examen clinico orientado al problema

Upload: martin-gonzalez-hernandez

Post on 04-Jun-2018

235 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    1/21

    EXAMEN CLINICO ORIENTADO ALPROBLEMA (ECOP)

    No se debe de ninguna manera recurrir a la experiencia como mtodode diagnstico clnico, pues la mayora de las veces la informacinrelevante de un caso clnico puede pasar desapercibida o desviar laatencin del mdico al objetivo primordial de la valoracin sistemtica,analtica y deductiva. En la practica de rutina el medico veterinario seenfrenta ante una gran variedad de problemas y el dilema es comopoder ordenarlos y agruparlos de manera que se resuelvan de unaforma sistemtica y organiada para que finalmente todo este procesonos dirija a un plan diagnostico y teraputico adecuado.

    El medico americano !a"rence !. #eed desarrollo en los a$ossesenta un dossier alternativo que mas tarde se conocera como el%ossier &edico orientado al problema '(&%), llamado tambin E*+(' expediente clnico orientado a problemas-). Este plan no se alejamuco de la tradicin, realmente es un modelo que nos permiteclasificar y organiar en forma racional y secuencialmente lasobservaciones iniciales y continuas necesarias para el estudio delpaciente. Este modelo tiene gran importancia como modelo deaprendiaje para la docencia y la queja de que el sistema tienedemasiados detalles molestos, es mas aparente que real/ en realidadpermite acumular con rapide los datos clnicos, con lo cual se permiteun aorro importante de tiempo y una mayor eficacia en la atencin delos pacientes, adems de ser el sistema escogido por un gran numerode facultades de medicina veterinaria en el mundo.El E*+( esta conformado fundamentalmente por cuatro partes que se

    integran acia la identificacin de los problemas que presenta elpaciente0(123E4 %E! 4543E&1 1**5+NE4 &E%5*146. 6. Estatus 7sico 2ecopilar informacin8. 8. !ista de problemas %ecidir que esta mal

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    2/21

    9. 9. (lan inicial Encontrar que acer:. :. Notas de progreso 4eguimiento a la

    decisin tomada

    A. ESTATUS BASICO!a formulacin de los problemas se basa en primera instancia en elllamado estatus bsico. !a elaboracin del informe sobre el estatusbsico debe acerse sobre un protocolo especial, para limitar sumagnitud y contener la informacin correcta.

    (ara mucos propietarios es difcil llevar a cabo una verdadera ycompleta istoria de las enfermedades de su mascota. 1lgunos son

    buenos observadores y pueden aportar una informacin importante, encambio otros no observan nada o si algo es anormal no lo anotancomo informacin. Es importante mentaliar al due$o de la necesidadde colaborar para ayudar a su mascota/ ablarle con un vocabularioadecuado seg;n su clase social y nivel de educacin.!as preguntas debern ser orientadas pero sin influir en la respuestadel encuestado, pues de lo contrario, pueden obtenerse prejuicios enla informacin obtenida/ por el contrario se deben acer preguntasabiertas como0 dgame algo acerca del consumo de agua de superro-. No debemos despreciar su opinin respecto de la enfermedady de los signos observados.En primer lugar se anota en este formulario toda la informacindisponible que tienen relacin con la exploracin y la istoria clnica/dependiendo del tipo de problema, tambin aparecern exmenes delaboratorio, rayos

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    3/21

    asistente, con lo que en muy poco tiempo se puede obtener mucainformacin. !as alteraciones encontradas durante la recopilacin dedatos para el estatus bsico se anotan como problemas,numerndolas con la feca de aparicin y relacionndolas con otrasobservaciones ' >igura 8).

