REFERAT

EXAMINATION TECHNIQUES FOR THE ORBIT

Oleh:

Andreas Peter Patar B.S G99141110

Atma Sanggani T G99141111

Pembimbing :

Retno Widiati, dr, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

Teknik Pemeriksaan untuk Orbit

Pemeriksaan orbit dibagi menjadi tiga bagian yaitu: (1) penilaian jaringan

lunak orbit; (2) evaluasi otot ekstraokuler; dan (3) pemeriksaan syaraf optik

retrobulbar. Pada bab ini, dibahas teknik-teknik yang digunakan untuk

mendeteksi, membedakan dan mengukur luka massa pada jaringan lunak orbit dan

wilayah periorbit. Teknik-teknik untuk mengevaluasi otot-otot ekstraokuler dan

syaraf optik dijelaskan pada Bab 15 dan 16.

Heterogenitas yang jelas pada jaringan lunak orbit yang terdiri atas lemak,

septum (sekat) jaringan penghubung, syaraf, dan pembuluh darah, menghasilkan

ekogram yang sangat reflektif (A-scan) dan echo-dense (B-scan) (Gambar 11-1).

Dua pendekatan digunakan untuk mengevaluasi orbit, yaitu: (1) transokuler

(yaitu, pemeriksaan melalui bola mata [globe]), dan (2) paraokuler (yaitu

pemeriksaan didekat bola mata). Rute transokuler digunakan untuk mendeteksi

luka-luka yang terletak didalam aspek belakang dan tengah rongga orbit,

sementara teknik paraokuler paling membantu untuk luka-luka yang terletak pada

pelupuk mata atau orbit depan (Gambar 11-2, A dan B). Karena sebagian besar

luka orbit memiliki komposisi yang lebih homogen daripada jaringan lunak yang

normal, mereka biasanya menghasilkan sebuah kerusakan yang mudah dikenali

pada echogram (Gambar 11-3, A dan B).

Sebuah pendekatan sistematis dengan menggunakan A-scan terstandar dan

B-scan kontak seharusnya digunakan untuk mendeteksi sebuah luka massa orbit

dengan cepat dan terpercaya. Luka-luka yang cukup besar untuk menimbulkan

tanda-tanda atau gejala penyakit orbit biasanya dideteksi dengan mudah dengan

ekografi. Pengecualian terhadap hal ini adalah pada saat sebuah luak dibatasi pada

orbit belakang, dimana pendeteksian selalu lebih sulit.

Pentingnya memahami temuan-temuan ekografi pada orbit normal tidak

dapat terlalu ditekankan. Sifat orbit normal yang heterogen dapat menyebabkan

sedikit perbedaan dalam suatu ekogram tertentu. Sedikit perbedaan pada temuan

normal juga dapat terjadi antara satu pasien dengan yang lainnya. Maka dari itu,

disarankan agar ekografer (petugas ekografi) mendapatkan pengalaman sebanyak

2

mungkin dalam memeriksa orbit normal sebelum mencoba mengevaluasi pasien

penderita penyakit orbit normal sebelum mencoba mengevaluasi para pasien yang

diduga menderita penyakit orbit. Pada awalnya, pemeriksaan orbit mungkin cukup

panjang, tetapi saat pengalaman diperoleh, pemeriksaan dapat dilakukan dalam

beberapa menit.

MEMPOSISIKAN PASIEN

Untuk memulai pemeriksaan, pasien dibaringkan, dengan kepala

diletakkan didekat layar alat tersebut (lihat Gambar 2-1). Tetesan anestesi topical

ditanamkan di kedua sisi (bilateral), karena hal ini paling bagus untuk memeriksa

kedua orbit secara rutin. Hal ini penting karena penegasan tentang apakah sebuah

ekogram itu normal atau tidak normal kadang-kadang dibuat hanya dengan

membandingkan orbit yang tidak dilibatkan (normal). Selanjutnya, penyakit orbit

secara klinis kadang-kadang bisa tampak unilateral (di satu sisi), padahal pada

kenyataannya hal itu bilateral (dua sisi).

TEKNIK B-SCAN

Teknik-teknik khusus dengan menggunakan pendekatan-pendekatan

transokuler dan paraokuler telah dikembangkan untuk memfasilitasi pemikiran

tiga dimensi. Teknik-teknik ini meliputi pengunaan penampang melintang

(tranversal), membujur (longitudinal), dan sumbu (axial).

Pendekatan Transokuler

Teknik-teknik B-scan transokuler paling bermanfaat untuk menunjukkan

luka orbit tengah dan belakang. Sebuah kombinasi antara penampang melintang,

membujur dan sumbu digunakan untuk scanning transokuler.

Scan Transversal (Pendekatan Transokuler)

Probe diletakkan diatas bola mata dengan diameter paling panjang pada

sisi probe berbentuk oval yang diletakkan sejajar (yaitu tangansial) dengan

limbus. Dengan begitu, gerakan maju dan mundur pada transduktor sejajar dengan

3

limbus. Balok suara kemudian bergoyang melewati fundus dan orbit yang

berlawanan, menghasilkan sebuah irisan melingkar (yaitu lintang sekat). Orientasi

ini tepat untuk menunjukkan tingkat menyamping sebuah luka (yaitu, memanjang

dari meridian jam 1- sampai 3 tepat, dari meridian jam 8 sampai 10.30, dan

sebagainya) (Gambar 11-4).

Seperti didalam bola mata, penandaan scan tranversal ditentukan oleh

meridian yang berada dipusat bagian yang dipindai. Sebagai contoh, jika probe

diletakkan secara vertikal dengan mukanya mengarah ke meridian jam 9 tepat,

meridian jam 3 tepat ditampilkan di bagian tengan ekogram; posisi probe ini

disebut scan melintang meridian jam 3 tepat. Jika probe diletakkan secara

horisontal pada limbus jam 6 tepat, maka balok suara menyapu tegak lurus

melintasi meridian jam 12 tepat; hal ini disebut scan transversal meridian jam 12

tepat.

4

Gambar 11-1 Ekogram B- dan A-scan tentang mata dan orbit normal. Perluasan layar

horisontal untuk bola mata (A dan B) dan orbit (C dan D). I, garis awal (B-scan) dan

initial spike (A-scan); V, rongga vitreous; S, sclera; O, jaringan lunak orbit; panah,

tulang orbit. Jaringan orbit normal sangat reflektif pada A-scan dan echo-dense pada B-

scan. Pada pemeriksaan, perluasan layar untuk orbit selalu digunakan untuk A-scan, akan

tetapi perluasan layar bola mata maupun orbit dapat digunakan untuk B-scan. Ingat

bahwa terdapat dua sinyal ganda (M) yang ditunjukkan pada ekogram D. Sinyal yang

pertama disebabkan oleh gema-gema antara probe dengan tulang orbit. Sinyal ganda yang

kedua disebabkan oleh gaung yang terjadi antara probe dengan sclera. Artifak-artifak

semacam itu umumnya terlihat pada saat perluasan layar orbit pada A-scan digunakan.

5

Gambar 11-2 Pemeriksaan A-scan (A) dan B-scan (B,p hal.278) transokuler dan

paraokuler terhadap orbit normal. A, ekogram A-scan yang diambil pada

Sensitivitas Jaringan. Atas, pendekatan transokuler. I, initial spike; V, rongga

vitreous; S, sclera, panah, jaringan lunak normal; B, tulang orbit. Bawah,

pendekatan paraokuler dengan probe yang diletakkan pada kelopak mata yang

tertutup dan balok suara kedalam orbit depan. I, initial spike yang diikuti dengan

rantai spike (paku) yang sangat reflektif (panah) dari orbit normal. Rantai spike

berkurang ketinggiannya pada sudut yang curam akibat pelemahan bunyi kuat

yang disebabkan oleh jaringan normal.

6

Gambar 11-2 (lanjutan) B, ekogram B-scan yang diperoleh dengan pengaturan

perolehan sedang-tinggi. Atas, Pendekatan Transokuler. I. garis awal; V, rongga

vitreous; O, jaringan lunak orbit; panah, tulang orbit. Bawah, pendekatan

paraokuler. I, garis awal; O, jaringan lunak orbit.

7

Gambar 11-3. Pemeriksaan A-scan (A) dan B-scan (B) transokuler dan paraokuler

terhadap massa orbit. A, ekogram A-scan yang diambil pada Sensitivitas Jaringan. 1.

