Examenul clinic în ortodonţie

Pe parcursul ultimilor ani, ortodonţia a suferit numeroase modificări datorită

progreselor tehnologiei de diagnostic, inovaţiilor referitoare la design-ul aparatelor ortodontice.

Posibilităţile de diagnostic s-au îmbunătăţit în paralel cu progresul tehnicii de calcul. Elementele de care trebuie să se ţină cont în elaborarea unui plan corect de tratament

sunt: • Evaluarea informaţiilor furnizate de examenul clinic al pacientului; • Evaluarea factorilor etiologici.

Conceperea planului de tratament ortodontic

Diagnosticul exact <=> Elementul cheie

Anamneza cuprinde :

date civile : nume,prenume,varsta,sex

conditiile de macro si microclimat in care traieste copilul

nivelul de scolarizare

Motivele prezentarii

estetica dento-faciala poate conduce la probleme psihosociale

alterarea functiilor

Istoricul medical si dentar va furniza o bază necesară înţelegerii situaţiei pe ansamblu a pacientului şi de a

evalua problemele ortodontice specifice. Se va stabili dacă unul dintre părinţi a suferit tratamente ortodontice: deoarece

aruncă o lumină asupra unor componente ereditare, iar pe de altă parte, în ce măsură părinţii au noţiuni asupra tratamentului ortodontic.

În istoric se mai urmăreşte dacă au existat traumatisme dentare sau chiar maxilare, deoarece traumetismele dentare pot duce la tulburări de ocluzie, iar fracturile pot duce prin sechelele lor la adevărate asimetrii faciale.

Se vor investiga bolile cronice, TBC, diabet, date cu privire la starea de sănătate a mamei în timpul sarcinii, alimentaţia ei.

Antecedente heredo-colaterale

Infecţiile specifice în familie: tuberculoza, sifilis, SIDA;

Bolile mamei înainte de sarcină

Anomaliile dento-maxilare cu caracter ereditar: o Prognaţia mandibulară anatomică; o Ocluzia acoperită; o Dizarmonia dento-alveolară

Antecedente generale personale

Chestionar Medical de bază

anemie?

tendinţe la sângerare?

probleme cardio-respiratorii?

tratament medicamentos?

tulburări endocrine?

crize sau leşinuri?

tulburări gastrointestinale?

spitalizări?

infecţii, inclusiv HIV / SIDA?

icter sau hemopatii?

afecţiuni renale?

probabilitatea sau existenţa unei sarcini?

Alimentaţia sugarului Naturală, artificială sau mixtă, este importantă din două considerente:

• În alimentaţia artificială durata alimentaţiei, comportamentul după etapa de sugar pot genera practici ca: sugerea degetului, respiraţia orală, etc.

• În timpul alimentaţiei artificiale, la sugar şi la copilul mic pot apare dispepsii, stări de malnutriţie care pot prejudicia dezvoltarea normală.

Bolile suferite de copil Se împart în funcţie de vârstă:

• Bolile primului an de viaţă: infecţii repetate ale căilor respiratorii superioare, febre eruptive, avitaminoza D – rahitismul, dispepsiile repetate – tulburări de absorbţie, encefalite, administrări de medicamente, etc.

• Patologia după primul an de viaţă: bolile infecto-contagioase (parotidita epidemică în special), bolile dismetabolice (diabetul infantil, rahitismul netratat, avitaminozele, dispepsiile netratate), bolile endocrine (acromegalia juvenilă, nanismul hipofizar, hiper, hipotiroidie, hiper, hipoparatiroidie, sindromul Adison, sindromul Cushing), bolile neuro-psihice (epilepsia), bolile sangvine, parazitozele, inflamaţiile perifaciale, traumatisme faciale, infecţii în sfera O.R.L (vegetaţii adenoide, amigdalite, deviaţii de sept).

