examenul neurologic.pdf

MIHAIL GAVRILIUC

EXAMENUL NEUROLOGIC

CHIINU 2012

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIENICOLAE TESTEMIANU

Examinat i aprobat spre editare de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu

(proces verbal nr. 4 din 16 februarie 2012)

Manualul este destinat medicilor neurologi, de familie, rezidenilor i studenilor facultilor de medicin

Autor:

Mihail Gavriliuc dr. hab. med., profesor universitar USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni:

Diomid Gherman academician al A din RM, dr. hab. med., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu

Elena Manole confereniar universitar, dr. med., USMF Nicolae Testemianu

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

GAvRiliUC, MihAilExAMENUl NEURoloGiC / MihAil GAvRiliUC. Ch. : S. N., 2012 (TipoGRAFiA-SiRiUS). 140 p.300 Ex.iSBN 978-9975-57-029-9.616.8-071G 26

616.8-071G 26

ISBN 978-9975-57-029-9.

3Examenul Neurologic

CUpRINS

CUVNT NAINTE .................................................................................................... 5

1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC. ANAMNESTICUL .................................................................................................. 71.1 Specificul examenului neurologic. ...................................................................................... 71.2 Anamnesticul neurologic. ..................................................................................................... 71.3 Succesiunea examenului neurologic. ................................................................................ 8

2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI. .......................................................9 2.1 Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral. ..................................... 92.2 Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic

i funcional ............................................................................................................................ 102.3 Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare ....................................... 112.4 Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfactiv,

optic, oculomotor comun, trohlear, abducens.............................................................. 122.5 Nervul trigemen ...................................................................................................................... 252.6 Nervul facial .............................................................................................................................. 312.7 Nervul acusticovestibular (perechea VIII) ....................................................................... 392.8 Nervul glosofaringian (perechea IX). ............................................................................... 462.9 Nervul pneumogastric (perechea X). ............................................................................... 492.10 Nervul spinal sau accesor (perechea XI). ...................................................................... 522.11 Nervul hipoglos (perechea XII) ........................................................................................ 532.12 Sindroame de trunchi cerebral. ....................................................................................... 54

3. SISTEMUL SENSIBILITII ................................................................................. 573.1 Date anatomice - fiziologice .................................................................................................. 573.2 Examenul clinic al sensibilitii comune ............................................................................ 593.3 Dereglrile de sensibilitate ..................................................................................................... 623.4 Manifestrile condiionate de excitarea patologic a structurilor sistemului

sensibilitii ................................................................................................................................. 643.5 Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive ................................................ 66

4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE I FUNCIILE SFINCTERIENE ............. 694.1 Date anatomice-fiziologice referitoare la sistemul motilitii voluntare ............... 694.2 Examenul sistemului motilitii ........................................................................................... 71

Examenul Neurologic4

4.3 Sindromul de neuron motor periferic .............................................................................. 834.4 Sindromul de neuron motor central ................................................................................... 83

4.5 Funciile sfincteriene ............................................................................................................... 84

5. SISTEMUL EXTRApIRAMIDAL ......................................................................... 875.1 Date anatomice - fiziologice .................................................................................................. 875.2 Examenul clinic al funciei sistemului extrapiramidal .................................................. 88

6. CEREBELUL ....................................................................................................... 956.1 Date anatomice - fiziologice ...................................................................................................956.2 Examenu funciei cerebeloase .............................................................................................. 98

7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV .................................................................... 1027.1 Bazele anatomice i fiziologice .......................................................................................... 1027.2 Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ) ..................................................... 1067.3 Funcia de continen a urinei ........................................................................................... 1097.4 Pupila .......................................................................................................................................... 1107.5 Glandele lacrimale ................................................................................................................... 1107.6 Manevra Valsalva..................................................................................................................... 1107.7 Testul cu masa nclinat pentru sincop ........................................................................ 1107.8 Testele farmacologice ............................................................................................................ 110

8. FUNCIILE CEREBRALE SUpERIOARE .......................................................... 1128.1 Date generale ............................................................................................................................ 1128.2 Contiena ................................................................................................................................. 1128.3 Strile acute de dereglare i deprimare a contienei ............................................... 1138.4 Funciile cognitive .................................................................................................................. 115

9. EXAMENUL pACIENTULUI FR CONTIEN ........................................... 127

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................................. 133

INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR ........................................... 135


CUVNT NAINTE

Unul din obiectivele studiului neurologiei const n nsuirea metodei de exa-minare clinic neurologic. Capacitatea de realizare a examenului neurologic i de interpretare corect a manifestrilor clinice detectate ofer posibilitatea determi-nrii sediului procesului patologic, aprecierii funcionrii prilor componente ale sistemului nervos central i ale sistemului nervos periferic, precum i a sistemului muscular. Examenul neurologic este un instrument eficient i de ndejde n depista-rea unui ir de maladii ale sistemului nervos i de implicare a structurilor lui n cadrul afeciunilor altor organe i sisteme ale organismului uman.

Studentul medic este obligat s cunoasc manevrele clinice de examina-re a pacienilor att n aspectul unui examen medical profilactic ct i n aspectul necesitii de orientare asupra planului de investigaii complementare i de labora-tor. Deosebit de important devine acest postulat n cazurile de urgen i a pacien-tului fr contien. n aceat ordine de idei muli studeni medici i doctori tineri consider c examenul neurologic este extrem de complicat i dificil. Aceste impresii sunt eronate pe motiv, c se consider anevoios a memora ce este nevoie de fcut, nu se definete clar n procesul de studii cu ce scop se realizeaz o manevr sau alta i cum pot fi comentate modificrile depistate.

Cu toate c realizrile tehnologice moderne au revoluionat diagnosticul i tra-tamentul maladiilor sistemului nervos, abordul clasic de examinare, cristalizat prin experiena generaiilor de medici din secolele precedente, rmne actual i n zile-le noastre. n acelai timp ne dm bine seama c nu exist o tehnic de examinare ideal. Exist manevre mai mult sau mai puin convenionale i semne particulare discutabile n ceia ce privete aportul lor n definirea patologiei cu care ne confrun-tm. Majoritatea neurologilor cu anii i dezvolt sistemul propriu de examinare a pacientului, o variant ce const din aceste manevre convenionale. Prezenta lucrare de asemenea este o variant convenional care tinde s fie scheletul pe care cititorul i va zidi propria metodologie clinic.

Considerm inadmisibil omiterea verigii de cercetare fizical a pacientului din procesul de cercetare medical n ntregime. Respectarea metodologiei de examina-re conduce spre o contient adunare a simptomelor i semnelor clinice, care reunite n sindroame constituie baza raionamentului clinic i asigur un diagnostic corect. Din nevoia de precizie, de adaptare la dinamica proceselor patofiziologice surveni-te n cadrul evoluiei bolii, medicul contemporan trebuie s-i perfecioneze n mod continuu cunotinele, iar creativitatea lui ntotdeauna va avea un suport nestrmu-tat sigurana n datele obinute la efectuarea examenului clinic.

Scopul acestui manual const n ordonarea tehnologiei de studiu clinic, ba-zat pe cunoaterea noiunilor anatomice i fiziologice principale, determinarea contient n care direcie este nevoie a extinde cercetarea ulterioar i interpreta-


rea prin prisma metodei neurologice a rezultatelor obinute. Majoritatea greelilor de diagnostic medicul nceptor le comite nu pe motiv de netiin, ci pe motiv de neglijen, deoarece a scpat din vedere fenomenul care trebuia s-l exami-neze, acesta din urm fiind cheia succesului, veriga principal n ntregul pro-ces de diagnosticare.

Cu aceast convingere, lsm cititorului prilejul consultrii prezentului manual i vom fi bucuroi s primim observaiile i sugestiile lui critice, pentru a face n viitor o ediie mai reuit. Mihail Gavriliuc Chiinu, 1 mai 2012


1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC. ANAMNESTICUL.

1.1. Specificul examenului neurologic.Examenul neurologic comport fa de alte disciplini medicale un anumit grad

de specificitate. Pe primul loc se plaseaz prioritatea determinrii regiunii sistemului nervos responsabile de simptomele i semnele clinice prezente la pacient.

Este nevoie a rspunde la un ir de ntrebri: - leziunea are o localizare specific, sunt prezente mai multe focare de suferin sau este difuz?

- este oare leziunea limitat doar la suferina sistemului nervos sau se manifes-t n contextul unei boli de sistem?

- problema n cauz este generat de lezarea sistemului nervos central, siste-mului nervos periferic sau de ambele?

- dac sufer sistemul nervos central, care anume din prile componente ale lui: scoara cerebral, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul sau m-duva spinrii?

- sunt implicate oare nveliurile cerebrale n procesul patologic? - dac sufer sistemul nervos periferic, care din prile lui componente se fac responsabile de manifestrile clinice: rdcinle medulare, ganglionii para-vertebrali, nervii spinali, plexurile regionare, nervul periferic (senzitiv, moto-riu sau mixt), jonciunea neuro-muscular?

- este oare maladia primitiv muscular?Anamnesticul va oferi primele informaii referitoare la rspunsurile la aceste n-

trebri, iar examinul clinic va permite confirmarea sau infirmarea acestor prime im-presii. n toate cazurile, ns, examenul neurologic va fi realizat n conformitate cu schema unic lsat de generaiile premrgtoare de medici, chiar dac considerm c diagnosticul este clar deja dup modul cum se deplaseaz pacientul. Acest princi-piu ne va asigura evitarea multor greeli de diagnostic.

Odat ce am rspuns la ntrebarea Unde este localizat leziunea? (diagnosticul topografic sau de localizare) purcedem s gsim rspunsul la ntrebarea Ce este lezi-unea? (diagnosticul etiologic).

1.2. Anamnesticul neurologic.Deja analiza acuzelor prezentate de ctre pacient, rude sau alte persoane impli-

cate ofer informaia care poate conduce la diagnosticul topografic i cel etiologic, chiar i pn la efectuarea examenului obiectiv. Istoricul bolii va contribui i la extin-derea examenului neurologic n direcia necesar.

1.2.1. Evoluia bolii. Este important a stabili exact cnd au aprut primele manifestri ale bolii, modul de progresie a simptomelor i semnelor ei.


Debutul maladiei poate fi acut n decurs de cteva secunde sau minute, evoluia ulterioar cu progresie gradat, remitent sau insidioas. Ne vom informa asupra modificrii fenomenelor clinice, apariiei altora noi, examenelor complementare efectuate, tratamentelor urmate i efectelor lor asupra evoluiei bolii.

