considera la salute comeil prodotto dell‟interdipendenza fra l‟individuoe i sottosistemi dell‟ecosistema e oriental‟intervento a modificare i propricomportamenti in modo da ridurrel‟esposizione ai fattori di rischio (Zani eCicognani, 2000)
Quattro aspetti dell’approccioecologico (Green e Kreuter, 1999)
1) Valorizzazione delle interdipendenze tra
sottosistemi
2) Il funzionamento dell‟organismo è mediato
dall‟interazione comportamento-ambiente
3) Consapevolezza della specificità ambientale (la
medesima persona si comporta in modi diversi in
ambienti diversi)
4) Opportunità di condurre interventi multilivello e
multisettoriali
L’approccio delle rappresentazioni sociali
Le rappresentazioni sociali
sono sistemi cognitivi con una loro logica, unloro proprio linguaggio ed un insieme diimplicazioni rilevanti… non rappresentanosemplicemente “opinioni su”, “immagini di”,atteggiamenti verso”, ma vere e proprie teorie obranche di conoscenza per la scoperta el’organizzazione della realtà… aventi dueprincipali funzioni: primo stabilire un ordine checonsenta agli individui di orientarsi epadroneggiare il proprio mondo materiale e,secondo, facilitare la comunicazione tra i membridi una comunità, fornendo loro un codice perdenominare e classificare i vari aspetti del loromondo e della loro storia individuale e di gruppo(Moscovici S., 1976, p. XIII)
L’approccio delle rappresentazioni sociali
Proprio la ricerca sulle Rappresentazionisociali ha evidenziato la difficoltà a produrrecambiamenti rilevanti se ci si ferma al livelloestrinseco e superficiale delle opinioni, o seci si ferma ad aspetti limitati come gliatteggiamenti. Un cambiamento efficacesembra possibile solo affrontando il livello piùprofondo rappresentato dai complessi livellidi conoscenze e valori costruiticollettivamente.
Esempi di ricerche sulla salute basate sull’approccio delle RS
Herzlich, C. (1973). Health and Illness. A Social Psychological Analysis. AcademicPress: London.
Herzlich, C., Pierret, J. (1985). Maladies d‟hier, malades d‟aujourd‟hui. De la mortcollective au devoir de guérison
Joffe (1995), Social representation of AIDS.
Markova e Farr (1995). Representation of health, illness an handicap
Serino et al. (1995) Script e processi di confronto nella rappresentazione sociale dellapersona handicappata
Jodelet, et coll. 1998. « Sida et soins palliatifs : les soignants face aux malades en phase avancée de l‟infection VIH »,
Jodelet e Ohana. Rappresentazioni sociali dell‟allattamento materno. In Petrillo 1996.
La malattia nella prospettiva delle RS
La malattia, come componente del discorso, diviene allora un“significante” che rinvia al rapporto tra individuo e ordine sociale, adinterrogativi sulla persona, la sua posizione e il suo entourage sociale,che oltrepassano la diagnosi medica e la menomazione corporea. Unaspetto particolare dello studio delle rappresentazioni sociali dellasalute e della malattia riguarda il modo in cui esse si differenziano edentrano in rapporto con la medicina, intesa come organizzazionesociale di una professione.
Negli ultimi anni il valore sociale della salute è aumentato, costituendoun costrutto assai prossimo alla felicità, da un lato, e a un doveresociale, dall‟altro. Contemporaneamente la malattia si rendeconcepibile ormai quasi esclusivamente nel rapporto con la medicina,a cui è richiesto, da un lato, una grande sofisticazione negli apparatiistituzionali di intervento e di cura, ma alla quale, d‟altro lato, vienecontemporaneamente contrapposto il valore della volontà di guarirecome una determinante della salute, che può trovare maggioreaccoglienza e rispecchiarsi nel crescente prestigio delle curecosiddette alternative e delle medicine orientali.
