exos con elevadores y forceps

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Principios de la exodoncia| II |Parte Principios de la exodoncia simple Captulo | 7 |

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valvas de los frceps suelen ser ms estrechas en sus extremos, y se ensanchan progresivamente. Cuando se utilizan frceps, debe realizarse un esfuerzo consciente para empujar sus extremos hacia el espacio del ligamento periodontal a nivel de la cresta sea, con el fin de expandir el hueso y forzar el diente fuera del alveolo (fig. 7-39). El principio de la cua es til tambin cuando se utiliza un botador recto para luxar un diente de su alveolo. Se empuja un botador pequeo en el espacio del ligamento periodontal, que desplaza la raz hacia el plano oclusal y sale del alveolo (fig. 7-40).

La tercera mquina utilizada en la extraccin de dientes es la rueda y eje, la cual se identifica ms estrechamente con el botador triangular o en forma de bandern. Cuando se deja en la apfisis alveolar una raz de un diente multirradicular, se coloca un botador triangular, por ejemplo de

Cryer, dentro del alveolo, y se gira. El mango sirve entonces como eje, y la punta del botador triangular acta como la rueda, que se engarza en el diente y lo luxa para extraerlo del alveolo (fig. 7-41).

PRINCIPIOS DE UTILIZACIN DEL BOTADOR Y LOS FRCEPS

El instrumental fundamental utilizado para extraer un diente de su apfisis alveolar es el botador y el frceps de extraccin. Los botadores ayudan a luxar un diente, y los frceps continan el proceso por medio de la expansin del hueso y la rotura de la insercin periodontal. El

Figura 7-29 Cuandoelcirujanoestsentado,secolocaalpacientelomsbajoposible,demodoquesubocaestaniveldelcododelcirujano.

Figura 7-30 Paralaextraccindedientessuperiores,elpacienteseinclinahaciaatrsunos60grados.Laposicindelamanoyelfrcepseslamismaqueparalaextraccinconelcirujanodepie.

Figura 7-31 Paralaextraccindedientesinferiores,elcirujanosujetalosfrcepsconlamanopordebajo.

Figura 7-32 Paralaextraccindedientesposteroinferiores,lamanodelcirujanopuedesujetarelfrcepsdesdearriba.

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Principios de la exodoncia| II |Parte

objetivo del frceps es doble: por un lado, la expansin del alveolo seo mediante el uso de las valvas con forma de cua del frceps y los movimientos del propio diente con el frceps; y por otro lado, la extraccin del diente de su alveolo.

El botador dental est formado por un mango, un tallo y una hoja. El mango suele estar alineado con el tallo y es lo suficientemente grande para que pueda sujetarse con la palma de la mano. El botador tambin puede tener zonas planas para ayudar a los dedos que lo sujetan a guiarlo mejor. El mango tambin puede ser perpendicular al tallo (botadores en T). El tallo conecta el mango con la hoja. Estas pueden ser rectas, triangulares (Cryer), curvas (Potts) o puntiagudas (pico de Crane).

Figura 7-33 Paralaextraccindedientesanteriores,elcirujanosecolocadetrsdelpaciente,demodoquelamandbulaylaapfisisalveolarpuedansujetarseconlaotramanodelcirujano.

Figura 7-34 Laposicinpordetrsdelpacientepuedeutilizarseparalaextraccindedientesposteroinferiores.Lamanosecolocabajoelfrcepsparaunmximocontrol.

Figura 7-35 Cuandoseutilizaelfrcepsdetipoingls,laposicinpreferidaespordetrsdelpaciente.

Figura 7-36 Lapalancadeprimeraclasetransformafuerzaspequeasconmovimientoamplioenunmovimientopequeocongranfuerza.

Figura 7-37 Enlaextraccindeestepremolarinferiorsehasituadounpuntodeapoyoeneldiente,queoriginaunapalancadeprimerorden.CuandoseinsertaunpicodeCraneenelpuntodeapoyoyseaplicanlasfuerzasendireccinapical(A),eldientesedesplazaensentidooclusaldesdeelalveoloutilizndoseelhuesoalveolarvestibularcomofulcro(B).

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Los frceps pueden aplicar cinco movimientos principales para luxar el diente y expandir el alveolo. El primero es la presin apical, que consigue dos objetivos: en primer lugar, aunque el diente se desplaza mnimamente en direccin apical, el alveolo dental se expande mediante la insercin de las valvas en el espacio periodontal (fig. 7-42), de este modo la presin apical del frceps en el diente origina una expansin sea; y el segundo logro de la presin apical es que el centro de rotacin del diente se desplaza apicalmente. Dado que el diente se mueve en res-puesta a la fuerza que el frceps ejerce sobre l, el frceps se convierte en un instrumento de expansin. Si el fulcro es alto (fig. 7-43), se realiza ms fuerza en la regin apical del diente, lo que aumenta la probabilidad de fracturar el pice radicular. Si las valvas del frceps se empujan hacia el espacio periodontal, el centro de rotacin se desplaza en sentido apical, lo cual resulta en un mayor movimiento de las fuerzas de expansin en el borde crestal y una menor fuerza que desplaza el pice del diente en sentido lingual (fig. 7-44). Este proceso disminuye la posibilidad de fracturar el pice radicular.

