Neurologia/neurocirurgiaCARLOS FREDERICO RODRIGUES MDICO PELA FUNDAO SOUZA MARQUES SANTA CASA -RJ NEUROLOGIA H.U.PEDRO ERNESTO UERJ NEUROCIRURGIA H.M. SOUZA AGUIAR RJ NEUROCIRURGIA PEDITRICA IFF-FIOCRUZ RJ INTERNE NEUROCHIRURGIE PDIATRIC MARSEILLE FRANCE MESTRE PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA - RS

Neurologia e neurocirurgia

I Exame neurolgico. II Distrbios cognitivos. III Cefalia e dor facial. IV Desordens do equilbrio. V Distrbios da viso. VI Dficits motores. VII Desordens da sensibilidade somtica. VIII Convulses e sncope. IX Acidente vascular enceflico. X Coma. XI Investigao neurolgica. XII tica e especialidades neurolgicas.

Exame neurolgico 1 Qual o objetivo da nossa avaliao clnica? A diagnstico? B afirmao da relao mdico-paciente, previsto

como ato mdico, no cdigo de tica mdica.

Exame neurolgico

DIAGNSTICO o que ?

Provm do grego Diagnostiks e, significa, discernimento. Ou seja, desvelar o estado de sade por meio de manifestaes subjetivas (sintomas) e objetivas (sinais).

Exame neurolgico

Trs formas de obter conhecimento: A- emprico sentidos. B- racional cientfico. C- filosfico essncia.

Exame neurolgicoHipcrates corpo de doutrinas hipocrticas. Medicina baseada em evidncias somente crvel o que cientfico. sculo XVIII Morgani anatomia e sintomas. sculo XIX Laennec inventa o estetoscpio. sculo XIX Claude Bernard sintomas e lab. sculo XX Virchow, Pasteur, Cajal e o mdico vira cientista.

Exame neurolgico Qual o objetivo do exame clnico ento?

Ajudar-nos a raciocinar fisiopatologicamente e respeitar nosso paciente e profisso. QUAIS AS ETAPAS FUNDAMENTAIS DO EXAME NEUROLGICO?

Exame neurolgico 1- Anamnese em muitos casos permite a

formulao do diagnstico provvel e, quando associada, ao exame clnico o diagnstico correto em 80% dos casos. A- Histria da doena atual: as queixas principais que o paciente relaciona sua molstia atual devem ser pormenorizadas localizao, durao, intensidade, frequncia, fatores desencadeantes, agravantes, atenuantes, tempo de aparecimento.

ANAMNESE HISTRIA DA DOENA ATUAL 1- Dor sensao desagradvel e, sua respectiva

conotao emocional, resultante de leso real, potencial ou virtual ao corpo do indivduo. Dor neuroptica perifrica localizao em luvase

botas, constante, em queimao e piora noite. Dor no coto do membro amputado geralmente por

sob a cicatriz, agravada por presso local ou percursso local e piora noite e com o clima.

Anamnese Histria da doena atual Dor fantasma aguda, forte, angustiante, pior com o

estresse e o clima, bem como, noite. referida a um segmento corporal inexistente. Causalgia leso neural (nervo fibular, ulnar e etc.) em queimao, de forte intensidade, no trajeto do nervo afetado, associado a hipersensibilidade cutnea (alodnea) e hiperatividade simptica (hipotermia, rubor, sudorese e etc.). Pior noite e com o frio e o estresse.

Anamnese Histria da doena atual Distrofia simptico-reflexa dor contnua, em

queimao, aps trauma em extremidade, associada hiperatividade simptica. Neuralgia do trigmio dor de forte intensidade, em uma das regies do trigmio, repentina, breve e intensa. Possui carter intermitente. Dor miofascial atpica dores mltiplas, sem caractersticas especficas, que ocorrem em diversos msculos, sem trajeto neuronal e sem respeitar limites anatmicos. Normalmente relacionadas transtornos psiquitricos.

Anamnese Histria da doena atual Cefalia tensional leve a moderada, com

diminuio progressiva dos intervalos, podendo evoluir para cefalia crnica diria, normalmente holocraniana, podendo iniciar como hemi, em faixa ou aperto, associada a vertigens e nuseas (sem vmitos) e a perodos de estresse, bem como, transtornos psiquitricos. O incio normalmente na adolescncia.