1.2.2. Descrierea acuzelor de ctre pacient. Pacientul, chiar i cu studii medicale, nu poate n multe cazuri distinge acuzele principale de cele mai puin importante, deseori utilizeaz imprecis noiunile de ameeal, vertij, scderea vederii, acces, slbiciune etc. Misiunea medicului const n clasificarea acuzelor dup importana lor i determinarea exact a fenomenelor pe care le-a avut pacientul.

1.2.3. Colaborarea cu rudele sau alte persoane care cunsoc evnimentele referi-toare la pacient. Este ntotdeauna foarte folositor a ntreine o discuie cu apropiaii bolnavului sau cu alte persoane care l cunosc. Aceast informaie poate fi decesiv n cazul pacientului fr contien, care are dereglri de memorie sau care din anumite motive nu dorete s comunice cu medicul.

1.2.4. Anamneza familial. Multe maladii neurologice sau care contribuie la in-stalarea lor au un component genetic. Ne vom informa dac n familia bolnavului i la rudele de snge au existat boli cu caracter familial i ereditar.

1.2.5. Antecedentele personale pot scoate n eviden diferite maladii care au putut determina direct apariia unor boli ale sistemului nervos sau n mod indirect au favorizat instalarea lor.

1.2.6. Antecedentele sociale. Se va insista asupra infromaiei despre utilizarea prescris de ctre medic sau ilicit a medicamentelor, alcoolului, altor substane cu efect narcotizant. Se va acorda atenie condiiilor de via, locuin, alimentaie a pa-cientului, precum i condiiilor de munc, felului muncii, factorilor toxici de mediu. Se va preciza dac pacientul nu s-a aflat n alte ri, i anume n care zone geografice.

1.2.7. Formularea impresiei generale despre pacient. ntreinnd discuia cu pacientul ne vom forma o impresie general despre starea n care se afl el. Se va aprecia modul lui de expunere, eventualele dereglri de memorie, comportament. Luarea unei anamneze ct mai complete are importan major n stabilirea diag-nosticului.

1.3. Succesiunea examenului neurologic.Experiena acumulat n anii de activitate clinic, analiza manualelor de speciali-

tate ne permite s recomandm urmtoarea schem de examinare a funciilor neu-rologice:

- nervii cranieni - sensibilitatea - motilitatea - semnele meningiene - sistemul nervos vegetativ - activitatea cerebral superioar.

Descrierea detaliat a compartimentelor respective este prezentat n capitolele care urmeaz.


2.1. Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral.Trunchiul cerebral este o parte component a encefalului care se afl n fosa cra-

nian posterioar mpreun cu cerebelul. n componena trunchiului cerebral intr: - Bulbul cerebral (myelencephalon) - Puntea lui Varolio (mentencephalon) - Mezencefalul (mesencephalon).

Trunchiul cerebral reprezint:1. Aparatul segmentar al extremitii cefalice (analog al aparatului segmentar

medular), constituit din nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni.2. Structuri funcionale proprii doar trunchiului cerebral, cum ar fi: - nucleii Goll i Burdach (corpii neuronilor 2 ai sensibilitii profunde pentru extremiti i trunchiul corpului);

- oliva bulbar inferioar; - formaia reticulat; - nucleii senzitivi ai perechii VIII de nervi cranieni: n. cohlearis cu derivatele lor sub form de corpus trapezoides, oliva superiior et al.; n. vestibularis cu nucleii Deiters, Bechterew et al.;

- substantia nigra; - nucleii rubri; - acumulri celulare din vecintatea eminenei quadrigeminale superioare i inferioare cu funcii reflectorii vizuale i auditive;

- nucleii protuberanei; - nucleii bandeletei longitudinale posterioare; - centrii vegetaivi de importan vital cardiovascular, respirator.3. Cile de trecere ascendente i descendente (conductorii):a) cile ascendente: - fasciculul spino-talamic (tractus spino-thalamicus), care trece din mduva spinrii prin bulbul rahidian, punte, pedunculi cerebrali i se oprete n tu-berculul optic;

- fasciculul bulbo-talamic (tractus bulbo-thalamicus), care trece de la nucleii Goll i Burdach spre tuberculul optic, fiind de fapt axonii deutoneuronilor sensibilitii profunde;

- lemniscus trigemini (laul sau panglica trigeminal), care vehiculeaz impul-surile nervoase de la nucleii nervului trigemen spre tuberculul optic;

- lemniscus lateralis (laul sau panglica lateral) prin care se asigur vehicularea impulsurilor de la nervul acustic spre corpus geniculatum mediale i eminena quadrigemin posterioar (centre acustice primare);

2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.


- tractus spino-cerebellares dorsalis et ventralis (fasciculele Flechsig i Gowers), care se termin n vermisul cerebelos;

- fasciculele ascendente de la nucleul rou spre tuberculul optic i scoara ce-rebral;

b) cile descendente:n micrile voluntare intervin fasciculele descendente:- tractus cortico-spinalis (calea cortico-spinal sau piramidal), care sufer o ncruciare incomplet la hotarul dintre mduva spinrii i bulbul rahidian (de-

cussatio pyramidum) i care vehiculeaz impulsurile cii motilitii;- tractus cortico-nuclearis (direcionat spre nucleii motorii ai nervilor cranieni i

care se epuizeaz pe msur ce se apropie de bulbul rahidian).

Patologia fiecruia din cele trei segmente ale trunchiului cerebral poate fi reali-zat prin leziuni de origine inflamatorie, vascular, traumatic, tumoral etc.

2.2. Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic i funcional.Nervii cranieni asigur legtura sistemului nervos central cu organele receptoa-

re i efectoare de la nivelul extremitii cefalice (capului i gtului).Clasificare:I. Anatomic (n ordinea apariiei la baza encefalului n direcie fronto-occpipital):

perechea I n. olfactiv perechea VII n. facialperechea II n. optic perechea VIII n. vestibulocohlearperechea III n. oculomotor comun perechea IX n. glosofaringianperechea IV n. trohlear perechea X n. vagperechea V n. trigemen perechea XI n. accesorperechea VI n. abducens perechea XII n. hipoglos

II. Anatomic-topografic:II.1. Nervii oculomotori:

nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)nervii abducens (perechea a VI-a)

II.2. Nervii unghiului ponto-cerebelos:nervii faciali (perechea a VII-a)nervii acustici din componena nervilor vestibulo-acustici (perechea a VIII-a)nervii abducens (perechea a VI-a)nervii trigemeni (perechea a V-a)

II.3. Nervii bulbari sau caudali:nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)


nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)nervii hipogloi (perechea a XII-a)

III. FuncionalIII.1. Nervii senzoriali:

nervii olfactivi (perechea I-a)nervii optici (perechea a II-a)nervii acusticovestibulari (perechea a VIII-a)

III.2. Nervii motorii (asigur motilitatea musculaturii striate a extremitii ce-falice):

nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a)nervii faciali (perechea a VII-a)nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)nervii hipogloi (perechea a XII-a)

III.3. Nervii micti:nervii trigemeni (perechea a V-a)nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)

N.B. 1. Coninutul de fibre vegetative nu influeneaz denumirea funcional a ner-vului (de exemplu: n. oculomotor este nerv cranian motor cu coninut de fibre vege-tative).

2. Nervi cranieni pur motori n sensul strict al acestei noiuni nu exist, deoarece n fiecare nerv motor exist un numr anumit de fibre senzitive somatice (pentru sensibilitatea profund).

2.3. Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare.2.3.1. Nervii cranieni senzoriali i poriunile senzitive ale nervilor cranieni

micti respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor senzitivi rahidi-eni, adic orice nerv din acest grup cuprinde:

- o poriune periferic (receptorii), unde are loc recepia stimulilor specifici i transformarea lor n impuls bioelectric;

- o poriune intermediar prin care are loc transmiterea excitaiilor de la recep-tori pn la structurile subcorticale cu urmtoarele caractere:

- este un lan neuronal compus din trei neuroni; - protoneuronii senzitivi sau corpii primului neuron sunt dispui extrinsec, adi-c n afara esutului sistemului nervos central;

- deutoneuronii senzitivi sau corpii neuronului al 2-lea sunt dispui intrinsec n substana cenuie a trunchiului cerebral, formnd nucleii senzitivi ai nervilor


cranieni din trunchiul cerebral; - dup corpul neuronului al 2-lea are loc ncruciarea. - o poriune central, cortical, unde au loc procesele superioare de analiz i sintez graie crora excitaiile sosite de la receptori se transform n senzaii i percepii .

Leziunile nervului cranian senzitiv determin instalarea tulburrilor de sensi-bilitate de tip periferic cu variantele mono- sau multinevritic, leziunile deutoneu-ronilor senzitivi se vor manifesta prin tulburri de sensibilitate de tip segmentar.

2.3.2. Nervii cranieni motorii i poriunile motorii ale nervilor cranieni micti respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor motorii rahidieni, adic:

- neuronii motori periferici analogi neuronilor motori periferici din coarnele medulare anterioare sunt grupai n nuclei motori de origine ai nervilor cra-nieni din trunchiul cerebral;

- impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori periferici de la analiza-torul cortical al motilitii voluntare prezentate prin celule Betz din stratul 5 al scoarei motorii (treimea inferioar a circumvoluiei precentrale; cmpul 4 Brodmann) prin intermediul cii cortico-nucleare, precum i de la structurile extrapiramidale care realizeaz micrile involuntare automate;

N.B. Spre deosebire de calea cortico-spinal unde ncruciarea (n volum de 80%) are loc ntr-un singur loc - decussatio piramidum ncruciarea cii cortico-nucleare este separat (autonom, independent) nemijlocit deasupra nucleului nervului cra-nian respectiv. Acest lucru este important pentru nelegerea ulterioar a noiunii de sindrom altern.

- suferina nucleului i/sau nervului cranian i/sau jonciunii neuro-musculare determin tulburri de tip periferic ale funciilor efectorii ale nervului crani-an respectiv, tulburri localizate de aceeai parte cu focarul de alteraie;

- suferina cii cortico-nucleare (pn la nucleul nervului cranian motoriu) de-termin tulburri de tip central ale funciilor efectorii ale nervului cranian respectiv, tulburri localizate din partea opus focarului de alteraie.

2.4. Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfac-tiv, optic, oculomotor comun, trohlear, abducens. 2.4.1. Nervul olfactivDate anatomice i funcionale. Recepia incitaiilor olfactive are loc la nivelul

celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestor neu-roni senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare nervoase, strbat lama ciuruit a etmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele celulelor mitrale. Cilindraxonii neuronilor mitrali cltoresc prin bandeleta olfactiv, trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale acestuia, apoi, dup ce strbat i alte ci centrale, ajung la ariile olfactive rinencefalice corticale, care cuprind corpul Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluia corpului calos i o parte a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci de asociaie subcorticale, cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice, septum luci-


dum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral. n aceste zone centrale, activitatea neuronal d natere senzaiei olfactive.