Le determinanti sociali
Il dibattito su salute e
“income inequalities”
Il dibattito su “income inequlities” e salute (Social Science and Medicine, 2002)
L‟approccio neomaterialista di Leach– le disuguaglianze nel reddito sono accompagnate da molte
differenze nelle condizioni di vita, sia a livello individuale che dipopolazione, che possono influenzare negativamente lo stato disalute". Secondo questa corrente, quindi, il problema èsostanzialmente il reddito assoluto: le differenze nelle condizioni disalute sono essenzialmente legate al reddito che diventa unindicatore generale dello stato di una persona, perché unapersona con reddito basso avrà meno opportunità, menoistruzione, abiterà in abitazioni più disagiate, ecc..
L‟approccio psicocociale di Wilkinson– (Il problema qui non è tanto quello del reddito assoluto, quanto
quello di come viene distribuito il reddito all'interno di una società)
L‟approccio politico di Coburn– tentativo di Coburn è di ricondurre ad un unico determinante e
quindi di trovare una spiegazione politica; è un tentativo di fareuna sintesi e di trovare una soluzione politica
Attenzione alle determinanti sociali:Le diseguaglianze nella salute
La crescente adozione di una politica economia neoliberalista, la globalizzazione e la transizione a forme “flessibili” di organizzazione socialepaiono essere tra le forze dominanti che incidono sull‟integrazione del sistema economico, politico e culturale e possono, in linea di principio, spiegare le differenza tra le persone e tra i gruppi sociali a livello della salute e dell‟accesso alle risorse
La “radice politica” del problema
Partendo da questa ipotesi, Coburn ritiene che gli obiettivi politici ed economici fortemente orientati verso un‟economia di mercato diano vita a una reazione a catena che aumenta le diseguaglianze di reddito e, al tempo stesso, diminuisce la coesione sociale. Una comprensione più completa ed approfondita del legame tra disuguaglianza di reddito e salute richiede di riconoscere nel neo-liberalismo, nel capitalismo globale, nel dominio del mercato, nella struttura di classe e nelle politiche del welfare gli elementi centrali nella determinazione sociale delle diseguaglianze, non solo di reddito, ma anche di salute (Coburn, 2000, 2002).
Riduzione della fiducia
Il concetto di fiducia va inteso in più direzioni: la fiducia nelle persone e nel gruppo familiare o sociale di riferimento, nei contesti organizzativi e nel rispettivo sistema di risorse ed infrastrutture che mettono a disposizione, nella capacità progettuale di ciascuno per il proprio futuro.
In particolare, quest‟ultimo elemento sembra essere messo a rischio dalle nuove forme di relazioni sociali, come ad esempio i modelli “flessibili” nei rapporto di lavoro. Essi segmentano la vita lavorativa in unità minime e frammentarie che non garantiscono continuità allo sviluppo professionale del soggetto ma tendono a soffocarne la progettualità (Sennett, 1998).
Minore reciprocità
La reciprocità consiste nella consapevolezza di
appartenere ad un gruppo sociale e nella percezione
dello stesso quale risorsa essenziale, non da
leggere esclusivamente come palliativo in momenti
di fragilità bensì in un‟ottica di empowerment. La
tensione sociale nella configurazione delle società
fortemente segnate dalla “cultura della
disuguaglianza” ridimensiona le aspettative che l‟atto
sociale comporti qualche forma sostanziale di
reciprocità entro un contesto di comunità,
privilegiando le prospettive dei conseguimenti
individuali.
Riduzione del senso di comunità e di coesione sociale
La coesione sociale è data dalle interdipendenzepositive che legano i soggetti di un contesto, consentendosia la differenziazione delle risorse, sia la capacità di agiretransazioni efficaci entro un sistema di relazioniolisticamente integrato.
Il livello di coesione sarà tanto più alto quanto i passaggitra i nodi della rete non costituiscono vincoli strutturali,ricorrenti e unidirezionali, ma capaci di seguire percorsiinediti e sostenendo comunque efficacemente il flussocomunicativo, lasciando aperta per ciascuno la possibilitàsia di connessione che di disconnessione (Bauman,2002). In questo senso il neoliberismo sembra piuttosto“liquefare” i legami coesivi di tipo orizzontale, sostituendolicon una dimensione verticale patron-client (Putnam et al.,1993).