Pendekatan Transokuler. I, initial spike; V, rongga vitreous; S, sclera; panah, spike luka

internal; B, tulang orbit. 2. Pendekatan paraokuler. I, Initial spike sesuai dengan ujung

probe pada kelopak mata; A, spike luka permukaan depan; panah, spike luka internal; P,

spike luka permukaan belakang. Pendekatan transokuler digunakan untuk mengukur

ketebalan maksimal sebuah luka, dan pendekatan paraokuler digunakan untuk mengukur

kedalaman maksimalnya kedalam orbit. B, ekogram B-scan yang diperoleh dengan

menggunakan setting (pengaturan) perolehan medium. I. Pendekatan transokuler. I. garis

awal; V, rongga vitreous; L, luka; panah, tulang. 2. Pendekatan paraokuler. I. garis awal

sesuai dengan permukaan probe diatas kelopak mata; panah, permukaan belakang luka.

8

Gambar 11-4. Pemeriksaan B-scan transversal vertikal (pendekatan transokuler)

meridian jam 3 tepat. A, pasien memfokuskan mata kepada meridian yang

diperiksa. Penanda probe diarahkan keatas. B, orbit normal. C. Tumor Extraconal.

V. Rongga Vitreous; M, otot medial rectus; L, luka; panah, tulang orbit. Ingat

bahwa otot media rectus ditekan oleh massa didalam ekogram bagian bawah.

9

Menurut kaidahnya, scan transversal horisontal (yaitu scan transversal

meridian jam 12 atau 6 tepat) dilakukan dengan penanda probe yang diarahkan ke

hidung pasien, jadi bagian atas dari ekogram menggambarkan bagian hidung pada

orbit. Scan transversal vertikal (yaitu scan transversal meridian jam 3 atau 9

tepat) dilakukan dengan penanda yang diarahkan keatas, sehingga bagian atas

ekogram menyatakan bagian atas dari orbit.

Scan transversal miring (misalnya scan transversal meridian jam 1:30,

4:30, atau 10:30) dilakukan dengan penanda yang diarahkan kepada bagian atas

orbit (lihat Gambar 2-6 dan Tabel 2-1). Setiap scan miring merupakan penandaan

untuk sebuah penampang melintang setiap meridian selain jam 12:00, 3:00, 6:00,

dan 9 tepat.

10

Gambar 11-5 Pemeriksaan B-scan longitudinal (pendekatan transokuler) pada

meridian jam 3 tepat. Atas, Pasien memfokuskan pandangan kearah meridian yang

diperiksa. Penanda probe diarahkan ke bagian tengah kornea dan meridian jam 3

tepat. Pusat, orbit Normal. Bawah, tumor ekstraconal (luka yang sama seperti

pada Gambar 11-4). V, Rongga B; A, aspek depan dari bola mata; P, aspek

belakang dari bola mata; ON, syaraf optik; M, otot rectus medial; L, luka; panah,

tulang orbit.

11

Scan Longitudinal (Pendekatan Transokuler)

Sebuah pemahaman tiga dimensi tentang orbitsangat meningkat dengan

penggunaan ekogram B-scan longitudinal. Scan longitudinal dilakukan dengan

probe yang diputar 90 derajat dari posisi yang digunakan untuk scan transversal.

Ini berarti bahwa diameter paling panjang dari muka probe berbentuk oval

diletakkan tegak lurus (bukan sejajar) dengan limbus. Balok suara selanjutnya

menyapu disepanjang meridian (garis bujur), seperti dalam scan melintang.

Akibatnya, scan longitudinal memberikan penampang depan-belakang orbit dan

sebuah luka (Gambar 11-5).

Dalam sebuah scan longitudinal, penanda selalu diarahkan ke bagian

tengah kornea dan meridian yang sedang diperiksa (lihat Gambar 2-8 dan Tabel 2-

1). Hal ini menghasilkan orbit belakang yang ditampilkan pda bagian bawah layar

dan orbit depan yang ditampilkan pada bagian atas layar. Penandaan scan

longitudinal hanya dengan meridian (garis bujur) yang sedang diperiksa. Sebagai

contoh, jika probe diletakkan pada meridian jam 4 tepat dari globe (bola mata),

maka balok suara menyapung disepanjang meridian jam 10 tepat; hal ini disebut

scan longitudinal pada meridian jam 10 tepat.

Scan Axial (Pendekatan Transokuler)

Orientasi axial (sumbu) merupakan tipe posisi probe yang ketiga. Sebuah

scan axial dilakukan dengan pasien yang memfokuskan pandangannya pada

tatapan primer dan dengan muka probe yang terpusat ke kornea. Balok suara

(sound beam) kemudian diarahkan ke pusat lensa dan syaraf optik. Seperti yang

disebutkan sebelumnya, scan ini seringkali paling mudah untuk ditafsirkan karena

hal ini memperlihatkan sebuah luka dalam hubungannya dengan globe (bola mata)

dan syaraf optik.

12

Gambar 11-6 Pemeriksaan B-scan sumbu horizontal. A, Pasien mengarahkan

pandangan pada tatapan primer. Penanda probe diarahkan ke hidung. B, orbit

normal. C, massa orbit intraconal. Ingat bahwa luka (L) diletakkan didekat syaraf

optik (ON).

13

Pada saat scan sumbu horisontal dilakukan, balok suara menyapu melalui

meridian jam 3 dan jam 9 tepat, dan penandanya diarahkan ke hidung pasien

(Gambar 11-6). Dalam sebuah scan sumbu vertikal, balok suara menyapu melalui

meridian jam 12 tepat dan jam 6 tepat, dan penandanya diarahkan keatas. Dengan

scan sumbu miring (misalnya balok suara menyapu melalui meridian jam 1:30,

7:30 atau jam 10:30 sampai 4:30), penanda selalu diarahkan ke bagian atas dari

kedua meridian yang sedang diperiksa (lihatTabel 2-1).

Pendekatan Paraokuler

Teknik-teknik B-scan paraokuler mungkin sangat membantu untuk

menunjukkan luka-luka depan dalam kaitannya dengan bola mata dan dinding

orbit. Pendekatan paraokuler dapat digunakan dengan orientasi probe transversal

maupun longitudinal. Metilselulose seharusnya diterapkan pada kelopak mata

sebagai media perangkai kapapun saat pendekatan paraokuler digunakan.

Scan Transversal (Pendekatan Paraokuler)

Probe diletakkan pada kelopak mata pasien yang tertutup, antara globe

(bola mata) dengan lingkaran orbit, dengan diameter paling panjang dari muka

probe berbentuk oval yang mengarah sejajar dengan dinding orbit. Balok suara

selanjutnya menyapu kebelakang dan kedepan melewati kelopak mata dan orbit

depan (yaitu tangensial terhadap bola mata dan sejajar dengan lingkaran orbit).

Petugas ekografi menggeser probe kebelakang dan kedepan diantara bola mata

dengan tulang untuk mengevaluasi seluruhnya daerah dibawah probe. Dengan

scan transversal, tingkat menyamping dan batas belakang dari sebuah luka depan

dapat ditunjukkan (Gambar 11-7).

14

Gambar 11-7 Pemeriksaan B-scan transversal horisontal (pendekatan paraokuler)

orbit pada jam 12 tepat. A, probe diposisikan pada kelopak mata bagian atas.

Penanda probe diarahkan ke hidung. B, orbit Normal (O). C, luka massa orbit atas

(L). Panah, permukaan belakang luka.

15

Penandaan scan transversal ditentukan oleh meridian yang berada di

tengah-tengah ekogram (tepat dibawah probe). Contohnya, jika probe dijaga tetap

horisontal dengan muka yang mengarah ke kelopak mata pada posisi jam 12 tepat,

ekogram disebut sebuah scan transversal paraokuler pada meridian jam 12 tepat.

Scan transversal vertikal dan miring juga ditandai dengan dimana probe

diletakkan. Penanda diarahkan seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dengan scan

horizontal, (yaitu probe pada posisi jam 12 atau 6 tepat), penanda diarahkan ke

hidung; dengan scan vertikal (yaitu probe pada posisi jam 3 atau jam 9 tepat) dan

scan miring, penanda diarahkan keatas (Gambar 11-8, A).