Examenul funciei nervului olfactiv, olfactometria, este de dou feluri: subiec-tiv i obiectiv. La rndul su, olfactometria subiectiv poate fi calitativ sau canti-tativ.

Olfactometria subiectiv calitativ este examinarea ce se efectueaz n mod curent n practic: bolnavul este invitat s inhaleze pe rnd cu fiecare nar i s re-cunoasc diferite substane mirositoare cunoscute (alcool, lmie, tutun, tinctur de iod etc). Se vor evita substanele iritante (amoniac, acid acetilacetic), ntruct acestea excit i terminaiile nervului trigemen, ceea ce poate genera erori.

Olfactometria subiectiv cantitativ const n stabilirea, cu ajutorul unor apa-rate speciale, a acuitii olfaciei pentru mirosurile menionate.

Olfactometria obiectiv apreciaz intensitatea senzaiei de miros dup modifi-crile survenite asupra reflexelor psihogalvanice i psihovoltaice, precum i ale elec-troencefalogramei, efectuate n timp ce pacientul inhaleaz o substan odorant. La momentul actual n unele laboratoare electrofiziologice cu scopuri tiinifice sunt utilizate potenialele evocate olfactive.

Simul olfactiv prezint fenomenul de acomodare: individul plasat ntr-un mediu unde sunt mirosuri puternice, nu le mai percepe dup un timp oarecare, dei ele per-sist n mediul respectiv.

Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:1. Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie (diminuarea sau pierderea sim-

ului olfactiv) sau, mai rar, hiperosmie (exagerarea simului olfactiv: individul percepe, n mod neplcut de puternic, concentraii de substane volatile de intensitate redus).

2. Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros (disosmia sau parosmia), o form particular fiind cacosmia (mirosuri pervertite, de obi-cei dezagreabile).

3. Halucinaii olfactive: percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare; bol-navilor li se pare c simt existena unor mirosuri, de cele mai multe ori dez-agreabile.

4. Agnozia olfactiv: pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor cauzate de suferina poriunii centrale a analizatorului olfactiv.

Tulburrile simului olfactiv pot fi cauzate de:1. Dezvoltarea insuficient a cilor olfactive, fapt care poate fi un viciu de dez-

voltare al regiunii bazale a encefalului.2. Leziuni ale mucoasei olfactive (rinite atrofice, sinuzite, obstrucii nazale, devi-

aii de sept, hipertrofie de cornet, tumori nazale etc).3. Traumatisme cranio-cerebrale, cu sau fr fracturi ale bazei craniului, care cu-

prind sau rup cile olfactive, n special firioarele nervului olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.


4. Distrugerea bulbilor olfactivi i cilor olfactive n contuzii condiionate de contralovitur atunci cnd subiectul cade pe ceaf. Anosmia uni- sau bilate-ral poate fi singurul simptom al traumatismului regiunii orbitale.

5. Inflamaia sinusului etmoidal, inflamaia propriu-zis a etmoidului, meningite ale bazei (tuberculoase sau sifilitice).

6. Tumori ale fosei craniene anterioare (tumori orbitofrontale, meningioame ol-factive, meningioame ale aripii mici a sfenoidului etc).

7. Leziuni ale lobului temporal anterior i ale bazei lui (tumori).8. Forma alcoolic a sindromului Korsakoff.9. Parkinsonism, scleroz multipl, boala Alzheimer.10. Intoxicaii exogene cronice (tabagism, intoxicaie cu plumb, prizare de co-

cain etc).11. Hipovitaminoze, ndeosebi hipovitaminoz A.12. Viroze acute, n special grip, difterie i parotidit epidemic.13. Intoxicaii endogene (uremie, diabet).14. Diferite boli de sistem ca arterioscleroza sau ateroscleroza, leucemia, ane-

miile etc.Anosmia are valoare diagnostic atunci cnd este unilateral i se instaleaz

progresiv; de asemenea, n contextul simptomatic al bolnavului conteaz foarte mult momentul cnd survine anosmia n raport cu celelalte simptome. Astfel, n ceea ce privete tumorile cerebrale sau meningiene, cele care se dezvolt n regiunea orbito-frontal sau a aripii mici a sfenoidului pot debuta prin alterarea unilateral a simului olfactiv, mergnd pn la anosmie. Dezvoltarea n continuare a tumorii determin atrofie optic (cu ambliopie pn la amauroz) omolateral i edem sau staz papila-r controlateral prin instalarea hipertensiunii intracraniene, constituindu-se astfel sindromul Foster Kennedy, caracteristic tumorilor de an olfactiv. n leziunile zonelor olfactive corticale, anosmia apare numai n cazul leziunilor bilaterale, cele unilaterale putnd determina fenomene clinice mai complexe de tipul agnoziei olfactive.

Hiperosmia se constat n unele stri fiziologice (a doua jumtate a sarcinii, vr-ste naintate, mica copilrie etc). Hiperosmia survine adesea n timpul ciclului men-strual, la bolnavii migrenoi, n unele stri alergice etc.

2.4.2. Nervul opticDate anatomice i funcionale. Simul vizual este deosebit de dezvoltat la om,

constituind cel mai important telereceptor. Ca i n cazul analizatorului olfactiv, anali-zatorul vizual este format dintr-o poriune periferic de recepie, o poriune interme-diar de transmisie i o poriune central, senzorial i perceptiv.

Din punctul de vedere al constituiei generale a cilor senzitive, ntruct recep-torii specifici pentru stimulul luminos sunt conurile i bastonaele, protoneuronul senzitiv al cii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din stratul VI, astfel nct nervul optic propriu-zis, reprezentat de dendritele acestor neuroni, se gsete de fapt n nsi grosimea retinei. Ceea ce numim n mod uzual nerv optic este constituit din axonii celulelor multipolare din stratul VIII, care sunt analogii deutoneuronilor senzitivi, astfel nct nervul optic reprezint n realitate o structur cerebral, o pre-


lungire a creierului. n constituia nervului optic, fibrele maculare nu sunt dispersate printre fibrele nazale sau temporale, ci reunite n fasciculul macular, care i pstreaz individualitatea de-a lungul ntregii ci vizuale, se ncrucieaz parial la nivelul chi-asmei optice i se proiecteaz separat de fibrele periferice, pe celulele din cortexul polului occipital. Mai trebuie menionat c la nivelul papilei optice retina este oarb, celulele receptoare lipsind aici. La mijlocul papilei, se gsete emergena pachetului vascular al retinei, compus din venele retiniene i artera central a retinei.

Cile de conducere. Nervii optici, constituii din axonii celulelor multipolare, p-rsesc ochiul prin papil, la nivelul polului ocular posterior. Cei doi nervi optici se orienteaz spre napoi i nuntru, prsesc orbita prin gurile optice i se ntlnesc n faa eii turceti, constituind chiasma optic. n constituia nervului optic, fibrele nervoase sunt grupate astfel nct axonii celulelor multipolare din hemiretina nazal sunt dispui n partea medial a nervului, pe cnd cei din hemiretina temporal sunt dispui n partea lateral a nervului optic.

n chiasma optic, fibrele nervoase se ncrucieaz parial, n sensul c fibrele fiecrei hemiretine nazale trec n partea controlateral, fibrele celor dou hemireti-ne temporale constituindu-i drumul omolateral. Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei pornesc bandeletele optice, care conin deci fibrele hemiretinei temporale omolaterale i cele ale hemiretinei controlaterale. Bandeleta optic nconjur, n dru-mul su, pedunculul cerebral i se termin n corpul geniculat lateral, unde fibrele sale se articuleaz cu cel de-al III-lea neuron al cii vizuale. nainte de a ptrunde n corpul geniculat lateral, din fibrele neuronilor multipolari se desprind colaterale care se duc spre nucleul pretectal i, de aici, spre nucleul Edinger-Westphall din calota mezencefalic, precum i spre tuberculii cvadrigemeni superiori. Aceste colaterale ale cii optice formeaz braul aferent al reflexului fotomotor i al reflexelor oculoce-falogire i de orientare.

Axonii neuronilor din corpul geniculat lateral formeaz radiaiile Gratiolet (calea geniculolcalcarin), care sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjur prelungirea sfenoidal a ventriculului lateral, orienteaz aproximativ 20% din fibre spre pulvinar, iar restul se proiecteaz pe faa medial a scoarei lobului occipital, pe cele dou buze ale scizurii calcarine. Fibrele neuronilor multipolari din cadranele superioare ale retinei se proiecteaz pe buza superioar a scizurii calcarine iar cele din cadranele inferioare, pe buza inferioar a acestei scizuri; cu ct fibrele sunt mai periferice pe retine, cu att se termin mai anterior pe scizura calcarin.

Captul central al analizatorului vizual este reprezentat de neuronii celor dou buze ale scizurii calcarine, unde imensa ngrmdire celular realizeaz o zon de coniocortex (izocortex eterotopic granular). n aceste celule au loc procesele superioare de analiz i sintez, graie crora impulsurile vizuale sosite pe cile descrise se transform n senzaii de vz, binoculare i tridimensionale. Aceast zon, cunoscut i sub denumirea de area striata, cuprinde cmpul 17 Brodmann. Pe lng area striata, scoara lobului occipital mai cuprinde nc dou zone care o nconjur concentric pe prima, denumite area parastriata i area peristriata, reprezentnd cmpurile 18 i 19 Brdomann, cmpurile 18 i 19 avnd doar conexiuni asociative corticale i subcorticale.


Explorarea clinic a analizatorului vizual cuprinde:Acuitatea vizual: se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip. La 5 m de tabel,

pacientul trebuie s citeasc pe rnd, cu fiecare ochi, literele sau semnele de pe tabel. n lipsa optotipului, pacientului i se va cere s citeasc cu fiecare ochi n parte un text tiprit de la 50 cm distan sau s recunoasc degetele examinatorului de la distana de 5 metri.

Cmpul vizual. Prin cmp vizual se nelege spaiul perceput de un ochi cu pri-virea ndreptat nainte. Reprezentarea schematic a acestui spaiu perceput cu un ochi const ntr-o suprafa elipsoid, mai limitat supero-intern. O linie vertical m-parte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal) i una tempora-l (hemicmpul temporal). O linie orizontal delimiteaz patru cadrane ale cmpului vizual: dou cadrane temporale (unul superior i unul inferior) i dou cadrane nazale (unul superior i unul inferior).