Figura 7-41 Botadortriangularrealizandounmovimientoderotacinamododepalanca(ruedayeje)paraextraereldientedesualveolo.

Figura 7-40 Botadorrectopequeoutilizadocomocuaparaquitarlarazdeldientedesualveolo.

Figura 7-39 Lasvalvasdelosfrcepsactancomocuasparaexpandirelhuesoalveolarydesplazareldienteendireccinoclusal.

Figura 7-42 Losfrcepsdeextraccindebencolocarseconunapresinapicalconsistenteparaexpandirelhuesocrestalydesplazarelcentroderotacintancercadelpicecomoseaposible.

Figura 7-38 Lacuapuedeutilizarseparaexpandir,dividirydesplazarporcionesdelmaterialquelaaloja.

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El segundo movimiento o acto de presin importante aplicado por el frceps es la fuerza vestibular. La presin vestibular da lugar a la expansin de la tabla vestibular, particularmente en la cresta del reborde (fig. 7-45). Aunque la presin vestibular origina fuerzas de expansin en dicha cresta, es importante recordar que tambin causa presin lingual a nivel apical. Por lo tanto, una fuerza excesiva puede fracturar el hueso vestibular o causar una fractura de la porcin apical de la raz.

En tercer lugar, la presin lingual o palatina es similar al concepto de presin vestibular, pero est orientada a expandir el hueso crestal por la cara lingual y, al mismo tiempo, evitar una presin excesiva en el hueso apical por la cara vestibular (fig. 7-46).

En cuarto lugar, la presin rotacional, como su nombre indica, rota el diente, lo cual origina cierta expansin interna del alveolo y el desgarro de los ligamentos periodontales. Los dientes con races cnicas nicas

(como los incisivos superiores y los premolares inferiores) y los que tienen races que no son curvas, son los ms propensos a ser luxados por esta tcnica (fig. 7-47). Es ms probable que los dientes que tienen races que no son cnicas o que son multirradiculares (especialmente si esas races son curvas) se fracturen bajo este tipo de presin.

Finalmente, las fuerzas de traccin son tiles para extraer el diente del alveolo una vez que se haya conseguido una expansin sea adecuada. Como se ha expuesto anteriormente, no se deben arrancar los dientes de sus alveolos. Las fuerzas de traccin deben limitarse a la fase final del proceso de extraccin y deben ser cuidadosas (fig. 7-48). Si se necesita una fuerza excesiva, deben volver a realizarse otras maniobras para mejorar la luxacin radicular.

En resumen, para la extraccin de dientes se pueden aplicar varias fuerzas. Una fuerza apical intensa es siempre til, y debe ser aplicada

Figura 7-43 A,Sielcentroderotacin(*)noestlosuficientementecercadelpice,seencuentraensentidodemasiadooclusal,loqueoriginaunmovimientoexcesivodelpicedeldiente. B,Movilidadexcesivadeunpiceradicularcausadaporuncentroderotacin(*)altoquedalugaraunafracturadedichopice.

Figura 7-44 Silosfrcepssesitanhaciaelpice,elcentroderotacin(*)sedesplazaapicalmenteysegeneranpresionesapicalesmenores(A).Estodalugaraunaexpansinmayordelacorticalvestibular,menormovimientodelpicedeldientey,portanto,menorprobabilidaddefracturaradicular(B).

Figura 7-45 Lapresinvestibularaplicadasobreeldienteexpandirlatablacorticalvestibularhaciaelhuesocrestal,conciertaexpansinlingualenelpicedeldiente.Asterisco,centroderotacin.

Figura 7-46 Lapresinlingualexpandirlatablacorticallingualenlazonacrestalyexpandirligeramenteelhuesovestibularenelreaapical.Asterisco,centroderotacin.

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siempre que los frceps se adapten al diente. La mayora de los dien-tes se extraen mediante una combinacin de fuerzas vestibulares y linguales (palatinas). Dado que el hueso vestibular del maxilar suele ser ms delgado y que el hueso palatino presenta una cortical sea ms gruesa, los dientes superiores se suelen extraer mediante fuerzas vestibulares ms intensas y fuerzas palatinas menos potentes. En la mandbula, el hueso vestibular es ms delgado desde la lnea media en direccin posterior, hacia la zona de los molares. Por tanto, los incisivos, caninos y premolares se extraen fundamentalmente como resultado de una intensa fuerza vestibular y una presin lingual menos potente. Los molares inferiores tienen un hueso vestibular ms grueso y suelen requerir una presin lingual ms intensa que los otros dientes de la boca. Como ya se ha mencionado, las fuerzas rotacionales son tiles para los dientes unirradiculares que tienen races cnicas sin curvaturas pronunciadas al final de la raz. Los incisivos superiores, particularmente los incisivos centrales, y los premolares inferiores (es-pecialmente el segundo premolar) son los ms indicados para realizar fuerzas rotacionales.