La frammentazione sociale nell’età post-industriale
mette in discussione le politiche e le prospettive di Welfare
Protezione - Pari Opportunità
Cittadinanza
Redistribuzione del reddito
Coesione sociale
Coniugare risorse, pari opportunità e fiducia
nella coesione sociale
Modelli di rivisitazione del Welfare
Servizi
(accoppiamento
servizio-bisogno)
Offerta Partecipazione
individualizzazionePromozione
della
domanda
Valorizzazio
ne delle
risorse
ECOLOGIA E PROMOZIONE DELLA SALUTE
Un insieme pianificato di
dispositivi educativi, politici,
ambientali, organizzativi che
promuovono azioni e condizioni
di vita utili alla salute di individui,
gruppi e comunità
PROMOZIONE DELLA SALUTE
La promozione della salute
La promozione della
salute può essere
considerata come
un‟azione sinergica
tra educazione alla
salute e politiche
relative alla salute
che ne garantiscano
la realizzazione.
HEALTH
PROMOTION
HEALTH
EDUCATION
Regulatory
Organization
al
Policy
Socia
l
Economic
Political
Environment
al
Environment
al
Environment
al
Environment
al
Environment
al
Environment
al
(McKenzie et al., 2005)
GLI INTERVENTI
STRATEGIE:
comunicative
educative
politiche della salute
“ingegneria” della salute
servizi di salute rivolti alla comunità
attivazione della comunità
I LIVELLI DI INTERVENTO
Information-provision
approach
Self empowerment
Community development
approach
3) I CONTESTI
educazione della salute a livello individuale
promozione della salute nei contesti educativi
interventi a livello della popolazione e della comunità
Evoluzione delle prospettive di promozione della salute
L‟evoluzione dell‟approccio ha quindi visto unpassaggio da una fase iniziale in cui le sceltecomportamentali legate agli stili di vita venivanoconsiderate come principale causa dei problemi disalute (e dove quindi le strategie di interventotrovavano origine nelle teorie psicologiche centratesulla dimensione individuale) ad una caratterizzatadalla consapevolezza che alle cause di malattia emorte concorre in realtà una molteplicità di fattori,riconducibili, oltre che al livello “micro” tipicodell‟individuo, anche a dimensioni “macro” di tiposociale, economico, politico (v. approccio ecologico).
Tra i modelli più conosciuti e utilizzati in ambito dipromozione della salute possiamo trovare ilPRECEDE/PROCEED (Green e Kreuter, 1999), lacui peculiarità è rintracciabile nell‟attenzionededicata al tentativo di identificare i molteplici fattoriche influenzano le condizioni di salute come baseper individuare gli specifici obiettivi dell‟intervento. Lapremessa alla base del modello è che i determinantidella salute siano molteplici e che quindi ognitentativo di cambiamento in ottica migliorativanecessiti di un approccio multidimensionale emultidisciplinare (Tones e Green, 2004).
Il modello Precede-Proceed
Fig. 4. Il modello PRECEDE/PROCEDE (Green e Kreuter, 1999)Fig. 4. Il modello PRECEDE/PROCEDE (Green e Kreuter, 1999)
Dichiarazione di Copenaghen (2006)
PARTE III: Sviluppi recenti
Quattro approcci a confronto
Marks ritiene che l‟attuale panorama della psicologia della salute possa essere caratterizzato dalla compresenza di quattro approcci diversi:
La Psicologia clinica della salute: basata sul modello biopsicosociale, sisovrappone alla psicologia clinica e lavora all‟interno del sistema sanitario;
la Psicologia della salute pubblica: include gli aspetti psicologicidell‟educazione e della promozione della salute e vede la salute individualecome out come delle determinanti sociali, economiche e politiche;
la Psicologia della salute di comunità: basata sulla ricerca di comunità esull‟azione sociale, è parte della psicologia di comunità, lavora sullapromozione della salute e sulla prevenzione della malattia tra le personesane in quanto membri di gruppi e comunità;
la Psicologia critica della salute: analizza come i processi macrosociali,economici e di potere influenzano la salute, i servizi sanitari, la psicologiadella salute e ne studia le implicazioni a livello pratico
(Marks, 2002; Hepworth, 2006)
Social Action come punto di riferimento per la psicologia della
salute di comunità e critica
Un ingaggio politico per la psicologia della salute
Per realizzare pienamente gli obiettivi di promozionedella salute (vedi dichiarazione di Copenaghen) ènecessario che il livello di analisi si sposti dal pianoindividuale o intraindividuale, per focalizzarsi su unlivello di analisi più comunitario e sociale. PerCampbell e Murray (2004) lo sviluppo di unapsicologia della salute di comunità, richiede unacrescente consapevolezza collettiva e un impegnopiù accentuato sul piano politico, che si focalizzisulle dimensioni materiali della salute e dellamalattia e sulle questioni dell‟ineguaglianza sociale edella povertà (2003, p. 12).