Examenul cmpului vizual se efectueaz cu ajutorul perimetrului sau campime-trului.

n clinic, pentru un examen de orientare, se procedeaz n felul urmtor: se acoper un ochi al bolnavului, acesta fiind invitat s priveasc tot timpul, cu cellalt ochi un punct fix situat n faa lui. Examinatorul mic un obiect la distana de 50 cm de ochi, venind din afara cmpului vizual spre linia median. Pacientul trebuie s precizeze momentul cnd percepe apariia obiectului n cmpul su vizual. Repe-tnd aceast manevr pe toate razele cercului, se poate determina (grosso modo) cmpul vizual al ochiului respectiv. Se procedeaz la fel i cu ochiul cellalt.

La fel pentru un examen de orientare, n clinic se folosete proba tergarului, cnd pacientului cu privirea ndreptat nainte i se propune s indice cu degetul ar-ttor sau cu tiul palmei jumtatea tergarului inut ntins de ctre examinator la o distan de 50 cm. n cazul absenei tulburrilor cmpului de vedere pacientul indic exact jumtatea tergarului, ceea ce nu se ntmpl n suferine nsoite de tulburri severe ale cmpului vizual (bolnavul indic jumtate din dimensiunile percepute).

Distincia culorilor (vederea cromatic) se examineaz cu ajutorul tabelelor policromatice ale lui Rabkin (pacientul trebuie s recunoasc diferite figuri geometri-ce i cifre desenate pe fondal de alt coloraie) sau cu ajutorul unui set de panglici de hrtie colorat (pacientul numete culorile).

Examenul fundului de ochi constituie una dintre examinrile de rutin n pa-tologia neurologic, retina oglindind fidel ceea ce se petrece n domeniul circulaiei cerebrale sanguine i lichidiene. Examenul fundului de ochi se efectueaz cu un apa-rat numit oftalmoscop. Bolnavului i se dilat n prealabil pupilele, instilnd n sacul conjunctival 2-3 picturi de homatropin 1% sau scopolamin 1%. n timpul oftalmo-scopiei se examineaz att partea central ct i partea periferic a retinei. n parte central, elementele care trebuie analizate sunt papila nervului optic, pata galben (macula lutea) i vasele sanguine.

Papila are form rotund sau oval, cu margini net delimitate i cu o suprafa uniform, de culoare roz. Pata galben prezint o coloraie mai roietic; dac bol-navul privete n lumina oftalmoscopului, n mijlocul petei galbene apare un punct


strlucitor. Vasele de snge sunt constituite din artere i vene. Venele sunt mai groase, uniform colorate n rou-nchis i erpuite dinspre periferia retinei spre papil; arte-rele sunt mai subiri i sunt vizibile sub forma a dou linii paralele de culoare roie, separate printr-o dung alb, care reprezint reflexul luminii pe suprafaa arterei. De cele mai multe ori, din artera central a retinei se desfac artera superioar cu ramurile ei superonazal i superotemporal i artera inferioar, cu ramurile ei inferonazal i inferotemporal.

Tulburrile acuitii vizuale. Scderea acuitii vizuale pe motiv neurologic se numete ambliopie, iar pier-

derea ei, amauroz. Tulburrile funciei de acomodare a bastonaelor i conurilor sunt nsoite de:a) nictalopie: scderea acuitii vizuale la lumina sczut, pe nserate i n cursul nop-ii (motiv pentru care afeciunii i se spune i orbul ginilor);b) hemeralopie: scderea acuitii vizuale n timpul zilei, prin deficiena de acomoda-re a conurilor (din gr. hemera = zi; alaos = orb; obsis = vedere).

Modificrile cmpului vizual sunt:a) ngustarea concentric (scderea suprafeei cmpului vizual de la periferie

spre centru i din toate direciile); tulburarea poart denumirea de vedere tubular.

b) Scotoamele constituie zone mici, insulare, de pe suprafaa cmpului vizual. Scotoamele pot fi localizate la periferia cmpului vizual sau pot fi centrale. Exist i un scotom fiziologic, reprezentat pe cmpul vizual n punctul co-respunztor zonei papilare a retinei, unde straturile celulare lipsesc i unde impresiile nu sunt percepute.

c) Hemianopsiile constituie modificri ale cmpului vizual care constau n pier-derea unei jumti de cmp vizual de la fiecare ochi. Hemianopsiile sunt de trei feluri:

1. Hemianopsia heteronim const din pierderea vederii n ambele jumti temporale sau n ambele jumti nazale ale cmpurilor vizuale. Hemianopsiile hete-ronime apar numai n leziunile chiasmei optice. Hemianopsia heteronim bitempo-ral se ntlnete n situaii n care procesul patologic lezeaz poriunea de mijloc a chiasmei optice, adic locul de ncruciare a fibrelor ce provin din cele dou hemire-tine nazale.

2. Hemianopsia omonim const n pierderea vederii n jumtile din stnga sau din dreapta ale ambelor cmpuri vizuale. Hemianopsia omonim apare n leziu-nile cilor optice situate napoia chiasmei optice (bandeleta optic, corpul geniculat lateral, radiaiile Gratiolet, scizura calcarin). O leziune a bandeletei optice din dreap-ta va determina o hemianopsie omonim stng.

3. Hemianopsia n cadran apare de obicei n leziunile occipitale, adic ale cap-tului cortical al analizatorului vizual, putnd fi generat ns i de leziunile radiaiilor optice, ale corpului geniculat i n anumite mprejurri, cnd leziunile sunt foarte lo-calizate, chiar i n leziunile chiasmei optice. n aceste cazuri vederea macular este respectat, fundul de ochi este normal i reflexul fotomotor pstrat.


Tulburrile de distincie a culorilor sunt urmtoarele:Acromatopsia: pierderea total a capacitii de distincie a culorilor. Discromatopsia: percepia greit a culorilor. Cea mai frecvent ntlnit form n

acest sens este daltonismul: imposibilitatea deosebirii culorii verzi de cea roie.Recepionarea tuturor obiectelor nconjurtoare ntr-o singur culoare (de

exemplu xantopsia: recepionarea lumii nconjurtoare doar n culoare galben).Modificrile fundului de ochi.a) Edemul i staza pupilar. Papila apare tumefiat, proeminent i cu margi-

nile terse de edemul care se extinde i spre periferia retinei. tergerea marginilor se produce mai ales n partea intern a papilei. Vasele retinei apar necate n edem i prezentnd de aceea ntreruperi ale traseului; venele sunt dilatate i mai erpuite dect de obicei, iar arterele devin filiforme. Uneori, marginile papilei dispar complet astfel nct localizarea ei poate fi precizat numai prin depistarea emergenei vaselor retiniene. Acesta este stadiul de edem papilar. Creterea tensiunii intracraniene agra-veaz situaia papilar: proeminena se accentueaz i apar hemoragii. Hemoragiile recente au culoarea rou-intens, cele mai vechi devin mai brune. Ele apar pe papil i peripapil, avnd form rotund, alungit sau dungi de-a lungul arterelor, de unde i denumirea de hemoragii n flcri. Acesta este stadiul de staz papilar. Edemul i staza papilar sunt expresia sindromului de hipertensiune intracranian. Caracteris-tic acestor stri este faptul c, n ciuda importantelor modificri de la nivelul fundului de ochi, vederea este conservat.

Dup cteva sptmni sau luni de persisten a stazei papilare, apar modificri importante ale fundului de ochi, ca urmare a fenomenelor de degenerescen walle-rian i retrograd a fibrelor din nervul optic. Papila are marginile terse i neregulate, culoarea sa devine alb-cenuie; proeminena este redus, calibrul venelor scade, cel al arterelor este foarte mic. Acesta este stadiul de atrofie optic poststaz; se caracte-rizeaz prin faptul c odat cu trecere de la staz la atrofie vederea ncepe s scad, n stadiul de atrofie instalat vederea fiind definitiv compromis. n sindroamele de hipertensiune intracranian, edemul i staza papilar sunt de obicei bilaterale.

b) Papilita: este expresia unei interesri inflamatorii papilonevritice cu modificri importante la nivelul papilei foarte asemntoare edemului papilar i mai ales stazei neinflamatorii din sindroamele de hipertensiune intracranian. Aceste modificri se difereniaz ns tranant de cele descrise anterior prin trei caractere:

1. bolnavul are de la nceput mari tulburri de vedere, care se pot accentua pn la amauroz;

2. modificarea poate surveni unilateral, iar cnd este bilateral, este inegal;3. bolnavul are deseori dureri oculare spontane i/sau la micrile globilor ocu-

lari.c) Atrofia optic primitiv apare n leziunile poriunii posterioare a nervului

optic. La examenul fundului de ochi, papila apare de culoare alb-strlucitoare, de unde i denumirea de papil cretacee; marginile papilei sunt net delimitate; vasele, n special arterele, sunt subiri, atrofice. n stadiul de atrofie optic primitiv instalat, bolnavul are totdeauna grave tulburri de vedere.


Leziunile proieciilor centrale ale cilor vizuale, precum i ale ariilor 18 i 19 Brodmann pot determina o serie de manifestri clinice:

a) epilepsie focal, constnd din fosfene sau halucinaii mai complexe, din sco-toame sau hemianopsii paroxistice sau din fenomene halucinatorii care apar ntr-un cmp hemianopsic;

b) metamorfopsii (tulburri ale percepiei spaiale);c) discromatopsii (tulburri ale perceiei culorilor);d) hemianopsii de tip cortical;e) agnozii vizuale, cnd bolnavul, dei vede, nu recunoate obiectele din jur,

prezentnd deci o perturbare a integrrii senzaiilor n percepii; apar n le-ziunile cmpurilor 18; o form special de agnozie vizual se refer la sem-nele grafice ale scrisului, perturbare denumit alexie i care apare n leziunile cmpului 19 din stnga; sindromul include i tulburri ale memoriei spaiale, bolnavul neputnd preciza cu ochii nchii topografia camerei i a obiectelor din ncperea care i este de altfel familiar, acest context simptomatic con-stituind un sindrom clinic bizar, care a fost descris de Dide i Botcazo;

f) cecitatea cortical constituie urmarea lezrii ambelor scizuri calcarine i a ambilor poli occipitali i se manifest prin faptul c dei bolnavul nu vede, el susine c vede.

