EVOLUZIONE DELL’

ASSISTENZA SANITARIA IN

ITALIA

Organizzazione sanitaria: storia (1)

• Prima del XIX secolo– Rapporto individuale fra medico e paziente

• a pagamento -> classi abbienti• enti caritatevoli religiosi o da singoli benefattori -> classi povere

– mancanza di sistematicità– elargizione dall’alto e non diritto

• XIX secolo (rivoluzione industriale)– Necessità di salvaguardare il patrimonio umano dei

lavoratori• società di mutuo soccorso

– singoli gruppi di soggetti si autotassano per costituire un fondo comune da impiegare in caso uno dei componenti abbia un particolare bisogno

Organizzazione sanitaria: storia (2)

• Fine XIX secolo

– Sindacati e spinta all’organizzazione legislativa• alle mutue si affiancano le assicurazioni che garantiscono

l’eventuale pagamento degli oneri derivanti dal verificarsi di infortuni o malattie

– fine XIX secolo: Bismarck rende l’assicurazione professionale obbligatoria in Germania

• Inizio XX

– Assicurazioni sociali, contributo dello stato per i meno abbienti

• 1948, Inghilterra

– National Health Service (Beveridge)• lo Stato controlla tutte le organizzazioni sanitarie del paese

L’Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia:

Livelli di responsabilità nel 1888• La legge sulla Tutela dell’Igiene e della Sanità Pubblica del 1888 definiva

l’organizzazione sanitaria del paese a 3 livelli:

– Centrale• Responsabilità del Ministero degli Interni

– Provinciale• Responsabilità del Prefetto

– affiancato dal Medico Provinciale

– Comunale• Responsabilità del Sindaco con alle dipendenze:

– Ufficiale sanitario - medico con compiti di prevenzione delle malattie infettive e di tutela ambientale

– Medico condotto - con compiti di assistenza sanitaria,

» gratuita per gli iscritti negli elenchi dei poveri e a pagamento per gli altri cittadini

Articolo 32 della Costituzione

• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività,e garantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

• La legge in nessun caso può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Sanità dal 1948 al 1978

• 1958 Istituzione del Ministero della Sanità

• Organizzazione e gestione statale

• Assicurazioni mutualistiche (INAM etc.)

• Ospedali

• Uffici provinciali igiene

1970 Costituzioni delle Regioni

D.P.R. 14 gennaio 1972 n. 4

• Le funzioni amministrative esercitate dagli organi centrali e periferici dello Stato in materia di assistenza sanitaria, nelle sue fasi di intervento preventivo, curativo e riabilitativo, sono trasferite alle Regioni a statuto ordinario.

L’Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: i Modelli Organizzativi

• L’Organizzazione del Sistema Sanitario nel nostro paese ha seguito dall’inizio del secolo due principali modelli :

– il Sistema Mutualistico

– il Servizio Sanitario Nazionale

Il Sistema Mutualistico

• Le mutue erano delle “assicurazioni sociali”

– a cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente i cittadini,

• in genere in base alla propria condizione lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti.

Le Caratteristiche del Sistema Mutualistico

• “Filosofia”: assicurativo-risarcitoria.

• Salute = “diritto” dei lavoratori.

– Solo l’appartenenza a tali categorie offriva l’opportunità dell’assistenza sanitaria.

• 1898-1943: grande sviluppo delle “Casse mutua” per l’assicurazione contro le malattie.

• 1976: oltre 100 enti mutualistici maggiori ed oltre 1000 minori.

Alcuni Limiti del Sistema Mutualistico

• Le mutue , pur rappresentando un modello sistematico di organizzazione della Sanità, presentavano alcuni limiti:

– attenzione prevalente o esclusiva al momento della diagnosi e della cura;

• gli enti mutualistici si occupavano solo delle condizioni di malattia denunciate dai contribuenti e nessuna attenzione era data alle attività di prevenzione;

– disomogeneità nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione;

• ogni mutua permetteva l’accesso a particolari categorie di cittadini in base alle caratteristiche contributive, alle condizioni lavorative , alla residenza e quindi c’era diversità nella assistenza offerta;

• tanti enti rappresentavano tanti centri di spesa incontrollabili e con attività non coordinata.