Anamnese Histria da doena atual Migrnea Incio na infncida, forte intensidade,

unilateral, pulstil, nuseas/vmitos, fotofonofobia, podendo ser precedida por auras. Intervalos regulares, bem como, durao. Cefalia ps-T.C.E. difusa, contnua e acompanhada por alteraes psquicas (irritabilidade/sono/depresso) Cefalia ps-puno raqueana holocraniana, piora em posio ortosttica e alvio com o decbito. Ocorre por extravazamento de L.C.R.

Anamnese Histria da doena atual Dor central difusa, unilateral, em queimao, com

hipoestesia ou disestesia e outras alteraes neurolgicas (motoras). Leso talmica chamada de sndrome de Dejrine-Roussy. Dor da articulao tmporo-mandibular crnica, na regio da A.T.M. e que se agrava com a mastigao. Cervicobraquialgia dor cervical, irradiando-se para mmss com territrio radicular especfico, piora com esforo fsico e pode ser acompanhada de disestesias.

Anamnese Histria da doena atual Sndrome do tnel do carpo dor e parestesias no

trajeto do nervo mediano, sobretudo, notie. Dor lombocitica dor lombar com irradiao radicular para mmii, acompanhada de disestesia. 2- Crises epilpticas manifestao clnica

resultante de atividade eltrica cerebral patolgica sincronizada. So divididas em tnico-clnicas (grande mal), clnicas, tnicas, ausncias (pequeno mal), atnicas e arreflexas.

Anamnese Histria da doena atual Lembrar que as crises, na maioria das vezes, no so

testemunhadas pela equipe mdica, tornando-se fundamental a anamnese com a famlia/responsvel. Prdromos no ocorrem em todos os pacientes, so sinais e sintomas que antecedem as crises em dias ou horas: mudanas comportamentais, reaes de medo, indisposio e etc. Fatores precipitantes as crises podem se espontneas ou precipitadas por fatores emocionais, sensoriais (luz), txicas, metablicas ou ainda por supresso ou troca de medicaes.

Anamnese Histria da doena atual Aura sintoma e/ou sinal percebido pelo paciente como

anunciador da crise. um elemento valioso par o diagnstico, quando ocorre, ajuda a indicar a possvel rea de origem cerebral alucinaes auditivas, visuais, olfativas ou gustativas. Pode ocorrer ainda como afasia, parestesias e fenmenos motores. Componentes da crise por qual membro se inicia, se h liberao esfincteriana, o tipo de crise (tnica/clnica), se houve estado ps-ictal ou perda de conscincia. importante para diferenciar uma crise convulsiva de uma conversiva.

Anamnese Histria da doena atual Durao crises parciais ou generalizadas

normalmente so de curta durao, em alguns casos, podem ocorrer a paralisia de Todd e o estado de mal epilptico. Fenmenos ps-ictais manifestaes diversas podem ocorrer aps as crises, incluindo confuso mental (estado ps-ictal), cefalia, vmitos, dores generalizadas e paresias. Frequncias isoladas, como as crises febris da infncia, relacionadas ao ciclo menstrual, viglia, sono e/ou gestao.

Anamnese Histria da doena atual Medicamentos anotar as medicaes em uso,

conhecer a farmacologia (auto-induo), questionar sobre descontinuao.

3 Distrbios motores ocorrem com ou sem

paresias/plegias. Podem ser hipocinticas (Parkinsonismo) ou hipercinticas (Corias).

4 Parestesias/disestesias sensaes

desagradveis formigamentos deve-se atentar para a localizao do sintoma (SNP/nervo/raz)

Anamnese Histria da doena atual 5 Vertigens cinestsicas do indivduo em relao ao

espao -, rotatrias do espao em relao ao indivduo e alteraes de equilbrio Cinestsicas vestibulares. Equilbrio cerebelares. 6 Distrbios visuais escotomas migrnea;

hemianopsias tumores; quadrantanopsias A.V.E.; diplopia H.I.C.; alucinaes visuais epilepsia. O tempo de instalao importante, se sbita (causas vasculares) ou progressiva (expansivas) e, ainda, se mono-oculares (causas visuais), bi-oculares (S.N.C.)

Anamnese Histria da doena atual 7 Distrbios auditivos Tinitus, zunidos,

diminuio da acuidade auditiva, podem ser sinais de estresse ou doenas graves.

8 Sintomas relacionados aos outros pares

cranianos Olfato (hiposmia/cacosmia), lacrimejamento (trigmio), disfagia (acessrio/ glossofarngeo), disartria (hipoglosso).

9 Alteraes da linguagem afasias sensoriais

ou motoras.