Afeciunile care pot leza nervii optici:a) afeciuni inflamatorii (meningoencefalita cronic tuberculoas, sifilitic; viro-

ze: rujeola, rubeola, gripa etc);b) intoxicaii - exogene: cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic; cu nicotin;

cele profesionale cu plumb, cu sulfur de carbon; cele medicamentoase cu barbiturice, bromuri, salicilai;

- endogene: diabetul;c) boli demieliniizante sub form de neuropatie optic retrobulbar (sleroza n

plci; encefalomielita diseminat acut; neuromielita optic (boala Devic), encefalita periaxial difuz (boala Schilder);

d) neuropatia optic paraneoplazic survine de obicei n cadrul unei polineu-ropatii mixte, senzitivo-motorii, care se instaleaz n timpul evoluiei unui cancer bronho-pulmonar, digestiv, mamar etc, datorit fie interveniei unei toxine secretate de celulele canceroase, fie carenei de tiamin sau de alte vitamnie (B2, B6, E) sau prin tulburri metabolice, printr-o viroz neurotrop a crei instalare ar fi favorizat de scderea mecanismelor de aprare ale or-ganismului, prin procese autoimune etc. Neuropatiile optice paraneoplazice nu au niciodat determinism metastatic;

e) neuropatiile optice tumorale sunt de cele mai multe ori unilaterale, determi-nnd lezarea nervului n regiunea juxtabulbar sau posterioar, n orice caz intraorbitar, invadarea fosei cerebrale mijlocii fiind rar. Determin amblio-pie i tulburri ale motilitii oculare, precum i modificri ale fundului de ochi fie de tip edematos, fie atrofic. Tumorile nervului optic apar ca neoplazii


primitive sau metastatice; cele primitive survin destul de rar i pot fi meningi-oame, sarcoame, glioame sau melanoame; cele metastatice provin mai ales din carcinoame bronhopulmonare, mamare, digestive sau ovariene;

f ) traumatismele craniene pot leza nervul optic mai ales dac determin fractura bazei craniului cu interesarea zonei canalului optic; n aceste mprejurri, ner-vul II poate fi uneori secionat total sau parial, determinndu-se perturbri definitive ale vederii, alteori pot surveni traumatizri ale nervului, cu edem, nsoite sau nu de hemoragii perivenoase, situaii n care se pot obine ame-liorri substaniale cu terapie corespunztoare;

g) neuropatiile optice vasculare sunt de cele mai multe ori de tip ischemic i apar n cadrul hipertensiunii arteriale sau la aterosclerotici, tulburarea fiind deter-minat n general de ocluziile definitive sau tranzitorii ale arterei centrale a retinei.

Pe lng factorii enumerai mai sus, afectarea nervilor optici mai poate ap-rea n: diverse avitaminoze (pelagr, beri-beri), boli digestive cu fenomene de malab-sorbie, afeciuni limfomatoase, afeciuni de colagen (mai ales lupusul ertitematos), anemii, unele boli eredodegenerative (boala Leber, idioia amaurotic), hidrocefalii grave etc.

ngustarea concentric a cmpului vizual apare n meningitele bazale i n arahnoiditele care lezeaz fibrele periferice ale nervului optic, respectnd fasciculul macular, ca n retinita pigmentar, n staza papilar mecanic, precum i n leziunile occipitale care intereseaz ambele scizuri calcarine, respectnd ns polii occipitali.

Scotoamele apar n migrene, n hemoragiile retiniene, n nevritele optice retro-bulbare, n leziunile chiasmatice i ale cilor retrochiasmatice, inclusiv ale cortexului occipital.

Hemianopsia heteronim bitemporal se ntlnete n tumorile hipofizare, n meningioamele supraselare, n craniofaringioame, n distensia ventriculului III etc.

Hemianopsiile heteronime binazale sunt generate cel mai des de arahnoidite opticochiasmatice, de meningite bazale, de ectazii ateromatoase ale arterelor caro-tide interne etc.

Tulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenien ereditar. Daltonismul se ntlnete mult mai frecvent la brbai.

2.4.3 2.4.4 2.4.5. Nervii oculomotori.Musculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi: nervii

oculomotori comuni (perechea a III-a), nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a) i nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a). Teritoriul motor al fiecruia dintre nervii oculomotori este bine definit, dar n mod obinuit activitile lor nu sunt de sine-stttoare, ci integrate n trei sisteme funcionale care determin micrile conjugate ale globilor oculari, i anume: sistemul lateralitii, sistemul verti-calitii i sistemul convergenei. Prin urmare, funciile nervilor oculomotori nu pot fi examinate n mod izolat, ele evideniindu-se numai cu ocazia lezrilor singulare ale acestor nervi, cnd se observ fenomenul negativ al deficitului lor funcional.


2.4.3. Nervul oculomotor comun. Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului oculomotor comun

se afl n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale, ventro-lateral fa de apeductul Sylvius. Celulele sale constitutive sunt neuroni multipolari de tipul alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale mdu-vei spinrii. Nucleul de origine al nervului III este submprit n mai multe grmezi neuronale, fiecare subnucleu fiind destinat unui muchi ocular. Grupul neuronal cel mai cranial constituie nucleul Edinger-Westphall, care este o structur vegetativ parasimpatic anexat nervului III. n rest, nucleul nervului III este reprezentat de o coloan de substan cenuie, care cuprinde 5 grupri neuronale nirate una dup cealalt ca nite mtnii i destinate muchilor: ridictorul pleoapei superioare, drep-tul superior, dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior. Pe linia median, ntre cele dou coloane laterale, se gsete nucleul oculogir Perlia, care trimite fibre la subnu-cleii muchilor drepi interni ai celor doi ochi i determin astfel micarea de conver-gen a globilor oculari.

Axonii grupelor neuronale descrise, reunite n mai multe (10 - 15) mnunchiuri de fibre, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucle-ul rou, locus niger i poriunea medial a piciorului peduncular, ieind din trunchiul cerebral la nivelul cisternei interpedunculare, unde formeaz un singur trunchi ner-vos, care trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, lateral de artera comunicant posterioar. Din cisterna interpeduncular, nervul oculomo-tor comun cltorete n peretele extern al sinusului cavernos i ptrunde n orbi-t prin fanta sfenoidal, unde se mparte ramuri terminale, care inerveaz muchii: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic, dreptul inferior, muchiul ciliar i fibrele circulare ale irisului (sfincterul irian). Fibrele parasim-patice preganglionare, pornite de la nucleul Edinger-Westphall, fac sinapsa n gan-glionul ciliar, anexat ramurii terminale inferioare a nervului III. Axonii neuronilor din ganglionul ciliar constituie fibrele parasimpatice postganglionare, care, sub forma nervilor ciliari scuri, asigur inervaia sfincterului irian i a muchiului ciliar.

2.4.4. Nervul trohlear sau patetic (perechea IV).Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului patetic se afl ntr-o

aglomerare de celule de tip neuron motor periferic, situat tot n calota mezencefali-c, dedesubtul coloanei de celule ce formeaz nucleul nervului III. Fibrele radiculare ale acestor neuroni nconjur apeductul Sylvius ntr-un traiect antero-posterior, se ncrucieaz cu cele din partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta a frului valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral prin partea posterioar i care prezint o ncruciare integral a fibrelor sale radicu-lare. Dup ieirea din trunchiul cerebral, nervul nconjur mezencefalul dinapoi-na-inte i se angajeaz n peretele extern al sinusului cavernos, urmnd acelai drum ca i nervul III, care este situat deasupra sa. Nervul trohlear inerveaz un singur muchi ocular extrinsec, i anume oblicul mare, care mic globul ocular n jos i n afar.


2.4.5. Nervul abducens sau oculomotor extern (perechea VI).Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului abducens se gsete

ntr-un nucleu dispus n regiunea postero-intern a calotei pontine, continund n jos coloanele nucleilor nervilor oculomotor comun i patetic. Nucleul este voluminos i proemin pe planeul ventriculului IV, constituind formaiunea denumit eminen-tia teres. Fibrele radiculare ale neuronilor motori periferici din acest nucleu strbat calota pontin i piciorul punii n direcie postero-anterioar i uor lateral, ieind din trunchiul cerebral prin anul bulboprotuberanial, de o parte i de alta a liniei mediane, acest punct constituind originea aparent a nervului. Nervul VI este cel mai subire nerv cranian. Dup prsirea trunchiului cerebral, nervul strbate unghiul pontocerebelos, trece prin dreptul vrfului stncii temporalului, angajndu-se apoi n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid. Nervul VI ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III, IV i ramura oftalmic a trigemenului. El inerveaz un singur muchi extrinsec al globului ocular, i anume dreptul extern, care are funcia de a orienta globul ocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale.

Examenul clinic al funciilor nervilor oculomotori poate fi realizat n poziie culcat, eznd sau n picioare a pacientului.

Examenul static. 1. Se analizeaz mrimea fantelor palpebrale, n special atrgndu-se atenie la

poziia palpebrelor superioare. n mod normal fantele palpebrale sunt egale, mrimea lor fiind determinat de poziia pleoapei superioare i a celei infe-rioare.

2. Pacientul se invit s priveasc nainte. Se observ simetria poziiei globilor oculari n raport cu rdcina nasului. n mod normal globii oculari sunt pozi-ionai simetric fa de rdcina nasului.

3. Cercetarea pupilelor: poziia, mrimea, forma, egalitatea, jocul pupilar. n mod normal, pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au form rotund, jocul pupilar este foarte puin exprimat.

Examenul dinamic.1. Pacientul este invitat s urmreasc degetul examinatorului sau ciocnaul

inut de el n sus i n jos (micrile de ridicare i de coborre a globilor ocu-lari), extern spre stnga, extern spre dreapta, n jos i n afar spre stnga, n jos i n afar spre dreapta, n sus i n afar spre stnga, n sus i n afar spre dreapta. n mod normal toate aceste micri sunt realizate n msur deplin.

2. Examenul de convergen i acomodare: pacientului i se propune s priveas-c la degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el la o distan de 50-60 cm, care dup aceasta se apropie lent spre vrful nasului. n mod normal globii oculari se apropie lent i simetric de rdcina nasului (convergena globilor oculari) cu ngustarea concomitent a pupilelor (acomodare).

3. Micrile conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examineaz n dou feluri:

- invitm pacientul s priveasc fix un obiect din faa ochilor si i imprimm capului o micare pasiv, rapid, pe direcie orizontal sau vertical; obser-


vm c ochii pacientului rmn fixai pe obiectul respectiv, efectund astefl o deplasare a globilor oculari din poziia intermediar ntr-o direcie lateral (sau vertical);

- invitm pacientul s stea cu capul nemicat i plimbm prin faa ochilor si un obiect, ntr-o traiectorie orizontal sau vertical.

Explorarea reflexelor1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul ndreapt spre fiecare pupil n par-

te un fascicul de lumin. n mod normal pupila se ngusteaz rapid. Cnd o asemenea surs de lumin lipsete, pacientul se aeaz cu faa la lumin, examinatorul acoper ochii pacientului cu palmele, pacientul este rugat s in ochii deschii sub palmele examinatorului i s priveasc puin n sus. Dup 10-15 secunde examinatorul descoper pe rnd fiecare ochi n parte. n mod normal are loc o ngustare rapid a pupilei.