Scan Longitudinal (Pendekatan Paraokuler)

Seperti pada pendekatan paraokuler transversal, muka probe diletakkan

diatas kelopak mata pasien yang tertutup diantara globe dengan lingkaran orbit.

Akan tetapi, muka probe diputar 90 derajat dari posisi transversal, sehingga

diameter terpanjang muka probe berbentuk oval sekarang diarahkan tegak lurus ke

lingkaran orbit. Dengan demikian, balok suara menyapu kebelakang dan kedepan

(yaitu tegak lurus) diantara globe dengan dinding orbit. Penampang scanning ini

dapat memberikan tampilan serentak tentang globe bagian tepi dan luka bagian

depan, tergantung kepada posisi probe-nya (Gambar 11-9).

Penandaan scan longitudinal sesuai dengan meridian yang sedang

diperiksa. Sebagai contoh, jika probe diletakkan pada posisi 1:30, maka echogram

disebut scan longitudinal paraokuler pada meridian jam 1:30.

Apabila dilakukan disepanjang setiap meridian diantara meridian jam 3

dan jam 9 tepat (yaitu diatas), maka penanda probe seharusnya diarahkan ke

dinding tulang (menjauh dari globe) pada meridian yang dipindai. Akan tetapi,

apabila teknik dilakukan pada meridian bawah, penanda probe seharusnya

diarahkan ke pusat globe (bola mata) (Gambar 11-8, B).

16

Gambar 11-8 Berbagai posisi probe B-scan paraokuler yang menunjukkan

orientasi penanda. A, posisi transversal. Horisontal (H), penanda hidung’ vertikal

(V), penanda atas; miring (O), penanda atas (misalnya penanda yang diarahkan ke

meridian jam 10:30 atau 1:30). B, Posisi longitudinal. Penanda diarahkan ke

lingkaran orbit pada posisi 1-5 dan kearah globe pada posisi 6-8. Sistem ini

menjamin bahwa semua luka ditampilkan pada posisi anatomi yang tepat didalam

ekogram (misalnya diatas globe, jika diletakkan diatas, dan dibawah globe jika

diletakkan dibawah).

17

PEMERIKSAAN DASAR UNTUK PENDETEKSIAN LUKA

Pemeriksaan B-Scan

Uji pemeriksaan orbit dapat dilakukan dengan B- serta dengan A-scan.

Pendekatan transokuler dan, dalam beberapa kasus, pendekatan paraokuler

digunakan untuk pemeriksaan B-scan.

Teknik pemeriksaan sistematis digunakan untuk pemeriksaan B-scan orbit.

Pemeriksaan dilakukan pada awalnya dengan scan transversal (pendekatan

transokuler) pada empat meridian utama, dengan penguji yang mengunakan

sebuah setting perolehan sedang (medium)-tinggi. Metilselulosa diterapkan pada

probe atau permukaan mata, dan probe diletakkan tepat diatas globe.

Bagian atas dari orbit dipindai terlebih dahulu, dengan tatapan pasien

mengarah ke meridian jam 12 tepat. Probe mengarah horisontal, dengan muka

diletakkan didekat limbus bawah dan terpusat ke meridian jam 6 tepat (yaitu scan

transversal horisontal pada meridian jam 12 tepat), dengan penanda mengarah ke

hidung. Dengan probe yang diposisikan dilekat limbus, aspek belakang dari orbit

atas diperiksa sejak awal. Probe selanjutnya digeser kearah fornix bagian bawah,

sehingga memeriksa lebih banyak aspek bagian depan dari orbit atas secara

progresif (Gambar 11-10). Ketika probe digeser, petugas ekografi terus menerus

memantau ekogram untuk mendeteksi ketidaknormalan.

Setelah orbit atas diperiksa dengan prosedur ini, maka orbit hidung

diperiksa dengan menyuruh pasien melihat ke tengah. Probe diletakkan pada

orientasi vertikal, dengan muka mengarah ke dekat limbus temporal (yaitu, scan

transversal meridian jam 3 tepat pada orbit kanan atau meridian jam 9 pada orbit

kiri). Lagi-lagi, probe digeser dari limbus ke fornix, sehingga memindai seluruh

bagian hidung dari orbit tersebut. Maneuver-manuver serupa selanjutnya

dilakukan untuk aspek bawah dan temporal (yang dekat) dari orbit tersebut.

Scan longitudinal (pendekatan transokuler) juga dapat dilakukan untuk

mengevaluasi jaringan lunak dan bermanfaat untuk menilai wilayah kelenjar

lacrimal. Pendekatan axial seharusnya juga digunakan untuk mengevaluasi ruang

retrobular. Posisi ini khususnya membantu untuk mendeteksi luka-luka yang

diletakkan didekat dinding okuler belakang, syaraf optik, atau di tempat lain pada

18

kerucut otot. Scan sumbu vertikal dan horisontal (dengan lensa dan syaraf yang

terpusat) dilakukan terlebih dahulu.

Pada saat pendekatan aksial digunakan, ruang retrobulbar dapat dievaluasi

secara lebih lengkap dengan sedikit memiringkan probe sehingga balok suara

hanya menghindari syaraf optik (yaitu, para-axial). Dengan scan sumbu

horizontal, probe sedikit dimiringkan keatas dan kemudian turun, dan dengan scan

sumbu vertikal probe dimiringkan ke hidung dan secara dekat (Gambar 11-11).

Perbandingan yang hati-hati seharusnya selalu dibuat diantara kedua orbit

tersebut.

Jika pemeriksaan tersebut normal, maka petugas ekografi mungkin

berharap untuk mengukur panjang sumbu guna menentukan apakah sebuah mata

yang besar atau kecil menghasilkan pseudoexophtalmos atau

pseudoenophthalmos. Selain itu, sebuah maneuver Valsalva dapat dilakukan

untuk mencari sebuah varix orbital yang mungkin terlihat hanya pada saat diisi

(lihat hal. 359, Gambar 13-18, dan Color Plate 10).

Kompresibilitas jaringan lunak seharusnya juga dinilai dalam prosedur

pemeriksaan. Hal ini dapat dilakukan dengan sedikit menekan probe diatas globe.

Jaringan lunak orbit yang normal mudah ditekan, yang menghasilkan

penyempitan yang cukup besar pada ekogram orbit.

19

Gambar 11-9 Pemeriksaan B-scan longitudinal (pendekatan paraokuler) pada

orbit atas pada jam 12 tepat. A, Probe diposisikan diatas kelopak mata bagian atas.

Penanda probe diarahkan kearah jam 12 tepat. B, orbit normal (O). C, Luka massa

orbit atas (L) (luka yang sama seperti pada Gambar 7-7). Ingat bahwa scan

longitudinal paraokuler diperoleh dengan balok suara yang diarahkan serengak

melalui globe bagian tepi dan jaringan paraokuler. V, rongga Vitreous; panah

hitam, permukaan belakang luka; panah putih, daerah permukaan globe yang

tidak digambarkan karena kejadian balok suara yang miring.

20

Karena besarnya ukuran sebagian besar probe B-scan, maka pemeriksaan

paraokuler dengan B-scan tidak sereliabel seperti dengan pemeriksaan A-scan

yang lebih kecil. Maka dari itu, pemeriksaan B-scan paraokuler dilakukan secara

rutin hanya jika A-scan tidak tersedia.

Pemeriksaan A-Scan

Setting pemerolehan Sensitivitas Jaringan terstandar digunakan pada

seluruh pemeriksaan orbit (Lihat Gambar 1-12); perluasan layar untuk orbit

dipilih (lihat Gambar 11-1). Pendekatan transokuler maupun paraokuler

digunakan untuk pemeriksaan A-scan.

Pendekatan Transokuler

Pendekatan transokuler digunakan terlebih dahulu. Penempatan Probe dan

gerakan untuk teknik ini sangat mirip dengan yang dimanfaatkan untuk globe.

Seperti dalam pemeriksaan globe, meridian jam 12 diperiksa terlebih dahulu.