Strategie di intervento
1. Incoraggiare interpretazioni pluralistiche di un problema sociale,
integrando conoscenze di tipo soggettivo ed oggettivo nel quadro di
processi di collaborazione e partecipazione
2. Esaminare le origini storiche del problema sociale, e la disuguale
distribuzione del potere di accesso alle risorse del contesto sociale.
Riflettere criticamente su come le narrative dominanti legittimino
l‟ineguale distribuzione di potere
3. Dare voce alle narrative minoritarie esistenti, come base per una
nuova legittimazione del cambiamento
4. Promuovere ed attuare progetti di empowerment, che creino legami
tra le persone che condividono un problema ed aumentino il capitale
sociale
5. Identificare i punti di forza, su cui far leva per promuovere il
cambiamento sociale
6. Identificare quali problemi, tra quelli identificati come prioritari,
possono essere risolti al livello del gruppo coinvolto nel progetto di
empowerment e quali richiedono interventi ad altri livelli (reti, regione
…)
(Prezza, Santinello, 2002)
CONTENUTO DETTAGLI
Collocamento dei
problemi
Ricollocamento dei problemi a cavallo tra sfera
personale e collettiva
Concetto di individuo Visione del soggetto come attivo, storicamente,
culturalmente e socialmente situato. Soggetti come
agenti sociali che costruiscono significati nella loro
interazione con gli altri
Concetto di ambiente L‟ambiente è pensato come contesto gerarchico ,
storicamente creato, caratterizzato da asimmetrie di
potere e nell‟accesso alle risorse
Relazione tra individuo
e ambiente
Relazione circolare
Complessità del
sistema sociale
LE interazioni tra soggetto e contesto sociale gerarchico
avvengono a livelli multipli e multidirezionali. (individui,
gruppi, comunità …)
Livello di intervento Analisi dei problemi a livello oggettivo e soggettivo
Legame tra
empowerment e lotte
sociali
Esistenza di un legame storico tra processi di
valorizzazione e della libertà dei singoli e lotte per i
diritti
Alcuni assunti dell‟intervento sociale
CONTENUTO DETTAGLI
Ruolo delle narrative Le narrative personali, comunitarie, culturali e politiche
connettono la sfera individuale con quella collettiva
Integrazione tra
modello positivista e
costruzionista
Integrazione dei tipi di conoscenza derivanti dagli
approcci tradizionali con le moderne teorie del
costruzionismo sociale
Uso delle risorse e
delle criticità
Attenzione ai punti di forza ed esperienze positive
come ai problemi
Ruolo costruttivo
dell‟azione
Visione dell‟azione come elemento costruttivo in grado
di favorire il cambiamento
Santinello et al., 2009)
Ricerca-azione partecipata
Mezzo di conoscenza
Strumento di coinvolgimento
Modalità di relazione
Occasione per agire e cambiare aspetti della vita reale
“La ricerca necessaria per la pratica sociale può megliodefinirsi come ricerca per la gestione sociale o ingegneriasociale. È un tipo di ricerca-azione, una ricerca comparatasulle condizioni e gli effetti delle varie forme di azione chetende a promuovere l‟azione sociale stessa” (Lewin, 1948)
Caratteristiche della ricerca azione partecipata
(Barbier, 2007; Cunningham, 1976; Pozzo e Zappi, 1993):
Approccio olistico al problema;
Significatività del tema di ricerca per gli attori coinvolti;
Disponibilità del ricercatore a negoziare con gli attori le azioni da compiere;
Intervento del ricercatore nelle azioni;
Assenza di un metodo di intervento predefinito da applicare, ma sua costruzione insieme al gruppo della ricerca-azione;
Perseguimento dello sviluppo personale e professionale degli operatori-attori;
Emancipazione degli attori;
Impiego di strumenti descrittivi per la valutazione dei risultati durante e alla fine della ricerca;
Produzione di un mutamento sociale.