Anamnese Histria da doena atual 10 Alteraes da conscincia desorientao at Coma

profundo. Para evitar confuso, utilizamos escalas como a de Glasgow. Graduando o Coma em: grave -3-7, moderado 8-12, leve -12-14 e normal -15. Aqui tambm devemos indagar sobre a instalao: sbita (vascular/ drogas) , progressiva (tmores/expansivos). 11 Alteraes autonmicas leso do S.N.A.

alteraes da deglutio, peristalse intestinal, potncia sexual, defecao/mico, sudorese e distrbios vasomotores.

Anamnese Histria da doena atual 12 Paresias/plegias delimitar grupos musculares

na tentativa de fornecer uma localizao. Tambm importante o tempo de instalao.

B Histria Patolgica Pregressa conhecer o

paciente desde sua gestao, passando pelos marcos do desenvolvimento, at a queixa atual. Conhecer patologias prvias como: HAS A.V.E.; D.M. A.V.E, neuropatia; Hipercolesterolemia Alzheimer; Cardiopatia A.V.E.

Anamnese Histria Patolgica Pregressa; Histria familial e Social. Conhecer medicaes anticoagulantes A.V.E.h;

benzodiazepnicos confuso mental. C Histria Familial doenas neurolgicas com

fundo gentico: Coria, Parkinson, Distrofia e etc. D Histria Social uso de drogas lcitas lcool

(A.V.E., polineuropatia); tabaco (Demncia) e ilcitas cocana, herona e etc.

Exame neurolgico - clnico E Exame clnico A vastido do exame clnico em

neurologia, nos permite realiz-lo de diversas maneiras, vamos uma delas: 1 motricidade. 2 sensibilidade. 3 Nervos cranianos. 4 Funes superiores. 5 Avaliao do estado mental.

Exame neurolgico - Clnico 1 Motricidade automtica/reflexa

(extrapiramidal) e voluntria (Piramidal) e suas alteraes podem se manifestar por 2 tipos de sinais: Primrios ou diretos conseqentes leso e

normalmente negativos. Secundrios ou indiretos positivose

conseqentes liberao de centros motores.

Exame neurolgico - Clnico Exame da funo motora: # motricidade voluntria. # motricidade automtica. # tnus e reflexos tendinosos. # coordenao motora. # equilbrio.

Exame neurolgico - Clnico # Motricidade voluntria a motricidade

proposital, conduzida por via piramidal e responsvel pelo gestual. O exame inicia-se pelo adentrar do paciente

marcha e, posteriormente, passa pelo exame dos principais grupos musculares e, tambm, daqueles que o paciente se queixa. Classificamos a fora do paciente em graus:

Exame neurolgico - Clnico Graus de fora muscular: V Normal. IV Vence pequena resistncia. III Vence a gravidade. II No vence a gravidade. I Tnus. 0 Nada.

Exame Neurolgico - Clnico Todos os grupos musculares devem ser examinados:

nos membros superiores utilizamos a manobra dos braos estendidos ou examinamos um msculo de cada vez, na tentativa de encontrarmos uma localizao da leso. Deltide C5-C6. Bceps C5-C6. Trceps C7.

Exame neurolgico - Clnico Nos membros inferiores utilizamos as manobras de

Mingazzinni ou Barr. Se quisermos ser mais especficos: Glteo mximo L5-S2 Quadrceps L2-L4 Obturador L2-L4 Bceps femural L5-S2

Exame Neurolgico - Clnico # Motilidade automtica mobilidade que no

resulta da vontade, balano dos braos durante a marcha, expresso facial, piscar, etc. O exame realizado pela investigao dos

movimentos normais (ao adentrar) e anormais: . Bradicinesia perda (acinesia) ou reduo da motilidade automtica Parkinsonismo. . Coria movimentos involuntrios, arrtimicos, breves e abruptos. Fluem desordenadamente.

Exame neurolgico - Clnico . Distonia contrao sustentada e padronizada de

determinados grupos musculares. . Tremor cintico ou de ao manifesta-se durante o movimento em velocidade mdia. # Tnus e reflexos musculares contrao em

repouso da musculatura lisa. Sua base anatmica o arco reflexo, o tnus o estado permanente de tenso dos msculos. O reflexo pode ser definido como resposta muscular produzida por estmulos especficos.

