exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis
DESCRIPTION
OA is the most common joint disease, inflammatory exacerbations are common cause of consultation in emergency medicine; sometimes misdiagnosis with hip fracture can arise.TRANSCRIPT
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Exacerbaciones inflamatorias
en OA
ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.
Especialista en Medicina Interna PUJ
Miembro: Asociación Colombiana de Infectología
Miembro: Asociación Colombiana de Neurología
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Impacto de OsteoArtrosis en
Población total en Colombia 45,000,000
% Población de 40 a 64 años 19.71%
Población de 40 a 64 años 8,869,500
Incidencia de OA en población 40 a 64 años 20%
Población de 40 a 64 años con OA 1,773,900 a
% Población mayor a 65 años 4.71%
Población mayor a 65 años 2,119,500
Incidencia de OA en población > 65 años 25%
Población > 65 años con OA 529,875 b
Total de pacientes con OA (a + b) 2,303,775
Población de estratos 4 a 6 17.40%
Población total con posibilidad de tratamiento 400,857
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Impacto de OA
Ruiz Marco MC, Esteva Spinetti MH. Epidemiología de la osteoartrosis en el Hospital
Central de San Cristóbal. Archivos de Reumatología. 2002, 9 (1):23 - ss 3
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No es fácil la codificación
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Fisiopatología
• El dolor originado de estructuras meso- y
endodérmicas, es el dolor somático.
• Este a su vez puede ser
– dolor somático osteo-músculo-articular
– dolor visceral
Carreño JN: Manejo del Dolor. pp 153 - 160 En : Guías para Manejo
de Urgencias 3ª Edición, Ministerio de Protección Social, 2009
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Dolor central en OA
• En OA, la inflamación de la membrana
sinovial o del hueso subcondral facilita la
llegada de impulsos dolorosos a la médula
espinal (alodinia en SNC)
• Mecanismo periférico desencadena
plasticidad central para transmisión de
dolor.
MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006,
8:220 (doi:10.1186/ar2069)
.
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Dolor central en OA
• Alodinia en SNC en OA plantea :
– falta de respuesta a los AINES tradicionales
– Aumento de dosis de AINES
– Requerimiento de analgésicos adicionales.
• Manejo de Alodinia:
– Aumento de analgésicos centrales
– Vía de ANANDAMIDA
MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006,
8:220 (doi:10.1186/ar2069)
.
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Enfoque inicial
• Un error frecuente al momento de valorar un
paciente con dolor es no creer que dicho
paciente pueda tener tanto dolor como él refiere;
porque la magnitud del daño corporal no lo
justifica.
• Esta actitud, desconoce -sin justa causa- el
componente emocional del dolor.
• Es importante para el personal sanitario de
urgencias asimilar el concepto que el enfermo
es el único autorizado para calificar su dolor
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¿Qué causa el dolor en OA?
• No es cartílago, es aneural
• Sí lo causa:
– Hueso Subcondral : microfracturas, hipertensión en la médula, con angina ósea
– Osteofitos: estiran nervios de periostio
– Ligamentos: estiramiento
– Cápsula articular: inflamación, distensión
– Sinovia: inflamación
– Músculos periarticulares: espasmo
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Dolorimetría
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Instrumentos
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¿Qué se puede ver?
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Anamnesis y EF
• Exacerbación de dolor articular,
generalmente en articulación que soporta
peso.
• Paciente viene con dolor sordo, soportable
previamente
• Generalmente toma medicación.
• Se puede encontrar dolor a palpación,
derrame articular
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Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.
Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
Rx frontal con
estrechamiento
superolateral y
osteofitos
alrededor del
cuello femoral
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Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.
Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
Hipercaptación
linear alrededor
de cuello,
simulando
fractura,
descartada por
RM
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Mujer de 65 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera
derecha sin historia de trauma
Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
Osteofitos
subcapitales
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Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
![Page 18: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/18.jpg)
Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
TAC con
osteofitos
alrededor de la
cabeza
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Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
RM con
osteofitos
alrededor de la
cabeza
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Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,
incapacidad para soportar peso.
Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
Rx frontal con
estrechamiento
y quiste
acetabular, sin
fractura.
SPECT sugirió
fractura
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Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,
incapacidad para soportar peso.
Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
Hipercaptación
en cuello
femoral
derecho,
sugestiva de Fx.
Hipercaptación
acetabular por
OA
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Artrocentesis diagnóstica y
terapéutica
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Artrocentesis en Espacio Articular
Femoro-rotuliano
compartimiento anterior
• Artrocentesis
vía de abordaje
Supero-lateral
23
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Enfoque inicial
• El dolor genera un tipo conductual que
hace compleja la relación médico-paciente
porque al tener dolor crónico, surgen
conductas agresivas, temerosas o
evasivas.
• Esto explica porque los pacientes con
dolor suelen ser los más agresivos con el
personal de urgencias, pues su situación
emocional es lábil y su ánimo es explosivo
Wilsey B, Fishman S, Rose J, Papazian J. Pain management in the ED. Am J Em Med
2004; 22 (1): 51-57.
![Page 25: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/25.jpg)
Enfoque inicial
• Dolor mayor a 6 semanas de evolución sin
exacerbación aguda del síntoma
– Optimización de la analgesia ambulatoria
pues el iniciar tratamientos en urgencias tan
sólo favorece la conducta de consulta
frecuente.
• Puede haber dolor súbito, semejando
fractura (en coxartrosis)
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Importancia de dolor progresivo
• Dolor crónico con agudización – Debe ser tratado mediante el uso de analgésicos de
inicio rápido y de acción corta.
