Examens biologiques et Personnes Agées

Martine IEHL ROBERTCentre de Soins Des Tilleroyes

Rencontres Médicales Comtoises

29 Septembre 2007

Les effets du vieillissement sur les valeurs biologiques courantes

En préambule : Quelques notions.

� Les normes des examens de labo. sont établies à partir de population d’adultes jeunes en bonne santé.

� Valeurs de références = toutes les valeurs mesurées dans une population de référence .

� L’intervalle de référence correspond à l’intervalle qui comprends 95% des valeurs de référence et qui exclut les valeurs extrêmes .

� Valeurs optimales = valeurs normales (au sens physiologique)

Population de référence et personnes âgées

� +/- 60 ans , 75 , 80 , 85 , 90 ,100 ans …

�Environnement (pays)

�Domicile / institution�Bonne santé / maladies

�Maladies « occultes »�Absence d’intervalles de référence fiables

�Effets spécifiques du vieillissement Quand on compare des sujets âgés en très bonne

santé à des sujets plus jeunes, il y a très peu de différences, sauf chez les plus de 90 ans

Effets du vieillissement sur les valeurs de référence s :

hématologie – hémostase - hormonologie - GDS

Hémoglobine ���� ?Réticulo. ����VGM ����VS ����Leucocytes ����

Lymphocytes ����

Plaquettes ����Temps de Quick � � � �

Fibrinogène ����

Ferritine � � � �

Capacité de fixation ����

Fer sérique ����

Pao2 ����Pco2 ����Ph ����

Testostérone(H) ����

Oestradiol(F) ����FSH ����LH ����Parathormone ���� ?1,25-OHD3 ����

Adrénaline ����Noradrénaline ����

Activité Rénine plasmatique ����

Aldostérone ����

TSH ����Cortisol ����Insuline � � � �

Effets du vieillissement sur les valeurs de référen ce des examens biologiques courants en biochimie

Sodium ���� ?Chlore ����Réserve Alcaline ����

Potassium ����Protides ����Créatinine ����Clairance Créatinine ����

Urée ����Uricémie ����Calcium ����Phosphore ����

Glucose (à jeun) ����

Glucose (post prandial) ����

Cholestérol ����

Triglycérides (F) ����

Triglycérides (H) ����

Albumine ���� (très peu)Pré albumine ����( très peu)Bèta-globulines ����

Transaminases ����

Phosph. Alcalines ����

Bilirubine ����

LDH 1 et 2 ����CPK MM ����Amylase ����

Vieillissement rénal

Vieillissement rénal• La baisse de la filtration glomérulaire n’est

pas obligatoire ( cl.créatinine )Conséquence des maladies …, des

toxiques…Formule de Cockcroft et Gault

Ccr =1,23 (H) ou 1,04(F) x(140-âge)x poids

créatininémie (µmol/l)contrairement à ce que disent les laboratoires, c’est

valable jusqu’à 100 ans, même si la formule aboutit àune légère sous-estimation de la clairance

Vieillissement rénal

• ���� filtration glomérulaire (46 % à la 9e décade), très variable

• Altération des fonctions tubulaires :� du pouvoir de concentration du rein, � du pouvoir d'excrétion des ions H +,� des capacités de transfert tubulaire :

( � réab.Na - et� élimination K) • ���� de 53 % du flux plasmatique rénal (liée à �

du débit cardiaque)

Vieillissement rénal

• Perturbations des compartiments hydriques :� de l'eau totale de 17,6 %,� de 40 % de l'eau extracellulaire, mais

conservation du volume plasmatique.

• Système rénine – angiotensine - aldostérone ( ARP ) ���� peu avec l'âge, mais devient moins réactive à

l’orthostatisme ou en cas d’ hypovolémie)

Vieillissement rénalConséquences

Tableau de néphrite tubulo-interstitielle avec ses risques

���� d'acidose hyperchlorémique���� de perte de sel���� de retard à passer en anti diurèse +++

Tableau de néphroangiosclérose et ses risques d'hypoperfusion chronique

rôle protecteur des prostaglandinesdu facteur natriurétique auriculairede l'hypersensibilité tubulaire à l'ADH

Hematologieet

vieillissement

Hématologie et vieillissement

• Pourquoi?• Vieillissement

���� testostérone���� volume plasmatiquemoëlle : ���� des réserves hémato.