    LISTA DE PROBLEMASN Fecha de aparicin PROBLEMA6 ? 6@AB8AC8

    (olidipsia

    8@AB8AC8 %iabetes &ellitus

    LISTA DE PROBLEMASNr. Fecha de aparicin PROBLEMA Fechade solucin6 6@AB8AB8 'a) (olidipsia

    8@AB8AC88 8@AB8AC8 %iabetes &ellitusFigura 2. Alternativas para la elaoracin de una lista de

    prole!as

    B. LISTA DE PROBLEMASEl n;cleo del sistema lo constituye la lista de problemas/ #eed definila expresin problema- en este contexto, como todo aquello querequiere una exploracin o tratamiento-. Dn problema puede ser unsigno, una anormalidad en las pruebas de laboratorio y un diagnosticoen caso de que ya exista. El motivo por el que el propietario aacudido al la consulta 'problema iatrognico) puede ser tratado como

    un problema igual que las alteraciones observadas durante laexploracin yAo anamnesis. !a definicin del problema es uno de lospasos ms importantes de la medicina, por que determina la eleccinde los mtodos diagnsticos y teraputicos a emplear. 4i laformulacin del problema no es cuidadosa o es errnea, existe elriesgo de que la tcnica medica parta de un equivoco.

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    4/21

    En el peor de los casos, esto nos llevara a una exploracin costosa sinobtener el resultado esperado/ a veces se realian manipulacionesdelicadas que no mejoran el estado de salud del paciente y queincluso pueden empeorarlo.Dna de las ventajas del E*+( es que el usuario se ve obligado a laformulacin del problema desde el principio y tan claramente comosea posible. 4e frena la tendencia a establecer diagnsticos precoces,visin de t;nel y se obliga a los veterinarios a fijar los problemas alnivel que son definibles exactamente 'p.e. vmitos- en lugar depancreatitis). (or otra parte, el E*+( obliga al usuario a recopilar losproblemas y sntomas con un orden lgico, dejando de lado lainformacin irrelevante. 4e reduce as el riesgo de un exceso detrabajo de escritura in;til y de una exploracin muy extensa. 1dems,

    el E*+( ayuda al veterinario a discernir casi desde el principio siposee los conocimientos necesarios para solucionar el problema, o sideber recurrir a fuentes alternativas 'revistas especialiadas, libros,interconsulta, ayuda de especialistas).!os problemas identificados se ordenan en orden de importanciadejando en primer trmino los que alteran la calidad de vida delpaciente. ay que tener presente que esta lista de problemas es undocumento dinmico que sufrir modificaciones durante el cursoclnicoDna ve realiada la lista de problemas se elabora la lista condensadao depurada de problemas, que tiene por objeto acer mas simple ellistado y facilitar el ordenamiento de los datos evitando repeticiones,esta condensacin ser tanto mas fcil cuanto mas amplia sea lavisin de la situacin clnica '>orma NF 6). (or eso algunos autoresrecomiendan primero acer un borrador de la lista de problemas, ydespus pulirlo. !a lista de problemas siempre se queda en el ficerodel paciente, se actualia en cada nueva consulta, y cuando sea

    necesario se completa con otros problemas '>iguras 9, :, @, G y formaNF 8).

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    5/21

    LISTA DE PROBLEMAS Y CORRELATIVIDADESProle!a N Fecha de aparicin

    "ORRELA#$%$&A&

    Hmito 6 B8A68AC6 C3urgencia reducida 8 B:A68AC6 6B32* prolongado 9 B:A68AC6 6Bematocrito elevado : B:A68AC6 6Biperproteinemia @ B@A68AC6 6Biponatremia G B@A68AC6 6ipocalemia I B@A68AC6 6 y J

    1lcalosis metablica J B@A68AC6 6 y I

    Kleo paraltico C B@A68AC6 8, I y6B%esid. ipotnica 6B B@A68AC6 6, G y C

    Figura '. E(e!plo de una lista de prole!as

    L$)#A &E PROBLEMA)