Pasien memfokuskan pandangan kearah jam 12 tepat, dan probe diletakkan pada

limbus jam 6 tepat, dengan balok suara diarahkan ke orbit belakang. Selanjutnya,

probe digeser disepanjang meridian kedalam fornix karena tampilan terus menerus

dipantau untuk mengetahui munculnya ketidaknormalan (Gambar 11-12). Dalam

prosedur ini, ‘cacat/kerusakan’ kecil yang timbul akibat retakan orbit normal, otot

ekstraokuler, syaraf optik, dan sebagainya, dapat dideteksi. Untuk menjamin

bahwa temuan-temuan normal ini tidak keliru untuk sebuah luka yang

sesungguhnya, maka akan sangat membantu untuk mengantisipasi dimana mereka

terjadi dan untuk membandingkan mereka segera dengan daerah yang sama dari

sesama orbit. Prosedur pergeseran limbus-ke-fornix yang sama diulangi pada

tujuh meridian tambahan, yang bergerak dekat disekitar globe (seperti pada

pemeriksaan intraokuler), hingga seluruh rongga orbit telah diperiksa (lihat

Gambar 2-14).

21

Gambar 11-10 Pemeriksaan B-scan transokuler pada orbit atas dari belakang (1)

ke depan (4) dengan menggunakan orientasi probe melintang horizontal. Ingat

bahwa penanda probe diarahkan ke hidung. Panah, tulang orbit.

22

Gambar 11-11 Ekogram B-scan aksial dan para-aksial pada orbit retrobulbar

dengan probe diatas kornea (fokus pandangan pada tatapan primer). A,

penampang sumbu menunjukkan syaraf optik (ON) dan jaringan lunak orbit

sekitarnya. Panah, kapsul lensa belakang. B, scan para-axial dengan balok suara

yang sedikit bergser untuk memeriksa orbit tepat didekat syaraf optik.

23

Kecuali jika diperbesar, otot ekstraokuler dan syaraf optik tidak

ditampilkan dengan baik pada uji pemeriksaan A-scan dasar. Hal ini karena

terjadinya balok suara miring ke sarung ketika pasien memfokuskan pandangan

jauh dari probe. Struktur-struktur ini justru diuji secara terpisah dengan pasien

yang mengarahkan pandangan dalam tatapan primer, seperti yang dijelaskan pada

Gambar 15 dan 16.

Kantong lacrimal normal dapat menghasilkan kerusakan kecil pada

ekogram pada saat probe diletakkan didekat fornix dan dengan balok suara yang

diarahkan ke aspek hidung pada orbit depan (lihat Gambar 12-26). Kantong

lacrimal mungkin lebih mudah terdeteksi pada saat glob bersifat proptosis

daripada pada saat ia berada pada posisi normal atau enophthalmic.

Perhatian yang hati-hati sebaiknya diberikan kepada orbit belakang, karena

pendeteksian luka pada daerah ini mungkin lebih sulit. Selain itu, mungkin sangat

membantu untuk menggeser probe dengan cara seperti lengkungan disepanjang

limbus dan untuk membandingkan dengan sesama orbit secara hati-hati. Retakan

orbit atas paling bagus ditampilkan dengan probe yang diletakkan didekat limbus

inferonasal, sedangkan retakan orbit bawah ditunjukkan dengan probe yang

diposisikan secara supranasal (Gambar 11-13).

Pendekatan Paraokuler

Sebuah pemeriksaan A-scan dengan pendekatan paraokuler digunakan

untuk mengevaluasi kelopak mata dan orbit depan. Hal ini juga bermanfaat untuk

mengevaluasi sistem lacrimal dan sinus periorbital.

Metilselulose diterapkan pada kelopak mata yang tertutup sebagai sebuah

media perangkai untuk menjamin penetrasi bunyi yang cukup. Dengan

menggunakan sedikit tekanan namun kuat, probe diletakkan terlebih dahulu pada

kelopak bagian atas pada posisi jam 12 tepat, dengan balok suara yang diarahkan

melalui globe (kearah meridian jam 6 tepat). Probe selanjutnya perlahan-lahan

diarahkan kembali menjauh dari globe dan kearah orbit yang berdekatan dan

dinding orbit tulang proximal. Yang terakhir, balok suara diarahkan kebelakang

24

ke puncak orbit (Gambar 11-14). Maniver globe-ke-tulang yang sama diulangi

pada tujuh meridian lagi, yang bergerak dari dekat disekitar orbit.

25

Gambar 11-12 Pemeriksaan A-scan transokuler pada orbit atas. Ketika pasien

mengarahkan pandangan keatas, probe digeser disepanjang meridian jam 6 tepat

(sehingga memeriksa meridian jam 12 tepat). Dengan probe pada limbus (l), balok suara

diarahkan ke puncak orbit. Ketika probe digeser kearah fornix bawah (5), ekogram orbit

menyempit dan spike tulang jadi lebih tinggi. V, rongga Vitreous; S, sclera; panah, spike

jaringan lunak orbit berkurang besarannya karena pelemahan suara. B, tulang orbit.

Pergeseran limbus ke fornix dilakukan pada delapan meridian untuk memeriksa seluruh

rongga orbit.

26

Gambar 11-13 Sebuah pemeriksaan A-scan pada retakan orbit atas dan bawah.

A, retakan orbit Atas yang ditampilkan dengan probe yang diletakkan secara

inferonasal. B, Retakan orbit bawah yang ditampilkan dengan probe yang

diletakkan secara supranasal. V, Rongga vitreous; S, sclera; O, jaringan lunak

orbit; panah, retakan.

27

Sinus (maxillary, ethmoid, dan sinus frontal) dievaluasi secara khusus

pada uji pemeriksaan paraokuler. Probe diarahkan tegak lurus ke dinding tulang

yang melapisi rongga sinus. Tidak ada gema yang dihasilkan dari sinus yang

penuh dengan udara normal, karena udara benar-benar merefleksikan gelombang

bunyi. Akan tetapi, pada saat terjadi pembengkakan mukosa, maka sinus dipenuhi

dengan cairan, atau jaringan padat ada, gaung yang tidak normal tampak di

sebelah kanan pola paraokuler (Gambar 11-15).

Sistem lacrimal juga dapat diperiksa dengan pendekatan paraokuler.

Kantong lacrimal dievaluasi dengan probe yang diletakkan pada wilayah medial

canthal (posisi jam 3 tepat untuk mata kanan, posisi jam 9 tepat untuk mata kiri)

seperti yang dijelaskan pada Gambar 12-26. Kelenjar lacrimal dapat dievaluasi

dengan menggunakan pendekatan paraokuler, dengan probe yang diletakkan

supratemporal (lihat Gambar 12-17).

TEKNIK PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIFERENSIASI LUKA

Seperti didalam globe, teknik topografi, kuantitatif, dan kinetik telah

dikembangkan untuk menempatkan, mendiferensiasi (membedakan), dan

mengukur luka-luka massa orbit. Semua teknik seharusnya dilakukan secara

sistematis untuk hasil yang terbaik (Kotak 11-1).

Ekografi topografi menentukan lokasi, bentuk, ukuran, dan karakter batas

dari sebuah luka. Hal ini juga digunakan untuk memantau kontur globe dan

dinding orbit tulang. Ekografi kuantitatif memperlihatkan data yang berhubungan

dengan komposisi histologi dan digunakan untuk mengevaluasi struktur internal,

refleksivitas, dan pelemahan suara. Ekografi kinetika mengevaluasi sifat-sifat

gerakan seperti konsistensi, aliran darah internal, dan mobilitas.

Ekografi Topografi: Lokasi, Bentuk, Ukuran, dan Batas

Evaluasi tentang sifat-sifat topografi merupakan langkah-langkah pertama

dalam diferensiasi sebuah massa orbit. Topografi dinilai dengan sebuah kombinasi

antara teknik B- dengan A-scan dan penggunaan pendekatan transokular dan/atau

paraokular, tergantung kepada lokasi luka. Massa yang terbatas pada kelopak

28

mata atau orbit depan ekstrim dapat dinilai hanya dengan rute paraokuler,

sedangkan mereka yang dibatasi pada kerucut otot biasanya harus dievaluasi

dengan sebuah pendekatan transokuler. Sebaliknya, luka-luka besar yang

menjangkau kedepan dan kebelakang dapat dievaluasi secara normal dengan

kombinasi antara kedua pendekatan tersebut. Penilaian B-scan sangat penting

untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan topografi luka, dan pemeriksaan A-

scan bisa jadi merupakan sebuah tambahan yang penting.