Antecedente stomatologice

Culegerea de date cu privire la dinţii temporari şi permanenţi trebuie să aibă în vedere:

• timpul, ritmul, secvenţa de erupţie, • malpoziţiile prezente în erupţie, • absenţa sau prezenţa mai multor dinţi temporari sau permanenţi pe

arcadă, • dacă a fost observat şi supravegheat de un stomatolog, • dacă a efectuat tratamente endodontice.

Practicarea unor obiceiuri vicioase ca: • respiraţia orală, • deglutiţia infantilă, • sugerea, interpoziţia,

• se vor investiga în raport cu durata, intensitatea şi frecvenţa practicii respective.

Examenul clinic general Cuprinde :

• evaluarea dezvoltării generale • aprecierea stării psihice

• starea de nutriţie • aspectul tegumentelor • comportamentului (atitudinea) şi tipul de colaborare al pacientului

Inspectia Evaluarea dezvoltării generale

• Se face prin interogatoriu şi prin aprecierea după morfograma realizată prin reprezentarea tuturor parametrilor antropometrici. Este suficient să urmărim curba creşterii statuale şi greutatea cu care se corelează creşterea maximă şi erupţia dentară.

Proportiile verticale ale feţei în decursul creşterii

Inspecţia

simetria şi conturul

coloraţia şi integritatea

părţilor moi şi osoase

tipul facial

forma capului

forma şi poziţia buzelor

şanţul labio-

mentonier

regiunea mentonieră

Raporturile dintre craniu visceral şi neurocraniu în funcţie de vârstă: • (A) La nou-născut, scheletul

maxilo-facial nu reprezintă decât un mic adaos;

• (B) la un copil de 5-6ani se produce o creştere a scheletului visceral;

• (C) formarea dentaţiei permanente determină o nouă dezvoltare a oaselor maxilare care ocupă la adult, o parte importantă din scheletul capului;

• (D) la edentat, dimensiunile maxilarelor se reduc.

Evaluarea comportamentală şi socială Motivaţia unui tratament poate fi internă sau externă:

• Motivaţia externă este cea determinată sub presiunea unei persoane, • Motivaţia internă vine din partea copilului şi se bazează pe evaluarea situaţiei

şi a dorinţei de tratament. Examinarea tegumentelor

• Permite sesizarea, din punct de vedere al culorii, a abaterii de la normal cu semnificaţie diagnostică deosebită.

• Pigmentaţia tegumentară poate fi naturală, dar frecvent îmbracă aspecte patologice legate de afecţiunile generale de care suferă pacientul.

• Paloarea poate indica o anemie, un hipotiroidism, TBC sau malnutriţie. Tegumentele reci, palide, acoperite de transpiraţii profunde constituie un element preţios al şocului.

Forma capului şi tipul facial

Estimarea aproximativă a tipului craniofacial este importantă mai ales în cazurile cu deficienţe în lungimea de arc:

• brahicefalul prezintă maxilarul lat, beneficiind de terapie prin expansiune; • dolicocefalul, datorită incongruenţei dentoalveolare, impune alegerea unei terapii

specifice cazului.

Simetria facială

• Se apreciează comparând hemifaciesul drept cu cel stâng, putându-se constata asimetrii globale sau parţiale, cele parţiale localizându-se cel mai adesea la etajul inferior al feţei.

• Ele sunt marcate de deviaţii ale mentonului însoţite uneori de asimetrii ale ocluziei labiale

Egalitatea etajelor feţei

• Figura reprezintă acea parte a extremităţii cefalice care privită frontal este cuprinsă între limita regiunii piloase şi menton, fiind formată din trei etaje:

• Superior (frontal) – între linia bisprâncenoasă şi limita frontală a regiunii piloase a capului (Ophrion – Trichion);

• Mijlociu (nazal) – între linia subnazală şi cea bisprâncenoasă (Subnazale – Ophrion);

• Inferior (bucal) – cuprins între menton şi linia subnazală (Gnathion – Subnazale).