���� capacités d’adaptationrein (���� érythropoiëtine ?)métabolisme du fer ( ����des réserves de fer)���� PaO2 (����activité physique)���� Facteurs de croissance ?Malnutrition

Hémoglobine ���� (- 0,2g par 10ans) Réticulo. ����

Soit 1,6 g en 80 ans, c’est peu et fait à partir de populations non sainesVGM ���� Leucocytes ����

Lymphocytes ���� Plaquettes ����Temps de Quick ���� Ferritine � � � �

Capacité de fixation ����

Fer sérique ���� VS ����

Hématologie et vieillissementBilan sérique

• � Fer sérique = concentration de fer plasmatique

• � Ferritinémie (=réserves en fer ; N=30 à150 µg/l). L’âge �les réserves en fer

• Transferrine = sidérophilline ( protéine de transport ) normale hors inflammation et dénutrition

• Taux de saturation de la transferrine :Fer sériquetransferrine

N = < 45%

Hématologie et vieillissement

• Chez le sujet âgé , si le taux d’hémoglobine est inf érieur à12g/dl (H) et 11,5g/dl (F)

légère ANEMIE physiologiqueVGM

microcytaire normo. macrocytaireferritinémie ? réti culo.? N ou ����

����: carence martiale ����: hémolyse / Hgie����: Inflammation myélogramme

Vit.B12 - Folates

=maladies chroniques myélodyspla sies

TSH- Créat. –Infl.

Hématologie , vieillissementet pathologies…

���� Ferritinémie Anémie ferripriveFerritine : < ou = 20 µg/lFerritine: < ou = 50 µg/l +Sat. Transferr. < ou = 0,08

���� Ferritinémie: � Saturation de la Transferrine?

N ����

InflammationFer hépatique (IRM)

+/- dysmétabolisme++Mutation0 Gaucher ,cataracte

S.d’activation macrophagique

Transaminases ?����

Hépatite

N

Hémochromatose

transfusions

alcool

CRP ����CRP = N

Hémostase et vieillissement

• � faible , chronique des facteurs de la coagulation ( Facteurs VII, VIII , D. Dimères х 2)

• � VS corrélée avec � du fibrinogène : 20 mm- H

• � CRP 25 mm- F

activation infra-clinique des cascades de la coagulation et /ou de l’inflammation, liées à l’âge

Etat prothrombotique

Protéines plasmatiques et

vieillissementLe syndrome inflammatoire

L’état nutritionnelLe syndrome d’hypercatabolisme

Les « dysglobulinémies »

Altération du métabolisme protidique avec l’âge

• � capital protidique (� synthèse)• � réserves ( muscle)

Sarcopénie quand la masse musculaire estfortement diminuée

• Séquestration d’une partie des AA absorbés au cours du repas dans l’aire splanchnique

• Besoins en protéines >adulte1à1,2g /Kg /J

Protéines plasmatiquesinflammation-nutrition

• 2 protéines de transport :-Albumine : ½ vie longue-Transthyrétine : ½ vie brève

(ou préalbumine)• 2 protéines inflammatoires :

-CRP : ½ vie brève (infl.aigüe )-Orosomucoïde : ½ vie

longue(infl.chronique)

Albumine

• Protéine relativement stable avec l’âge���� 0,1-0,2 g/L/décade de 20 à 60 ans ���� 0,2-1,0 g/L/décade de 60 à 90 ans (?)

• Un excellent marqueur de l’état nutritionnel en l’absence de syndrome inflammatoire ���� de 1g/L pour une ���� de 25 mg/L de CRP

• Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé

Albumine

• très influencée par l’inflammationil faut mesurer CRP et orosomucoïde

• très influencée par le niveau d’hydratation remesurer après 3 jours de réhydratation

• mais aussi la seule façon d’évaluer la MPE en cours chez un obèse

Autres éléments biologiqueset malnutrition protéino-énergétique• NFS avec taux de lymphocytes

– > 1500 : Bon pronostic– Entre 1000 et 1500 : déficit immunitaire– <1000: pronostic vital engagé

• TSH: Normale , T3 basse ( T4 haute)• Cholestérol bas

Syndrome d’hypercatabolisme

Stress ( physique : maladie, psychique, cicatrisation)� syndrome d’hypercatabolisme

X 2 à 4 morbidité infectieuseX 2 à 8 mortalité

Mécanisme physiopathologique� cytokines

���� - protéolyse musculaire ( AA)- lipolyse ( AG – trig. )- � secrétion insuline ( hyperglycémie �meilleur apport glucose aux tissus)- ostéolyse ( calcium)

Vieillissement et

métabolismes

Vieillissement et métabolisme de l’eau et du sodium

• � sensation de soif• � masse hydrique totale• � capacités rénales de concentration des

urines et de réabsorption sodée• � sensibilité à l’ADH

Risque de déshydratation et d’hyponatrémie

Vieillissement et métabolisme glucidique

• La glycémie à jeun � de 0,01 à 0, 002g/l tous les 10 ans après 40 ans …

• Diabète = G > 1,26 g / l à jeùn à 2 reprises• Vieillissement

Retard de secrétion d’insuline (post prandiale)���� Sensibilité périph. à l’insuline���� de la tolérance au glucose

Vieillissement et métabolisme glucidique

Attention !!!le risque d’hypoglycémie est plus important que le risque de glycémies trop élevées

Bilan lipidique et vieillissement

Modifications des lipoprotéines au cours des âges de la vie :

�HDL-C : élevé chez l’enfant ,� à la pubertéchez le garçon , et évolue peu par la suite , puis � progressive au cours du vieillissement .