2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumin ndreptat spre pupila dreapt provoac ngustarea pupilei stngi, la ndeprtarea excitaiei lumi-noase pupila urmrit se dilat. Aceeai manevr se efectueaz pentru cea-lalt pupil. Dac o asemenea surs de lumin lipsete pacientul se aeaz cu faa la lumin. Se acoper cu palma un ochi i se observ pupila ochiului celuilalt. Se constat, n mod normal, c aceasta se dilat, ngustndu-se din nou cnd ochiul cellalt se descoper.

Semiologia leziunilor nervilor oculomotoriDiplopia, adic perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, cnd bol-

navul privete cu ambii ochi; dac bolnavul privete cu fiecare ochi n parte, vede o singur imagine. Expresia diplopiei crete de regul la privirea bolnavului n direcia muchiului bolnav: pentru n. oculomotorius la privire n sus, pentru n. oculomotorius sau n. abducens la privire n afar, pentru n. trochlearis cnd bolnavul privete n jos i n afar.

Ptoza palpebral superioar const n cderea pleoapei superioare, cu acope-rirea globului ocular. n dependen de expresia semnului respectiv bolnavul poate avea ptoz palpebral parial, semiptoz, ptoz palpebral complet. La solicitare, bolnavul nu-i poate deschide ochiul n mod voluntar, ci i ridic pleoapa cu degetul.

Strabismul sau privirea cruci este poziia asimetric a globilor oculari la ncer-carea de a privi nainte. n patologia nervului oculomotor comun strabismul este di-vergent, leziunile nervului abducens sunt nsoite de strabism convergent. Suferina nervului patetic nu determin modificri de poziie a globului ocular, adic nu duce la instalarea de strabisme.

Paralizia sau pareza micrilor globilor oculari se observ la invitaia de a ur-mri degetul examinatorului sau obiectul inut de el. Oftalmoplegia este lipsa oric-ror micri voluntare ale globului/globilor ocular. Deficitul motor cauzat de suferina nervului III se manifest prin limitarea micrilor de lateralitate intern, ridicare i co-borre a globului ocular, patologia nervului IV este nsoit de tulburri de micare a globului ocular n jos i n afar, iar n atingerile nervului VI globul ocular nu se poate deplasa n afar.


Pentru a compensa starbismul i a reduce diplopia, bolnavii i roteaz de obicei capul n direcia ochiului paralizat, cutnd astfel s aduc axul ochiului sntos pa-ralel cu cel al ochiului bolnav.

Cele expuse la acest compartiment pn n prezent se refer la inervaia mus-culaturii fiecrui ochi n parte. n mod obinuit, ns globii oculari se deplaseaz si-multan i conjugat, orientarea lor spre obiectul privit fiind simetric, asigurnd astfel vederea normal, cu imagine unic, tridimensional, clar i colorat. Micrile con-jugate se realizeaz prin coroborare sinergic i simultan a tuturor muchilor ocu-lari extrinseci i intrinseci, a cror punere n aciune este asigurat de existena unui aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, i VI i care este format din centre i ci oculogire. Lezarea lor poate fi nsoit de pierderea posibilitii orientrii voluntare de lateralitate i/sau de verticalitate a globilor oculari i/sau dereglarea micrilor au-tomatico-reflexe ale globilor oculari. n leziunile supranucleare, de cele mai multe ori corticale, pot aprea i fenomene iritative, care genereaz paroxisme de micri con-jugate tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari nspre partea opus emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale micrilor de verticalitate constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari n sus, bolnavul nepu-tnd s modifice aceast poziie intempestiv, implacabil.

n condiii patologice, pupila poate deveni ovalar, crenelat, poliedric sau ne-regulat. Dimensiunile pupilei pot suferi modificri fie n sens de cretere a diame-trului peste 5 mm, cnd vorbim de midriaz, fie n sens de scdere a diametrului sub 2 mm, cnd vorbim de mioz. Exist afeciuni care determin midriaz sau mioz uni-lateral, ceea ce genereaz inegalitatea pupilelor, simptom ce se numete anizocorie.

Midriaza paralitic const n dilatarea accentuat i permanent a pupilei da-torit lezrii fibrelor parasimpatice din componena nervului III, cu paralizia consecu-tiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este indemn i activeaz fibrele radiare ale irisului. Pupila nu mai reacioneaz la lumin prin mioz, deoarece efecto-rul reflexului fotomotor este paralizat.

Hippus se numete exagerarea jocului de contracie dilatare a pupilei sub form de mioze i midriaze rapid alternante, spontane.

Reflexul fotomotor poate fi lene, diminuat sau abolit.Reflexul de acomodare convergen poate fi diminuat sau abolit.

Afeciunile care pot leza funciile oculomotorii: - diabetul zaharat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai frecvent lezat n aceast maladie);

- procese infecioase (cu germeni sau virusuri neurotrope, coree acut, tuber-culoz, sifilisul nervos etc);

- anevrisme carotidiene intracerebrale; - procese aterosclerotice i anevrismale ale arterelor cerebral posterioar; - tumori; - miastenie; - bolile Friedreich, Kugelberg-Welander, Werdnig-Hoffman, Refsum, n sindro-


mul Steele-Richardson-Olzewski; - boala Little (mai ales suferina nervului VI); - miozite oculare, distrofii ale mucsulaturii oculomotorii; - hematoame; - traumatisme; - scleroza n plci.

2.5. Nervul trigemen.Date anatomice. Trigemenul este un nerv mixt senzitiv-motor cu coninut de

fibre vegetative.Trigemenul senzitivPentru partea senzitiv somatic, protoneuronul (corpul primului neuron) sen-

zitiv este localizat n ganglionul Gasser, care i are sediul n foseta Meckel de pe faa antero-superioar a stncii temporalului, n imediata vecintate a arterei carotide interne, care trece medial de ganglion. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi din ganglionul Gasser se grupeaz n cele trei ramuri ale ganglionului care constituie nervi de sine-stttori, i anume: nervul oftalmic, nervul maxilar i nervul mandibular.

Nervul oftalmic prin ramurile sale frontal, nazal i lacrimal asigur sensibili-tatea frunii pn n vertex, a pleoapei superioare, a rdcinii nasului, a conjuctivei i corneei, a bolii foselor nazale, a meningelor frontale, a sinusului sfenoidal, a sinu-sului frontal i a celulelor etmoidale, precum i a prii anterioare a sinusului sagital i a sinusului cavernos. Format din reuniunea acestor ramuri, nervul oftalmic intr n cavitatea craniului prin fanta sfenoidal, cltorete prin peretele extern al sinusului cavernos, fiind situat dedesubtul nervilor III i IV i ajunge astfel la ganglionul Gasser. Pe traiectul nervului oftalmic n orbit, este ataat un ganglion vegetativ, ganglionul ciliar, despre care tim c d trecere fibrelor pupilare simpatice i parasimpatice; cele simpatice trec prin ganglion fr a avea contacte sinaptice, emergnd spre pupil sub forma nervilor ciliari lungi, n timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni sinaptice cu neuronii din ganglion, axonii acestora constituind nervii ciliari scuri.

Nervul maxilar superior culege sensibilitatea pleoapei inferioare, a aripii nasului, a regiunii malare i temporale anterioare, a buzei superioare, a mucoasei gingiilor su-perioare i a palatului dur, a mucoasei foselor nazale i a sinusului maxilar Highmore, precum i sensibilitatea dinilor superiori. Nervul intr n craniu prin gaura rotund mare, terminndu-se n ganglionul Gasser. Pe traiectul su, n fosa pterigomaxilar i este ataat de asemenea un ganglion vegetativ, ganglionul sfenopalatin, care d trecere fibrelor parasimpatice destinate glandei lacrimale; aceste fibre provin din nu-cleul larcimal, ataat nucleului nervului facial.

Nervul mandibular (sau maxilar inferior) culege sensibilitatea buzei inferioare, a brbiei, a prii inferioare i posterioare a obrazului (respectnd zona unghiului man-dibulei, care este inervat de nervul rahidian C2), tegumentele tmplei, a gingiilor inferioare, a planeului bucal i a dinilor inferiori, precum i sensibilitatea general a limbii n cele 2/3 anterioare ale sale. Nervul mandibular intr n craniu prin gaura ova-


l, ajungnd astfel la ganglionul Gasser. Pe traiectul su i este ataat ganglionul otic, care d trecere fibrelor parasimpatice provenite din nucleul salivar inferior, ataat nu-cleului nervului glosofaringian i destinate glandei parotide. Nervul mandibular este un nerv mixt, n constituia sa intrnd i fibre trigeminale motorii.

Axonii protoneuronilor senzitivi din ganglionul Gasser alctuiesc un singur trunchi comun, care este nervul trigemen propriu-zis i care strbate unghiul pon-to-cerebelos, ptrunznd n protuberan pe faa antero-lateral a acesteia, ntr-un punct despre care este convenit c reprezint demarcaia dintre puntea Varolio i pedunculul cerebelos mijlociu. Ptrunse n calota pontin, fibrele se grupeaz n trei rdcini, i anume:

a) rdcina ascendent scurt, care se termin n nucleul trigeminal superior, aflat n zona nucleului locus coeruleus;

b) rdcina orizontal care se termin n nucleul senzitiv pontin al trigemenului i

c) rdcina descendent, care este lung, strbate puntea inferioar i bulbul, ajungnd pn n mduva cervical; fibrele rdcinii descendente se termin n nucleul descendent al trigemenului care este alungit de-a lungul acestei rdcini, din regiunea mijlocie a punii pn n mduva cervical. La nivelul bulbului rahidian, pe faa sa lateral, rdcina descendent formeaz o pro-eminen numit tuberculul cenuiu Rolando, punct de reper anatomic de mare importan n chirurgia durerilor trigeminale.

Exist o sistematizare somatotopic ntre fibrele celor trei rdcini ale nervului trigemen i cei trei nuclei de terminare ai si.

Axonii deutoneuronilor senzitivi (corpilor neuronilor 2) formeaz fasciculul quintotalamic care, dup o ncruciare parial, se adaug panglicii Reil, realizeaz conexiuni cu formaia reticulat i cu numeroase formaiuni din trunchiul cerebral, terminndu-se n nucleul ventral postero-medial (denumit i nucleul arcuat sau se-milunar Flechsig) din talamus, unde se articuleaz cu neuronii senzitivi de ordinul III. Axonii neuronilor din nucleul arcuat se proiecteaz pe ariile corticale 3, 1 i 2, unde procesele superioare de analiz i sintez a cmpurilor de neuroni situai aici trans-form incitaiile trigeminale n senzaii tactile, dureroase, termice, etc.