    ***************************************************************N Fecha de aparicin Prole!a

    6 B8A68AC6 Hmito8 B9A68AC6 Kleo paraltico8 B@A68AC6 %esidratacinipotnica9 B@A68AC6 1lcalosis metablica

    ipocalmica

    Figura +. "ondensacin de la lista de prole!as de la ,igura '

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    6/21

    LISTA DE PROBLEMASLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLN Fecha de aparicin Prole!a

    6 B@A68AC6 Kleo paraltico'Hmito, desidratacinipotnica, alcalosis,ipocalmica)

    LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

    Figura -. Reduccin de los prole!as de la ,igura + a uno slo

    LISTA DE PROBLEMASLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLN Fecha de aparicin PROBLEMA

    6 B@A68AC6 Kleo paraltico8 BGA68AC6 2eseccin intestinal9 B@ABIAC8 erida en la cola

    Figura . Lista de prole!as con adiciones.(uede aparecer una lista muy larga de problemas, y para cada unotener que escribir un procedimiento de +bservaciones,5nterpretaciones y (lanes '+5()/ por lo tanto, en la medida de lo

    posible es aconsejable resumir la lista de problemas a s/ndro!escuyos programas de tratamiento apenas o en absoluto sesuperpongan. Dna turgencia reducida, *23 alargado, ematocritoelevado e iperproteinemia son sntomas que apuntan todos ellos adesidratacin, por lo tanto las anotaciones consecutivas a losproblemas 8, 9, : y @ pueden ser prcticamente idnticas.

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    7/21

    C. PLAN INICIAL

    En este punto cada uno de los problema encontrados se les debeinstaurar un plan diagnostico y teraputico. (ara el establecimiento delplan diagnostico '(%x), a cada uno de los problemas encontrados seles asigna de mayor a menor la causa mas probable que esteocasionando el problema, a su ve que se constituye en el diagnosticodiferencial. 1 cada posible causa del problema, se le debe asignar laprueba de laboratorio especifica que nos ayude a confirmar odescartar la causa propuesta '>orma NF 9)El E*+( ayuda al mdico veterinario a discernir desde el principio lasposibles causas de enfermedad, los diagnsticos y procedimientos a

    seguir/ la falencia en la obtencin de los datos del E*+( por elcontrario, ace que el mdico deba recurrir a fuentes alternativas paradilucidar el problema tales como la consulta en revistas o librosespecialiados, interconsulta y ayuda de otros especialistas.2especto al plan teraputico '(2x) se debe evaluar cada problema yasignar el tratamiento adecuado tendiente a solucionarlo. !a expresinsolucin- requiere una explicacin, porque en estas circunstanciastiene un significado algo diferente del lenguaje cotidiano. En el E*+(un problema se considera como resuelto cuando a conducido aldiagnostico. 3ambin puede significar que el problema ya no existe,aunque no es una premisa. En todo caso, se a establecido unpronostico y se a de establecer la mejor terapia posible. %e otro ladoel plan ideal consiste en evitar el tratamiento asta conocer la causaespecifica del problema, esto excluye a los casos de urgencia donde elplan teraputico es prioritario.

    !a lista de problemas cumple una doble funcin en el ficero0 M (roporciona una visin de conjunto sobre todos los problemas

    del paciente adems de indicar asta donde se a llegado con eldiagnostico.

    M =racias a los n;meros, indica en que parte del ficero ay datosrelacionados con el problema.