� LDL-C : bas chez l’enfant , et � à partir de la puberté + chez les H que chez les F. Après la ménopause �>H. puis � chez les très agés

Bilan lipidique et vieillissementQuels dosages ?

• Dosages : Cholestérol T et triglycérides• Nécessité de doser les fractions HDL-C et

LDL-C en cas d’hypercholestérolémie, pour reconnaître les formes sans � du taux des LDL-C ( à ne pas traiter car pas de facteur de risque vasculaire)

• Attention la ���� du HDL est aussi un facteur de risque, mais ce n’est pas parce qu’il y a facteur de risque qu’il faut traiter après 75-80 ans : pas de preuve

• Fluctuations de la cholestérolémie chez le sujet âgé : infections , inflammations , nutrition…

Vieillissement et bilan hormonal

• Bilan surrénalien : pas de modification des taux de cortisol , mais ���� du rétrocontrôle inhibiteur de la sécrétion d’ACTH et de corticolibérine par les glucocorticoïdes etperte des fluctuations quotidiennes

• Bilan thyroïdien : TSH taux inchangé� sécrétion de T4 mais aussi ���� de sa

dégradation� ���� sécrétion de T3 (conversion T4 - T3) , mais

la réserve fonctionnelle de la thyroïde est préservée ; et rôle de la dénutrition…

Vieillissement osseux

• � de 2% de masse osseuse par décade chez l’homme. • Les femmes perdent 15 à 20 %de leur capital osseux à

la ménopause , et 2 % / an après

• � absorption intestinale de Ca .( perte de l’absorption vitD dépendante (30%). Elle est donc fonction de la concentration intestinale de Ca )

• � 1-25 OH D3

� Parathormone (si inflammation)

Bilan phospho calcique

• Bilan normal: – Calcémie : Ca(g/l)+40 (-alb. g/l ) = Ca corrigée– Phosphorémie– Créatininémie et calcul de la clairance– 25 OH D3– PTH

• L’inflammation• Ostéoporose : ostéomalacie• L’hyperparathyroidisme• Les hypercalcémies

Bilan phospho- calcique et pathologies

����

����

����

N

����

Inflammationostéoporo

se

Carence Vit.D

HPT primaire

Ins rénale chr.

Calcémie corr.

N N ou ���� ���� Ou N ���� Ou N

Phosphorémie

N ���� ���� N

PH.Alc. N ���� ���� ����

25 OH D3 N ���� N N

PTH N ���� ���� N ou ����

Vieillissement et

immunité

Immunité et vieillissement 1

• Pas de modification des neutrophiles• Modification de certaines fonctions du

macrophage (c. régulatrice clef de la réactionimmunitaire) interféron γ, TGF β, TNFα, IL-6, �

IL-1 : N ou �

• Activité du complément conservée ,• mais activation continuelle à bas bruit du

système immunitaire (dont des altérations du complément )(aucun intérêt du dosage)

• Altération de la thermorégulation ++++• Altérations hypothalamiques

Immunité et vieillissement 2

• � Réponse humorale (Ac )� vaccin� non paschez les sujets âgés en bonne santé, par contre elle tient moins longtemps

• Nombre de lymphocytes circulants : N (mais Acmoins d’affinité pour leurs Ag)

• � des auto Ac• Involution thymique +++• Conséquences du vieillissemment immunitaire� � infections ,cancers, maladies auto immunes

Ne sont perceptibles qu’après 90 ans chez les sujets âgés en bonne santé, par contre réel dès qu’il y a pathologie

Conclusion

• Peu de spécificités biologiques liées à l’âge , mais vieillissement modif.métabolique set surtout une adaptation plus lente

• Evaluation Gérontologique : clinique et biologique– Bon état de santé -Fragilité– Rechercher des pathologies – Être attentif chez le sujet âgé à :

• État nutritionnel (et/ou syndrome d’hypercatabolisme)• Fonction rénale• Rechercher anémie• Risque thrombotique

Dosages biologiques utiles en pratique gériatrique courante

• Hemogramme- Ionogramme (hydratation)- CRP• Albuminémie – Ca -25 OH D3• INR• TSH • Créatinine- Cockroft• Glycémie – hémoglobine glyquée• Electrophorèse des protéines en 2ème intention• Bilan hépatique pas systématique• BNP - troponine si alerte cardiaque• DDimères ? Si alerte de coagulation• Gaz du sang en 2ème intention si besoin• Pro-calcitonine? En 3ème intention

Pour conclure…

Le vieillissement transforme le sujet âgé en bonne santé en un sujetfragile et vulnérable , dont les capacités d’adaptation à tous niveaux sont diminuées .

Remerciements

À Bruno LESOURD

Professeur de Gériatrie ,spécialiste en immunologie clinique et nutrition du sujet âgé

( CHU Clermont Ferrand )