– impossibilità di gestione efficiente del sistema sanitario;

Legge 833/1978. Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale

• Nel 1978 nasce un modello sistematico diverso di organizzazione della Sanità che sostituisce le mutue: il Servizio Sanitario Nazionale. Esso era articolato in:

– un livello centrale

• Governo, Parlamento, Ministero della Sanità - con funzioni di indirizzo e coordinamento e i suoi organi di consulenza e proposta tecnico-scientifici

– Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità,etc..

– un livello periferico

• rappresentato dalle Regioni con funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria, dai Comuni e dalle Comunità montane che tramite le Unità Sanitarie Locali (U.S.L.) provvedeva all’assistenza sanitaria della popolazione.

Unità Sanitaria Locale nella 833/78

• La U.S.L. era l’insieme delle strutture sanitarie ed amministrative che provvedevano all’offerta di servizi di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione alla popolazione nel territorio, assolvendo i compiti del S.S.N.

Principi della 833/78

• Salute = “Diritto” di tutti i cittadini

– L’assistenza sanitaria è offerta a tutti i cittadini secondo le medesime modalità

• Unitarietà del processo assistenziale

– pari dignità ai momenti della prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione

• Uniformità gestionale

– Fondo Sanitario Nazionale: la tassazione dei cittadini alimenta un unico fondo, ripartito poi tra le regioni (fondo sanitario regionale) in base alla popolazione

Principi della 833/78

• Uniformità geografica e sociale.

– Il S.S.N ha valore sull’ intero territorio nazionale

• Programmazione.

– L’obiettivo è il soddisfacimento dei bisogni di salute con l’intervento della programmazione sanitaria

• Nuove aree di interesse sanitario:

– Igiene dell’ambiente

– Igiene del lavoro

– Tutela della maternità, dell’infanzia, dell’età evolutiva

– Salute mentale

– Educazione alla salute

– Partecipazione del cittadino alle attività del SSN

Ragioni della Incompleta Attuazione

• Anche la attuazione del S.S.N. dopo l’emanazione della 833/78 presentò una serie di limiti:

– Improprio collegamento tra programmazione delle attività sanitarie e sistema di finanziamento delle stesse;

– Perverso meccanismo di “ripianamento a piè di lista”;

• se si superava la spesa prevista comunque si finanziavano tutti gli interventi sanitari dichiarati,

Ragioni della Incompleta Attuazione

• Confusione tra elemento politico ed elemento tecnico all’interno della USL;

– a capo della U.S.L. il presidente, era di nomina politica,

• Mancata attuazione / realizzazione degli essenziali strumenti di programmazione :

– Piano Sanitario Nazionale , Piani Sanitari Regionali mai realizzati,

• Attenzione sostanziale ed esclusiva ai fattori di produzione e non al “prodotto sanitario”;

– nessuna verifica sui risultati,

• Deresponsabilizzazione gestionale degli operatori.

I Modelli Aziendali nel S.S.N

• I limiti presentati dalla 833/78 e gli effetti negativi della spesa sanitaria sul bilancio pubblico, nonché nuove influenze culturali, hanno portato il legislatore alla emanazione dei decreti legislativi 502 /92- 517/93, 229/99.

Dalla 833 alla 502

• Per problemi gestionali

• Per problemi economici

• Per inefficienza e poca efficacia

I Principi della 502/92-517/93

• Il nuovo ordinamento integra la 833/78 puntando ad una responsabilizzazione sui risultati dei diversi “attori” del S.S.N.

• I cardini del sistema sono rappresentati da :

– Aziendalizzazione

– Ruolo del Piano Sanitario Nazionale.

– Decentramento - Regionalizzazione.

– Finanziamento a prestazione.

– Accreditamento.

Aziendalizzazione 1

• Nel S.S.N. si configurano nuovi soggetti responsabili dell’ offerta di salute alla popolazione: le Aziende Sanitarie.

– Organizzazioni che hanno come “ mission” la salute della popolazione, ed una gestione che rispetti i criteri dell’efficacia e dell’efficienza.

• La U.S.L . diventa così : “ ... Azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile gestionale e tecnica...”