Trigemenul motorOriginea real a trigemenului motor const ntr-un grup mare de neuroni de tip

motor periferic, care alctuiesc, n profunzimea punii i la nivelul nucleului senzitiv pontin, nucleul masticator. Acest nucleu se gsete n jumtatea superioar a punii Varolio, n imediata vecintate a pedunculului cerebral. Axonii motoneuronilor din nucleul masticator au o direcie ventrolateral, ies din punte i, alturndu-se trige-menului senzitiv, ajung la ganglionul Gasser. Fibrele masticatorii nu ptrund n gan-glionul Gasser, ci trec pe sub el i intr n constituia ramurii inferioare a ganglionu-lui, formnd nervul mandibular, care este un nerv mixt, senzitivo-motor. Din nervul mandibular pornesc apoi ramuri care dirijeaz activitatea muchilor masticatori, i anume: a muchilor temporal, maseter i pterigoidian intern, care ridic mandibula; a milohiodianului i a pntecului anterior a digastricului, care coboar mandibula;


a pterigoidienilor externi, a cror contracie bilateral proiecteaz mandibula spre nainte i a cror contracie unilateral determin micarea de lateralitate (diducie) a mandibulei; a peristafilinului extern, care dilat trompa Eustachio i a muchiului cio-canului. Proiectarea spre napoi a mandibulei este realizat de contracia simultan a fibrelor posterioare ale muchiului temporal i ale muchiului digastric.

Examenul clinic al funciei nervului trigemenFuncia senzitiv. Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit dorsal cu

ochii nchii. Examenul se va ncepe de pe partea eventual afectat. Se respect ur-mtoarele reguli de aplicare a excitaiilor:

- direcie cranial-caudal (hotarul superior vertexul);- excitaii consecutive simetrice (hemifaa dreapt hemifaa stng);- se compar reacia la excitaiile aplicate n zonele de inervaie ale nervului of-

talmic (vertex pleoapa superioar), nervului maxilar superior (pleoapa inferi-oar buza superioar) i nervului mandibular (buza inferioar brbia);

- se compar excitaiile de pe dermatomurile vecine ale hemifeei direcionnd excitaia de la linia median spre cea parauricular.

N.B. Excitaiile din vecintatea mucoasei buzelor de regul sunt percepute mai acut de ctre pacient din cauza unei concentraii mari de receptori n aceast zon a tegu-mentelor.

Simul algic: Pentru examenul sensibilitii algice se va folosi un ac cu vrful bine ascuit care va fi aplicat moderat pe tegumente pentru a provoca o senzaie dureroas, dar nu tactil. n mod ideal se va face uz de acuorul steril de o singur folosin destinat acestei proceduri (de exemplu NeurotipsTM). Pacientul este invitat s aprecieze excitaia dureroas (obinuit, mai exprimat ca obinuit, mai puin exprimat ca obinuit).

Sensibilitatea tactil: Se va examina cu ajutorul unei buci de bumbac cu care se vor atinge uor i cu aceeai intensitate tegumentele feei. Pacientul este invitat s rspund da la fiecare atingere.

Simul termic: Pentru explorarea acestei sensibiliti vor fi utilizate dou epru-bete, una cu ap nclzit la 40-450 C i alta cu ap rece sub 150 C. Pacientul este invi-tat s aprecieze fiecare excitaie cu cuvintele rece sau cald.

Simul miocinetic: Examinatorul formeaz cu degetul su arttor o plic pe tegumentele pacientului, acesta din urm fiind invitat s aprecieze direcia plicii n sus (spre vertex) i n jos (direcia caudal).

Sensibilitatea vibratorie: Se va folosi un camerton cu timbru jos, piciorul vi-brnd al cruia se va aplica consecutiv pe osul parietal, arcul zigomatic i unghiul mandibulei. Se apreciaz durata ct bolnavul percepe vibraiile (pn la 40 ani > 8 s, dup 40 ani > 6 s) precum i intensitatea lor n locurile supuse comparrii.

Funcia motorie. Iniial se ntreab bolnavul dac are dificulti n legtur cu masticaia, dac nu obosete n timp ce mnnc, dac nu a observat apariia unor fenomene neobinuite n teritoriul musculaturii masticatorii (scdere n volum, mi-cri involuntare etc).


Examenul static: 1. Inspecia regiunii masticatorii pune n eviden simetria i expresia dezvolt-

rii muchilor din fosele temporale i maseterine.2. Observaia eventualelor fasciculaii musculare n aceleai zone.3. Observarea eventualelor spasme n teritoriul muchilor masticatori (trismusu-

lui). Cele mai obinuite spasme sunt acelea ale ridictorilor mandibulei, care determin nchiderea forat a gurii. Spasmele se nsoesc deseori cu scr-niri din dini i constituie un impediment n deschiderea gurii i n masticaie.

Examenul dinamic:1. Bolnavul este invitat s execute micri de coborre, ridicare, proiectare na-

inte-napoi i diducie a mandibulei. Dac leziunea este unilateral se obser-v imposibilitatea acestor micri de partea leziunii i devierea mandibulei de aceeai parte la micarea de coborre a ei.

2. Se palpeaz simetric muchii temporali sau maseteri, apoi se invit pacientul s imite cu gura nchis micri de masticaie. n aa mod se apreciaz di-mensiunea muchilor i fora lor.

Examenul reflexelor. n funcionalitatea nervului V exist trei reflexe:Reflexul cornean este un reflex trigeminofacialoculomotor: atingerea corneei

(inervat de trigemen) determin nchiderea ochiului prin contracia orbicularului ochiului (inervat de facial), apoi deschiderea lui prin contracia ridictorului pleoapei superioare (inervat de oculomotor comun). Se examineaz n felul urmtor: pacien-tul este invitat s priveasc n sus sau spre partea opus corneei pe care dorim s o stimulm; corneea se atinge uor cu bumbac la nivelul limbului sclerocornean, exa-minatorul avnd grij s se apropie de ochi n mod lent i din afara cmpului vizual, pentru a nu declana reflexul opticopalpebral. La atingerea corneii, n mod normal, pacientul clipete. n leziunile trunculare, trigeminale sau ale nervului oftalmic, refle-xul cornean este diminuat sau abolit.

Reflexul conjunctival este la fel un reflex trigeminofaciooculomotor. Se exa-mineaz atingnd cu bumbac conjunctiva bulbar sau tarsal, ceea ce determin clipitul. Modificrile reflexului conjunctival apar concomitent cu cele ale reflexului cornean.

Reflexul maseterin este un reflex trigeminotrigeminal. Se examineaz n fe-lul urmtor: pacientul este invitat s-i in gura ntredeschis i muchii ridictori relaxai; examinatorul i aeaz un deget pe brbia pacientului i i percut degetul, orientnd ciocnaul de sus n jos. Alt metod este de a aeza pe incisivii inferiori ai pacientului o spatul i a percuta apoi spatula, obinnd acelai efect.

patologia nervului trigemen.Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar sub form de hipoestezie, anestezie

(pentru toate felurile de sensibilitate examinate), hiperestezie ( n special pentru sen-sibilitatea superficial) i disestezie (senzaii inversate).

Dereglarea sensibilitii pe fa poate fi de tip periferic sau segmentar. Tulburrile de tip periferic sunt condiionate de suferina uneia sau mai multor


ramuri ale nervului trigemen, ganglionului Gasser i rdcinii nervului pn la in-trarea lui n unghiul pontocerebelos i se manifest prin suferina concomitent a sensibilitii superficiale, profunde i complexe (sintetice) ntr-un fel sau altul. Varian-ta mononeural presupune localizarea tulburrilor de sensibilitate n teritoriul unui singur nerv derivat al trigemenului, iar cea multineural desemneaz atingerea cel puin a dou ramuri ale lui. Suferina n. ophtalmic este nsoit de diminuarea sau abolirea reflexului cornean.

Tulburrile de tip segmentar pe fa sunt condiionate de suferina nucleului descendent al trigemenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini) i se manifest prin tulburri disociate ale sensibilitii (sufer sensibilitatea algic i termic, n timp ce cea tactil este conservat) pe dermatomerele feei cunoscute i sub denumirea de zone Zelder, care au forma unor paranteze (semiluni). Suferina poriunii orale a nu-cleului este nsoit de tulburri ale sensibilitii n vecintatea buzelor i rdcinii nasului, pe cnd alterarea poriunii caudale a lui provoac dereglri ale sensibilitii n vecintatea pavilionului urechii.

Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar deseori sub form de dureri caracte-ristice, ce constituie o entitate clinic, particular i caracteristic, numit nevralgie trigeminal. Nevralgia trigeminal se poate manifesta sub dou forme etiologice: nevralgia trigeminal primitiv (denumit i esenial) i nevralgia trigeminal se-cundar (simptomatic).

n nevralgia trigeminal primitiv, durerile sunt de tip fulgurant, cu durat foarte scurt, dar succedndu-se foarte repede, n salve cu intensitate accentuat, uneori insuportabile. Durerile sunt ntotdeauna unilaterale i cuprind rareori toat faa, de cele mai multe ori intereseaz teritoriul maxilar superior, mai rar cel mandi-bular sau cel fronto-orbitar. Crizele dureroase se nsoesc de roeaa tegumentelor. La instalarea fenomenelor dureroase se asociaz spasme ale muchilor hemifeei, n special ale orbicularului ochiului, de unde i denumirea afeciunii, de tic dureros al feei. Deseori declanarea durerilor este legat de anumite acte motorii ca mastica-ia, sau de atingerea anumitor puncte ale tegumentului feei sau mai ales ale mucoa-selor, cu deosebire la nivelul gingiilor, al mucoasei obrajilor sau al mucoasei palatu-lui dur, atingere care declaneaz crize de fulguraii trigeminale, aa cum apsarea trgaciului declaneaz pornirea glonului, motiv pentru care poart denumirea de trigger zone. ntre crizele de nevralgie trigeminal primitiv bolnavii nu acuz du-reri, sunt ns anxioi, ateptndu-se mereu s apar noi paroxisme dureroase, motiv pentru care evit situaiile care favorizeaz declanarea acestora, n special n cazurile cu trigger zone, cnd nu se mai spal, nu mnnc, nu se expun la cureni de aer etc. Cnd crizele dureroase sunt de lung durat, bolnavii nu pot dormi, nu se alimentea-z, scad n greutate, consum antinevralgice i recurg deseori la opiacee devenind n felul acesta toxicomani. n cazurile foarte grave, pot ajunge s se sinucid. Este important de precizat c la aceti bolnavi nu se constat tulburri de sensibilitate i nici tulburri ale reflexelor din teritoriul nervului trigemen. Denumirea de nevralgie esenial provine din faptul c factorii etiologici i mecanismele patogenice sunt ne-decelabile nici cu metode moderne de investigaie.