• Faţa reprezintă regiunea cuprinsă între linia bisprâncenoasă şi menton. Ea este împărţită în două etaje:

• Superior – care se întinde între Ophrion şi Subnazale;

• Inferior – între linia subnazală şi Gnathion.

Tipurile constituţionale

1. După Sigaud:

• Tipul muscular: posedă o figură şi o faţă pătrată; cele trei etaje ale figurii au o înălţime egală.

• Tipul respirator: are o figură ovală în care predomină dimensional etajul mijlociu.

• Tipul cerebral: are figura şi faţa trapezoidă, cu baza mare în sus la care predomină etajul superior al figurii.

• Tipul digestiv: deţine figura şi faţa trapezoidă, cu baza mare la extremitatea inferioară a figurii în care predomină dimensional etajul inferior.

2. G. Sheldon descrie trei tipuri constituţionale:

• Ectomorf – membre lungi, faţa înaltă, craniu dolicocefal. Este predispus la anomalii în plan sagital: proalveolii, dizarmonii dento-alveolare, retrognatism.

• Endomorf – cu tendinţă la exagerare a dimensiunilor transversale: scund, faţa lată, craniu brahicefal. Anomaliile în plan sagital sunt rare.

• Mezomorf – tipul care ocupă poziţia intermediară între cele două. Craniul este mezocefal

3. G. Oliver descrie patru tipuri constituţionale. • Tipul I – LONGILIN, cu predominarea structurilor verticale, cap dolicocefal,

faţă îngustă, boltă palatină înaltă, incisivii cu coroane alungite. • Tipul II – MEDIOLIN, mai mic şi echilibrat dimensional. Prezintă structurile

caracterului mediu • Tipul III – BREVILIN (muscular), predomină structurile transversale

superioare: cap brahicefal, faţă rotundă, arcada brahiovă, palat aproape plat dezvoltat transversal, incisivii cu formă pătrată .

• Tipul IV – BREVILIN (visceral), cu predominanţa structurilor transversale inferioare.

Examenul buzelor

stabilirea prezenţei sau absenţei ocluziei labiale; culoarea mucoasei labiale; mărimea şi tonusul musculaturii buzelor.

Modificarea culorii şi texturii buzelor denotă dezechilibru morfofuncţional; de exemplu: buza superioară uscată, palidă, fisurată cu ragade, în asociere cu o buză inferioară groasă, roşie retrudată în şanţul labiomentonier denotă o anomalie de clasa a II-a.

Examenul de profil

• Ne dă relaţii asupra rapoartelor dintre bazele scheletale maxilare şi părţile moi,

care pot desemna un profil convex, drept sau concav, traducând normalitatea sau tipuri de anomalii.

Palparea

Piramida nazală • Se consemnează forma, mărimea, integritatea, simetria şi egalitatea

diametrelor cavităţii narinare, drepte şi stângi, precum şi sinergismul contracţiei muşchilor narinari.

Palparea ţesuturilor moi şi dure • Conturul şi integritatea masivului facial, sistemul limfoganglionar, glandele

salivare cu atenţia cuvenită prin inegalitatea ramului ascendent şi orizontal al mandibulei (laterognaţiile mandibulare) de partea dreaptă sau stângă.

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare • Urmează să precizeze integritatea regiunii, amplitudinea deschiderii cavităţii orale,

excursiile condililor, simetria şi sinergia lor, putând evidenţia subluxaţii, luxaţii, anchiloze ale articulaţiei temporomandibulare.

• Palparea permite depistarea cracmentelor în timpul mişcărilor de deschidere şi închidere.

• Zgomotele articulare se pot aprecia şi cu ajutorul stetoscopului.

• Căutăm durerile articulare în cursul mişcărilor de deschidere şi în cursul inciziei

alimentelor şi diferenţele de mobilitate între cei doi condili, cât şi sensibilitatea la presiune, asimetrie, simetria mişcărilor.

• Articulaţia temporo-mandibulară se palpează pe faţa laterală, imediat anterior de tragus şi pe faţa posterioară prin meatul canalului auditiv.

