exam clinic
TRANSCRIPT
-
8/15/2019 Exam Clinic
1/49
USMF „N.Testemiţanu”
Catedra de Propedeutică Stomatologică
şi Implantologie Dentară“P. Godoroja”
Metodele de examinare apacienţilor în stomatologie şi
chirurgie orală şi maxilo-facială
şef catedră, dr. în medicină,
conferenţiar, Nicolae Chele
-
8/15/2019 Exam Clinic
2/49
Deontologia şi etica medicală înexaminarea pacienţilor
• Discuţia medicului cu pacientul urmăreşte stabilireaunui raport de încredere şi colaborare, crearea unuisuport psiho-social.
• Etica medicală se bazează pe principiile eticii general-umane şi are elementele de datorie, onestitate, iubirede oameni etc., ce sunt mult mai adânci decât în altespecialităţi.
• De aceea, medicul ideal are nevoie de procedeele şicalităţile tuturor celorlalte profesii: „elocvenţă deorator, energie de luptător, fineţe de diplomat,
spiritualitatea unui detectiv sau avocat”.
-
8/15/2019 Exam Clinic
3/49
Examenul clinic
• Este un proces unitar care trebuie să se defășoaredupă reguli precise și după un algoritm exact pentrurezultate precise;
• Se urmărește o evaluare cât mai exactă a stării localeși generale;
Scopul examenului clinic:
este stabilirea corectă a diagnosticului şi alcătuirea unui plan de tratament adecvat.
-
8/15/2019 Exam Clinic
4/49
Examenul pacientului cu afecţiuni
stomatologice urmăreşte următoarele
etape:• Anamneza
• Examenul clinic loco-regional
• Examenul clinic general• Investigațiile de laborator și examenele
coplementare
• Consultaţia altor specialişti (la necesitate)
• Cercetări bibliografice
-
8/15/2019 Exam Clinic
5/49
Anamneza
Derivă de la cuvântul grecesc anamnesis = aducere aminte,și reprezintă metoda de investigație clinică prin care medicul află din relatările bolnavului starea de sănătate a acestuia, suferințele,
precum și istoricul bolii și antecedentele heredo-colaterale. ! ! !
Cu ajutorul anamnezei obținem informații subiective – simptome,substratul acuzelor bolnavului;
Prin examenul obiectiv se pun în evidență semne, manifestările obiective ale bolii;
Investigațiile de laborator furnizează date despre starea locala și generală a organismului.
Din analiza, interpretarea și sinteza diferitelor simptome,
semne și date de laborator se eleborează diagnosticul.
-
8/15/2019 Exam Clinic
6/49
Există trei modalităţi de a lua anamneza:
• Monologul (ascultarea): bolnavul relateazămotivele prezentării la medic şi este ascultat curăbdare; medicul pune întrebări scurte,
clare pentru detalierea simptomelor• Dialogul: este un interogatoriu medic-bolnav; se
pun întrebări precise care urmăresc o anumită
schemă • Chestionarul (comunicarea în scris), poate fi
completat acasă de către pacient sau în sala de
așteptare.
-
8/15/2019 Exam Clinic
7/49
Anamneza se efectuează conform unui
plan în etape:
• date personale: sex, vârstă, domiciliu, profesie,stare civilă;
• motivele internării: ordonate pe categorii de sisteme
şi aparate;• antecedente heredocolaterale şi personale
patologice şi fiziologice;
•
condiţii de viaţă şi muncă: alimentaţia, locul demuncă, condiţii de trai;
• istoricul bolii: debutul bolii, simptomatologie,evoluţie, tratamente urmate;
-
8/15/2019 Exam Clinic
8/49
Istoricul bolii actualeEtapă esențială a anamnezei descrie amănunțit toate
simtomele și semnele bolii de la debut, în cursul evoluției și până la momentul prezentării la medic.
În acest sens se va preciza:
• Momentul și modul de debut al maladiei: Acut, brusc, cu caracter brutal, sub fromă de criză
Lent, insidios, caracteristic bolilor cronice;
•
Factorii ce agravează sau ameliorează simptomele • Tratamente aplicate;
• Complicaţiile survenite în urma tratamentului;
• Examenele radiologice şi altele.
-
8/15/2019 Exam Clinic
9/49
În linii generale, cele mai frecventeacuze ce-i fac pe pacienţi să se
adreseze la medic sunt:• Durerea;
• Apariţia edemului; • Apariţia unor deformaţii;•
Prezenţa defectelor cu tulburărifuncţionale • Tulburări generale şi altele.