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� Secondo livello struttura

− Terzo livello struttura

� Quarto livello struttura

Le ASL in Italia oggi

• La legge 833/78 prevedeva in linea di massima la delimitazione dell’ambito territoriale delle USL (definita dalle Regioni) in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra 50’000-200’000 abitanti

• IL DL 502/92 manifesta l’esigenza di ridurre il numero delle ASL e richiede alle Regioni di prevedere una coincidenza ASL-Provincia, a meno di condizioni territoriali particolari

– aree montane

– aree metropolitane

Ruolo del Piano Sanitario Nazionale

• Il Governo tramite il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.), nel rispetto dei vincoli finanziari, determina:

– gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione,

– le linee di indirizzo di programmazione sanitaria,

– i livelli di assistenza da assicurare nell’intero territorio nazionale.

• Il primo P.S.N. è stato approvato per il triennio 1994/96.

Decentramento-Regionalizzazione

• Le Regioni acquisiscono maggiore importanza nello scenario istituzionale in materia sanitaria. Sono infatti responsabili:

– dei principi di organizzazione dei servizi ed erogazione delle prestazioni,

– dei criteri di finanziamento delle Aziende,

– degli indirizzi tecnici, di promozione e supporto, correlati anche al controllo di gestione e di qualitàdelle prestazioni sanitarie.

Finanziamento a Prestazione

• Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal finanziamento prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le prestazioni erogate.

• Questo sistema di tariffe per gli ospedali, sia Azienda che Presidio, è legato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups.

Accreditamento

• Il legislatore introduce il concetto di accreditamento, riconoscimento istituzionale della qualità delle strutture sanitarie, per le organizzazioni che hanno intenzione di operare all’interno del S.S.N., pubbliche e private, per evitare uno scadimento dei livelli di assistenza.

Medicina di base

Specialisti

Ambulatori

Assistenza Domiciliare Case di riposo

Unità di prevenzione

Unita’ sub acute

Riabilitazione elungodegenza

Assistenza ospedaliera in ricovero

Modello della L. 833/1978

ANALISI DEI BISOGNI/PROGRAMMAZIONE

USL

ANALISI DEI BISOGNIPROGRAMMAZIONE

ACQUISTOCONTROLLO

ASL

Medici di base

Specialisti

Ambulatori

Assistenza Domiciliare

Case di riposo

Unità di prevenzione

Unita’ sub-acuti

Riabilitazione elungodegenza

Assistenza ospedaliera in ricovero

RELAZIONI CONTRATTUALI

Modello del Dlg.s 502/1992

I principi del D.lvo 229/99 • Conferma principi ispiratori S.S.N.

• Livelli essenziali di assistenza e ridefinizione strutture di Offerta

– Ospedale (Definizione criteri), Distretto (produzione servizi, governo domanda, coordinamento servizi), Dipartimento di Prevenzione

• Integrazione socio-sanitaria– ruolo Comune

• Accreditamento e Logiche di Qualità– Autorizzazione, Accreditamento Istituzionale, Accordi Contrattuali

– Interventi di comprovata efficacia

• Regionalizzazione– attività di programmazione,finanziamenti

Dal decentramento al federalismo in sanità

• Decentramento dei poteri dal centro alla periferia, il cosiddetto federalismo, improntato alla sussidiarietàorizzontale, intesa come partecipazione di diversi soggetti allagestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini.

• Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001

• decreto legge 18 settembre 2001, n. 347: lo Stato riconosce alle regioni un ambito di potestà autorizzatoria diretta in materia di sperimentazioni gestionali, amplia la possibilità di istituire aziende ospedaliere, e prevede un più forte impegno delle Regioni nella responsabilizzazione sulla spesa sanitaria.

La programmazione sanitaria ed i livelli essenziali di assistenza

Programmazione

• Programmare significa adattare od orientare un sistema organizzato affinché produca determinati risultati:

– predisponendo un cammino razionale e realistico

– fornendo i mezzi necessari

– monitorando il percorso e valutando i risultati

Programmazione: livelli

• Population based planning:

– soddisfare i bisogni di salute della intera popolazione in funzione delle risorse disponibili

• Istitution based planning:

– identificazione dei tipi e livelli di servizio necessari a soddisfare la mission dell’organizzazione.