Tuttavia, quelli che sono generalmente percepiti come limiti,vengono accolti da chi svolge ricerca-azione partecipata comesfide positive, caratteristiche che connotano la complessità eflessibilità del metodo stesso.
Problemi metodologici:
mancanza del distacco dell‟osservatore dalla realtà;
necessità di modificare in itinere il disegno di ricerca
sia rispetto alle variabili sia rispetto al campione;
né il campionamento né l‟eventuale perdita di
soggetti è casuale;
è difficile generalizzare i risultati.
Analisi
Quantitativa
Analisi
Qualitativa
Ricerca
Etnografica
Metodi Attivi di Costruzione
della conoscenza
Analisi delle
Reti e
delleTransazioni
Scale,
questionari,
Interviste
strutturate
Es. Scala sul senso di comunità
ISSB (Inventory Social of Supportive
Behaviors) di Barrera
Qualità Urbana Percepita (Bonaiuto)
Scale sul Benessere Psicologico (Ryff)
Social Network Analysis (Bekman e
Syme; Active Workflow Analysis (Flores
e t. al)
Interviste in profondità, biografiche,
episodiche, narrative; Focus groups,
Interviste di gruppo, Grounded Theory –
Studio di Caso (Yin) - Analisi
fenomenologica, Analisi testuale e
discorsiva
Osservazione non partecipante
Documentazione etnografica, Descrizioni
dense – Triangolazione indefinita
Animazione di comunità, Storytelling di
gruppo, Animazione teatrale e narrativa,
Life Skills, Peer education
Approcci critici (Guba e Lincoln)
Scopo della ricerca è la trasformazione delle diverse strutture “societarie”attraverso l‟impegno nel confronto e, quando necessario, assumendopositivamente il conflitto
La natura della conoscenza è legata ad aspetti storico-struttuali che possonoessere trasformati attraverso un‟azione dialettica che permetta il superameno diignoranza e incomprensione
l‟accumulazione della conoscenza avviene attraverso un processo dialettico direvisione storica
I criteri di qualità dell‟indagine sono legati alla capacità di essere stimolo chelega gli antecendenti storici alla trasformazione sociale
Il ruolo dei valori è costitutivo e condizionante dei risultati dell‟indagine
Il posto dell‟etica è, intrinseco all’indagine
Il ricercatore è un intellettuale che interviene nella società per trasformarla
La formazione del ricercatore è la sua ri-socializzazione, per una revisione deipunti di vista positivisti e post positivisti e un approfondimento dei metodiqualitativi e quantitativi in grado di sviluppare una cultura delle differenze
Non si accoglie una visione che accomodi tra loro diverse teorie, ma si aderiscead una visione della incommensurabilità dei paradigmi
Si accetta una sfida per l’egemonia, per l‟affermazione della teoria critica sullealtre forme di psicologia sociale
Approcci discorsivisti e critici
Nella cultura psicologica si sta nel frattempo affacciando una specificaattenzione alle dimensioni discorsive e narrative che si costruisconoall‟interno delle culture locali. In questa prospettiva, la persona è consideratacome attivamente e dialetticamente impegnata in scambi processualinarrativamente organizzati tra parti all‟interno di quel contesto storico-culturale(coi suoi sistemi simbolici, i suoi vincoli normativi, i suoi valori e le sue regole)che è la cornice di significato che fa da sfondo e da premessa all‟incontro traindividui (Salvini, 1998): la narrazione, selezionando e negoziandonell‟interazione i significati del proprio e dell‟altrui comportamento eorganizzandoli in generi narrativi pertinenti, consente infatti di dare senso eforma all‟esperienza (Bruner, 1990; Harrè e Gillett, 1994; Smorti, 1997).