-
8/15/2019 Exam Clinic
10/49
Durerea
Cauza apariţiei - spontană sau provocată; Localizarea;
Iradierea;
Caracterul: spontană, provocată de anumiți factori
(alimente - dulce, rece, acru, sărat; în timpul masticaţiei;temperatură înaltă, joasă).
Intensitatea - înţepături, durere pulsatilă, fulgerantă,
Continuă sau sub formă de crize (durata lor);
Fenomenele asociate (salivaţii, tumefacţii, lacrimaţii,congestia feţei).
Se calmează (sau nu) cu medicamente, schimbări de
poziţie.
-
8/15/2019 Exam Clinic
11/49
Deformaţia
• Concretizăm când şi în ce condiţii a apărut deformaţia (spontan sau provocată);
• Ereditară sau dobândită;•
Asocită cu dureri sau nu; • evoluţia deformaţiei (creştere lentă sau progresivă,
evoluţie acută sau cronică,• este legată de alimentaţie sau sezonieră;
• Anomalii de creştere; • Hipertrofie de organ;• Tumefacţie; •
Tumori.
-
8/15/2019 Exam Clinic
12/49
Elementele principale ce caracterizează
deformaţia • Debutul : încet sau rapid;• Condiţiile: însoţit sau nu de durere, dereglări
funcţionale;• Evoluţia: se află în stare neschimbată ori periodic se
măreşte / micşorează;• Tipurile de deformaţii;• Etiologia: infecţioasă, traumatică, tumorală,
congenitală.
-
8/15/2019 Exam Clinic
13/49
Dereglări funcţionale:• De masticație;
• De deglutiție;
• De fonație; • De fizionomie;
• Ale mișcărilor mandibulei;
• Ale mișcărilor limbii.
-
8/15/2019 Exam Clinic
14/49
Examenul clinic loco-regional:Particularităţile examenului obiectiv al feţei:• teritoriul OMF este expus vederii, în comparaţie cu
alte părţi ale corpului;• uşor accesibil examenului clinic.
Examenul clinic e necesar de efectuat: complet,sistematic şi minuţios.
-
8/15/2019 Exam Clinic
15/49
Părţile componente ale examenului
loco – regional:
examenul exobucal - examenul feţii şi
regiunilor învecinate.
examenul endobucal – examenuldinţilor şi conţinutul cavităţii bucale
-
8/15/2019 Exam Clinic
16/49
Se va efectua prin mijloacele clinice obișnuite: Inspecţia;
Palpaţia.
Percuţia; Auscultaţia.
Se folosesc instrumente corespunzătoare şi se
efectuează în bune condiţii de vizibilitate şi
iluminare (naturală, puternică, incidenţă bună).
-
8/15/2019 Exam Clinic
17/49
! ! ! Pentru a câştiga încrederea pacienului e necesar ca instrumentele să
fie scoase din cutie sterilă, iar medicul să
fie echipat corespunzător: mănuși, mască,
halat, bonetă.
-
8/15/2019 Exam Clinic
18/49
I. Examenul exobucal (alextremității cefalice)
se începe printr-o apreciere de ansamblu în cadrul căreiaapreciem forma și volumul craniului care pot fiexpresia unor caractere rasiale (ex. craniul în turn specific
mongoloid) sau expresie a unor stări patologice hidrocefalie). INSPECȚIA A. Din norma frontală examinăm:
egalitatea etajelor feței: 1. etajul superior: trichion-nasion
2. etajul mijlociu: nasion-naso-spinalis
3. etajul inferior: naso-spinalis-gnation
-
8/15/2019 Exam Clinic
19/49
simetria feței care trebuie să rămână în limiteacceptabile.
Asimetriile accentuate prezente la pacient pot fi clasificate în:
1. temporare, cele care au o durată limitată în timp (ex. un abcesvestibular, traumatism)
2. permanente, cele care nu dispar după o perioadă de timp (ex:rahitismul duce la o maleabilitate crescută a oaselor.
-
8/15/2019 Exam Clinic
20/49
forma feței cu tipurilecunoscute,
după Sigaud : - muscular
- respirator- digestiv
- cerebral
-
8/15/2019 Exam Clinic
21/49
Alte aspecte relevante pentru stabilirea unui diagnostic:
Tegumente - culoare, aspect, grosime, textura, eventualeleziuni sau formațiuni cicatriciale sau evolutive care potindica eventuale stări patologice. O atenție deosebită trebuie să acordam controlului oncologic, deoarece
pacienții nu au cunoștintă sau nu acordă importanță suficientă unor forme de debut ale proceselor oncologice, prezentându-se la noi pentru cu totul
alte probleme.