La Spirale della Programmazione

Definire obiettivi e

priorità

Identificare risorse e verificare la disponibilità

Stabilire le procedure e fissare i

tempi

Pre-definire i criteri di valutazione del raggiungimento degli obiettivi

Effettuare l’intervento

Valutare gli scostamenti tra risultati ottenuti ed obiettivi

Piano Sanitario Nazionale

• La programmazione sanitaria è prerogativa del livello statale, esplicata con il Piano Sanitario Nazionale nel quale si delineano le procedure di programmazione e attuazione del SSN, la promozione della salute, si individuano le priorità realizzate con obiettivi chiari, correlati con le disponibilitàeconomiche, i livelli essenziali di assistenza.

DEFINIZIONE DEI LIVELLIESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA

• Rappresentano l’ambito delle garanzie che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si impegna a garantire a tutta la popolazione in condizioni di uniformità:

• si tratta pertanto delle attività e delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale deve erogare a tutti i cittadini

DEFINIZIONE DEI LIVELLIESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA

• Sono livelli “essenziali” di assistenza sanitaria, non livelli “minimi”

– sono cioè quegli ambiti di attività che una società, in relazione al livello sociale e culturale in cui si trova, considera così importanti da non poter essere negati alla popolazione; pertanto non possono essere fissati “per sempre”, ma vanno modificati in relazione alle nuove esigenze della società, e alla stessa evoluzione scientifica e tecnologica.

DEFINIZIONE DEI LIVELLIESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA

• Sono livelli “uniformi” di assistenza sanitaria, ossia da fornire a tutti i cittadini senza differenze di reddito, posizioni geografiche (dalle città metropolitane fino alle isole minori), religione, etnia, sesso o altro.

• Le prestazioni sanitarie comprese nei LEA devono essere uguali in ogni regione e in ogni azienda sanitaria, indipendentemente dalle scelte sull’organizzazione dei servizi operate dalle diverse regioni.

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA

DEFINIZIONE DEI LEA• Il Piano sanitario nazionale 1998-2000, approvato con D.P.R.

23 luglio 1998, ha previsto tre livelli essenziali di assistenza, aggregando i sei livelli previsti precedentemente dal Psn1994-96 (sono, in realtà, tre “macrolivelli” di assistenza sanitaria, ossia raggruppamenti di servizi e prestazioni sanitarie). Si tratta di:

– 1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;

– 2. assistenza distrettuale;

– 3. assistenza ospedaliera.

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA

DEFINIZIONE DEI LEA• Il primo livello, “Assistenza sanitaria collettiva

in ambiente di vita e di lavoro” riguarda le attività di prevenzione, nella sua accezione piùampia, che comprende non solo le attivitàche servono per evitare l’insorgere di malattie, ma anche quelle mirate a migliorare la condizione di salute della popolazione.

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA

DEFINIZIONE DEI LEA• Il secondo livello, “Assistenza distrettuale”,

raggruppa tutte le prestazioni sanitarie che si erogano fuori dall’ospedale, quindi sul territorio:

– prestazioni domiciliari,

– ambulatoriali,

– Semiresidenziali (centri diurni, ossia attività sanitarie erogate nell’arco della giornata, senza pernottamento)

– residenziali (ad esempio le comunità terapeutiche o le RSA, ossia nei centri con pernottamento).

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA

DEFINIZIONE DEI LEA• Il terzo livello, “Assistenza ospedaliera”, riguarda, le attività

erogate dagli ospedali, siano esse di ricovero ordinario, sia inday hospital, sia in ospedalizzazione domiciliare.

• Il Psn indica che bisogna riqualificare gli ospedali (in particolare: “messa in sicurezza degli ospedali”, ai sensi del decreto legislativo 626 del 1994 e modificazioni; “adeguamento tecnologico” etc.) ma anche che occorre riportarli alla funzione ad essi propria, di cura dei malati in condizione di gravità non curabili in sede ambulatoriale o domiciliare (evitando i ricoveri impropri, spesso dovuti alla carenza di strutture territoriali).

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA

DEFINIZIONE DEI LEA• La “Riforma ter” (229/99), per quanto riguarda i LEA,

ha ripreso i contenuti del PSN 1998-2000, e ha sancito alcuni importanti principi

• Prestazioni basate su prove scientifiche di efficacia: “sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate”.