Attingere allora alle pratiche discorsive condivise in un contesto diventa lastrada principe per accedere ai processi e ai significati alla luce dei quali lepersone organizzano la propria vita e le proprie condotte all‟interno di quellacultura locale (Pagliaro e Dighera, 1996). Essa costituisce lo sfondo disignificazione che, attraverso il linguaggio, consente di intessere ogni aspettodella realtà (Berger e Luckmann, 1969), anche sfaccettato e apparentementecontraddittorio, inserendolo in una dimensione più vasta che lo doti disignificato e di operatività.
L’analis discorsiva di Potter e Wetherel
Si organizza attorno ad alcune questioni di fondo
L’analisi discorsiva è interessata al modo in cui il linguaggio ricostruisce la realtà e si costituisce come atto sociale.
L’impossibilità di una separazione tra ricercatore ed oggetto della ricerca.
La conoscenza prodotta dall’analisi discorsiva riguarda il come particolari versioni della realtà si negoziano e si sviluppano nella conversazione.
L’analisi discorsiva è essa stessa un discorso all’interno di un panorama più ampio che riguarda la psicologia.
LIMITI.
Si pone in posizione periferica la questione della soggettività (Langdridge, 2004).
la circoscrizione dell‟analisi discorsiva agli elementi testuali o eventualmente al contesto interattivo in cui il testo è prodotto, si focalizza sul raggiungimento di obiettivi interpersonali.
Non sono comprese le pratiche non discorsive, i rituali, le dinamiche ed altri elementi che riflettono le strutture materiali e sociali che sono indispensabili per attribuire significato alle produzioni discorsive (cfr. Willig, 2008, p 107).
Il realismo critico
D‟altra parte, il realismo critico (Willig, 2007, Parker1996) ci ricorda che la costruzione discorsiva dellarealtà segue comunque i vincoli e nelle possibilitàinsite nel mondo materiale: in questa prospettiva, lepratiche materiali hanno uno statuto ontologicoindipendente dalle pratiche discorsive (per quanto inrelazione con queste). Adottando questo approcciodiventa quindi possibile e feconda una analisi eriflessione rispetto al rapporto tra le condizioniconcrete in cui versano le persone e le loro pratichediscorsive.
Relazione tra discorsi e pratiche sociali (es. Carla Willig)
La prospettiva critico-discorsiva intende
emancipare la promozione della salute dalle
strettoie di un “salutismo” che fa appello alla
responsabilità dell‟individuo, ma che finisce
in realtà col restringere gli spazi d‟azione del
soggetto e con l‟amplificare un senso di
perdita di controllo e potere su se stessi e sul
proprio comportamento.
Una seconda questione centrale relativa al posizionamentoconcerne il fatto che “inevitabilmente” i discorsi che riguardanola salute si intrecciano con le strutture materiali e sociali, con leistituzioni e le loro pratiche.
Ad esempio l‟ospedalizzazione rende virtualmente impossibilenon posizionarsi come paziente entro un discorso biomedico(Willig, 2002).
Se la psicologia accetta questo posizionamento (ad esempiomediante una certa insistenza con i concetti di compliance eaderenza alla cura), concorre insieme alla medicina a rafforzarequella separatezza tra dottore (medico e psicologo) e paziente,tra mente e corpo
In alternativa, occorre esplorare modalità di cura (caring) in cuiciò che importa non è la patologia del corpo, ma insieme la suafragilità e il suo significato sociale (Radley, 2002) e rivedere ilposizionamento reciproco nell‟esperienza della sofferenza(suffering, Raddley, 2004)
Una terza questione riguarda la specificità storica di
questo riposizionamento nell‟epoca della
globalizzione e dalla percezione dell‟indifferibilità di
una svolta nel modo di pensare e costruire relazioni
sociali che questa comporta. In contesti “globali” si
trasformano gli scambi interumani: le relazioni
sociali, intese come momento di vita collettiva,
sembrano non fondarsi più sulla vicinanza fisica e di
conseguenza si creano nuove forme di contatto
interpersonale, sempre meno concrete e che si
connotano dei caratteri di lontananza ed estensione
(Bauman).