• Se cere pacientului să deschidă şi să închidă cavitatea bucală. • Se va nota gradul de deplasare al condililor şi dacă se mişcă simetric unul în

raport cu celălalt. Se va nota, de asemenea, orice sensibilitate dureroasă periarticulară

Aprecierea mobilităţii coloanei cervicale • Se examinează amplitudinea şi regularitatea mişcărilor cervicale urmărindu-se

apariţia eventualelor dureri. • Se cere pacientului să privească la dreapta şi apoi la stânga. Un joc articular normal

presupune o mişcare de 70° de o parte şi de alta a planului medio-sagital, nedureroasă şi fără zgomote.

• Se palpează bilateral muşchii splenius, trapez şi apofizele transverse • Se cere pacientului să întindă gâtul şi să privească în sus; mişcarea fiind de 60o. La

înclinarea capului pe bust, mişcarea trebuie să fie de 45°.

• Se înclină capul pe umărul drept şi apoi pe cel stâng; mişcarea fiind de 40°. Se

execută mişcări de rotaţie în flexie şi extensie şi se notează apariţia durerii sau a eventualelor limitări, prezente de obicei atunci când disfuncţia temporo-mandibulară se asociează cu osteoartroza cervicală.

EXAMENUL ENDOBUCAL Examenul mucoasei gingivale Culoare Contur Consistenţa Textura Poziţie

Examinarea bolţii palatine caracteristicile mucoasei forma, lăţimea, adâncimea bolţii, torusul palatin, papila retroincisivă, rugile palatine

Examenul arcadelor dentare Vârsta dentară este apreciată după ultimul grup de dinţi prezenţi în cadranele orale. Limita de variabilitate în timpul de erupţie este de 6 luni în dentiţia temporară şi de 1

an în cea permanentă. Se vor preciza anomaliile dentare de număr, care pot fi prezente sub forma dinţilor

supranumerari sau a anodonţiilor. Identificarea anomaliilor dentare de volum (macro- sau microdonţie).

Examinarea ocluziei dentare în statică • Poziţia pacientului trebuie să fie corectă, într-un echilibru psihic deplin, cu

mandibula în poziţia de intercuspidare maximă. • Se va proceda la analiza în cele trei direcţii ale spaţiului, apreciind modul de

ocluzare a fiecărui dinte în parte, prin comparaţie simetrică dreapta-stânga. ÎN PLAN SAGITAL

În zona frontală: incisivii superiori acoperă pe cei inferiori realizând un punct de

contact sau un spaţiu de inocluzie de 1 – 1,5 mm .

Patologic: angrenaj invers, ocluzie inversă frontală şi inocluzie sagitală de la 1,5 – 5 – 10 mm.

În zona laterală: cuspidul meziovestibular al molarului de 6 ani superior oclude cu

şanţul cuspidului meziovestibular al molarului de şase ani inferior. Patologic: distoocluzia, mezioocluzia.

ÎN PLAN TRANSVERSAL

În zona frontală: reperul normal este când frenul buzei superioare corespunde cu cel

inferior. Patologic: laterodeviaţia (funcţională) şi laterodeviaţia (anatomică), marcate prin deviaţia frenului mandibular

În zona laterală : arcada superioară circumscrie vestibular cu un cuspid arcada inferioară, iar lingual, arcada inferioară circumscrie cu un cuspid arcada superioară;

Patologic: angrenaj invers, ocluzie inversă

ÎN PLAN VERTICAL

În zona frontală: în dentiţia temporară, incisivii superiori acoperă pe cei inferiori cu

jumătate din înălţimea lor, în timp ce în dentiţia permanentă valoarea acoperirii este de 1/3.

Patologic: ocluzie adâncă, ocluzie deschisă.