Lokasi, Ukuran, dan Bentuk

Lokalisasi sebuah massa yang akurat sangat penting karena posisinya

(misalnya lacrimal fossa, kerucut otot, ruang subperiosteral), mungkin merupakan

faktor yang penting dalam diferensiasi. Selain itu, kedudukan luka dapat

mempengaruhi manajemen klinis (misalnya pendekatan bedah). Lokasi, ukuran,

dan bentuk terlebih dahuludievaluasi dengan B-scan dua dimensi.

29

Gambar 11-14 Pemeriksaan A-scan paraokuler pada orbit atas. Probe digeser

diantara globe (1) dengan dinding orbit (5) disepanjang meridian jam 12 tepat. 1,

balok suara yang diarahkan melalui globe, yang tegak lurus dengan sclera (S). V,

Rongga vitreous. 2, balok suara yang membelok melalui globe periferal (kejadian

miring ke sclera, S). 3-5, ekogram paraokuler normal.

30

Gambar 11-15 Pemeriksaan sinus frontal dengan pendekatan A-scan paraokuler.

A, probe A-scan diarahkan ke sinus frontal. B, Sinus normal. Tidak ada gaung

diterima dari sinus yang penuh udara normal. C, gaung sinus yang tidak normal

(S), yang mengindikasikan adanya cairan, pembengkakan mukosa, atau jaringan

tidak normal lainnya.

31

Kotak 11-1

Diferensiasi Luka Massa Orbit*

Topografi

Lokasi: Posisi, meridian

Bentuk

Batas

Ketidaknormalan kontur

Kuantitatif

Refleksivitas Internal: Tinggi spike

Struktur internal: Arsitektur histologi

Pelemahan bunyi: Penyerapan atau

bayangan

Tulang: Penggalian (eksavasi),

kerusakan, atau hyperostosis.

Globe: Indentasi (lekukan) atau

pemampatan

Kinetik

Konsistensi: Lunak vs. keras

Vaskularitas: Aliran darah

Mobilitas: Dari luka atau isinya

* Pada saat massa orbit terdeteksi, maka sifat-sifat ini dinilai untuk diferensiasi

luka.

Sebuah orientasi probe transversal transokuler digunakan pada awalnya

untuk menilai tingkat lateral, bentuk dan ketebalan sebuah luka. Pasien

mengarahkan pandangan kepada luka, dan probe diletakkan diatas diatas globe

pada limbus yang berlawanan dengan luka. Probe digeser diantara limbus dan

fornix hingga pusat luka ditampilkan (lihat Gambar 11-4).

Pendekatan longitudinal selanjutnya diterapkan untuk menambah lebih

banyak informasi dengan menampilkan luka pada bagian yang panjang. Posisi ini

juga menampilkan bentuk luka serta perpanjangan bagian belakang ke orbit.

Seperti dalam scan transversal, pasien mengarahkan pandangan kearah luka, dan

probe diletakkan pada globe yang berlawanan dengan luka. Probe pada awalnya

diposisikan didekat limbus dan digeser kearah fornix seperti yang diperlukan

untuk menampilkan luka dengan cara terbaik pada tingkat maksimal (lihat

Gambar 11-5).

Langkah terakhir dalam penilaian B-scan topografi adalah penggunaan

scan axial. Orientasi membantu untuk mencatat hubungan antara luka dengan

dinding global, syaraf optik, otot ekstraokuler, dan tulang orbital. Informasi

32

diperoleh dari pendekatan transversal, longitudinal, dan aksial selanjutnya

dikombinasikan untuk gambaran topografi yang lengkap (gambar 11-16).

33

Gambar 11-16 Evaluasi topografi tentang luka massa supratemporal besar

dengan menggunakan pendekatan transokuler. T, scan transversal menunjukkan

tingkat lateral luka (L). Lo, Scan longitudinal menunjukkan tingkat radial luka.

ON, syaraf optik. Ax, can aksial menunjukkan hubungan antara luka dengan globe

dan syaraf optik. Gambar menunjukkan orientasi balok suara melalui luka.

34

Apabila lukanya sangat besar, tidak mungkin untuk menampilkan seluruh

tingkatan pada satu pandangan transversal atau longitudinal. Pada kasus-kasus

semacam itu, mungkin membantu untuk menggerakkan probe sedemikian rupa

sehingga menggambarkan aspek pusat dan tepi dari luka (Gambar 11-17).

Untuk luka-luka paling depan, mungkin akan bermanfaat untuk

menggunakan pendekatan B-scan paraokuler, bukan transokuler, untuk evaluasi

topografi. Lagi-lagi, sebuah pendekatan kombinasi, dengan memanfaatkan

penampang transversal dan longitudinal, menyediakan informasi paling banyak

(Gambar 11-18).

A-scan melengkapi B-scan dalam penilaian tentang sebuah lokasi, ukuran,

dan bentuk luka. Selain itu, A-scan dapat menyediakan pengukuran ketebalan

maksimal sebuah luka dan tingkat belakang kedalam orbit (Gambar 11-19; lihat

juga Gambar 11-3, A). Dengan menggunakan berbagai teknik A- dan B-scan,

petugas ekografi dapat secara mental membuat gambar tiga dimensi dari sebuah

luka dan dapat biasanya mengklasifikasikan bentuknya sebagai bentuk, oval,

kumparan, atau tidak beraturan.

Batas

Secara ekografi, batas sebuah luka ditandai seperti yang diberi garis (yaitu,

dibatasi) atau tidak memiliki garis yang jelas (yaitu tidak jelas atau menyebar).

Luka-luka yang memiliki garis sangat jelas (misalnya dengan kapsul atau

pseudokapsul) biasanya menunjukkan bentuk yang halus, kontur yang beraturan

dan bentuk bulat pada B-scan dan sebuah spike permukaan belakang tinggi yang

berbeda pada A-scan. Spike permukaan belakang ini dapat memiliki satu atau dua

puncak (Gambar 11-20).

Lain halnya, luka-luka yang belum jelas digambarkan biasanya memiliki

kontur yang kabur dan tidak beraturan pada B-scan dan menghasilkan sebuah

spike permukaan belakang bawah yang jelas dan reflektif pada A-scan (Gambar

11-21). Kadang-kadang, pelemahan bunyi dapat membatasi penilaian karakteristik

batas sebuah luka. Jika sebuah massa menghasilkan pelemahan bunyi kuat,

35

amplitude gema batas belakangnya mungkin berkurang secara signifikan dan

maka dari itu lebih sulit untuk dievaluasi.

Gambar 11-17 Montage B-scan transversal (pendekatan transokuler) dari massa

supratemporal besar (orbit kiri) untuk mendokumentasikan seluruh tingkat samping. A,

Scan horizontal meridian jam 12 tepat menunjukkan sisi atas (panah) luka (L). B, Scan

miring meridian jam 1:30 menunjukkan bagian luka bagian tengah. C, Scan vertical

meridian jam 3 menunjukkan bagian bawah luka (panah lurus). Panah melengkung,

Silang sekat pada otot lateral rectus. Ingat bahwa batas halus bulat luka ditunjukkan

sebagai marjin tumor terpusat pada ekogram A dan C.

36

Gambar 11-18 Evaluasi topografi tentang luka massa supratemporal dengan

menggunakan pendekatan B-scan. Pendekatan transversal (T) menunjukkan silang

sekat luka (L). I, Garis awal. Pendekatan longitudinal (Lo) menunjukkan bagian

panjang dari luka (L). V, Rongga vitreous; panah, daerah permukaan glob yang

tidak digambarkan akibat kejadian balok suara miring. Gambar menunjukkan

orientasi balok suara melalui luka.

37

Gambar 11-19 Evaluasi A-scan topografi tentang luka massa retrobulbar (A) dan

belakang (B). A, evaluasi transokuler massa retrobulbar. Probe digeser untuk

melokalisasi luka, menilai karakter batas belakang, dan menentukan ketebalan maksimal.

1, Dengan probe pada limbus, balok suara diarahkan kebelakang, menghindari luka; S,

sclera; O, jaringan lunak orbital. 2, Balok suara menemukan luka dan diarahkan tegak

lurus dengan batas belakang (P) pada daerah yang tidak berdekatan dengan tulang. 3.

Balok suara digeser lebih kedepan, relatif tegak lurus dengan tulang orbital (B). 4. Balok

suara dibelokkan melalui aspek bagian depan luka, tegak lurus dengan tulang. 5. Balok

suara diarahkan kedepan ke massa, yang tegak lurus dengan tulang.