PROCEDIMIENTOS PARA LA EXODONCIA CERRADA

Un diente erupcionado puede extraerse utilizando una de las dos tcnicas principales: cerrada o abierta. La tcnica cerrada es tambin conocida como tcnica simple, y la tcnica abierta se conoce tambin como tcnica quirrgica o de colgajo. En esta seccin se aborda la tcnica de extraccin cerrada; la abierta se presenta en el captulo 8.

La tcnica cerrada es la que se utiliza ms frecuentemente, y es en la que se piensa en primer lugar para casi cualquier extraccin. La tcnica abierta se emplea cuando el cirujano considera que podra hacer falta una fuerza excesiva para extraer el diente, cuando se ha perdido una parte sustancial de la corona o esta est cubierta por tejido, o cuando el acceso a la raz de un diente es difcil, como cuando existe una corona frgil.

La tcnica correcta para cualquier situacin llevara a una extraccin atraumtica; la tcnica errnea suele dar lugar a una exodoncia excesi-vamente traumtica y prolongada.

Independientemente de cul sea la tcnica escogida, los tres requisitos fundamentales para una buena exodoncia siguen siendo los mismos: acceso y visualizacin del campo quirrgico adecuados; un recorrido libre de obstculos para la extraccin del diente, y el uso de fuerza con-trolada para luxar y extraer el diente.

Para extraer el diente del alveolo suele ser necesario expandir las paredes seas alveolares para permitir a la raz del diente un recorrido libre de obstculos, y es necesario desgarrar las fibras del ligamento periodontal que anclan al diente dentro del alveolo. Estos dos objeti-vos pueden conseguirse mediante el uso de botadores y frceps como palancas y cuas con fuerza constantemente creciente.

El procedimiento de la exodoncia cerrada se compone de cinco pasos generales:

Paso 1: desprendimiento de la insercin de tejido blando en la porcin cervical del diente. El primer paso a la hora de extraer un diente mediante la tcnica de exodoncia cerrada es separar los tejidos blandos de alre-dedor del diente con un instrumento cortante, como una hoja de bis-tur o el extremo cortante del periosttomo del n. 9 (fig. 7-49). El propsito del despegamiento de las partes blandas del diente es doble. En primer lugar, permite al cirujano comprobar la profundidad de la anestesia conseguida. Cuando se ha realizado este paso, el dentista informa al paciente que la ciruga va a comenzar y que el primer paso ser la separacin de las partes blandas del diente. En este paso se siente una pequea presin, pero sin sensacin de molestia o brusquedad. El cirujano comienza entonces el procedimiento de despegamiento del tejido blando, delicadamente al principio y con fuerza creciente

Figura 7-47 Fuerzasrotacionales,tilesparadientesconracescnicas,comolosincisivossuperioresylospremolaresinferiores.

Figura 7-48 Lasfuerzasdetraccinsontilesparalaextraccinfinaldeldientedelalveolo.Siempredebenserfuerzaspequeas,porquenosetiradeldiente.

Figura 7-49 Periostotmoutilizadoparaliberarlainsercingingivalentreeldienteylapapilainterdental.(PorcortesadelDr.EdwardEllisIII.)

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despus. El segundo motivo por el que el tejido blando se despega es para permitir al botador y al frceps situarse ms apicalmente, sin interferencia u obstculo de los tejidos blandos de la enca. A medida que las partes blandas se despegan del diente se levantan ligeramente, lo que incrementa el ancho del surco gingival y permite la entrada fcil del extremo con borde biselado de las valvas del frceps. La papila gingival adyacente del diente debe separarse tambin para impedir su lesin por la insercin del botador recto.

Paso 2: luxacin del diente con un botador. La luxacin del diente se realiza con un botador dental, generalmente el recto. Para la expansin y la dilatacin del hueso alveolar y el desgarro del ligamento periodontal es necesario que el diente se luxe de distintos modos. El botador recto se inserta perpendicularmente al diente dentro del espacio interdental, despus de separar la papila interdental (fig. 7-50). A continuacin se gira de modo que la porcin inferior de la hoja descanse en el hueso alveolar, y la porcin superior u oclusal se gira hacia el diente que va a extraerse (fig. 7-51). El movimiento fuerte, lento y vigoroso del mango desplaza el diente hacia atrs, lo que conlleva cierta expansin del hueso alveolar y el desgarro del ligamento periodontal. Si el diente est intacto y en contacto con dientes estables anteriores y posteriores a l, la can-tidad de movimiento conseguida con el botador recto ser mnima. La utilidad de este paso es mayor si el paciente no tiene un diente posterior al diente que va a extraerse, o si est roto hasta el punto que las coronas no frenan el movimiento del diente.