Examinarea ocluziei dentare în dinamică Mişcările mandibulare care se studiază sunt:

• coborârea, • ridicarea, • propulsia, • retropulsia, • lateralitatea dreapta şi stânga

Faţetele de uzură apar de cele mai multe ori în următoarele situaţii: • În retropulsie – pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor palatinali

superiori; • În lateropulsie – pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor vestibulari

superiori; • În mediotruzie – pe panta distală a versantului intern al cuspizilor palatinali

superiori; • În propulsie laterotruzivă pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai

dinţilor laterali superiori şi pe marginea incizală a incisivilor superiori; • În propulsie mediotruzivă – pe panta distală a cuspizilor palatinali superiori.

Examenul musculaturii

Examenul muscular se apreciează cu calificativele: normal, hipertonie, hipotonie. Se analizează principalele grupe musculare:

• Muşchii ridicători – cobarâtori ai mandibulei; • Muşchii propulsori – retropusori ai mandibulei; • Muşchii limbii + muşchii planşeului – musculatura periorală

(buccinatorii şi orbicularii). Procedeele clinice indicate de Netter:

• Tonusul fascicolului intern al orbicularului buzelor poate fi apreciat invitând copilul să strângă buzele în timp ce ne opunem cu două degete introduse la nivelul comisurilor.

• Tonusul fascicolului extern al orbicularului: se invită pacientul să umfle obrajii şi să-i sugă.

• Tonusul muşchilor mobilizatori ai mandibulei se apreciează opunându-se mişcărilor pe care le provoacă fiecare grup muscular în parte.

Palparea extraorală: • Porţiunea profundă a muşchiului maseter; • Marginea anterioară a muşchilui maseter; • Inserţia muşchilui maseter de pe unghiul mandibulei; • Fasciculele anterior şi mijlociu ale muşchiului temporal;

• Fascicolul posterior al muşchiului temporal; • Muşchiul pterigoidian medial; • Pântecele posterior al muşchiului digastric; • Muşchiul sternocleidomastoidian; • Muşchiul occipital

Examenul limbii

Se referă la : culoare, formă, mărime, inserţia frenului capacitatea de contracţie în mişcările de ridicare, protracţie, lateralitate, relaţiile cu elementele morfofuncţionale cu care limba interconexionează în

statică şi dinamică.

Examenul functiilor ADM Funcţia respiratorie

Observaţie directă pe tot parcursul rămânerii copilului în cabinet, stabilindu-se tipul de respiraţie.

Se invită pacientul să efectueze un inspir profund. Toţi respiratorii orali vor face inspirul pe gură. In etapa imediat următoare cerem copilului să păstreze gura închisă şi să efectueze un inspir profund. Respiratorii nazali pot efectua testul, constatându-se o contracţie puternică a muşchilor alari. Respiratorii orali nu reuşesc.

Aceste teste evidenţiază respiraţia nazală unilaterală (obstrucţii), sau o capacitate scăzută a activităţii muşchilor alari.

În cazul obiceiului vicios de respiraţie bucală, se recomandă cooperarea cu medicul specialist O.R.L pentru a verifica existenţa unor obstacole rinofaringiene (deviaţii de sept, vegetaţii adenoide, etc.).

Funcţia de deglutiţie

• Examenul deglutiţiei trebuie să fie făcut fără ca pacientul să ştie că este urmărit, observându-se contracţia buzelor.

• Ulterior, plasăm oglinda sau un depresor de limbă pe buza inferioară şi cerem pacientului să efectueze o deglutiţie. Pacienţii care au deglutiţii atipice nu vor realiza actul, deoarece blochează muşchiul orbicular.

Funcţia masticatorie

• Se oferă copilului alimente cu duritate mare sau gumă de mestecat. Se apreciează dinamica masticaţiei, tendinţa de a utiliza numai anumite zone (frontală sau laterală), masticaţie predominant laterală.

• Copiii cu preferinţe pentru alimente moi au o dinamică lentă de masticaţie, nu prezintă atriţia dentară şi au o stare de sănătate odontoparodontală precară.