38

Gambar 11-19 lanjutan, B, Evaluasi paraokuler tentang massa bagian depan. Probe

dibelokkan diantara globe dengan tulang untuk melokalisasi luka, menilai spike batas

bagian belakang, dan tentukan kedalaman maksimal kedalam orbit. 1, Balok suara

pertama kali diarahkan melalui globe; S, sclera; B, tulang orbit. 2, balok suara digeser

kearah luka tetapi miring ke sclera (S). 3, balok suara sekarang tegak lurus dengan bagian

belakang (P) luka (L) pada daerah kedalaman maksimal dalam orbit. 4. Probe dibelokkan

kearah luka bagian depan, lebih tegak lurus dengan tulang (B). 5. Balok diarahkan

kedepan ke luka, kearah tulang.

39

Gambar 11-20 Ekogram paraokuler tentang tumor campuran lunak kelenjar

lacrimal lunak yang dienkapsulasi yang memiliki garis batas jelas. A, Ekogram

B-scan menunjukkan luka yang dibatasi dengan baik (L) dengan batas belakang

yang bulat dan halus (P). B, A-scan pada Sensitivitas Jaringan menunjukkan spike

luka internal yang sangat reflektif dan naik dengan tajam, spike permukaan

belakang tinggi (P). C, A-scan pada perolehan yang berkurang menunjukkan spike

permukaan belakang puncak ganda dari kapsul.

40

Pada saat menilai batas-batas sebuah luka pada A-scan, permukaan yang

dievaluasi seharusnya tidak ditempatkan berdekatan dengan dinding orbit

bertulang. Maka dari itu, luka depan atau luka-luka yang diletakkan lebih

kebelakang, ydidekat tulang orbit, harus dievaluasi dengan pendekatan paraokuler.

Hal ini mengarahkan balok suara melalui massa yang tegak lurus dengan

permukaan belakang dan sejajar dengan dinding orbit. Akan tetapi, jika sebuah

luka dibatasi pada kerucut otot, perlu digunakan pendekatan transokuler untuk

mengevaluasi batas-batasnya (lihat Gambar 11-3, A, dan 11-19, A).

Perubahan-perubahan kontur pada Globe dan Tulang

Apabila tekanan dikerahkan terhadap globe dengan massa yang besar, B-

scan dapat menunjukkan pemampatan atau lekukan dinding okuler. Lipatan

chorioretinal pada daerah yang sama mungkin juga tampak ophthalmolcopy.

Lekukan globe dapat dikaitkan dengan berbagai kondisi orbit seperti tumor, kista,

otot yang membesar, atau syaraf optik, serta hemorrhage atau abses. Perubahan-

perubahan dalam kontur dinding orbit tulang mungkin dapat terdeteksi (Gambar

11-22).

Teknik Imersi

Luka-luka kecil yang diletakkan diluar pada conjunctiva, didalam kelopak

mata, atau didalam orbit bagian depan dapat diperiksa dengan menggunakan

sebuah teknik imersi (pencelupan). Pada luka-luka bagian depan semacam itu,

metode imersi dapat menghasilkan cara-cara yang reliabel saja untuk

mengevaluasi sifat-sifat akustik serta ketebalan. Sebuah kulit sclera, yang

diletakkan pada luka, penuh dengan metilselulose (lihat Lampiran D).

pemeriksaan A- dan B-scan dapat dilakukan, dengan teknik-teknik yang hampir

sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan imersi terhadap globe

(Gambar 11-23; lihat juga hal 37 dan Gambar 2-30).

41

Ekografi Kuantitatif: Refleksivitas, Struktur Internal, dan Pelemahan Suara

Pada saat karakteristik topografi dari sebuah luka telah dinilai, ekografi

kuantitatif dilakukan untuk menentukan refleksivitas, yaitu kekuatan gaung

internal sebuah luka. Informasi ini berkorelasi dengan arsitektur histology luka

seperti karakter substansi seluler; nomor, ukuran, dan distribusi sel terkumpul; dan

keberadaan interface besar seperti pembuluh darah, septum jaringan penghubung,

kalsifikasi, dan sebagainya.

Gambar 11-21 B-scan longitudinal paraokuler dan A-scan paraokuler dari kista inklusi

yang memiliki garis tepi jelas (A dan B) dan pseudotumor yang memiliki garis kurang

jelas (C dan D) yang ditempatkan pada orbit belakang. L, Luka; panah melengkung,

permukaan massa bagian belakang; panah lurus, daerah globe yang tidak ditunjukkan

dengan baik karena kemunculan balok suara miring; V, rongga vitreous.

42

Gambar 11-22 Montage B-scan yang menunjukkan perubahan dalam kontur

globe dan tulang orbit. A, Bentuk konkaf dari globe normal dan tulang orbit

(panah). B, Tulang hiperostotis karena dysplasia serabut cembung (panah). C,

Tumor kelenjar lacrimal campuran besar jinak melekukkan globe (panah terbuka)

dan menggali tulang orbit bertulang (panah tertutup). D, Karsinoma telah

menerobos dinding tengah orbit yang menyebabkan kerusakan tulang (panah

lurus). Panah melengkung, gaung-gaung dari tumor dalam sinus.

43

Gambar 11-23 Teknik imersi melalui kelopak tertutup dengan B-scan (A dan B)

dan A-scan (C dan D) untuk evaluasi tentang luka bagian depan. Sebuah silinder

plastis kecil (yaitu kulit sclera) diletakkan dengan kuat diatas kelopak mata dan

diisi dengan metilselulosa. B, ekogram B-scan menunjukkan luka depan yang

memiliki garis yang jelas (panah melengkung) yang berdekatan dengan

permukaan kelopak mata (L). I, Garis awal yang sesuai dengan muka probe; F,

cairan (metilselulose) pada kulit sclera; panah kecil, gelembung udara. D, A-scan

luka imersi yang sesuai. I, Spike awal sesuai dengan ujung probe; F, cairan

didalam kulit sclera; panah kecil, gelembung udara; L, kelopak mata; panah

besar, luka; P, spike permukaan bagian belakang.

44

Refleksivitas

Refleksivitas dievaluasi dengan mengamati tinggi spike pada A-scan dan

kecemerlangan sinyal pada B-scan. Pada A-scan, dengan menggunakan

pengaturan perolehan Sensitivitas Jaringan, refleksivitas dinilai dengan

menghitung tinggi atau amplitude spike luka internal dalam kaitannya dengan

baseline vitreous (0%) dan bagian atas spike awal (100%). Luka-luka dapat

diklasifikasikan kedalam salah satu kelompok refleksivitas (Gambar 11-24; lihat

juga Tabel 2-3). Jika sebuah luka sangat besar, refleksivitas seharusnya dinilai

dari lebih depan, biasanya dalam 10 sampai 15 mikrodetik pertama spike luka

internal. Hal ini diperlukan untuk menilai refleksivitas sebuah luka secara akurat

karena pelemahan bunyi menyebabkan penurunan secara progresif pada amplitude

spike belakang.

Refleksivitas dapat ditentukan secara lebih tepat dengan mengukur tinggi

spike pada A-scan daripada dengan menghitung kecemerlangan sinyal pada B-

scan. Petugas ekografi seharusnya berhati-hati dalam menilai refleksivitas dari B-

scan karena hal ini tidak menyediakan sebuah pengaturan perolehan terstandar

seperti halnya A-scan yang terstandar dengan Sensitivitas Jaringan. Selanjutnya,

sinyal menampilkan karakteristik seperti gray scale (skala abu-abu), jangkauan

dinamis, garis-garis resolusi, dll, dapat bervariasi dari satu instrument B-scan ke

instrument yang lain. Untuk menilai keberartian dari kecemerlangan sinyal pada

B-scan, perlu untuk membandingkannya dengan jaringan lunak orbit (echo-dense)

yang sangat reflektif dan normal dan rongga vitreous yang kurang reflektif

(echolucent). Refleksivitas internal sebuah luka, dibandingkan dengan jaringan-

jaringan yang diketahui ini, dinilai dalam kaitannya dengan derajat densitas echo

yang berbeda. Informasi kuantitatif paling bermanfaat yang diperoleh dengan B-

scan berada pada luka-luka yang sangat echo-dense (Gambar 11-25) dan yang

echolucent (lihat Gambar 12-34).