En ciertas situaciones, el botador puede girarse en la direccin opues-ta, consiguindose as un desplazamiento del diente ms vertical, lo que puede resultar en una extraccin completa del mismo (fig. 7-52).

La luxacin de un diente con un botador recto debe llevarse a cabo con cautela. Una fuerza excesiva puede lesionar e incluso desplazar los dientes adyacentes a aquellos que van a extraerse. Esto es especialmente cierto si los dientes adyacentes tienen grandes restauraciones o caries. Este es solamente el paso inicial en el proceso de extraccin. A continua-cin, el botador recto pequeo se inserta en el espacio periodontal, en la arista mesiovestibular. El botador se desplaza apicalmente mientras se rota hacia atrs y adelante, ayudando a la luxacin del diente con su accin de cua a medida que se desplaza apicalmente. Una accin similar con botador puede realizarse en la arista distovestibular. Cuando el giro del botador recto pequeo llega a ser demasiado fcil, se utiliza un botador ms grande para obtener el mismo avance hacia el pice. Con frecuencia, el diente se luxar lo suficiente para que el frceps lo extraiga fcilmente.

Paso 3: adaptacin del frceps al diente. Se escogen los frceps apropia-dos para el diente que hay que extraer. Las valvas de los frceps deben tener una forma que se adapte anatmicamente al diente en sentido

apical desde la lnea cervical, es decir, a la superficie de la raz. (Las escasas excepciones a esto incluyen los llamados cuernos de vaca.) Los frceps se adaptan al diente de modo que sus valvas sujetan la raz por debajo del tejido blando despegado (fig. 7-53). La valva lingual suele adaptarse en primer lugar, y a continuacin la vestibular. Se ha de tener la precaucin de confirmar que las valvas del frceps estn bajo el tejido blando, y que no sujetan un diente adyacente. Una vez que el frceps se ha posicionado en el diente, el cirujano sujeta el mango por su parte final para aprovechar al mximo la ventaja mecnica y el control (fig. 7-54).

Si el diente est en una mala posicin, de modo que el frceps habi-tual no puede sujetarlo sin lesionar los dientes adyacentes, debe utilizarse otro frceps con las valvas ms estrechas. Generalmente, los frceps de races superiores pueden ser tiles para los dientes inferiores anteriores con apiamiento (fig. 7-55).

Las valvas de los frceps deben sujetarse paralelas al eje mayor del diente, de modo que las fuerzas generadas por la aplicacin de presin en el mango del frceps puedan transmitirse a lo largo del eje mayor del

Figura 7-50 Botadorpequeoyrectoinsertadoperpendicularaldientetraslaseparacindelapapila.(PorcortesadelDr.EdwardEllisIII.)

Figura 7-51 Mangodelbotadorrectopequeo,giradodemodoquelacaraoclusaldelahojaestcolocadahaciaeldiente.Lamanosemuevetambinensentidoapicalparaayudaraluxareldiente.

Figura 7-52 Mangodelbotador,quepuedegirarseendireccinopuestaparadesplazaranmseldientedelalveolo.Estopuedellevarseacabonicamentesinohayundienteadyacenteporlacaradistal.

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diente para una eficacia mxima a la hora de dilatar y expandir el hueso alveolar. Si las valvas no estn paralelas al eje mayor del diente, aumenta la probabilidad de que la raz del diente se fracture.

Los frceps son empujados hacia el pice lo mximo posible para sujetar la raz del diente lo ms apicalmente que se pueda. De este modo se logran dos cosas: en primer lugar, las valvas del frceps actan como cuas para dilatar el hueso crestal por la cara vestibular y lingual. En segundo lugar, forzando las valvas apicalmente, el centro de rotacin (o fulcro) de las fuerzas aplicadas al diente se desplaza hacia el pice de este, lo que aumenta la eficacia de la expansin sea y reduce la probabilidad de fracturar el pice del diente.

En este momento, la mano del cirujano debe sujetar el frceps firme-mente, con la mueca bloqueada y el brazo mantenido contra el cuerpo, preparado para aplicar fuerza con el hombro y el brazo sin ninguna

presin de la mueca. El cirujano debe permanecer de pie y erguido, con los pies cmodamente separados.