-
8/15/2019 Exam Clinic
22/49
Trebuie să urmărim aspectul diferitelor elemente alefeței urmărind orice ne poate atrage atenția ca fiind
diferit de normal.Ochi, orbite, pleoape, fante palpebrale, Aparat lacrimal
Nas
Buze
Barbie
Urechi
În cazul buzelor trebuie să acordăm o atenție specială apreciind conturul, volumul, simetria, mobilitatea,expresivitatea
-
8/15/2019 Exam Clinic
23/49
În cazul ochiilor pot exista modificări de:
culoare:
Ø Galben în cazul icterului
Ø Roșu în cazul alergiilor sau a stării de oboseală
Ø Albăstrui osteogeneza imperfecta
Aspect sau poziție (exoftalmia)
În cazul pleoapelor putem găsi:
Ø Ptoza
Ø Extroversia sau extroversia marginilor libere ale pleoapelor
Ø Xantelasme (depuneri de colesterol)
-
8/15/2019 Exam Clinic
24/49
În cazul nasului putem observa
Ø Schimbări de culoare sau aspect (rinofima - etilici; pensat - facies adenoid +eventuale vegetații adenoide vizibile de obicei țn meatul mijlociu, cu ajutorul
dispozitivelor speciale)Ø Traumatisme anterioare ce pot duce la un deficit funcțional respirator
Ø Deformări ale septului nazal cu respirație consecutivă asimetrică
În cazul urechilor ne interesează:
Ø FormaØ Aspectul
Ø Implantarea
Ø Poziția.
Șanturile feței pot fi:
Ø șterse (ex: temporar în cazul abcesului vestibular)
Ø sau accentuate (în cazul edentației extinse cu prăbușirea ocluziei.)
-
8/15/2019 Exam Clinic
25/49
B. Din norma laterală (de profil)
examinăm linia deînscriere a profiluluicare poate fi normală,convexă sau concavă.
Se poate face șiexamenul fotografic de profil, deoarece pefotografie se pot trasa
liniile care neinteresează studiind relațiile dintreele.
-
8/15/2019 Exam Clinic
26/49
Palparea
palpare
manuală
Mono-
manuală
digitală Manuală
propriu-zisă
Bi-
manuală
simetrică asimetrică
Cu
instrumente
Cu
instrument
ascuțit
Cu intrument
bont
-
8/15/2019 Exam Clinic
27/49
І. Manuală
În cadrul acestei metode se folosesc diferitele părți ale mâinilor examinatorului în scopul obținerii deinformații prin atingerea părților de studiat ale
pacientului cu o presiune variabilă, Palparea poate fi clasificată
• Monomanuală
•
Bimanuală
-
8/15/2019 Exam Clinic
28/49
Metoda monomanuală se poate la rândul sau descrie ca:
a) Digitală – palpăm cu degetele:- cu vârful degetelor - textura unei suprafețe
- bidigital prin prinderea între doua degete a uneistructuri ce permite acest lucru (ex. buza, lobul urechii)
căutând formațiuni incluse în grosimea sa.- cu dosul degetelor – când apreciem temperatura uneisuprafețe.
b) Monomanuală propriu-zisă când se folosește o singură mână pentru palpare. Ex: cu o mână se înclină capul pacientului spre înainte în timp ce cu cealaltă mână se palpeaza ganglionii submandibulari.
-
8/15/2019 Exam Clinic
29/49
Metoda bimanuală se împarte în:
a) Palparea bimanuală simetrică atuncicând cele două mâini se deplasează simetric
urmărind aceleași repere în același timp, așa cum seîntmpla în cazul palpării ATM.
b) Palparea bimanuală asimetrică atuncicând cele două mâini deși sunt folosite simultan,
fac mișcări total diferite. Ex: în cazul palpării planșeului bucal una din mâini este introdusă cudouă degete intraoral apasând planșeul, în timp cecealaltă mână este plasată în zona submandibulară
putându-se simți degetele mâinii plasate intraoral prin intermediul structurilor planșeului bucal. Înacest fel se pot decela eventualele tumori saueventualii calculi salivari aflați în grosimea
planșeului bucal.