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    8/21

    D. NOTAS DE PROGRESO!as anotaciones de progreso o de seguimiento constituyen un informeininterrumpido sobre los avances del diagnostico y la terapia delproblema incluido en la lista. (ara realiar anotaciones en elformulario '>igura I), ay que atenerse estrictamente a una divisin entres prrafos0 +bservaciones, interpretaciones y planes '>orma NF :).NOTAS DE PROGRESO

    Fecha N Prole!a8GAB8AC8 8 'diabetes mellitus)

    O 7ebe unos IB ml aguaAg.Ada

    =lucosuria, densidad de orina O6.B9@

    =lucemia '[email protected] u)O 66 mmolAl

    I %iabetes aun insuficientementeregulada

    P d 2epeticin de la glucemia8CAB8AC8t %osis de insulina de 69 a 6@

    5E. 1 casac *ita con el due$o para el

    8CAB8AC8,entregado esquema de

    tratamiento.+0 +bservaciones d0 (lan diagnstico

    50 5nterpretaciones t0 (lan teraputico(0 (lanes c0 (lan de comunicacinFigura 0. E(e!plo de notas de progresoEl prrafo observacionescontiene todos los datos relacionados con

    el problema y que an sido obtenidos asta la feca.

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    9/21

    %atos 4ubjetivos0 istoria clnica, signos clnicos y las observacionesdel propietario.%atos +bjetivos0 %eterminados por los resultados de los exmenes delaboratorio y aquellos datos relevantes del examen fsico.

    El prrafo Interpretacionespresenta las conclusiones a las que allegado el mdico veterinario, relacionando estos datos con lasupuesta causa 'suponiendo que aun no este completamente definida)y las alteraciones observadas/ en esta fase, tambin se formulaniptesis.El prrafo planesse compone de tres partes0

    M Pd: plan diagnostico M Pt: plan teraputico M Pc: comunicacin con el propietario

    El plan diagnostico indica a que pruebas se debe someter el pacientepara comprobar las iptesis formuladas en 5, y cuando se an derealiar. El plan teraputico indica que tratamientos ay que empeary cuanto a de durar. !a comunicacin al propietario abarca la

    comunicacin de los problemas diagnsticos y teraputicos y unaexplicacin sobre cuando y como se van a desarrollar estos planes ypor que.En la primera consulta, se anotan las observaciones del estatusbsico. !a interpretacin consiste en primer lugar en el resumen delas desviaciones observadas en relacin con un problema y se anotaen la lista de problemas. !as teoras sobre la causa de este problema'diagnostico diferencial) es mejor anotarlas en el prrafointerpretaciones en el formulario de seguimiento. (uede inclusoapuntarse cualquier diagnostico diferencial que aporte argumentos enpro o en contra.!os planes diagnsticos contienen dos tipos de programas0 losdiagnsticos y los de supervisin. !os programas diagnsticos

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    10/21

    contienen la comprobacin de un diagnostico diferencial. *uando secompletan dan lugar a diagnsticos.!os programas de supervisin tienen por misin seguir lasdesviaciones alladas/ en primer lugar miden su magnitud. !osformularios de seguimiento ya descritos pueden ser de gran ayuda enesta fase. 4on imprescindibles en el E*+(, por que as siempre seacumulan algunos datos que no estn claramente en relacin con unproblema concreto. !os planes teraputicos pueden ser sintomticos ocausales.

    EJEMPLO PRCTICO DE LA METODOLOGIA DEL ECOP

    1 continuacin, proceda a llenar los formatos correspondientes decada etapa del expediente clnico orientado acia problemas con baseen el siguiente ejemplo01. 1. DATOS BASICOS

    1. 1. 2E4EP10 *acorro maco de raa !abrador retriever de 9

    meses de edad, color cocolate, con J Qg. de peso vivo.

    B. 7. 543+2510 El motivo de consulta es depresin, anorexia,adinamia, diarrea pastosa con mancas de sangre, vomitoespordico con tres das de evolucin. a sido desparasitadoace 6@ das con albendaole y praiquantel a dosisteraputica. (osee registro de vacunacin ace un mes conparvodog y triple viral. 1limento comercial balanceado paracacorros.

    *. E545*+0

    3emperatura0 9J*(ulso0 dbil y rpido>. *ardiaca0 8BBAmin.>. 2espiratoria0 :BAmin.%esidratacin0 moderada 'GR al J R)&ucosas0 (lidas32*0 S : seg.