Paso 4: luxacin del diente con los frceps. El cirujano comienza a luxar el diente aplicando los movimientos comentados anteriormente. La mayor parte de la fuerza se dirige hacia el hueso ms delgado y, por tanto, ms dbil. As, con todos los dientes inferiores y todos los superiores con excepcin de los molares, el mayor movimiento es en sentido ves-tibular (es decir, hacia la capa ms fina de hueso). El cirujano utiliza una fuerza lenta y constante para desplazar el diente vestibularmente, en vez de una serie de movimientos rpidos y pequeos que hacen poco para expandir el hueso. El movimiento es lento y pausado, y la fuerza se incrementa gradualmente. El diente se desplaza entonces de nuevo en sentido contrario, con presin lenta, fuerte y pausada. A medida que el hueso alveolar comienza a expandirse, los frceps son recolocados apicalmente con un movimiento intenso y pausado, lo que origina una expansin adicional del hueso alveolar y desplaza an ms el centro de rotacin apicalmente. Las presiones vestibulares y linguales continan expandiendo el alveolo. Para algunos dientes, se utilizan entonces pe-queos movimientos rotacionales para ayudar a expandir el alveolo y desgarrar la insercin periodontal.

Los cirujanos principiantes tienen tendencia a aplicar una presin inadecuada durante un perodo de tiempo insuficiente. Deben des-tacarse de nuevo los tres factores siguientes: en primer lugar, los frceps se colocarn en la situacin ms apical que sea posible y se recolocarn peridicamente durante la extraccin; en segundo lugar, las fuerzas aplicadas en las direcciones lingual y vestibular deben ser presiones lentas y pausadas, y no vaivenes entrecortados; y en tercer lugar, debe mantenerse la fuerza durante varios segundos para permitir que el hueso se expanda. Debe recordarse que no hay que tirar de los dientes, sino que se deben luxar delicadamente del alveolo una vez que la apfisis alveolar haya sido suficientemente expandida.

Paso 5: extraccin del diente del alveolo. Una vez que el hueso alveolar se ha expandido suficientemente y el diente se ha luxado, puede aplicarse una ligera fuerza de traccin, generalmente en direccin vestibular. Las fuerzas de traccin deben ser mnimas, porque este es el ltimo movimiento que se usa una vez la apfisis alveolar se ha expandido suficientemente y que el ligamento periodontal est completamente seccionado.

Debe recordarse que la luxacin del diente con el frceps y la ex-traccin del diente del hueso son pasos independientes en la extraccin. La luxacin est dirigida hacia la expansin del hueso y la rotura del ligamento periodontal. El diente no se extrae del hueso hasta que se han logrado estos dos objetivos. El cirujano principiante debe com-prender que la funcin principal de los frceps no es extraer el diente, sino ms bien expandir el hueso de modo que el diente pueda ser extrado.

En el caso de los dientes mal posicionados o cuya posicin en la apfisis alveolar es poco habitual, la luxacin con el frceps y la extraccin deben realizarse con trayectorias tambin poco habituales. El cirujano debe percibir en qu direccin quiere moverse el diente y ser capaz de moverlo en esa direccin. Una evaluacin y planificacin preoperatorias cuidadosas ayudan a orientar esta determinacin du-rante la exodoncia.

Importancia de la mano de apoyo

Durante el uso de los frceps y los botadores para luxar y extraer los dientes, es importante que la mano contraria del cirujano intervenga activamente en el procedimiento. Para el diestro, la mano izquierda tiene diversas funciones. Se utiliza para separar los tejidos blandos de las meji-llas, los labios y la lengua para proporcionar una visualizacin adecuada del rea quirrgica. La mano izquierda ayuda a proteger otros dientes del frceps, en el caso de que se suelte repentinamente del alveolo. Ayuda a estabilizar la cabeza del paciente durante el procedimiento de extraccin. En algunas situaciones se necesita mucha fuerza para expandir un hueso alveolar duro y, por lo tanto, la cabeza del paciente exige ayuda activa

Figura 7-53 Extremosdelasvalvasdelfrceps,empujadasensentidoapicalbajolostejidosblandos.(PorcortesadelDr.EdwardEllisIII.)

Figura 7-54 Mangosdelfrceps,sujetosporsusextremosparaaprovecharalmximolaventajamecnicayelcontrol.A,Frcepsuniversalessuperiores.B,Frcepsuniversalesinferiores.

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para mantenerse firme. La mano contraria, y a veces tambin el brazo, es importante en la sujecin y estabilizacin de la mandbula cuando se extraen dientes inferiores. Con frecuencia es necesaria para aplicar una presin considerable para expandir un hueso mandibular duro, y tales fuerzas pueden causar molestias e incluso lesiones de la ATM, a menos que una mano firme las contrarreste. Se utiliza tambin un abrebocas colocado en el lado contrario para ayudar a sujetar la mandbula en esta situacin. Finalmente, la mano contraria sujeta la apfisis alveolar y proporciona informacin tctil al cirujano en relacin con la expansin de aquella durante el perodo de luxacin. En algunas situaciones es imposible que la mano contraria realice todas estas funciones al mismo tiempo, as que el cirujano necesita un auxiliar que le ayude en algunas de ellas.