Se presupune localizarea procesului patologic n ganglionul Gasser i nucleul descendent al nervului trigemen, la fel ct i a unor iritaii trigeminale radiculare n zona de strbatere a arahnoidei, datorit unei inflamaii cronice a acesteia; se mai presupune existena unor demielinizri locale prin factori compresivi osoi, vascu-lari, tumorali sau de alt natur, care ar favoriza stabilirea de sinapse electrice prin care s-ar scurtcircuita efaptic transmiterea stimulilor, explicndu-se astfel reaciile explozive ale paroxismelor dureroase fa de stimuli fiziologici de mic intensitate. Nevralgia trigeminal secundar (simptomatic) apare n cazurile de lezare trauma-tic, tumoral, toxic sau infecioas a nervului trigemen. Durerile nu constau n ac-cese care s survin pe un fond nedureros, ci sunt continue, ns de mic intensita-te, localizndu-se deseori pe ntreag hemifa. De multe ori, pe acest fond dureros continuu survin paroxisme cu durat mai mult sau mai puin lung. Este important s precizm c n nevralgia trigeminal secundar se constat tulburri obiective de sensibilitate, hipoestezie i uneori chiar anestezie n teritoriul ramurii sau ramurilor interesate, durere la presiunea punctelor de emergen a acestor ramuri la nivelul feei (punctele supraorbitar, suborbitar i mentonier) precum i diminuarea sau abo-lirea reflexelor din teritoriul trigeminal. Nevralgiile trigeminale secundare sunt deter-minate de procese inflamatorii, traumatice, parazitare, vasculare i mai ales tumorale (primitive sau metastatice) localizate n fosa cranian mijlocie sau posterioar, care impleteaz asupra morfofuncionalitii ganglionului Gasser i/sau asupra rdcinii nervului trigemen. n aceste cazuri, alturi de semnele de lezare a nervului V senzitiv, mai apar simptome din partea nervului V motor, precum i a altor nervi cranieni din unghiul pontocerebelos i din vecintatea acestuia (nervii VI, VII, VIII, nervii bulbari).

Tulburri trofice. Leziunile trigeminale mai determin i o serie de tulburri trofice. Una dintre cele mai redutabile manifestri de acest tip este keratita neuropa-ralitic. Aceast tulburare grav este consecina lezrii ramurii otfalmice a nervului trigemen i apare sub form de ulceraii corneene, care pot duce la pierderea vederii. Keratita neuroparalitic poate aprea n urma unei zone zoster oftalmice, dup neu-rotomie retogasserian etc. n leziunile trigeminale se pot ntlni rareori i hemiatro-fii progresive ale feei (sindromul Parry-Romberg) cnd, pe lng atrofia musculaturii masticatorii, se constat i o scdere de volum a formaiunilor osoase ale hemifeei respective.

Neuropatia trigeminal motorie unilateral este foarte rar. Volumul muchi-lor temporal i maseter scade apreciabil, fosele temporal i zigomatic se adncesc, ceea ce face ca arcada zigomatic s fie proeminent i s apar puternic reliefat pe figur. Atrofia izolat a musculaturii masticatorii se constat n scleroza lateral amiotrofic, n polioencefalitele trunchiului cerebral, n tumorile de unghi pontoce-rebelos etc. Lezarea trigemenului motor se asociaz mai des unor nevralgii trigemi-nale simptomatice. Examenul electromiografic cu ac-electrod va detecta modificri de denervare ai muchilor respectivi.


2.6. Nervul facial.2.6.1. Structura anatomic-funcional a nervului facial. Nervul facial este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. Comenzile de

motilitate mimic voluntar vin de la neuronii motori centrali dispui n treimea in-ferioar a circumvoluiei precentrale din lobul frontal. Axonii acestor celule intr n componena cii corticonucleare, trec prin genunchiul capsulei interne i se ncru-cieaz n partea superioar a protuberanei, ajungnd la nucleul facial controlate-ral (compus din corpii neuronilor motori periferici), situat n centrul calotei pontine, ventro-lateral de nucleul nervului abducens, care de fapt este originea real a fibrelor motorii somatice ale nervului facial.

N. B. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere, n timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.

Axonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mprejurul nucleului nervului VI, dup care emerg prin anul bulboprotuberanial, n zona lateral a aces-tuia. De aici, nervul strbate unghiul pontocerebelos i se angajeaz n conductul au-ditiv intern i apoi n apeductul Fallope din stnca temporalului, pe care l strbate n ntregime, prsind craniul prin gaura stilomastoidian. Nervul ptrunde apoi n loja parotidian, unde se divide n dou ramuri: ramura temporofacial i ramura cervi-cofacial. Neuronii din partea superioar a nucleului nervului facial asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale, n timp ce neuronii din partea infe-rioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului VII.

N. B. Muchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu scoara: i din partea sa i din partea opus, pe cnd muchii inervai de ramura cervicofacial sunt legai cu scoara doar din partea opus.

Nervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive: frontalul, sprncenosul, orbicularul pleoapelor, ridictorul comun al aripei nasului i buzei superioare, zigo-maticul mare, rizorius, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gtu-lui etc. Prin colaterale, facialul mai inerveaz glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidia-nul, pntecele posterior al digastricului, muchiul scriei.

n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv-senzorial intermediar Wrisberg (perechea a VII-a bis sau a XIII-a a nervilor cranieni) cltoresc mpreun cu nervul VIII, de care se despart intrnd n apeductul Fallope din stnca temporalului. Prima ramur care se desprinde de la trunchiul comun al nervului facial este nervul mare superficial al stncii (nervus petrosus superficialis major), pornit din nucleul la-crimal, dispus napoia nucleului motor al facialului; fibrele preganglionare prsesc nevraxul cltorind mpreun cu fibrele faciale somatice, trec n marele nervos pie-tros superficial i iau calea nervului vidian, prin care ajung la ganglionul sfenopalatin, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de la aceti neuroni pornesc fibrele postganglionare, care mprumut calea ramurii orbitare a nervului oftalmic (trigemen), prin care ajung la glanda lacrimal, a crei secreie o controleaz.

Urmtoarea ramur care se desprinde de la nervul facial n apeductul Fallope poart denumirea de nerv al muchiului scriei (nervus stapedii), funcia cruia con-st n slbirea intensitii de ncordare a timpanului.


Nervul coarda timpanului (chorda tympani) se desprinde de la nervul Wrisberg fiind format din prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi dispui n gan-glionul geniculat aflat la prima angulaie a apeductului Fallope. Ele asigur sensibili-tatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii. Este nevoie de menionat, c prelungirile dendritice ale celulelor senzitive ale nervului intermediar Wrisberg asigur i inerva-ia senzitiv n conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului, precum i o poriune a tegumentelor retroauriculare, aceste teritorii senzitive consti-tuind zona Ramsay-Hunt. Prin nervul coarda timpanului trec i fibre parasimpatice secretorii venite din nucleul salivator superior, dispus n apropierea nucleului interme-diarului Wrisberg. Fibrele preganglionare merg mpreun cu fibrele senzitivo-senzo-riale ale acestui nerv, mprumut traiectul nervului facial, trec n nervul coarda tim-panului i, prin nervul lingual (ramur din trigemen), ajung la ganglionii submaxilar i sublingual, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de aici pornesc fibrele postganglionare, care se termin n glandele salivare submaxilar i sublin-gual, a cror secreie o controleaz.

Nucleul pontin al nervului facial mai este legat i de centrii extrapiramidali, prin intermediul crora i parvin impulsurile mimicii automate. Conexiunile separate cor-ticale i subcorticale (extrapiramidale) ale facialului creeaz posibilitatea apariiei modificrilor mimice disociate, mimica voluntar putnd rmne integr, n timp ce mimica automat este abolit, situaie pe care o ntlnim n boala Parkinson, cnd pacientul are spontan o fa de masc inexpresiv, alteori dimpotriv, mimica vo-luntar este afectat, n timp ce mimica automat involuntar apare intact sau chiar exagerat, situaie care se ntlnete n sindroamele pseudobulbare, cnd bolnavii prezint descrcri extrapiramidale traduse prin izbucniri involuntare de rs sau de plns spasmodic, automat, fr echivalent i determinism afectiv.

Tehnica examenului clinic al nervului facial.Examenul static.

1. Se apreciaz simetria general a feei (se observ o eventual asimetrie a ei). 2. Se apreciaz expresia pliurilor hemifrunii drepte i stngi.3. Se apreciaz simetria i dimensiunile fantelor palpebrale.4. Se apreciaz expresia i dimensiunile anului nazogenian stng i drept.5. Se apreciaz poziia comisurii gurii stngi i drepte.6. Se observ clipitul pentru ambii ochi.

Examenul dinamic.1. Pacientul este invitat s ncreeasc fruntea.2. Pacientul este invitat s nchid ochii.3. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul se opune micrilor de

ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului, constatnd astfel fora muscular din partea sntoas i cea eventual bolnav.

4. Pacientul este invitat s arate dinii.5. Pacientul este invitat s sufle drept n faa lui, s sting un chibrit inut de

ctre examinator ntr-un punct fix, naintea pacientului.6. Pacientul este invitat s pronune corect labialele (b, p, m).


7. Se examineaz poziia buzelor n procesul de masticaie.8. Pacientul este invitat s realizeze rsfrngerea n afar (eversiunea) buzei in-

ferioare i se observ n ce msur pielosul gtului (platysma) particip la micare, aprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibu-lar.

Explorarea reflexelor:1. Reflexul nazopalpebral: percuia rdcinii nasului, ntre ochi, determin n

mod normal un clipit bilateral.2. Reflexul opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos

sau apropierea brusc de ochi a unui obiect sau a degetelor examinatorului produce nchiderea simultan a ambilor ochi.

3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului la producerea unui sunet pu-ternic.

4. Reflexul cornean: la atingerea corneei cu bumbac se produce clipitul.5. Explorarea gustului: aplicarea pe mucoasa hemilimbii n 2/3 anterioare

a unor tampoane mbibate cu substane avnd gusturile dulce, srat acru pune n eviden expresia senzaiilor gustative.

Manifestrile clinice de suferin a nervului facial.n timpul examenului static se observ:

1. Asimetria feei. Vectorul for al asimetriei va fi direcionat spre musculatura mimic sntoas.

2. Lagoftalmia: fanta palpebral apare alungit de partea bolnav.3. Semnul Negro: din cauza lagoftalmiei ochiul de partea bolnav pare deplasat

n sus.4. Pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii

sntoase, care sunt marcate.5. anul nazogenian de partea paralizat este ters.6. Gura ntreag apare deviat spre partea sntoas.7. Comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea

examenul neurologic.pdf

Documents