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA

DEFINIZIONE DEI LEA• La riforma ha definito tre criteri: necessità assistenziali,

efficacia e appropriatezza, economicità per selezionare le prestazioni da escludere dai LEA.

• Sono, pertanto, escluse dai LEA:

– le prestazioni che non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale (ad esempio le prestazioni di chirurgia estetica);

– le prestazioni non efficaci e non appropriate, cioè quelle per cui non ci sono “evidenze scientifiche” di efficacia o che non sono appropriate per curare la patologia specifica;

– le prestazioni più costose a parità di efficacia clinica (principio di economicità; corretto rapporto costo-efficacia).

AZIENDA SANITARIA LOCALE (ASL)

Organismi di Direzione e Gestione

URP - Ufficio Relazioni

con il Pubblico

SIO - Sistema Informativo

Ospedaliero

Direttore Sanitario

Controllo di gestione Contabilità e bilancio

Direttore Amministrativo

Dipartimento di

Prevenzione

Dipartimento di

Emergenza - DEA

Dipartimento di

salute mentale

Dipartimento

assistenziale 1

Dipartimento

assistenziale 2

Dipartimento

assistenziale n...

Direttore Generale

Configurazione organizzativa

• LEGENDA

– In giallo la “Triade” di gestione delle ASL

– In rosso i Dipartimenti obbligatori

Articolazione territoriale

Direttore Sanitario Direttore Amministrativo

Distretto sanitario A Distretto sanitario B Distretto sanitario C Presidio ospedaliero A Presidio ospedaliero B

Direttore Generale

Configurazione organizzativa:strutture di erogazione periferica delle prestazioni

• LEGENDA

– In giallo la “Triade” di gestione delle ASL

– In rosso i Distretti

– In blu i Presidi ospedalieri

AZIENDA

SANITARIA LOCALE

Presidio OspedalieroEmergenza, acuzie, accertamenti diagnostico -terapeutici II III livello

Distretto sanitarioAssist. continuativa di I livel.medicina di base, assistenza anziani, disagi sociali, tutela materno-infantile,specialist. ambulatoriale

Dipartimento di prevenzioneArea prevenzione per la comunità:Igiene e San.Pubbl.Igiene degli alimenti e della nutrPrevenz.e sicurez.degli amb. LavServizi.veterinari

Le Strutture di Offerta della A.S.L.

Azienda Sanitaria Locale(ASL)

• Le ASL assicurano i LEA

• Le ASL sono aziende di diritto pubblico con personalità giuridica al fine di dotare l’organizzazione sanitaria di efficienza, efficacia ed economicità.

• Le ASL hanno dimensione infraregionali.

• Le funzioni dell’ASL vengono svolte con atto aziendale.

AUTONOMIA DELLE ASL

• Gestionale

• Organizzativa

• Contabile

• Amministrativa

• Patrimoniale

• Tecnica

L’ASL da produttore ad acquirente

• L’ASL garantisce la tutela della salute per conto della Regione tramite l’acquisto di servizi sanitari da produttori pubblici (es. ospedali) e privati.

Il flusso finanziario

• Il finanziamento alle ASL per acquistare i servizi è basato sulla quota capitaria.

• La remunerazione dei soggetti erogatori dei servizi sanitari (produttori pubblici e privati) èbasato su pagamento a prestazione, tranne per i MMG e PLS pagati per la parte maggiore a quota capitaria.

ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE

• È l’innovazione legislativa organizzativa principale inserita nel dl 502/92 e succ. mod.

• È il modello ordinario di gestione operativa con cui sono organizzate le strutture aziendali.

• È un’aggregazione di più unità operative affini o complementari,con propria autonomia e responsabilità, ma interdipendenti( es. Dip. Cardiologia, Chirurgia generale, Prevenzione ecc.).

• Serve a potenziare le responsabilità dirigenziali e professionali, come centro di responsabilità, sia economico, sia per l’elaborazione dei programmi di attività e di valutazione dell’assistenza.

• Il D.G. nomina il direttore del dipartimento.