Struktur Internal

Struktur internal mengacu kepada derajat variasi dalam arsitektur histologi

didalam luka. Hal ini dievaluasi dengan mencatat perbedaan-perbedaan dalam

45

tinggi dan panjang spike A-scan dan pada suatu tingkatan yang terbatas,

perbedaan pada densitas (kepadatan) echo (gema) pada B-scan. Variasi semacam

itu dapat terjadi didalam satu echogram tunggal atau didalam ekogram yang

berbeda dari luka yang sama. Struktur internal reguler, yang mengindikasikan

arsitektur homogeny, dinyatakan oleh sedikit atau tanpa variasi pada tinggi dan

panjang spike pada A-scan dan sebuah tampilan echo yang seragam pada B-scan.

Sebaliknya, struktur internal yang tidak beraturan, yang mengindikasikan

arsitektur heterogen, dinyatakan dengan perbedaan yang jelas pada tampilan echo

(Gambar 11-26). Pada beberapa kasus, sedikit variasi mungkin ada dan luka dapat

diklasifikasikan sebagai cukup tidak beraturan.

46

Gambar 11-24 Ekogram A-scan terstandar dan histopatologi orbit normal dan empat tumor orbit

yang berbeda (semuanya pada pembesaran 100 X).Ekogram diperoleh dengan sebuah pendekatan

transokuler dan kemunculan balok suara yang tegak lurus dengan sclerum (S) dan tulang orbit (B).

A, jaringan lunak orbit normal. Jaringan heterogen (yang terdiri atas lemak, septum jaringan

penghubung, dan sebagainya) menghasilkan refleksivitas yang sangat tinggi. B, Cavernous

hemangioma. Banyak ruang yang besar dan penuh darah yang menghasilkan refleksivitas tinggi.

C, tumor campuran ganas. Rongga kista kecil banyak yang penuh dengan materi mucinous

menghasilkan refleksivitas medium-tinggi. D, Hemangiopericytoma. Arsitektur histologi yang

cukup heterogen menghasilkan refleksivitas medium (sedang). E, Lymphoma. Luka seluler

homogen padat menghasilkan refleksivitas rendah.

47

Gambar 11-25 Dua contoh bayangan orbit. A, Ekogram B-scan transversal pada

perolehan yang berkurang menunjukkan fokus kalsium kecil (panah) didalam

hemangioma cavernous yang menghasilkan daerah bayangan yang sempit (S)

melalui tumor. B, A-scan yang sesuai pada perolehan yang sedikit berkurang

menunjukkan spike seperti benda asing yang reflektif dari kalsium (panah), yang

diikuti dengan penurunan yang jelas pada tinggi spike (S) akibat bayangan

(arsiran). Perhatikan bahwa tinggi spike tulang orbit (B) juga berkurang. C,

Ekogram B-scan aksial dari pasien lain dengan perak kaca retrobulbar besar

(panah) yang menunjukkan daerh arsir yang luas (S) yang berdekatan dengan

syaraf optik (ON). M, sinyal ganda.

48

Pelemahan Bunyi

Pelemahan bunyi terjadi pada saat energi bunyi (suara) berpencar,

terrefleksi, dan/atau diserap oleh sebuah media tertentu. Hal ini mungkin lebih

nyata pada saat memeriksa melalui kelopak mata yang membengkak, keburaman

dan membran yang padat, atau media yang sangat reflektif seperti tulang, kalsium,

atau benda asing (misalnya, gesper sclera, lihat hal. 109).

Pelemahan bunyi diindikasikan oleh penurunan pada tinggi spike pada A-

scan dan kepadatan (densita) echo pada B-scan. Hal ini dapat terjadi baik didalam

maupun dibelakang luka (dari kiri kekanan pada ekogram). Pada A-scan, sebuah

sudut terbentuk oleh sebuah garis khayal yang ditarik melalui puncak-puncak

spike luka internal dan baseline horisontal ekogram. Hal ini disebut sebagai

“angle kappa” oleh Ossoinig. Semakin curam sudutnya, maka semakin besar

pelemahan bunyinya. Pada B-scan, pelemahan bunyi diindikasikan oleh

penurunan kecemerlangan echo, baik didalam maupun dibelakang sebuah luka

(Gambar 11-127).

Pada saat mengevaluasi angle kappa sebuah luka pada A-scan,

refleksivitasnya pada Sensitivitas Jaringan harus dipertimbangkan. Karena tinggi

spike yang ideal untuk menilai angle kappa sebuah luka berada pada level

medium (sedang), maka dari itu perolehan mungkin perlu diubah. Akibatnya, jika

sebuah luka memiliki refleksivitas internal yang tinggi, maka perolehan mungkin

perlu diturunkan, sedangkan jika sebuah luka reflektif rendah, hal ini perlu

ditambah (Gambar 11-28).

Berbagai substansi, seperti tulang, kalsium, dan sebagian besar benda

asing, biasanya menghasilkan pelemahan bunyi yang sangat kuat (yaitu

bayangan). Pada B-scan, hal ini dapat menghasilkan penurunan yang nyata pada

kekuatan sinyal atau kehampaan sesungguhnya dibelakang luka. Pada A-scan,

bayangan diindikasikan oleh sebuah sudut pelemahan bunyi yang curam (Lihat

Gambar 11-25). Akan tetapi, pada saat sebuah sumber echo yang padat sangat

kecil, maka pelemahan bunyi mungkin halus atau sama sekali tidak ada.

49

Ekografi Kinetik: Konsistensi, Vaskularitas, dan Mobilitas

Ekografi kinetik digunakan untuk penilaian dinamis tentang gerakan dari

atau didalam sebuah luka. Karakteristik kinetik dapat dievaluasi dengan A-scan,

B-scan, dan teknik Doppler, tergantung kepada situasi tertentu.

Konsistensi

Kekerasan (yaitu konsistensi) dari sebuah luka dinila oleh pengujian

kompresibilitas, yang dilakukan oleh A- atau B-scan.

50

Gambar 11-26 Ekogram Transokuler dan histopatologi dari dua tumor dengan

struktur internal beraturan vs. tidak beraturan. Lymphoma (struktur internal

beraturan) menunjukkan tampilan echo internal yang seragam pada B-scan (A)

dan A-scan (B). V, rongga vitreous; S, sclera; L, luka; B, tulang. Histopatologi

lymphoma yang sesuai (C) menunjukkan komposisi seluler yang padat dari tumor

(pembesaran 100 X). Lymphangioma (struktur internal yang tidak beraturan)

menunjukkan variasi yang jelas pada tampilan echo internal pada B-scan (D)

maupun A-scan (E). Panah, permukaan ruang lymphatik. Histopatologi

lymphangioma (F) yang sesuai menunjukkan sifat arsitektur tumor yang tidak

beraturan (pembesaran 100X).

51

Gambar 11-27 Ekogram transokuler dari lymphoma (A dan B) dan hemangioma

(C dan D) menunjukkan derajat pelemahan bunyi yang berbeda. Lymphoma

(pelemahan bunyi yang lemah) menunjukkan penurunan yang minimal pada

kecemerlangan echo pada B-scan (A) dan tinggi spike yang konsisten pada A-scan

(B). V, rongga vitreous; S, sclera; panah, echo tumor internal; P, permukaan

tumor belakang. Hemangioma besar (pelemahan bunyi sedang) menunjukkan

penurunan kecemerlangan echo pada B-scan (C) dan penurunan tinggi spike

tumor internal (panah) pada A-scan (D). B. Tulang.

52

Gambar 11-28 Ekogram transokuler A-scan dari dua tumor reflektif rendah

menunjukkan angle kappa dengan menggunakan setting perolehan yang beberapa

decibel lebih tinggi daripada Sensitivitas Jaringan. Lymphoma pada Sensitivitas

Jaringan (A) dan perolehan yang lebih tinggi (B) menunjukkan tidak adanya angle

kappa yang signifikan dengan meningkatnya perolehan (catat garis horisontal).

Sarcoma pada Sensitivitas Jaringan (C) dan perolehan yang lebih tinggi (D)

menunjukkan angle kappa medium dengan peningkatan perolehan (catat garis

yang menurun). S. Sclera: b, tulang-tulang orbit.