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    11/21

    (alpacin abdominal0 4ensibilidad aumentada, dilatacinabdominal y contenido intestinal liquido conpresencia de gas.

    2. 2. LISTA DE PROBLEMAS *+22E!1*5+NE4>545+(13+!+=5*14

    1. 1. vomito TTT7. 7. diarrea

    TTT*. *. adinamia 1, 7, %, , Q%. %. anorexia 1, 7, , QE. E. turgencia reducida >. >. sensibilidad abdominal TTT=. =. 32* S : segundos . . desidratacin 1, 7, %5. 5. taquipnea QU. U. taquicardia Q. Q. acidosis metablica 7,

    2.1. LISTA DEPURADA DE PROBLEMAS

    1. 1. H+&53+ V %5122E17. 4EN4575!5%1% 17%+&5N1!

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    12/21

    . PLAN INICIAL (!"#!#$%" !#&'%& c*+&*& # %t'##,-*&)

    PROBLEMA PO)$BLE)"A1)A)

    PLANE) &E&$ANO)#$"O

    PLANE)#ERAPE1#$"O)

    6.H+&53+TT%5122E1

    1limentaria 2evisar en laananmesisposiblescambios dedieta o accesoa basuras.

    %ependiendode losresultados

    parasitaria *oprolgicosseriados

    %ependiendode losresultados

    Enfermedadeptica

    (erfil eptico %ependiendode losresultados

    viral *uadro

    emtico,emaglutinacion fecal

    %ependiendo

    de losresultados

    *uerpo extra$o 2x, ecografa,endoscopia

    %ependiendode losresultados.

    8. =1432+EN3E253 Her 6 %ependiendo

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    13/21

    4EN4575!5%1%17%+&5N1!

    54 de losresultados.

    *uerpo extra$o 2x, ecografa,endoscopia

    %ependiendode losresultados.

    . NOTAS DE PROGRESO PRIMER DIA

    PROBLEMA NOTAS DE PROGRESO

    6. H+&53+ V

    %5122E1

    S+/%t'0#: No ubo mejora de los signos

    clnicos durante las pasadas 8: oras.O/%t'0#: El examen coprolgico no revelopresencia de parsitos gastrointestinales/ elemograma revel anemia normociticanormocromica. !nea blanca normalI$t%"!"%t*c'$: !os resultados anterioresno excluyen la presencia de parsitos =. 5 yno son sugerentes de gastroenteritis viral.P*$ d'*,$#&t'c#: seriado coprolgico y2x

    P*$ t%"*!+t'c#: 3ratamiento sintomticoy de mantenimiento para gastroenteritis'lquidos y electrolitos parentelas,antiemticos, inibidores de istamina 6 ydescanso diettico por 8: oras).

    8. 1D&EN3+ S+/%t'0#: No ay mejora pasadas 8:

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    14/21

    4EN4575!5%1%17%+&5N1!

    oras.O/%t'0#:*ontinua sensibilidad abdominalI$t%"!"%t*c'$:(lan diagnostico0 se realiaun nuevo coprolgico, para el diagnosticode giardia, y se solicita 2x.P*$ t%"*!+t'c#: continuar (2x (lan6.Esperar resultados de *oprolgico y 2x.

    NOTAS DE PROGRESO SEGUNDO DIA

    PROBLEMA NOTAS DE PROGRESO6. H+&53+ V%5122E1

    S+/%t'0#:No ay mejora clnica y elpaciente esta muy deprimido.O/%t'0#:mejor la idratacin, 32* ypulso. *ontin;a vomito y diarrea.I$t%"!"%t*c'$:posiblemente en el examencoprolgico no aparecieron uevos, pero siay parasitismoP*$ d'*,$#&t'c#: presencia de giardia en

    ecesP*$ t%"*!+t'c#: *ontinuar con eltratamiento de mantenimiento msalbendaole @mgAgA68 oras por 8 das

    8. 4EN4575!5%1%17%+&5N1!