-
8/15/2019 Exam Clinic
30/49
ІІ. Cu ajutorul instrumentelor:
A. Cu ajutorul instrumentelor ascuțite, cum ar fisonda dentară atunci când palpăm adâncimeaeventualelor cavități dentare sau când palpăm zona de
colet a unui bont dentar în curs de pregătire, un cazaparte fiind sondarea adâncimii pungilor parodontaleatunci când se folosește sonda parodontală gradată.
B. Cu instrument bont . Ex: palparea palatului dur
cu ajutorul unui instrument bont (fuloar de maridimensiuni sau coada sondei) în vederea determinării rezilienței mucoasei.
-
8/15/2019 Exam Clinic
31/49
II. Examenul endobucal (alcavității bucale)
Este necesară o poziție adecvată a bolnavului, preferabil în fotoliul dentar, iarinstrumentarul necesar este:
• Oglinda dentară; • Pensa dentară;
• Sonda dentară;
• Seringă și ace pentru puncții exploratorii.
-
8/15/2019 Exam Clinic
32/49
Buzele
•
Inspecția buzelor Buzele sunt pliuri cutaneomucoase care acoperă arcadele dentare.La inspecție se ia în considerație:
Culoarea și consistența buzelor atât în partea lor internă, cât și
externă; Dacă culoarea marginilor este distinctă
Se ridică buza și se examinează țesuturile
Se obervă atașementul freunului buzei / tensiunea țesuturilor
Pe partea internă a buzelor se pot oberva niște buzunare mici înmucoasă (mucocele). Acestea sunt niște entități nepatologice, destul dedes întâlnite, și cauzate de blocarea unei glande salivare mici
-
8/15/2019 Exam Clinic
33/49
• Palparea buzelor
Se palpează bidigital țesuturile proximale buzelor.Se verifică existența nodulilor, bulelor, mucocelelor,fibroamelor sau altor anormalități
•
Aria de răspândire a diferitor anormalități
• Leziuni, ulcere
-
8/15/2019 Exam Clinic
34/49
La inspecția și palparea buzelor se observăfrenurile buzelor superioare și inferioare:
• Atașamentul
• Nivelul de inserție pe gingie
-
8/15/2019 Exam Clinic
35/49
Mucoasa bucală • Se observă culoarea, caracterul mucoasei
Sunt unele variații de culoare in dependență de gupurile etnice
• Se palpează țesuturile
• Se examinează papila canalului Stenon, în dreptul molarului doi superior, dacăsunt semne de inflamație sau blocaj și aspectul salivei care se scurge pe canal la presiunea pe glanda parotidă.
• se trece apoi la examenul cavității orale propriu-zise în următoarea ordinenotând aspectele patologice pe care le întâlnim (colorație, edem, ulcerație,formațiuni vegetante):
Mucoasa bolții palatine;
Vălul palatin;
Mucoasa planșeului bucal și papilele de excreție ale canalelor Warthon; Fața ventrală și dorsală a limbii;
Șanțurile mandibulo-linguale;
Frenurile labiale și linguale.
-
8/15/2019 Exam Clinic
36/49
Mucoasa bolții palatine și vălulpalatin
Bolta palatină se examinează prin: • Glandele salivare minore, gingia atașată
• Se notează prezența torusului palatin
Palatul moale:
• Acesta se deschide suficient prin pronuntarea vocalei „aaa” • Se vizualizează linia vibrației, pilierii tonsilari, amigdalelel
palatine, orofaringele
-
8/15/2019 Exam Clinic
37/49
Planșeul bucal
• Inspecția, palparea – bimanuală
• Papilele de excreție ale canelelor Wharton
• Regulă!!! Se lucrează în mediu uscat!!! (se șterge în
permanență mucoasa de mediul lichid al cavității) • Unde sunt cele mai des întâlnite zone de apariție a
cancerului bucal???
Marginea laterală a limbii Planșeul bucal
-
8/15/2019 Exam Clinic
38/49
triajul leziunilor
•
Se descriu caracteristicile:Mărime, formă, culoare, consistență, locație
• De cât timp se atestă formațiunea?
• Este în legătură cu o traumă?
Cuspizi fracturați, traumă ocluzală • A mai apărut în trecut?
• Dispare?
• Are pacientul factori de risc specifici pentru leziuni neoplastice?
• Orice leziune suspicioasă trebuie re-evaluată peste 2 săptămâni:
Leziunile cazuate de infecție se vindecă în acest timp
Dacă sunt persistente, trebuie efectuată biopsia lor
-
8/15/2019 Exam Clinic
39/49
LimbaÎn mod normal limba este mobilă, are o culoare roz și un
aspect umed. Se examinează prin inspecție observând: • Culoarea;
• Aspectul general;
•
Volumul;• Mobilitatea;
• Devieri de poziție.