53

Apabila memungkinkan, pendekatan transokuler sebaiknya digunakan untuk

prosedur ini. Yang pertama, dengan pemeriksa yang menggunakan tekanan

minimal terhadap globe, maka balok bunyi (suara) diarahkan tegak lurus ke batas-

batas luka melalui bagiannya yang paling tebal. Tekanan ringan selanjutnya

dikerahkan terhadapmata dengan probe dalam sebuah upaya untuk menekan luka.

Ketika tekanan diberikan, maka laya dipantau untuk menentukan apakah luka

berkurang ukurannya atau menunjukkan sebuah perubahan dalam bentuk atau

arsitektur internal (Gambar 11-29). Dalam maneuver ini, orientasi balok bunyi

mungkin perlu sedikit disesuaikan untuk menjamin bahwa probe tidak bergeser

dari bagian luka yang paling tebal (yang dapat memberikan kesan keliru tentang

kompresibilitas). Untuk sebuah luka bagian depan, mungkin sangat membantu

untuk meletakkan sebuah jari dengan kuat diatas kelopak mata diatas luka untuk

mencegah perpindahan kedepan pada saat uji kompresi (tekanan).

Jika sebuah luka dibatasi pada kelopak mata atau orbit paling epan,

pendekatan paraokuler mungkin diperlukan untuk mengevaluasi konsistensi

(Gambar 11-30). Apabila pendekatan ini digunakan, sebuah luka dapat

dipindahkan ke belakang dan tidak ditekan, maka dari itu menghasilkan kesan

yang keliru tentang konsistensi yang kuat (tepat). Pada kasus ini, pemeriksaan B-

scan bisa jadi lebih membantu karena hal ini menunjukkan perubahan-perubahan

pada bentuk luka dan/atau karakter internal bukan perubahan-perubahan dalam

ukuran.

Vaskularitas

Teknik A-scan dan B-scan mungkin bermanfaat untuk menentukan adanya

tekanan darah didalam sebuah luka. Pasien mengarahkan pandangan kepada

sasaran dan luka ditampilkan pada ketebalan maksimalnya. Ketika probe dan mata

ditahan agar tetap diam, maka echo luka internal diamati dengan adanya sebuah

gerakan kedap-kedip yang cepat dan spontan. Gerakan kedap-kedip ini merupakan

akibat dari aliran darah yang cepat melalui pembuluh darah. Vaskularitas

semacam itu umumnya ada pada banyak luka orbit dan bisa jadi merupakan

54

sebuah faktor penting dalam diferensiasi mereka yang benar (lihat hal. 37 dan

Gambar 13-14 dan 13-20).

Gambar 11-29 Uji kompresi transokuler pada kista inklusi orbit lunak. Gambar

skema dan ekogram menunjukkan kista sebelum (kiri) dan pada saat (kanan)

kompresi. Ingat bahwa penurunan pada ukuran dan perubahan pada bentuk luka

(panah) mengindikasikan konsistensi yang lunak.

55

Gambar 11-30 Uji kompresi paraokuler terhadap kista orbit serum depan besar dengan

A-scan (A) dan B-scan (B). ekogram (foto dibawah) diambil sebelum (sebelah kiri) dan

pada saat (kanan) kompresi. Catat penurunan ukuran luka pada A-scan dan perubahan

pada kontur pada B-scan selama kompresi, yang mengindikasikan konsistensi lunak. C,

Kista; panah, permukaan luka bagian belakang.

56

Gambar 11-31 Pasien yang sedang diperiksa dengan alat Doppler kecil non-

direksional.

Evaluasi Ultrasound Doppler

Instrumentasi Doppler Audio menghasilkan sebuah balok ultrasound yang

terus menerus, juga digunakan untuk menilai aliran darah. Ultrasound Doppler

mendeteksi sebuah pergeseran pada frekuensi darah, yang mengalir baik kearah

maupun menjauh dari balok bunyi. Instrumen Doppler audio paling cocok untuk

mengevaluasi aliran darah didalam tumor-tumor yang terletak dibagian depan

didekat globe dengan menggunakan pendekatan paraokuler. Respon Doppler lebih

sulit untuk ditafsirkan pada saat pendekatan transokuler digunakan karena aliran

darah yang bersaing dari pembuluh-pembuluh didalam retina, choroid, dan syaraf

optik.

57

Sebuah respon Doppler dapat memiliki arah maupun menyebar. Sebuah

respon yang terarah, seperti yang dihasilkan oleh pembuluh darah orbit normal,

hilang segera setelah balok bunyi (suara) bergeser menjauh dari pembuluh darah.

Sebaliknya, sebuah respon yang menyebar, seperti yang dihasilkan oleh sebuah

luka yang divaskulerisasi, tetap ada saat probe digerakkan diatas luka. Pada

beberapa kasus, luka-luka nonvaskuler dapat mendorong pembuluh orbit normal

kedepan, yang menghasilkan respon terarah yang mungkin lebih keras daripada

yang terdeteksi dari daerah orbuit normal kontralateral yang sama.

Luka tersebut pertama-tama diletakkan dengan pendekatan A-scan

paraokuler guna menentukan kedekatannya dengan globe dan tulang seperti

meridian yang ia libatkan. Probe Doppler selanjutnya diletakkan pada kelopak

tertutup yang melapisi luka (Gambar 11-31). Pemeriksa mendengarkan sebuah

respon yang mengindikasikan aliran darah. Probe selanjutnya bergeser mundur

dan maju untuk mengarahkan balok bunyi pada seluruh luka. Maneuver ini

diperlukan untuk menentukan apakah responnya menyebar atau terarah. Sebuah

bunyi pulsatile mengindikasikan aliran arteri, sedangkan sebuah bunyi yang terus

menerus mengindikasikan aliran vena. Jika kedua jneis aliran ada, maka sebuah

respon campuran diperoleh. Perbandingan yang hati-hati seharusnya dibuat

dengan daerah orbit kontralateral yang sama, dengan menggunakan tingkat

volume yang hampir sama pada instrument Doppler.

Doppler aliran warna juga telah ditunjukkan bermanfaat dalam

mengevaluasi dan mendokumentasikan aliran darah didalam luka orbit. Teknik

instrumentasi dan pemeriksaan ini dijelaskan secara rinci pada Bab 14.

58

Gambar 11-32 Ekogram B-scan transokuler tentang hematoma orbit yang

garisnya jelas yang menunjukkan cairan yang bergeser. A, Darah yang berlapis-

lapis (panah) diarahkan miring dengan pasien pada posisi yang berbaring

(bersandar). B, Pergeseran darah berlapis yang jelas (panah) dengan pasien yang

diperiksa ulang pada posisi duduk (posisi probe yang sama seperti pada bagian

atas.

Mobilitas

Mobilitas dari sebuah luka orbit atau gerakan isinya dapat dievaluasi.

Mobilitas luka biasanya paling baik dinilai dengan B-scan dengan mengamati

ekogram ketika pasien berkedip atau mengerjap-ngerjapkan matanya. Saat sebuah

luka bergerak, ia bergerak secara bebas terlepas dari struktur normal

59

disekelilingnya. Lain halnya, sebuah luka yang tidak bergerak yang melekat pada

globe, syaraf optik, otot, atau tulang tidak bergerak maupun bergerak dalam

kaitannya dengan struktur normal.

Tiga jenis gerakan nonvaskuler dapat terjadi didalam sebuah luka. Salah

satunya adalah pergeseran level cairan yang disebabkan oleh perubahan pada

posisi tubuh. Hal ini dapat terlihat pada luka-luka seperti lymphangioma dengan

pendarahan, hematoma, dan kista (Gambar 11-32). Tipe gerakan lainnya adalah

gerakan seperti konfeksi yang terus menerus yang kadang-kadang diamati pada

kolesterol didalam sebuah kista hematik. Gerakan ini hampir sama dengan

gerakan kolesterol didalam sebuah pelepasan retinal yang telah lama ada (lihat

hal. 37 dan Gambar 3-25). Sebuah tipe gerakan yang ketiga adalah gerakan

(aftermovement) struktur tidak padat (misalnya septum didalam lymphangioma

atau isi kista). Hal ini hampir sama dengan gerakan (aftermovement) yang diamati

dengan membrane-membran pada globe (lihat hal 36 dan Gambar 2-27).

60