• Considerar
(i) Fracaso de fin de dosis, por bajos niveles sanguíneos del analgésico, – incremento del dolor antes de la administración de la
siguiente dosis
(ii) Dolor incidental, usualmente causado por actividades que pueden ser anticipadas, por lo tanto se pueden usar esquemas profilácticos.
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Ver con nuevos ojos el dolor no
traumático
Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,
editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
![Page 28: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/28.jpg)
o Trastorno frecuente, ocasiona > consulta
o Morbilidad
o Complicaciones por mayor requerimiento
de medicamentos adicionales.
Exacerbación inflamatoria en OA
![Page 29: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/29.jpg)
Membrana sinovial y OA
Normal
Con OA
en curso
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Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to
gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC
Med. 2011 Apr 14;9:38
Riesgo GI y CVS en pacientes que
reciben AINES
![Page 31: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/31.jpg)
Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to
gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC
Med. 2011 Apr 14;9:38
Coexistencia de factores de riesgo
para uso de AINES
![Page 32: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/32.jpg)
Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to
gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC
Med. 2011 Apr 14;9:38
Coexistencia de riesgo GI y CV
para uso de AINES
![Page 33: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/33.jpg)
Exacerbaciones inflamatorias de
OA y AINES
• Liga Internacional contra Reumatismo y
OMS exigen que AINE no tenga efecto
perjudicial sobre el cartílago artrósico o
normal.
• Exacerbación inflamatoria de OA no incluída
en CIE10
• AINES: Justificados para manejo de sinovitis
– Sinovitis: en 47% de pacientes con OA
CIE 10 D'Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1:
prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760
![Page 34: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/34.jpg)
Engrosamiento sinovial por sinovitis en
pacientes con OA dolorosa de rodilla
D'Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1:
prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760
![Page 35: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/35.jpg)
• El cambio de un AINE a otro es
justificable cuando se tienen en cuenta
efectividad terapéutica y efectos adversos
y/o toxicidad
Aspectos sobre uso de AINES en
patología OM
![Page 36: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/36.jpg)
Complicaciones GI por AINES
• 15 – 40% Dispepsia
• 5 – 20% Úlcera péptica
• 1 – 4% Sangrado digestivo.
• 0.5 – 1% Perforación, sangrado
masivo y obstrucción al
tracto de salida gástrico
González-Hernández M, Otero- Regino W. Gastropatía por anti-inflamatorios no esteroideos
www.gastrocol.com/.../GastropatiaAntiinflamatoriosNoEsteroideos.pd...
![Page 37: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/37.jpg)
Enfoque terapéutico
• Medidas físicas generales, acetaminofén +
codeína que garantiza la seguridad en los
pacientes
• Importancia de tolerabilidad
cardiovascular y renal, particularmente en
adultos mayores
![Page 38: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/38.jpg)
En artrosis con lumbalgia
Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.
NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary
Care Issue date: May 2009
![Page 39: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/39.jpg)
En artrosis con lumbalgia
Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.
NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary
Care Issue date: May 2009
![Page 40: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/40.jpg)
Enfoque terapéutico
• Asociación de acetaminofén 1.000 mg y 60 mg de codeína
• Produce alivio del dolor de 50% entre cuatro y seis horas al comparar frente a placebo.
• Oxaprozin 1200 mg día: rápido inicio, eficacia y seguridad demostrada por meta-análisis.
![Page 41: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/41.jpg)
AINE ideal
• Rápido inicio de acción
• Mecanismos complementarios
• Tolerabilidad gástrica
• Seguridad cardiovascular y renal
• Cómoda dosificación
• Eficacia anti-inflamatoria
• Eficacia analgésica
41
![Page 42: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/42.jpg)
Acción anti-inflamatoria de
oxaprozin • Inhibición preferencial
• Mecanismos anti-inflamatorios
adicionales potencian acción anti-
inflamatoria
– Inhibe moléculas que multiplican respuesta
inflamatoria
• Mecanismos analgésicos adicionales lo
hacen diferente de AINES selectivos
como meloxicam y convencionales como
diclofenaco
![Page 43: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/43.jpg)
Eficacia: Mejoría de dolor en OA por
Oxaprozin
Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.
Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284.
![Page 44: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/44.jpg)
Seguridad CVS
Brinker A, et al. Spontaneous reports of hypertension leading to hospitalisation in association with
rofecoxib, celecoxib, nabumetone and oxaprozin. Drugs Aging. 2004;21(7):479-84.
PSUR
![Page 45: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/45.jpg)
Seguridad: Doble vía metabólica
de oxaprozin
Davies N.M. Clinical pharmacokinetics of Oxaprozin. Clin Pharmacokinetic, 1998;35 (6): 425-436
McMillen J. A Review of the Pharmacokinetics of Oxaprozin in Compromised Patients. Drug
Therapy, 1993; (Suppl. March): 53-606.
• Por conjugación con ácido glucurónico
(35%)
• Por oxidación tipo hidroxilación (65%).
• Beneficios clínicos vs. AINEs con
metabolismo por una sola vía:
– Al evitar acumulación en el organismo,
garantiza mayor seguridad en pacientes
ancianos con alteración de su proceso de
oxidación o polimedicados.
![Page 46: Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052411/556e78b3d8b42a795d8b527b/html5/thumbnails/46.jpg)
Sedare dolorem, divinum opus est
Hipócrates de Cos
• Es divino el esfuerzo por conquistar el dolor
• Nos recuerda la permanente
responsabilidad de alivio suficiente y satisfactorio
para el paciente