Il Dipartimento di prevenzione

• Istituito dal DL 502/92 e non esistente nella L 833/78

• E’ la struttura operativa della ASL che garantisce la tutela della salute collettiva

– perseguendo obiettivi di promozione della salute, di prevenzione delle malattie e delle disabilità, nonché di miglioramento della qualità di vita

• Opera nell’ambito del PAL (Piano Attuativo Locale)

• Dispone di autonomia organizzativa e contabile

• E’ organizzato in Centri di Costo e di Responsabilità

Funzioni garantite dal Dipartimento di Prevenzione

• Profilassi delle malattie infettive e veterinarie

• Tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita– anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali

• Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro

• Sanità pubblica veterinaria– Sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e

parassitarie

– Farmacovigilanza veterinaria

– Igiene della produzioni zootecniche

– Tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale

• Tutela igienico-sanitaria degli alimenti

• Sorveglianza e promozione nutrizionale

• Tutela della salute nelle attività sportive

• Contribuzione alle attività di promozione della salute e prevenzione delle malattie cronico/degenerative in collaborazione con gli altri servizi e dipartimenti aziendali

Assistenza Ospedaliera

• Ospedali non costituiti in Azienda

• Aziende Ospedaliere

• Aziende Universitarie Ospedaliere

• Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico

• Istituti privati accreditati e non accreditati

Ospedali non costituiti in Azienda

• Sono presidi delle ASL

• Sono diretti da un dirigente medico, responsabile delle funzioni igienico amministrative e da un dirigente amministrativo per le relative funzioni, entrambi nominati dal Direttore Generale.

• Hanno autonomia economico-finanziaria con contabilitàseparata all’interno del bilancio dell’ASL

• Se nell’ASL vi sono più presidi ospedalieri, questi possono essere accorpati a fini funzionali

• Gli Ospedali sono organizzati per Dipartimenti.

Azienda Ospedaliera

• Sono costituiti in Azienda gli Ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione,individuati dalle Regioni in base a parametri stabiliti dall’art. 4 del dl 502 e succ. modificazioni.

• Le AO hanno gli stessi organi e le medesime attribuzioni previste dalle ASL

I requisiti per le AO

• Organizzazione dipartimentale delle UO• Disponibilità di un sistema di contabilità economico

patrimoniale e per centri di costo• Almeno tre UO di alta specializzazione• Dipartimento emergenza di secondo livello• Ruolo di ospedale di riferimento del programma di assistenza

sanitaria regionale• Attività di ricovero in degenza ordinaria per pazienti di altre

Regioni• Indice della complessità della casistica superiore del 20%

superiore alla media regionale• Disponibilità di un patrimonio immobiliare adeguato

Il Distretto

• è l’articolazione organizzativo-funzionale dell’ASL

• è individuato con atto aziendale

• prevede un bacino di utenza di popolazione minima di 60.000 abitanti

• ha autonomia tecnico-gestionale

• ha autonomia economico finanziaria

• ha risorse in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione

Funzioni affidate al Distretto

• Assistenza primaria (prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e medicina legale) ivi compresa la continuità assistenziale

– attraverso l’erogazione diretta delle prestazioni richieste ovvero il necessario coordinamento e l’approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva e i presidi specialistici ambulatoriali

• Il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con

– le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale

– con i servizi specialistici ambulatoriali

– e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate

• L’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale– connotate da specifica ed elevata integrazione

– nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria, se delegate dai Comuni

Cure primarie e ospedale

• Le cure primarie rappresentano, dunque, una vera e propria area-sistema dotata di caratteristiche peculiari e profondamente diverse da quelle, altrettanto tipiche, dell'assistenza ospedaliera. Per le Cure primarie a prevalere è il cosiddetto paradigma "dell'iniziativa" con il quale si intende un pattern assistenziale orientato alla "promozione attiva" della salute e al rafforzamento delle risorse personali (auto-cura e family learning ) e sociali ( reti di prossimità e capitale sociale ) a disposizione dell'individuo, specie se affetto da malattie croniche o disabilità .

• Per l'assistenza ospedaliera è invece prevalente il paradigma "dell'attesa" con il quale si evidenzia un pattern assistenziale ad elevata standardizzazione ed intensività tecnico-assistenziale che si attiva e si mobilita in presenza di un evento "nuovo" e con caratteristiche prevalentemente di acuzie, di urgenza od emergenza.