El papel del auxiliar durante la exodoncia

Para que la ciruga se realice de forma satisfactoria es til contar con un auxiliar cualificado. Durante la extraccin, el auxiliar desempea una variedad de papeles importantes que contribuyen a que la experiencia quirrgica no resulte traumtica para el paciente. El auxiliar ayuda al cirujano a visualizar y a acceder a la zona quirrgica separando las partes blandas de la mejilla y la lengua, de modo que el cirujano tenga una visin sin obstculos del campo quirrgico. Incluso durante una extraccin cerrada, el auxiliar separa el tejido blando de modo que el cirujano pueda colocar el instrumental para despegar la insercin de los tejidos blandos y adaptar el frceps al diente del modo ms eficaz.

Otra actividad importante del auxiliar es la aspiracin de sangre y saliva, as como la irrigacin de soluciones durante el procedimiento quirrgico; la aspiracin impide que los lquidos se acumulen y permite la adecuada visualizacin del campo quirrgico. La aspiracin tambin es importante para la comodidad de los pacientes, porque la mayora de ellos son incapaces de tolerar la acumulacin de sangre u otros lquidos en la garganta (fig. 7-55).

Durante la exodoncia, el auxiliar tambin debe ayudar a proteger los dientes de la arcada antagonista, lo que es especialmente importante a la hora de extraer dientes posteriores inferiores. Si se necesitan fuerzas de traccin para extraer un diente inferior, en ocasiones este diente se desprende bruscamente y el frceps golpea los dientes superiores, con posible fractura de una cspide. El auxiliar debe sostener el aspirador o colocar un dedo sobre los dientes superiores para protegerlos de un golpe inesperado.

Durante la extraccin de dientes inferiores es importante que el auxiliar sujete la mandbula durante la aplicacin de las fuerzas de extraccin. El cirujano que est utilizando la mano para separar los tejidos blandos puede no ser capaz de sujetar la mandbula. En tal caso,

la intervencin del auxiliar es importante para estabilizar la mandbula con el objetivo de evitar molestias en la ATM. En la mayor parte de las ocasiones el cirujano estabiliza la mandbula, lo que hace que esta funcin sea menos importante para el auxiliar.

El auxiliar tambin proporciona apoyo psicolgico y emocional al paciente, lo que le ayuda a aliviar su ansiedad durante la anestesia y la ciruga. Para ganarse la confianza del paciente y conseguir su coopera-cin, es importante utilizar un lenguaje positivo y establecer contacto fsico durante la preparacin y la realizacin de la ciruga. El auxiliar debe evitar realizar comentarios casuales y a la ligera que puedan aumentar la ansiedad del paciente y disminuyan su cooperacin.

TCNICAS ESPECFICAS PARA LA EXTRACCIN DE CADA DIENTE

En esta seccin se describen tcnicas especficas para la extraccin de cada diente. En algunas situaciones se agrupan varios dientes (por ejem-plo, los superiores anteriores) porque la tcnica para su extraccin es esencialmente la misma.

Dientes superiores

En la posicin correcta para la extraccin de los dientes superiores iz-quierdos o anteriores, el dedo ndice izquierdo del cirujano debe separar los tejidos del labio y la mejilla; el pulgar debe descansar sobre la cara palatina de la apfisis alveolar (fig. 7-56). De este modo, la mano izquier-da puede separar el tejido blando de la mejilla, estabilizar la cabeza del paciente, sujetar la apfisis alveolar y proporcionar informacin tctil al cirujano acerca del progreso de la extraccin. Cuando se utiliza dicha posicin durante la extraccin de un molar superior, el cirujano puede verificar frecuentemente con la mano izquierda que la raz palatina se desprende de la apfisis alveolar antes de sentirlo con el frceps o la mano que realiza la extraccin. Para el lado derecho, el dedo ndice se coloca sobre el paladar y el pulgar sobre la cara vestibular.

Incisivos. Los incisivos superiores se extraen con el frceps universal superior (n. 150), aunque pueden utilizarse otros frceps. Estos dientes generalmente tienen races cnicas, de modo que los laterales son lige-ramente ms largos y ms delgados. Es ms probable que los incisivos laterales presenten una curvatura distal en el tercio apical de la raz, que se debe confirmar mediante radiografas antes de extraer el diente. El hueso alveolar es delgado por el lado vestibular y ms duro por el lado palatino, lo que indica que la expansin de la apfisis alveolar ser

Figura 7-55 MientraselcirujanosujetalapiezademanoyelseparadordeMinnesota,elauxiliarirrigapararefrescarlazonayaspira.(PorcortesadelDr.EdwardEllisIII.)