Exame neurolgico - Clnico A explorao se faz atravs de: . Reflexos musculares profundos: Em condies

normais, o limiar dos reflexos varivel de pessoa para pessoa. Estes reflexos podem ser exarcerbados por leso piramidal e recebem sua denominao de acordo com o msculo estimulado ou o local de percursso. Para sua pesquisa, algumas vezes, necessrio desviar a ateno do paciente Jendrassik. Os reflexos devem ser simtricos e em conjunto examina-se a presena de clnus.

Exame neurolgico - ClnicoPrincipais reflexos: Trceps sural ou aquileu (S1 nervos citicos e tibial) pode ser pesquisado em 3 posies: a- com o paciente de joelhos sobre uma cadeira; b- com o paciente sentado e as pernas pendentes, distendendo o tendo do trceps com uma leve dorsoflexo do p; c- com o paciente em decbito dorsal e uma das pernas cruzadas sobre o joelho oposto. Em qualque uma, a percursso realizada sobre o tendo do calcneo e a resposta consiste na contrao do trceps sural, com extenso do p sobre a perna.

Exame neurolgico - Clnico . Patelar ou quadrceps femural (L3-L4, nervo

femural e safeno). Pesquisa-se com o paciente sentado e as pernas pendentes. Percurte-se o tendo patelar do quadrceps femural e obtm-se a extenso da perna sobre a coxa. . Bcipital (C5-C6) percursso do tendo do bceps ocasionando a flexo do brao sobre o cotovelo. . Tricipital (c7-C8) percursso do tendo tricipital, com extenso do brao sobre o cotovelo.

Exame neurolgico - Clnico . Reflexos cutneos ou superficiais o estmulo

aplicado a pele, evocando a contrao reflexa do msculo. So mais fatigveis do que os profundos. Reflexo cutneo-plantar (s1) estimula-se a borda

externa da planta do p com instrumento semipontiagudo, resultando em flexo dos dedos. Quando ocorre a extenso o chamado reflexo de Babinski chaddock e Oppenheim.

Exame neurolgico - Clnico . Reflexos primitivos respostas motoras reflexas

presentes em pacientes com leso cerebral difusa. Reflexo orbicular do olhos ou glabelar percursso da glabela determina a ocluso palpebral bilateral, o que normal; quando repetidas tendem a desaparecer. Nas leses difusas, exarcerbam-se. Reflexo orbicular dos lbios percursso dos lbios, ocorre protruso dos mesmos grave. Reflexo palmo-mentoniano estimulao da palma da mo promove elevao do mento e orbicular dos lbios grave leso piramidal.

Exame neurolgico - Clnico Reflexo de preenso (grasping) Estimulao da

palma mo, seguida de preenso normal em crianas significa leso frontal em adultos. #Tnus examina-se atravs da consistncia (palpao) e movimentao passiva. # Coordenao motora assegura a atividade dos diferentes motoneurnios, assegurando a execuao correta dos movimentos no tempo e no espao. Sua explorao realizada atravs das seguintes manobras:

Exame neurolgico - Clnico . ndex-nariz; . ndex-nariz-ndex; . Calcanhar-joelho; . Disdiadococinesia; . Stewart-Holmes.

Exame neurolgico - Clnico # Marcha examina-se desde o momento em que o

paciente adentra a sala. Para exarcerbarmos podemos pedir ao paciente que caminhe na ponta dos ps ou sobre os calcanhares. # Equilbrio compreende as intervenes sintomticos, capazes de assegurar a sustentao do centro de gravidade do corpo, em condies estticas e dinmicas. explorado atravs dos sinais de Romberg e marcha. dado pelo funcionamento de 2 de 3 sistemas: labirntico, proprioceptivo e visual.

Exame neurolgico - Clnico # Sensibilidade somestesia o nome usado para

designar a sensibilidade geral do corpo. Do ponto de vista clnico subdividido em: .Superficial ttil. trmica. dolorosa. .Profunda cintico-postural. vibratria. . Integrao cortical estereognosia grafestesia duplo-estmulo.

Exame neurolgico - Clnico A explorao feita pela pesquisa da: Dor por meio de alfinete ou agulha; manobras

radiculares (Lsegue), sinais menngeos (Kernig flexo da coxa sobre o quadril, oferecendo resistncia) Temperatura atravs de tubo de ensaio com gua em diferentes temperaturas. Tato com algodo ou toque. Sensibilidade cintico-postural posio dos dedos. Vibratria diapaso.