• Due paradigmi assistenziali che identificano bisogni e fasi diverse ma che in ogni caso, per essere entrambi centrati sulla persona e riuscire a garantire presa in carico e continuità nelle cure, devono necessariamente integrarsi tra loro in una unica rete assistenziale

Le differenze tra Sistema ospedaliero e Sistema delle cure primarie

Assistenza Ospedaliera

"Paradigma dell'attesa"

Cure Primarie

"Paradigma dell'iniziativa"

Intensività tecno- assistenziale ed elevata standardizzazione dei processi

Estensività socio-assistenziale e modularitàdella risposta

Orientato alla produzione di prestazioni e alla cura dell'episodio acuto

Orientato alla gestione di processi assistenziali e alla continuità delle cure

Presidia l'efficienza Presidia l'efficacia e i risultati

Tende all'accentramento e alla verticalitàper realizzare economie di scala

Tende al decentramento e alla orizzontalitàper valorizzare il capitale sociale

Punta all'eccellenza Punta all'equità

L'integrazione tra i due sistemi avviene attraverso la costituzione di una unica rete assistenziale

Servizi e attività del Distretto

• Medicina generale (medico di base, pediatra di base)• Unità Valutativa Geriatrica (valutazione bisogni di

assistenza dell’ anziano ed individuazione iter di soddisfacimento degli stessi nel territorio )

• Medicina dei Servizi• Poliambulatori• Assistenza Domiciliare• Integrazione servizi socio-sanitari• Supervisione sulle Residenze Sanitarie Assistite e

strutture ex art.26-833/78• Promozione ed educazione alla salute.

Il Distretto deve garantire:

• L’assistenza specialistica ambulatoriale

• Le attività o i servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze

• Le attività o i servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia

• Le attività o i servizi rivolti a disabili e anziani

• Le attività e i servizi di assistenza domiciliare integrata

• Le attività o i servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale

Il Medico di Medicina Generale

• Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità

• Si avvale di un processo di consultazione esclusivo caratterizzato da una relazione continuativa mantenuta tramite una efficacia comunicazione tra medico e paziente

• Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale

Assistenza PrimariaMMG PLS Continuità assistenziale

• L’ assistenza primaria è garantita da un rapporto di lavoro autonomo, continuativo e coordinato che si instaura tra l’ASL e i MMG, PLS e la continuità assistenziale.

• Il MMG ed il PLS possono svolgere il loro lavoro sia singolarmente, che in forma associativa

• Il nuovo compito del mmg: il governo dei percorsi sanitari delle cure primarie e dell’assistenza territoriale

Integrazione socio-sanitaria

• Molteplici affinità esistono tra assistenza sanitaria e assistenza sociale

– L 833/78 e DL 502/517 hanno previsto la possibilitàche le UUSSLL (poi AASSLL) potessero interessarsi di entrambi

• Alcune regioni (Veneto, ad es.) hanno provveduto a costituire le Unità Socio-Sanitarie Locali (USSL) con funzioni in entrambi i settori

• Il DL 502/92 stabilisce che le ASL possono assumere la gestione di attiivtà o servizi socio/assistenziali

– su delega degli enti locali con oneri a totale carico degli stessi, ivi compresi quelli relativi al personale, e con specifica contabilizzazione

Servizi Sociali (DL 112/98, Art. 128)

• Per servizi sociali si devono intendere tutte le attività relative

– alla predisposizione ed erogazione • di servizi, gratuiti ed a pagamento

• o di prestazioni economiche

– destinate a rimuovere e superare le situazioni di bisogno e difficoltà che la persona umana incontra nel corso della sua vita

• escluse soltanto quelle assicurate dal sistema previdenziale e da quello sanitario, nonché quelle assicurate in sede di amministrazione della giustizia

Assistenza sociale

• Il PSN 1998/2000 individua 3 forme di integrazione:– Istituzionale:

• promozione di forme collaborative tra diverse istituzioni (ASL, Comuni, Province, ecc.) che si alleano e si organizzano per conseguire comuni obiettivi di salute della collettività servita

– il Distretto è individuato come la struttura operativa che meglio può governare i processi integrati tra le istituzioni

– Gestionale: • il Distretto è struttura operativa

– Professionale: • adozione di profili aziendali e linee guida finalizzate ad orientare il

lavoro interprofessionale nella produzione di servizi sanitari domiciliari, intermedi e residenziali