Figura 7-56 Extraccindedientesposterosuperioresdelladoizquierdo.Eldedondiceseparaellabioylamejilla,ysujetalaapfisisalveolarporsucaravestibular.Elpulgarsecolocaporelladopalatinodedichaapfisisparasusujecin.Lacabezasefijadeestemodo,yseobtieneinformacintctilsobreeldienteylosmovimientosdelhueso.

8.1.2. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES

CON BOTADORES

Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la sindesmotoma y para luxar el diente a extraer como paso previo

al uso de los frceps. En ocasiones, sta puede llegar a ser completada con este mismo instrumental que es especialmente til para la

extraccin de restos radiculares.

Los botadores suelen aplicarse a la extraccin de dientes unirradiculares o multirradiculares si stos tienen las races fusionadas y

cnicas (es como si fuera una nica raz). El uso de los elevadores es interesante cuando se realizan tcnicas quirrgicas, es decir,

cuando se levanta un colgajo y se efecta una ostectoma. Pero vamos a estudiar ahora el uso de los elevadores conservando la

integridad del alvolo y del tejido gingival.

Las indicaciones para la exodoncia con elevadores sin ostectoma previa son:

- Extracciones de dientes monorradiculares, con races rectas, sin bifurcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis, o de restos

radiculares en las mismas condiciones. En este apartado se podran incluir los dientes multirradiculares que tienen las races fusionadas

y poco retentivas.

- Extracciones de races de dientes multirradiculares que pueden estar ya separadas o cuya odontoseccin habr que realizar

previamente.

Los tipos de elevadores que pueden utilizarse y los principios fsicos que rigen su aplicacin han sido ya comentados en el captulo 6.

8.1.2.1. Extraccin de dientes monorradiculares:

En estos casos se suelen utilizar botadores rectos, que actuando como palanca consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica,

pudiendo ejercer tambin la accin de cua. Los tiempos de extraccin sern analizados a continuacin:

8.1.2.1.1. Aplicacin del botador

El instrumento se introduce realizando pequeos movimientos de rotacin hasta alcanzar el punto til de aplicacin deseada, momento

en el cual la cara plana o cncava de la hoja del botador entra en contacto con el diente.

La meta es colocar el botador entre la pared del alvolo y el lado ms elevado de la raz, excavando incluso la pared sea para poder

apalancar bien, evitando as el riesgo de aplicar presin sobre el fragmento dentario en sentido apical.

8.1.2.1.2. Luxacin

Aplicando el elevador en el espacio periodontal entre la raz y la pared sea del alvolo, ste acta como cua, y si realizamos esta

accin alrededor de toda la circunferencia del diente a extraer, conseguiremos su luxacin. Los movimientos de rotacin del botador -

hacia la derecha e izquierda- y de impulsin se irn repitiendo hasta conseguir la movilizacin del diente. El botador puede colocarse

paralelo al eje longitudinal del diente y ejercer movimientos hacia apical con el fin de actuar como cua o palanca. Tambin se puede

situar el elevador recto en el rea interdental, en ngulo recto con el eje dentario, con el fin de ejercer la accin de palanca con punto

de apoyo en el tabique seo interdental

8.1.2.1.3. Exodoncia

Una vez luxado el diente o la raz se amplan los movimientos rotatorios y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de

primer gnero. De esta manera se desplaza el diente en la direccin de menor resistencia, que generalmente es hacia mesial o distal,

consiguiendo as su avulsin. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el tercio gingival de la raz (accin de cua), se lleva el

botador hacia palatino, y con un punto de apoyo seo se luxa y elimina la raz (palanca de primer gnero) (figura 8.6).

Durante la aplicacin de los botadores es muy importante cogerlos adecuadamente y colocar las manos en la forma correcta a fin de

controlar las maniobras de extraccin y tambin para evitar posibles escapes del instrumento o movimientos bruscos que podran

producir lesiones iatrognicas, especialmente de las partes blandas vecinas.

8.1.2.2. Extraccin de dientes multirradiculares

En estos casos se utilizan botadores rectos y en T tipo Winter o Pott; generalmente, su uso est destinado a la extraccin de restos

radiculares excepto si no tienen las races fusionadas y de forma cnica, hecho que sucede a menudo en los cordales superiores e

inferiores.

Al intentar realizar la extraccin de restos radiculares de un diente multirradicular, como un molar superior o inferior, podemos

encontrar dos eventualidades:

- Que las races estn separadas entre s y que, por tanto, cada raz constituya un elemento nico. Cuando las races estn

completamente separadas, puede aplicarse con gran efectividad la accin de palanca de los botadores. La fuerza que se haga con el

elevador debe estar bajo nuestro control y la parte activa debe ejercer su presin en la direccin correcta procurando que la raz siga

la va de menor resistencia.

- Que las races estn unidas por una mayor o menor cantidad de tejido dentario.