Inspecția va fi urmată de plapare pentru a evidenția dacă sunt
prezente leziuni profunde de tip:• Abces;
• Ulceratie, Sifilomă, Gomă;
• Tumoră;
• Corpi străini;
-
8/15/2019 Exam Clinic
40/49
• Volumul limbii
•
Creșterea în volum a limbii se numește macroglosie.• Atrofia limbii este prezentă concomitent cu tulburări
de mobilitate din stadiile mai avansate ale parezei sau paraliziei nervului hipoglos
-
8/15/2019 Exam Clinic
41/49
• Aspectul limbii.În numeroase afecțiuni generale
sau locale, aspectul imbii(culoare, umiditate, depozit) estemodificat. Unele din elerealizează aspecte semiologice
caracteristice cu valoarediagnostică:
• Limba saburală (încărcată)
cu fața dorsală acoperită de undepozit de culoare alb-gălbuieși aspect cremos, se întâlneșteîn stări febrile prelungite.
-
8/15/2019 Exam Clinic
42/49
• Limba uscată (prăjită) • Cauzată de pierderea umidității
normale, aceasta devine mată,
rugoasă, uscată. Se întâlnește în boli febrile, diabet cu acidoză,tulburări gastro-intestinale
• Limba fisurală • Prezintă fisuri longitudinale pe fașa
dorsală mai ales în treimea anterioară.Este fiziologică, uneori asociată cuunele glosite
-
8/15/2019 Exam Clinic
43/49
• Limba geografică • Cu arii depapilate sau cu
descuamație superficială cu contur
neregulat asemănător hărțiigeografice. Leziunile suntmigratorii, modificându-se. Se atestăîn alergii
• Limba păroasă (neagră) • Suprafața limbii este acoperită pe
alocuri cu fire de păr de culoare
galben- brună sau neagră. Seîntâlnește în boala Addison sau dupătratament îndelungat cu antibiotice.
-
8/15/2019 Exam Clinic
44/49
• Limba lăcuită are o suprafață netedă, lucioasă,
depapilată. Apare în anemia Biermerunde are o valoare semiologicăimportantă
• Limba de zmeură • Apare în scarlatină (perioada
descuamativă). Are un aspect roșu, cuhipertrofie a papilelor
• Limba smălțuită • Are o suprafață lobulată, mucoasa este
nedetă cu papile atrofice albicioase.Apare în luesul terțiar
-
8/15/2019 Exam Clinic
45/49
• Mobilitatea limbii
•
Limba imobilă, flască, bolnavul nu poate scoate limba(afectarea bilaterală a n. hipoglos)
• Tremurături, contracții fibrilare iar bolnavul scoatelimba cu dificultate (pareza de hipoglos, stări toxico-infecțioase grave)
• Limba deviază lateral spre partea paralizată înafectarea unilaterală a n. Hipoglos
• Limba este mobilă, dar afectată de tremurături înintoxicații cu mercur, alcool sau în afecțiunineurologice.
-
8/15/2019 Exam Clinic
46/49
Dinții și parodonțiul • Dinții
Examenul odontal se efectuează pe toate suprafețeledentare cu o atenție deosebită pentru fețele aproximale alemolarilor și premolarilor (sediul cariilor). Se diferențiazădisplaziile, distrofiile și leziunile traumatice de leziunile carioase.
În leziunile carioase se va preciza:Sediul cariei
Gradul de interesare a țesuturilor
Eventualele leziuni pulpare
Felul durerii dentare
Pozițiile diferite ale dinților pe arcadă (migrări, dințisemiincluși, dinți rotați) vor fi trecute în fișa clinică.
-
8/15/2019 Exam Clinic
47/49
• Parodonțiul
•
Se apreciază nivelul plăcii bacteriene și al tartruluisupragingival. Se continuă cu determinarea factorilorde microrotație, inflamație, retracție, existența
pungilor parodontale, migrărilor, implantării restante
și gradului de mobilitate dentară.
-
8/15/2019 Exam Clinic
48/49
• Toate datele examenului clinic, se înregistrează în fișamedicală a pacientului, unde acesta se semnează (unacord informativ) în privința diagnosticului șitratamentului ce va fi efectuat.
-
8/15/2019 Exam Clinic
49/49