Procedure di analisi discorsiva (Potter e Wetherel) vs Analisi foucaultiana del discorso (Parker, 2004; Willig, 2006)
Le costruzioni discorsive
•Come è costruito linguisticamente l’oggetto dell’analisi?
I Discorsi
•Quali discorsi sono stati utilizzati?
•Che tipo di relazioni intercorrono tra i discorsi presenti?
L’orientamento all’azione
•Che obiettivi conseguono le diverse costruzioni discorsive?
•Quali funzioni assolvono?
•Che vantaggi permettono di conseguire nel contesto in cui sono collocate?
•Quale azione persegue l’autore in questo passaggio?
Il Posizionamento
•Quale posizione soggettiva è resa disponibile in ognuno dei repertorio discorsivi ?
Le Pratiche
•Quali opportunità di azione consentono i repertori discorsivi presenti
•Cosa può essere detto o fatto dalle posizioni soggettive che il testo rende disponibili?
La Soggettività
•Che cosa può essere sentito, esperito e pensato dalle posizioni soggettive disponibili nel testo?
La Lettura del testo
•Permette una presa di contatto “immediata “con il testo
•Permette di sperimentare, ancor prima di analizzare, come il testo agisce sul lettore
La Codifica
•Selezione del materiale rilevante per l’analisi
L’Analisi
•Perché leggo il segmento di testo in questo modo?
•Quali caratteristiche del testo producono questo modo di leggere il testo?
La Scrittura
•In che modo la scrittura di un report sull’analisi discorsiva produce un discorso sull’analisi discorsiva?
CONCLUSIONE: Riposizionamento metodologico e dominio pratico
Uwe Flick (2004) ribadisce che una psicologia orientata al cambiamento riconosce la propria prospettiva metodologica a partire dalla ricerca qualitativa. Benché questa non sia di per se stessa orientata alla trasformazione sociale, possiede tuttavia una prospettiva di azione sociale di cambiamento, che è più difficile - anche se non impossibile- rintracciare nella tradizione della ricerca quantitativa, per una serie di importanti ragioni:
– è in grado di osservare e registrare processi di trasformazione sociale, fornendone una descrizione più appropriata, dettagliata e sensibile ai contesti, in quanto consente di porsi dal punto di vista di chi è soggetto di tali trasformazioni e di esaminarne le conseguenze in termini fenomenologici ed esperienziali;
– può assumere esplicitamente una prospettiva di trasformazione dei propri oggetti di ricerca e può prevedere approcci in cui il ricercatore può essere coinvolto direttamente in processi di trasformazione sociale (ad esempio, nella ricerca azione o nella ricerca-intervento) più di quanto non sia possibile nella ricerca quantitativa o di laboratorio;
– comporta un riposizionamento dei soggetti di ricerca come partecipanti, portatori di un punto di vista, capaci di contribuire alla ricerca-intervento dando ad essa un significato e di agire in essa in modo consapevole.
Una opzione per la ricerca qualitativa
Scelte metodologiche e interessi della ricerca
Queste possibilità, tuttavia, non sono semplicisticamente attribuibili alla tecnicao all‟approccio metodologico per se. Se l‟uso di metodologie qualitative facilita ilraggiungimento di obiettivi di trasformazione, il carattere della ricerca dipendesempre, in ultima istanza, dagli interessi legati alla ricerca stessa.
La prospettiva di promozione del cambiamento richiede di oltrepassare uninteresse per la produzione di conoscenza nomologica, “in cui i casiindividuali sono sottoposti a più generali leggi regolative” (Ricoeur, 1991), versoun riposizionamento critico che metta in grado di determinare “quando leaffermazioni teoriche colgono delle regolarità invarianti dell‟azione sociale inquanto tali o quando esprimono rapporti di dipendenza ideologicamentecongelati che possono venire trasformati, almeno in linea di principio”(Habermas, 1971, p. 310). Per queste ragioni
Flick ritiene che“Se il ricercatore è coinvolto in un processo di trasformazione sociale, e non si limita ad
osservarlo, il tema della „qualità della ricerca qualitativa‟ comprenderà anche aspetti quali il rendere giustizia ai partecipanti e condividere i risultati con loro. In questo caso, la qualità della ricerca qualitativa non è solo un problema di metodo, ma anche un «problema morale»"(Flick, 2004, p. 152 ).