Exame neurolgico - Clnico Discriminao ttil toca-se, ao mesmo tempo,

reas distintas do corpo, sempre comparando os dimdios. Discriminao de dois pontos dois pontos distintos ao mesmo tempo. Varia conforme o segmento. Estereognosia identificar objetos conhecidos atravs do tato. Grafestesia reconhecer letras ou nmeros escritos sobre a pele. Lembrar que existem mapas para ajudar a localizao da leso.

Exame neurolgico - Clnico # Nervos cranianos responsveis pelas funes

motoras e sensitivas da extremidade ceflica. Nas funes motoras examinamos: globo ocular, mastigao, mmica, vu do palato, fonao e lngua. Nas funes sensoriais examinamos: olfato, audio e gustao. Nervos cranianos: I- olfatrio; II- ptico; III Oculomotor; IV- Troclear; V-Trigmio; VI abducente; VII facial; VIII- Vestbulo-coclear; IX Glossofarngeo; X- Vago; XI acessrio e XIIhipoglosso.

Exame neurolgico - Clnico Exames mais importantes: 1 Motilidade ocular extrnseca examina-se o III,

IV e VI nervos. 2 Reflexos pupilares fotomotor envolve 2 nervos II e III; o consensual investiga o III do lado oposto e o acomodao examina o IV e III. 3 mastigao masseter, temporal e pterigoideo raz motora do V nervo craniano. 4 mmica examina-se a simetria dos movimentos faciais VII nervo craniano.

Exame neurolgico - Clnico Motricidade lingual inspeo esttica (observa-se

desvios e atrofias) em seguida observamos a mobilizao voluntria. Examina-se o XII nervo (aponta a leso). Deglutio examina-se o cu do palato e a faringe em repouso e durante a emisso da vogl a. Quando observamos a paralisia do palato, a vula desvia para o lado no acometido. Examina-se o IX e X pares. Fonao observao da voz, que dada sobretudo pelos msculos da laringe e das cordas vocais, inervados pelo XI nervo craniano.

Exame neurolgico - Clnico Sensibilidade do crnio superficial nervo

trigmio; reflexo do vmito IX, X e XI N.C.; reflexo crneo-palpebral V e III e VII. Gustao testada com algodes embebidos em doce e sal. 2/3 anteriores da lngua so responsabilidade do VII N.C. e o 1/3 posterior do IX. Olfao aspirar, em cada narina alternadamente, aromas alternados I N.C. Audio testa-se a conduo area e ssea com o diapaso, quando se encerra a ssea, continua a area. Manobras de Webber e Rinne.

Exame neurolgico - Clnico Viso grosseiros e por comparao com o

examinador. Lembrar da fundoscopia. # Funes superiores. Linguagem a capacidade de exprimir e comunicar o pensamento por meio de sinais vocais ou escritos. A linguagem faz referncia a etapa de elaborao do pensamento, enquanto a fala mecnica. O exame realizado durante a entrevista observando-se a compreenso e a expresso. Podese avaliar ainda a leitura e a escrita.

Exame neurolgico Clnico O ato da linguagem envolve diversas reas e associaes

enceflicas, suas manifestaes patolgicas mais comuns so: CERAD, Mini-mental, MOCA e prazo etc. dividida em: I imediata (repetir); II mdio (repetir aps intervalo de tempo); III remota longo prazo. E suas alteraes so: amnsia antergrada (incapaz de novas informaes); amnsia retrgrada (evocar eventos anteriores doena) A memria tambm possui uma infinidade de conexes cerebrais para sua expresso. Envolvendo, por exemplo, circuitos emocionais (lmbico), crtex motor, visual, auditivo e etc.

Exame neurolgico - Clnico Praxia faculdade de executar gestos voluntrios na

ausncia de leso motora ou de coordenao. Explora-se da seguinte forma: I ideatria solicita-se que simule uma ao (ver hora); II ideomotora executar gestos comuns (sinal da cruz); III construtiva copiar formas geomtricas; IV vestimenta vestir ou colocar roupas. # Gnosia Identificar ou conhecer o mundo exterior por intermdio dos rgos sensoriais. Explora-se atravs de: I Ttil reconhece objetos pela mo; II visual pela viso; III auditiva sons; IV somatognosia reconhecer diferentes pontos do corpo.

Exame Neurolgico - Clnico # Avaliao do Estado Mental Estado de conscincia a capacidade de

reconhecer a si e ao ambiente, as alteraes so denominadas: estados confusionais (delirium) e/ou coma (graduado pela escala de Glasgow e GlasgowLige). Nos casos de demncia utilizamos os testes cognitivos.