8.1.2.2.1. Restos radiculares separados en el maxilar superior

Los molares superiores tienen tres races y, si stas estn separadas, se empezar la exodoncia por la raz distovestibular (DV), se

seguir por la mesiovestibular (MV) y se finalizar con la palatina.

Se coloca el botador en el espacio periodontal entre la cara distal de la raz DV y la cara mesial del molar contiguo que actuar de punto

de apoyo. Iremos haciendo movimientos de rotacin de poca amplitud hasta alcanzar el punto de aplicacin adecuado. En este

momento usaremos el instrumento como palanca, apoyndonos en el borde alveolar o en un diente vecino, que actuar de punto de

apoyo o fulcro, y luxaremos la raz hacia la zona de menor resistencia, que casi siempre suele ser la cara vestibular, con lo que

conseguiremos la avulsin completa de la raz.

Proseguiremos la exodoncia con la aplicacin del botador en la cara mesial de la raz MV realizando las acciones descritas hasta su

extraccin (figura 8.7).

Una vez conseguida la extraccin de las dos races vestibulares y con ambos alvolos vacos, se extrae la raz palatina, para lo cual se

introduce el botador en el espacio periodontal entre la cara vestibular de dicha raz y la pared palatina del tabique seo interradicular.

Si la raz est cubierta total o parcialmente por ste, ser preciso eliminarlo con escoplo, fresado o con el mismo elevador, a fin de

poder aplicarlo correctamente. Luxamos la raz hacia el lado palatino accionando el botador como palanca.

Debido a la relacin tan ntima que suele existir entre los pices dentarios y el seno maxilar, se recomienda no aplicar una presin

directa sobre la raz. Es muy importante dar una va de salida hacia abajo con el fin de no introducir la raz en el seno maxilar (figura

8.8).

8.1.2.2.2. Restos radiculares separados en la mandbula

Se inicia la exodoncia por la raz mesial, para lo cual se coloca el botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa

del diente anterior. Usaremos un botador recto de hoja fina, y aplicndole movimientos de rotacin ligeros, desplazaremos la raz hacia

distal. Finalizamos la luxacin dirigiendo la parte pasiva del instrumento hacia delante con apoyo del tabique seo proximal, con lo que

conseguiremos elevar la raz de su alvolo que ser posteriormente eliminado. Tambin podemos emplear un elevador tipo Winter o

Pott, ya sea colocado entre las dos races separadas y con un punto de apoyo sobre una de las races, o colocndolo en el rea

interdentaria proximal.

Una vez completada la extraccin de la raz mesial, y disponiendo de su alvolo vaco podremos utilizar los elevadores en T de Pott,

Winter o Barry. Si no existe tabique interradicular, se introduce la punta del botador en el alvolo mesial vaco colocando su cara plana

contra la pared mesial de la raz distal, y girando con fuerza el mango, se eleva sta de su alvolo. Utilizaremos el botador derecho o

izquierdo segn el caso y el diente de que se trate. Si hay tabique interradicular, ste deber ser eliminado con fresa, gubia, escoplo o

con el mismo botador para poder as aplicar su punta directamente a la cara mesial de la raz distal. Seguidamente haremos la extraccin

de la raz mesial (figura 8.9).

8.1.2.2.3. Restos radiculares unidos por tejido dentario

Cuando se debe realizar la extraccin de unos restos radiculares y las distintas races estn unidas por una cantidad variable de tejido

dentario, deber procederse primero a la separacin u odontoseccin con escoplo o fresas de fisura o redondas del n 6. De esta forma

transformamos un diente multirradicular unido en dos, tres o ms races separadas que sern extradas por los procedimientos ya

comentados (figura 8.10). Por lo tanto, toda raz no cubierta por la enca o la mucosa bucal puede ser tributaria a la extraccin

convencional con el material de exodoncia habitual (frceps de races y botadores), pero debemos estar preparados y disponer de los

medios tcnicos e instrumentales para que en cualquier momento podamos pasar a la ejecucin de una odontoseccin o de una tcnica

quirrgica con colgajo y ostectoma. En nuestra opinin, debera estar proscrita la utilizacin de instrumental peligroso como los

botadores muy finos tipo Heindenbrinck o el instrumental muy traumatizante del hueso alveolar o de la mucosa como los botadores

de Krallenheber o de Lecluse. Estos ltimos sin duda consiguen extraer las races, pero dejando el campo quirrgico lleno de fragmentos

de hueso que se necrosarn y sern posteriormente fuente de numerosos problemas. Los instrumentos muy finos pueden romperse

muy fcilmente, y la presin que con ellos se ejerce sobre la raz, puede hacer que se desplacen al seno maxilar, al conducto dentario

inferior o a los tejidos blandos. Debern, por tanto, usarse con una tcnica muy cuidadosa y con una excelente visibilidad (figura 8.11).

elevadores Exodoncia de Remanentes con Botadores (Cosme Gay)

exos con elevadores y forceps

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