Prestazioni socio-sanitarie(DL 229/1999, art. 3 septies)

• “Quelle attività atte a soddisfare, mediante processi assistenziali integrati, i bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione”

– Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale– Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria– Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione

sanitaria

Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale

• Prestazioni assistenziali che, erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali sono finalizzate

– alla promozione della salute– alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento

degli esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite

– contribuendo, tenuto conto delle condizioni ambientali, alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale

• Sono prestazioni di competenza delle ASL ed a carico delle stesse

– inserite in progetti personalizzati di durata medio/lunga– e sono erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o

nell’ambito di strutture residenziali o semiresidenziali

Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria

• Attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno

– con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute

• Sono attività di competenza dei Comuni, prestate con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, che si concretizzano in:

– Interventi di sostegno a favore dell’infanzia, adolescenza e responsabilitàfamiliari

– Interventi per contrastare la povertà

– Interventi di sostegno e aiuto domestico e familiare finalizzati a favorire l’autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone non autosufficienti

– Interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti e anziani non assistibili a domicilio

– Interventi anche di natura economica, atti a favorire l’inserimento sociale di soggetti affetti da disabilità o patologia psicofisica o da dipendenza

Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria

• Prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, che attengono prevalentemente alle aree

– materno-infantile

– anziani

– handicap

– patologie psichiatriche

– dipendenze da droghe, alcool e farmaci

– infezioni da HIV

– patologie terminali

– inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative

• Si tratta sostanzialmente di prestazioni attribuite alla fase post-acuta – caratterizzate dalla inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali

• nell’ambito del processo personalizzato di assistenza

• Sono prestazioni erogate dalle ASL a carico del fondo sanitario– erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell’ambito di strutture residenziali o

semiresidenziali

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

• Il campo specifico di questa forma di assistenza èquello della tutela della popolazione anziana e dei disabili,

– ma si sta sempre più estendendo anche alla cura di altre patologie, quali

• la cura dell'AIDS,

• l'Alzheimer

• e dei pazienti allo stato terminale,

– nell'ottica di orientare gli interventi verso forme non ospedalizzate di assistenza e più vicine al rispetto della qualità della vita della popolazione.

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

• L' ADI assicura al domicilio del paziente le seguenti prestazioni:

– Medicina generale

– Medicina specialistica

– Infermieristiche domiciliari e di riabilitazione

– Di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente servizio delle aziende

– Di assistenza sociale

Strutture territoriali per Assistenza riabilitativa

• Centri ambulatoriali di riabilitazione con apporto multidisciplinare medico, psicologico e pedagogico per l’età evolutiva per condizioni di menomazione e/o disabilità

• Presidi di riabilitazione extraospedaliero a ciclo diurno e/o continuativo per recupero post acuti

Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

• Servizio rivolto ad anziani non autosufficienti e ad altri soggetti non autosufficienti non assistibili a domicilio.

• La RSA trova riferimento normativo nella legge 67/88 e nel DPCM 22/12/89.

– Si differenzia dalle strutture riabilitative per la minore intensità delle cure sanitarie e per i tempi più prolungati di permanenza degli assistiti, che in relazione al loro stato psico-fisico possono trovare in essa anche "ospitalità permanente".

Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

• La RSA è composta da una Unità di base che èil nucleo:

– composto di 20-25 posti per gli anziani non autosufficienti

– e di 10-15 posti (secondo la gravità dei pazienti) per disabili fisici, psichici e sensoriali

• Sono, quindi, ospiti delle RSA: – gli anziani non autosufficienti

– e i disabili fisici, psichici e sensoriali

l’Hospice ovvero il concetto di cure palliative

• L’hospice nasce nel 1963 in Inghilterra da un’idea di Dame Sanders, diffusa da Wald nel mondo, negli USA ha un’ascesa e una organizzazione sempre più organica dagli anni ottanta

• È un concetto di cure per un particolare tipo di paziente, la cui aspettativa di vita è di poche settimane o qualche mese.

• Le cure palliative sono cure globali erogate ai pazienti e ai loro familiari da una équipe multidisciplinare, dopo che i medici hanno stabilito che non è possibile la guarigione, che non hanno lo scopo di prolungare la vita, ma di aiutare il paziente e i familiari a giungere al momento finale della morte.