    S+/%t'0#:No ay mejora clnicaO/%t'0#: reacciona con muestras de dolora la palpacion abdominal

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    15/21

    I$t%"!"%t*c'$:los 2x no muestran cuerposextra$os radiolucidos, el dolor puededeberse a la inflamacion intestinal por lagiardiasisP*$ d'*,$#&t'c#:esperar respuesta alalbendaole y disminucin de la inflamaciongastrointestinalP*$ t%"*!+t'c#: *ontinuar con eltratamiento de mantenimiento y albendaole@mgAgA68 oras por 8 das

    NOTAS DE PROGRESO TERCER DIA

    PROBLEMA NOTAS DE PROGRESO6. H+&53+ V%5122E1

    S+/%t'0#:mejora clnica y el paciente estmas animado.O/%t'0#:disminuy la diarrea y el vomito/las eces son consistentes.I$t%"!"%t*c'$:el tratamiento conalbendaole y la fluido terapia fueron

    efectivos para el control del problema.P*$ d'*,$#&t'c#:P*$ t%"*!+t'c#: *ontinuar con eltratamiento de mantenimiento masalbendaole , reiniciar alimentacin ills 5A%

    8. 4EN4575!5%1%17%+&5N1!

    S+/%t'0#: ay mejora clnicaO/%t'0#:no reacciona con muestras de

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    16/21

    dolor a la palpacion abdominal.I$t%"!"%t*c'$:el tratamiento logrdisminuir la inflamacin y el dolor intestinalP*$ d'*,$#&t'c#:P*$ t%"*!+t'c#: *ontinuar con eltratamiento del problema 6

    3ORMAS PARA UN 4ECOP5

    3ORMA N6 1. Lista de prole!as 3 lista depurada de prole!as>eca LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLL

    Especie LLLLLLLLLLL 2aa LLLLLLLLLLLLL4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL

    L$)#A &E PROBLEMA) L$)#A &EP1RA&A &E

    PROBLEMA)6 68 8

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    17/21

    9 9: :@ @G G

    I IJ JC C6B 6B6668696:6@

    3ORMAN6 2. Resu!en del historial cl/nico>eca LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLLEspecie LLLLLLLLLLL 2aa LLLLLLLLLLLLL

    4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL

    PROBLEMA FE"4A &EL&$ANO)#$"O

    FE"4A &ERE)OL1"$ON

    "OMEN#AR$O) 5

    #RA#AM$EN#O

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    18/21

    3ORMAN6 . Planes diagnstico 3 terap6utico>eca LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLLEspecie LLLLLLLLLLL 2aa LLLLLLLLLLLLL

    4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL

    3EC7A

    PROBLEMA

    POSIBLES

    CAUSAS

    PLAN DIAGNOSTICO (PD8) PLANTERAPEUTICO

    7.

    E*

    &.

    (E2>5

    2

    +321

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    19/21

    (d'9%"%$c'*%&)

    = > !WD5&5.

    < 4

    (PR8)

    6.T 7

    *%E>=

    8.T 7*%E>=

    9.T 7*%E>=

    3ORMAN6 . Notas de progreso>eca LLLLLLLLLLLL NF caso LLLLLLLLLL Nombre LLLLLLLLEspecie LLLLLLLLLLL 2aa LLLLLLLLLLLLL

    4exoLLLLLLLLLLL Edad LLLLLL

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    20/21

    6 8 9 : @ G I

    ESPACIO PARA DESCRIBIR ELPROBLEMA

    4D7UE35H+

    +7UE35H+

    5N3E2(2E31*5+N

    (!1N%51=N+435*+

    (!1N3E21(ED35*+

    *+&DN5*1*5XN1! (2+(5E3125+

  • 8/13/2019 Examen Clinico Orientado Al Problema

    21/21