Da un etica individualista a un etica sociale
Occorre passare da un‟etica individualistica,
dalla neutralità dei valori, che spesso
significa l‟accettazione tacita dello status quo
e delle condizioni sociali inique esistenti, ad
un‟etica sociale, basata sui valori
dell‟emancipazione, sul cambiamento
sociale, sul rispetto della diversità culturale
(Zani, 2008).
Una psicologia della liberazione?
Per queste ragioni la Psicologia guarda con crescente interesse apersonalità di rilievo del recente passato, come Paulo Freire (1972,1973) e Ignacio Martin-Baro (1994) - psicologo gesuita, assassinatonel 1989 da un commando dell‟esercito Salvadoregno - che sicaratterizzano per la “svolta sociale” della pedagogia e dellapsicologia della liberazione.
"Se l'unicità degli esseri umani non consiste tanto nel loro esseredotati di vita (cioè, nella loro esistenza biologica), ma soprattutto neltipo di vita che storicamente essi si costruiscono, allora la salutementale cessa di essere un problema secondario e diventa unaquestione fondamentale che chiama in causa non il funzionamentosoddisfacente dell'individuo, ma la base stessa delle relazioniumane e la possibilità di una piena umanizzazione per i membri diogni società e di ogni gruppo sociale" (Martin-Baro, 1994, p. 109)
«Non monopolizzare la tua conoscenza né imporre in modo arrogantele tue tecniche, ma rispettare e unire le tue abilità con le conoscenzedegli individui o comunità oggetto della ricerca, considerandoli comepartner a pieno titolo e co-ricercatori. Non credere in versioni elitariedella storia e della scienza che rispondono agli interessi dominanti, maascolta le contro-narrazioni e cerca di catturarle. Non dipendere solodalla tua cultura per interpretare i fatti, ma recuperare i valori, i tratti, lecredenze locali, le capacità di agire. Non imporre il tuo stile scientificoper comunicare i risultati della ricerca, ma diffondi e condividi cosa haiimparato insieme alle persone, in modo che sia comprensibile edanche piacevole, poiché la scienza non deve essere necessariamenteun mistero o un monopolio degli esperti e degli intellettuali» (OrlandoFals Borda, 1995, cit. in Zani, 2008).
Ricerca, contesti, valori
Sollecitate dal cambiamento sociale e culturale degli ultimidecenni, nelle scienze umane è in corso un movimento chemette in dubbio che le competenze che si confrontano con iproblemi possano essere assunte nelle loro validitàindipendentemente dai contesti, dalle relazioni e soprattutto daivalori.
C‟è, insomma, una crescente attenzione all‟impossibilità diseparare l‟intervento psico-sociale dal proprio spessore etico èsempre più evidente la necessità di riconoscere al di sotto dellediverse tipologie di intervento le opzioni etiche che lo muovono(Gius e Zamperini, 1995).
Domande diverse
Uno spazio di riflessione si apre così sulla relazione trapratiche di aiuto e di intervento e lo spazio etico, sociale epolitico della cura nel mondo contemporaneo. Di fronte allequestioni complesse che caratterizzano la salute e leproblematiche sociali nel nostro tempo e nei nuovi contesti divita, dovremmo dunque porci anche domande diverse da quelledella ricerca tradizionale:
– “Se siamo coinvolti, per esempio, in situazioni sociali altamenteproblematiche e/o conflittuali, da questo punto di vista dovremmoporci domande nei termini seguenti: «qual è la nostra posizione ecome possiamo intervenire in questa situazione?», piuttosto che,«qual è il modo migliore per studiare questi processi?»; «come sifa a contrastare il discorso del potere?», piuttosto che, «ilprocesso di analisi è stato corretto?»” (Iniguez, 1997, p.154)
La Piega della saluteCorpo, mente e soggettività in psicologia della salute
Deterritorializzazione, riterritorializzazione
surcodifica
Riterritorizzazione del progetto e
Anarchismo metodologico in psicologia della
salute